Redalyc.La reforma de los sistemas de salud: … · 16 Nº 3 D ICIEMBRE DE 2002 R AMÓN G RANADOS...

Revista Gerencia y Políticas de Salud

ISSN: 1657-7027

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Pontificia Universidad Javeriana

Colombia

Granados Toraño, Ramón

La reforma de los sistemas de salud: tendencias mundiales y efectos en Latinoamérica y el Caribe

Revista Gerencia y Políticas de Salud, vol. 1, núm. 3, septiembre, 2002, pp. 16-46

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

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Nº 3 DICIEMBRE DE 2002

R A M Ó N G R A N A D O S T O R A Ñ O

La reforma de los sistemas de salud:TENDENCIAS MUNDIALES Y EFECTOS

EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE*Ramón Granados Toraño

Resumen

Se hace una revisión del contexto en el cual surgen las reformas de los sistemas de salud y seanaliza con sentido crítico como éstos condicionan muchas de las conformaciones del procesoen Latinoamérica y el Caribe. Se discuten los aspectos políticos del proceso y se develan algu-nos resultados de la reforma en relación con la equidad, universalidad y adecuación de lasrespuestas a la naturaleza de los problemas que enfrentan los sistemas latinoamericanos desalud. Se debate la relación entre teoría política y reforma de los sistemas de salud y se extraenconclusiones acerca de este complejo proceso para las realidades latinoamericanas y caribeñas.

Palabras clave: reforma de los sistemas de salud, política de salud, equidad, universalidad, igual-dad, neoliberalismo, producción social de la salud, salud para todos, atención primaria de salud.

Abstract

This article is a revision of the context in which the health systems reforms arise and also itanalyzed in a critical way how this context conditionate many of the conformations of theprocess in Latin America and the Caribbean. The political aspects of the process are discussedand some results of the reform in relation to the equity, universality and adjustment of theanswers to the nature of the problems that face the Latin American health systems. It debate therelation between political theory and the reform of the health systems and extracted conclusionsabout this complex process, for Latin American and Caribbean realities.

Key Words: health systems reform, health policy, equity, universality, equality, neoliberalism,social health production, health for all, primary health care.

Introducción

El presente artículo expone algunas reflexio-nes sobre los sistemas de salud, tema com-plejo que ha tenido ocupado, en los últimos

años, a los tomadores de decisiones políti-cas de ministerios de salud, a la comunidadacadémica de los países del continente y ala cooperación internacional en salud. En-tender este proceso complejo es fundamen-tal para poder interactuar con él.

A pasar de la conocida concepción que ana-liza la influencia determinante que tienenlos factores sociales, culturales y económi-cos productivos sobre la salud de la pobla-

* Versión escrita de la conferencia presentada en el2º semestre de 2002 en el ciclo de conferencias�Economía, política social y salud�, que se llevó acabo en el marco de la asignatura del mismo nom-bre y que se imparte en la especialización y adminis-tración de salud con énfasis en seguridad social.


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LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: TENDENCIAS Y EFECTOS EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

ción y de que hace más de siglo y medio quese ha demostrado que el mejoramiento delestado de salud de la población (es clásicoen salud pública el ejemplo de Inglaterra yGales), responde más al mejoramiento dela disponibilidad de alimentos y del accesoa los alimentos por parte de la población, almejoramiento de la calidad de vivienda, a ladisminución del tamaño de las familias y dela obtención de un ingreso seguro, que alrol de los servicios de salud. Al abordar loscontenidos de la reforma muchos de estospostulados se olvidaron y se redujeron lastransformaciones de los sistemas de salud asus dimensiones institucionales de natura-leza organizativa financiera.

Los rigurosos estudios de Thomas McKeowny de Milton Terris, por solo citar dos autores,fueron dejados de lado. Las concepcionesde la promoción de la salud, la nueva saludpública y las recomendaciones de la Con-ferencia de Ottawa y otras no se tuvieronen cuenta. Pero más aún se obvió la evi-dencia empírica de que la tuberculosis, porponer un ejemplo, había disminuido, prác-ticamente, como problema de salud públi-ca en Inglaterra, mucho antes de que sedescubrieran las drogas tuberculostáticasy que las enfermedades inmuno prevenibles1,como muchas otras enfermedades, habíandejado de ser un problema de salud públicaen Europa, algunas de ellas prevenibles porvacunas, mucho antes de que los programasde inmunización, fueran un elemento masi-vo en la población europea.

De manera que, a la hora de decidir rumbospara la reforma de los sistemas de salud,hubo una distorsión acerca de lo que es sa-lud y acerca de cómo se mejora la salud delpúblico; se privilegió el rol de los hospita-les, de las instituciones y de los médicos y se

hizo un mito acerca de la libertad de elec-ción, de la institución o el médico que debíaatender la enfermedad2. Mucha demagogia(o ilusiones inocentes) se hizo con este asun-to dentro del paquete reduccionista de lareforma al estilo neoliberal.

Otro tema que se utilizó como coartada parala reforma de las instituciones de salud fueel de la revolución de las expectativas delpúblico con los sistemas de salud y de la pro-funda insatisfacción de los ciudadanos conlos sistemas de salud. Ello merecerá algu-nas consideraciones, porque hay impresio-nes disímiles de este fenómeno complejo:algunos lo sitúan como factor desencadenan-te de las reformas; otros le ven sus aristasnegativas. Lo cierto es que hay aspectos ne-gativos y positivos en este fenómeno social.

¿En que contexto se produce este fenóme-no llamado reforma de los sistemas de sa-lud? En el contexto en el que se inicia esteproceso de cambio en los sistemas de salud,en Latinoamérica y el Caribe y también enlos países industrializados se pueden identi-ficar regularidades a escala mundial. Así,Europa Occidental hizo algunos esfuerzospara modificar sus sistemas de salud y apli-có algunas experiencias basadas en el mo-delo norteamericano de la competenciagerenciada, propuesta por Enthoven paraEstados Unidos, algunas de las cuales ali-mentaron el paradigma dominante, que sefue imponiendo en estos países.

1 Aunque se reconozca la importancia fundamentaldel tema de las inmunizaciones.

2 Este último fue otro fetiche que estuvo detrás dealgunas decisiones de reforma de los sistemas desalud y que ganó muchos adeptos. Un elementotan atrayente como elusivo, pues grandes masas depoblación, una proporción muy importante de lapoblación latinoamericana, no tiene acceso a ser-vicios básicos de salud y no tiene ninguna posibili-dad de elegir nada. O sea, no hay ninguna libertadde elección posible; otra parte importante no tienemuchas opciones que le permitan elegir bien.

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A partir de la segunda mitad de la décadade los ochenta, con más fuerza a partir de1987, ingresa este movimiento reformadoren nuestros países de Latinoamérica y elCaribe. Es un contexto de cambios políti-cos, económicos, sociales, demográficos,epidemiológicos; de cambios en el desarro-llo de la ciencia y la tecnología, y todos ellostienen que ver con los sistemas y con la aten-ción a los problemas de salud. Es un contex-to de escalada importante de costos de lossistemas de salud y en el cual se ha produci-do una revolución en cuanto a las expectati-vas que tienen los ciudadanos con estossistemas. A continuación se abordarán losanteriores aspectos.

1. El contexto de cambios mundiales:sus distintas dimensiones

Ha habido transformaciones sustancialesdesde el punto de vista político, económico,social, cultural, sanitario, epidemiológico ydemográfico. Ellas son el substrato de lasreformas de los sistemas de salud, aunquesu peso relativo en las decisiones es desigual.

1.1. Lo político y lo económico

El mundo a partir de los años ochenta, mo-difica determinadas concepciones del desa-rrollo político, económico y social. Hay unmomento en la historia de la humanidad enque todo aquello que se venía desarrollan-do bajo las concepciones del estado de bien-estar empieza a ser muy criticado. Se acusaal estado de corrupto, ineficiente, ineficaz,monopólico en el manejo de la cosa públicay empiezan a producirse una serie de cam-bios en cuanto a las opciones de desenvol-ver los procesos de desarrollo, desde elpunto de vista político, económico y social.

Estas nuevas ideas del desarrollo se basanen las concepciones políticas y económicas

neoliberales (el neoliberalismo), que apare-cen y se auto titulan como la única forma enla cual se pueden conducir los procesos dedesarrollo. Son momentos en los cuales sehabla inclusive del fin de las ideologías y dela historia. Paralelamente se profundiza elproceso de globalización de los mercados,las costumbres, la política, la economía y seempieza a producir lo que se ha dado en lla-mar el desvanecimiento del estado nacional.Comienza una retirada del estado que pier-de importancia como conductor de los pro-cesos de desarrollo, como resultado de lasnuevas opciones filosóficas, políticas y eco-nómicas acerca del desarrollo. Hay cambiosimportantes en la economía mundial y lospaíses en vías de desarrollo comienzan a te-ner un papel marginal dentro del comerciomundial.

El comercio mundial, en la actualidad, semueve con mucha menos influencia de laexportación de materias primas proceden-tes de los países en vías de desarrollo, cam-bia el papel de la fuerza de trabajo dentrode los procesos productivos; se necesitamenos fuerza de trabajo, y hay ausencia deopciones alternativas claras a la neoliberal,que se hizo hegemónica. Eso está pasandoen el mundo a partir de los años 1980-1985,que es la época en que, en Europa, emergela doctrina neoliberal del desarrollo, con elgobierno de la Primera Ministra MargaretThatcher, en el Reino Unido, y en EstadosUnidos con el de Ronald Reagan.

1.2 Lo social

Es un contexto de cambios sociales impor-tantes, el llamado turbo capitalismo, capita-lismo neoliberal, capitalismo en la sociedadde la información (capitalismo informacio-nal), denominado por otros, capitalismo sal-vaje; la fuerza ciega del mercado con lasconsecuencias de una escalada de la pobre-za en los países en vías de desarrollo y aún


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dentro de los países industrializados. Prác-ticamente la desaparición de la clase mediacomo un fenómeno social nuevo, a partir delos años ochenta; el hecho de que grandesmasas de población viven en una situaciónde marginalidad extrema, de exclusión so-cial profunda, de apartheid social. Es una so-ciedad que cada día necesita menos empleo,la Sociedad 20-803; es decir que con 20% dela población económicamente activa puedeser productiva la sociedad moderna, lo cualsignifica una cantidad enorme de desempleoo de subempleo, en nuestros países y en losdesarrollados e industrializados.

Esta nueva sociedad ha acumulado unaenorme deuda social y sanitaria e incremen-tado las brechas sociales. En vez de dismi-nuir las diferencias entre los grupos depoblación en mejor estado, o en mejores con-diciones socio económicas y aquellos en cir-cunstancias más precarias, esa brecha se haido profundizando, coherente con las concep-ciones filosóficas, políticas y económicas do-minantes y como efecto, muchas veces, de laprivatización de los servicios sociales. Haygrandes masas de población excluidas de losbeneficios de la salud. La región de las Amé-ricas en 1997 tenía 36% de sus hogares pordebajo de la línea de la pobreza, con diferen-

cias que van desde 5,9% en Canadá hasta65% en Haití, así como 13% de población anal-fabeta, con diferencias entre 0,5% en Esta-dos Unidos y 52,2% en Haití.

Desde el punto de vista social, eso es lo queestá pasando en nuestros países, lo que estásucediendo en el mundo a partir de los añosochenta.

