RECONSTRUCCIÓN DE PIEZAS TRATADAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ESCUELA DE POSTGRADO RECONSTRUCCION DE DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE MARIA CAROLINA LOPEZ ANDRADE 2008
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
RECONSTRUCCION DE DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE
MARIA CAROLINA LOPEZ ANDRADE
2008
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
Monografía establecida como requisito para optar por el
grado de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGIA
INTEGRAL
RECONSTRUCCION DE DIENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE
DRA. MARIA CAROLINA LOPEZ ANDRADE
2008
Editorial de Ciencias Odontológicas
Universidad de Guayaquil
DEDICATORIA
Dedico esta superación a Dios, por ser el la fuerza que me
motiva a continuar cada día, porque gracias a su inmensa
sabiduría, me doto de facultades extraordinarias.
A mis padres, porque junto a ellos aprendí a dar mis primeros
pasos, por creer en mi y brindarme su apoyo y cariño
incondicional siempre.
A m hijo Eloy y a Jorge, porque en tiempos difíciles, me hicieron
creer con su intensa luz de lucha y amor.
AGRADECIMENTO
A Jorge por su apoyo incondicional, haciendo posible la
realización de este reto.
A mi tutor Dr. Julio Moncayo, por su asesoramiento, ayuda,
conocimientos, y útiles sugerencias que permitieron pulir mis
criterios.
Sobre todo quisiera mostrar mi agradecimiento a todos cuantos
fueron mis profesores, por mostrar siempre la necesidad continua
de superación, sirviendo de ejemplo no solo para mi sino para
muchos de nosotros, les estoy muy agradecida.
A todas mis colegas y amigas, por el apoyo recibido,
discusiones, locuras y momentos inolvidables compartidos, que
sirvieron no solo para nuestro perfeccionamiento profesional, si
no, para aumentar el cariño, respeto mutuo y nuestra sincera
amistad.
MI ETERNA GRATITUD
INDICE. Pág.
1 INTRODUCCION 1
2. REVISIÓN DE LITERATURA
2.1 RECONSTRUCCION DE DIENTES
TRATADOS ENDODONTICAMENTE. 4
2.2 PARTICULARIDADES DEL DIENTE
ENDODONCIADO. 4
2.2.1. PÉRDIDA DE LA ESTRUCTURA DENTARIA. 6
2.2.2. PÉRDIDA DE LA ELASTICIDAD DE LA DENTINA.6
2.2.3. DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A
LA PRESIÓN. 7
2.2.4. ALTERACIONES ESTÉTICAS. 8
2.3. CONDICIONANTES DE LA
RECONSTRUCCIÓN. 9
2.3.1 ENTORNO BIOLÓGICO. 9
2.3.2. MOMENTO DE LA RESTAURACIÓN. 10
2.3.3. TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DEL
PROCESO CAUSAL. 10
2.3.4. TIPO DE DIENTE. 10
2.4 EVALUACION DEL DIAGNOSTICO 13
2.4.1. EVALUACIÓN POST-ENDODÓNTICA. 13
2.4.2. EVALUACIÓN DE LA CANTIDAD DE
TEJIDO REMANENTE. 15
2.4.2.1. Efecto férula o ferrule. 16
2.5. EVALUACIÓN PERIODONTAL. 18
2.6. EVALUACIÓN ESTÉTICA. 19
2.7. EVALUACIÓN DE LA
MORFOLOGÍA RADICULAR 21
2.8 PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA. 22
2.8.1 DIENTES ANTERIORES. 24
2.8.1.1 Lesión coronaria mínima. 25
2.8.1.2 Lesión coronaria moderada o media. 25
2.8.1.3 Lesión coronaria importante. 26
2.9 DIENTES POSTERIORES. 27
2.9.1. LESIÓN CORONARIA MÍNIMA. 28
2.9.2. LESIÓN CORONARIA MODERADA. 29
2.9.3. LESIÓN CORONARIA IMPORTANTE. 29
2.10. UTILIZACIÓN COMO PILAR DE PRÓTESIS.30
2.10.1. PILARES ANTERIORES. 31
2.10.2. PILARES POSTERIORES. 31
2.11. REMOCION DEL MATERIAL DE
OBTURACION Y PREPARACIÓN DEL
CONDUCTO RADICULAR. 33
2.11.1. DESOBTURACIÓN PARCIAL DE CONDUCTOS 33
2.11.2 INSTRUMENTOS PARA DESOBTURACIÓN
PARCIAL DE CONDUCTOS 35
2.12 ETAPAS INICIALES DE LA TÉCNICA
DEDESOBTURACIÓN PARCIAL 37
2.12.1 PRIMER PASO: DESOBTURACIÓN TÉRMICA CON
ATACADORES 38
2.12.2. SEGUNDO PASO: DESOBTURACIÓN CON
INSTRUMENTOS ROTATORIOS-RECTIFICACIÓN
DEL CONDUCTO 38
2.13. MANIOBRAS FINALES 39
2.14. RETENEDORES INTRARRADICULARES 41
2.14.1. FUNCIONES DE LOS PERNOS. 42
2.14.2. UBICACIÓN DE LOS PERNOS. 42
2.14.3. CRITERIOS PARA EL DISEÑO DE LOS
POSTES. 44
2.14.4. LONGITUD DEL PERNO 45
2.14.5. FACTORES DE RETENCIÓN. 47
2.14.5.1 Como determinar el tipo de poste. 47
2.14.6. CLASIFICACIÓN DE LOS POSTES 51
2.14.6.1 Métodos de elaboración 51
2.15.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS
POSTES. 60
2.15.1. PERNOS COLADOS 60
2.15.2. SISTEMA DE PERNOS PARALELOS 61
2.15.3. PERNOS ATORNILLADOS O ENROSCADOS 62
2.16 PRUEBA, AJUSTE Y CEMENTACIÓN
DEL POSTE 63
2.16.1. AGENTE CEMENTANTE. 66
2.16.2. CARACTERÍSTICAS DE LOS CEMENTOS
DE IONÓMERO DE VIDRIO. 67
2.16.3. FABRICACIÓN DEL MUÑÓN. 69
2.16.4. MANIOBRAS FINALES 71
3. CONCLUSIÓNES 77
4. RECOMENDACIONES 78
5. BIBLIOGRAFIA. 79
1
1. INTRODUCCION.
Un diente que ha sido tratado endodónticamente, es talvez, uno
de los procedimientos terapéuticos que se realizan con mayor
frecuencia en la práctica clínica dentro de la consulta
odontológica; por lo tanto merece especial atención, ya que estas
piezas deben ser sometidas a procedimientos restauradores que
garanticen su durabilidad.
El tratamiento de conductos no debilita los dientes, por tanto, no
toda pieza tratada endodónticamente debe recibir poste y
corona. Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados
simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido
perdido (resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la
corona o que existan restauraciones múltiples y por razones
estéticas el operador decida colocar una corona completa.
Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con
cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de
mantener sus paredes unidas.
El éxito alcanzado con la creación y uso de restauraciones
estéticas en odontología se debe en gran parte a la necesidad y
2
demanda demostrada por los pacientes por obtener cada vez más
restauraciones que sean compatibles con la apariencia de los
dientes naturales. Como consecuencia, en los últimos años, ha
habido un aumento significativo en el uso de materiales
restauradores de cerámica. Muchos son los factores que pueden
afectar el resultado final de una restauración, sobre todo si el
diente a restaurara se encuentra en el sector anterior. Uno de
estos factores es la colocación de un poste endodóntico cuando el
diente va a ser restaurado con una corona de cerámica.
