Razonamiento clínico,Razonamiento clínico,evaluación y registroevaluación y registro

de los hallazgosde los hallazgos

EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICORAZONAMIENTO CLÍNICO

Evaluación y plan: el proceso de razonamiento clínicoEvaluación y plan: el proceso de razonamiento clínico • • Registro de los hallazgos: la historia de la Sra. N y los problemas queRegistro de los hallazgos: la historia de la Sra. N y los problemas que ofrecen los datos clínicosofrecen los datos clínicos • • Registro de los hallazgos: lista de verificación para llevar un registro Registro de los hallazgos: lista de verificación para llevar un registro

claroclaro y exactoy exacto • • Evaluación de los datos clínicosEvaluación de los datos clínicos • • Aprendizaje indefinido: integración del razonamiento clínico, la Aprendizaje indefinido: integración del razonamiento clínico, la

evaluaciónevaluación y el análisis de los datos clínicosy el análisis de los datos clínicos

• • Identificar los datos anómalos.Identificar los datos anómalos. • • Localizar anatómicamente las manifestaciones.Localizar anatómicamente las manifestaciones. • • Interpretar los datos señalando el proceso más probable.Interpretar los datos señalando el proceso más probable. • • Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente.Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente. • • Verificar las hipótesis y establecer un diagnóstico de trabajo.Verificar las hipótesis y establecer un diagnóstico de trabajo. • • Elaborar un plan con el que el paciente esté de acuerdo.Elaborar un plan con el que el paciente esté de acuerdo.

Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo.hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo.

No registrar todos los datos, solo lo importanteNo registrar todos los datos, solo lo importante La recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después de La recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después de

la exploración.la exploración. Conciso y práctico para todos los involucrados Conciso y práctico para todos los involucrados Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual.Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual. El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca.El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca. Los cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicosLos cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicos

Registro de Los HallazgosRegistro de Los Hallazgos

Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con

los problemas identificados y su plan asistencial.los problemas identificados y su plan asistencial.

Permite: identificar el problema de salud, establecer Permite: identificar el problema de salud, establecer

diagnósticos, planificar un tratamiento y monitorizar las diagnósticos, planificar un tratamiento y monitorizar las

respuestas del paciente.respuestas del paciente.

Terminología adecuada.Terminología adecuada.

Datos legibles y exactos.Datos legibles y exactos.

No debe borrarse ninguna información.No debe borrarse ninguna información.

Modificaciones con fechas.Modificaciones con fechas.

No omitir hallazgos.No omitir hallazgos.

Consejos para asegurar La calidad de los datos Del pacienteConsejos para asegurar La calidad de los datos Del paciente

• • Formule preguntas abiertas y escuche de manera atenta y paciente el relatoFormule preguntas abiertas y escuche de manera atenta y paciente el relato del enfermo.del enfermo. • • Elabore una secuencia minuciosa y sistemática para la anamnesis y laElabore una secuencia minuciosa y sistemática para la anamnesis y la exploración física.exploración física. • • Aborde al paciente y sus datos con una mentalidad abierta.Aborde al paciente y sus datos con una mentalidad abierta. • • Póngase siempre en el «peor de los casos» e incluya esos trastornos en la listaPóngase siempre en el «peor de los casos» e incluya esos trastornos en la lista de posibles explicaciones del problema del paciente y asegúrese de que sede posibles explicaciones del problema del paciente y asegúrese de que se pueden eliminar con seguridad.pueden eliminar con seguridad. • • Analice cualquier error en la recogida o en la interpretación de los datos.Analice cualquier error en la recogida o en la interpretación de los datos. • • Hable con los colegas y revise la bibliografía médica pertinente para aclarar susHable con los colegas y revise la bibliografía médica pertinente para aclarar sus dudas.dudas. • • Aplique los principios del análisis de los datos a la información y pruebas deAplique los principios del análisis de los datos a la información y pruebas de los pacientes.los pacientes.

REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE C O M P R O B A C IÓ NREGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE C O M P R O B A C IÓ N

¿Está claro el orden?¿Está claro el orden? Los datos incluidos, ¿contribuyen directamente a la evaluación?Los datos incluidos, ¿contribuyen directamente a la evaluación? ¿Ha descrito específicamente los datos negativos pertinentes?¿Ha descrito específicamente los datos negativos pertinentes? ¿Hay una generalización excesiva o una omisión de datos importantes?¿Hay una generalización excesiva o una omisión de datos importantes? ¿Hay demasiado detalle?¿Hay demasiado detalle? ¿Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? ¿No hay una ¿Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? ¿No hay una

repetición innecesaria de datos?repetición innecesaria de datos? ¿Está escrito el informe de una manera sucinta? ¿Se hace un uso abusivo ¿Está escrito el informe de una manera sucinta? ¿Se hace un uso abusivo

de las abreviaturas?de las abreviaturas? ¿Se incluyen los diagramas y las mediciones precisas en el lugar ¿Se incluyen los diagramas y las mediciones precisas en el lugar

adecuado?adecuado? ¿Es neutro y profesional el tono del informe?¿Es neutro y profesional el tono del informe?

