REFLEJO DE MORO.pdf

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PRONAP 2007 Mdulo No 2

Sociedad Argentina de Pediatra Secretara de Educacin Continua

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Captulo 2

Maduracinpsicomotrizdel nio normalde 0 a 3 aos

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Maduracin psicomotriz del nio normal de 0 a 3 aos

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Maduracin psicomotriz delnio normal de 0 a 3 aos

PRON

AP

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Objetivos

Dra. Liliana Czornyj

Pediatra. Neurloga infantil. Mdica principal del Servicio de Neurologa del Hospital Nacional dePediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. Ex-Presidente de la Sociedad Argentinade Neurologa Infantil (SANI)

Describir los principales eventos madurativos del nio de 0 a 3 aos.

Identificar los ejes directrices de la maduracin neurolgica.

Explicar los reflejos arcaicos, su funcin y momento de extincin.

Reconocer las principales caractersticas y metas madurativas para cada uno de

los trimestres del primer ao de vida.

Evaluar los logros ms importantes del segundo y tercer ao de vida del nio.

Manejar pautas de alarma relacionadas con el desarrollo del nio.

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Esquema de contenidos

MADURACINNORMAL

s

Primer trimestre.Reflejos arcaicos

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Cuarto trimestre

PRIMER AODE VIDA

s s

s

Evaluacin de:

Motricidad fina

Motricidad gruesa

Lenguaje

Esfera psicosocial

TERCER AODE VIDA2 a 3 aos

CUARTOAO DE VIDA

3 a 4 aos

sSEGUNDO

AO DE VIDA13m a 24 m

s

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Los factores determinantes de laevolucin neurolgica del nio

son tanto genticos comoambientales, especialmente laestimulacin y la nutricin.

IntroduccinEl trmino maduracin se utiliza con frecuencia. Se suele decir: esta fruta ya est madu-ra; el escritor madur su idea o este joven es un inmaduro. El diccionario definemaduracin como el desarrollo progresivo hasta alcanzar el estado ptimo (fru-to, grano o semilla), acabado (de una obra) o adulto (animales).

El ser humano, dentro de este progresivo, largo y complejo proceso de alcanzar el estadoadulto, sufre profundas modificaciones que abarcan todos los sistemas de su organismo yas podramos hablar de maduracin endocrinolgica, sea, inmunolgica, psicomotriz,psico-social o emocional, etc. Si nos referimos especficamente a la maduracin psicomotriz,podemos afirmar que se basa en una programacin innata que obedece a cambios queson biolgicos pero que estn modificados en forma constante por el entorno o hbitat.De esta forma, los factores determinantes de la evolucin neurolgica del nio son tantogenticos como ambientales y estos ltimos podran sintetizarse en dos: la estimula-cin y la nutricin.

Durante el perodo prenatal se cumplen dos procesosfundamentales del neurodesarrollo: la multiplicacinneuronal (entre el 2 y 4 mes) y la migracin de lasneuronas (entre el 3 y 5 mes). A su vez, al 6 mes degestacin se inician la organizacin dendrtica, lasinaptognesis y la poda axonal, que continuarnpor varios aos durante la vida extrauterina, al igualque la mielinizacin, que comienza al 6 mes de gesta-cin, y se desarrollar post-natalmente hasta finalizaren ciertas reas cerebrales alrededor de los 21 aos.Paralelamente, las clulas gliales, iniciarn una incipiente proliferacin durante el 6 mesde gestacin, y alcanzarn su mxima multiplicacin durante el primer ao de vida, hechopuesto clnicamente en evidencia con el rpido aumento de la curva de permetro ceflicodurante ese perodo. Estos procesos, puramente biolgicos, estn regidos por relacionesqumicas de tipo inductor-inducido en los que intervienen protenas que son produci-das en momentos especficos, determinados por la expresin gentica de unos genes y larepresin de otros. Son estos cambios biolgicos profundos que sufre el sistema nerviosodel nio desde su nacimiento y a lo largo de los primeros aos de su vida los que, modifi-cados por la influencia de su entorno, determinarn los hitos madurativos que le permiti-rn alcanzar el estado adulto.

La maduracin neurolgica o psicomotriz se cumple siguiendo cuatro ejes directrices:

1) de ceflico a caudal;

2) de proximal a distal;

3) de reflejo a cortical;

4) de involuntario a voluntario.

Los dos primeros marcan el sentido de la mielinizacin del tracto crtico-espinal, piramidalo motor que es el que determina el movimiento voluntario de todos los vertebrados. Esteproceso se inicia con el nacimiento y se completa durante el primer ao de vida. Sonnecesarios 3 meses para mielinizar el nivel cervical de la mdula (hecho que le permitir albeb adquirir el sostn ceflico) y otros tres meses para completar la mielinizacin dorso-lumbar y lograr la sedestacin independiente, cumpliendo con la ley de maduracin cfa-lo-caudal. Durante el tercer trimestre se mielinizarn progresivamente (de proximal a

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distal), los plexos braquial y lumbosacro, permitiendo que el pequeo pueda gatear ybipedestar. Al ao, la mielinizacin del haz piramidal se habr completado, alcanzandolas terminaciones nerviosas de los dedos de manos y pies, hecho que le permitir al bebusar la pinza digital superior (oponiendo las yemas de los dedos pulgar e ndice) y en losmiembros inferiores, junto con la prdida del reflejo de prensin plantar, comenzar ladeambulacin voluntaria e independiente.

Con respecto al tercer eje directriz, el recin nacido se encuentra regido por reflejos arcai-cos de origen subcortical, la mayora de los cuales desaparecern al terminar el primertrimestre de vida y el resto se desvanecern progresivamente durante el transcurso delprimer ao. El resultado de esta modificacin es el pasaje del movimiento involuntario avoluntario. En este momento, el nio logra completar el cuarto eje directriz, con el domi-nio cortical de sus movimientos, totalmente imbricados con sus deseos en desarrollo.

Las reas involucradas en el desarrollo psicomotriz del nio son: la motricidad gruesa, lamotricidad fina, el lenguaje y la esfera psico-social. Abarcando estas 4 reas describire-mos, a continuacin, cada una de las etapas madurativas.

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Maduracin normaldel primer ao de vida

El lactante del primer trimestre

El lactante del primer trimestre est regido por el dominio subcortical de su sistema nervio-so central, como se lo recuerda su pasado filogentico, y obligado a responder de manerarefleja e idntica a todos los estmulos, tantas veces como haga falta, hasta alcanzar eldominio cortical y voluntario del movimiento. Su desarrollo se cumplir en base a la caduci-dad, inhibicin o superacin de estos reflejos que, al desaparecer, conducirn al surgimien-to de nuevas conexiones nter-neuronales con la corteza cerebral, ms evolucionadas quelas primeras. El recin nacido es una fbrica constante de necesidades y una fuente inagota-ble de repeticin de una misma accin refleja para satisfacerlas: el llanto. El pequeo llegaal mundo dominado por esa reaccin subcortical, respondiendo a todo de la misma mane-ra: si tiene hambre, si est sucio, si tiene sueo, fro o calor. Sin embargo, ese llanto no esrealmente siempre igual. As, las mams saben distinguir muy bien sus caractersticas pecu-liares cuando es producido por las sensaciones diferentes de hambre, incomodidad o dolor.La disminucin del llanto espontneo, se produce entre el 2 y 3 mes de vida, y se debe a lasinfluencias inhibitorias impuestas por la corteza cerebral sobre los ncleos del tronco. Exis-ten evidencias de que las fibras descendentes de las neuronas frontales y del cngulo modu-lan la formacin reticular y los ncleos solitario y parabraquial (estructuras que coordinanlos movimientos larngeos y respiratorios, involucrados en la vocalizacin y el llanto). Estosaxones se mielinizan alrededor del tercer mes.

Durante este perodo, el nio pasa muchas horas del da durmiendo, diecinueve en total.Ese largo y placentero sueo slo se ve interrumpido por su necesidad ms vital: comer.Otras veces lo despiertan algunas molestias provocadas por el calor, fro o dolor y el displacerde estar mojado o sucio. As entra, rpidamente al estado de vigilia, anunciada la mayorade las veces por el llanto. En los breves ratos en que est despierto conoce al mundo, quepara esa poca est reducido a su boca y la teta de mam. Esta unin se realiza gracias ala puesta en marcha de un complejo conjunto de reflejos orales cuya sinergia permite ladifcil pero vital tarea de la alimentacin: el reflejo de los 4 puntos cardinales o debsqueda y el reflejo de succin-deglucin.

Por otra parte, en decbito dorsal y en vigilia, los movimientos del lactante son escasosy desordenados durante todo el primer trimestre. Obedecen a cambios tnicos asimtricosde los msculos del cuello y a los impulsos flexores y aductores que el nio va perdiendoprogresivamente a lo largo del primer ao. Una reaccin refleja lo obliga a estar todo eltiempo con la cabeza hacia uno u otro lado, tanto en decbito dorsal como ventral, man-tenindola en la lnea media slo durante el breve lapso que transcurre en el paso de lamisma de uno a otro lado. La extensin de los msculos del hemicuerpo hacia donde estsu cara predomina casi permanentemente. Toda esta postura descripta configura el refle-jo tnico cervical asimtrico tambin conocido como postura de esgrimista, caracte-rizada por la ubicacin de los miembros superiores en esa tpica posicin. As, quedardefinida la mano mandibular como la del miembro superior que se encuentra extendi-do delante de la cara del beb y la mano nucal, la del otro miembro superior, que estarflexionado detrs de la cabeza.

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Mientras tanto, las manos estn siempre cerca de los hombros y cerradas, muchas vecesincluyendo el pulgar entre los dedos, pero no en forma constante ni enrgica. Estn cerra-das en forma refleja y si estn abiertas vuelven a cerrarse instantneamente cuando cual-quier objeto roza las palmas. Se trata del reflejo de prensin palmar. Su intensidad esmxima en el recin nacido, lo que le permite quedar sostenido firmemente de los pulga-res que le ofrece el examinador, soportando as todo el peso de su cuerpo. Se extingueprogresivamente hasta desaparecer al finalizar el trimestre.

Por otra parte, teniendo al beb en decbito dorsal, se puede aprovechar el reflejode prensin palmar para incorporar al pequeo, como si se intentara sentarlo. Enesta maniobra se puede observar que slo el tronco acompaa el movimiento, mien-tras que la cabeza cae pndula hacia atrs, con hiperextensin del cuello. Es el headlag de la literatura inglesa. Recin hacia la finalizacin del tercer mes la cabeza co-menzar a acompaar este movimiento, cuando aumente el tono de los msculosflexores del cuello.

El tono muscular de lactante del primer trimestre es predominantemente flexor y aductor,mantenindolo al principio en posicin fetal, para ir perdindola progresivamente con eltranscurrir del primer ao. Si se lo quiere cuantificar, basta con colocar al beb en decbi-to dorsal y, fijando la cadera, lograr la flexin simultnea de ambos muslos sobre el abdo-men y la extensin de ambas piernas hacia la cabeza. Se observar entonces el nguloformado entre el muslo y la pierna, con vrtice en la rodilla. Se denomina ngulo poplteoy mide para esa poca 90. Ir aumentando a medida que transcurra el primer ao hastaalcanzar los 180 al finalizar el cuarto trimestre.

