RECOT-Aplicación de Vancomicina en Polvo Dentro de La Herida Durante Cirugías de Columna-13 (1)

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RECOT 458 1---10Cmo citar este artculo: Alcal-Cerra G, et al. Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida qui-rrgica durante cirugas de columna: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004

ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---10Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Espaola de CirugaOrtopdica y Traumatologa

www.elsevier.es/rot

INVESTIGACIN

Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de laherida quirrgica durante cirugas de columna:revisin sistemtica y metaanlisisQ1

G. Alcal-Cerraa,b, A.J. Paternina-Caicedoa, L.R. Moscote-Salazara,Q2J.J. Gutirrez-Paterninaa y L.M. Nino-Hernndeza,

a Grupo de Investigacin en Ciencias de la Salud y Neurociencias (CISNEURO), Cartagena de Indias, Colombiab Departamento de Neurociruga, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia

Recibido el 8 de agosto de 2013; aceptado el 5 de octubre de 2013

PALABRAS CLAVEHerida;Infeccin;Columna vertebral;Ciruga;Instrumentacin;Vancomicina

ResumenObjetivo: Determinar los efectos de la aplicacin de la vancomicina en polvo dentro de la heridaquirrgica, sobre el riesgo de infecciones postoperatorias, pseudoartrosis y efectos adversos enpacientes sometidos a cirugas de columna.Material y mtodos: Se realiz un metaanlisis incluyendo los estudios controlados que evalua-ron el riesgo de infecciones postoperatorias y/o pseudoartrosis en pacientes sometidos a cirugade columna a quienes les fue aplicada vancomicina en polvo en la herida quirrgica.

Los resultados se presentaron como riesgos relativos combinados, con sus intervalos deconfianza del 95%. Adicionalmente, se evalu la frecuencia de complicaciones atribuibles altratamiento.Resultados: Se incluyeron 6 estudios controlados (3.379 sujetos). Los riesgos relativos combina-dos fueron: infeccin del sitio quirrgico, 0,11 (IC 95%: 0,05-0,25; p < 0,00001), y pseudoartrosis,0,87 (IC 95%: 0,34-2,21; p = 0,77). No se encontr heterogeneidad estadsticamente significa-tiva en ninguno de los anlisis. En 1.437 pacientes tratados no se reportaron complicacionesasociadas al uso de la vancomicina.Conclusin: La aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida se asoci con unareduccin significativa del riesgo de infecciones del sitio quirrgico, sin incrementar el depseudoartrosis o de efectos adversos. Sin embargo, se requieren estudios controlados y alea-torizados, con el fin de confirmar los presentes resultados y realizar recomendaciones mscerteras. 2013 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (L.M. Nino-Hernndez).

1888-4415/$ see front matter 2013 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004

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dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004http://www.elsevier.es/rotOriginal text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted TextapellidoOriginal text:Inserted TextnombreOriginal text:Inserted Textapellidomailto:[email protected]/10.1016/j.recot.2013.10.004G. Alcal-CerraComentario en el textoNombres verificados. Estn bien escritos. El autor de correspondencia es el primer autor, el Dr. Gabriel Alcal-CerraG. Alcal-CerraComentario en el textoVancomicina en polvo en ciruga de columna: Un metaanlisis


ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT 458 1---102 G. Alcal-Cerra et al

KEYWORDSWound;Infection;Spine;Surgery;Instrumentation;Vancomycin

Application of vancomycin powder into the wound during spine surgery: Systematicreview and meta-analysis

AbstractObjective: To determine the effects of applying vancomycin powder within the surgical woundon the risk of surgical infections, pseudo-arthrosis and adverse events, in patients undergoingspinal surgery.Material and methods: A meta-analysis was carried out, including controlled studies that eva-luated the risk of postoperative infections and/or pseudo-arthrosis in patients undergoing spinalsurgery in which vancomycin powder was applied within the surgical wound.

Results were presented as pooled relative risks, with its 95% confidence intervals. Additionally,the frequency of complications attributable to vancomycin was also assessed.Results: A total of six controlled studies (3,379 subjects) were included. Pooled relative riskswere: surgical site infection, 0.11 (95% CI: 0.05-0.25; P < .00001), and pseudo-arthrosis, 0.87(95% CI; 0.34-2.21; P = .77). No statistically significant heterogeneity was found in both analyses.In 1,437 patients treated with vancomycin, there were no recorded vancomycin-related adverseevents.Conclusions: Application of vancomycin powder into the wound was associated with a signifi-cantly reduced risk of surgical site infections, without increasing pseudo-arthrosis or adverseevents. However, randomized controlled trials are needed, in order to confirm the presentresults and make recommendations with more certainty. 2013 SECOT. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia II.

