EDITORIAL

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Servicio de Angiología yCirugía Vascular. Comple-jo Hospitalario Universita-rio Juan Canalejo. A Coru-ña, España.

Correspondencia:R.J. Segura-Iglesias. Servi-cio de Angiología y Ciru-gía Vascular. ComplejoHospitalario UniversitarioJuan Canalejo. E-15003 ACoruña. E-mail: rsegurai@meditex.es© 2002, ANGIOLOGÍA

Las infecciones protésicas, aunque raras,

son una de las complicaciones más gra-ves de la cirugía arterial reparadora. Apesar de la profilaxis sistemática que se

aplica universalmente en estas interven-ciones, la frecuencia de su presentaciónafecta aproximadamente al 2% de las pró-

tesis arteriales implantadas, cifra nada des-deñable dado el número de implantes pro-tésicos actuales.

Los trabajos experimentales y clíni-cos nos han permitido en la actualidadconocer mejor la fisiopatología de las in-

fecciones arteriales y de las infeccionesprotésicas. También los avances en losmétodos diagnósticos apoyados en la to-

mografía axial y las técnicas de resonan-cia magnética, así como los conocimien-tos microbiológicos sobre los distintos

gérmenes, han posibilitado la elaboraciónde estrategias terapéuticas mejor adapta-das a las lesiones anatómicas y al cuadro

clínico de cada paciente.Por otro lado, los resultados obtenidos

con otras alternativas terapéuticas, con la

implantación in situ de prótesis impreg-nadas en antibióticos, los aloinjertos arte-riales o las venas profundas del propio

paciente, suponen un ‘enfrentamiento’

con la terapia clásica de extracción proté-sica y derivación extranatómica [1-3].

Igualmente ha sucedido con el diag-

nóstico y tratamiento de las infeccionesarteriales en forma de aneurismas infec-ciosos primarios o infecciones arteriales

asociadas a traumatismos.Desde el punto de vista práctico, me

gustaría analizar por separado los aspec-

tos diagnósticos y terapéuticos de la in-fección protésica, sobre todo con una re-ferencia más dirigida a la infección del

sector aortoilíaco.Desde el punto de vista clínico, la sos-

pecha de infección protésica se establece

sobre tres pilares: la aparición de una he-morragia digestiva, la presencia de signoslocales sobre todo en el plano inguinal y la

presencia de signos generales de infecciónen un paciente portador de una prótesisvascular. Casi siempre la clínica permite

establecer una sospecha clara de la exis-tencia de una infección protésica.

Los métodos diagnósticos que van a

confirmar este diagnóstico serán funda-mentalmente la tomodensitometría, la re-sonancia magnética, los isótopos que

Reflexiones sobre la infección protésica

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marcan los leucocitos, y en casos selec-cionados la fistulografía (que nos puede

permitir conocer la extensión de la in-fección); además, el estudio microbioló-gico del exudado o mediante hemoculti-

vos seriados nos brindará informaciónextremadamente importante sobre elagente causante de la infección, que nos

permitirá adecuar el tratamiento antibió-tico más eficaz en cada caso, siendo ésteinexcusable para toda infección protési-

ca y debiendo mantenerse el mismo enmuchos casos durante las semanas si-guientes, en relación con el tratamiento

quirúrgico elegido.Pocos casos son tributarios de un tra-

tamiento local en forma de drenaje, lava-

do y recubrimiento con músculo sartorio,que podrían beneficiar sólo a las infeccio-nes circunscritas a la ingle sin extensión

abdominal, lo mismo que los colgajos conmúsculo recto anterior femoral o condorsal ancho, posiblemente más comple-

jas y eficaces, aunque tanto una como otraopción adolecen de los mismos inconve-nientes: pocos casos publicados y segui-

miento tardío inadecuado.Más información tenemos sobre las

infecciones que afectan a una prótesis de

manera completa y que por tanto van aexigir un tratamiento más radical.

