Reformas de salud en Uruguay: mirada

internacionalMontevideo 18 mayo 2007

Dr José-Manuel Freirejmfreire@isciii.es

Dpto. Salud Internacional

Guión

1. Las reformas de salud en Uruguay hoy

2. Uruguay en el contexto de los sistemas de salud

3. Lecciones internacionales para la Nueva ASSE

4. Reflexión final

La medicina

COOPER TECNICA

1.1%

COOPER TECNICA

1.1%

GOBIERNO

24%

GOBIERNO

24%

HOGARES

37.3%

HOGARES

37.3%

EMPLEADORES

35%

EMPLEADORES

35%

Fuentes:

100% del

financiamiento

Fuentes:

100% del

financiamiento

Flujos FinancierosFlujos Financieros

PRIVADO

NO

LUCRATIVO LUCRATIVO

25.2%

PRIVADO

NO

LUCRATIVO LUCRATIVO

25.2%

Seguros Autoseg

EPS

Seguros Autoseg

EPS

FARMACIA

17.7%

FARMACIA

17.7%

Red ESSALUD

25.1%

Red ESSALUD

25.1%

PRESTADORES

MINSA

26.1%

PRESTADORES

MINSA

26.1%

Seguro Social

Essalud

Seguro Social

Essalud

Fondos :

100% de

fondos de

seguros

Fondos :

100% de

fondos de

seguros

Prestadores:

100% del gasto

Prestadores:

100% del gasto

SANIDAD FFAA Y POLIC.

4.1%

SANIDAD FFAA Y POLIC.

4.1%

DONACION

INTERNA0.7%

DONACION

INTERNA0.7%

OTROS

1.9%

OTROS

1.9%

RegionesRegiones

Reformas actuales de la salud en Uruguaya

1

Contexto de las reformas

• Políticas de Modernización del Estado– Fiscalidad: creación del impuesto sobre la renta de

las personas físicas (IRPF)• Políticas de salud publica: política pionera contra el

tabaquismo• Características de partida del sistema de salud

en Uruguay, entre otras: – Tradición y peso del Mutualismo– ASSE para pobres (asistencialista)– Fragmentación del sistema de salud– Ausencia de tradición de Medicina de General-de cabecera– Importantes conflictos de interés en el sistema, a todos sus

niveles

Reformas de Salud en Uruguay

1. Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA): mejora de la financiación y y equidad, avance en la cobertura universal;

2. Creación de la Nueva ASSE: Modernización de la organización y funcionamiento de los servicios públicos de salud (ASSE);

3. Creación del SNIS: Órganos y mecanismos para la regulación y funcionamiento coordinado del conjunto del sistema de salud.

FONASA - Reforma de la financiación

• Ley de ampliación de la Seguridad Social: creación del FONASA (Fondo Nacional de Salud) en el BPS

• Incremento de recursos financieros• Mejora de la equidad: cuotas iguales para todos los

aseguradores-proveedores, según edad y sexo• Incremento de la cobertura:

• empleados públicos (27.000) • Menores de 18 años

• Apertura de ASSE a la población cubierta por la Seguridad Social (superación del asistencialismo de ASSE).

Nueva ASSE: personalidad jurídica y autonomía para mayor eficacia

• Creación de la Nueva ASSE – como ente autónomo descentralizado-, con personalidad jurídica propia, con instrumentos organizativos y de gestión para desempeñar sus funciones con eficiencia y calidad

– Modernización de la organización y funcionamiento del asegurador-prestador publico

– Apertura a toda la sociedad como asegurador-prestador público, abierto a todos los asegurados, superando el asistencialismo previo

• Reforzamiento del Ministerio en la rectoría del sistema sanitario, y en la protección, prevención y promoción de la salud

Ley del Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS)

• Creación del SNIS: configurado por todos los aseguradores-prestadores del país;

• Creación de la Junta Nacional de Salud (JNS) • Instrumento de regulación, coordinación y

coherencia la conjunto del sistema• Ampliación de la cobertura a las familias de los

trabajadores y a sectores actualmente no cubiertos.

