REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El desafío de la fragmentación de los servicios de salud

¿Qué genera la fragmentación?

Dificultades en el acceso a los servicios,

Prestación de baja calidad técnica,

Uso ineficiente de los recursos disponibles,

Incremento innecesario de los costos, y

Baja satisfacción de las y los usuarios.

¿Cómo se manifiesta la fragmentación?

1. Falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención,

2. Duplicación de los servicios y la infraestructura,

3. Capacidad instalada en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales.

4. La experiencia de quien usa los servicios se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia respecto a las necesidades de las y los usuarios.

La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Redes Integradas de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2010.

Soluciones en políticas públicas:

1. Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): se requiere una mayor y más efectiva inversión en los sistemas de salud.

2. Políticas que favorezcan la colaboración entre los proveedores como una forma de mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la atención. (ej. Convenio inter institucional)

3. Validar la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS).

La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Redes Integradas de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2010.

Modelo de Atención basado en las Tres Demoras. También conocido como el “camino para la supervivencia a la muerte materna”, ha sido

descrito por la doctora Deborah Maine, de la Universidad de Columbia, y adoptado por laOMS y el UNFPA.

Redes Integradas de Servicios de Salud

Caso clínico: Ana López

- 25 años, G1 P0, 39 SDG

- Acude a revisión cuando

inician contracciones uterinas,

en la fase latente

del trabajo de parto.

Valoración del bienestar materno / fetal

Presencia de movimientos fetales Frecuencia cardiaca fetal dentro de lo normal Condiciones y signos vitales maternos estables

Tiempo de revaloración

El personal de salud indicará el tiempo de revaloración, considerando:

Estado clínico de la mujer (si se encuentra inquieta o con mucha ansiedad).

Accesibilidad a unidades de atención obstétrica (domicilio distante de la unidad de atención).

Trabajo de parto de bajo riesgo

La GPC Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajoriesgo recomienda que las mujeres que no estén en la fase activa de trabajode parto, NO sean hospitalizadas para evitar intervenciones innecesarias(cesáreas, uso de oxitocina, distocias de contracción, múltiples tactos) si nohay otra indicación médica para el internamiento.

Guía de práctica clínica Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo.

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-052-08.

Ingreso a la sala de laborFase activa del trabajo de parto

Es recomendable ingresar a la mujer a la sala de labor cuando presente:

Contracciones uterinas de 2 a 4 en 10 minutos. Dolor abdominal en hipogastrio. Cambios cervicales.

borramiento cervical > 50% a 80% dilatación ≥ de 3 o 4 cm).

Guía de práctica clínica Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-052-08.

NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida:

Ingreso a la sala de labor Fase activa del trabajo de parto

Es recomendable ingresar a la mujer a la sala de labor cuando presente: 5. 5. 4 . La valoración de inicio del TP se interroga, percepciónde contracciones uterinas dolorosas, su intensidad yfrecuencia; expulsiones de mucosidad, liquido o sangre. Sedeben tomar SV (TA, temperatura) palpación abdominal,medición de la altura uterina, presentación fetal, determinardilatación, membranas.

decidir la conducta a seguir conforme a la Guía de Práctica Clínica Reducción de la Frecuencia de Operación Cesárea. México; 2014. Disponible en:

Signos de alarma obstétricaSignos de alarma obstétrica

Sangrado transvaginal igual o mayor a una menstruación. Dolor epigástrico y nauseas Cefalea, acufenos y fosfenos Edema de cara y manos Salida de líquido transvaginal que moje hasta las rodillas Disminución de movimientos fetales

Los signos de alarma obstétrica que se deben informar a la mujer y su acompañante.

Referencia

Es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador

de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica

que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

Se debe poner atención en evitar: • Retrasos de Atención • Duplicidad de Recursos y Esfuerzos• Elevación de costos • Interrupción de tratamientos y desplazamiento innecesario las usuarias.

Referencia: ¿En qué momento referir a una mujer?

Si durante la valoración a la mujer embarazada se considera que ya no cursa con un embarazo de

bajo riesgo y/o se encuentra frente a una urgencia obstétrica y no cuentan con el material y equipo

necesario para la atención.

Se debe procurar en la medida de su capacidad resolutiva, resolver el problema inmediato y

estabilizar a la mujer, asegurándose que no esté en peligro la vida de la madre y la persona recién

nacida.