1.3 Lo demográfico

Aunado a lo anterior, hay cambios demo-gráficos importantes. La población del Ter-cer Mundo ha crecido de manera explosiva,lo que significa que la mundial aumenta aexpensas de los pobres, precisamente, porlas condiciones sociales mencionadas ante-riormente. Además se viene presentando unproceso de envejecimiento de la poblacióny de migración rural urbana, por la falta deopciones de desarrollo agrícola sostenible yalgunos efectos indeseables de la globaliza-ción de los mercados y la apertura económi-ca sobre la producción agrícola de los paísesen vías de desarrollo. La población se mue-ve hacia las ciudades y engrosa los cinturo-nes de miseria en las grandes urbes, enbúsqueda de opciones de vida, lo que cadavez se hace más difícil de materializar. En-tre los cambios que se han dado en lo urba-no y rural, en la mayoría de nuestros países,se puede verificar un deterioro ecológico.Por eso se plantea que no hay algo másantiecológico que la pobreza. De 1990 al2000 se perdieron anualmente 37 mil km2

de bosques, lo que representa 0,5% de lamasa forestal de América Latina. Con estatendencia en el 2010 se habrá deforestado5% de los bosques de la región.

1.4 La situación de salud

Desde el punto de vista de la situación desalud nos enfrentamos con perfiles epide-miológicos y sanitarios complejos, donde

3 La Sociedad 20/80 es un concepto manejado porlos autores Martin y Schumann. De acuerdo conellos significa según los cambios operados en laeconomía mundial y los tecnológicos de la socie-dad de la información, hay un excedente de pobla-ción gigantesco y que con solo 20% de la poblaciónmundial económicamente activa, se puede mante-ner la producción del mundo, bajo los modelosactuales y con los niveles de deprivación existentespara grandes masas de población. Eso significaríaque habría un excedente del 80% de la PEAmundial. En este sentido, habría que generar ali-mentación mínima para satisfacer las necesidadesde esa masa de población y entretenimientos, loque le llamaron el tititaiment (del inglés titi, pecho,lactancia y taiment de entertaiment, entretenimien-tos) sin lo cual la posibilidad de explosiones socia-les sería enorme.

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conjuntamente con enfermedades ligadas ala pobreza, emergen las crónico degenerati-vas, mosaico de enfermedades que se calificacomo acumulación y polarización epidemio-lógica aludiendo a las desigualdades socia-les de su distribución. Cada vez pesan másel cáncer, las cardiovasculares y las metabó-licas, en los perfiles de salud, enfermedadde los países en vías de desarrollo. La vio-lencia como un problema de salud importan-te, las estrategias de sobre vivencia y dedefensa del espacio vital, de gran parte de lapoblación de nuestros países y el marginalis-mo y la exclusión social como fenómenos so-cio sanitarios, demandan respuestas socialesy de salud complejas. La emergencia de nue-vas enfermedades como el Sida, la drogadic-ción, los problemas mentales epidémicos y lareemergencia de viejas plagas y enfermeda-des que algunas habían sido controladas oestaban en franco descenso (tuberculosis,cólera, malaria, dengue y otras), están lamayoría de ellas asociadas al deterioro so-cial y ambiental, y a la tensión de los movi-mientos migratorios hacia zonas urbanas sinservicios de salud, sociales y sanitarios ade-cuados.

1.5 Lo científico tecnológico

Desde el punto de vista tecnológico ¿qué havenido pasando? Un desarrollo inusitado dela ciencia y tecnología biomédicas y de or-ganización de servicios de salud, incluida lainformática para la gestión, el análisis de lasituación de salud y la difusión de informa-ción científica y técnica al gran público, locual ha escalado los costos de los sistemasde protección y atención de la salud.

Se ha producido un boom de la tecnologíadiagnóstica y curativa, lo que se ha dado enllamar el fetichismo médico sofisticado, au-nado a la rápida obsolescencia moral delequipamiento médico y de la tecnología ensalud. La tecnología biomédica podría ex-

plotarse mucho más tiempo de lo que sehace, sin embargo rápidamente envejece y essustituida por una nueva generación tecno-lógica. Lo mismo está pasando en el campode los medicamentos. Estos temas están den-tro de la lógica de la globalización y sufren lainfluencia de los intereses económicostrasnacionales de la industria médico farma-céutica y del complejo médico farmacéuticoindustrial. Y frente a este boom tecnológicoy la irracionalidad de la obsolescencia mo-ral, cada día es mayor la dificultad que tie-nen grandes masas de población paraacceder a los beneficios de la ciencia y lastécnicas contemporáneas ligadas con saludy con el bienestar social. La dependenciatecnológica, en el caso de nuestros países,agrava aún más este problema; es decir, setrata de países productores marginales detecnología para la salud.

1.6 Lo cultural en salud: el públicoy las instituciones

Una concepción médico centrista se ha idocreando en la población, al ver que la formade solucionar sus problemas de salud es através del uso de tecnología médica sofisti-cada. Una parte de la responsabilidad por estadistorsión de la opinión pública recae en losservicios de salud y otra en el rol desempeña-do por las empresas lucrativas de atención ala enfermedad, lo cual hace cada día másdifícil de manejar el tema de la tecnologíade salud, por sus costos ascendentes. Comoreacción muchas veces, sin abordar las so-luciones de fondo, se impuso una visióngerencial estrecha del desarrollo de los sis-temas de salud, como si la gerencia aisladapudiera solucionar los problemas de cultu-ra ciudadana e institucional, la irracionali-dad del cambio tecnológico y la escaladade costos pudiera abordarse solamente através de una mejor gestión. Ha sido reduc-cionista esta limitación de toda la comple-jidad de la salud y de la protección social a


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sus connotaciones económico gerenciales,obviando las otras dimensiones de la pro-ducción social de la salud y la enfermedadhumana.

Como se mencionó en la introducción, otrotema cultural es la revolución de las expec-tativas con dimensiones positivas y negati-vas. Es positivo que la salud desde los añossetenta se concibe como un derecho huma-no fundamental, para lo cual desempeña-ron papeles determinantes los resultadosde la Conferencia internacional de aten-ción primaria en salud, que realizaron con-juntamente Unicef y la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), en Alma Ataen el año 1978, así como la meta social deSalud para todos en el año 2000, enarbola-da por la Asamblea mundial de la salud delaño 1977. Todo esto llevó a que la salud seconformó en bandera de lucha de los mo-vimientos de derechos humanos y civiles ycada vez fue mayor la conciencia ciudada-na de que era un derecho humano funda-mental; nació una nueva cultura de la saluden ese sentido. También la población ha idoincrementando sus niveles culturales y edu-cativos en muchas partes y por tanto recla-man de los servicios de salud la solución asus problemas, por imperfecto que sea elempoderamiento ciudadano con la salud,que se haya logrado hasta ahora.

Como elementos negativos dentro de estarevolución de las expectativas está la distor-sión que tiene el público acerca de lo que escalidad: para muchos calidad es la alta tec-nología de los hospitales y es el médico es-pecialista y se subvaloran otros elementosque tienen una influencia tan grande o ma-yor que los servicios de salud en la salud dela población.

2. Los monopolios del mundo indus-trializado y los sistemas

de salud

Samir Amin, habla de cinco monopolios:

o Del control de los mercados financieros(créditos para las reformas)

o Del desarrollo tecnológico avanzado (do-minio de las transnacionales en salud)

o De la producción de armas de extermi-nio masivos (efectos que las mismas po-drían tener en circunstancias de un usodeliberado o accidental)

o De los medios masivos de comunicación(conformación de una cultura de masasen salud y en el consumo de bienes y ser-vicios de salud)

o De la explotación de los recursos natu-rales del planeta (crisis ecológica).

El poder de estos monopolios del mundo in-dustrializado se utilizó para la reforma de lossistemas de salud. Se puso énfasis en los cos-tos de la atención de salud sin profundizar enla influencia de los monopolios del mundodesarrollado en la escalada de los costos. Detal manera que éstos han sido una coartadaperfecta para determinadas opciones del cam-bio, dado el crecimiento sostenido de los gas-tos sobre todo por la proporción que ocupala tecnología médica dentro de los gastos na-cionales en salud, dentro del producto inter-no bruto. La nueva revolución tecnológica ensalud, incluidos los medicamentos, pesa mu-cho en los gastos de salud y hace que los cos-tos de la atención médica tengan una escaladatremenda. La necesidad por tanto de conte-ner el costo de la atención, es innegable. Den-tro de las concepciones políticas, económicasy filosóficas, que se hicieron hegemónicas, conmás fuerza en la década del noventa, hubo unsesgo económico gerencial hacia la búsquedadel costo beneficio y la avalancha cayó sobre

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el estado que fue convertido en una abstrac-ción perversa. El poder de los cinco monopo-lios transnacionales lanzó una carga pesadapara sacarlo del paseo.

Es indiscutible que se debe hacer la gestiónde la protección social de la salud más efi-ciente y buscar alternativas costo efectivasque produzcan beneficios comunes y ade-cuar tecnologías con base en evidencias pararesponder a los problemas de salud; sobretodo para abordar perfiles epidemiológicosy demográficos complejos, con una pobla-ción envejecida, con múltiples problemas desalud que requieren de tecnologías costosasy que hay que abordar el tema de la corrup-ción administrativa.

Sin embargo estos temas se enfrentaron confe casi religiosa y dieron paso a la creencia deque a través de la búsqueda de mecanismosde mercado, de intermediarios para el nego-cio de la salud y de la separación de los rolesde los diferentes agentes, el proceso de laatención médica podía hacerse más eficientey se resolvería, de esta forma, la ineficienciasocial de los sistemas de salud. Los procesosde cambio se efectuaron con el dinero de cré-ditos otorgados para estos fines por quienescontrolan los flujos de recursos para el desa-rrollo de los países periféricos.

Es decir todos los temas de la tecnología máscostosa, de los problemas sociales, demográ-ficos, económicos y de salud más comple-jos, gerenciales y económicos, de sistemasde salud ineficientes, ineficaces e iniquitati-vos, de las expectativas ciudadanas en tornoa la prestación de servicios, encontraron so-luciones simples ligadas al mercado y a ladisminución del papel del estado.

Otro tema que se utilizó como coartada parala reforma de las instituciones fue el de lasexpectativas del público con los sistemas desalud, como se planteó anteriormente.

3. La reforma de los sistemasde salud: un campo de opción política

De acuerdo con las lecturas de los temas delcontexto antes señalado, hay dos basesdoctrinarias diferentes para abordar la re-forma de los sistemas de salud y así conce-bir los procesos de cambio de éstos: i)replantear la organización y el financiamien-to de las instituciones de salud, con un exage-rado énfasis en que las instituciones tienenque ser más eficientes, que tienen que redu-cir el gasto en salud y, ii) replantear la pro-ducción social de la salud, donde el peso delos servicios del sector es importante paramejorar el estado de salud de la población,pero no es necesariamente lo esencial. Enla producción social de la salud lo más im-portante es el bienestar social y el acceso alos beneficios del desarrollo humano.

Lamentablemente predominó sobre todo,incluso más allá de las doctrinas científicas,la concepción política y económica del Es-tado, que no era posible seguir lidiando conel Estado de bienestar, ya que es corrupto,ineficiente e ineficaz. Primero, desde el pun-to de vista filosófico y político esa concep-ción prevaleció; segundo, desde el punto devista económico la enorme escalada del cos-to de la atención médica; tercero, el temade la revolución tecnológica y la necesidadde racionalizar su costo y generar ahorro fis-cal, y el peso de la tecnología dentro de losgastos nacionales en salud; cuarto, de laslecturas efectuadas de la revolución de lasexpectativas; y, quinto, de los problemassociales y demográficos.