Categorización del sistema de salud Uruguay

• Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos

• Fondo común para todo el sistema • Aseguradores integrados (las Mutuas y

ASSE son aseguradores y proveedores)• Libertad de elección entre aseguradores-

proveedores privados y el público– Muchos elementos del prototipo

“competencia gestionada”

Visión de general de los sistema de salud

2

Un buen sistema de salud:

•Mejorar la salud salud •Nivel global, del conjunto de la población

•Con equidad (todos los grupos sociales)

•Responder a las necesidades demandas y expectativas de la población •Nivel global, del conjunto de la población•Con equidad (todos los grupos sociales)

•Protección económica frente a la enfermedad (Financiación justa/equitativa)

(World Health Report 2000, OMS)

Funciones

•Rectoría (Stewardship) •Prestación de servicios

• SALUD PUBLICA

• Servicios de Salud

•Obtención de recursos específicos•Humanos•Conocimiento•Equipos e instalaciones

•Financiación •Organización de la financiación

Objetivos

•Equidad (acceso y financiación)

•Efectividad y calidad en los servicios

•Eficiencia

•Macroeconómica

•Microeconómica

•Sostenibilidad

•Participación social (control democrático)

•Libertad de elección para los pacientes

•Autonomía profesional para los proveedores (Hurst J, OCDE)

Principios

DINEROFINANCIACIÓN

PROVEEDORES

Pago directo

Seguros privados

Seguridad Seguridad SocialSocial

ImpuestosImpuestos

Contratos

Integración

Pago Directo

Reembolso

Médicos

Hospitales

Medicinas

Cuidados

Salud Pública

Servicios de Salud: Bloques básicos

POBLACIÓNHOGARES

PROVEEDORESSEGURO

Cuota

s-Pa

gos p

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osServicios m

édicos

Pagos Directos

Contratos

Pagos

ESTADO REGULADOR

FIN

AN

CIA

DO

RE

SP

RO

VE

DO

RE

SServicios de Salud, Esquema General

Flujo de serviciosFlujo financiero

Hogares

Pacientes

Estado/ Seguridad

Social

Servicios Especialistas

HH

PrimerNivel

$ $ RentaRenta

$$

Pago directo

Seguros

Rie

sgo

$$

$$

Capitación$$

Financiación pública: solidaridad

• Solidaridad: acceso a los servicios independiente de los aportes y de la capacidad de pago: – Transferencias de

• De sanos con enfermos (solidaridad de riesgo)• De jóvenes con ancianos (solidaridad intergeneracional)• De ricos con pobres (solidaridad de ingresos)

• Financiación solidaria, la financiación pública:– Vía impuestos – Seguridad Social

DINERODINEROFINANCIACIÓNFINANCIACIÓN

Pago directo

Seguros privados

Seguridad Seguridad SocialSocial

ImpuestosImpuestos

Financiación y equidad

uso

riesgo

ingresos

riqueza

Pago Pago segúnsegún

SOLIDARIDADSOLIDARIDAD

Tamaño del Estado y Contexto y financiación de la salud (UE)

`Producto Interior

BrutoGastoPublicoTotal (42%)

GASTO SOCIAL

Expectativas Del individuo aislado al Sujeto Colectivo

Inte

gra

ció

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ón

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individuo

Voluntario grupospequeños

Seguros socialesSanitarios obligatorios

plurales

Seguro social Sanitariounitario

Sistemas de Aseguramiento sanitario

Universalpoblacional

Fuente: JR Repullo

• UNITARIO: se configura un único grupo de riesgo para toda la población

• INTEGRADO: los grupos retienen autonomía de aseguramiento pero existen subsidios cruzados para compensar riesgos

• FRAGMENTADO: no hay subsidio entre grupos, y cada grupo cuida de sí mismo

Fra

gm

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nit

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FUENTE: Smith PC, Witter S. Risk Pooling in Health Care Financing http://www.york.ac.uk/inst/che/pooling.pdf

Solidaridad e integración (pool) de riegos en salud

FIN

AN

CIA

DO

RE

SP

RO

VE

DO

RE

SServicios de Salud Integrados

Flujo de servicios Flujo financiero

Hogares

Pacientes

Estado/ Seguridad

Social

Servicios Especialistas

HH

PrimerNivel

$ $ RentaRenta

Capitación

$$

Pago directo

Servicio

Salud

$$

IntegraciónIntegración

Servicios de Salud: Coordenadas Básicas

PUBLICA

PRIVADA

PROPIAintegrada

AJENAcontratada Provisión

Fin

anci

ació

n

R Unido e Italia (Hospitales), Países Nórdicos, España, VA (USA), SUS, IMSS, CRica

Sistemas INTEGRADOS

Reino Unido, Italia (MGs), Alemania, Francia, Canadá

Sistemas CONTRACTUALES

Servicios de SaludPrototipos

• Sistemas Bismarck, de Seguridad Social (contratos)– Alemania, Francia, Holanda, Austria,

Belgica, etc.