Los postes serán utilizados únicamente cuando necesitemos
retener una restauración y se preferirá siempre un sistema de
postes paralelos sobre los postes cónicos, teniendo presente
siempre que el tratamiento de conductos tiene que ser correcto,
no debemos hacer ningún tratamiento restaurador sobre una
endodoncia con un pronóstico dudoso que pueda comprometer
nuestro tratamiento.
La prótesis fija a avanzado mucho en los últimos años, tanto en
función de la evolución de los agentes cementantes como en el
cuidado del tallado de los dientes, todo esto va a estar asociado
con el buen criterio del profesional y a una planificación correcta
de tratamiento con el objeto de satisfacer las necesidades de cada
paciente
3
Objetivos de la tesis son:
Desarrollar una capacidad diagnostica en el alumno como
en el profesional, que le permita determinar cuales son las
mejores técnicas y materiales a utilizar en cada caso, en
función al grado de destrucción, logrando de esta manera
reconstrucciones que cumplan los requerimientos
estéticos y funcionales, con resultados biológicos y
clínicos aceptables.
Proporcionar información reciente al clínico que le sirva
de guía para facilitar sus estudios, con relación a la
finalidad de los pernos intrarradiculares, así como
aspectos generales en cuanto a su forma, tamaño,
ubicación, ventajas, desventajas e indicaciones de cada
tipo; a fin de actualizar nuestro conocimiento profesional.
Procurar una odontología restauradora lo mas
conservadora posible, utilizando técnicas de sean bien
toleradas por el paciente con remociones mínimas.
4
2. REVISIÓN DE LITERATURA
2. 1 RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS
ENDODÓNTICAMENTE.
La terapia endodóntica ha dado la posibilidad al dentista de
conservar dientes que debían ser extraídos; sin embargo una vez
terminado el tratamiento de conductos del diente, hay que
preguntarse como restaurarlo y como proteger la estructura
dental remanente.
Su reconstrucción implica diferentes factores tales como:
1. Grado de destrucción o volumen de la estructura dentaria
perdida.
2. Ubicación o situación de la pieza dentaria en la arcada
(sector anterior o posterior).
3. Valoración del estado periodontal.
4. Terapia restauradora (Material de reconstrucción ideal).
5. Análisis crítico de la oclusión.
2.2. PARTICULARIDADES DEL DIENTE
ENDODONCIADO.
Los dientes tratados endodónticamente poseen unas
características físicas, mecánicas y estéticas distintas que los
diferencian de los dientes vitales y que influyen sobre la
restauración.
Los dientes endodonciados no solo pierden su vitalidad, si no
que su estructura dental queda debilitada tras la eliminación de
procesos cariosos, fracturas sufridas, y restauraciones anteriores
5
dejando un tejido remanente pobre y socavado que dificulta su
preparación dental y restauración.
En estas piezas hay posibilidad de utilizar el conducto radicular
para ayudarse en la restauración, ya sea para apoyar la retención
o para mejorar la simbiosis entre la corona dentaria restaurada y
la raíz.
La pérdida considerable de tejido dentario sano puede provocar
la imposibilidad de transmitir las fuerzas oclusales a las áreas de
soporte (ligamento periodontal y tejido óseo).
FIG.1: Esquema de la transmisión de las fuerzas oclusales del poste al diente
Fuente www.iztacala.unan
Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento
endodóntico son la pérdida de estructura dentaria, pérdida de
elasticidad de la dentina, disminución de la sensibilidad a la
presión y alteraciones estéticas.
Por otra parte, el diente desvitalizado pierde el efecto biológico
que la pulpa ejerce sobre la dentina (aportación del tejido
dentinario, formación de dentina esclerótica y neodentina) y que
6
al final se traduce en una perdida de elasticidad que poco a poco
va haciendo al diente mas sensible a la fractura, debido a la
perdida de estructura y no a la supuesta perdida de humedad.
2.2.1. PÉRDIDA DE LA ESTRUCTURA DENTARIA.
El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca,
laminada y pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la
morfología de cúspides y fosas permite distribuir las fuerzas sin
ocasionar daño a las estructuras dentarias. Este comportamiento
se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes marginales,
vertientes internas de las cúspides y el techo de la cámara pulpar,
lo cual hace que aumente la incidencia de fracturas.
Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia
de los dientes endodonciados se debe sobretodo a la perdida de la
estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha, ya
que estas piezas presentan una importante destrucción de la
corona dentinaria, ya sea por el proceso que dio origen a la
necesidad de realizar un tratamiento de conducto (caries,
fracturas, restauraciones previas, etc.) o simplemente por la
tendencia a hacer aperturas camerales muy amplias para facilitar
su instrumentación.
2.2.2. PERDIDA DE LA ELASTICIDAD DE LA DENTINA.
Las fibras colágenas de la dentina tienen como función otorgar
resistencia y flexibilidad ante las cargas que el diente recibe, al
perder su metabolismo se produce una degradación, volviéndose
7
mas rígidas y menos flexibles, pero no se llega a manifestar una
diferencia clínica con los demás dientes.
A pesar de que se le atribuye a la técnica endodóntica la mayor
destrucción del diente, estudios como el descrito por Santana,
demuestran que el tratamiento endodóntico reduce la rigidez del
diente en un 5%, sin embargo, las preparaciones cavitarias
mesiooclusodistales la reducen en un 60%.
2.2.3. DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA
PRESIÓN.
Los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de
defensa frente a las fuerzas excesivas, gracias a la existencia de
los mecanos receptores a nivel pulpar y periodontal. La
eliminación de los mecanos receptores pulpares supone una
disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa. Como
consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de hasta dos
veces más que a un diente vital para que responda por igual, con
el riesgo que esto conlleva a la aparición de fracturas. Además,
hay que tener en cuenta que el techo de la cámara pulpar posee
una configuración en arco, y su morfología una resistencia
extraordinaria a la presión y tensión. El abordaje a la cavidad
pulpar destruye la integridad estructural de la dentina coronal del
techo y permite una mayor flexión del diente durante su función,
reduciendo su resistencia intrínseca y aumentando así el riesgo
de fractura.
8
2.2.4. ALTERACIONES ESTÉTICAS.
El tratamiento endodóntico produce múltiples modificaciones
bioquímicas en el tejido dentario remanente, lo que da como
resultado una modificación en sus propiedades fotorefractantes,
cambiando su aspecto visual. Al sufrir la dentina alteraciones
bioquímicas hace que la refracción de la luz a través de los
dientes y el aspecto de los mismos, esté alterado. Otros cambios
cromáticos que experimentan los dientes son consecuencia de
una inadecuada remoción y limpieza de la zona coronal de restos
de tejido pulpar.
FIG.2: Discromía marcada de la pieza numero 21 debido a problema endodontico
Fuente: revista formula odontológica volumen 2 numero 3
Estéticamente, estos dientes, pueden sufrir tinciones de tipo
intrínseco producidas por productos de degradación de restos pulpares o hematicos remanentes a consecuencia de una limpieza
pobre durante el procedimiento endodóntico
Los cambios de coloración debidos a la gutapercha se pueden
apreciar en la porción coronal de la raíz, por lo que se debe
eliminar al menos 2mm de gutapercha del conducto para
minimizar esta coloración o tinción dentinaria, la que se denota
9
debido a la traslucidez del esmalte, en especial en dientes
anteriores.