Un estudio de un epidemiólogo norteame-ricano Dever, demuestra que el peso quetienen los servicios de salud sobre la reduc-ción de la mortalidad, en las condiciones delperfil epidemiológico de Estados Unidos, noes mayor del 11%; 43% de la reducción seexplica a través de acciones sobre el com-


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portamiento humano y estilos de vida, 19%son producto de intervenciones sobre con-diciones medio ambientales y 27% produci-das por intervenciones dependientes de lainvestigación biomédica y de ingenieríagenética, por el peso que tienen estos pro-blemas en la carga de morbilidad o la cargade enfermedad en un país desarrollado.

Está demostrada la influencia determinan-te de los factores sociales en la salud de lapoblación, no solo por lo señalado acercade Inglaterra y Gales (desde principios delsiglo XX) sino desde mucho antes. Está de-mostrado que el rol de los servicios de sa-lud, en su mejoramiento es muy importantecuando se enfrentan las enfermedades de lapobreza. De igual modo lo es frente a acu-mulaciones y polarizaciones epidemiológi-cas complejas como las que tienen nuestrospaíses, que conjuntamente con las enferme-dades de la pobreza se manifiestan las cró-nico degenerativas y metabólicas. En éstaslos servicios de salud además de interrum-pir la cadena epidemiológica para evitar lamuerte y la discapacidad, pueden actuarcomo organizadores de respuestas socialesintersectoriales, para liderar, negociar y con-certar su presencia sobre los determinantesque actúan en problemas de salud comple-jos (violencia, alcoholismo, drogadicción yotros). Sin embargo, sobre bases científicas,no se puede sobre valorar la influencia delos servicios de salud en el mejoramiento delestado de salud de la población.

De tal manera habría dos formas de abordareste tema: una más tecnocrática institucionalque modifica los servicios de salud, sobre va-lorando la influencia de su desempeño so-bre el estado de salud de la población ylimitando la intervención reformadora a losministerios de salud, la organización y el fi-nanciamiento de las instituciones asegura-doras y proveedoras de servicios de salud; yotra, que la replantea en el contexto de los

problemas del desarrollo económico y social,del desarrollo humano sostenible.

Éstas son, a grandes rasgos, dos formas dever el proceso de cambio o reforma de lossistemas de salud.

Sin embargo, en Latinoamérica predominóla versión de la reforma que ponía el énfasisen la reestructuración de la organización ylas finanzas del aparato institucional de mi-nisterios y seguros de salud. Hay muchasrazones para ello. Se podría decir que:

i) Esas ideas le dieron la vuelta a un mun-do que había cambiado radicalmente yporque fue lo que predominó en Euro-pa4 y desde allí nos llegó a través de losorganismos de crédito y financiamiento.

ii) Los organismos multilaterales de créditoy financiamiento adquirieron una gran pre-ponderancia en la definición de políticas,formulación de proyectos de reformas sec-toriales de salud y en su financiamiento.

iii) En las circunstancias de nuestros paísesy con las restricciones financieras parael proceso de desarrollo, se tiene quecontar con financiamiento externo.

iv) La deuda externa es cuantiosa, lo queobliga a racionalizar el gasto público,para lograr ahorro fiscal que permitacumplir con los compromisos que se tie-nen con la banca internacional.

v) Los sectores sociales se convirtieron enuna fuente para el ahorro fiscal, dentrode los programas de ajuste estructural.

4 No solo en Europa Occidental sino también en lospaíses de Europa Central y Oriental, que comoparte del desmontaje del sistema político, econó-mico y social iniciaron un proceso de cambio de sussistemas de salud, hasta ahora con resultados in-ciertos, por los cual en esta conferencia cada vezque nos refiramos a Europa, lo haremos esencial-mente en referencia a Europa Occidental.

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Son razones válidas en circunstancias con-cretas, pero dificultan el proceso de tomade decisiones autónomas a la hora de elegirlibremente: le imponen límites de los cualeses difícil salirse, pues la gobernabilidad seha asentado en recursos financieros exter-nos y hay actores que están liderando esteproceso y tienen gran poder de convocato-ria con los ministerios de finanzas y la ban-ca internacional multilateral. Por todo ello,predominó en muchas partes la visión deracionalización y disminución del gasto pú-blico de salud, de descentralización, delega-ción y uso del mercado, privatización,flexibilización, externalización de serviciosy búsqueda de terceros pagadores.

3.1. Los sistemas europeos

Es necesario aclarar algunos elementos queno han sido aún analizados suficientemente.Es diferente la reestructuración de las finan-zas en Europa Occidental que gasta entre 7 y10% del producto interno bruto en salud queen Latinoamérica, ya que el producto inter-no bruto de Europa es diez veces mayor queel de los países latinoamericanos. Al gastardiez veces menos, Latinoamérica no tienelas posibilidades de reacomodo que encon-traron en Europa Occidental, ni parte de unalínea de base de cobertura universal de laprotección social en salud.

El predominio de la visión de la reorganiza-ción o la reforma de los sistemas de salud através de la organización y de las finanzasde las instituciones en Europa Occidental,se realiza en países que tienen coberturauniversal de servicios de salud. A punto departida de aquellas concepciones del Esta-do de bienestar que surgen en la época deposguerra y en la cual el juego de los pode-res mundiales tiene una explicación impor-tante. Después de la segunda guerra mundialel mundo se divide, �no lo era como lo eshoy con un solo polo� con una sola hege-

monía, si no que era bipolar, el mundo de laguerra fría. En esas circunstancias históri-cas concretas Europa Occidental se ve obli-gada a pensar diferente. Del otro lado delmuro de Berlín hay otro sistema social y sepone en marcha una visión distinta de losprocesos de desarrollo. Su historia tambiénexplica, y no solo los poderes mundiales y laguerra fría, el hecho que prevalecen otrasconcepciones diferentes a las de otras par-tes del mundo, se pudiera decir que distin-ta a la de Estados Unidos. La sociedadeuropea occidental tiene un concepto arrai-gado de la solidaridad, basado tanto en elpensamiento religioso protestante y católi-co sobre justicia social, el razonamiento con-servador respecto al orden social, como enlas ideas social demócratas y en la influen-cia importante del movimiento socialista ensu seno.

Sin entrar en más detalles históricos y polí-ticos, las sociedades europeas logran desa-rrollar sistemas de protección social de lasalud universales, que en su mayoría sonfinanciados con una proporción mayorita-ria de recursos públicos. Entonces no es lomismo cuando predomina la visión de re-estructuración de la organización y el finan-ciamiento en Europa Occidental que ennuestros países, donde la deuda social y sa-nitaria es inmensa y al menos 30% de lapoblación no tiene acceso real, según losderechos a los servicios de salud y sanea-miento básico.

3.2 Diversas concepciones

Esta visión reduccionista de la reforma delos sistemas de salud es lo que se ha llama-do, en algunos casos, la �salud de las mone-das�, por la relación que tiene con laspolíticas fiscales macro, ligadas al financia-miento externo y al cumplimiento del com-promiso de pago de intereses de la deudaexterna.


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Descolló la salud de las monedas más quela salud de la población, se dice y se agregaque la reforma de los sistemas de salud enmuchas latitudes latinoamericanas fue laversión sanitaria del ajuste estructural de laseconomías: fundamentalmente hay quereacomodar las instituciones del sector pú-blico a las exigencias de los programas delajuste estructural en los países en vías dedesarrollo y subdesarrollados de AméricaLatina. Esa es la versión de la reforma quepredominó, aunque con distintos alcancesy niveles de profundización en este tipo depropuestas. No todos los gobiernos tuvie-ron la misma fuerza a la hora de desarro-llar variantes extremas de reforma de sussistemas de salud, ni estuvieron de acuer-do en pagar el costo político y social quedeterminadas agendas de estas tenían ensus países y optaron por la reforma silen-ciosa que no fue más que el vaciamientopolítico y técnico de los subsectores públi-cos y la disminución de su capacidad de in-versión y de operación.

La agenda extrema con relación a la refor-ma de los sistemas de salud se reducía a lasinstituciones de atención de la enfermedad.Todo aquello que se discutió en el mundodesde el siglo XVIII, que fue demostrandola incidencia del bienestar social, de la cali-dad de vida en la salud de la población, seabandonó y se destacó una concepción deldesarrollo de los sistemas de salud que lasreduce a las instituciones prestadoras de ser-vicios, a las instituciones aseguradoras, a lasfinanciadoras, a las que deben regular el sis-tema. Con esas reducciones institucionalesdel proceso salud-enfermedad se mutilótoda la complejidad, de un lado del estadode salud de la población y, de otro, de la res-puesta social frente a los problemas de sa-lud de la población que se reduce a unámbito institucional. Se planteó que el roldel estado es subsidiario, que la responsabi-lidad fundamental de la salud, es del indivi-

duo y de la familia y que el estado entra aactuar cuando el individuo y la familia nopueden responder.

En esto consiste la concepción neoclásicaque privilegió la subsidiaridad del estado yla privatización del manejo de los fondospara la salud. Hay un estudio de Celia Iriarty colaboradores, publicado por los Cuader-nos de salud pública de la Escuela Nacionalde Salud Pública de Río de Janeiro, de laFundación Oswaldo Cruz, donde se analizacomo entraron las empresas transnaciona-les aseguradoras, en búsqueda de ese 7%que está gastando América Latina en saludy se privilegia la privatización del manejo delos fondos y el uso de los mismos. Cada día,incluso a escala global, la especulación confondos financieros está más de moda. Esdecir, la obtención de ganancias está menosasentada en procesos productivos y más enla especulación con fondos financieros.

Eso está pasando en el ámbito global y portanto el capital financiero internacional estádetrás de los fondos de pensiones y de sa-lud, que es una proporción relativamenteimportante. Estamos hablando alrededordel 7 ó 10% del producto interno bruto depaíses pobres y países ricos. Hay unos quegastan más. En Estados Unidos se gasta ensalud 14% de su producto interno bruto.Hay grandes intereses financieros en estosfondos que aseguran la salud de la pobla-ción (en realidad garantizan la atención dela enfermedad y unas pocas acciones depromoción, protección y prevención, aque-llas que les han demostrado ser costo efec-tivas).

Se empezó a hablar de la competencia enbúsqueda de la eficiencia y la competenciacada día se ha ido haciendo más oligopólica,de pocas empresas que compiten, que tie-nen la posibilidad de competir, porque hayuna serie de elementos que cuentan: la asi-

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metría del poder, la asimetría de informa-ción, el tema del manejo de los riesgos ensalud, el manejo de grandes números, laheterogeneidad del desarrollo y otros. Nose puede asegurar contra riesgos si no seconcentra un gran número de población, unpool de riesgos, según el lenguaje técnico.En Colombia se intentó, por ejemplo, conlas empresas solidarias de salud y quebra-ron muchas de ellas, por no tener un pooladecuado de riesgos. Estas empresas mane-jan un buen número de fondos, en funciónde tener un buen número de afiliados. Ahíes donde está el negocio.

El tema de las externalidades en salud es otroelemento filosófico de la micro economíaneoclásica en salud. Las instituciones y el es-tado tienen que ver solo con los bienes públi-cos y los individuos y las familias con los bienesprivados. Bien privado es lo que afecta sola-mente a un individuo y no tiene influenciasobre el resto de la comunidad y el bien pú-blico representa las enfermedades transmisi-bles, por ejemplo, la tuberculosis (es unaenfermedad inmuno prevenible, según estediscurso, obviando todo su condicionamien-to social). Bien público es toda aquella afec-ción o problema de salud que nadie se va aocupar de ella; es la educación sanitaria en elcaso del VIH/Sida, porque quién, qué empre-sa privada va a querer preocuparse por ha-cer ese bien. En ese discurso neoclásico hayexternalidades positivas y negativas.