En otro orden de cosas, dado el predominio reflejo de su postura asimtrica, el nio pasael tiempo que est despierto observando la mano cerrada (reflejo de prensin palmar)que tiene frente a sus ojos, mientras que la otra se encuentra aislada, siempre detrs de sucabeza. Esta situacin seguramente lo obliga a elaborar la idea equivocada de que tieneuna sola mano. Ms an, probablemente sienta que l es slo un conjunto de sensaciones(unas placenteras y otras no), una boca, una teta (la materna) y una mano, a la que porcierto conoce muy bien, ha utilizado para ello todo el material del que dispone: sus labios,su boca, su lengua y su posibilidad refleja de tocarla y succionarla. Es la respuesta a unreflejo arcaico, el reflejo de bsqueda o de los 4 puntos cardinales, que consiste enla apertura bucal cada vez que la mano roza los labios. La boca es, as, un elemento funda-mental en la maduracin del nio. Por ella entra no slo el alimento, y el conocimiento desu cuerpo, sino tambin el mundo. Seguramente no sea una casualidad su extensa repre-sentacin cortical cerebral, sensitiva y motora, desproporcionada con respecto a las otraspartes del cuerpo. Este fenmeno slo se puede comparar con lo que sucede con la manoy en particular con la representacin del pulgar.

Hacia la finalizacin del primer trimestre, con la prdida progresiva del reflejo de prensinpalmar, la mano se abrir y se presentar ante los ojos del pequeo, majestuosamentegrande y movediza: al fin se habrn liberado los deditos del beb, que sern a partir deahora inquietos y curiosos.

El lactante del primer trimestre realiza muy pocos movimientos activos con sus ojos: lentosdesplazamientos hacia la luz suave o brusca oclusin de los prpados cuando es intensa. Apartir del mes se instala la fijacin ocular. De aqu en ms, durante la vigilia, tratar deobservar todo lo que lo rodea, bastante poco gracias a la posicin de decbito dorsal en laque generalmente se encuentra: el blanco cielorraso, la lmpara colgante y los barrotesde la cuna cuando abusa de su postura asimtrica. Otra parte de su breve tiempo devigilia lo pasa mirando a su mano mandibular.En el primer trimestre, la visin del lactante es muy pobre. La agudeza visual es de 1/20

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durante los primeros das de vida y de 1/10 a los tres meses, suficiente para visualizarcaras. Durante los primeros das de vida slo percibe el blanco y el negro. Al tercer dade vida, ya puede distinguir el rostro de su madre, basado en su contorno y la lnea delpelo, pero no en los rasgos faciales. A los dos meses comienza una discriminacin mssofisticada de los mismos. Este hecho implica una reorganizacin en los sistemas deprocesamiento de la informacin visual, probablemente basada inicialmente en estruc-turas subcorticales, y luego en la corteza fusiforme, como lo sealan estudios de neuro-imgenes funcionales. Entre el segundo y tercer mes de vida, el lactante comienza atener alguna percepcin del color.

Recordemos que si bien los conos (neuronas fotorreceptoras de la segunda capa de laretina) estn presentes 15 semanas antes del nacimiento, son clulas an muy pequeas,localizadas en la periferia del rea macular retiniana. Por esta razn, la visin del detallees pobre en el RN, y el color no puede ser percibido como tal. Durante los dos primerosmeses de vida, los conos crecen y migran hacia el rea central de la fovea, mejorando enforma importante la visin. En esta etapa todava no existe la binocularidad; la mismase desarrollar al tercer mes, con la mielinizacin del cuerpo calloso que permitir el crucede informacin entre los dos hemisferios cerebrales.El beb del primer trimestre realiza sus movimientos oculares en forma sacdica (movi-mientos rpidos, repentinos y espasmdicos), necesitando reorientar su mirada hacia elobjeto. Su atencin est fija sobre el mismo provocando una mirada aferrada y el segui-miento del objeto deber realizarlo mediante movimientos de cabeza, primero en planohorizontal y luego vertical. Recin en el segundo trimestre adquirir la capacidad de des-prender su mirada del objeto.

Mientras va madurando el aparato visual, pasa algo similar con el lenguaje. A partir delsegundo mes, aparece su primera expresin que es el aj o sus equivalentes: ajjjj ojjjjjj. Todos tienen el mismo valor semiolgico y marcan una etapa fundamental en elinicio de la comunicacin verbal.

Tambin para esa fecha, el pequeo pierde la llamada sonrisa del ngel que emiteinvoluntariamente cuando est durmiendo, y que en el RN se produce aproximadamentecada 10 minutos. Se trata de una sonrisa endgena dado que pudo ser observada en RNanenceflicos, cuyas autopsias demostraron la indemnidad del tronco cerebral, incluyen-do los ncleos motores de los nervios facial y trigmino, hecho que seala el origensubcortical de este reflejo. El control cortical de este simptico gesto, permitir al nioa partir de ese momento, sonrer voluntariamente como respuesta a la aproximacin delrostro humano.

Entre los dos y tres meses de edad, el lactante recin podr comenzar a reconocer un eventoexperimentado en el pasado inmediato. Este hecho puede demostrarse con el Visual PairedComparison Test (VPCT). La prueba consiste en mostrarle al beb, por unos instantes, unobjeto atractivo (esfera roja) y luego retirarlo de su vista por unos 10-15 segundos. Final-mente, se le vuelve a mostrar el mismo objeto y otro ms en forma simultnea. El nio sequedar atento y atrado slo por el objeto desconocido. Esta conducta marca el inicio deldesarrollo de la llamada memoria de trabajo. La prueba ha sido reproducida exitosamenteen monos, en los que la ablacin experimental del hipocampo provoc la prdida de estarespuesta. Llamativamente, la densidad sinptica en la capa molecular del gyrus dentadodel hipocampo tiene niveles semejantes al adulto en el momento del nacimiento, y el pri-mer trimestre de la vida es el perodo de mayor crecimiento de esta estructura cerebral queest directamente relacionada con la memoria.

Al finalizar el tercer mes adquirir su primer gran hito motor: el sostn ceflico y comen-zar a ver al mundo en posicin vertical.

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Lo lograr en forma casi simultnea con la prdida desu postura asimtrica y, gracias a ello, realizar un des-cubrimiento muy importante, que no tiene una manosino dos y que pueden contactar entre s. Pasar reali-zando esta actividad todo el tiempo que pueda. Nocesar de meter, una y otra vez, ambas manos en laboca, hasta que su cerebro tenga claro e imborrable elconcepto de cmo es cada una.Por momentos mover los dedos para tomar lassabanitas o el babero. Lo har sin que nadie se d

cuenta de que cada vez es menos accidental y ms intencional. De este modo, casiimperceptible, dar inicio a la prensin voluntaria, mientras la prensin refleja anest presente.

Reflejos arcaicos

Los reflejos arcaicos son reacciones automticas desencadenadas por estmulos que im-presionan diversos receptores. Tienden a favorecer la adecuacin del individuo al ambien-te. Enraizados en la filogenia, provienen de un pasado biolgico remoto, y acompaan alser humano durante los primeros meses de vida.A medida que avanza la maduracin del sistema nervioso, los estmulos van provocandorespuestas menos reflejas y comienza a vislumbrarse el sello del componente cortical.Muchos de los reflejos arcaicos se obtienen por estmulos aplicados sobre zonas cutneas(reflejos superficiales), otros responden a cambios del tono muscular (reflejosposturales). En la Tabla 1 se enumeran los reflejos arcaicos de relevante utilidadsemiolgica por la facilidad de su obtencin y el momento en que se extinguen, hechoque facilita al profesional determinar la edad madurativa del nio examinado y, por lotanto, tambin la existencia o no de un retraso madurativo.

1) Reflejo culo-palpebral: representa el rechazo al estmulo luminoso intenso. Consis-te en la oclusin de los prpados y rotacin de la cabeza en sentido opuesto a la luz, laque acta como agente nocioceptivo. Desaparece al mes, dando paso a la fijacin ocular.

2) Reflejo ccleo-palpebral: est presente en el recin nacido. Se obtiene estimulandomediante un aplauso intenso, primero cerca de un odo y luego del otro (lejos de los ojosy sin hacer viento). La respuesta correcta del beb, cuando la va auditiva est indemne,consiste en el cierre palpebral bilateral, brusco y simultneo. Es de gran ayuda semiolgicaante la sospecha de sordera congnita o adquirida durante el primer trimestre de vida.

3) Reflejo de liberacin de orificios: El nio del primer trimestre, apoyado en decbitoventral, con su cara sobre el plano de apoyo, inmediatamente mueve su cabeza hacia unlado, dejando a la nariz sin obstculos, como podran ser las sabanitas arrugadas de sucuna. El reflejo le permite as, respirar sin dificultad. Desaparece al tercer mes.

4) Reflejo de los 4 puntos cardinales o de bsqueda: Junto con los reflejos de suc-cin y deglucin forma parte de los llamados reflejos orales, que constituyen una comple-ja sinergia que persigue como fin comn, posibilitar el acto alimentario. Es un reflejosuperficial y consiste en la orientacin selectiva de los labios y la cabeza hacia el sitiodonde se aplica una suave estimulacin con la yema del dedo sobre algn punto de loslabios, produciendo la inmediata apertura bucal y la movilizacin del los labios del bebhacia la zona del estmulo con la postura acanalada de la lengua para iniciar la succin. Eldedo del examinador estar actuando como si se tratara del pezn, la tetina o el chupete.

Al finalizar el tercer mesadquirir su primer gran hitomotor: el sostn ceflico ycomenzar a ver al mundo

en posicin vertical.

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Dado que el hambre facilita la obtencin de respuestas positivas, el nio no debe estarsaciado en el momento de la prueba. Se extingue entre el 5 y el 7 mes de vida.

5) Reflejos de succin y de deglucin: Estos dos reflejos se obtienen con la introduc-cin de un objeto en la boca del pequeo. En ese momento se produce una sinergiafuncional entre los labios y la lengua. Los labios del recin nacido pueden tomar el pezno la tetina con fuerza suficiente para hacer hermtica la oclusin. La parte media de loslabios es la que contribuye en particular a este resultado. Se forma as un verdaderodiafragma. Por otra parte, la vula y al velo del paladar obturan el orificio de la faringe.La cada del maxilar inferior y la lengua crean una presin negativa en la cavidad bucal.Las bolas adiposas de Bichat impiden que las mejillas sean retradas a la lnea media. Losmovimientos rtmicos de los labios impulsan el lquido alimenticio en esta cavidad depresin negativa. En este acto, la lengua juega un rol principal. En posicin de recepcinest acanalada longitudinalmente, cncava en sentido transversal. Por el contrario, enposicin de rechazo, como en algunos encefalpatas, es convexa de adelante a atrs y lacavidad bucal se llena, rechazando el lquido fuera de la boca. La ausencia de estos refle-

- Tabla 1 -Principales reflejos arcaicos y edades de extincin

Reflejos Edad de extincin*

Defensa culo-palpebral 1 mes

Liberacin de orificios 3 meses

Bsqueda o de los 4 puntos cardinales 5-7 meses

Succin-deglucin 5-7 meses

Ojos de mueca 1 mes

Tnico cervical asimtrico (TCA) 3 meses

Prensin palmar 3 meses

Moro o de los brazos en cruz 6 meses

Prensin plantar 12 meses

Mano/boca 4 meses

Palmo mentoniano 12 meses

Defensa plantar 6 meses

Extensin cruzada 6 meses

Enderezamiento y marcha 3 meses

Reptacin 3 meses

Incurvacin del tronco 2 meses

Landau 2 aos

* Se toma la edad correspondiente al promedio de los valores tomados de la literatura de referencia.