2.3. CONDICIONANTES DE LA
RECONSTRUCCION.
Las indicaciones relativas al tratamiento restaurador dependen
esencialmente de:
La cantidad de estructura dental conservada
Las necesidades funcionales a las que se enfrentará el diente.
La necesidad de utilizar la pieza como pilar en restauraciones
más extensas.
Muchos factores pueden influir directamente sobre el
planeamiento general del tratamiento, independientemente del
tipo de material escogido. Entre estos tenemos:
2.3.1. ENTORNO BIOLOGICO.
Es necesario hacer una valoración del estado periodontal del
diente y de las posibilidades de éxito a largo plazo de la
endodoncia. En caso de encontrar deficiencias que pudieran ser
causas de fracaso, es necesario resolverlas antes de plantear la
reconstrucción del diente.
10
2.3.2. MOMENTO DE LA RESTAURACIÓN.
Después del tratamiento endodoncico, la restauración de los
tejidos perdidos debe hacerse a corto plazo, para evitar la posible
contaminación por bacterias de los conductos. Si el sellado de la
restauración no es hermético, pueden penetrar toxinas
bacterianas al conducto lo que podrían obligar a repetir el
tratamiento endodontico. Si la restauración definitiva debe
aplazarse por cualquier motivo, es necesario colocar una
obturación provisional hermética.
2.3.3. TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DEL PROCESO
CAUSAL.
La causa más común para tener que realiza un tratamiento de
conducto es la presencia de caries, sobre todo cuando se ha
producido gran destrucción dentaria. La cavidad que se realiza
para eliminar la caries debe independizarse de la cavidad de la
apertura cameral. A veces pueden ser coincidentes, pero la
mayoría de las veces no lo son.
Solo la cavidad de acceso a la cámara pulpar reduce la
resistencia coronaria a la fractura a menos de la mitad de la que
tiene un diente sano, ya que generalmente la destrucción de la
corona del diente endodonciado es muy amplia.
Cuando la razón para realizar el tratamiento de conducto no es la
caries, la reconstrucción suele ser más sencilla, ya que no existe
gran destrucción como la que genera la caries. En casos de
fracturas que dañan o exponen el tejido pulpar, generalmente se
11
puede acceder a los conductos desde la exposición, ampliando
esta solo lo que sea necesario, para realizar una correcta
instrumentación.
2.3.4. TIPO DE DIENTE.
Se tiene que tener en cuenta las características del diente que se
va a tratar, tales como la anatomía de la corona, forma y tamaño
de las raíces, función masticatoria que desempeñan, la
participación de una prótesis fija o removible, etc., influyen
también en la restauración, tanto la selección del material como
la técnica restauradora. Para entender el funcionamiento de las
restauraciones de dientes endodonciados mediante postes intra-
radiculares, es importante recordar previamente cómo funciona
la biomecánica de un diente, y para qué han sido diseñadas cada
una de las estructuras que participa en el sistema.
Los incisivos actúan como tijeras cortando el alimento a ingerir,
los caninos desgarran los alimentos de consistencia fibrosa
mientras que los premolares y molares se encargan de la
trituración y aplastamiento del alimento para la posterior
formación del bolo alimentario.
Dentro del complejo del sistema masticatorio, estos dientes van a
tener una localización u otra en la cavidad bucal. Esta
disposición más anterior o posterior en las arcadas dentarias
determina una anatomía corono-radicular distinta en cada caso.
En lo que a la porción radicular se refiere, hallamos que los
dientes del sector anterior poseen unas raíces únicas, largas y
estrechas en comparación con las raíces de los dientes del sector
posterior, que son varias por pieza, cortas y gruesas.
12
Estas variantes anatómicas hacen que no todos los dientes toleren
por igual las distintas fuerzas que sobre ellos impactan. Cuando
de fuerzas verticales se trata, los dientes anteriores, con raíces
largas y delgadas, tienden a sufrir movimientos no deseados de
impactación y desplazamiento, mientras que los dientes del
sector posterior por poseer varias raíces y abarcar más superficie
de contacto, toleran de forma excelente estas fuerzas de carácter
axial. Por el contrario, en fuerzas de carácter lateral, los dientes
anteriores no sufren desplazamiento alguno mientras que la
dentición posterior será desplazada de su posición original.
De esta forma en oclusión de máxima intercuspidación donde
existen mayoritariamente fuerzas de carácter axial, generalmente
existen contactos dentarios a nivel del sector posterior, mientras
que en movimientos excéntricos de la mandíbula, donde existe
un gran componente lateral de fuerzas, mayormente existe
función a nivel del sector dental anterior, dando lugar a una
oclusión mutuamente protegida.
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2.4. EVALUACION DEL DIAGNOSTICO.
Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento restaurador
definitivo tras la realización de una endodoncia, es necesario
reevaluar al diente para poder determinar si el diente es
definitivamente restaurable, no restaurable o restaurable tras un
tratamiento previo.
Así pues, realizaremos entonces un análisis racional de los
siguientes aspectos:
1.- Evaluación post-endodóntica.
2.- Evaluación de la cantidad de tejido dentario sano remanente.
3.- Evaluación de la condición o soporte periodontal.
4.- Evaluación estética.
5.- Evaluación de la morfología o anatomía radicular
6.- Evaluación biomecánica:
- Localización del diente en la arcada.
- Análisis de la oclusión o cantidad de estrés oclusal.
- Hábitos (bruxismo).
- Interés del diente como pilar de prótesis fija o removible.
2.4.1. EVALUACIÓN POST-ENDODÓNTICA.
Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento restaurador
definitivo es necesario evaluar la endodoncia realizada, no
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deberemos hacer ningún tratamiento restaurador sobre una
endodoncia con un pronóstico dudoso que pueda comprometer
nuestro tratamiento.
Exigencias al Endodoncista:
Realizar un correcto tratamiento endodóntico, es decir una
correcta instrumentación del conducto, pero que no sea excesiva
para no debilitar el remanente dentario, el cual se debe preservar
al máximo; y una correcta obturación del conducto, tanto en
amplitud como en longitud, para evitar posibles infiltraciones y
su posterior fracaso.
Enviar un informe endodóntico en el cual se detalle la longitud
de trabajo, especificando el punto de referencia desde el cual se
midió (para posteriormente medir los instrumentos a utilizar); el
instrumento endodóntico final utilizado en la preparación
biomecánica; la numeración del cono de gutapercha principal y
el medio cementante utilizado.
Radiografías utilizadas para obtener la longitud aparente de la
pieza a tratar (radiografía previa) y para corroborar si hay una
correcta obturación del conducto (radiografía final).
Requisitos Previos
Radiografía de la obturación reciente y correcta, sin distorsiones
del diente tratado (no más de 3 meses).
Es necesaria la radiografía como auxiliar en el diagnóstico de las
alteraciones de lo tejidos duros de lo dientes y estructuras peri-
radiculares, para evaluar la cantidad, ubicación, forma, tamaño y
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dirección de las raíces y conductos radiculares, calcular y
confirmar la longitud de éstos antes de la instrumentación,
localizar conductos difíciles de encontrar en el examen clínico,
por lo tanto evaluar:
-Anatomía Radicular
-Extensión de la Caries residual (si es que hay).
-Endodoncia
En los casos donde el pronóstico de la endodoncia sea dudoso,
deberemos de acudir al retratamiento endodóntico para eliminar
estos signos y síntomas. Si después del retratamiento observamos
que los síntomas o signos persisten, debemos posponer el tratamiento restaurador, realizar la apicectomía y si esta
fracasara, la exodoncia.