Introduccin

Las infecciones de la herida quirrgica (IHQ) son una de lascomplicaciones ms frecuentes y devastadoras de las ciru-gas de columna vertebral. Su incidencia vara en funcin demltiples factores, y se estima que entre el 2,8 y el 11,9%de los pacientes sometidos a cirugas de columna presenta-rn una IHQ, a pesar de las estrategias convencionales deprevencin1,2.

Los pacientes afectados por estas infecciones presentanprolongacin del tiempo de hospitalizacin e incapaci-dad laboral, menores ndices de calidad de vida y, engeneral, desenlaces notablemente desfavorables, en com-paracin con aquellos cuyo postoperatorio transcurre sinestas complicaciones1. Adicionalmente, el tratamiento delas IHQ demanda una gran cantidad de recursos econmicos,derivados de la prolongacin del tiempo de hospitalizacin,de la utilizacin de ayudas diagnsticas, de reintervencio-nes y de antibioterapia intravenosa, entre otros2,3. Por estosmotivos, se han investigado mltiples medidas enfocadas areducir su incidencia al mnimo posible1,4.

La administracin de antibiticos intravenosos es quizsla estrategia ms utilizada para la profilaxis de las IHQ. Lasguas clnicas ms recientes del Grupo de Trabajo en Profila-xis Antibitica de la Sociedad Norteamericana de Ciruga deColumna5 promulgan la administracin de profilaxis intrave-nosa de forma sistemtica; sin embargo, se ha demostradoque la magnitud de la reduccin del riesgo de IHQ es rela-tivamente baja, lo que ha motivado la bsqueda de otrasalternativas6.

La aplicacin de vancomicina dentro de la herida qui-rrgica en forma de polvo sin reconstituir constituye unatendencia novedosa para la prevencin de las IHQ, yva ganando creciente aceptacin entre los cirujanos decolumna debido a su bajo costo, a su amplia disponibili-dad, a su fcil aplicacin, a su buen perfil de seguridad ya la percepcin de efectividad7-9. Sweet et al.10 determina-ron que mediante la aplicacin de vancomicina bajo la fasciamuscular, las concentraciones dentro de la herida quirrgicapueden superar hasta 1.000 veces la concentracin inhibi-toria media necesaria para destruir Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, uno de los grmenes que conmayor frecuencia se asla de las infecciones de cirugas espi-nales. Adems, su espectro microbicida tambin cubre otroscocos grampositivos, como Staphylococcus epidermidis yEnterococcus spp., que tambin pueden causar infeccionesespinales postoperatorias3,11.

A pesar de que las propiedades farmacocinticas dela vancomicina aplicada dentro de la herida quirrgicala convierten en un mtodo de profilaxis muy atrac-tivo, sus potenciales efectos adversos son una de lasprincipales preocupaciones. La administracin intravenosase ha asociado con reacciones anafilcticas, hipotensinarterial, toxicidad renal, toxicidad otolgica e induc-cin de resistencia antibitica; sin embargo, an no seconoce en detalle su perfil de seguridad cuando se aplicatpicamente12,13.

Adicionalmente, existen algunos estudios que descri-ben mecanismos mediante los que la vancomicina podrainterferir con la maduracin y el funcionamiento de lososteoblastos, lo cual alterara las vas biolgicas implicadasen la fusin sea. Por tal motivo, varios autores han plan-teado que las altas concentraciones locales de vancomicinadentro de la herida quirrgica podran asociarse a un mayorriesgo de pseudoartrosis14-16.

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Debido a su creciente utilizacin en la prctica clnica,en la ltima dcada se han publicado varios estudios quehan examinado los efectos de la aplicacin de la vancomi-cina en polvo dentro de la herida quirrgica durante cirugasde columna; sin embargo, dichos estudios no han sido pre-viamente evaluados mediante un metaanlisis.

El objetivo del presente metaanlisis es determinar losefectos de la aplicacin de vancomicina dentro de la heridaquirrgica sobre el riesgo de IHQ y pseudoartrosis en pacien-tes sometidos a cirugas de columna vertebral, as como lospotenciales efectos adversos de esta prctica.

Material y mtodos

La revisin sistemtica de la literatura se realiz siguiendoel protocolo de la declaracin Preferred Reporting Items forSystematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)17, y para elmetaanlisis se aplicaron las recomendaciones de la confe-rencia Quality of Reporting of Meta-analyses (QUORUM)18.