Datos SubjetivosDatos Subjetivos Son básicamente los que señala el paciente y no Son básicamente los que señala el paciente y no

podemos corroborar objetivamentepodemos corroborar objetivamente

Se debe indicar ausencia de síntomas.Se debe indicar ausencia de síntomas.

Describir el dolor y sus Describir el dolor y sus característicascaracterísticas..

Respuestas del paciente y escala del dolor.Respuestas del paciente y escala del dolor.

Destacar las actividades de la vida diaria, Destacar las actividades de la vida diaria, funcionalidad ocupacional, recreativa o de ocio.funcionalidad ocupacional, recreativa o de ocio.

Datos ObjetivosDatos ObjetivosSon aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o Son aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o

mediciones clínicas.mediciones clínicas. Inspección, palpación, auscultación y percusión.Inspección, palpación, auscultación y percusión. Localización de hallazgos.Localización de hallazgos. Escala de graduaciónEscala de graduación Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:)Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:)

• Textura o consistencia.Textura o consistencia.• TamañoTamaño• Forma y configuración.Forma y configuración.• Movilidad.Movilidad.• Dolor a la palpaciónDolor a la palpación• InduraciónInduración• CalorCalor• Color.Color.• LocalizaciónLocalización• Otras características.Otras características.

CÓMO EVALUAR LOS DATOS (EVIDENCIA) CLÍNICOSCÓMO EVALUAR LOS DATOS (EVIDENCIA) CLÍNICOS

Fiabilidad.Fiabilidad. Validez.Validez. Sensibilidad.Sensibilidad. Especificidad.Especificidad. El valor predictivo: El valor predictivo: indica con qué fiabilidad un síntoma, signo o resultadoindica con qué fiabilidad un síntoma, signo o resultado El valor predictivo positivoEl valor predictivo positivo El valor predictivo negativoEl valor predictivo negativo

Prevalencia y valor predictivoPrevalencia y valor predictivo

Como la prevalencia influye sustancialmente en el valor predictivo de una Como la prevalencia influye sustancialmente en el valor predictivo de una observación, también lo hace en el proceso de evaluación.observación, también lo hace en el proceso de evaluación.

El efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo explica por qué sus El efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo explica por qué sus posibilidades de establecer una evaluación correcta mejorarán cuando plantee como posibilidades de establecer una evaluación correcta mejorarán cuando plantee como hipótesis un trastorno frecuente y no rarohipótesis un trastorno frecuente y no raro

APRENDIZAJE INDEFINIDOAPRENDIZAJE INDEFINIDO

Los conceptos de sensibilidad y especificidad ayudan a la recogida y al Los conceptos de sensibilidad y especificidad ayudan a la recogida y al análisis de los datos y subrayan incluso algunas estrategias básicas de la análisis de los datos y subrayan incluso algunas estrategias básicas de la entrevistaentrevista..

El número de respuestas negativas falsas de los pacientes con este El número de respuestas negativas falsas de los pacientes con este trastorno debiera ser bajo.trastorno debiera ser bajo.

Los datos para verificar las hipótesis nacen también de la exploración física.Los datos para verificar las hipótesis nacen también de la exploración física.

La combinación de datos de la anamnesis y la exploración física le ayuda a La combinación de datos de la anamnesis y la exploración física le ayuda a verificar sus hipótesis, cribar los trastornos seleccionados, construir el caso verificar sus hipótesis, cribar los trastornos seleccionados, construir el caso y aferrarse a un diagnóstico aun antes de obtener las demás pruebas.y aferrarse a un diagnóstico aun antes de obtener las demás pruebas.

La ausencia de determinados síntomas y signos también ayuda al La ausencia de determinados síntomas y signos también ayuda al diagnóstico.diagnóstico.

Para elaborar la Para elaborar la enfermedad actual extraen los elementos en la enfermedad actual extraen los elementos en la anamnesis, anamnesis, como los como los antecedentes personales, los antecedentes familiares y la revisión antecedentes personales, los antecedentes familiares y la revisión por sistemas.por sistemas.

Consideraciones FinalesConsideraciones Finales

Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómo agrupar la información de modo que saber cómo agrupar la información de modo que ésta oriente hacia un diagnóstico situacional y ésta oriente hacia un diagnóstico situacional y sobre todo a planificación de estrategias sobre todo a planificación de estrategias terapéuticas y pronósticos de trabajo.terapéuticas y pronósticos de trabajo.

Al adquirir experiencias será capaz de identificar Al adquirir experiencias será capaz de identificar los grupos apropiados de informaciónlos grupos apropiados de información

La información suministrada y obtenida para el La información suministrada y obtenida para el expediente clínico del paciente debe ser respetada expediente clínico del paciente debe ser respetada con la rigurosidad que las leyes y marcos éticos con la rigurosidad que las leyes y marcos éticos exigen.exigen.

Anamnesis

Exploración Física Datos de Laboratorio

Proceso de evaluación

Identificación de problemas

Identificación de respuesta del paciente a la enfermedad

Plan