Fecha:

Número de Caso :

Nombre del Caso:Dirección:

Este es un formulario importante. Sus respuestas a las siguientes preguntas serán usadas para determinar si han cambiado lascircunstancias y / o recursos en su hogar. Conteste las preguntas basándose en las circunstancias existentes en el hogar en elmomento que complete este formulario. También debe enviar: • comprobantes de sus ingresos de los últimos 30 días (excepto del Seguro Social y SSI) • copias de los últimos balances de sus cuentas de cheques y de ahorros.Envíe el formulario y copias de comprobantes en el sobre adjunto al Departamento de Servicios Humanos para el

SECCIÓN A: PERSONAS QUE VIVEN CON USTEDAnote su nombre y el nombre completo de cada persona que vive con usted. Escriba la fecha de nacimiento y el parentesco conusted (por ejemplo, esposo(a), hijo, hija, etc.). Si necesita más espacio añada una hoja de papel adicional.

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO CON USTED1.

2.

3.

4.

SECCIÓN B: BIENES

Anote aquí si usted o alguien en su hogar posee bienes. Circule SÍ o NO para cada tipo de bienes. Si contestó Sí, proveala información que se pide referente a esos bienes.

Usted, o alguien en su hogar:

1. ¿Tienen cuenta de Ahorros? Sí No

Nombre del Banco:

Nombre(s) en la Cuenta:

Balance en la Cuenta: $

Balance en la Cuenta: $

Nombre(s) en la Cuenta:

Nombre del Banco:

NoSí2. ¿Tienen cuenta de Cheques?

NoSí3. ¿Tienen bonos de Ahorros?

Número de Bonos: Dueño(s):

Valor Actual de Bonos:

Valor de las Póliza(s)

Persona Aseguada:

Compañía de Seguros:NoSí4. ¿Tienen Seguro de Vida?

Teléfono:

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Usted, o alguien en su hogar:

SECCIÓN B: BIENES (continuación)

NoSí5. ¿Tienen fondos Para Funeral Pagado Anticipadamente u otros Fondos?

Nombre de la Funeraria: Con Fondos de Fideicomiso Seguro Anualidades

Dueño del Fondo de Funeral Prepagado:

Valor del Fondo Prepagado o Fideicomiso:

NoSí6. ¿Tienen Auto, Camión, Motocicleta u otro Vehículo de Motor?

Vehículo 1: Marca: Modelo:

Año: Cantidad que Debe:

Nombre del Duño:

Vehículo 2: Marca: Modelo:

Año: Cantidad que Debe:

Nombre del Dueño :

¿Dónde se ubica la propiedad?NoSí7. ¿Tienen Propiedad o Terrenos?

Dueño de la Propiedad:

NoSí8. ¿Tienen Otros Bienes?

NoSí9. ¿Ha estado usted o alguna persona en su hogar involucrado en un accidente o daño corporal?

Nombre de la Persona Involucrada:

¿Cuándo fue el accidente?

NoSí10. ¿Está alguien cubierto por un Plan de Salud de Grupo, incluyendo un plan por medio de su empleo más reciente? Si contestó sí, nombre del asegurado: Marque Todo lo que Aplica:

Empleo Union / Gremio # Pensión CHIPS

Escuela CHAMPUS CHAMPVA Otro

NoSí

Marque Todo lo que Aplica:

11. ¿Está alguien cubierto por una póliza de seguro Individual privada? Si contestó sí, nombre del asegurado:

Salud/hospitalización Suplemento Medicare

Cuidado a largo Plazo Recetas Médicas

Enfermedad Terrible (especifique enfermedad)

Indemnidad o Protectción de Ingresos Otro

NoSí12. ¿Hay disponible seguro de salud gratis para usted o su familia por medio del empleo, gremio o sindicato?

Si contestó sí, ¿cuál fue la fecha que se inscribió?

NoSí13. ¿Está usted inscrito en Medicare Parte A (Seguro de Hospital)?

NoSí

Si contestó sí, ¿cuál fue la fecha que se inscribió?

14.¿Está usted inscrito en Medicare Parte B (Seguro Médico Suplemental)?

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NoSí15. ¿Tiene usted o un miembro de la familia alguna condición médica de alto costo?