4. Teoría política y social: enfoquesde igualdad, equidad y justicia social

En el fondo hay teorías contrapuestas, dis-tintos enfoques de la equidad y de la justiciaque tienen que ver con salud.

Mucho podría discutirse acerca de teoríaspolíticas y sociales que alimentan las basesdoctrinarias de la salud. Pero, a pesar de lo

anterior, este artículo se concentra en los dosenfoques principales, de los cuales partenlas distintas modalidades actuales de orga-nización y financiamiento de los sistemas desalud: enfoques igualitario y neoliberal (neo-clásico).

El enfoque igualitario sigue vigente y con rea-lizaciones empíricas concretas, aunque en al-gunas versiones hegemónicas de los discursosoficiales del desarrollo se hable poco de lasmismas, o se consideren inviables.

En Europa Occidental y otras latitudes sedebate, ya que donde quiera que la salud esun derecho social y un hecho político, lasopciones igualitarias siguen siendo un temade discusión. Nadie por muy neoclásico quesea, puede convocar a una reforma radicaldel sistema de salud francés que signifiquedesplazar de sus derechos de protección so-cial al 30% de la población, porque senci-llamente eso produce una revolución social.Por ello, en relación con la reforma de lossistemas de salud, estos temas de la igual-dad se discuten y hay que negociarlos. EnLatinoamérica en los últimos años no se hadiscutido tanto, en medios oficiales, aunqueen los académicos y en el seno de las orga-nizaciones sociales el tema de las distintasopciones políticas ha recobrado actualidad.El enfoque neoliberal ha ganado adeptos enlas élites tecnocráticas ya que ha sido pro-movido por los intereses dominantes en unmundo que cambió, pero todo esto se estádebatiendo hoy.

Lo que se quiere destacar es que en el fon-do, hay dos concepciones principales de laequidad y de la justicia sanitaria: el enfoqueigualitario que considera que la solidaridady la unión social son elementos sociales bue-nos en sí mismo, que producen integraciónsocial, producen cohesión social, facilitan eldesarrollo y la sostenibilidad de sociedadeshumanas. Según este enfoque la justicia sa-


27


nitaria es un valor bueno en sí y se pone én-fasis en la igualdad, en el bienestar y en losresultados alcanzados.

El desarrollo humano y la equidad son im-portantes y son fines en sí mismos, dirigidosa eliminar desigualdades en el estado de sa-lud de la población. Con este enfoque, seabre paso a la financiación pública, que hapredominado en Europa Occidental siem-pre. Está demostrado que la financiaciónpública es la que mejores resultados lograen relación con la igualdad y la equidad. Laprovisión puede ser privada o mixta, puedehaber cooperativas, puede que se usen in-centivos económicos y reglas de libre mer-cado, pero la financiación pública es la queasegura mayor equidad, igualdad y justiciasanitaria solidaria.

Este enfoque privilegia la universalidad decoberturas y la equidad en el acceso a losbeneficios, según las necesidades de salud,sin importar la capacidad de pago, razón porla cual la recaudación de las finanzas se rea-liza según la capacidad de pago y los nivelesde renta, es decir hay equidad en el acceso yen el financiamiento solidario. No puedeaportar lo mismo el que tiene mejor situa-ción socio económica, está sano y es traba-jador activo, que el grupo que está en lapobreza o en la exclusión social, es desem-pleado o está jubilado, lo cual significa unsubsidio cruzado del rico al pobre, del sanoal enfermo y del joven al adulto mayor. Sepuede ver que hay diferencias con el enfo-que neoliberal, que parte del individualismometodológico, aquello de que el individuoes responsable, la familia es responsable y elestado subsidiario.

En el enfoque neoclásico, la igualdad se res-tringe a la de oportunidades, sin importarlos resultados; la libertad entendida comoderecho de elección individual (no comoaquella doctrina en que la libertad de to-

dos es la condición para la de cada uno, dela concepción igualitaria; o de cada cual se-gún su capacidad, a cada cual según su ne-cesidad), y reduce su propuesta social a losniveles mínimos y maximización del bien-estar agregado. ¿Qué significa esto? En estaconcepción al pobre, al marginado, de losque cada vez hay más, se les ofrece un pa-quete mínimo, se les otorga por la socie-dad un paquete de beneficios mínimos. Yla maximización del bienestar agregado,mientras mayor sea el bienestar agregadoen Estados Unidos más justa es la socie-dad, aunque cuarenta millones de seres hu-manos no tengan acceso a la seguridadsocial.

No se valore la concepción a través de la per-versidad, sino de las ideas filosóficas en jue-go y de los resultados sociales que se alcanzancon su realización empírica. La concepciónes esa, aunque no se predomine la transpa-rencia en su argumentación, lo cual dificultael debate de fondo, es una concepción deldesarrollo, que concibe la maximización delbienestar agregado. Si ese bienestar agrega-do concentra 50% del producto interno bru-to del país en 5% de la población, ese no esun problema de la sociedad, porque parte dela concepción del individualismo metodoló-gico, o sea el individuo es lo importante, si elindividuo (uno solo), logra concentrar lasriquezas de 50 millones de habitantes, lo queimporta es el bienestar agregado de la so-ciedad. Podrá valorarse si eso es justo o no.En esa concepción del desarrollo eso es lojusto. Ese enfoque aplicado a salud limita laigualdad del acceso a un paquete básico definanciación pública dirigido a la poblaciónsin capacidad de pago, el resto de la finan-ciación de salud tiene una proporción im-portante de carácter privado. En su estadomás puro se observa en Estados Unidos enque se focalizan los gastos públicos en lospaquetes mínimos para pobres, desvalidos yancianos sin capacidad de pago.

28



4.1 Elementos contradictoriosde las concepciones neoliberales

¿Cuáles elementos contradictorios funda-mentales han traído las concepciones neoli-berales en nuestros países y en EuropaOccidental y Oriental?

i) La disminución del gasto público (o elcrecimiento menos que proporcional alas necesidades) dentro de los gastos na-cionales en salud, pues el énfasis se poneen el ahorro, sobre todo en realidadessubdesarrolladas.

ii) La distinción de bienes públicos y priva-dos arriba mencionados someramente, losmecanismos de mercado buscando la efi-ciencia, a través de la competencia regu-lada de aseguradores y prestadores y losterceros pagadores, a fin de que el estadose concentre en los pobres y en la regula-ción, que ha sido un gran ausente. Es de-cir, que no sea el mismo agente el queregule, provea y pague. Ello ha tenido con-secuencias desagradables como la falta deintegralidad de la atención, deterioro deprogramas de salud pública y fragmenta-ción y desintegración de la atención.

iii) La atención médica gerenciada, basa-da fundamentalmente en el esquemanorteamericano, que ha generado resis-tencia en muchas partes, oposición a uti-lizarla a la forma estadounidense, con lasorganizaciones para el mantenimiento dela salud (HMOs) y las otras modalidadesque han utilizado. Y es justo decir, queentre otras cosas, ha habido resistenciaen Europa y otras latitudes, para implan-tar el modelo americano, porque se haasociado con los costos de oportunidad,la altísima ineficiencia social y el gasto na-cional de salud desmedido en relación asus logros, si bien se reconoce el desarro-llo científico tecnológico de la medicinadiagnóstica y curativa individual estado-

unidense y la utilidad de los enfoques cos-to efectivos y otros desarrollos de la aten-ción gerenciada.

iv) El debilitamiento de la autoridad sani-taria y de la capacidad gubernamental yestatal, nacional y descentralizada, de al-canzar metas de salud individuales y co-lectivas.

v) La complejidad de la vigilancia de saludpública en algunos de estos esquemas yde la supervisión, vigilancia y control dela calidad y otras variables del desempe-ño de los diferentes actores.

vi) Y, por último, el establecimiento de cuo-tas moderadoras al uso del servicio, esdecir, como el costo de la atención es tangrande, se identificaron barreras al usoexcesivo de servicios de salud y tecnolo-gía médica, diagnóstica y curativa, porparte de la población. Podría preguntar-se: ¿qué paga y cómo pagan grandes ma-sas de población latinoamericana y delCaribe? El problema no es la demandainjustificada, sino la falta de acceso a losservicios de salud, oportunos, equitati-vos, eficaces y eficientes.

En la otra versión alternativa (basada en elenfoque igualitario), la producción social dela salud involucraría, no solo a las institu-ciones médicas, o de salud, sino que tieneque desarrollar políticas públicas saludables,en el entendido que la salud es una inver-sión para el desarrollo, con una concepciónde promoción de la misma. Se sustenta ensistemas locales de desarrollo humano des-centralizado, en los que hay un compromi-so democrático participativo por parte de lascomunidades, de manera que la poblaciónno es un objeto de planificadores de salud,no es un objeto para la planificación de laatención médica por parte de tecnócratas yla población no es vista solo como usuaria.En esta visión de los sistemas, la poblaciónno es un cliente. En esa visión la poblaciónes el sujeto de su propio desarrollo, del de-


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sarrollo humano local integral, concebidoscon criterios de construcción de ciudadanía,solidaridad y justicia social.

5. ¿Qué desafíos tiene América Latinapara sus reformas de salud?

Tiene un problema tremendo: 30% de lapoblación carece de acceso a los serviciosbásicos en salud; cifras conservadoras citanque al menos 120 millones de ciudadanoslatinoamericanos están en esa situación enla actualidad. El producto interno bruto(PIB) o promedio de Latinoamérica y elCaribe es de 3,289 dólares. Cualquier paísdesarrollado tiene un PIB per cápita anualentre 20 y 30 mil dólares. El promedio delgasto nacional de salud como porcentaje delproducto interno bruto es de 7.3% en Lati-noamérica y el Caribe y, el gasto per cápitade salud es de 240 dólares en promedio. Haypaíses que gastan 60 dólares, como algunoscentroamericanos, y otros 600 dólares, comoel caso de Argentina. No necesariamente losque más gastan son los más equitativos, ni

los más eficaces y eficientes, como la OPSha demostrado en el caso latinoamericano.Además los promedios hablan poco acercade la equidad del financiamiento: hay ini-quidades entre países y dentro de los países.

El Gráfico 1 muestra a continuación algu-nas cifras económicas y sociales selecciona-das de publicaciones de los organismos decooperación técnica y financiera para el de-sarrollo ilustran la magnitud del desafío.

Es gigantesca la diferencia del desempeñoeconómico entre las economías industriales,los países del llamado milagro asiático y laregión latinoamericana. Sobre todo es im-portante ver los ritmos del crecimiento endos periodos y la diferencia entre estos dis-tintos grupos de países. Hay un estancamien-to relativo latinoamericano.

Con relación a los salarios reales y pondera-dos (Gráfico 2) por la fuerza de trabajo, se-gún el Banco Interamericano de Desarrollo(BID) en una serie analizada entre 1980 y1996, el desempeño latinoamericano entre los

GRÁFICO 1COMPARACIÓN DEL INGRESO PER CÁPITA 1971-1980 Y 1991-1995

(EN MILES DE DÓLARES DE 1987)*

* El Gráfico se presenta como su fuente original en inglés.

Fuente: IDB, �América Latina tras una década de reformas�, Londoño y Székely, 1997.