2.4.2. EVALUACIÓN DE LA CANTIDAD DE TEJIDO
REMANENTE.
Esta evaluación toma vital importancia en cuanto a decidir si está
indicado restaurar o no el diente.
La mayoría de molares endodonciados presentan cavidades tipo
MOD, pero conservan suficiente estructura como para retener un
muñón artificial. Son dientes que normalmente no requieren
postes y que pueden ser restaurados satisfactoriamente mediante
recubrimiento cuspídeo.
Los dientes anteriores, en cambio, cuando pierden mucha
estructura presentan una anatomía insuficiente para retener el
16
muñón y necesitan postes y corona. Si por el contrario no se ha
deteriorado demasiado tejido dentario, basta con una restauración
adhesiva para asegurar un buen pronóstico
Para poder restaurar estas piezas debemos tener un mínimo de 1
a 2 milímetros de estructura coronal remanente; esta parte del
tejido dentario la denominamos “ferrule”, con ello, evaluaremos
si la estructura dentaria remanente es capaz de recibir las cargas
funcionales sin sufrir traumas. Si no tenemos suficiente
estructura coronal deberemos someter al diente a tratamiento
ortodóncico o periodontal (alargamiento coronario) si fuera
posible, y si no, deberíamos optar por la exodoncia.
2.4.2.1. Efecto férula o ferrule.
Se define como efecto férula a un anillo, cápsula o collar
metálico que rodea la periferia del diente realizada para
adicionarle resistencia y que por esa característica de
abrazamiento evita que la corona se separe en varios segmentos.
Este efecto se usa en la preparación de pernos en forma de
contrabisel circunferencial. Este contrabisel refuerza la porción
coronal de la raíz que esta preparada para recibir el perno,
adicionándole un apoyo oclusal positivo y actuando a la vez
como un dispositivo antirrotacional. De Sort (1983).
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Fig. 3, 4: Gráficos de efecto férula
Fuente: Revista formula odontológica volumen 2 numero 3
El estudio realizado por Sornsen y Engelman (1990) sobre
diseños Ferrule y su resistencia a la fractura de diente tratados
endodónticamente determinó las siguientes conclusiones:
1 mm en altura.- Debe existir por lo menos 1mm de altura, en
sentido coronal, por encima del margen cervical a partir de la
línea de terminación, esto incrementa sustancialmente la
resistencia a la fractura de los dientes tratados
endodónticamente. Algunos autores hablan de hasta 2 mm.
1 mm de ancho.- Desde la pared del conducto, hasta la pared
externa de la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de
grosor.
360 grados.- Las medidas antes mencionadas deben ser
considerados en toda la periferia del diente, es decir, en los 360
grados del mismo.
Paredes paralelas.- La preparación debe ser lo más paralela
posible, par dar una máxima resistencia.
18
Unión tope.- En la unión del muñón falso con el muñón
remanente de dentina, debe preparase una unión tope y no una
junta deslizante, para evitar que en cualquier instancia, el muñón
falso/poste se intruya en la raíz.
Teniendo en cuenta siempre que todos estos cinco puntos deben
realizarse en dentina sana.
Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas
subgingivales, y no tenemos efecto férula, se debe someter al
diente en cuestión a un alargamiento de corona, por medio de
una cirugía pre-protésica o por medio de una extrusión forzada
con fibrectomía, con lo que se logrará exponer la cantidad de
tejido suficiente.
2.5. EVALUACIÓN PERIODONTAL.
El pronóstico final de un diente va a depender también de su
estado periodontal, que deberemos de valorar antes de colocar la
restauración.
El periodonto se presenta compuesto por múltiples estructuras
que actúan contra agresores externos a través de mecanismos de
defensa locales.
Si existiera algún tipo de patología endoperiodontal debemos de
tratarla siempre antes de realizar la restauración. Shillimburg y
col, enumeran tres factores que se deben de valorar en las raíces
y las estructuras que los soportan:
- Proporción corona-raíz.
19
- Área de la superficie periodontal.
- Configuración de la raíz.
Se considera aceptable solo aquellos dientes, comprometidos
periodontalmente, en los que el nivel óseo permite la colocación
de un perno por debajo de la cresta alveolar.
Los pacientes que buscan el tratamiento pueden, de una manera
general, ser divididos en dos grupos:
*Pacientes sin riesgo de enfermedad periodontal, que se
presentan con tejidos periodontales en condiciones de
normalidad: El nivel óseo frecuentemente esta de 1 a 2 mm de la
unión amelo-cementario y, cuando existe algún signo de
inflamación, este esta confinado al tejido marginal gingival.
*Pacientes con riesgo de enfermedad periodontal, los que pueden
presentar signos de intensidad variable: movilidad, migración,
tejido gingival flácido, rojizo y muchas veces sin contorno
adecuado, asociados a perdida ósea (localizada o generalizada)
de grados diversos.
2.6. EVALUACIÓN ESTÉTICA.
Antes de realizar cualquier tratamiento restaurador, hemos de
valorar las posibles complicaciones estéticas y elegir bien el tipo
de material que utilizaremos.
Durante el examen es necesario un dialogo entre el profesional y
el paciente en relación a sus expectativas del tratamiento. Las
características y deseos del paciente deben estar retratados en el
resultado estético final de la prótesis, la estética obtenida no debe
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representar una visión exclusiva del profesional o del paciente
sino un entendimiento entre ambos.
El tratamiento endodóntico y la restauración de los dientes de la
zona estética, exigen un cuidadoso control de los procedimientos
y materiales para conservar un aspecto translúcido y natural. Ya
que de no cumplirse estos requisitos a menudo nos encontramos
con cambios de coloración (oscurecimiento) del diente
endodonciado.
Fig. 5: Cambio de coloración a nivel cervical de un diente endodonciado como consecuencia
de una mala remoción del tejido pulpar y gutapercha
Fuente: Revista formula odontológica volumen 2 numero 3
Además factores como el color, la forma, tamaño, textura de los
dientes, línea media, fondo oscuro de la boca, corredor bucal,
grado de abertura de las troneras incisales, altura del plano
oclusal, tejido gingival y necesidad o no de encía artificial deben
ser considerados con relación a la estética durante el examen del
paciente.
Para conseguir una buena estética en dientes anteriores no vitales
a los que se piensa colocar una corona totalmente cerámica,
puede recurrirse a la utilización de pernos cerámicos o de fibra.
21
2.7. EVALUACION DE LA MORFOLOGIA
RADICULAR.
Es de vital importancia si vamos a restaurar con un perno. Solo si
disponemos de un trayecto radicular recto y grueso podremos
hacer una restauración con un perno.
Fig. 6: Valoración radiográfica de un tratamiento endodóntico correcto. Fig. 7: RX mesioradial
de prueba antes de la cementación de un poste colado paralelo. Nótese la diferencia en el
diámetro cervical y apical del conducto. Fuente Odontología Integral 1998-1999 3:14-17.
Las raíces curvas, con canales o concavidades en su superficie
externa pueden dificultar el tratamiento restaurador por no
conseguir una longitud adecuada con el perno. En estos casos, se
podría utilizar un perno cilíndrico roscado para mejorar la
retención. Pero siempre teniendo en cuenta el riesgo / beneficio
que presentan las roscas.