Bsqueda de la literatura

La identificacin y la clasificacin de la literatura se realiza-ron por 2 revisores de forma independiente, utilizando lossiguientes motores de bsqueda: Medline/Pubmed, EMBASE,Google Scholar, Cochrane Controlled Trials Registry y GoogleAcadmico. La seleccin de estudios se llev a cabo en juliode 2013, sin restricciones de idioma o fecha de publicacin.

Las combinaciones de trminos utilizados fueron:

VANCOMYCIN and SPINAL SURGERY VANCOMYCIN and SPINE SURGERY VANCOMYCIN POWDER

Criterios de seleccin

Criterios de inclusin

Tipo de estudios:

Estudios controlados observacionales o ensayos clnicosaleatorizados.

Recuperacin de los datos prospectiva o retrospectiva-mente.

Tipo de participantes:

Estudios que incluyan pacientes adultos o peditricos. Estudios que incluyan nicamente pacientes opera-

dos mediante accesos posteriores, incluyendo tcnicasmnimamente invasivas para descompresin o fusinintervertebral.

Estudios que incluyan cirugas de columna cervical, tor-cica, lumbar o lumbosacra.

Tipo de intervencin:

Aplicacin local de polvo de vancomicina sin reconstituirdentro de la herida quirrgica al final de la ciruga, justoantes del cierre.

Dosis local mnima de 500 mg.

Tipo de evaluacin de desenlaces: Se incluyeron los estu-dios que reportaron explcitamente la frecuencia porcentualo los datos crudos alguno de las siguientes variables:

IHQ. Pseudoartrosis. Efectos adversos y/o complicaciones asociadas al uso de

la vancomicina.

Criterios de exclusin

Estudios de series de casos y registros poblacionales. Estudios que incluyeran menos de 10 pacientes en cada

uno de los grupos. Estudios en pacientes intervenidos mediante abordajes

anteriores.

Tipos de desenlaces

Primarios

IHQ.

Secundarios

Pseudoartrosis. Efectos adversos atribuibles a la aplicacin de vancomi-

cina dentro de la herida quirrgica.

Definicin de los desenlaces

IHQ. Se incluyeron infecciones superficiales (compromisode piel y tejidos subcutneos) y profundas a la fas-cia muscular (incluyendo material de instrumentacin).Se excluyeron las infecciones de incisiones simultneas(p. ej., para toma de injerto seo autlogo o abordajesanteriores combinados).

Pseudoartrosis. Documentacin clnica y radiolgica defallas en la consolidacin o fusin sea, o necesidad dereintervencin para una nueva fusin en el mismo nivelintervenido previamente.

Efectos adversos atribuibles a la aplicacin de van-comicina dentro de la herida quirrgica. Incidentes ycomplicaciones que han sido descritas como potencia-les efectos adversos de la administracin intravenosa devancomicina3.

Seleccin de estudios

Este proceso se realiz inicialmente mediante la revisinde los ttulos de los artculos y sus respectivos resmenes.Se examin el texto completo de todos los artculos poten-cialmente relevantes. Tras la aplicacin de los criterios deinclusin y exclusin previamente mencionados, se seleccio-naron los artculos para la revisin cualitativa y cuantitativa.Las discrepancias en la seleccin se resolvieron medianteconsenso entre los autores que revisaron la literatura.

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Extraccin de los datos

Dos revisores de forma independiente realizaron la extrac-cin de los datos concernientes al diseno y a la metodologadel estudio, poblacin total, grupo de patologa tratada(degenerativa, traumtica, tumoral, inflamatoria o mixta),segmento espinal tratado (cervical o toracolumbar), dosisde vancomicina administrada, tiempo de seguimiento pos-toperatorio, frecuencia del desenlace primario y de lossecundarios.

Evaluacin de la calidad metodolgica

Los estudios controlados y aleatorizados se evaluaronmediante la escala de Jadad19, la cual realiza la puntuacincon base en 3 criterios, que incluyen: descripcin de alea-torizacin (2 puntos), cegamiento (2 puntos) y explicacinde las limitaciones (mximo 3 estrellas), siendo 0 el puntajemnimo y 5 el mximo19.

La escala Newcastle-Ottawa se utiliz para evaluar lacalidad de los estudios observacionales. Este sistema de pun-tuacin es el recomendado por el Grupo de Trabajo Cochranepara Metodologa de Estudios no-Aleatorizados (CochraneNon-Randomized Studies Methods Working Group)20. Laclasificacin se realiza con base en 3 criterios: seleccin(mximo 4 estrellas), comparabilidad (mximo 2 estrellas) ydesenlaces (mximo 3 estrellas). Los estudios con puntajeentre 7 a 9 fueron considerados de calidad metodolgicaalta, entre 4 a 6, moderada, y menor de 4, baja20.