1971-1990 1991-1995

30



años ochenta y la fecha es muy deficiente. Ellotiene implicaciones en cuanto a niveles de vidade los trabajadores y su relación con la saludy con relación a la capacidad de pago para laatención, afiliaciones a seguros, etcétera.

Un gravísimo problema social del continen-te es el desempleo. Desde 1996, como lomuestra el Gráfico 2, la situación del em-

pleo no ha mejorado, si no que es peor. Porejemplo, Honduras tenía en ese año 5% deldesempleo y ya está cercana al 20% y Co-lombia, que aparece por debajo del prome-dio regional con menos de 8% ya estápegada también a 20%.

La pobreza en Latinoamérica, tanto en pro-porción como en número absoluto de po-

160

150

140

130

120

110

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60

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30

25

20

Proporción de pobres Número depobres

GRÁFICO 3POBREZA EN LATIOAMÉRICA , 1970-1995

(NÚMERO DE PERSONAS, EN MILONES )

Fuente: IDB, �América Latina tras una década de reformas� (basado en datos naciona-les), Londoño y Székely (1997).

160

140

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100

80

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

Simple average Weighted by workforce

GRÁFICO 2SALARIOS REALES EN LATINOAMÉRICA , 1980-1996

(ÍNDICE 1987=100)*

* El Gráfico se presenta como su fuente original en inglés.

Fuente: IDB, �América Latina tras una década de reformas� (basado en datos naciona-les), Londoño y Székely (1997).

% d

e po

blac

ión


31


Ingreso per cápita (log)

60

55

50

45

40

35

30

25

207.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0

Africa

América Latina

Europa

USA, CAN, AUSAsia

EsteAsia del

Sur

bres, ha empeorado entre la década delochenta, en que se revirtió la tendencia de-creciente y los noventa.

En otro orden, el continente, la región másiniquitativa del mundo es Latinoamérica(Gráfico 3), según el coeficiente de Gini. Sepuede observar que no siempre el ingresoper cápita es el que está en relación con laequidad o la iniquidad. Asia del Sur que tie-ne ingresos mucho menores que AméricaLatina es, sin embargo, un continente másequitativo lo mismo que África. El más equi-tativo es Europa (Gráfico 4).

Además de la pobreza, el desempleo y lainiquidad, y por efecto de esos factores eco-nómicos y sociales, América Latina tienedesafíos grandes en relación con el estadode salud de la población. Ahora bien, encuanto a la mortalidad infantil haciendo unbalance de lo que ha estado pasando con esteaspecto, con datos que no están muy actua-lizados (lo cual es un problema en muchaslatitudes de nuestro continente, junto al subregistro, y la confiabilidad, a pesar de lomucho que se ha avanzado en este sentido),

hay una diferencia tremenda entre distintospaíses y regiones y dentro de los mismos.

En el Cuadro 1 se presentan algunos datossobre la mortalidad de menores de 5 añosen tasas por mil habitantes y diferencias ur-bano rural, en países seleccionados de Lati-noamérica, según estadísticas del BancoMundial. Es notoria la heterogeneidad so-cial de la salud enfermedad humana, a tra-vés de estos datos y las diferencias urbanorurales de las tasas de mortalidad.

La Organización Panamericana de la Salud(OPS), de acuerdo con los reportes de lospaíses, hizo un estudio del comportamientode la mortalidad infantil en la Región de lasAméricas (Gráfico 5), en el periodo del 1995a 1998. Este estudio analizó el patrón dedistribución para 336 unidades geográficassubnacionales de 18 países. Hay mucha di-ferencia, que va desde una mortalidad in-fantil de 3,71 por 1.000 nacidos vivos, hastamortalidades infantiles de cerca de 133 pormil nacidos vivos. Es decir, hay una enormeiniquidad en el continente entre las unidadessubnacionales de todos los países, expresión

GRÁFICO 4INEQUIDAD EN EL MUNDO, DÉCADA 1990

(COEFICIENTE GINI )

Fuente: BID, �América Latina tras una década de reformas�, Londoño y Székely (1997),basados en Deininger y Squire (1997).

Á

del

32



CUADRO 1MORTALIDAD INFANTIL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS (X 1.000)

EN PAÍSES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

País Año de referencia Rural UrbanaBrasil 1986 121 88Chile 1990 14.6 14.6Colombia 1990 33 36Ecuador 1987 112 65El Salvador 1988 74 63Guatemala 1987 85 65México 1987 104 32Paraguay 1987 38 43Perú 1992 131 67Trinidad y Tobago 1987 30 41

Fuente: Annual World Bank Conference on Development in Latin Americaand the Caribbean, 1996: �Poverty and Inequality�. Washington D.C., 1998

GRÁFICO 5MORTALIDAD INFANTIL EN 18 PAÍSES DE LAS AMÉRICAS , 1995-1998

DISTRIBUCIÓN DENTRO DE LOS PAÍSES SEGÚN UNIDADES

GEOGRÁFICAS SUBNACIONALES

Fuente: OPS, 2000.

CAN USA CUB COR COL BEL PAN URU ECU ARG PAR MEX NIC VEN BRA GUT PER BOL

País

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130.00

120.00

110.00

100.00

90.00

80.00

70.00

60.00

50.00

40.00

30.00

20.00

10.00

Tas

a (m

uert

es/1

.000

nac

idos

viv

os)


33


de la heterogeneidad social de las manifesta-ciones de salud y enfermedad, en este casode la mortalidad infantil hasta el año 1998.

Dentro de los países, según unidades geográ-ficas subnacionales, se expresa la heteroge-neidad social también, como puede verse enel Gráfico 5. Aquellas cifras que iban desde133 hasta 3,7 (en mortalidad infantil), a es-cala regional en todas las unidades subnacio-nales, cuando se observan dentro de lospaíses, se comprueba que hay unos más ho-mogéneos, y otros muy heterogéneos.

Hay países que están por debajo de 10 enmortalidad infantil, como Canadá, EstadosUnidos, Cuba, Costa Rica y son muy equita-tivos, y otros como Bolivia, donde las dife-rencias de mortalidad infantil entre unidadessubnacionales están entre 70 y 100, o sea hayuna enorme heterogeneidad.

Algo similar ocurre con la estructura de cau-sas de la mortalidad en niños menores de un

año. Si se analiza el comportamiento de Ca-nadá, Chile y Nicaragua en distintos periodosy se percibe como se comportan las transmi-sibles, los tumores y las circulatorias, el pesode las enfermedades de la pobreza, represen-tadas por las transmisibles, es mucho mayoren los países de producto nacional bruto(PNB) bajo, en este caso representado porNicaragua.

La heterogeneidad de los indicadores y elritmo de su transformación puede percibirseen el comportamiento de la mortalidad in-fantil por subregión de las Américas (Gráfi-co 6), en donde están incluidos América delNorte, área Andina, el Cono Sur, Brasil, elCaribe latino, el Caribe no latino, AméricaCentral y México, comparándose dos quin-quenios, el de 1980-1985 y el de 1995-2000.Hay diferencias sustanciales, en el compor-tamiento de la mortalidad infantil entreAmérica del Norte, sin México y las subre-giones latinoamericanas y del Caribe. Nosolo en cuanto a niveles de la mortalidad

Fuente: OPS, 2000.

GRÁFICO 6MORTALIDAD INFANTIL

SUBREGIONES DE LAS AMÉRICAS , 1980-1985 Y 1995-2000

A. del Norte R. Andina Brasil Caribe Latino Caribe no Latino Cono Sur A. Central México

0

10

20

30

40

50

60

70

1980-19851995-2000

34



infantil llama la atención el Gráfico 6, sinotambién en los ritmos de reducción. Si bienen mortalidades infantiles superiores a 25por mil nacidos vivos predominan enferme-dades infecciosas, respiratorias y diarreicasde más fácil control, los ritmos de reduc-ción no han sido similares entre la subre-gión Andina, América Central y el Caribelatino.

6. Modelos de sistemas de salud:tendencias principales en organiza-

ción y financiamiento

Frente al contexto mundial y latinoameri-cano analizado, se presentan a grandes ras-gos que los modelos de sistemas han marcadocon su influencia a Latinoamérica, así comolas etapas y variantes eclécticas de las tenden-cias mundiales en nuestros países.

Las grandes tendencias mundiales hanrotado en torno a:

i) Los sistemas nacionales de salud (mo-delo inglés, basado en el InformeBeveridge de 1942).

ii) Los esquemas de seguridad social (ba-sados en la propuesta del CancillerBismarck).

iii) El �modelo� privado (norteamericano).

iv) Los modelos híbridos (�segmentados�),con mezclas de los tres anteriores.

v) El mercado regulado, que trata de sub-sanar las imperfecciones de los sistemasde salud y su alto costo, utilizando lacompetencia y las leyes del mercado,como mecanismo regulador.

El esquema de Beveridge responde a lasconcepciones que surgieron de un informede un grupo de diputados ingleses que hi-

cieron el estudio y la propuesta de cómoarmar el sistema nacional de salud inglés,sistematizando la experiencia de Suecia de1930. Todo el norte de Europa (Dinamar-ca, Finlandia, Noruega, Suecia, Irlanda yel Reino Unido) tenían este modelo des-pués de la Segunda Guerra Mundial. Al-gunos habían comenzado su implantacióndesde antes. El sur de Europa (Grecia, Ita-lia, España y Portugal) se unieron a estegrupo en los ochenta, mientras que Cana-dá lo hizo en los setenta.

Los enfoques basados en la seguridad so-cial pública obligatoria de Bismarck nacenen Alemania, a fines del siglo XIX, basadosen la legislación alemana de 1883.

El modelo de salud privado es el juego dela oferta y demanda en la producción deservicios de salud, en la visión más orto-doxa de la profesión liberal, ahora aplica-da a las organizaciones de aseguramientoy prestación de servicios de salud. Una vezque los costos sociales de este tipo de con-cepción se han hecho insoportables, sobretodo por el peso de la tecnología, los me-dicamentos, los honorarios de especialis-tas y de las reclamaciones judiciales pormala práctica, ha entrado a funcionar elaseguramiento privado o la medicina pre-pagada, para tratar de aliviar el efecto delas catástrofes médicas y jurídicas. Es elparadigma de Estados Unidos se conside-ra un sistema muy poco solidario, regresi-vo e ineficiente desde el punto de vistasocial. Algunos consideran que no puedeconsiderarse un modelo de sistema, ya queno funciona como tal.

Los híbridos o segmentados han sido lamezcla ecléctica de las distintas opcionesy han tenido una presencia más permanen-te en realidades subdesarrolladas, en quese han ido conformado las respuestasinstitucionales de salud para distintos gru-


35


pos sociales (compartimientos estancos depoblación), con distinta capacidad de pagoy cuotas de poder para la presión políticaen las decisiones referentes al desarrollosocial y a salud.

El modelo de mercado regulado es el quese impulsó a partir de los noventa, sobretodo por los organismos de financiamientoy crédito multilateral, como ya se ha abor-dado.

El modelo de los sistemas nacionales de sa-lud es financiado a través de impuestos ge-nerales, se fundamenta filosóficamente enla concepción igualitaria, el que más tienemás paga, son sistemas públicos y pudieradecirse que el paradigma es el sistema desalud británico. Se considera la forma mássolidaria y progresiva de financiar la presta-ción de servicios de salud. En América Lati-na se podría decir que Cuba y las islas delCaribe de origen británico se basan en esteparadigma.