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jos es patolgica siempre. Toda la sinergia se va extinguiendo lentamente hacia el 5-7mes para dar lugar a la succin y deglucin voluntarias o definitivas.

6) Reflejo de ojos de mueca japonesa: Durante el primer mes, en vigilia, los ojosdel lactante ocupan el centro de las aberturas palpebrales. Si estando acostado endecbito dorsal el examinador rota su cabeza hacia un lado, los globos oculares noacompaan dicho movimiento y parecen desplazarse en sentido inverso, quedando enel ngulo del lado en el que se inici el movimiento, recuperando su posicin centralluego de unos instantes. Este reflejo obedece a mecanismos propioceptivos de proba-ble origen laberntico. Se atena rpidamente a partir del dcimo da para ser reem-plazado definitivamente al mes de vida por la fijacin ocular. Este momento define laculminacin de la etapa motriz en el desarrollo de la visin para dar lugar a la etapasensorial de la misma.

7) Reflejo tnico cervical asimtrico (TCA): es un reflejo postural, desencadenadopor cambios de posicin de la cabeza hacia uno u otro lado y obliga al lactante del primertrimestre a una postura asimtrica, tanto en decbito dorsal como ventral. La asimetrapostural ceflica provoca cambios tnicos asimtricos en los msculos del cuello que sonpercibidos por las terminaciones propioceptivas de las races posteriores de los 3 primerosnervios cervicales. De ellos parte la va aferente hasta centros subcorticales conectadoscon el laberinto. La respuesta motriz que produce el arco reflejo determina la extensindel miembro superior hacia el que est orientada la cara (miembro mandibular) y la flexindel opuesto (miembro nucal). A esta posicin se la denomina postura de esgrimista y vageneralmente asociada (aunque no siempre con igual intensidad) a la misma posicin delos miembros inferiores. El reflejo TCA puede observarse tambin con el lactante en dec-bito ventral. En esta posicin los miembros se encuentran ubicados en forma inversa acuando el nio est boca arriba: flexin de los mandibulares y extensin de los nucales.Sea en uno o en otro decbito, lo importante es que el reflejo se alterne hacia uno u otrolado, sin preferencias o dominancias. La sostenida presencia del reflejo TCA hacia un sololado y ms all del tiempo habitual para su extincin, obliga a la bsqueda de algunaenfermedad neurolgica, mucho ms si se acompaa de la persistencia de otros reflejosarcaicos y del desarrollo de una asimetra craneana (plagiocefalia postural: 2 hemicrneosiguales, pero uno desplazado hacia delante y el otro hacia atrs. El primero correspondeal lado de la cara que estuvo apoyado ms tiempo).El reflejo TCA es de gran importancia para el desarrollo del conocimiento de la mano yest asociado a los reflejos de bsqueda y succin. Le permitir al lactante a partir delprimer mes (tiempo en el que inicia la fijacin ocular), percibir lo que se le cruce frente alos ojos que, debido al propio reflejo, ser repetidamente su mano mandibular, muchasveces todava cerrada debido a otro reflejo arcaico: el de prensin palmar. A medida quese acerca la finalizacin del primer trimestre se va perdiendo en forma progresiva el refle-jo de prensin palmar y entonces la mano comienza a abrirse, tornndose ms visible einteresante. Las yemas de los dedos rozan la boca, y en especial los labios y van aportandola formacin completa de la imagen cerebral de la mano. El conocimiento de cada manose produce por separado.Al igual que la mayora de los reflejos arcaicos, el TCA desaparece al terminar el primertrimestre, habiendo cumplido su principal cometido: la incorporacin de la mano al cono-cimiento del esquema corporal.

8) Reflejo de prensin palmar: Se trata de un reflejo superficial y tiene implicanciassensoriales y posturales. Consiste en el cierre completo de la mano ante el roce de unobjeto que estimule la palma o la cara palmar de los dedos. Est presente desde el naci-miento y durante todo el primer trimestre. Lo hemos heredado del mono, al que le permi-te junto con el reflejo de prensin plantar, colgarse de las ramas de los rboles (reflejo deDarwin). A ste lo acompaar durante toda la vida mientras que al nio, en cambio, lo

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abandonar progresivamente hasta ser reemplazado en forma casi imperceptible por laprensin voluntaria, que queda instalada al cuarto mes de vida.En el lactante, la ausencia del reflejo de prensin palmar durante el primer trimestre essiempre patolgica. Tambin es patolgico que sea muy intensa y que coexista con unainclusin permanente del pulgar. En este caso seguramente persistir ms all del primertrimestre y no en forma aislada, sino junto con otros reflejos arcaicos del primer trimestre.No existen dudas de que se trata de un reflejo subcortical pues una lesin de la cortezafrontal en el rea 6 de Brodmann (rea motora suplementaria), ya sea accidental en hu-manos o provocada en forma experimental en monos, produce su reaparicin en edadadulta. Adems, actualmente se sabe que dicha rea se conecta con el tronco cerebral y lamdula a travs del tracto crtico-espinal. Los axones de dicho haz alcanzan sus targetsprenatalmente pero no completan sus terminaciones sinpticas hasta el primer mes devida y la mielinizacin del tracto corticoespinal de esa regin comienza en el nacimientoy se completa al finalizar el primer trimestre. Finalmente, existen evidencias que a los tresmeses de vida, el ser humano tiene un gran aumento en el crecimiento del rbol dendrticoy de las espinas de las dendritas, coexistiendo con una explosin en la densidad de recep-tores GABA y en la actividad de la enzima glutmico cido decarboxilasa, la enzimainvolucrada en la sntesis de GABA, neurotrasmisor inhibitorio.

9) Reflejo de Moro o de sobresalto o de los bra-zos en cruz: es un reflejo postural. Se desencadenasiempre luego de un estmulo brusco que produce sor-presa o susto, generando una reaccin tnica repenti-na en el nio. Se puede interpretar como una respues-ta de defensa que tiende a una mejor adecuacin delcuerpo en el espacio, luego de alterarse el equilibriode una posicin determinada. Se lo considera una re-accin equilibratoria arcaica, de la que se describendos: el Moro superior y el Moro inferior.Moro superior: Se obtiene luego de un cambio repenti-no de la posicin de la cabeza con respecto a la del tron-co. La sbita movilizacin ceflica hacia atrs se contina con la extensin, abduccin y eleva-cin de ambos miembros superiores e incluye la apertura y extensin de los dedos. Es seguidapor el retorno a la posicin inicial de reposo debido al predominio del tono aductor y flexorgeneral del lactante. Se trata de una expresin corporal masiva. Es fcil obtenerlo con el nioen decbito dorsal, valindose del reflejo de prensin palmar para iniciarlo. Entonces, se elevaen forma suave el tronco, separndolo muy poco del plano de apoyo, dejando la cabezadiscretamente pndula hacia atrs. Al retirar los pulgares del examinador se desencadena elreflejo. Una segunda maniobra consiste en sostener al lactante con ambas manos, en posicinhorizontal y boca arriba. Una de las manos del examinador se ubica sosteniendo el tronco y laotra haciendo lo mismo con la cabeza. Luego, se retira esta ltima, provocando la cada ceflicadel lactante. La obtencin de la respuesta es inmediata. Finalmente, una tercera maniobra seinicia con el golpe de las manos del examinador sobre el plano de la camilla a ambos lados dela cabeza del nio que est en decbito dorsal sobre la misma. En este caso es el pequeo elque lleva su cabeza hacia atrs en un movimiento de defensa o huda. Cualquiera de lasmaniobras que se use ser til en tanto y en cuanto no sea agresiva, ni produzca el llantotemeroso de nio. Recomiendo la primera descrita pues ms que ninguna logra satisfactoria-mente los fines buscados, incluyendo la tranquilidad y sonrisa del pequeo.Moro inferior: es la respuesta de los miembros inferiores ante la movilizacin inespe-rada de la cabeza del nio hacia atrs. Consiste en la extensin de los mismos, seguidade la inmediata flexin de las rodillas que se aproximan entre s y de la extensin yrotacin interna de los pies que entran en contacto por sus caras plantares. Por ltimo,se produce el regreso lento a la posicin inicial. La maniobra que lo pone en evidenciaconsiste en mantener al nio sentado, sostenindolo con una mano apoyada en el dor-

En el lactante, la ausencia delreflejo de prensin palmar

durante el primer trimestre essiempre patolgica. Tambin espatolgico que sea muy intensa

y que coexista con unainclusin permanente del pulgar.

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so. Al retirar la mano que sostiene la cabeza, la misma caer hacia atrs iniciando simul-tneamente los dos reflejos.El reflejo de Moro se produce por la existencia simultnea de dos procesos: la excitacinde los canales semicirculares (al desplazar repentinamente la cabeza) y el estmulopropioceptivo del cuello (cuando la cabeza modifica su posicin con respecto al eje deltronco, al dirigirse sbitamente hacia atrs, con el aumento del tono de los msculosextensores del cuello). El reflejo de los brazos en cruz existe en el feto y en el prematuroa partir del sexto mes. Es muy til semiolgicamente pues pone en evidencia precozmentelas asimetras corporales secundarias a paresias, ya sean de origen cerebral (encefalopatas)o perifricas (parlisis braquiales obsttricas). El reflejo de Moro existe en el recin nacido y se mantiene hasta el tercer mes. Luego,comienza a atenuarse paulatinamente hasta desaparecer por completo entre el cuarto yel sexto mes. Su desaparicin temprana no tiene ninguna connotacin. Por el contrario,tanto su intensidad exagerada como su prolongacin ms all del sexto mes son siemprepatolgicas. El reflejo de Moro inferior persiste unas semanas ms que el superior, mar-cando una vez ms el sentido cfalo-caudal de la maduracin.

10) Reflejo de prensin plantar: Es un reflejo superficial. Al igual que el reflejo deprensin palmar, tiene su raz filogentica en la prensin de los primates en los que elreflejo es mucho ms vivo. Les permite el mantenimiento de posturas seguras en sus des-plazamientos a travs de los rboles y durante su permanencia en ellos. En los nios seobtiene al estimular la raz de los dedos del pie con una presin suave del dedo pulgar delobservador. El lactante responde con una flexin rpida de los dedos, abrazando el est-mulo. Este reflejo est presente desde el nacimiento y durante todo el primer ao, co-menzando a atenuarse a partir del cuarto trimestre, coincidiendo con el inicio de labipedestacin y la marcha. Debido a su desaparicin tarda, carece de valor para determi-nar precozmente la existencia de retraso madurativo.