• Sistemas Beveridge, Servicio Nacional de Salud (integración, gestión propia) – Países Nórdicos, Reino Unido,

España, Italia,

Europas sanitarias

FIN

AN

CIA

DO

RE

SCompetencia Gestionada

Managed competition

Hogares

Pacientes

FONDO Seguros

Privados

Públicos

$ $ RentaRenta

$$

Servicios

Co-pagosRie

sgo

$$

Capitación$$

PAQUETE BÁSICO

Especialistas

HH

PR

OV

ED

OR

ES

PrimerNivel

PRESTACIONES NO INCLUIDAS

América Latina: Retos de los sistemasde salud• Transición epidemiológica y

demográfica: todo el espectro de problemas de salud – Del subdesarrollo– Enf crónicas

• Desigualdades sociales: clases sociales diferentes con “necesidades” y demandas diferentes– Unos carecen de lo básico – Otros aspiran a todo lo que la

medicina moderna puede ofrecer

• Escasez de recursos de todo tipo…

¿Cómo responder?¿Qué opciones?

Financiación/integración: los sistemas de salud en América Latina

• Tipo 1. financiamiento por impuestos generales (Cuba, Caribe anglófono y Brasil),

• Tipo 2. sistemas con algún grado de integración entre el financiamiento contributivo y el del presupuesto general Un grupo a su vez muy diverso: Costa Rica vs Chile, Colombia, Uruguay reformado

• Tipo 3. Sin articulación importante entre los subsistemas de Seg. Social y Público (Mexico y otros).

CEPAL 2006

Categorización del sistema de salud Uruguay

• Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos

• Fondo común para todo el sistema • Aseguradores integrados (las Mutuas y

ASSE son aseguradores y proveedores)• Libertad de elección entre aseguradores-

proveedores privados y el público– Muchos elementos del prototipo

“competencia gestionada”

Agenda de reformas

1. Fortalecimiento de los sistemas de salud pública como método más eficaz de lucha contra las desigualdades sociales en salud y los retos de las enfermedades transmisibles y crónicas

2. Eliminar la exclusión social e inequidad en salud (políticas de universalización de las coberturas)– disminución del gasto de bolsillo expansión de sistemas de

aseguramiento con cobertura públicas y obligatorias – Basar los servicios de salud en una Atención Primaria fuerte y

resolutiva3. Prioridad a la calidad y eficiencia ante los cambios tecnológicos, el

aumento de los costos y el crecimiento de la demanda y las exigencias financieras. – importancia creciente de las enfermedades no transmisibles, del

envejecimiento de la población >>> cobertura de patologías más caras y complejas

Alemania: Cajas de Enfermedad y titulares del seguro (no beneficiarios) 1911 -

1990

0

5000

10000

15000

20000

25000

1911 1932 1951 1960 1970 1980 1990 1997

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mil

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Sickness funds Insured in million

Alemania: Reformas y contención de costes

• 5 LEYES IMPORTANTES DESDE 1977 • 46 LEYES EN TOTAL

– 1993 medidas para congelar las cotizaciones• Presupuestos globales y limitados• Sistemas de pago prospectivos• Limitación al num de medicos • Limite a gastos en farmacia• Precios de referencia • Libertad elección de Caja • Aumento de copagos y reducción de prestaciones económicas

– 1997 nuevas medidas: • más copagos si aumentan las cotizaciones• Nuevos contratos • Relaciones mas flexibles entre Cajas y proveedores

– 2003 nuevas medidas– 2007

Reformas 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud.

• Objetivo: – Sostenibilidad del sistema en situación de crisis económica y

gastos en aumento• Reducir cuotas por debajo del 13% ingresos brutos• Aumentar eficiencia y calidad

• Fortalecer derechos de los pacientes• Creación del Centro Alemán para la Calidad Médica (NICE

alemán)• Reorganización de la política farmacéutica• Reformas organizativas de las Cajas de Enfermedad y de las

Asociaciones de Médicos de Caja – >> economías de escala– Obligación de gestión profesional

Alemania Reforma 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud.

• Reorganización de las relaciones entre pagadores (Cajas) y proveedores (Médicos, centros). Cuatro sectores.– MED de familia (+ ginecólogos y oftalmólogos)

• Pago capitativo, supresión pago por acto

– MED. Especialistas: • Pago por caso –no por acto.

– Hospitalización: • Pago por DRGs

• Autorización para la creación de Centros de Salud (modelo RDA)

• Regulación de copagos (comunes para todo el sistema)• Posible fondo tipo FONASA…

Referentes internacionales para la Nueva ASSE

3

Países con sistemas públicos integrados y Servicio de Salud diferenciado

• TODOS: – Reino Unido: NHS, 1948– España: Servicios Autónomicos de Salud

• ICS, SVS/Osakidetza, SAS, SERGAS

– Italia: SNS– Países Nórdicos

¿Por qué un ente autónomo, diferente al Ministerio?