Anlisis de los datos

Los datos crudos fueron recolectados en una hoja de clculode Microsoft Office Excel 2010, desde donde se exportaronpara su anlisis combinado en el paquete estadstico de laColaboracin Cochrane RevMan 5,0 (Colaboracin Cochrane,Oxford, Reino Unido).

Los efectos de la aplicacin local de vancomicina sobrecada uno de los desenlaces dicotmicos se estimaronmediante el clculo del riesgo relativo (RR) combinado, consu respectivo intervalo de confianza del 95%.

Para la seleccin del mtodo de estimacin de losRR combinados se calcularon previamente los ndices deheterogeneidad estadstica. Para ello, se aplicaron simul-tneamente las pruebas de chi cuadrado y la medicin delestadstico I2. Cuando la prueba de chi cuadrado arroj unvalor de p inferior a 0,1, o cuando el estadstico I2 fue mayorde 50%, se consider que exista heterogeneidad estads-ticamente significativa y se utiliz el modelo de efectosaleatorios para la estimacin de los RR combinados. Por elcontrario, cuando no fue estadsticamente significativa, seemple el modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel. Losestimados derivados de estudios observacionales se obtuvie-ron con el modelo de efectos aleatorios20.

La deteccin de potenciales fuentes de heterogeneidadestadstica se llev a cabo mediante la inspeccin visual delos grficos de bosque (forest plots) y el anlisis de subgru-pos de acuerdo con sitio anatmico de la ciruga (cervicalversus toracolumbar) y la utilizacin de instrumentacin.Tambin se utilizaron los grficos en embudo para detectarposibles sesgos de publicacin.

Nmero de registros identificadosen las fuentes de bsqueda

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Nmero total de artculos a textocompleto analizados para decidir

su elegibilidad17

Nmero de estudiosincluidos en la revisin

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11 excluidos por diseono apropiado

121 duplicados

21 estudios en animales

74 articulos no relacionadoscon la revisin sistemtica

Figura 1 Diagrama de la bsqueda de la literatura y la selec-cin de los estudios incluidos.

Resultados

Resultados de la bsqueda

Se identificaron un total de 233 artculos que coincidieroncon los trminos de bsqueda. Tras la evaluacin del resu-men, el texto completo y la aplicacin de los criterios deinclusin y exclusin, fueron seleccionados 6 estudios parala evaluacin cualitativa y cuantitativa, los cuales incluye-ron un total de 3.379 sujetos2,10,21---24. Los resultados de larevisin de la literatura se presentan en la figura 1.

Todos los estudios incluidos fueron observaciona-les, con diseno de cohortes; uno prospectivo21 y 5retrospectivos2,10,22-25. Todos fueron realizados en EstadosUnidos y publicados posteriormente al ano 20112,10,21-24. Nose encontraron ensayos clnicos que evaluaran el desenlaceprimario de este metaanlisis (IHQ).

Cuatro estudios fueron realizados en poblacin mixta,involucrando casos de patologas traumticas, degenerati-vas, neoplsicas o infecciosas. En 2 estudios se involucraronpacientes con patologa infecciosa preexistente (2 casos enlos 2 estudios), pero en ninguno de estos casos se presen-taron IHQ23,24. El estudio de Caroom et al.21 analiz deforma exclusiva pacientes operados por mielopata espon-diloartrsica cervical tratados mediante descompresin yfusin instrumentada. Los 6 estudios incluidos hacan refe-rencia a pacientes operados por abordajes posteriores y nose encontraron estudios referentes a cirugas por abordajeanterior. Cinco estudios evaluaron la incidencia de infeccio-nes en pacientes que requirieron instrumentacin2,10,21,22,24,y nicamente el estudio de Strom et al.23 analiz la tasade infecciones en pacientes sometidos a ciruga descom-presiva lumbar y fusin, con o sin instrumentacin. Las

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Tabla 1 Caractersticas generales de cada uno de los estudios incluidos

Estudio Lugar Diseno Patologa n (cervi-cal/toracolumbar)

Tratados/notratados

Dosis local Infeccionesregistradas

Tiempo deseguimiento

Caroom et al., 2013 Houston,EE. UU.

Cohorteprospectiva

Degenerativa(mielopataespondilticatraumtica)

(112/0) 40/72 1 g No seespecifica

Al menos 6meses en todoslos pacientes yms de 18meses en elgrupo control

Godil et al., 2013 Nashville,EE. UU.

Cohorteretrospec-tiva

Traumtica 44/66 56/54 1 g Superficialesy profundas

Promedio engrupo control:1,01 anos, y engrupointervenido:1,04 anos

Pahys et al., 2013 Saint Louis,EE. UU.