El Departamento a veces paga por primas de seguro de salud. ¿Tiene esta persona seguro de saludque cubre la condición médica o pueden obtenerla por medio de un empleo reciente? NoSí

SECCIÓN C: INCOMEReporte aquí todo el dinero que usted o alguien en su hogar recibe. Circule Sí o NO para cada tipo de ingresos. Si contestó Sí,anote la cantidad de ingresos recibidos y el nombre de la persona que los recibe.

CANTIDAD NOMBRE DE LA PERSONA

Ingresos de Empleo: NoSí

NoSíIngresos de Negocio Propio:

NoSíIngresos de Propiedad Alquilada :

NoSíPagos del Seguro Social :

NoSíIngresos del Seguro Social Suplemental (SSI):

NoSíSeguro de Desempleo

NoSíManutención de Niños:

NoSíDinero de Parientes u Otra Persona:

NoSíBeneficios Para Veteranos:

NoSíPréstamo o Becas para Estudiante:

NoSíOtro (Especifique tipo):

Si usted trabaja y paga por alguno de los siguientes gastos, anote las cantidades que paga:

Cuidado de Niños (Guardería):Transportación Ida y Vuelta al Trabajo Comparte automóvil con alguien o usa transportación pública oSi maneja su auto, ¿cuántas millasmaneja?

$ Por Semana

Por Semana$

Por Semana

SECCIÓN D: VIVIENDA1. Por favor anote la cantidad que paga su hogar para cada uno de los siguientes gastos:

CANTIDAD Frecuencia que vence cada pago

Alquiler o Renta o Pago de Hipoteca: $

$Impuestos de la Propiedad (si no se incluye en la Hipoteca):

$Seguro de la casa (si no se incluye en la Hipopteca):

2. Además de la renta o hipoteca, por favor anote lo que usted paga de los siguientes:

NoSíElectricidad:

NoSíAgua:

NoSíAlcantarillado:

NoSíCalefacción:

NoSíCombustible Para Cocinar:

NoSíRecojer la Basura:

NoSíCompensación de Trabajadores

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3. Si usted paga por gastos de calefacción, por favor anote el tipo de calefacción que tiene:

Electricidad:

Medidor de Gas:

Tanque de Gas:

Combustible Aceite:

Carbón:

4. ¿Tiene servicio de teléfono en su nombre?

Si contestó Sí, Nombre de la compañía de teléfonoNoSí

NoSí5. ¿Paga usted para lavar la ropa?

NoSí6. ¿Comparte los gastos del hogar (incluyendo alimentos y vivienda) con alguien que vive con usted?

Si contestó Sí, ¿Con quién?

SECCIÓN D: VIVIENDA (continuación)

SECCIÓN E: TRANSFERENCIA DE BIENES (Sólo para las Personas Que Solicitan o Reciben Servicios de Cuidado en el Hogar por medio delDepartamento de Ancianos)Usted o su esposo(a), en los 36 meses anteriores:

NoSí¿Han vendido o regalado algunos bienes tales como dinero en efectivo, casa, terrenos,seguros de vida, valores de bolsa, certificados de depósito, etc.?

NoSí¿Han cerrado alguna cuenta de ahorros, de cheques u otra cuenta de intitución financianciera?

NoSí¿Han cambiado la manera que mantiene los bienes? Esto incluye, pero no se limita a,añadir un nombre a una escritura de una casa o crear un fondo fiduciario o fideicomiso?

Si contestó sí referente a alguna de las preguntas de arriba, provea la siguiente información sobre cada transferencia:

Persona que transfirió los bienes:

Descripción de los Bienes:

Fecha de la Transferencia Valor: Cantidad Recibida:Acción tomada (Marque sólo uno):

Bienes Vendidos Bienes Regalados Cambio de Propietario

Si cambió de propietario, describa el cambio de la manera que se mantienen los bienes

Razón para la transferencia:

Persona que transfirió los bienes:

Cantidad Recibida:Valor:Fecha de la Transferencia:

Cambio de PropietarioBienes RegaladosBienes Vendidos

Acción tomada (Marque sólo uno):

Si cambió el propietario, describa el cambio de la manera que se mantienen los bienes

Razón para la transferencia:

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SECCIÓN F: DECLARACIÓN Y FIRMA DEL CLIENTEAl firmar este formulario, usted certifica que la información provista es verdadera y correcta de acuerdo a lo mejor de suconocimiento y que ha leído estas oraciones y las entiende. Si provee información falsa puede ser referido a enjuiciamiento porfraude. Se requiere que usted reporte a su trabajador(a) cualquier cambio sobre la información provista en este formulario dentrode los cinco (5) días laborales de haber ocurrido el cambio. Cerciórese de que contestó todas las preguntas. Es importante queusted complete y devuelva este formulario.