• Atender funciones diferentes: – Rectoría – Salud Pública, tarea similar a

muchas otras de la Admón Publica– Prestación de servicios médicos

• Servicios de Salud: – Características específicas que requieren una

organización especializada– Razones de eficacia y buena gestión

POBLACIÓN

1-3.000.000

500.000 100.000

<50.000

Tipos

de

serv

icio

s Niveles com

plejidadAtención Primaria Médico de Cabecera

Centro de Salud

Hospital General

H Regional Alta

Especialidades básicas

ORGANIZACIÓN SERVICIOS DE SALUD PERSPECTIVA POBLACIONAL

Organización de los servicios: esquema de planificación racional

• Es propia de los sistemas públicos integrados (P Nordicos, España, Reino Unido)

• Combinación de dos criterios1. Población y territorio

2. Niveles de complejidad

Organización de los servicios: esquema de planificación racional

• Basada en el territorio y población

–Regiones• Áreas

–Distritos

»Localmente (Unidades Básicas de Salud)

Organización / Planificación racional

• Por niveles de especialización – complejidad:– Primer Nivel: Atención Primaria

– Segundo Nivel: Atención Especializada (HOSPITAL)• Hospital de alta complejidad (H

TERCIARIO)

Los servicios de salud de Primer Nivel: la AP

• Existencia diferenciada de un Primer Nivel de servicios médicos (Atención Primaria)

• Existencia de la figura del Médico General/de familia/de cabecera, con ciertas características – Médico de cabecera establecido como como “Puerta de

entrada” a médicos especialistas– Medico personal una lista de personas (1500-3000) – Atención continuada – Cobertura de 24 h

• Enfermería comunitaria (enfermería, matronas, auxiliares)

• Otros servicios de acceso directo (odontología, servicios sociosanitarios, etc)

LA ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA. CARACTERÍSTICAS:

• Servicios de acceso directo para los pacientes• Accesibilidad y proximidad servicio-comunidad:

atención a un área geográfica relativamente pequeña• Atención y resolución de los problemas de salud

más frecuentes y esperables • Cobertura de 24, con sistemas de atención nocturna

y festivos• Coordinación con el nivel especializado y con otros

servicios (sociales) de enfermería, etc.

La retribución de los médicos de Atención Primaria P

FORMAS DE PAGO:– Por acto (lo que se hace) – Salario. (tiempo)– Capitación (disponibilidad -en función

de profesional, paciente, sitio)– Otros incentivos y combinaciones de

sistemas básicos.

El buen gobierno de la sanidad

• Objetivos y Valores: – Eficacia y Eficiencia– Transparencia – Rendición de cuentas y control– Gestión democrática

• Cómo: – Órganos colegiados de gobierno (Consejos de

Administración) a todos los niveles de la organización– Gestores profesionales que dan cuenta a los

consejos, nombrados por su capacidad y experiencia, – Órganos de asesoramiento y participación– Sistemas de control y auditoría

Importancia de los Consejos de Administración

• Rendir cuentas por parte de los gestores (accountability)– Democracia, participación, transparencia, competencia, buen

gobierno..

• Reubicación de la figura de los gerentes: profesionalización, despolitización,

• Posibilitar realmente autonomía de gestión de las organizaciones sanitarias (no mayor discrecionalidad sin control)

• Ensanchar la participación en el gobierno y gestión de la sanidad (profesionales, expertos, lideres y representantes locales, etc.)

Papel positivo de los Consejos de Administración

• Mayor legitimación social y organizativa.• Dar estabilidad al conjunto de la organización

hospitalaria• Contribuir a profesionalizar de la función directiva

hospitalaria • Contribuir a la despolitización de su gestión• Lograr un mejor control y transparencia de la gestión• La AUTONOMÍA de los hospitales precisa órganos

colegiados• Hacer real la participación social en la gestión de los

hospitales• Mejorar la eficacia en la gestión

Hospitales (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 1

• Existencia de un órgano colegiado de gobierno del hospital (Consejo de Administración)

• Gestores profesionales, responsables ante el Consejo de Administración

• Órganos consultivos eficaces con participación activa de los médicos y otros profesionales (Juntas Facultativas, Comisión de Cuidados -enfermería-, Com. de Credenciales, Calidad, etc.),

Hospitales: (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 2

• Financiación por presupuesto global, basado en compromisos explícitos y pactados de niveles de actividad cuantificados (Contratos de Gestión o Programa)

• Amplio margen de autonomía. (personal propio) • Sistemas eficaces y comunes de información sobre

actividad, calidad y costes• Instancias de seguimiento y participación para

representantes del hospital y de la comunidad. • Sistemas de garantía de la calidad asistencial y

hotelera.• Tejido cívico en torno a los hospitales públicos

(donaciones y legados).