El modelo de Bismarck es el sistema deseguridad social compulsivo u obligatorio,mediante la financiación tripartita obre-ro, patronal y estado. Su paradigma euro-peo es el sistema alemán (involucra aAustria, Bélgica, Francia y Holanda) y enAmérica Latina, Costa Rica, aunque estepaís tiene elementos del sistema nacionalde salud inglés también. Este sistema definanciación hace aguas hoy, vive las crisisde nuestro mundo, en el cual el rol delempleo formal es cada día menor, sobretodo en nuestros países. Hoy se acumula yse reproduce socialmente el capital sinnecesidad del trabajo, o con mucho me-nos trabajo, aquella Sociedad 20/80, en laque 20% de la sociedad económicamenteactiva en la actualidad puede conducir losprocesos productivos si se privilegia la ga-nancia y no el desarrollo humano integral.La economía cada día es más intensiva

desde el punto de vista del conocimientoy menos intensiva desde el punto de vistalaboral. Pero en fin, se basa en una finan-ciación tripartita y son sistemas esencial-mente públicos también, que tratan desobrevivir entre el desempleo, el sub em-pleo y la falta de los aportes estatales, enla sociedad de la información y el conoci-miento.

El modelo privado restringe lo público aaquellos grupos de población que estáninvalidados para hacer algún aporte: losindigentes y los ancianos y a los temas desalud pública, que en general tienen una con-cepción muy restringida. Sus bases filosófi-cas fueron mencionadas en este trabajo. Losseguros de salud son esencialmente priva-dos y los planes de beneficios están deacuerdo con la capacidad de pago de cadagrupo de población, familias e individuos,teniendo el estado en todo esto una parti-cipación marginal. El paradigma es Esta-dos Unidos y en Latinoamérica y el Caribe,Paraguay, teniendo el sumo cuidado de sal-var las extremas distancias en cuanto a rea-lizaciones, entre lo que Estados Unidos estáen capacidad de ofrecer a sus ciudadanos,con su riqueza material, aún cuando sea res-ponsabilidad individual, y el resultado quees esperable en Paraguay dado su nivel dedesarrollo.

Los sistemas híbridos hacen gala de gransegmentación y tienen mezcla de los tresparadigmas dominantes: público, privadoy seguridad social. Tienen respuestas dife-renciadas, según los grupos de poblaciónadscritos a cada uno de estos subsistemas(y a sus capacidades de pago), con bajas co-berturas, con calidad débil, capacidadregulatoria precaria y varios países en Lati-noamérica y el Caribe están en ese caso. EnCentroamérica, la mayoría de los países conexcepción de Costa Rica, están en esa situa-ción.

36



7. Etapas del proceso de cambiode los sistemas de salud

en Latinoamérica

Cuando se habla de reformas de los siste-mas de salud latinoamericanos se piensa enun proceso que empezó alrededor de 1987,con un primer documento de política delBanco Mundial. Esta política se hizo mássofisticada tecnológicamente en el año 1993,con un segundo documento de gran difusióne impacto sobre estos temas.

Pero los procesos de cambios en los siste-mas de salud latinoamericanos de las últi-mas décadas (sin entrar al análisis históricoanterior a los años sesenta) empezaron des-de mucho antes.

Se pueden definir (de los años sesenta paraacá) tres grandes etapas.

i) Una primera etapa (años setenta hastamediados de los años ochenta). Estuvoligada a los desarrollos previos y poste-riores a Alma Ata, a Salud para todos ya la extensión de coberturas de serviciosde salud. Muchos gobiernos latinoame-ricanos recuperaban la democracia ennuestros países. Los años finales de ladécada del setenta, se salía de dictadu-ras militares (en algunos casos esto fuemás demorado) y se pretendía recupe-rar derechos perdidos. Las concepcio-nes de salud estaban ligadas al estadode bienestar o benefactor, que tenía esagran influencia en Europa Occidental,la extensión de cobertura de serviciossociales era una de sus metas y el rolcentral del estado en los procesos de de-sarrollo. Esta etapa dura hasta los añosochenta.

ii) Segunda etapa (mediados de los ochen-ta y década de los noventa). Es la de losajustes estructurales de la economía y suinfluencia en salud, de la modernización,

descentralización y privatización de ser-vicios sociales, de la recuperación de cos-tos, de los mercados regulados y laatención de salud gerenciada, la libreelección y el control de costos.

iii) Tercera etapa (finales de los noventa).Representa el inicio de una nueva eta-pa, que es la actual a principios del sigloXXI. Se caracteriza por una visión críti-ca: se comprueba que funciona y que nofunciona y sistematizando lecciones y ex-periencias.

7.1. Primera etapa

Empieza en los años sesenta, setenta y con-cluye a mediados de los ochenta. El estadobenefactor permite la extensión de cober-tura y el rol central del estado facilita enLatinoamérica y el Caribe la emergencia dela seguridad social y el desarrollo de los Mi-nisterios de Salud. Fueron años de evolu-ción de la medicina privada y los sistemasde salud avanzaron, aunque mantuvieranesa concepción segmentada a la que ya sehizo referencia, híbrida. Esta etapa está li-gada a la atención primaria de salud, a Sa-lud para todos y entre sus logros se dio ungran desarrollo de la educación médica, delas ciencias de la salud, de los posgradosde salud pública en el continente. Podríadecirse que hay muchas deficiencias, perose dan avances en esos años. Crece el nú-mero de médicos, de enfermeras, se invier-te en infraestructura, hospitales, centros ypuestos de salud, con el Plan decenal de lasAméricas. Hay algún avance de la investi-gación en salud. Está de moda la planifica-ción (método Cendes/OPS y planificaciónestratégica), la administración sanitaria sedesarrolla, con una visión normativa prime-ro y estratégica después, y el estado es elcentro de esos procesos de desarrollo. Seadelanta la cooperación técnica entre paí-ses en salud.


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¿Qué es lo que pasa en América Latina?¿Qué es lo que explica esa etapa de estadode bienestar? ¿En qué contexto se da estaconcepción del estado de bienestar incomple-to y de generación de ciudadanía incomple-ta, inconclusa, en Latinoamérica y el Caribe?

Se da en el marco de la guerra fría, donde seestá debatiendo que hay dos procesos dedesarrollo: capitalismo y socialismo; se daen el marco de la Alianza para el Progreso,iniciativa de Estados Unidos. Al calor de laAlianza para el Progreso se alcanzó ciertodesarrollo económico y social, democratiza-ción de oportunidades y se pusieron en mar-cha proyectos rurales y urbanos, frente a laposibilidad de revoluciones sociales en Amé-rica Latina.

¿Qué actores intervienen en esta etapa enAmérica Latina y el Caribe? La OPS/OMS,son los años de Alma Ata, de Salud paratodos en el año 2000 y los ministerios de sa-lud tienen un rol central, se fortalecen en esosaños (hasta los años ochenta) los ministeriosde planeación, es la etapa del desarrollismo,de sustitución de importaciones, de Progre-so industrial en América Latina. Las escue-las de salud pública proliferan en esa etapa,en nuestro continente y los movimientos so-ciales crecen y convierten la salud en un ele-mento de naturaleza política.

7.2 Segunda etapa

Alrededor de 1985-¿1998? La etapa que si-gue es la de la reforma y modernización delestado y en salud la caracterizan los merca-dos regulados y la atención gerenciada ensalud y ya se anotó en qué circunstancia sedan y cuáles son sus elementos: contenciónde costos, gerencia empresarial, mercadospara la eficiencia, el uso de los incentivoseconómicos como un factor de regulación,que el dinero no se le dé a los proveedoresde servicios sino que siga al paciente (subsi-

dios a la demanda), la focalización en lospobres. Se medicaliza la atención de salud,con aquella visión reduccionista institucionaldel tema y surge la generación, se pudieradecir, neoclásica de las reformas.

¿En qué contexto se da esta etapa? Es elcontexto de la caída del socialismo, de unmundo que solamente tiene una versión deldesarrollo, una sola mirada para delante,que los perfiles demográficos y epidemio-lógicos cambiaron, con envejecimiento depoblación, escalada de costos, se habla deuna crisis de la salud pública, se empieza ahacer referencia a que la salud habría demanejarse como cualquier otro tipo de ne-gocio, desde el punto de vista gerencial yempresarial y se explota mucho el tema dela insatisfacción que hay en las expectativasde la ciudadanía con los sistemas de salud.

¿Quiénes son actores en esta etapa? Denuevo la Organización Panamericana yMundial de la Salud, aunque con un perfilmenos protagónico que en la anterior. Losbancos multilaterales (Banco Mundial yBID) y, como actores nacionales, fundamen-talmente, los ministerios de finanzas. En losaños noventa �como se notó� la reforma esuna versión ligada a los programas de ajus-te estructural, al recorte del papel del esta-do y del gasto público en salud. Ya no se usantanto las escuelas de salud pública latinoa-mericanas porque se quedaron, se enmohe-cieron, se les acusa de que no están en laavanzada del conocimiento científico y seempiezan a usar consultorías externas queen lo fundamental son contratadas por losorganismos de crédito y financiamiento. Hayuna gran influencia de las escuelas de saludpública de los países desarrollados en esteproceso; nuestras escuelas pierden actuali-dad en los procesos de estos países y gananlas de los países desarrollados. Es un mo-mento de poco estado y más mercado, delajuste de salud hijo del ajuste estructural.

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7.3 Tercera etapa

Albores del siglo XXI. Es la etapa actual.Aunque algunas de las reformas de los no-venta están en curso, ya no es el momentode la euforia inicial, con aquella ilusión delos mercados regulados, porque la pobrezase ha incrementado, las metas no se han al-canzado, la ineficiencia social es marcada,de nuevo aparece la ineficacia de los siste-mas de salud hay desigualdad en el acceso yhay bajas coberturas colectivas, los progra-mas de salud pública se quedan retrasados.De igual modo se tienen problemas con lamisión social de las instituciones, porque cadavez hay más convencimiento de que la saludes un proceso social y es un producto social,no solamente el rol de las instituciones desalud. Algunos llaman al contexto actual deagotamiento del neoliberalismo, del malestarde la globalización, de la necesidad de recu-perar la función del estado, de generar desa-rrollo humano, de fortalecer el progresoinstitucional, de las instituciones volcadas alos sujetos sociales, del empoderamiento delos ciudadanos y de las instituciones sociales,de la lucha contra la pobreza como una prio-ridad importante en nuestros países.

Surge el planteamiento de una nueva saludpública; tema polémico pues se ha usadocomo comodín por discursos sobre la evolu-ción de la salud muy diferentes (como la

participación social). La nueva salud públi-ca, en la acepción utilizada son las políticaspúblicas saludables, la intersectorialidad, eldesarrollo humano sostenible, la producciónsocial de la salud.

Y los actores de esta etapa se relacionan conmás presencia del estado, aunque ahí estántambién las organizaciones internacionales,los bancos y las organizaciones especializa-das en salud. Se habla de más importancia yde más preponderancia de la sociedad civil,de otros sectores y de los entes territorialesdescentralizados.

8. Algunas reflexiones sobre gasto ensalud y desempeño de los sistemas desalud de los países industrializados

Con relación al gasto en salud como por-centaje del PIB y si se considera el de Esta-dos Unidos en 100 (Cuadro 2), el del ReinoUnido es un poco más de la tercera partedel norteamericano. Sin embargo, los Esta-dos Unidos que ya tienen una participaciónmucho mayor del 12,2% del PIB, sin embar-go cuenta aún con cuarenta millones de ha-bitantes sin protección social de salud.