11) Reflejo mano-boca o de Babkin: Se obtiene estimulando con los pulgares las pal-mas de las manos del lactante. Como respuesta, el nio lleva su cabeza hacia la lneamedia y abre su boca. La respuesta es ms notable cuando el beb tiene hambre. Estpresente en el RN y se va atenuando en forma progresiva hasta desaparecer en el cuartomes de vida, momento en el que se define la coordinacin sensorio-motriz entre las ma-nos, la vista y la boca.

12) Reflejo palmo-mentoniano: Se trata de un reflejo superficial. Se obtiene al pre-sionar la eminencia tenar o la hipotenar del lactante, produciendo la contraccin delmsculo cuadrado de la borla o del mentn homolateral al lado estimulado. No pareceasociado a la funcin de alimentacin. Se obtiene desde los primeros das de vida y puedehallrselo presente hasta la finalizacin del primer ao. Su presencia ms all de ese tiem-po es siempre patolgica.

13) Reflejo de defensa plantar o directa: Es un reflejo superficial de automatismomedular que se obtiene con el nio en decbito dorsal. Se estimula la planta del piecuando el miembro inferior estudiado alcanza una postura de reposo en extensin. Elbeb responde retirando el pie, flexionando el muslo sobre el abdomen, la pierna sobre elmuslo y el pie sobre la pierna. El reflejo comienza a atenuarse a partir del cuarto mes ydesaparece por completo al sexto mes de vida.

14) Reflejo de extensin cruzada: Es un reflejo superficial medular complejo dedefensa contralateral. Como el anterior, se obtiene con el nio en decbito dorsal y tran-quilo. Se fija en extensin al miembro inferior a estimular y se produce el roce de la plantadel pie con un estilete o la yema del dedo del examinador. El que responde es el miembroinferior libre, acercndose al estmulo y tratando de retirarlo. El reflejo se encuentra en el

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RN y comienza a atenuarse a partir del segundo mes, en el que desaparece su fase extensora.La respuesta de la triple flexin desaparece al finalizar el segundo trimestre.

15) Reflejo de enderezamiento y marcha: Se pone de manifiesto a partir de la manio-bra del escaln. La misma se realiza con el lactante suspendido, sostenido desde atrs ytomndolo por el trax, con ambas manos debajo de las axilas. Los miembros inferiores seencuentran semi-flexionados debido al tono flexor que predomina. Se acerca al nio a lacamilla haciendo que el dorso de sus pies roce el borde de la misma. La respuesta a lamaniobra es la triple flexin del miembro estimulado (muslo sobre abdomen-pierna so-bre muslo-pie sobre pierna) y luego el apoyo sobre la camilla como si hubiera superado unobstculo o subido un escaln. El otro pie seguidamente consigue tambin su apoyo ha-ciendo que el beb adopte la posicin erecta (reflejo de enderezamiento). Si en estemomento se le imprime al trax cierta inclinacin hacia adelante, se consigue que el nioinicie nuevamente la triple flexin de uno de sus miembros inferiores, luego descienda elmismo y apoye la planta del pie. El resultado es el primer paso reflejo que rpidamente vaseguido de una secuencia igual con el otro miembro, completando el segundo paso auto-mtico. Este reflejo es muy intenso en el RN y se va atenuando hacia el segundo mes paradesaparecer a fines del tercero.

16) Reflejo de reptacin: Se obtiene en decbito ventral, apoyando las palmas del ob-servador sobre las plantas de ambos pies del nio, imprimindole un ligero impulso endireccin ceflica. Como respuesta, el beb se impulsa hacia adelante, con un movimientode triple flexin de los miembros inferiores, con apoyo en ambas rodillas, arrastrando eltrax y el abdomen. Desaparece a los 3 meses, un poco despus que el reflejo de marcha.Tiene un fuerte valor clnico pues su persistencia despus del tercer mes, acompaada detono muscular aumentado e hiperreflexia, es patolgica.

17) Reflejo de incurvacin del tronco: Es un reflejo superficial de defensa. Se loobtiene con el nio en decbito ventral. El examinador debe estimular la piel de la regincosto lumbar del beb (entre la 12 costilla y la cresta ilaca). Para ello debe utilizar unestilete con borde romo. El nio responde contrayendo las masas musculares de la reginestimulada, dando la impresin de que lo estuviera abrazando con la regin del troncoque recibe el contacto. Est presente desde el nacimiento y se atena rpidamente, des-apareciendo durante el segundo mes de vida.

18) Reflejo de Landau: Se trata de una compleja interaccin de reacciones labernticas ytnico-cervicales. Para obtenerlo debe mantenerse al nio en posicin de decbito ven-tral, sostenindolo en el aire con una mano ubicada en la cara ventral del tronco. En estaposicin, la cabeza se eleva espontneamente en dorsiflexin debido a reflejos de ende-rezamiento ceflico de origen laberntico. Acto seguido, los cuatro miembros se extien-den en forma centrfuga y tambin el tronco, formando un arco cncavo hacia arriba, enuna posicin global muy similar a la del paracaidista en cada libre (algunos nios extien-den sus brazos hacia atrs y no hacia adelante, teniendo la maniobra el mismo valorsemiolgico). En ese momento, el examinador con su mano libre debe flexionar la cabezadel beb, llevndola hacia el pecho del pequeo, quien responde flexionando simult-neamente el tronco y los miembros. Es difcil definir el momento de extincin de estereflejo. Para algunos autores desaparece en el curso del segundo ao, para otros su pre-sencia se extiende hasta principios del tercer ao de vida. Lo cierto es que, con sentidoprctico, se trata de un reflejo con poco valor localizador para nuestra tarea como mdi-cos. Dado que su momento de extincin es tardo, no es de utilidad clnica para definir siun nio tiene o no retraso madurativo. Adems, su valor se ve ms atenuado an por ladificultad de realizar la maniobra para obtenerlo ms all del tercer trimestre, debido almayor peso del pequeo al que hay que sostener con una sola mano y a sus movimientosactivos, que a partir de ese momento son cada vez ms amplios y frecuentes. Ambos

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hechos dificultan sustancialmente la maniobra, por lo que es desaconsejable su usorutinario en la evaluacin semiolgica del lactante.

En sntesis, podemos decir que las caractersticas y metas ms importantes del primer tri-mestre son:

Caractersticas:

Sueo prolongado-vigilia muy breve.

Actividad fundamental: la mamada.

Postura asimtrica.

Elevado tono muscular.

Intensos impulsos flexores y aductores.

Conducta regida por reflejos arcaicos.

Movimientos escasos y aparentemente desordenados.

Llanto ante cualquier necesidad interna o estmulo nocioceptivo externo.

Opisttonos fisiolgico.

Angulo poplteo= 90.

Metas:

Fijacin ocular.

Sonrisa social.

Lenguaje inicial: aj.

Prdida de la mayora de los reflejos arcaicos.

Adquisicin de una postura simtrica.

Prdida de la prensin refleja e inicio de la prensin voluntaria.

Sostn ceflico.

Adquisicin del ritmo circadiano.

El lactante del segundo trimestreEl lactante del segundo trimestre se encuentra ms libre y sonriente que en el trimes-tre anterior. Durante el primer mes terminan de borrarse los resabios de los reflejos que lomantenan atado a posturas involuntarias: el tnico cervical asimtrico y la prensin refle-ja. Tambin se extinguen definitivamente el enderezamiento y la marcha automtica, lareptacin y la incurvacin del tronco. Durante los primeros das o semanas pueden obser-varse, aunque muy atenuados, pero pronto se borrarn por completo. Perdido el reflejoTCA, puede organizar su cuerpo y actividades alrededor de la lnea media. Por primeravez podr poner en contacto sus dos manos y espordicamente sus dos pies. Sostiene sucabeza al colocar el tronco en vertical y al incorporarlo desde el decbito dorsal, tomn-

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dolo por las manos, la cabeza ya no cae hacia atrs sino que acompaa suavemente elmovimiento. Muestra gran inters por el rostro humano y en una real reciprocidad, iniciala sonrisa social. El hipertono muscular que lo domin durante los meses anteriores dismi-nuye considerablemente. El ngulo poplteo de 90 que inicia el trimestre se ir amplian-do hacia el final del mismo hasta alcanzar los 120. Esto le permitir, en decbito dorsal,ver pasar a sus rodillas e intentar alcanzarlas con sus manos.

Al comenzar el segundo trimestre, siempre en decbito dorsal, el nio lleva ambas manosa la lnea media, las junta, las toca entre s, las vuelve a separar y las vuelve a unir. Las llevajuntas a la boca y las tiene all mucho tiempo. Las succiona una y otra vez, en un incesanteproceso de reconocimiento. Durante el segundo trimestre tiene ms tiempo para apren-der pues tiene ms horas de vigilia que en el trimestre anterior. El haber perdido la prensinrefleja y el reflejo TCA le permiten largos recorridos de sus manos por el trax primero,luego por el abdomen, los genitales y tambin las rodillas. Aprovecha para ello los mo-mentos en que est desnudo, en decbito dorsal, esperando que lo cambien o lo baen. Yas ampla significativamente la idea de su esquema corporal.

En decbito ventral, puede elevar la cabeza valindose de la fuerza de sus msculosparavertebrales. Ampliar el movimiento al apoyar los antebrazos, lo que le permitirdespegar paulatinamente el trax del plano de apoyo. As, adquirir una nueva postura,una de las primeras de origen voluntario: el balconeo. Hacia fines del trimestre conse-guir el apoyo de las manos y la liberacin de los antebrazos, funcionando como unaespecie de palanca, con el consiguiente despegue del abdomen del plano de la cuna.Desde esta nueva postura tendr una perspectiva diferente del mundo que lo rodea.Alrededor del 5 mes, conseguir pasar de decbito dorsal al ventral y viceversa. Este esnuevo hito motor, fundamental para su dominio espacial: el rolar. El nio lo consiguems rpidamente si, estando en decbito dorsal, alguien lo estimula con un juguete inte-resante ubicado por detrs de su cabeza. El nio extender los brazos hacia el objeto.Luego rotar el trax, acercando al juguete el hombro ms lejano, haciendo pivot con elotro. Finalmente, rotar la cadera 180 y con el brazo an extendido, acercar la mano aljuguete y la tomar para llevarlo inmediatamente a la boca. Para ello utiliza una manerapeculiar y primitiva de prensin voluntaria: durante la primera mitad del trimestre utilizael borde cubital de la mano, para despus pronarla y usarla toda, se trata del grasping.Consiste en la utilizacin de toda la cara palmar de los dedos para tomar un objeto gran-de, que es el nico interesante a sus ojos y posible de tomar en ese perodo. Lo toma amano llena, con un movimiento de barrido, como de rastrillo o de pala de croupier.