La opción clásica de revascularización

extranatómica y resección completa de laprótesis presenta a lo largo de las seriespublicadas unas tasas de mortalidad de en-

tre el 20 y el 56% de mortalidad y entre el11 y el 27% de amputación, aunque en se-ries más recientes las cifras de mortalidad

se sitúan alrededor del 20% y las tasas deamputación sobre el 10%. A estas cifras hayque añadir la rotura del muñón aórtico (0-

56%) y la reinfección de la nueva prótesisimplantada (5-10%). Las peores cifras co-

rresponden a las series donde se incluyenlas fístulas aortoentéricas o paraprotésicasy pacientes con un estado preoperatorio de

sepsis.Al analizar las opciones que tratan de

resolver el problema mediante la recons-

trucción in situ una vez extraída la próte-sis aórtica o aortoilíaca, tres son las pro-puestas terapéuticas más frecuentes: la

reconstrucción del sector aortoilíaco me-diante las venas profundas de las extremi-dades inferiores, el implante de una próte-

sis sintética impregnada en antibióticos ypor último la reconstrucción mediantehomoinjertos arteriales criopreservados.

En el trabajo de Clagett publicado en1997 [2], donde utiliza venas autólogasprofundas para la sustitución del sector

aortoilíaco infectado en 31 pacientes, lamortalidad fue del 10,5% y el 49% de lospacientes sufrieron complicaciones post-

operatorias significativas, entre ellas: un5% de amputaciones a nivel del muslo;un 15% de trombosis venosa profunda;

un 12% de síndrome compartimental, queprecisó fasciotomía, en relación proba-blemente con la isquemia prolongada por

la duración de las intervenciones (8,8±3,0horas), y un 7,3% de secuelas neurológi-cas en relación con esta isquemia por afec-

tación medular o radicular. Para finalizar,los autores contraindican esta opción te-rapéutica en pacientes con una fístula aor-

toduodenal debido a la alta mortalidad quehan observado en esta población de pa-cientes (75%). En otras series que em-

plean la técnica de sustitución con venasprofundas, como la de Nevelsteen, lamortalidad fue del 17%, y si incluimos

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los casos de fístula aortodigestiva aisladala mortalidad asciende al 37,5%.

Otra alternativa para la reconstrucciónaortoilíaca en los casos de infección proté-sica es la reconstrucción in situ con prótesis

de Dacron impregnadas fundamentalmen-te en rifampicina. Los resultados de las se-ries publicadas hasta mediados de los años

noventa sugieren que éstos se correlacionanbien con el grado de infección. En casos degrave contaminación, la mortalidad llega a

alcanzar cifras del 80 y 100% de reinfec-ción. En casos menos graves la mortalidades muy baja (10%) y la selección de los

pacientes permitiría tratar sólo a una terceraparte de las infecciones protésicas, ya queestas cifras se elevan cuando se tratan todo

tipo de infecciones y fístulas aortoentéricas.Desconocemos si los resultados con

otras prótesis de Dacron impregnadas en

plata de reciente aparición pueden mejo-rar estos resultados.

Por último, la tercera opción sería el

uso de homoinjertos arteriales criopreser-vados como sustitutos de la prótesis infec-tada y cuyo implante se realiza también in

situ. En los trabajos clásicos sobre este tipode materiales las cifras de mortalidad sesitúan alrededor del 25% (Kieffer), aun-

que cuando se aíslan las fístulas aortoenté-ricas esta cifra puede llegar al 50-60% demortalidad (D’Addato). La rotura tardía de

los aloinjertos es otra complicación comúnen todas las series publicadas y varía entre

el 5 y el 15% de los casos. Se observanmejores resultados para la tasa de amputa-ciones, que fluctúa entre el 0 y el 7%.

Parece que tanto la opción clásica comolas alternativas a ésta no aportan mejoras enel tratamiento de la infección protésica, por

tanto es necesario un replanteamiento de lacuestión. La identificación del germen es devital importancia para este enfoque ya que

los gérmenes más virulentos, como el esta-filococo dorado y gramnegativos, así comolas infecciones por hongos y la presencia de

una fístula aortoentérica, tendrían las peo-res opciones con las técnicas in situ, mien-tras que los gérmenes con menor virulencia,

productores de biofilm o coagulasanegati-vos, podrían tratarse con procedimientos insitu con mayor índice de éxito; en mi opi-

nión la mejor solución en estos casos laaportan los homoinjertos arteriales criopre-servados. En cualquier caso, es importante

tener en cuenta los siguientes principios:amplio drenaje y desbridamiento del retro-peritoneo y evacuar las colecciones puru-

lentas, lavado de la prótesis o del injertoarterial con rifampicina en dosis de 60 mg/mL, sellado con una cola biológica de la

prótesis o material utilizado in situ y mejo-rar la calidad de los tejidos para evitar rotu-ras tardías de los homoinjertos.

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