De ahí se podría concluir que gastar más nonecesariamente asegura mayor protecciónde salud o de equidad. Del gasto nacional

CUADRO 2GASTO EN SALUD COMO % DEL PIB

CON RELACIÓN AL GASTO DE ESTADOS UNIDOS

Fuente: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD), 1993.

País % del PIB Financiamiento(Mix público-privado)

Gasto per cápita(EUA=100)

Alemania 8,8 70% público 58,5

Canadá 9,5 70% público 69,7

Estados Unidos 12,2 40% público 100,0

Holanda 8,4 70% público 49,5

Reino Unido 6,0 80% público 37,9


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de salud de Estados Unidos solo 40% es pú-blico, el cual se dedica en especial al indi-gente, al anciano, puesto que los gastos desalud pública son asumidos por el público.El resto son gastos privados.

A simple modo de comparación, por ejemplo,con relación a las consultas médicas por habi-tante (Cuadro 3), a pesar del gasto de EstadosUnidos, solo tiene 5.5 consultas por habitan-te, mientras que Alemania 11.5. No se afirmasi es bueno 11.5 contra 5.5, pero se observaque el Reino Unido con la tercera parte delgasto nacional en salud de Estados Unidos tie-ne la misma producción de servicios.

En esta relación gasto en salud público-pri-vada y su relación con el PIB, Canadá, Rei-no Unido, Irlanda, Holanda, en general lospaíses industrializados, dedican más de lasdos terceras parte del gasto nacional en sa-lud como público. Es decir, dentro del totalde los gastos la tercera parte solo es gastoprivado; y en Europa y Canadá es esencial-mente gasto público. En el Reino Unido solo16% es gasto privado. En Holanda 27%, enAlemania 28%, y en Estados Unidos, esen-cialmente es gasto privado en salud.

La cobertura según el tipo de servicios brin-dados:

i) Estados Unidos cubre del 44% de losservicios ambulatorios con su enorme

gasto nacional en salud, esencialmenteprivado, 44% de los servicios de inter-nación y solo 12% de los productos far-macéuticos

ii) Mientras, el Reino Unido prácticamen-te lo cubre todo y los sistemas europeos,que generalmente no son financiadoscon aportes públicos, a través de la se-guridad social o de impuestos generales,son mucho más equitativos.

Con relación a la equidad y el financiamien-to de los sistemas de salud de los paísesindustrializados, Alemania tiene una equi-dad intermedia y un financiamiento públicoa través de la seguridad social; Estados Uni-dos una equidad muy baja y un financiamien-to privado; Reino Unido una equidad muyalta y un financiamiento público a través derentas generales. Se trata del aporte de cadacual según su capacidad de pago, y eso es loque estos sistemas públicos logran, a través deimpuestos sobre las rentas, y son los más equi-tativos, según la Organización para la Coope-ración y el Desarrollo Económico (OECD).

9. Integración, segmentacióny financiamiento en los sistemas

de salud latinoamericanos

En Latinoamérica y el Caribe hay quieneshablan de sistemas de salud públicos integra-dos, mixtos y privados, es decir todo un mo-

CUADRO 3CONSULTAS MÉDICAS POR HABITANTE

País 1975 1980 1990Alemania 10,9 11,5 11,5Canadá 4,9 5,6 6,9Estados Unidos 5,1 4,8 5,5Holanda 4,9 5,5Reino Unido 4,5 5,1 5,7

Fuente: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Econó-mico (OECD), 1993.

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saico de arreglos institucionales que basadosen las tendencias mundiales, descritas ante-riormente, hacen difícil su compresión y sis-tematización.

Los sistemas del Caribe anglófono casi nun-ca se piensa en eso son públicos a la inglesa,expresión beveridgeana. Se trata de Baha-mas, Barbados, Granada y Jamaica. Son losque denominan públicos integrados con muybaja segmentación, significa que el accesode los distintos grupos humanos a distintospaquetes de beneficios no es diferente, nohay quienes acuden a un paquete menor delsistema público y otro grupo a uno de benefi-cios mejor, porque tiene mayor capacidad depago, o va a una opción privada, o bien otrosse hacen atender en las distintas formas de laseguridad social. El sistema poco segmentadoes más igualitario. A veces en nuestros paíseslos seguros públicos son muy diferentes deacuerdo con los gremios que contratan losseguros. En los sistemas integrados la frag-mentación es baja, es decir, éstos no estánfragmentados en el sentido de que alguienhace la promoción de la salud y otro hace lacuración, un beneficio está en un plan de sa-lud pública colectivo, por un lado, y la aten-ción individual por otro.

En Latinoamérica y el Caribe hay sistemasmixtos regulados, que aunque son segmen-tados, proceden de realidades nacionalesdonde hubo cierto desarrollo de la seguri-dad social pública, de seguros privados, demedicina prepagada y de la medicina libe-ral. En este grupo se encuentran Colom-bia, Argentina, Chile y Uruguay. En estossistemas la segmentación es mayor, que enlos públicos integrados, es media y el gastode salud directo de bolsillo es bajo, aun-que las diferenciaciones internas merecenun estudio más detallado. Y, también estáel Sistema unificado de salud de Brasil,poco conocido fuera de sus fronteras, quesi bien tiene cierta segmentación, no tiene

mucha fragmentación. El gasto directo debolsillo es medio y ha mejorado mucho enaccesibilidad con sus esquemas de salud fa-miliar.

El resto de los sistemas de salud latinoame-ricanos padecen de gran segmentación. Sonlos que expresan más claramente los llama-dos segmentados o híbridos mencionadas.En general se encuentran en los países dedesarrollo socioeconómico bajo.

¿Qué efectos tiene para la segmentación elsubsector público? El subsector público seconcentra en la población más pobre y demayor edad, se concentra la población másenferma y de mayores preexistencias. El gas-to público es bajo, el gasto de bolsillo alto,la fragmentación y segmentación grandes yson muy inequitativos. Por supuesto, el sis-tema público tiene listas de espera, insufi-ciencias de recursos, mala atención, falta desuministros, bajos salarios, o sea que tienemenos recursos, proporcionalmente, que laseguridad social y el subsector privado. Ysus responsabilidades sociales son mayores,pues se concentra la atención de salud delos más necesitados.

En cuanto al gasto público en Latinoaméri-ca y el Caribe (Cuadro 4), que es muy bajocomo porcentaje del producto nacional,pues es menos de la mitad del gasto nacio-nal en salud.

La proporción pública es baja y ello es unreto importante para la producción de equi-dad y solidaridad.

Se supone que el gasto público en salud debeprivilegiar a los grupos con menores condi-ciones, en desfavorables condiciones socioeconómicas y más a los que menos tienen.En el caso de Colombia es un poco capricho-so el comportamiento del gasto social, en elsentido de que los privilegios no se producen


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para los más pobres si no �se pudiera decir�los más beneficiados son los que están en es-tratos medios, es decir no focaliza de maneraadecuada en los más pobres.

Con relación al gasto público en salud lati-noamericano, con excepción de Costa Ricay Cuba, la media está alrededor del 55%gasto privado y 45% gasto público, laprogresividad es mayor en la medida en quela recaudación se produce a través de la ca-pacidad de pago. En el enfoque igualitarioaporta más el que más capacidad de pagotiene. De esta manera, el impuesto directosobre la renta es el más progresivo, es decir,el que permite más la equidad en el finan-ciamiento de salud, mientras que el pago

directo de bolsillo es muy regresivo, es decirafecta fundamentalmente a los pobres. Losseguros de salud privados son regresivostambién y los impuestos indirectos, el quese le pone al agua, a la coca cola, por ejem-plo, a los bienes de consumo masivo, es tam-bién, en términos generales, regresivo, esdecir, afecta más a las familias pobres que alas de mejores condiciones.

10. El debate actual sobre la reformade los sistemas de salud

Las visiones hegemónicas otorgan una solavía para el desarrollo y no privilegian el de-bate de alternativas. Sin embargo, muchos

GRÁFICO 7DISTRIBUCIÓN DEL GASTO SOCIAL EN SALUD

QUINTILES DE INGRESO FAMILIAR

(más pobre) II III IV V (más rico)0

5

10

15

20

25

30

Costa Rica Colombia Promedio LAC

Fuente: OPS, 2000.

PR

OP

OR

CIÓ

N E

N G

AS

TO

S D

E S

ALU

D

CUADRO 4GASTO PÚBLICO EN SALUD, LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

Países % PNB 1960 % PIB 1991 % PNB 1995Chile 2 3,4 2,3Uruguay 2,6 2,5 1,9Colombia 0,4 1,8 2,9Bolivia 0,4 2,4 3,8Honduras 1,0 2,9 2,8Cuba 3,0 S/D 7,9

Fuente: Informes Desarrollo Humano, 1997, 1999. PNUD.

(Más rico)(Más pobre)

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elementos están en debate en relación conla reforma de los sistemas de salud en Euro-pa Occidental5 y en otras latitudes. Europautilizó algunos elementos hegemónicos:competencia gerenciada, mercados regula-dos, mercados internos, cuasi mercados, et-cétera, porque necesitaba hacer máseficientes sus sistemas. Hoy Europa Occi-dental plantea la necesidad de complemen-tar el mercado con la cooperación, trasalgunos años de experiencias con la compe-tencia y la atención médica gerenciada, im-portadas de Estados Unidos, que lasintrodujeron para disminuir costos porqueno podían seguir manejando su escalada. Eu-ropa, hoy, plantea la cooperación gerenciada.

Ello no significa la negación de elementosgerenciales modernos de demostrada utili-dad en la prestación de los servicios de sa-lud: utilizar protocolos, guías pautadas deatención con medicamentos esenciales, dis-minuir y racionalizar los costos en lo micro,racionalizar el gasto nacional en salud, iden-tificar tecnologías costo efectivas basadas enla evidencia, usar tecnologías probadas(atención domiciliaria, cirugías ambulato-rias, ingresos en el hogar), hacer gestión clí-nica y de riesgos poblacionales, buscar concreatividad cómo armonizar la atención ge-renciada con el área geográfica de respon-sabilidad, emplear los niveles de atención ylas economías de escala. De igual modo,buscar políticas de incentivos que genereneficiencia sin sacrificar la eficacia ni la equi-dad, pero aquella visión de que el mercadoregulaba en lo micro y el estado regulaba y

vigilaba en lo macro (la modulación del plu-ralismo estructurado), se está revisando hoyen día en Europa Occidental y en otras par-tes del mundo. También se plantea la nece-sidad de mayor control político; es decir, eldesarrollo es una empresa política en el sen-tido de que persigue metas y tiene que al-canzar metas, tiene necesariamente querealizarse en el bienestar de los grupos so-ciales, en el mejoramiento de la calidad devida; tiene que involucrar a los funcionariosen estas empresas políticas, motivarlos conlas mismas y con el logro de resultados; yeso es la política: alcanzar fines, objetivos ymetas de desarrollo a través de determina-das estrategias.

Se replantean los valores éticos. La ética fueprácticamente desaparecida, algunas visio-nes tecnocráticas de la salud que poníanénfasis en el desarrollo y en la regulación delos procesos de producción de la salud, a tra-vés del mercado (prácticamente por arte demagia), adquirieron ilegítimamente carác-ter ético y moral y la ética de la salud des-apareció. El individuo se convirtió ennumerador, en denominador, en usuario, encliente, en un elemento potencial que cuan-do reclamaba solucionar sus problemas desalud se le veía con el signo de dinero, por-que se le podía facturar una cuenta, o comosigno de dinero, porque esa atención no sepodía facturar y había que negarla. Con esavisión de rendimiento económico estrechose pusieron barreras a la demanda, cuotasmoderadoras, copagos, desautorizaron in-tervenciones, entre otros.