22
2.8. PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA.
Debido a todos los factores anteriormente mencionados, no se
puede restaurar a los dientes por igual, por lo que existe una
diversidad de técnicas de restauración así como de materiales.
Las exigencias respecto a las restauraciones en la región del
grupo anterior y posterior son muy diferentes debido a las
particularidades anatómicas y a las fuerzas masticatorias que
aparecen. En los dientes posteriores las fuerzas se dirigen en
sentido más axial que en los dientes anteriores donde las fuerzas
son más oblicuas.
Fig. 8: En el esquema podemos ver la orientación oblicua del eje axial de los dientes anteriores.
Fig. 9: En el esquema podemos ver la orientación más paralela de de los ejes axiales de los dientes posteriores Fuente: Asoc. Odontológica Argentina. Vol.90, No. 4: 266-275. 2002.
Cuando tratemos dientes del sector anterior nos guiaremos por la
clasificación publicada por Kurer para facilitar el diagnóstico y
la planificación (tabla1).
23
Tabla 1. Clasificación de Kurer sobre el estado de destrucción dentaria (1991)
Clase 1
Longitud de
la raíz
Largo Medio Corto
(> 10mm) (7-10mm) (7mm)
Clase 2
Forma del conducto
Tipo A Tipo B Tipo C
Clase 3
Clase 4
y extruir la raíz.
fragmentos con un perno o la exodoncia del diente.
os casos sería la apiceptomía
Clase 5
El diente presenta enfermedad periodontal y se conserva porque se considera esencial para el tratamiento. Antes de realizar el
tratamiento se debe de estabilizar la salud periodontal.
24
2.8.1. DIENTES ANTERIORES
Consideraciones generales
Los dientes anteriores tienen fuerzas de flexión que son mayores,
debido al ángulo de carga con respecto al eje longitudinal de
diente, por lo que tienen una relación corona-radicular de
aproximadamente 1:2. Por esta razón, es más común que se
empleen pernos para la restauración en este sector. Además, los
conductos son más rectos y gruesos que en los molares.
En la zona anterior, el tipo de tratamiento post-endodóntico,
viene determinado en gran medida por el grado de destrucción
coronal, la necesidad de corregir la dirección y la morfología del
canal después de la preparación.
Así pues, deberemos atender con arreglo a la siguiente
clasificación:
1.- Lesión coronaria mínima.
2.- Lesión coronaria moderada.
3.- Lesión coronaria importante.
25
2.8.1.1 Lesión coronaria mínima.
Cuando nos encontramos dientes endodonciados con una
mínima lesión en donde podemos observar rebordes marginales
intactos, reborde incisal intacto, ángulo intacto, oclusión
favorable y una estética aceptable, la restauración indicada sería
un composite para sellar el acceso cameral.
Fig. 10 y 11: Reconstrucción de la pieza N. 21, a base de resinas, obsérvese que se la restauro
como una clase 4 después del tratamiento de endodoncia. Fuente: Asoc. Odontológica Argentina.
Vol.90, No. 4: 266-275. 2002
Se consideran dentro de este grupo los dientes que presenten una
destrucción <30% de la corona clínica.
2.8.1.2 Lesión coronal moderada o media.
Aquellos dientes anteriores que presentan lesiones proximales
marginales leves, leve afectación del reborde incisal, leve
afectación del cíngulo, y con fuerzas oclusales moderadas;
dependiendo de la estética que requiera y del tipo de oclusión
que presente, se rehabilitará conservadoramente (composite) ó
con cobertura completa y/o perno y muñón.
26
Fig. 12: Discromía de la pieza N 21 con perdida notable de tejido dentario.
Fig. 13: Se cementaron coronas de porcelana pura (IPS Empress I, Ivoclar) con cemento dual a
base de resina Variolink II (Vivadent se realizo coronas puras de porcelana. Fuente: Odontología
Integral 1998-1999 3:14-17
Se considera dentro de este grupo los dientes que presenten una
destrucción 40-60% de la corona clínica.
2.8.1.3 Lesión coronaria importante.
En este grupo consideramos a los que presentan gran afectación
de los rebordes, fractura corono-radicular, problemas estéticos y
oclusión desfavorable. En este caso requieren cobertura completa
coronaria y perno.
Fig. 14: Piezas 11 y 21 que presentaba restauraciones extensas y defectuosas en sector antero-
superior, y cambio de color en la estructura dental remanente. Fig. 15 Prueba de los postes
Parapost Fiber White. Fig. 16. Se cementaron coronas de porcelana pura (Colorlogic, Denstply)
27
con cemento dual a base de resina Rely X ARC (3M). Fuente: Asoc. Odontológica Argentina.
Vol.90, No. 4: 266-275. 2002.
En algunos casos de incisivos inferiores en donde las
dimensiones son tan reducidas, el realizar un perno-muñón
independiente de la corona, estaríamos comprometiendo su
resistencia. Únicamente en estos casos, se recomienda la
utilización de coronas de espiga (tipo Ritchmond).
2.9. DIENTES POSTERIORES.
Consideraciones generales
Los dientes posteriores presentan diferentes necesidades
restauradoras por su estructura y por las elevadas fuerzas
oclusales que soportan durante la función. Aquí, prevalecen las
fuerzas verticales axiales que son mayores y más paralelas al eje
longitudinal, por esto, el diente posee una relación corono-
radicular 1:1. En la mayoría de los casos se podrá restaurar sin la
colocación de un perno, conservando la mayor cantidad de
tejidos y posibilitando una mayor vida del diente, siempre y
cuando restauremos con técnicas adhesivas.
En piezas posteriores con raíces cortas, delgadas o coronas
clínicas largas, será necesario colocar pernos adicionales para
conseguir una adecuada retención.
Así pues, al igual que en el sector anterior, debemos atender a la
siguiente clasificación:
1.- Lesión coronaria mínima.
28
2.- Lesión coronaria moderada.
3.- Lesión coronaria importante.
2.9.1. LESION CORONARIA MÍNIMA.
Se considera cuando falta menos del 40% de la corona clínica,
existe la pérdida de una sola cúspide, las fuerzas oclusales son
mínimas y el riesgo de fracturas es bajo; esto es el caso de
cavidades interproximales pequeñas y clases I.
Para estos casos, los dientes pueden ser reconstruidos con
composite, amalgama o incluso con un inlay u onlay.
Fig. 17: En la secuencia fotográfica podemos observar cómo una pieza posterior tratada endodónticamente fue restaurada a través de una incrustación cerámica. La pérdida de estructura
dental, en otras circunstancias hubiese obligado a la colocación de un poste, una corona y probablemente a realizar una cirugía preprotésica de alargamiento de corona clínico. Fuente:
Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
29
2.9.2. LESION CORONARIA MODERADA.
Se considera cuando falta entre el 40 y el 70% de la corona
clínica, existe la pérdida de dos a tres cúspides, las fuerzas
oclusales son moderadas y el riesgo de fractura es moderado.
Para estos casos, la restauración va a necesitar siempre un
recubrimiento cuspideo, que puede realizarse con una
reconstrucción-corona, perno-muñón-corona u onlay, esto
dependerá de la sobrecarga oclusal que reciba la pieza.
Fig. 18: Entendemos por cobertura coronal (Fig. 2) un onlay metálico o una corona completa, sea esta de metal o metal-porcelana Fuente: Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
2.9.3. LESIÓN CORONARIA IMPORTANTE.
Se considera cuando falta más del 70% de la corona clínica,
existe la pérdida de todas las cúspides, las fuerzas oclusales son
intensas y el riesgo de fractura es alto.
