Registro de Enfermeria Segundo Semestre

8/16/2019 Registro de Enfermeria Segundo Semestre

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REGISTROS DE ENFERMEntiéndase por registro de enfermería los do !mentosespe í" os #!e $a en parte de la $istoria líni a

des ri%en ronol&gi amente la sit!a i&n' e(ol! i&n) seg!imiento del estado de sal!d e inter(en iones de promo i&n dela (ida' pre(en i&n de la enfermedad' tratamiento ) re$a%ilita i&n #!eel profesional ) a!*iliar de enfermería %rinda a los s!+etos de !idado'a la familia ) a la om!nidad,

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REGISTROS DE ENFERM-a $istoria líni a es !n do !mento pri(ado' sometido a reser(a' por lo tantosolo p!ede ser ono ido por.

el propio pa iente o !s!arioEl e#!ipo $!mano de sal!d (in !lado a la sit!a i&n en parti !lar/or ter eros pre(ia a!tori0a i&n del s!+eto !idado o s! represéntate legal

En los asos pre(ios por la le) o por tri%!nales de éti a L E Y 9 1

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O12ETI3OS DE -OSREGISTROS DE ENFERM

lle(ar !n registro es rito de los am%ios efe t!ados en el estado de lapersona,de+ar onstan ia de los pro%lemas presentados por la persona ) !idadosde enfermería %rindados,registrar todos los pro edimientos propor ionados a la persona

ser(ir omo instr!mento de informa i&n en el ampo de la sal!d omodo !mento ientí" o legal,est!dios de in(estiga i&n


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4ARA4TERISTI4AS DE -A5ISTORIA 4-INI4A INTEGRA-IDAD

SE46EN4IA-IDAD RA4IONA-IDAD 4IENTÍFI4A

DIS/ONI1I-IDAD

O/ORT6NIDAD

O1-IGATORIEDAD

RESER3A DO46MENTO /RI3ADO

INA-TERA1I-IDAD


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DI-IGEN4IAMIENTO DE REGISTROS DE ENFERM

-as orre iones a #!e $a)a l!gar' se podr7n $a er a ontin!a i&n delte*to #!e las amerite' $a iendo la sal(edad respe ti(a ) g!ardando lade%ida se !en ia,

4ada anota i&n de%e lle(ar la fe $a ) la $ora de reali0a i&n' el nom%reompleto' la "rma ) el registro profesional del responsa%le L E Y 9 1

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RETEN4I8N 9 TIEM/O DE4ONSER3A4I8N,

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

-a $istoria líni a de%e onser(arse por !n periodo mínimo de :; aa


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NOTAS DE ENFERMERIAEs la do !menta i&n es rita ompleta' e*a ta de los a onte imientos' lasne esidades' asisten ias al !s!ario ) los res!ltados de las a t!a iones deenfermería,

Sir(en omo %ase legal para ompro%ar #!e la asisten ia de enfermeríasea reali0ado seg=n las normas a eptadas para la pr7 ti a profesional,


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4RITERIOS DEE-A1ORA4I8N DE 6NA

NOTA DE ENFERMERIA4ompletar los datos de la (alora i&n tan pronto omo le sea posi%le, -atardan0a en anotar los datos p!ede lle(ar a omisiones ) errores #!e m7starde p!eden ser interpretados omo de %a+a alidad, Aseg=rese de anotalos datos m7s importantes, No "arse de la memoria ) anotarlo en !npe#!e


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NOTA DE ENFERMERIA6sar tinta >pl!ma' %olígrafo@ ) es ri%ir on letra lara de imprenta' in l!s!ando tenga prisa, -as notas son in=tiles para los dem7s si no p!edendes ifrarlas ) tam%ién ser7n in=tiles para #!ien las es ri%e si in o a


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NOTA DE ENFERMERIANo de+ar líneas en %lan o ' ni es ri%ir entre líneas, Tra0ar !na ra)a en losespa ios en %lan o ) si $a) #!e anotar algo #!e se $a ol(idado $a erlo enel momento en #!e se re !erde anteponiendo la frase Banota i&n tardía 'seg!ida del día ) la $ora en #!e se $a e la entrada, E+,. :H ;J ?, K.;;$oras, entrada tardía. el pa iente (omita tras la omida' noti" ado al Dr,/ere0 , 1, I%arra' Enfermera,


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NOTA DE ENFERMERIAAnotar de forma o%+eti(a' sin emitir +!i ios de (alor,E(itar los términos on !na onnota i&n negati(a, /or e+emplo. %orra $o,Mantener la on"den ialidad de la informa i&n,Ser %re(e, Anotar los $e $os ) espe i" ar so%re el pro%lema en !esti&n,Si el pa iente pre"ere no responder a !n preg!nta' es ri%ir Bno desearesponder , Se o%tiene !na informa i&n de las personas signi" ati(as' #!eree #!e de%ería anotar' es ri%ir el nom%re ) la rela i&n de esa personaon el pa iente, E+,. -a esposa di e #!e es alérgi o a la mor"na


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NOTA DE ENFERMERIASi $a e !na a"rma i&n' a ompa


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NOTA DE ENFERMERIAAnotar los fallos o negati(as a seg!ir el tratamiento pres rito así omo lasa iones emprendidas, E+,. Se niega asistir a ed! a i&n para el ontrol dela enfermedad dia%etes' di e Bno me entero de nada , Noti" ado al Dr,Fern7nde0 ) a María 5!erta de la ons!lta de Endo rino,Firmar orre tamente' !sando s! nom%re' s! apellido ) las reden ialesdesp!és de ada entrada,


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NOTA DE ENFERMERIAAnte la presen ia de signos ) síntomas (arios' omo. 4on(!lsiones. registrar $ora' ) regi&n del !erpo #!e se prod!+o' o si f!etotal, Es alofríos. $ora' d!ra i&n' intensidad,Esp!tos. fre !en ia' olor' aspe to p!r!lento' sang!inolento' et ,

Dolor. $ora' regi&n donde se prod!+o' d!ra i&n' intensidad' si es ontin!o intermitente, 5emorragia. $ora' antidad' pro eden ia' des rip i&n,


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ENTREGA DE T6RNO? pasos importantes.

C4omo se re i%e al pa ienteCL!e se le o%ser(a al pa ienteCL!é re"ere el pa iente

CL!e se le $a e al pa ienteC4omo #!eda el pa iente


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