Hubo mucho deterioro ético moral y hoy estose está discutiendo en el mundo entero, eltema de los compromisos del personal de sa-lud con la salud de la población. Las institu-ciones de salud, los prestadores de serviciosde salud, son fundamentalmente seres huma-nos a motivar y el único incentivo no puedeser el económico. No se puede concebir que

5 Se citan en este documento algunas fuentes queanalizan los casos de Suecia, Reino Unido, Holan-da y Nueva Zelandia. Todos ellos iniciaron refor-mas basadas en el mercado regulado y hanreconsiderado algunas de estas reformas, a vecessustancialmente. Según British Medical Journal(BMJ, 28 de junio de 1997), la moda por la compe-tencia parece haber pasado y la reforma de lossistemas de salud parece haber entrado en unanueva fase.


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la economía contemporánea es conocimien-to intensivo y no manual intensiva y a las ins-tituciones de salud con un criterio fordista,en donde médicos, enfermeras y técnicos seantratados como un insumo más del procesoproductivo o una mercancía que vende sufuerza de trabajo a destajo. La flexibilizaciónha llegado a un punto, que casi se le exige alprofesional ir con el quirófano en la mano,para poderlos contratar. Las respectivas con-tradicciones que eso ha generado son moti-vo de discusión en el mundo.

El tema de la salud como proceso social sereplantea. Si en Inglaterra y Gales (y enmuchos otros lugares) se demostró que lalucha contra la tuberculosis pasa por el me-joramiento de las condiciones de vida de lapoblación y que al crecer la exclusión so-cial se dispara la tuberculosis, pues no cabela menor duda que se debe pensar en pro-cesos de desarrollo humano intersectoriales,democráticos y participativos. Se analizaacerca de la promoción de la salud, comouna nueva salud pública, se debate acercade ello en Europa, en el mundo industriali-zado y en vías de desarrollo; se generaniniciativas interesantes como las de las ciu-dades y municipios saludables. Una nuevageneración de conocimientos científicos ytécnicos surge de las escuelas de salud pú-blica y de los grupos de reflexión y desarro-llo, que experimentan soluciones creativase innovadoras y obtienen resultados en lapráctica social. Algunas de ellas ya abonanlos programas de cooperación técnica de losorganismos internacionales de salud. Es unproceso nuevo que está en curso.

Se debate acerca del desarrollo humano ycomo el mismo involucra a la sociedad ensu conjunto, al estado y a la sociedad civil, alos organismos gubernamentales y no guber-namentales; es un proceso complejo que im-plica el empoderamiento y la participaciónsocial. Se reflexiona sobre el necesario ba-

lance entre descentralización y centraliza-ción en los sistemas de salud, porque no esposible que las unidades locales sean unida-des autónomas y autárquicas, que nieguen alsistema en su conjunto y a los objetivos delsistema. Es correcto que se descentralice lacapacidad de respuesta, que se acerque adon-de están los problemas de salud, adonde estála población, que la población cada día tengamás control social sobre los sistemas de sa-lud, que el estado sub nacional gestione losdesarrollos de salud con criterios de geren-cia social, pero también tiene que haber máscooperación y más control político, para quese progrese adecuadamente en la consecu-ción de las metas que el sistema debe alcan-zar. En fin, tiene que haber un necesariobalance entre centralización y descentraliza-ción sin lo cual los sistemas desaparecen,dejan de ser sistemas, se fragmentan, seatomizan y las relaciones indispensablesentre todas las partes desaparecen.

Un tema de preocupación ha sido la insufi-ciente evaluación de procesos sobre todo enLatinoamérica. Hay pocos estudios riguro-sos en el continente que trascienden los aná-lisis financieros y organizativos y que loscrucen con ejes de análisis epidemiológicos ysociales; que verdaderamente pongan énfa-sis en evaluar el grado de alcance de la soli-daridad, y de la cohesión social, que sonbuenas en sí mismas; que evalúe a las socie-dades reales y no a las teóricas, como unida-des auténticas, conflictivas y contradictorias,donde conviven lo igual y lo desigual, lo úni-co y lo diverso. De igual modo, que definanhasta donde estos procesos producen socie-dad, construyen ciudadanía; que evalúen losprocesos a través de los cuales se construyesociedad humana; que sean sostenibles, irre-versibles, cómo producen y reproducen elpoder, cómo contribuyen a esa sociedad y ala profundización de la democracia, no solovista en sus aspectos formales, si no tambiénen sus aspectos sustantivos. O sea, democra-

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cia en cuanto a democratización de oportu-nidades de vida, de acceso a los beneficiosdel desarrollo, de obtención de resultados,de disminución de brechas entre los distin-tos grupos y, por último, de evaluaciones quedefinan ganadores y perdedores.

En síntesis se está en un momento conocidoen política como la ley del péndulo. En deter-minada etapa se critica mucho al estado y suineficiencia, su ineficacia y su corrupción,como si éstas no fueran un contra valor hu-mano ni una enfermedad de las instituciones,que solo la padecen aquellas de patrimoniopúblico. Este contra valor humano puede es-tar en lo público o en lo privado. Entoncessegún la ley del péndulo, se pasa del paterna-lismo de los años sesenta, en que se exagera-ban algunas cosas, aunque siempre se hadicho que el estado de bienestar latinoame-ricano fue imperfecto, con una construcciónde ciudadanía inconclusa, pero de ese pater-nalismo que le achaca al estado de bienestar,ahora se comprueba la ineficiencia, inefica-cia y corrupción del mercado. Por ello se sos-tiene la necesidad de recuperar el rol delestado en salud, y se habla de fortalecer a lasautoridades sanitarias nacionales para quecumplan con las funciones esenciales de sa-lud pública. Sobre este tema no se puso énfa-sis en la generación anterior de reformas (hayquienes hablan de generaciones en las refor-mas, es preferible considerar etapas de cam-bio o transformación, ya que la denominaciónreforma se asocia con la versión neoliberal)que se centraron en la organización y el fi-nanciamiento y se descuidó el papel del esta-do como conductor, se descuidó la saludcolectiva. Se está en ese momento de recu-peración en el cual necesariamente habrá quereforzar a las instituciones debilitadas.

En este sentido aparecen concepciones comola de la reinvención del gobierno de Osborneque ponen el énfasis en la conjunción de es-fuerzos entre estado, sociedad civil, organis-

mos no gubernamentales, asociaciones priva-das, voluntarios de la comunidad, para obte-ner metas sociales y ofertar bienes y servicios.Se habla de la falsa dicotomía público priva-da y de la recuperación del espacio de lo pú-blico, que no necesariamente es lo estatal.

Se desarrolla la tercera vía (Anthony Gi-ddens), como una solución de compromisoentre la concepción social democrática enque se asentaba el estado benefactor y elneoliberalismo, con su culto anti estatal y promercado.

Algunas voces no satisfechas con estas con-cepciones las acusan de �neoliberales� re-calentadas.

Conclusiones

Las reformas en los sistemas de salud respon-den a las concepciones políticas y de valoressociales dominantes acerca del desarrollo hu-mano. Si se piensa con un enfoque igualitario,se tiene un tipo de transformaciones, si se pien-sa con un enfoque utilitarista o neoliberal oneoclásico, se tiene otro tipo de reformas.

Estos son procesos políticos complejos quese alimentan de concepciones filosóficas,opciones económicas y financieras, cultura-les, epidemiológicas, demográficas, de servi-cios disponibles, éticas, entre otros. Tratar dereducir el tema de la reforma solo a sus di-mensiones organizacionales, económicas yfinancieras, ha sido un contrasentido desdelos puntos de vista científico y técnico. Hoyse pueden ver algunos resultados obtenidoscon ese tipo de experiencias que privilegia-ron los enfoques económicos gerenciales.

Las premisas políticas y principios rectoresde modelos de desarrollo económico y so-cial son determinantes: si las premisas sonla Salud para todos, la solidaridad social, la


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redistribución de riquezas y la justicia social,el sistema de salud será más equitativo, lasalud será un derecho humano fundamental;si los intereses extra sectoriales de disminu-ción de gastos o el privilegio de intereses pri-vados con relación al 7% del PIB que sededica a salud, si el interés prevaleciente esadministrar esos fondos, para lucrarse deellos; si se privilegian los intereses de gruposprivados, entonces el sistema de salud serámás inequitativo y no solidario, e inevitable-mente tendrá mayor segmentación de las res-puestas ante los problemas de salud.

Los conceptos micro económicos neolibe-rales no son asépticos ni neutrales. Las re-formas latinoamericanas asentadas en estosconceptos no han logrado avances signifi-cativos, de manera de saldar las enormesdesigualdades existentes, en el logro de laequidad, la solidaridad, ni la creación y de-sarrollo de ciudadanía. La eficiencia socialde las reformas asentadas en estas concep-ciones también ha sido baja.

Las reformas de los sistemas de salud tie-nen que privilegiar la universalidad sobreotras consideraciones y si se quiere poner elénfasis en la salud y el bienestar social de-ben basarse en la promoción de la salud, esdecir privilegiar su producción social.

La heterogeneidad de realidades requierede modelos innovadores. No es posible quela realidad sea heterogénea y que el modelosea único. Hay una enorme heterogeneidadsocial en el continente, hay enormes des-igualdades del desarrollo económico, socialy cultural. Diferencias epidemiológicas se-rias, de acuerdo con el comportamiento delas unidades subnacionales en el continen-te. Por tanto los esquemas tienen que sercreativos y no únicos. A heterogeneidad derealidades y heterogeneidad de problemas,le corresponde heterogeneidad de solucio-nes y no modelos únicos.

La indiscutible necesidad de dar prioridada la atención de los pobres no puede servirde coartada para coagular la exclusión y lasegmentación. La priorización de los pobresdebe partir de consideraciones de inclusiónsocial, cohesión e integración y desarrollode ciudadanía plena.

El control social de la salud es una necesi-dad impostergable. Es decir, privilegiar a lapoblación como sujeto de su propio desa-rrollo, como constructora fundamental delos procesos de generación y de acceso a losbeneficios del progreso y, entre ellos, comocontroladora o veedora de los sistemas desalud, con una concepción de éstos que nolos restrinja a un grupo de institucionesprestadoras del servicio y de técnicos quetienen que ver con la atención médica, perono con la generación de bienestar social y laproducción social de salud.

La integralidad e intersectorialidad de laatención, son parte inalienable del desarro-llo de la salud. La promoción y prevenciónde responsabilidad pública y la curación deresponsabilidad individual no han demostra-do empíricamente, basado en evidencias,que resuelve los problemas del sector y sehan acumulado dudas científicas y éticasacerca de su validez.

No hay una única concepción de la reformade los sistemas de salud. Este es un procesohistórico, que tiene raíces, experiencias, lo-gros y fracasos en la historia de nuestraAmérica.

El proceso de reforma de los sistemas de sa-lud está sometido al debate en el mundo.Una parte de los participantes piensa quees necesario movilizar más fondos públicos,sin lo cual seguirán prevaleciendo sistemassegmentados y fragmentados que soninequitativos, ineficientes, ineficaces y pocosolidarios.

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Referencias bibliográficas

Redalyc.La reforma de los sistemas de salud: … · 16 Nº 3 D ICIEMBRE DE 2002 R AMÓN G RANADOS...

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