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Imagen III.1. Rejillas en titanio de concepción reciente, caracte-rizadas por un espesor menor y por microperforaciones para un modelado más sencillo y no recu-brirlas con una membrana (Titan Guide Prodent Italia ®).

Imagen III.2. A partir de la TC Cone Beam es posible obtener modelos estereolitográficos de los defectos óseos sobre los cuales programar la intervención.

Imagen III.3. Imagen intraoral del propio defecto del maxilar superior reproducido tridimensionalmente.

Introducción Las rejillas de titanio se utilizan desde hace varios años, tanto en ci-rugía maxilofacial como en cirugía oral, por sí solas o en el momento del posicionamiento implantar (Imagen III.1).

IndicacionesLas rejillas pueden ser utilizadas en todas las situaciones difíciles de deficiencia ósea:

• Defecto de 3 paredes.

• Defecto de 2 paredes.

• Incremento horizontal (defecto de 1 pared).

• Incremento vertical con biotipo grueso.

• Incremento combinado (vertical y horizontal) con biotipo grueso.

• Estabilización de fragmentos óseos (por ejemplo, fractura durante la realización de split crest).

• Comunicación oroantral importante.

• Distracción osteogénica maxilar y mandibular.

MÓDULO III

Regeneración ósea mediante el uso de rejillas de titanio

Sin embargo, los autores utilizan las rejillas en los defectos más importantes y no en aquellos pequeños (Imágenes III.2 y III.3).

Contraindicaciones relativasDefecto muy pequeño en sentido mesiodistal, con piezas dentarias muy cercanas.Incremento vertical con biotipo delgado.Incremento combinado (vertical y horizontal) con biotipo delgado.

En las contraindicaciones relativas están incluidos aquellos casos en los que se observa una dificultad quirúrgica intrínseca aumentada.Debe darse un especial cuidado tanto a la rejilla como a los medios de síntesis para así poder evitar la presencia de decúbitos. Con este fin, un adecuado modelado de las rejillas se asocia con tornillos de cabeza muy gruesa.Asimismo, la presencia de dientes muy cerca del defecto, cuando este último es especialmente pequeño en sentido mesiodistal, no

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Imagen III.4. Reproducción es-tereolitográfica obtenida para la realización rápida de un prototipo a partir de un archivo Dicom de TC Cone Beam de un defecto óseo.

MÓDULO III

permite aconsejar el uso de esta técnica debido al riesgo de ubicar el dispositivo muy cerca de las piezas naturales, y a la mayor dificul-tad de modelado de la rejilla. En estos casos se aconseja el uso de membranas reabsorbibles o recurrir a un injerto de hueso autólogo en bloque.Estos casos están indicados solo para cirujanos particularmente expertos y con una buena experiencia en el manejo de los tejidos blandos; como alternativa debe preferirse absolutamente el injerto de hueso autólogo en bloque.

Generalidades de la técnica quirúrgica

En el tratamiento de un eventual defecto óseo, que será realizado con esta técnica, se debe ser muy cuidadoso con la evaluación:

• Del tipo de defecto y de su extensión.

• De la cantidad de hueso a injertar, de su tipología (relación cor-ticomedular, la zona o zonas donadoras del mismo, las modali-dades y las técnicas de recolección.

• De la modalidad de relleno de la rejilla.

• De la modalidad de relleno del defecto.

• De la modalidad de fijación de la rejilla.

• De la calidad de los tejidos blandos y de su manejo.

• De la sutura.

• Del seguimiento postquirúrgico.

• De la remoción de la rejilla.

Evaluación del tipo de defecto y de su extensión

Es importante realizar la evaluación de la tipología del defecto a tra-tar, ante todo, para entender si es un defecto cerrado (space-making) o abierto (non space-making).La evaluación debe ser realizada con la ayuda de la documentación radiográfica necesaria, junto con los modelos estereolitográficos (Foto III.4) .En el caso en que sea posible la colocación simultánea o contextual de los implantes, lo mejor es su colocación en una posición lin-guo-palatina y llevar el cuello de estos a unos 2-3 mm apicalmente con respecto a la unión amelo-cementaria de los dientes contiguos.Por lo tanto, las rejillas en titanio se utilizan en las técnicas de GBR con el fin de favorecer la regeneración de los volúmenes óseos. Están en capacidad de garantizar una rigidez adecuada para impedir la deformación y/o dislocación o desplazamiento del injerto y/o coágulo subyacentes. Responden adecuadamente a los criterios de oclusivi-

dad siempre y cuando el diámetro de los agujeros no sea excesivo y deben ser removidas después de un período de 4 a 12 meses en función del volumen a regenerar y del tipo de injerto.Su utilización se ha convertido en extremadamente simple gracias a la posibilidad de ser modelado previamente con la realización preventiva de los modelos estereolitográficos. Una cicatrización por primera intención es la condición imprescindible para el éxito.Asimismo, es fundamental su estabilidad con respecto a los tejidos duros y blandos. Por este motivo deben ser fijados al tejido óseo con tornillos de osteosíntesis. Además, es necesaria una escrupulosa higiene de la cavidad oral en los meses sucesivos al posicionamiento, junto con controles periódicos del estado de salud de los tejidos blandos suprayacentes y limítrofes.