Mixta 1.001/0 195/806 500 mg Profundas Al menos 3meses

Strom et al., 2013b New York,EE. UU.


Mixta(degenerativa,neoplsica,infecciosa otraumtica); con osininstrumentacin

0/253 156/97 1 g Superficialesy profundas

> 1 ano

Strom et al., 2013a New York,EE. UU.


Instrumentacincervical por vaposterior, porpatologadegenerativa,neoplsica,infecciosa otraumtica

0/171 79/92 1 g Superficialesy profundas

> 1 ano

Sweet et al., 2011 Rockford,EE. UU.


Mixta(degenerativa,deformidades,tumores y trauma)

0/1.732 911/821 2 g Profundas Tratados: entre1 a 4 anos.Controles:entre 2 a 7 anos
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EstudioCaroom et al., 2013 8,9% 8,08 [0,00, 1,28]Godil et al., 2011 8,7% 0,06 [0,00, 1,10]Pahys et al., 2013 8,7% 0,20 [0,01, 3,33]Strom et al (b)., 2013 8,8% 0,03 [0,00, 0,46]Strom et al., 2013 31,6% 0,23 [0,05, 1,03]Sweet et al., 2011 33,4% 0,09 [0,02, 0,36]

Strom et al (b)., 2013 8,5% 1,87 [0,08, 45,51]Strom et al., 2013 52,8% 0,93 [0,26, 3,35]Sweet et al., 2011 38,7% 0,68 [0,15, 3,01]

Total (IC 95%) 100,0% 0,11 [0,05, 0,25]

Total (IC 95%) 100,0% 0,17 [0,34, 2,21]

Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 2,48, df = 5 (p = 0,78); I2 = 0%Prueba de efecto global: Z = 5,17 (p < 0,00001)

Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,34, df = 2 (p = 0,84); I2 = 0%Prueba de efecto global: Z = 5,17 (p = 0,77)

APonderacin

Razn de riesgoM-H, aleatories, IC 95%

EstudioB

PonderacinRazn de riesgo

M-H, aleatories, IC 95%

Figura 2 Modelos de efectos fijos de las razones de riesgo. A) Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna vertebral.B) Pseudoartrosis.

caractersticas generales de cada uno de los estudios inclui-dos se presentan en la tabla 1.

Evaluacin de la calidad metodolgica

Todos los estudios fueron considerados de alta calidad meto-dolgica, de acuerdo con el puntaje obtenido en la escalaNewcastle-Ottawa para estudios de cohortes. Los resultadosdetallados de cada estudio se presentan en la tabla 2.

Evaluacin cuantitativa de la literatura yresultados del metaanlisis

Infecciones de la herida quirrgicaSeis estudios evaluaron el riesgo de IHQ, involucrando untotal de 3.379 individuos2,10,21-24. Al final del periodo deseguimiento, la incidencia en pacientes tratados fue del0,28%, mientras que en el grupo control fue del 3,70%. El RRcombinado entre los estudios que evaluaron este desenlacefue 0,11 (IC 95%: 0,05-0,25), cumpliendo el criterio preesta-blecido de significacin estadstica (p < 0,00001). Los ndicesI2 y el valor de p no demostraron heterogeneidad significativa(0% y 0,78, respectivamente) (fig. 2).

El efecto beneficioso del tratamiento tambin se observen la mayora de los subgrupos analizados, salvo en lospacientes cuyas cirugas no incluyeron instrumentacin. Elsubgrupo de pacientes sometidos a cirugas de columnacervical estuvo constituido por 1.328 sujetos, incluidos en4 estudios2,21,22,24. El RR combinado para IHQ fue 0,19(IC 95%: 0,06-0,57; p = 0,003). El anlisis del estadstico I2

demostr que la heterogeneidad no fue estadsticamentesignificativa (0%). El subgrupo de pacientes cuya ciruga

se realiz en segmentos toracolumbares estuvo confor-mado por un total de 2.163 individuos, involucrados en4 estudios2,10,21,23. La aplicacin de la vancomicina en polvotambin se asoci con menor riesgo de IHQ, dado que el RRcombinado fue 0,07 (IC 95%: 0,02-0,21; p < 0,00001), y losndices no demostraron heterogeneidad estadsticamentesignificativa (I2 = 0%) (fig. 3).