Para estos casos, la reconstrucción la realizaremos con perno-
muñón colado o prefabricado y corona.
30
Fig. 19: Se observa la preparación del muñón de la pieza dentaria. Fig. 20: Se observa la
cementación de una cocona metal porcelana después de haber evaluado la oclusión y retirado los
excesos: una restauración perfectamente sellada en sus márgenes. Fuente: www. Carlosboveda.com
2.10. UTILIZACION COMO PILAR DE PROTESIS.
Si el diente va a ser utilizado como pilar de prótesis, hay que
evaluar su capacidad de resistir las fuerzas constantes a que
estará sometido. Shillimburg y cols., establecen que estos dientes
deben de estar sanos y sin inflamación antes de ser pilares, ya
que la dirección y el grado de la carga funcional aumentan si el
diente funciona como pilar de prótesis.
Los dientes tratados endodónticamente con gran destrucción
coronaria que se utilicen como pilares de prótesis deben ser
restaurados con pernos colados. A pesar de esto, hay que tener en
cuenta que este tipo de dientes presentan un elevado riesgo al
fracaso.
31
2.10.1. PILARES ANTERIORES.
En el grupo de dientes antero-superiores es necesario valorar el
grado de destrucción coronaria y la longitud de la brecha a
restaurar. Entre ellos, los incisivos laterales superiores con una
lesión coronaria de moderada a importante, no se recomienda su
uso como pilares de prótesis fija. En este grupo, solo en los casos
de incisivos centrales se recomienda su uso como pilares de
prótesis fija.
En los incisivos inferiores, se debe valorar la necesidad real de
usarlos como pilares de prótesis debido a su escasa resistencia;
en el caso de ser pilares, la utilización perno colado parece ser la
más adecuada.
2.10.2. PILARES POSTERIORES.
De todos los artículos revisados sobre la supervivencia de
prótesis fija posteriores, se ha demostrado que no existe una
diferencia significativa de la tasa de supervivencia entre puentes
con pilares vitales y los puentes con pilares que hubieran
recibido tratamiento de conductos.
Fig. 21: puente de tres piezas en el sector posterior.
32
Sin embargo, en el uso de puentes fijo en extensión, la tasa de
fracaso estaba muy relacionada por el hecho de si los pilares eran
vitales o si habían recibido tratamiento de conductos radicular.
Estudios a 8 años han demostrado que la tasa de fracaso en los
casos que los pilares estaban endodonciados era del 40%. Si
embargo, en los caso de pilares vitales la tasa de fracaso
disminuía a un 2%.
33
2.11 REMOCION DEL MATERIAL DE
OBTURACION Y PREPARACION DEL CONDUCTO
RADICULAR.
2.11.1 DESOBTURACION PARCIAL DE CONDUCTOS.
Consiste en la eliminación parcial de la obturación del conducto
destinado a preparar una cavidad para ser ocupado con una
espiga protésica, el mismo que debe ser retirado considerando
siempre dejar un mínimo de 4mm del material obturador en el
ápice del conducto para asegurar un sellado efectivo, para ello es
fundamental la radiografía como auxiliar en el diagnóstico de las
alteraciones de lo tejidos duros de lo dientes y estructuras peri-
radiculares, para evaluar la cantidad, ubicación, forma, tamaño y
dirección de las raíces y conductos radiculares, calcular y
confirmar la longitud de éstos antes de la instrumentación,
localizar conductos difíciles de encontrar en el examen clínico,
por lo tanto evaluar:
o Estudiar radiografías tomadas en dos angulaciones.
Fig. 22: Desde una vista vestibular, la raíz palatina de un molar superior parece relativamente
recta (A); sin embargo, la raíz se curva de forma dramática en el tercer plano (B) y ensanchadores
mecánicos como las fresas Peeso pueden perforar la raíz. Tomado de Morgano, 1996
34
Desde una vista vestibular, la raíz palatina de un molar superior
parece relativamente recta (A); sin embargo, la raíz se curva de
forma dramática en el tercer plano (B) y ensanchadores
mecánicos como las fresas Peeso pueden perforar la raíz.
Tomado de Morgano, 1996.
o Predeterminar la profundidad de la preparación.
o Asegurarse que se vea una obturación adecuada tanto en
longitud como amplitud.
o Asegurarse del dominio visual del conducto.
o Seguir el eje del conducto cerciorándose que no hay
desviación sin presionar contra las paredes del conducto.
o Que el diente este clínicamente asintomático, sin dolor a la
percusión ni a la palpación.
o Profundizar y ampliar gradualmente.
o Usar instrumentos con punta inactiva.
Existe controversia en cuanto al momento apropiado en realizar
la desobturación parcial, algunos autores proponen la
eliminación de la gutapercha después de que el cemento del
conducto radicular a fraguado es decir 48 hrs., otros esperan una
semana, sin embargo hay estudios recientes que demuestran que
es posible preparar el espacio para el perno inmediatamente
después de la condensación vertical siempre y cuando se utilice
35
un atacador caliente para retirar la gutapercha. Según otros
autores en lo único en que influye es en la mayor o menor
facilidad para la desobturación, cuanto más reciente esté la
obturación mejor se eliminará. Si ésta ha sido realizada
correctamente no hay peligro a remover el sellado apical.
2.11.2. INSTRUMENTOS PARA DESOBTURACION
PARCIAL DE CONDUCTOS:
Atacadores calentados.
Fresas para conducto
Fresas Gates Glidden:
Parte activa de 3 mm
Punta inactiva
Largo del vástago: 15 o 19 mm
Poseen 3 filos
Nº 1 = equivale a una lima Nº 50
Nº 2 = equivale a una lima Nº 70
36
Nº 3 = equivale a una lima Nº 90
Fresas Largo o Peeso:
Parte activa 8 mm
Punta inactiva
Largo del vástago =15 o 19 mm
Poseen 4 filos
Nº 1 = equivale a una lima Nº 70
Nº 2 = equivale a una lima Nº 90
Nº 3 = equivale a una lima Nº 1.10
Fresas dimensionadas específicas para cada espiga preformada.
De los sistemas indicados los más utilizados, son los dos
primeros.
37
2.12 ETAPAS INICIALES DE LA TECNICA DE
DESOBTURACION PARCIAL:
Calcular la longitud de obturación radicular remanente
basándose en una radiografía reciente, sin distorsión, debiendo
quedar un mínimo de 3,5 a 4 mm de relleno, para asegurar un
sellado adecuado de la región apical. Considerar además que el
anclaje óptimo para una espiga tiene que estar en relación ideal
de 1,5:1 y mínimo 1:1 con la corona dentaria, por lo cual en caso
de raíces largas, como por ejemplo en caninos, podrá dejarse una
mayor cantidad de gutapercha.
Aislar el diente con goma dique y clamp (esto se discute, ya que
hay ocasiones en donde por ejemplo el clamps podría destruir la
estructura coronaria remanente cuando se encuentra muy
debilitada, etc.).
Desinfectar el campo operatorio con elementos adecuados
(Alcohol / Hipoclorito de Sodio)
Remover cuidadosamente la obturación cavitaria y cameral.
Con una fresa redonda carbide Nº 3 o 4 de carbide en una
primera instancia de alta velocidad y en la cercanía de conductos
radiculares cambiar a baja velocidad para prevenir accidentes
(desobturación del conducto) sobre todo en piezas antero-
superiores. Así mismo hay que considerar la destreza del
operador.