Mientras est sentado en el baby-sit, cuando tiene algn colgante sujeto a la sillita yano lo mira solamente, tambin lo toca y cada vez que quiere lo toma. Este procesocomenz un mes atrs, al acercarle un sonajero o un juguete de goma. Al principio,coexistan la prensin refleja y la voluntaria, pero ninguna de las dos cumpla con elobjetivo de tomarlo. El nio miraba al objeto. Luego comenzaba a agitar vivamente susbrazos, sin dejar de mirarlo. Entonces comenzaba a babear, sin sacar la vista del puntode su objeto de inters, todo acompaado por una aceleracin del ritmo de los latidosde su corazn. Y all terminaba todo, sin haber conseguido tomar el objeto. Sin embar-go, viendo la escena nadie dudara que el primer paso de la prensin voluntaria yaestaba dado: la idea, el pensamiento: quiero agarrarlo. De ah a obtenerlo slo debe-r perder definitivamente la prensin refleja y practicar, a voluntad, unos das ms,mejorando progresivamente la tcnica.

Por otra parte, la prdida de la marcha automtica hace que el beb del segundotrimestre pase alrededor del 5 mes, por un perodo conocido como astasia-abasia.Durante el mismo, si el examinador toma al nio por el trax (a la altura de las axilas)con ambas manos, e intenta apoyar las plantas de sus pies sobre la camilla, el beb,

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lejos de hacerlo, retira los miembros en triple flexin, manteniendo ambos pies comorecogidos en el aire. Este fenmeno se mantendr por aproximadamente dos meses.Desaparecer con el apoyo voluntario para el inicio de la marcha definitiva. Sin em-bargo, si alguien entrena al nio a partir del momento en que pierde la marcha auto-mtica, tomndolo de la manera arriba descripta e imprimindole al tronco un movi-miento vertical hacia arriba y hacia abajo en forma alternante, el beb contestar conun rebote repetido de ambos pies al contactar con el plano de apoyo. Esta ejercitacinlo har entrar as, sin transicin alguna, a la etapa del saltarn sin pasar previamen-te por la de astasia-abasia.

Durante este trimestre el nio aumentar el tono de sus msculos paravertebrales, lentapero progresivamente hasta pasar de tener una fuerte curvatura lumbar durante el cuar-to mes a la rectificacin del tronco hacia el fin del trimestre. Este es el motivo por el cualrequiere el apoyo de las dos manos para su sedestacin inicial (trpode bimanual) y mstarde, slo de una de las manos (trpode monomanual). Recin al finalizar el trimestreconseguir sentarse sin apoyo. Algunos nios lo logran en este perodo y otros debernesperar a la iniciacin del siguiente. En el momento que lo consigan, sea en uno o en otrotrimestre, tendrn la posibilidad de tener libres sus manos en la posicin sedente. As,estarn en condiciones de investigar con ambas manos al objeto tomado, pasndolo deuna a otra cuantas veces sean necesarias. Como contrapartida, estas manos no jugarnningn rol en la maniobra del reflejo del paracaidista. Si el examinador toma al pequeopor el trax, a la altura de las axilas (boca abajo) y acerca su cara al plano horizontal de lacamilla, el nio no responder al estmulo de ninguna manera. Deber transcurrir un mesms para poder defender su cabeza con las manos. Mientras esto no ocurra no estarpreparado para su primer traslado independiente: el gateo.

Entre el cuarto y el sexto mes, es muy agradable escuchar al beb en sus nuevas mani-festaciones del lenguaje: los gorjeos, los sonidos guturales y las carcajadas que apare-cern rpidamente ante los agradables estmulos tctiles que mam sabr ofrecer. Elbeb podr entablar con ella el primer dilogo verbal, especialmente cara a cara.Las vocalizaciones de estos meses, los sonidos guturales que emite, junto con el ajson los sonidos ms profundos, internos y larngeos que pronunciar. A medida quetranscurra el tercer trimestre esos mismos sonidos se harn ms ascendentes, pasarnpor la faringe, la boca y la lengua con el ta-ta, da-da, para terminar en los labios conel ma-ma, pa-pa del prximo trimestre, respetando la secuencia madurativa directrizde proximal a distal.

El reflejo de Moro comenzar a atenuarse a partir del cuarto mes, para desaparecer pau-latinamente hacia la finalizacin del sexto mes. El trimestre finalizar con la atenuacinde los reflejos orales primero y de defensa plantares despus. Tambin ir borrndose laastasia-abasia. Todos desaparecern lentamente y por completo al iniciarse el prximotrimestre. Si esta secuencia de eventos persiste y est acompaada de signos piramidales:hipertona, hiperreflexia patelar, aumento del rea reflexgena o policinesia, el conjuntode estos datos estarn sealando inequvocamente que el lactante tiene alguna patolo-ga del sistema nervioso central, que sin demoras se deber estudiar.

El lactante de 4 meses fija la mirada, sigue un objeto, mantiene su atencin sobre elmismo y anticipa su movimiento. A partir de los 5 meses abandona el seguimiento ocu-lar microsacdico y sus ojos pueden anticiparse al movimiento, comienza a detectar elcolor: primero el amarillo, luego la gama de los rojos y por ltimo el azul. La visin deldetalle mejora.

En sntesis podemos decir que las caractersticas y metas ms importantes del segundotrimestre son:

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Caractersticas

Postura simtrica.

Pocos reflejos arcaicos.

Sostn ceflico definitivo.

Prensin voluntaria.

Gran inters por el rostro humano.

Vocalizaciones y gorjeos.

Carcajadas.

Descubrimiento de nuevas partes del cuerpo (miembros superiores, tronco, abdomen,rodillas y genitales).

Trpode bimanual.

Astasia-abasia.

Metas

Balconeo.

Prdida de los automatismos orales.

Adquisicin de la succin-deglucin voluntaria.

Prdida de reflejos de defensa plantares.

Trpode monomanual.

Rolar.

Esbozo de la sedestacin sin apoyo.

Pasaje de un objeto de una a otra mano.

El lactante del tercer trimestreEl lactante del inicio del tercer trimestre es agradable, sonriente y sociable, inquieto ycurioso. Ocupar todo el tiempo que lo dejen en conocer su cuerpo y en completar susedestacin. La mayora de los lactantes la logran a los seis meses, el resto a los siete.Cuando complete la sedestacin sin la ayuda de sus manos ir mejorando la postura dor-sal. Con el aumento del tono de los msculos paravertebrales alcanzar en dos meses msuna posicin perfectamente vertical de su espalda. Pasar largos momentos jugando consus dos manos, pasando un juguete de izquierda a derecha y viceversa, una y otra vez,mirndolo y remirndolo como aprendiendo su tridimensin. Pero todava no sabr quhacer con l. Por ahora, lo tendr todo el tiempo que sea necesario hasta que se caiga.

A esta edad ya puede tomar objetos ms pequeos, pronando cada vez ms su manohasta utilizar definitivamente su borde radial, usando especialmente el dedo ndice y elpulgar. Ubicar a ambos dedos en el mismo plano y los mover como si se tratara de unallave francesa, abrindola y cerrndola hasta aprisionar el colorido e interesante juguete.

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De esta manera, habr logrado la pinza digital inferior y nos estar sealando, sin saber-lo, el adecuado desarrollo de su inteligencia.Durante el primer ao de vida no existe mejor indicador de este hito que el manejode la mano.

En decbito ventral, el nio perfecciona su balconeo.As, se lo ve triunfante, apoyado en sus manos, con eltrax erguido y separado definitivamente del planohorizontal de apoyo. Desde esta posicin puede des-cender el trax, apoyarse sobre sus antebrazos, ex-tender uno de sus miembros superiores hacia un ju-guete y tomarlo, llevarlo a la boca y chuparlo, pasar-lo de mano y hurgarlo, pero todava no lo puede sol-tar. Tambin desde esta posicin puede pasar al de-

cbito dorsal y de ste otra vez al ventral, practicando uno y otro da hasta lograr hacer-lo sin dificultad.

Tambin en decbito ventral, a partir de esta fecha comenzar a adoptar una nuevaposicin: la de oso o postura en cuatro patas, que lo iniciar en el prximo progresomotor: el gateo. Mientras tanto, progresa su lenguaje: ta-ta; da-da-da-; ma-ma-ma-ma;pa-pa-pa-pa; el nio ha iniciado el silabeo, primero con consonantes linguales y luegocon las labiales.En decbito dorsal, desnudo, puede investigar su cuerpo. Su tono muscular ha disminuidoms y el ngulo poplteo llega a los 150 al finalizar el trimestre. Esto le permite alcanzarsus piernas y sus pies con las manos, recorrerlos incansablemente hasta incorporarlos a suesquema corporal.

A los siete meses aparece el nico reflejo que, a diferencia de los dems, se instala paraquedarse toda la vida: el paracaidismo. Se trata de una compleja sinergia que intentapreservar la cabeza de posibles golpes, al iniciar la deambulacin ms primitiva: el gateo.El examinador lo podr poner en evidencia al tomar al nio por el trax, con ambas ma-nos, con el beb boca abajo y acercndole la cabeza al plano de la camilla. El nio inme-diatamente extender sus brazos tratando de impedir que su cabeza contacte con ella. Lamaniobra, como todas, deber ser suave y delicada y no provocar temor con el consi-guiente llanto del pequeo.

Durante este trimestre se produce una gran proliferacin sinptica y una poda axonal,como lo demostrara Huttenlocker en cerebros humanos. Esto genera un incrementometablico cortical detectado por tomografa por emisin de positrones (TEP). Adems,el hipocampo alcanza el tamao del adulto. La memoria de trabajo a esta edad, puedeser estudiada mediante la prueba del Error A no B de Piaget. La misma consiste en lapresentacin al lactante de dos tazas, colocando en la taza A un objeto. Luego deunos segundos se le permite al lactante alcanzar las tazas con sus manos. El nio llevarsu mano a la taza que contiene el objeto escondido dentro y se repite la operacin porsegunda vez. En una tercera oportunidad, el objeto es colocado en la taza B a la vistadel lactante. Pero, a pesar de haberlo visto, el nio se equivoca, y sigue buscando elobjeto en la taza A. Este Error A no B, evidencia una conducta mediada por la memo-ria y no por la respuesta a la observacin directa del hecho.

Los cambios sufridos en el cerebro en desarrollo de este perodo, particularmente en lacorteza prefrontal, parecen relacionarse con una explosin de crecimiento y diferencia-cin de las neuronas piramidales, y de las neuronas inhibitorias intercalares, con incre-mento de la bifurcacin dendrtica, especialmente en la capa III de la regin de Ammon.El desarrollo de las interacciones entre las neuronas piramidales excitatorias glutama-

El manejo de la mano duranteel primer ao de vida es el mejor

indicador del desarrolloadecuado de la inteligencia.

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trgicas, con las interneuronas inhibitoras gabargicas, son una clave en la formacinde la memoria. Esta unidad excitatoria-inhibitoria, es a su vez regulada por la dopamina(sobre las dendritas de las neuronas piramidales excitatorias de la corteza prefrontal)y la serotonina (sobre las dendritas de las interneuronas inhibitorias).El nivel de expresin de los receptores dopaminrgicos tipo D1, parece regular se-lectivamente la memoria de trabajo, y ejercer un rol clave en el control de las funcionesejecutivas.