La sanidad y profesiones

• Los servicios sanitarios son servicios personales, y la sanidad es una actividad intensiva en personal– Los recursos humanos son el input clave de los servicios

sanitarios– Mas tecnología no significa menos personal– El sector salud emplea a un porcentaje importante de la

población activa

Los RRHH en los buenos Servicios de Salud

• Personal general, lo BÁSICO: – Un solo puesto de trabajo, una retribución, dedicación

única (raras excepciones) al Servicio de Salud; – Contratación y selección en base a merito y

capacidad por los centros y unidades; – Contratos similares a los que existen en el resto de la

economía (no privilegios injustificados); – No pago por acto a los médicos

• Directivos – Profesionales, estables, nombrados en base a

conocimientos y experiencia, responden ante un Consejo, imcompatibilidades, dedicación exclusiva

Reflexión final

4

Servicios de salud en los países avanzados

• Lo importante y común: – Valores comunes: solidaridad, universalidad, equidad, eficiencia– Compartido: financiación publica, cobertura universal

• Lo distinto: casi todo lo demás – Financiación:

• Por impuestos• Seguridad Social

– Relación financiadores proveedores: • No-integrados-contratos (Seguridad Social clásica, Canadá, etc.) • Integrados

– Sector público (RU, España, Nueva ASSE…. )– Mutualidades y Cajas de Enfermedad – Mixtos…

¿Qué se puede aprender? Provisión de servicios de salud

ATENCIÓN PRIMARIA: • La Atención Primaria (el médico de cabecera-generalista-

de familia) tiene que ser la base del sistema público (y privado) de salud

• Si el país es diverso no empeñarse en tener un sistema único igual en en todos los sitios (rural-urbano, etc. )

• El sistema de pago a los médicos de este nivel es crítico… buscar una buena combinación de fijo (sueldo u otro concepto) y capitación. siempre lo mejor….

HOSPITALES: • Red hospitalaria coordinada y finalmente unificada• Médicos a tiempo completo y retribuidos por sueldo.

¿Qué se puede aprender? Gobierno, Organización y Gestión

• Mantener el sistema todo lo mas sencillo y simple posible.

• El buen gobierno, control público y calidad de los servicios públicos depende críticamente de elementos ligados a la calidad de la democracia, existencia de sociedad civil, adecuada regulación, transparencia y control.

• El diseño de los órganos de GOBIERNO de las organizaciones sanitarias y su regulación son fundamentales para su buen funcionamiento (calidad, eficiencia) y su efectivo control público

• La calidad – en todas sus dimensiones – es el elemento clave para lograr un alto nivel de satisfacción con la sanidad publica y es critica para su equidad, al hacer posible que sea utilizada por todos los sectores sociales.

• Los determinantes más importantes de salud están fuera de la sanidad, en todas las políticas publicas, fundamentalmente en aquellas que promueven la justicia social y la igualdad.

En resumen:

• La Atención Primaria es la base del un buen sistema de salud

• La universalidad y equidad son las metas de referencia

• No añadir complejidad innecesaria al sistema• Es más facil –aunque es dificil- hacer las cosas en

el Estado provisor que en el Estado regulador (éste requiere más sofisticación y virtudes no siempre presentes …)

• Es obligado a prender de todos y todo (de los demás y de uno mismo), pero no es prudente importar acríticamente modelos y conceptos

Sociedad Civil Activa• Libertad de prensa• Proceso legislativo abierto• Tejido cívico activo• Cultura política adecuada

Buen Gobierno

Administración Pública • Funcionariado

• selección por merito y estable • retribución transparente y adecuada

•Efectividad y eficiencia

Buen Gobierno del Estado y del sistema de salud

Estructura y Procesos Políticos• Partidos democráticos • Financiación transparente• Reglas sobre conflicto de intereses

Contrapoderes y controles• Sistema Judicial eficaz-independiente • Parlamento democrático y activo

Finanzas y Gasto Público • Normas presupuestarias• Transparencia• Control eficaz del gasto publico

Institucionalización • Existencia de leyes y normas• Mecanismos para asegurar su cumplimiento

Gran parte de las dificultades por las que atraviesa el mundo se deben a que los ignorantes están completamente seguros y los inteligentes llenos de dudas.

Bertrand Russell