Definir el tipo de desobturación que se va a emplear, de acuerdo
con la amplitud del conducto y con la pericia del operador.
38
2.12.1 PRIMER PASO: DESOBTURACION TERMICA
CON ATACADORES.
1.- Seleccionar un atacador de tamaño adecuado, calentarlo al
rojo e introducirlo en el conducto, retirando 2 a 3mm de
gutapercha limpiándolo cada vez y enfriándolo después de cada
uso.
2.- Condensar, con un atacador acorde con el diámetro del
conducto la gutapercha remanente reblandecido.
3.- Repetir los pasos anteriores hasta lograr la profundidad
adecuada de desobturación. (Considerar que este proceso
continúa hasta alcanzar la longitud deseada y/o hasta donde el
diámetro del instrumento lo permita)
2.12.2 SEGUNDO PASO: DESOBTURACION CON
INSTRUMENTOS ROTATORIOS-RECTIFICADORES
DEL CONDUCTO.
4.- A continuación se introduce la fresa Gates –Glidden de
tamaño tal que remueva la mayor parte de gutapercha sin
eliminar dentina. Si se siente alguna resistencia no forzar la
fresa; se debe retirar y volver a plastificar con el atacador la
gutapercha.
Es conveniente utilizar topes de silicona, como control de
profundidad.
5.- Rectificar la preparación mediante una fresa Largo o Peeso,
alisando las paredes, retirando los restos de cemento y ampliando
el conducto para la espiga, ésta se debe manipular con
39
precaución ya que ensanchan el conducto fácilmente corriendo el
riesgo de perforar lateralmente.
Con la fresa Peso N°3 o 4 (diámetro 1,1 y 1,3mm) se forma un
espacio adecuado para el perno; con la fresa Nº 2 de menor
diámetro se utiliza solo en dientes antero inferiores, premolares
superiores, raíces vestibulares de molares superiores y raíces
mesiales de molares inferiores.
Si la porción coronaria del conducto posee un tamaño mayor se
utilizará una fresa Peeso Nº 4 para llegar hasta la dentina sana,
el conducto deberá tener una forma cónica.
La ventaja de la instrumentación en 2 etapas es que nos brinda
paredes paralelas, mejorando así la retención perno.
El método químico de desobturación parcial no se realiza
debido a que es imposible saber con exactitud hasta donde
penetra y actúa el disolvente químico aumentando la
posibilidad de una sobredesobturación incluso pudiendo lograr la
desobturación total; además el sellado apical es mejor después de
una eliminación mecánica que después de una eliminación
química (Camp y Todd 1983). Al disolver la gutapercha con
solventes químicos (p. ej. cloroformo) podría alterar sus
propiedades físicas y favorecer la filtración apical.
2.13 MANIOBRAS FINALES.
1. Condensar apicalmente el remanente de gutapercha.
2. Apretar una torunda pequeña en la entrada del conducto y
sellar la cavidad con un cemento temporal confiable.
40
3. Tomar una radiografía control de la desobturación
parcial del conducto.
4. Controlar la oclusión, es importante que no exista trauma
oclusal.
5. Instruir al paciente de restaurarse el diente lo más pronto
posible, derivándolo a su dentista con la radiografía de
preparación de espiga y el informe de las longitudes de
obturación del conducto.
41
2.14. RETENEDORES INTRARRADICULARES.
Es todo lo que va dentro de la raíz, son también conocidos como:
espigos, postes, tornillos, pernos, núcleos, anclajes, siendo
estructuras rígidas de diferentes tamaños que previo el
acondicionamiento del conducto son cementados dentro de el,
sirviendo como base de retención para la restauración del
remanente coronario (muñón) y distribuyendo las fuerzas
oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a través de la
dentina que lo rodea.
Para preservar la resistencia dentaria, debemos tener presente en
el momento de realizar las cavidades de acceso y preparación de
conductos conservar todo el tejido dentario sano remanente.
Fig.23: Rx de las piezas N 11 y 21. Nótese que los postes se encuentran dentro de los confines de
los conductos tratados endodónticamente. Fuente: Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
El propósito primario de un perno es construir una estructura de
soporte, sobre la cual se pueda fabricar una corona y a la cual se
pueda cementar con seguridad, los pernos no se colocan para
reforzar las raíces, sino más bien para mantener el muñón
42
adherido a la raíz, restituyendo la función y la apariencia del
diente.
2.14.1. FUNCIONES DE LOS PERNOS.
1. Durante la función masticatoria, los postes deben resistir
cierta flexión bajo carga.
2. Quedar retenidos a la estructura radicular.
3. Retener al muñón y a la corona.
4. Distribuir el estrés de forma uniforme a o largo de la raíz y
trasladar la superficie de soporte a zonas de contacto con el
hueso alveolar.
5. Deben ser biocompatibles.
6. Tener un modulo elástico parecido a la dentina, para
favorecer la distribución de las fuerzas oclusales.
Los postes que no respeten las propiedades para los cuales han
sido diseñados, van a propiciar una mala distribución de as
fuerzas oclusales, aumentando el riesgo de fractura de la
restauración o de la raíz, el desajuste marginal, la
descementación de la restauración e incluso aparicion de caries
secundaria.
2.14.2. UBICACIÓN DE LOS PERNOS.
Es muy importante conocer la anatomía radicular para
seleccionar la raíz mas adecuada para realizar las maniobras en la
preparación de un perno.
En el caso de las raíces múltiples:
43
molares superiores, generalmente se utiliza el conducto
palatino debido a que es relativamente grande y recto; las
raíces vestibulares son menos aptas para recibir un perno
por su tamaño, concavidades, curvaturas, posibilidad de 2
conductos en la raíz mesio-vestibular, etc.
molares inferiores se prefiere utilizar el conducto distal
por su tamaño y morfología, situación que no se da de la
misma forma con las raíces mesiales.
En el caso de que se requieran cirugías periapicales en
premolares superiores con 2 conductos se utiliza el
conducto palatino; debido a que facilita estos
procedimientos
Por otra parte algunos autores apoyan la idea de que si un único
perno es suficiente para otorgar una buena retención y
estabilidad del muñón, no tiene sentido colocar otro, solo en
situaciones de raíces cortas, delgadas o coronas clínicas largas en
donde será necesario colocar pernos adicionales.
Es importante destacar la importancia de valorar el espesor de la
dentina de cada raíz antes de colocar un perno dentro de ella; en
caninos, incisivos superiores, premolares inferiores y en la raíz
palatina de molares maxilares existe 1mm de espesor de dentina
a 5 mm del ápice. Especial atención merece el espesor de
dentina residual en la porción apical del perno.
Los molares inferiores son dientes que presentan unas raíces
delgadas en sentido MD y anchas en sentido VL y aunque los
conductos mesiales de estos dientes sean circulares, en un 98%
de los casos tienen una curvatura hacia distal y esta curvatura es
la que dificulta la preparación de un conducto hasta una longitud
adecuada para colocar un perno, aun así en casos en que no es
viable otra alternativa se utilizan.
44
La raíz distal es recta en un 74% de los casos, por lo que es el
lugar de elección para preparar los pernos.
2.14.3. CRITERIOS PARA EL DISEÑO DE LOS PERNOS.
Todos los pernos sean fabricados o colados deberían llenar la
mayoría de las siguientes especificaciones:
1. Longitud del perno tan larga como sea posible.
2. Configuración tan paralela como sea posible.
3. Dimensión de acuerdo a la forma del conducto radicular.
4. Ubicación del perno de acuerdo al eje longitudinal del diente,
aun cuando la porción coronaria del muñón se desvié hacia otro
ángulo para adaptarse al diseño de la preparación coronaria.