En sntesis, podemos decir que las caractersticas y metas ms importantes del tercer tri-mestre son:

Caractersticas

Prdida de la astasia-abasia.

Etapa del saltarn.

Adquisicin de la sedestacin sin trpode.

Pasaje de objetos de mano.

Alimento a la boca.

Descubre los genitales en la posicin sedente.

Visualiza sus pies.

Se interesa por los objetos grandes.

Inicia la reptacin voluntaria.

Disminucin del tono muscular: ngulo poplteo= 150.

Angustia del octavo mes.

Metas

Reaccin del paracadas.

Postura de oso.

Pinza digital inferior.

Silabeo.

El lactante del cuarto trimestreEl lactante del cuarto trimestre cambia su conducta. Ya no es el nio dulce y apaci-ble del trimestre anterior, dado que comienza a diferenciar entre una cara familiar yuna desconocida, y llora cuando se le aproxima un extrao. Este hecho, que se repiteinvariablemente entre los 7 y 9 meses de edad, cualquiera sea el grupo cultural en elque vivan, parece reflejar el desarrollo de una memoria de trabajo ms consolidadaque la de un par de meses atrs, y que le permite reconocer las caras familiares que lebrindan confianza y tranquilidad y diferenciarlas de las desconocidas. Es precisamenteen este momento cuando se consolidan las conexiones entre la amgdala cerebral y lacorteza prefrontal dorsolateral, concretndose la integracin de las estructuras lmbicas

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y la red cortical que completan su mielinizacin alrededor del 10 mes de vida, mo-mento en que la presencia de extraos o la separacin de mam conmueven pro-fundamente al nio.

Por otra parte, el tono muscular ir disminuyendo hasta que el ngulo poplteo alcan-ce los 180. Estando en decbito dorsal y desnudo podr llevar los pies a la boca ychuparlos durante largos ratos. Completar as su esquema corporal usando la bocacomo lo hiciera meses atrs para conocer sus manos, y sus deditos inquietos rozarn elabdomen, tocarn los genitales y buscarn reiteradamente las rodillas. Una vez bienconocidas todas las partes de su cuerpo, ste dejar de ser el centro de su atencin ycomenzar a ser mucho ms atractivo el mundo circundante. Ahora, lo podr investi-gar con facilidad, dado que adquiri el rolar definitivo, aprendi a pasar de decbitodorsal a la posicin de sentado y desde esta posicin tambin aprendi a inclinar sutronco hacia adelante, extendiendo su brazo y su manito, hasta alcanzar el juguetelejano e inici el gateo. No todos los nios lo hacen de la misma manera, la granmayora prefiere el gateo convencional en cuatro patas. Otro grupo repta, arras-trando el abdomen y apoyando los antebrazos a modo de soldado en combate. Existeotro que se dedicar a conocer el mundo sentado, arrastrando la cola, impulsndolahacia delante, es el gateo de cola o de nalgas. Habr todava un ltimo grupo queno gatear nunca, por una de estas dos circunstancias: porque nunca querr o porquemam nunca lo dejar. Por lo tanto, la falta de gateo no puede tomarse en cuen-ta como parmetro de retraso madurativo. De hecho, muchos nios normalesnunca han gateado.

El beb logra la bipedestacin con apoyo al cumplir los 10 meses, y poco despus, intenta-r deambular apoyndose en los barrotes de la cuna, en la baranda del corralito o en losmuebles ms bajos. Para alcanzar la marcha independiente, deber cumplir con variasetapas en cada una de las cuales invertir aproximadamente 15 das: sostenido de lasaxilas primero; llevado de las dos manos despus; llevado de una sola mano y finalmenteaferrado a un dedo de su circunstancial acompaante.

Alcanza la marcha independiente muy cerca de su primer cumpleaos, aumentando almximo su base de sustentacin. As empieza la etapa del deambulador. Durante ellano habr nada mejor que caminar. Caminar y frenar, quedarse parado, volver a empezar.Mientras camina afianza y pule la tcnica, adquiere seguridad, mira todo desde un nuevongulo, descubre cosas que antes no vea. La marcha implica una idea, un pensamiento:quiero ir para all; quiero parar; quiero ir a buscar eso que atrae tanto a mi curiosi-dad, quiero agarrarlo, quiero tenerlo. Es un indicador de intelectualidad, aunque nuncatanto como el manejo de la mano.

Entre los 10 y los 12 meses practica el tomar-soltar en forma voluntaria, que final-mente se convertir en automtico. Es ste un importante progreso motor e intelec-tual. Tiene connotaciones psicolgicas y sociales. Soltar no significa dar, pero es laetapa previa. El nio suelta porque ya puede hacerlo y porque quiere hacerlo. Y as,sentado en la silla alta, descubre un fenmeno fascinante: no slo se le caen algunascosas, ahora puede tirar objetos a voluntad. De aqu en ms, los arrojar desde lo alto,los mirar caer, escuchar el ruido que producen. Pero lo ms divertido ser descubrirque vuelven, tantas veces como sea necesario. Siempre habr algn familiar dispuestoa recogerlos. Es una hermosa manera de comprender la idea de profundidad. Pero es,tambin, sencillamente divertido. Esta etapa se la conoce como etapa del tirador ymarca muy bien la aproximacin del ao de edad. Es alrededor de ese tiempo cuandose concreta, adems, el aprendizaje de las gracias, verdaderos juegos de imitacin(reproduccin de patrones motores novedosos): chau, qu linda manito, besi-tos, aplaudir, etc.

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Con respecto al lenguaje, alrededor de los 10 meses termina su expresin refleja propia-mente dicha y, por condicionamiento, comienza el lenguaje simblico, con la pronuncia-cin con sentido de las primeras slabas labiales: ma ma m, pa pa p, ba ba b. Llamativa-mente han sido siempre las mismas, a la misma edad y en todas partes del mundo. Launin de dos slabas iguales y su prctica sostenida, le permitirn identificar para siemprelas primeras palabras-frase: mam y pap. Para esta edad, el lenguaje comprensivo delnio es, sin lugar a dudas, mucho ms importante que el expresivo.

Desde el inicio del ltimo trimestre, el nio va enriqueciendo sus actividades manuales.Ejercita la prensin bimanual y simtrica a un nivel superior: golpetea ambas manos, gol-pea los juguetes contra la mesa, golpea entre s los juguetes que sostiene en cada mano,es el llamado juego de aposicin.Mientras tanto, las funciones de la mano se perfeccionan da a da. De la pinza digitalinferior del trimestre anterior pasar a otro tipo de pinza, donde comienza a advertirse laoposicin del pulgar. Al principio es imperfecta porque utiliza el borde lateral de las dosfalanges distales del ndice flexionado y no la yema del dedo. Sin embargo, es una etapams avanzada que la pinza digital inferior y le permite tomar objetos ms pequeos queen el trimestre anterior. Mientras tanto, el ndice madura y se prepara para su funcinfundamental en la pinza digital superior: oponer su yema con la del pulgar. Por ahora, seencarga de dirigirse hacia el pequeo objeto deseado y sealar o indicar antes detomarlo. Toca, hurga, explora. Alrededor de los once meses, el nio ya utiliza la pinzadigital superior. Ha logrado el hito ms importante de la evolucin animal: la oposicindel pulgar, enfrentado al pulpejo del dedo ndice. Entre las yemas de esos dos dedospodr, de aqu en ms, tomar incansablemente las miguitas de la mesa y todos los objetospequeos que se le ocurran, tanto los deseables como los indeseables, que tendr queaprender a discriminar.

El inters del nio por la alimentacin ha aumentado considerablemente. Esto tiene quever con su apreciacin de que puede participar en forma activa y muy divertida con el actode comer. Puede meter la mano en el plato, tocar y desmenuzar la comida, puede llevar elpur a la boca, tirarlo y ver dnde cae o cmo cae. Tambin aprender que puede inter-ceptar el camino de la cuchara a su boca o que puede tomar la cuchara y golpearla contrael plato. Finalmente, lograr llevar la comida a la boca y comer. Algunos nios hbilesmanuales, muy estimulados y con mams que comprenden la importancia del juego dela comida logran hacerlo en forma independiente al cumplir el ao. Tambin, es en estetrimestre que el nio aprende a decir no con la cabeza cuando no quiere comer ms. Estegesto es solidario con el cierre hermtico de los labios, los que se mantienen inmutablesante cualquier splica.

En sntesis, podemos decir que las caractersticas y metas ms importantes del cuarto tri-mestre son:

Caractersticas

Disminuye el tono muscular: ngulo poplteo hasta 180.

Bipedestacin.

Deambulacin, pasando por diferentes etapas:

1) tomado de objetos,2) llevado de las axilas,3) llevado de ambas manos,4) llevado de una mano,5) llevado de un dedo,6) marcha independiente.

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Lenguaje: palabra-frase.

Etapa de tirador.

Gracias sociales: chau!, qu linda manito!, tirar besos, aplaudir, caritas.

Amplio inters por lo que sucede alrededor.

Dar o entregar cuando se lo piden.

Metas Gateo.

Bipedestacin con y sin apoyo.

Deambulacin.

Primeros bislabos.

Pinza digital superior.

Alimentacin independiente con cuchara (rudimentos).

Conocer el mundo.

Modificar su entorno.

En resumen, casi sin darnos cuenta, el nio ha llegado a la finalizacin del perodo msrico del desarrollo psicomotor humano. Seguramente nunca ms aprender tanto el hom-bre en doce meses como en su primer ao de vida. Ha pasado de ser totalmente depen-diente y reflejo a poder desplazarse solo y modificar con su voluntad y sus manos el mun-do que lo rodea. Ha conseguido alimentarse solo, lo que le permitir en forma progresiva,separarse de mam. Ha comenzado a comprender un lenguaje gestual y otro simblico. Y,tambin, ha aprendido el gesto ms sublime que todo hombre debe tener para los dems,la esencia de la vida: el dar.

Para completar nuestro panorama global de las profundas modificaciones madurativas quesufre el nio durante su primer ao de vida, no podramos finalizar este apartado sin hacermencin a ingeniosos mtodos de investigacin clnica que han hecho posible develar algu-nas de sus capacidades ms interesantes. Se trata de mtodos que emplean diferentes tcni-cas tales como las de: habituacin-deshabituacin, preferencia por el estmulo nuevo,chupeteo de gran amplitud, monitoreo de movimientos oculares, etc. El aporte denuevas tecnologas ha permitido complementar algunos de estos procedimientos, como lasimgenes funcionales: tomografa por emisin de positrones (TEP), resonancia magnticanuclear funcional (RMNf), topografa ptica, el mapeo de potenciales evocados auditivosde tronco, la magneto encefalografa, etc., y han servido para una mejor y ms acabadacomprensin de las capacidades neurocognitivas del lactante, como la visin-percepcin, ellenguaje, la atencin-conexin, la memoria y los precursores de las funciones ejecutivas.