En el subgrupo de las 2.290 cirugas instrumentadas, eva-luadas en 5 estudios2,10,21,23,24, el riesgo de IHQ fue menorcon la aplicacin de vancomicina (RR = 0,11; IC 95%: 0,05-0,26; p < 0,00001) (fig. 3). Los pacientes del subgrupo aquienes no se les implant material de instrumentacin pro-vinieron exclusivamente del estudio realizado por Strom etal.23, por lo que no fue posible estimar el RR combinado.

PseudoartrosisEste desenlace fue evaluado por 3 estudios, que incluyeronun total de 2.156 sujetos10,23,24. La incidencia de pseudoar-trosis fue del 0,7% en los pacientes tratados, y en el grupocontrol fue del 0,9%. El anlisis mostr que el RR combi-nado de pseudoartrosis fue 0,87 (IC 95%: 0,34-2,21), lo cualno fue estadsticamente significativo (p = 0,77). Las pruebasde chi cuadrado y el valor del estadstico I2 no demostra-ron heterogeneidad estadsticamente significativa entre losestudios (p = 0,84 y 0%, respectivamente) (fig. 2).

Complicaciones atribuibles al uso de la vancomicina enpolvoEn ninguno de los 1.437 individuos tratados con vancomicinaincluidos en los 6 estudios observacionales se registraronincidentes o complicaciones relacionados con la aplicacindel frmaco dentro la herida quirrgica2,21,23-25. Por talmotivo, no fue posible realizar los anlisis comparativos.

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Tabla 2 Evaluacin de la calidad en los estudios incluidos mediante la escala Newcastle-Ottawa para estudios de cohortes

Estudio Seleccin Comparabilidad Resultado/Exposicin Total

Caroom et al., 2013 **** ** *** 8Godil et al., 2013 *** ** *** 8Pahys et al., 2013 *** ** ** 7Strom et al., 2013b *** ** *** 8Strom et al., 2013a *** ** *** 8Sweet et al., 2011 **** * *** 8

Riesgo de sesgos entre los estudios

Los estudios observacionales incluidos fueron consideradoscon bajo riesgo de sesgos, debido a su alta calidad metodo-lgica. La deteccin de los riesgos de sesgos de publicacinmediante los grficos en embudo no demostr asimetras enninguno de los desenlaces (fig. 4).

Discusin

El presente metaanlisis describe los efectos de la aplicacinde vancomicina dentro de la herida quirrgica en pacientessometidos a ciruga de columna vertebral, demostrando unareduccin estadsticamente significativa en el riesgo de IHQ.Estos hallazgos brindan sustento cientfico a esta prctica, lacual est ganando aceptacin entre los cirujanos de columnaa nivel mundial. De acuerdo con un estudio realizado porGlotzbecker et al.7 con 277 cirujanos de columna adscritos ala Pediatric Orthopaedic Society of North America/ScoliosisResearch Society, el 24% de los encuestados reportaron utili-zar la vancomicina en polvo de forma rutinaria, administradadirectamente dentro de la herida quirrgica o mezclada conel injerto seo utilizado durante las fusiones intervertebra-les (fig. 5), y con base en la evidencia emergente, es posibleque este porcentaje aumente.

La incidencia de IHQ vara en relacin con la regin ana-tmica de la columna vertebral que haya sido intervenida.Se ha demostrado que los procedimientos realizados en lacolumna cervical por va posterior tienen mayor riesgo, encomparacin con el de las cirugas toracolumbares23,24. Portal motivo, se decidi realizar un anlisis de estos 2 subgru-pos, el cual mostr que los efectos son aplicables en ambossegmentos espinales.

Adicionalmente, tambin se consider el mayor riesgo deinfeccin que supone la utilizacin de instrumentacin espi-nal. Sin embargo, los efectos preventivos tambin fueronobservados en los pacientes que requirieron ciruga instru-mentada, mientras que no fue posible determinarlos en lascirugas sin instrumentacin, debido a que solo se obtuvierondatos procedentes de un subgrupo de 77 pacientes estudia-dos por Strom et al.23.

A pesar de las teoras que senalan el potencial efectotxico que podran tener las altas concentraciones de vanco-micina dentro de la herida quirrgica sobre los osteoblastos,el anlisis del RR combinado indica que no existe diferenciaestadsticamente significativa en el riesgo de pseudoartro-sis, lo cual posiblemente est relacionado con la rpidarepoblacin de estas clulas en el lecho de fusin, tanpronto las concentraciones de vancomicina disminuyen rpi-damente dentro de la herida quirrgica10.