Modelado previo

Un prerrequisito fundamental es la realización de una TC Cone Beam del maxilar afectado otorgando especial cuidado a la zona del defecto.A través del archivo del estudio es posible realizar un modelo este-reolitográfico que reproduce con fidelidad el tejido óseo en lo que se refiere a su macromorfología.Se identifica la rejilla con una medida apropiada, la cual deberá ser más amplia que el propio defecto en por lo menos unos 2-3 mm sobre todo el perímetro. Esto permite la estabilización sobre el te-jido óseo presente además del propio defecto y permite la fijación sucesiva con tornillos que deben ser colocados adecuadamente sobre hueso nativo. Con la ayuda de pinzas de modelado, que pueden también ser sustituidas con pinzas ortodónticas y tijeras, es posible realizar el modelado. Para reducir el riesgo de error es posible modelar con anterioridad una plantilla de papel aluminio o papel de estaño u otro material. Asimismo es posible, sobre el modelo estereolitográfico, modelar con una resina la parte de hueso faltante para favorecer el posicionamiento de la rejilla. Es necesario prestar mucho cuidado y eliminar cualquier parte cortante capaz de perforar y producir decúbito sobre el tejido blando. Sobre el modelo, después del modelado previo, también es posible identificar los tornillos de osteosíntesis a utilizar. La rejilla deberá ser oportunamente lavada y esterilizada. El procedimiento descrito reduce los tiempos operatorios. Mejora la calidad del producto y disminuye la contaminación del mismo (Imágenes III.5-III.12).

Regeneración ósea mediante el uso de rejillas de titanio

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Imagen III.5. Reproducción estereolitográfica del defecto mandibular y selección preventiva de la rejilla en titanio más apropiada para el caso. (Titan Guide Prodent Italia ®).

Imagen III.6. Primer modelado de la rejilla sobre el defecto para evaluar la dimensión apropiada para recubrir todo el defecto.

Imagen III.7. El modelado de la rejilla en titanio se realiza con pinzas especiales y de tijeras apropiadas.

Imagen III.8. La rejilla perfectamente modelada sobre el defecto. Obsérvese la ausencia de cantos vivos que pueden lacerar los tejidos blandos en la evolución postoperatoria.

Imagen III.9. La rejilla modelada lista para ser esterilizada antes de su utilización.

Imagen III.10. El modelado de la rejilla también puede ser realizado bajo la guía de una plantilla fabricada en materiales variados a ser adap-tada sobre el material de injerto.

Imagen III.11. Modelado del bloque de hueso heterólogo a ser injer-tado en el defecto reproducido por el modelo estereolitográfico.

Imagen III.12. La plantilla, de la cual se obtendrá la rejilla en titanio, modelada por encima del bloque a injertar.

MÓDULO IIIRegeneración ósea mediante el uso de rejillas de titanio

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Imagen III.13. Imagen intraoral del defecto óseo a regenerar. Imagen III.14. Vista quirúrgica del defecto mandibular después de la preparación del colgajo triangular de espesor total.

Imagen III.15. Para favorecer el arraigo del injerto, la cortical mandi-bular es cruentada con una lima para hueso (que recoge bone chips u hojuelas óseas) y se realizan perforaciones hasta el componente medular para aumentar la irrigación del injerto óseo.

Imagen III.16. El injerto a colocar está constituido por una mezcla de hueso autólogo y heterólogo de origen equino y un osteopromotor de origen equino (OX®15 Osteopromotor en gránulos, OX®31 Mezcla corticoesponjosa, Bioteck).

MÓDULO III

Técnica quirúrgica

Anestesia y preparación del campo operatorio

La anestesia del plexo de la zona quirúrgica afectada es la apropiada para lo que se va a realizar. En los casos más complejos o con el fin de minimizar la incomodidad del paciente y mejorar la actividad operatoria es posible asociar técnicas de sedación de distinto nivel. La preparación operatoria estéril es indispensable, además de una adecuada manipulación de la rejilla que no debe estar contaminada.

Incisión, esqueletización y preparación del lecho receptor

Una cuidadosa evaluación clínica del biotipo gingival es esencial, ya que puede condicionar el pronóstico. La incisión de los tejidos es realizada en todo el espesor de la cresta con cortes de liberación a 5 mm del defecto óseo a corregir y a unos 2 mm de los márgenes periféricos de las rejillas.

El colgajo debe ser elevado en la forma más atraumática posible y sin provocar isquemia, para lograr una cicatrización por primera intención. Como las membranas, también las rejillas son biocompatibles, pero obstaculizan mecánicamente la angiogénesis para que el tejido óseo sobre el cual se posiciona el injerto suministre un aporte vascular adecuado. Con este fin resulta oportuno cruentar la superficie con limas para hueso o perforar con una fresa o puntas ultrasónicas la cortical hasta lograr un sangrado adecuado.La operación de eliminación parcial de la cortical permite también la recuperación de discretas cantidades de hueso autólogo para que sea posible utilizar la GBR. Este puede ser mezclado con sustitutos óseos con el fin de obtener el volumen deseado, conteniendo el costo biológico de la recolección pero garantizando un aporte adecuado de factores de crecimiento.Si está prevista una inserción implantar simultánea, ésta deberá ser realizada sobre la guía de una plantilla quirúrgica (Imágenes III.13-III.16).

Regeneración ósea mediante el uso de rejillas de titanio