Con respecto a la visin-percepcin, hoy se sabe que en los primeros 6 meses de la vidase incrementan tanto el campo como la agudeza visuales, aumenta la sensibilidad a loscontrastes cromticos y a los cambios de orientacin de un objeto, como as tambin lacaptacin de la velocidad y direccin del movimiento. Actualmente sabemos que antes delos 6 meses los nios son ms competentes de lo que creamos y son capaces de discriminarcon precisin los lmites entre objetos y el espacio tridimensional. Ya se ha demostradocmo nios entre 2 y 5 meses de edad adquieren la capacidad de anticipar cambios en unapresentacin mvil.

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En lo que a lenguaje respecta, la emisin de las primeras palabras con significado seproduce alrededor del ao, pero ha sido precedida bastante tiempo antes por la percep-cin, procesamiento, memorizacin y reconocimiento de las palabras de la lengua a laque ha tenido acceso el beb. Existen evidencias a partir de estudios de topografa pticaque sugieren que a poco de nacer, se activa el lbulo temporal izquierdo del nio cuandose le hace escuchar una conversacin normal, no as cuando se le presenta una inversingrabada de la misma conversacin o sonidos no lingsticos. Adems, el neonato tiene lacapacidad de discriminar fonemas diferentes en una sucesin de slabas iguales que se lepresentan en forma repetida, en las que al cabo de un nmero de repeticiones se le cam-bia la consonante (por ejemplo: ta-ta-ta-ta.pa). Esto hecho se demuestra por la modifi-cacin registrada en potenciales evocados auditivos que reflejan el fenmeno de habitua-cin-deshabituacin. Con la misma tcnica se ha podido demostrar que el neonato poseela capacidad de identificar una misma slaba pronunciada por distintas voces, sea de varno de mujer.Tambin, puede reconocer la prosodia o ritmo de las lenguas y discriminar diferenciascon estructuras prosdicas distintas (por ejemplo: alemn y chino). Esta capacidad deanlisis prosdico se va afinando y a los 5 meses le permite discriminar entre la lenguamaterna y otras con ritmo similar (espaol e italiano, por ejemplo). Antes del aoalcanza la constancia perceptiva (reconocimiento de una vocal emitida con caracte-rsticas acsticas diferentes). Es decir, que sabe que la e es e aunque la emitanpersonas con diferente voz. Y alrededor de esa edad, los nios son sensibles al ordende las palabras dentro de las oraciones que escuchan y muestran preferencia por fra-ses en las que las palabras con contenido (sustantivos, verbos) y las de funcin (artcu-los, conjunciones) siguen el orden normal de la lengua en comparacin con la mismafrase con un ordenamiento anmalo. Hay autores que sostienen que el nio tiene lacapacidad computacional que le permite reconocer las propiedades distributivas delas diferentes unidades del habla y registra cules palabras se acompaan habitual-mente con otras en las frases escuchadas.

Con respecto a la atencin-conexin, el recin nacido es sensible y receptivo al contactofsico y a la voz y rostro humano; muestra preferencia por estos patrones, que son espec-ficos de la especie, por sobre otros estmulos auditivos y visuales. Establece relacin cara-cara con su madre y a los 3 meses aparece el tenis vocal entre madre e hijo que yacomienza a respetar los turnos en un parloteo de ida y vuelta. Hacia el quinto mesaprende a seguir la direccin de la mirada del adulto hacia objetos o eventos del entorno.Esta capacidad se conoce con el nombre de referencia conjunta, la que se consolidafinalmente alrededor de los 11-12 meses, cuando el nio adopta un rol activo sealando,mostrando o pidiendo un determinado objeto como una forma de interaccin social. As,el nio supera al resto de los primates de cualquier edad y con esta cualidad sienta lasbases para alcanzar un ao ms tarde lo que se conoce como razonamiento secundario,es decir, poder entender las intenciones de los otros y razonar acerca de los contenidosmentales de sus interlocutores para poder actuar de acuerdo a ellos. Esto constituye nadamenos que la base de la Teora de la Mente.

Con respecto a la memoria, a los 2 meses un nio puede aprender a reconocer una se-cuencia de luces en movimiento, lo suficiente como para anticipar el paso siguiente. Entrelos 7 y 10 meses puede recordar la ubicacin de un objeto escondido despus de un cortolapso de tiempo; lactantes de 9 meses pueden reproducir una accin novedosa despus de24 horas y cuando cumplen el ao pueden hacerlo luego de un mes.

Por ltimo, debemos sealar la aparicin de los precursores de las funciones ejecutivasa lo largo del primer ao de vida. Las mismas asientan en la corteza prefrontal que estconstituida por neuronas con capacidad de procesamiento multimodal. Su maduracinsigue un proceso ms lento que el resto del cerebro y se completa recin al final de la

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adolescencia. Funciones como la anticipacin, planificacin, memoria de trabajo, controlemocional con inhibicin de impulsos y de respuestas incorrectas, flexibilidad cognitiva ycapacidad de abstraccin, son componentes de las funciones ejecutivas en el cerebro ma-duro, que alcanzan su mayor expresin en la adultez. Ya hemos descrito ms arriba eldesarrollo de la memoria de trabajo y el fenmeno de anticipacin en la descripcin delas pruebas Visual paired comparision test y el A no B de Piaget. Inferimos de estasexperiencias que el nio del primer ao requiere memoria de trabajo para lograr su obje-tivo y sabemos que esta funcin depende de un hipocampo indemne y una cortezaprefrontal dorso lateral sana y activa.

Existe otra experiencia realizada en lactantes pequeos an ms impactante, referida porMeltzoff y Borton: se les presentan dos superficies, una de textura rugosa y otra lisa.Mientras, se les da (por separado) un chupete rugoso y otro liso. Cuando estn con elchupete rugoso tienden a mirar ms tiempo a la superficie rugosa, mientras que con elchupete liso dirigen su atencin a la superficie de iguales caractersticas. Esta experienciasugiere la puesta en juego de una asociacin intermodal entre una percepcin visual yuna sensacin cinestsica, tal vez precursora del procesamiento multimodal que slo lascortezas terciarias (de maduracin mucho ms tarda) son capaces de producir. De todosmodos, es probable que en estos ejemplos, los nios estn empleando estructuras neuralesms simples y de menor evolucin ontogentica, que les resultan suficientes para el nivelfuncional de esta etapa, las que sern gradualmente reemplazadas por otras mssofisticadas a medida que avanza su maduracin y la complejidad de las tareas que lasrequieren. As, en la prueba de respuesta diferida y A no B el nio pequeo puede estarempleando estructuras subcorticales como el ncleo dorso medial del tlamo que, sabe-mos cumple funciones mnsicas de aprendizaje nuevo y que a lo largo de la maduracinactivar sus conexiones con la corteza prefrontal. Los cambios en el funcionamiento y ensu rendimiento dependern no slo de la maduracin de regiones especficas del cerebrosino tambin de una mayor integracin de circuitos neuronales incorporados a lo largodel tiempo en creciente complejidad.

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Maduracin desde los13 meses hasta los 2 aosDurante el segundo ao de vida el nio mejorar las funciones adquiridas durante eltrimestre anterior. Pasar largos momentos caminando con una amplia base de sustentacindebido a su inestabilidad. Practicar una y otra vez cada paso, terminando de ubicar biensu centro de gravedad corporal. Deambular de un lado a otro de la casa, mirando losobjetos que hay en el suelo, intentando levantarlos y por supuesto llevarlos a la boca.Gatear escaleras arriba y bajar sentado en cada escaln.

Con respecto a la motricidad fina, podr tener un objeto en cada mano, tomar un lpizcon el puo y hacer marcas verticales en un papel, colocar un objeto en una taza y tam-bin intentar transvasar. Jugar al: me das? y entregar como respuesta.

El lenguaje se desarrollar significativamente a partir de los 13 meses. Detrs de la repe-ticin de su pregunta incansable: eto?, sealando un objeto con el dedito ndice, ir laincorporacin del nombre del objeto y la repeticin del proceso permitir que los sustantivosqueden incorporados a la memoria a largo plazo. Por cada palabra que el nio diga ten-dr otras 5 comprendidas. Semanalmente se cuadruplicar la cantidad de palabras incor-poradas a su lenguaje. Comenzar a repetir sonidos ante las preguntas: Cmo hace elperro?, cmo hace el gato?, cmo hace el auto?, etc. Estos juegos se acompaarn deotros que implican otro tipo de lenguaje: el gestual. Y entonces surgirn otras preguntas:Cmo se enoja el nene? Cmo hace trompita?, Est loquito?, Est dormido el nene?,A ver cmo se pone triste?, Cmo llora la nena? Estos gestos y sonidos aprendidos sernutilizados luego sin que nadie se lo pida y muchas veces en el momento ms oportunoproduciendo una gran carcajada de respuesta, alentndolo a repetir el mismo tipo dejuego. Tambin ser capaz de entretenerse largos minutos jugando solo, encontrando unmomento para jugar frente al espejo, divirtindose con su propia imagen.

Hacia los 15 meses logra subir y bajar escaleras con ayuda ya no gateando sino bipedes-tando. Su marcha se torna ms estable y requiere menos base de sustentacin. A estaedad ya se cae menos. Esta ganancia de seguridad en la marcha le permite investigarms el espacio que lo rodea, no teniendo que ocuparse tan directamente de cmo cami-na. En los momentos de descanso de sus habilidades motoras gruesas se dedica a mejorarla funcin de sus deditos: comienza a apilar, haciendo torres de 2 cubos, aumenta el n-mero de objetos que puede colocar en una taza, pasando progresivamente de 3 a 6 conun poco de prctica. Puede descubrir objetos escondidos debajo de otro y manifestarsorpresa. Tambin es capaz de colocar miguitas de pan en un frasco, haciendo uso y abusode la pinza digital superior. A los 15 meses ya tiene incorporadas en su vocabulario unas45 palabras-frase e inicia un juego que al nio y a sus paps les encanta: repetir todo.Todava la memoria de trabajo es frgil y lo que repita no pasar a la memoria a largoplazo, sin embargo, con la repeticin cotidiana lo ir logrando, con la consiguiente am-pliacin de su contenido lexical. Usa cada vez ms gestos en forma espontnea y buscaconcientemente a un buen interlocutor.