Se plane realizar el anlisis de las complicaciones rela-cionadas con la aplicacin de la vancomicina mediante laestimacin del RR combinado, aunque ello no fue posi-ble debido a que no se registraron efectos adversos enlos 1.437 pacientes tratados, lo cual resalta el perfil deseguridad de esta va de aplicacin. Dos series de casostambin han descrito similares hallazgos10,11. En un estudioretrospectivo de 1.512 pacientes operados durante 6 anosconsecutivos, Molinari et al.11 no encontraron mayores tasasde complicaciones relacionadas con el uso de vancomicinaen un centro de alto nivel de atencin en trauma. En dichaserie, tan solo registr un paciente que present insuficien-cia renal postoperatoria luego de una ciruga electiva (0,07%de todos los casos). No obstante, tambin cabe mencionarque la insuficiencia renal es una de las potenciales complica-ciones en los pacientes sometidos a cirugas espinales, conuna incidencia estimada del 1,6%26,27.

A pesar de que en el pasado se reconoca la nefro-toxicidad como una de las principales complicaciones deluso de la vancomicina intravenosa, la revisin de consensopublicada en 2010 por las Sociedades Americanas de Enfer-medades Infecciosas, de Farmaceutas del Sistemas de Saludy de Farmaceutas en Enfermedades Infecciosas reconoceque existe muy poca evidencia de esta asociacin cuandose utiliza en monoterapia, pero se senala que puede poten-ciar la lesin renal inducida por otros frmacos como losaminoglucsidos28. Tambin se han presentado casos denefrotoxicidad cuando la dosis de vancomicina supera 4 gal da, o las concentraciones plasmticas sobrepasan los28 mg/l, las cuales superan en varias decenas de veces lasconcentraciones sanguneas que se alcanzan con su aplica-cin local13,28.

En la serie de Molinari et al.11 tambin se informaron2 casos (0,13%) de hipoacusia transitoria, la cual se recuperdurante el periodo postoperatorio temprano. La toxicidadotolgica, as como la renal, no han sido bien establecidas enlos pacientes que reciben vancomicina; sin embargo, se creeque tambin pueden estar relacionadas con concentracionesplasmticas por encima de los rangos teraputicos28. Otropotencial efecto adverso de la aplicacin tpica de vanco-micina es el colapso circulatorio, aunque la nica evidenciade esta complicacin proviene de un caso anecdtico infor-mado recientemente por Mariappan et al.12 y no han sidodocumentadas complicaciones similares.

Limitaciones

En la interpretacin de los hallazgos del presente metaa-nlisis deben reconocerse varias limitaciones propias de sumetodologa y de los estudios que fueron incluidos. Quizs

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EstudioCaroom et al., 2013 15,6% 0,08 [0,00, 1,28]Godil et al., 2011 13,8% 0,22 [0,01, 4,30]Pahys et al., 2013 15,3% 0,20 [0,01, 3,33]Strom et al., 2013 55,4% 0,23 [0,05, 1,03]

Caroom et al., 2013 14,9% 0,08 [0,00, 1,28]Godil et al., 2011 14,4% 0,08 [0,00, 1,40]Strom et al (b)., 2013 14,7% 0,03 [0,00, 0,46]Sweet et al., 2011 56,0% 0,09 [0,02, 0,36]

Caroom et al., 2013 9,7% 0,08 [0,00, 1,28]Godil et al., 2011 9,5% 0,06 [0,00, 1,10]Strom et al (b)., 2013 9,6% 0,05 [0,00, 0,78Strom et al., 2013 34,6% 0,23 [0,05, 1,03]Sweet et al., 2011 36,6% 0,09 [0,02, 0,36]

Total (IC 95%) 100,0% 0,19 [0,06, 0,57]

Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 0,5, df = 3 (p = 0,92); I2 = 0%Prueba de efecto global: Z = 2,95 (p = 0,003)

Total (IC 95%) 100,0% 0,07 [0,02, 0,21]


Total (IC 95%) 100,0% 0,11 [0,05, 0,26]


APonderacin

Razn de riesgoM-H, aleatories, IC 95%

EstudioB



EstudioC



Figura 3 Modelos de efectos fijos de las razones de riesgo. A) Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna cervical.B) Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna toracolumbar. C) Infeccin del sitio quirrgico en ciruga de columna instru-mentada.