El Departamento de Servicios Humanos consigue y usa información sobre todos los clientes por medio del Sistema deVerificación de Elegibilidad. Esto incluye información tales como beneficios del Seguro Social, Seguro de Desempleo,reembolsos de impuestos federales y salarios de empleo. Cualquier información obtenida será usada para determinar laelegibilidad para asistencia y la cantidad de asistencia provista por todos los programas. Cuando se encuentren discrepancias, laverificación de esta información puede ser obtenida por medio de contactos con terceros tales como empleadores orepresentantes de reclamos. Esta información puede afectar su elegibilidad para asistencia y la cantidad de asistencia provista.

Firme su nombre: Fecha:

Dirección:

Número de teléfono donde se le puede ubicar

INFORMACIÓN SOBRE INSCRIBIRSE PARA VOTAR

Si usted quiere inscrbirse para votar, complete la solicitud de Inscripción Para Votar en Illinois adjunta (SBE R-19) y entréguela asu oficina del DHS o Comisionado de la Junta de Elecciones local. Para ayudarle a completarla o para servicios de traducción,por favor comuníquese con su Centro de Recursos Para Familias y Comunidad del DHS. También puede llamar gratis a la Líneade Ayuda del DHS al1-800-843-6154 o 1-800-447-6404 (para TTY). Para información por Internet, vaya a www.dhs.state.il. us owww.elections.il.gov/.

Nota: Solicitar o rehusar inscribirse para votar no afectará la cantidad de beneficios que reciba de esta agencia.

Si el Estado de Illinois paga mis facturas médicas, le doy mi derecho al Estado de Illinois para que recaude mis derechos de apoyo médico.

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Sugerido, agosto 2008, SBER-19

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA VOTARSOLAMENTE PARA RESIDENTES DE ILLINOISPARA VOTAR USTED DEBE: · Ser ciudadano de los Estados Unidos · Tener por lo menos 18 años de edad · Vivir en un distrito electoral por lo menos 30 días · No ser convicto ni estar en la cárcel · No reclamar el derecho de votar en otro lugar PARA VOTAR EN LAS PRÓXIMAS ELECCIONES Envíe por correo o entregue esta solicitud a su Secretaría del Condado o Junta de Comisión Electoral a más tardar 28 días antes de las próximas elecciones. (marque aquí para lista de Secretaría del Condado / Junta de Elecciones) o vaya a www.elections.il.gov INFORMACIÓN IMPORTANTE: Si usted no tiene una licencia de conducir, tarjeta de identificación del Estado o número de seguro social y este formulario es enviado por correo y nunca se ha inscrito para votar en la jurisdicción en donde se inscribe ahora, entonces debe enviar, con esta solicitud, o (i) una copia de una identificación actual válida con foto, o (ii) una copia de una factura de servicios públicos actual, balance del banco, cheque del gobierno, cheque de pagos u otro documento del gobierno que indica el nombre y dirección del votante. Si usted no entrega la información solicitada arriba, se requerirá proveérselo al oficial de elecciones (i) o (ii) descrito arriba la primera vez que vota en una mesa electoral o por balota ausente. Si se cambia de nombre se debe inscribir nuevamente. Si se inscribe en una agencia de servicios públicos, cualquier información sobre la agencia que le ayudó será confidencial así como cualquier información para no inscribirse. Si no recibe ningún Aviso dentro de 2 semanas del envío por correo o de entregar esta solicitud, llame a la Secretaría del Condado o a la Junta de la Comisión Electoral.