A los 18 meses afianz bien su marcha, luego de 6 meses de larga prctica y est encondiciones de caminar llevando un objeto acompaante de los de tipo de arrastrecon el que recorrer la casa un poco fantaseando y otro poco investigando los objetos quehay en ella y los de afuera de la misma que ahora se le permiten recorrer. A los 18 mesessube y baja escaleras tomado del pasamano, siempre un pie primero y el otro despus,

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colocando los dos en el mismo escaln. Comienza el juego con la pelota pues ahora, msseguro en su bibedastacin, puede levantar un pie del piso, imprimindole cierta direc-cin y fuerza hacia el objeto de inters. Tambin puede treparse a la cama, al silln y auna silla. Es capaz de sentarse en cualquiera de los predecesores del triciclo (con manubrioy sin pedales) y desplazarse sin dificultad empujando con los pies.Con sus manitos ya puede apilar torres de 3 cubos, usar muy bien la cuchara para alimen-tarse, voltear las pginas de cartn de sus libros de cuentos y sealar una figura conocidacuando se le pregunta dnde est? Tambin puede garabatear tomando el lpiz con elpuo. Comienza a tomar solo del vaso, aunque todava derrama y se ensucia bastante.Inicia el aprendizaje del nombre de las partes de su cuerpo, sealando el correcto ante lapregunta dnde est? Primero las seala en s mismo y luego tambin aprender ahacerlo en su interlocutor.Aumenta el nmero de palabras-frase que puede decir espontneamente e incorpora elprimer adverbio: mo, fundamental para la subsistencia. Es a esta edad en la queutiliza una forma de expresin verbal que anticipar su lenguaje definitivo. Consiste enla prosodia o entonacin del discurso an sin un contenido real de verdaderas palabras.En realidad, utiliza pseudo-palabras o una emisin desordenada de sucesiones nopreestablecidas de vocales y consonantes. A este discurso rico en gestos y meloda se lodenomina jerga y tiene la riqueza de anticipar el lxico y la sintaxis que vendrn. Aesta altura de los acontecimientos todos sabemos que el nio comprende mucho ms delo que dice. No slo palabras sino conceptos representados por la unin de varias deellas. Por ejemplo, si se le da una orden sencilla como tra el vaso, la cumple sindificultad. Inversamente, para pedir algo, ya no usa slo su dedo ndice sino que utilizadiferentes palabras-frase que tiene claramente incorporadas. Avisa cuando sus paalesestn sucios. Cuando escucha msica demuestra alegra y baila. Es a esta edad cuandoinicia los juegos imitativos.

Los 18 meses representan, sin lugar a dudas, el momento en el que comienza la etapadel berrinche, que no es ms ni menos que la marca del momento en que el nionecesita conocer sus propios lmites sociales: qu est permitido hacer, hasta cuntopuede pedir, hasta dnde llega la paciencia de su mundo social cuya primer clulaesta representada por su propia familia, y en especial por mam y pap. Esta etapa seextender hasta los 2 aos y mucho ms si nadie le sabe poner un NO justo y preciso,lo suficientemente enrgico como para que le quede bien gravado en la memoria suclaro significado.

A los 21 meses aprende a caminar hacia atrs. Subeescaleras sin tomarse del pasamano, siempre apoyan-do el pie del segundo paso en el mismo escaln que elpie del primer paso. Mejora cualitativamente su m-todo para treparse. Perfecciona su marcha para aban-donar dentro de 3 meses la etapa de caminador einiciar la de corredor.Es, adems, habilidoso con sus manitos, aprende atapar y destapar, enroscar y desenroscar, intenta abrir

los picaportes, usa el control remoto ingeniosamente. Arma torres de hasta 5 cubos.Con respecto a su lenguaje, comienza a unir dos palabras, generalmente se trata delverbo con un adjetivo o con un sustantivo: lindo nene; dame papa; gande-efante;etc. En esta etapa aprender unas 12 palabras nuevas por da y recordar 2 o 3 nuevasen cada jornada. Acenta los rituales para dormir: lleva muecos u objetos acompaan-tes a la cama o libros de cuento y acostumbra pedir que le lean uno (casi siempre elmismo) antes de dormir.

La etapa del berrinchemarca el momento en queel nio necesita conocer

sus propios lmites sociales

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- Tabla 2 -Maduracin del primer al segundo ao de vida

Durante el segundo ao de vida se producirn en el nio profundos cambios biolgicos anivel cerebral, que facilitarn el desarrollo de nuevas herramientas psicolgico-intelec-tuales, cuyos tres grandes hitos son: el inicio del lenguaje, la comprensin de lo correcto eincorrecto y la conciencia de s mismo (teora de la mente). Estos logros, necesariamenteimplican la habilidad del nio de relacionar los hechos cotidianos con representacionesadquiridas previamente (informacin y memoria). Estas facultades, fuertemente relacio-nadas al lenguaje y al continuo e inagotable aprendizaje, son posibles gracias a unaumento tanto de las conexiones interhemisfricas como de las que se forman dentro decada hemisferio, especialmente entre las estructuras corticales y las subcorticales. As, mien-tras el hemisferio derecho procesa preferentemente las representaciones de los objetos ylos hechos basados en las percepciones, el hemisferio izquierdo procesar las representa-

EDAD

13

meses

15

meses

18

meses

21

meses

VARIOS

Besa su imagen en

el espejo.

Responde al llamado.

Juega solo.

Entrega.

Transvasa.

Avisa que est mojado.

Juega: dame-tom.

Imita gracias.

Se saca los zapatos.

Berrinches.

Angustia.

Toma de la taza o

del vaso.

Conoce partes del

cuerpo.

Problemas para

conciliar el sueo.

Rituales para dormir.

Temor a truenos,

oscuridad y animales

grandes. Jala personas.

MOTRICIDAD GRUESA

Marcha con apoyo o sin

l.

Se cae frecuentemente.

Gatea escaleras.

Recoge cosas del suelo.

Sube y baja escaleras

con ayuda.

Marcha ms estable con

aumento de la base de

sustentacin.

Sube y baja escaleras

tomado de pasamanos.

Juego de arrastre.

Patea la pelota.

Trepa a la silla

y a la cama.

Camina para atrs.

Recoge cosas.

Sube escaleras (2 pies

en cada peldao).

Se trepa a la silla

de adultos.

MOTRICIDAD FINA

2 objetos en 1 mano.

Marcas c/lpiz.

3 cubos en 1 taza.

Intenta comer solo.

Torres de 2 cubos

9 cubos en 1 taza.

Encuentra juguete

escondido debajo

de una taza.

Coloca pldoras en

un frasco.

Torres de 3 cubos.

Usa cuchara.

Voltea pginas de

un libro.

Garabatea usando

el puo.

Nombra un dibujo.

Torres de 5-6 cubos.

Tapa, destapa, enrosca.

Abre picaportes.

LENGUAJE

Palabra-Frase.

Seala: Eto?

Jerga.

Repite 4-6

palabras.

Usa gestos.

10 palabras.

Yo-vos-mo.

Entiende ms

palabras de las

que pronuncia.

Usa palabras

para pedir cosas.

Une 2 palabras.

Repite.

Aprende unas

12 palabras/da.

Atiende

cuentos.

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ciones lexicales de los mismos objetos y hechos. Esto permite el adecuado procesamientoe integracin de la informacin intercambiada entre los dos hemisferios cerebrales, conun resultado o rendimiento muy superior a la simple suma de propiedades de cada uno deellos. La integracin de la informacin entre los dos hemisferios es la base neuronal parala emergencia de las nuevas competencias cognitivas del segundo ao de vida. Durante elmismo ocurren importantes cambios estructurales, bioqumicos y fisiolgicos en la corte-za prefrontal, en las reas corticales relacionadas al lenguaje, en el hipocampo, en losganglios basales y en el cerebelo. Las neuronas de la corteza estn organizadas en 6 ca-pas. Durante el segundo ao de vida los axones de la capa III se elongan y atraviesan elcuerpo calloso y las comisuras cerebrales para alcanzar la zona prefrontal contralateral.Las dendritas de dichas clulas se elongan y forman extensiones profundas hacia la capaIV. Esta ltima establece sus uniones con los axones del ncleo dorsomedial del tlamo. Almismo tiempo, aumenta significativamente el nmero y la densidad de las espinas den-drticas y stas adquirieren la forma adulta. La densidad sinptica alcanza el 150% de losvalores del adulto.Las neuronas piramidales de la capa III comienzan a expresar acetilcolinesterasa y estehecho es nico en el humano y en los primates superiores. Esta enzima est involucradadirectamente en la sntesis del neurotrasmisor acetilcolina y los procesos colinrgicos es-tn intrnsecamente relacionados con las funciones de aprendizaje y memoria. Por otraparte, las interneuronas inhibitorias de la capa III muestran una importante extensin desus axones y arborizaciones dendrticas durante el segundo ao de la vida y la enzimaglutmico cido decarboxilasa, crtica para la sntesis de GABA, alcanza su pico de activi-dad en las cortezas frontal y parietal alrededor de esa edad. Estas interneuronas estnintrnsecamente entrelazadas con las neuronas callosas y de asociacin y tienen un efectomodulador sobre la actividad neuronal. Esto permite una mayor eficiencia en la conver-gencia e integracin de la informacin de ambos hemisferios. Los requerimientos aumen-tados de energa debidos a los cambios estructurales y bioqumicos del cerebro durante elsegundo ao de vida, estn reflejados en el aumento de la utilizacin de glucosa, como sepudo determinar por tomografa de emisin de positrones (TEP), y el aumento del flujocerebral medido por tomografa computada por simple emisin de fotones (TCSEF).

El lenguaje se desarrolla ampliamente durante el segundo ao de vida y sabemos porpacientes lesionados y por estudios funcionales de imgenes cerebrales que las reas deBroca (produccin de palabras) y de Wernicke (comprensin de la palabra hablada) estndirectamente involucradas. Tambin hoy se sabe que la asimetra del plano temporal yaest presente en el feto, siendo su lbulo temporal izquierdo mayor que el contralateral.Investigaciones cerebrales utilizando RMNf han mostrado que nios con trastornos espe-cficos del lenguaje no tienen asimetra del plano temporal. Recientes estudios utilizandopotenciales relacionados a eventos (PRE) mostraron que a los 20 meses estn localizadosslo en el hemisferio izquierdo y nicamente sobre las regiones temporal y parietal.

Tambin durante el segundo ao hay una intensa diferenciacin en las espinas dendrti-cas de las neuronas piramidales de la regin CA-3 del asta de Ammn. Esta estructura estntimamente relacionada con la memoria y el aprendizaje. Adems, aumenta el volumendel cerebelo, hecho confirmado por RMN, y la longitud y arborizacin de las dendritas delncleo dentado, estructuras involucradas en el desarrollo de la articulacin de la palabra.El cerebelo est relacionado con las funciones cognitivas, al igual que los ganglios basales.En el ncleo caudado y en el putamen, los receptores de dopamina D-1 y D-2 alcanzan supico de densidad durante el segundo ao de vida. Este hecho es relevante porque ladopamina est involucrada en las funciones cognitivas, en la memoria de trabajo y en losprocesos atencionales e intencionales. Tambin ya se ha demostrado el rol de los gangliosbasales en el desarrollo del lenguaje. El estudio se realiz en la familia KE con alteracionesen el lenguaje (dispraxia verbal) por tres generaciones y en la mitad de sus miembros. Elestudio por TEP mostr hipometabolismo en el rea motora del lbulo frontal y la RMN

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mostr que el ncleo caudado de los dos hemisferios era significativamente de menortamao. En esta familia se pudo demostrar el origen gentico de la alteracin del lengua-je. Se encontr un gen anormal (SPCH1) localizado en el cromosoma 7q31. Es esta laprimera evidencia de un gen involucrado en el proceso del lenguaje.

Finalmente, en este perodo del neurodesarrollo del nio se pr

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