SE(log[RR])0

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RR

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0,5

1,5

20,01 0,1 1 10 100

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Figura 4 Grficos en embudo de los anlisis comparativos. A) Infecciones de la herida quirrgica. B) Pseudoartrosis.
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Figura 5 Imagen operatoria del aspecto del lecho quirrgicotras la aplicacin de vancomicina dentro de la herida quirrgicade una instrumentacin cervical va posterior.

la de mayor importancia involucra el diseno de los estudiosanalizados, ya que todos fueron observacionales2,10,21-24.Aunque los resultados fueron consistentes, tal como se evi-denci en los bajos ndices de heterogeneidad (I2 = 0% entodos los anlisis), y la magnitud del efecto benfico fueestadsticamente significativa, las recomendaciones de laColaboracin Cochrane enfatizan en que los metaanlisisde estudios controlados aleatorizados son los ms idneospara evaluar los efectos de una intervencin en salud,debido a que permiten anular los potenciales sesgos deseleccin que pueden alterar los resultados de los estu-dios observacionales20. Es por ello que las recomendacionesacerca del uso de vancomicina debern actualizarse tanpronto como los ensayos clnicos se encuentren disponibles.

Otra potencial limitacin de este metaanlisis fue la eva-luacin de posibles riesgos de sesgos de publicacin. Esteprocedimiento se realiz mediante la inspeccin visual delos grficos en embudo, en la cual no se demostraron asi-metras. Sin embargo, debido al bajo nmero de estudiosincluidos, la certeza de su interpretacin puede alterarse28.

Adicionalmente cabe senalar que en el estudio de Pahyset al.22 el grupo control fue heterogneo, ya que en algunospacientes la asepsia prequirrgica se realiz con prepara-ciones alcohlicas, lo cual se asoci con un menor riesgo deIHQ, y ello supondra un riesgo de sesgos de seleccin enel grupo control, disminuyendo la magnitud del efecto deltratamiento.

Otra de las consideraciones que deben valorarse refe-rentes al uso sistemtico de la vancomicina dentro de laherida quirrgica es el desarrollo de resistencia bacte-riana a los antimicrobianos, especialmente el surgimientode Enterococcus spp. y Staphylococcus aureus resistentesa la vancomicina. Uno de los principales factores asocia-dos al desarrollo de estas cepas es la subdosificacin, yaque el microorganismo se mantiene expuesto por lapsos detiempo relativamente prolongados a concentraciones que nolo erradican28. Un estudio prospectivo realizado por Gans etal.13 demostr que, en 87 pacientes peditricos, la aplica-cin de 500 mg de vancomicina en polvo dentro de la herida

quirrgica no produca incrementos en la concentracin sis-tmica, la cual se mantuvo indetectable (< 2,0 g/ml) en 86de los 87 pacientes desde el primer da postoperatorio, locual sugiere que el riesgo de induccin de resistencia bac-teriana podra ser bajo. Sin embargo, an no se dispone deestudios enfocados especficamente a resolver esta incerti-dumbre.

Conclusin

La aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida seasoci con una reduccin estadsticamente significativa delriesgo de IHQ, sin incrementar el riesgo de pseudoartrosis ode los efectos adversos relacionados en la vancomicina. Sinembargo, se requieren estudios controlados aleatorizados,con el fin de confirmar los presentes resultados y realizarrecomendaciones con mayor certeza.

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigacin no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que han seguido los protocolos de su cen-tro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientesy que todos los pacientes incluidos en el estudio han reci-bido informacin suficiente y han dado su consentimientoinformado por escrito para participar en dicho estudio.

Financiacin

La financiacin del presente estudio provino de una beca delGrupo de Investigacin en Ciencias de la Salud y Neurocien-cias (CISNEURO).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Q3

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dx.doi.org/10.1016/j.recot.2013.10.004G. Alcal-CerraComentario en el textoEsta versin de la referencia es la ms actualizada que se encuentra disponible hasta la fecha.G. Alcal-CerraComentario en el textoEsta es la versin de la referencia ms actualizada que se encuentra disponible.Aplicacin de vancomicina en polvo dentro de la herida quirrgica durante cirugas de columna: revisin sistemtica y meta...Nivel de evidenciaIntroduccinMaterial y mtodosBsqueda de la literaturaCriterios de seleccinCriterios de inclusinCriterios de exclusinTipos de desenlacesPrimariosSecundariosDefinicin de los desenlacesSeleccin de estudiosExtraccin de los datosEvaluacin de la calidad metodolgicaAnlisis de los datosResultadosResultados de la bsquedaEvaluacin de la calidad metodolgicaEvaluacin cuantitativa de la literatura y resultados del metaanlisisInfecciones de la herida quirrgicaPseudoartrosisComplicaciones atribuibles al uso de la vancomicina en polvoRiesgo de sesgos entre los estudiosDiscusinLimitacionesConclusinResponsabilidades ticasProteccin de personas y animalesConfidencialidad de los datosDerecho a la privacidad y consentimiento informadoFinanciacinConflicto de interesesBibliografa

RECOT-Aplicación de Vancomicina en Polvo Dentro de La Herida Durante Cirugías de Columna-13 (1)

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