Se debe referir a un establecimiento para la atención médica que cuente con los recursos humanos

y el equipamiento necesario para la atención correspondiente.

NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.

Referencia

5.3.1.13 Trasladar oportunamente a las pacientes en situación de urgencia obstétrica a los establecimientos para la atención médica con la capacidad resolutiva adecuada, para tal efecto el personal de salud debe:

5.3.1.13.1 Conocer e informar a la mujer embarazada y a sus familiares, la ubicación del establecimiento para la atención médica de atención de urgencias obstétricas que le corresponda.

5.3.1.13.2 Definir el traslado, de acuerdo con los criterios establecidos, para atención de las gestantes a los establecimientos para la atención médica de primer, segundo y tercer nivel, empleando para ello los formatos que se establezcan con ese fin, como pueden ser formatos institucionales de traslado, el carnet perinatal o la guía básica para la mujer embarazada (ver Apéndice J Normativo, de esta Norma).

5.3.1.13.3 En todos los casos de urgencia obstétrica, tales como hemorragia obstétrica, trastornos hipertensivos del embarazo, amenaza de parto pretérmino, sepsis o con enfermedades concomitantes graves, se debe brindar atención médica integral con oportunidad y calidad.

NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y

puerperio, y de la persona recién nacida:

¿A quiénes referir a 2º Nivel ? Mujeres con…

Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre

Presentación pélvica, embarazo gemelar

Amenaza de parto prematuro

Comorbilidad como Diabetes Mellitus o Diabetes gestacional, trastornos

hipertensivos del embarazo, obesidad, insuficiencia renal, lupus eritematoso,

trombofilia, etc.

VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas.

Mujer RH negativo con pareja RH positivo

Sospecha de embarazo ectópico o molar, óbito

Sospecha de malformaciones

Hiperemesis gravídica

Factores de riesgo significativos para preeclampsia o eclampsia

Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto

Mujeres que tengan una o más cesáreas; o cicatrices en el cuerpo del útero.

En el primer nivel de atención, se

recomienda que se realice una referencia

de la mujer a un segundo nivel de atención

cuando cursan con embarazo complicado o

presentan factores del alto riesgo para

resultados adversos.

Guía de práctica clínica (GPC). Control prenatal con enfoque de riesgo. 4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia. 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atención. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-028-08.

¿A quiénes referir a 3º Nivel ?

En hospitales de segundo nivel, algunos de los casos en los que se recomienda que se realice la referencia a un tercer nivel de atención son:

1. Mujeres con placenta previa

2. Mujeres con cesárea previa

3. Mujeres con una o más cesáreas previas con sospecha de acretismoplacentario por ultrasonido bidemensional o Doppler.

4. Mujeres con síndrome de HELLP una vez estabilizada.

Guía de Práctica Clínica (GPC) para la Reducción de la Frecuencia de Operación Cesárea México: Instituto Mexicano de Seguro social; 2014.

Criterios para realizar una referencia 1. En caso de una emergencia obstétrica, antes del traslado de la mujer a la unidad definida, se recomienda

colocar un acceso venoso permeable desde el inicio de la atención.

2. La mujer deberá ser referida con resumen médico completo donde especifique la causa del envío, así como el nombre completo y cédula profesional del médico responsable del traslado.

3. Las mujeres deben ser referidas con consentimiento informado firmado por la mujer, familiar y médico(a) tratante.

4. Toda mujer con sepsis puerperal deberá ser referida a una unidad que cuente con capacidad resolutiva.

5. Se recomienda referir a la unidad con capacidad resolutiva para su evaluación y tratamiento integral a toda mujer a quien se atendió de parto o cesárea y 24 horas después o durante los siguientes 10 días presenta síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, acompañado de dolor abdominal y sangrado transvaginal o loquios fétidos.

Detección y tratamiento inicial de las emergencias obstétricas. México: Secretaría de salud, elaboración 2010 y actualización 2011.

Contrarreferencia La Contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al

prestador que remitió.

Cuando se ha resuelto el caso por el que se refirió a la mujer, se debe contrarreferir a la unidad de origen

(centro de salud).

Se realiza un llenado del formato correspondiente, señalando el procedimiento que fue adoptado

después del evento obstétrico, para realizar el seguimiento en el primer nivel de atención.

Se indica a la mujer y acompañante que tienen que presentarse en su unidad de atención primaria para

entregar el formato de contrarreferencia y continuar con su tratamiento de ser necesario.