·

·

··

·

PARA COMPLETAR ESTE FORMULARIO: · Casilla 1- Si no tiene segundo nombre, déjela en blanco. · Casilla 3- Si la dirección de correo es la misma de la Casilla 2, escriba "igual". · Casilla 4- Si usted no se ha inscrito antes, déjela en blanco. Si no recuerda su dirección anterior; provea la información que tenga. · Casilla 5- Si usted no se ha cambiado de nombre, déjela en blanco. · Casilla 9- Si usted tiene Licencia de Conducir de Illinois o Identificación de la Secretaría de Estado, marque la primera casilla. Si usted no tiene una Licencia de Conducir o SOS ID, marque la segunda casilla y escriba los últimos cuatro dígitos de su Número de Seguro Social. Si usted no tiene el núm. de seguro social, marque la tercera casilla y envíe con este formulariuna copia del documento apropiado (como se describe en la sección "Información Importante")o. · Casilla10 - lea, feche y firme personalmente su nombre o haga su marca en la casilla.SI USTED NO TIENE DIRECCIÓN O DOMICILIO, Abajo describa su hogar: anote el nombre de la subdivisión; calles cruces, avenidas; millajes y / o nombres de vecinos.

N

S

W E

Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario, por favor llame a la Junta deElecciones del Estado al (217)782-4141 ó al (312)814-6440 (o webmaster@elections.il.gov ).

ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE CLARAMENTE CON TINTA NEGRA O AZUL

¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos de America? (marque uno) ¿Tendrá usted 18 años de edad para las elecciones? (marque uno)

Si marcó "no" a cualquiera de estas preguntas, no complete este formulario.

Office Use

Usted puede usar este formulario (marque Uno)

1. Apellido Nombre Inicial 2do Nombre Sufijo (Jr. Sr. II III IV)

2. . Dirección dónde vive ahora (Núm. Casa., Calle, Núm. Apt. ) Ciudad / Villa / Pueblo Zona Postal Condado Municipio

3. Dirección (P.O Box) Ciudad/Villa/Pueblo, Estado Zona Postal

4. .Dirección Anterior donde estuvo inscrito (incluya Ciudad, Estado y Zona Condado anterior 5. Nombre anterior: (si cambió)

6. Fecha de Nac: MM/DD/AA

7. Sexo (marque uno)

8. Número de teléfono delHogar con código área(opcional)

9. Núm. de Identificación - marque el ensacillado que aplica y provea el número apropiadoNúm Licencia de Conducir o, si no tiene, Ident. del estado oúltimos cuatro dígitos del núm. de seguro socialNo tengo ninguno de las identificaciones mencionadas arriba.

10. Declaración del Votante - Lea todas las declaraciones y firme en cuadro de la derecha. Yo juro y afirmo que · Soy ciudadano de los Estados Unidos; · Tendré por lo menos 18 años de edad para las próximas elecciones; · He vivido en el Estado de Illinois y en mi distrito electoral por lo menos 30 días antes de la fecha de las próximas elecciones · La información que he dado es verdadera de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento, bajopena de perjurio. Si doy información falsa, puedo ser multado, ir preso, o si no soyciudadano de los EE. UU., puedo ser deportado o prohibírseme entrar a los Estados Unidos.

Esta es mi firma o marca en el siguiente espacio.

11. Si usted no puede firmar su nombre, pídale a la persona que le ayuda a completar este formulario que escriba su nombre, dirección y número de teléfono.

Fecha de Hoy:

Sí No

Sí No

solicitar para votar en Illinois cambiar su dirección cambiar su nombre

Masculino Femenino

Núm. de TeléfonoDirección CompletaNombre de la persona que le ayuda.

YOUR ADDRESS

________________________ ______________PUT

________________________ FIRSTCLASSSTAMP

________________________ HERE_______________

___________________________________________________

MAIL TO:

___________________________________________________

CHANGE OF ADDRESS

PCT WARD CODE ADDRESS CITY ZIP COUNTY DATE CLERK

SUSPENSION, CANCELLATION AND REINSTATEMENTDATE EXPLAIN CLERK DATE EXPLAIN CLERK

To Election Judges Voting Record 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26For Primary, mark PrimaryD for Democrat GeneralR for Republican NonPartisanfor all otherelections markV Special

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