5. El uso de un bisel reverso o principio de férula.
6. Evitar la aplicación de dispositivos antirrotacionales como
muescas, pines o llaves de encaje.
7. Evitar las líneas de ángulos agudos que puedan generar líneas
de fractura a la raíz, cuando el perno es aplicado sobre el diente.
8. Separación entre el perno-muñón y la corona.
9. Uso de un asiento oclusal positivo o contrabisel sobre el
muñón para prevenir la acción de cuna y posibles fracturas
radiculares, cuando una fuerza oclusal es aplicada sobre el
diente.
45
10. Con ranuras para liberar la presión hidráulica.
11. Circular para que rote. Ante la eventualidad de que sea
requerido un retratamiento de conductos para que pueda retirarse
con relativa facilidad.
2.14.4. LONGITUD DEL PERNO:
Esta debe ser:
1. Una longitud igual a la de la corona clínica.
2. La mitad de la longitud de la raíz.
3. Del mismo tamaño que la corona clínica final.
4. La mitad de la distancia entre el ápice y la cresta ósea alveolar,
5. Aproximadamente 2/3 partes de la longitud de la raíz.
6. Dejando de 4mm, de obturación en el conducto radicular.
Aunque existe mucha disparidad de opiniones en cuanto a la
longitud de los pernos. Todos los autores coinciden en que la
misma no debe perturbar el sellado apical.
46
Fig. 24: Esquema de los tamaños máximos recomendados para el diseño de postes. Fuente:
Tomado de Morgano 1996Los efectos de la longitud del perno se reflejan en dos áreas críticas:
retención y resistencia a la fractura.
En cuanto a la resistencia, se trata de una propiedad referida a la
capacidad del poste y el diente para hacer un frente a las fuerzas
laterales y de rotación, influenciada por la cantidad de estructura
remanente, la longitud y la rigidez del poste y la presencia de
zonas retentivas que impidan la rotación y la ferulización.
Mucho se ha discutido sobre si el poste debe medir lo mismo que
la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz clínica, o sobre
cuántos milímetros de gutapercha se deben dejar a nivel apical.
Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo,
mientras más largo sea y que distribuirá las fuerzas oclusales a la
dentina por la cual esté rodeado, por lo tanto, el poste debe ser
tan largo como sea posible, dejando como mínimo 4mm de
gutapercha para mantener un correcto sellado apical. Tenemos
que tener en cuenta lógicamente las curvaturas y los accidentes
morfológicos de las raíces.
47
Teniendo en cuenta que la raíz clínica se extiende desde apical
hasta la cresta ósea y la corona clínica, desde la cresta ósea hasta
oclusal o incisal, es decir, que corona clínica no es sólo “lo que
vemos clínicamente”, y por tanto sólo la podemos ver y medir
en una radiografía.
Fig. 25: grafico referente a los términos raíz y corona clínica. Fuente: Odontología Integral 1998-
1999 3:14-17
2.14.5. FACTORES DE RETENCIÓN.
2.14.5.1.- Cómo determinar el tipo de poste.
Existen varios puntos a considerar en la elección de un poste.
Entre ellos tenemos:
48
A) Longitud radicular.
La longitud y forma de la raíz determina la longitud del poste. Se
ha demostrado que cuanto mayor es la longitud de un poste,
mejor es la retención y la distribución del estrés.
Fig. 26: La longitud y forma de la raíz determina la longitud del poste.
El fulcro de un perno corto se aproxima más a la tabla oclusal. Fuente: www.iztacala.unam
El fulcro de un perno corto se aproxima más a la tabla oclusal,
tendiendo a alejarse de la porción radicular soportada por hueso
alveolar, lo que provocará una concentración excesiva de las
fuerzas a nivel apical.
B) Anatomía radicular.
Cada diente de las arcadas dentarias posee unas características
anatómicas distintas, que puede condicionar, en caso necesario,
el tipo de sistema de anclaje intra-radicular a elegir.
49
Fig. 27 Esquema sobre la correcta colocación de los postes. Fuente: www.iztacala.unam
El requisito que debería cumplirse es que las paredes radiculares
sean rectas en sus dos tercios cervicales, evitando así colocar
postes en conductos con una curvatura pronunciada de sus raíces.
C) Diámetro del poste.
El poste debe ser colocado dentro de los confines del conducto
tratado endodónticamente, en otras palabras, no se debe
ensanchar más el conducto, a expensas de tejido dentario, para
colocar un poste más grueso. Si bien es cierto que un poste
grueso es más retentivo que un poste delgado, la diferencia es
clínicamente insignificante. Ya en la práctica, haciendo uso de la
radiografía, y habiendo determinado la longitud que queremos
desobturar, elegimos el diámetro del poste a utilizar tomando en
cuenta el diámetro apical del conducto, y no el diámetro cervical.
Los resultados de varios estudios clínicos, indican que el uso de
un diámetro pequeño ya es suficiente para restaurar dientes con
postes de fibra, eliminando el riesgo de fractura. Cuanto mayor
sea el diámetro del poste, mayor riesgo de fractura habrá. El
50
grosor del poste no debe superar un tercio del diámetro menor de
la raíz.
Fig. 28: Esquema sobre el grosor de los postes. Fuente: www.iztacala.unam
Una de las críticas a los postes paralelos es precisamente el
hecho de que al tratar de colocar un poste paralelo en el interior
de un conducto que anatómica y endodónticamente es cónico, se
puede ocasionar perforaciones radiculares, fracturas radiculares o
debilitamiento de las paredes de la raíz, sin embargo al analizar
las radiografías presentadas en tales artículos nos daremos cuenta
que definitivamente son postes “paralelos” que no siguen los
lineamientos generales de los que estamos hablando en este
artículo, debido a que toman en cuenta el diámetro apical y no el
cervical en el momento de elegir el ancho del poste.
D) Estructura coronal.
La cantidad de estructura dental remanente también es un factor
crítico a la hora de determinar el tipo de poste. Debe haber como
mínimo 1,5-2mm de estructura dental sana en el margen para la
posterior reconstrucción. Además, se ha observado que
manteniendo esta misma cantidad de tejido sano en sentido
vertical, se proporciona un efecto férula, que mejora la retención
de la restauración.
51
Fig.29 Esquema de efecto ferula. Fuente: www.iztacala.unam
E) Estrés.
Los dientes tratados endodónticamente y reconstruidos con
postes intrarradiculares están sujetos a varios tipos de estrés,
como son la tracción, compresión y el cizallamiento.
El estrés que se acumula en un diente endodonciado con poste al
recibir cargas oclusales debe distribuirse, como ya hemos
mencionado, a lo largo de toda la superficie del poste y la raíz de
forma equitativa.
F) Diseño del poste. Los sistemas de postes lisos que combinan una parte de paredes
paralelas y una porción apical cónica, permiten la preservación
de la dentina a nivel del ápex y al mismo tiempo aportan
suficiente retención con el paralelismo encontrado en el resto de
sus porciones, proporcionando un contacto íntimo con las
paredes dentinales, favoreciendo la distribución uniforme de las
fuerzas.
2.14.6. CLASIFICACION DE LOS POSTES.
Se clasifican según:
2.14.6.1 Métodos de elaboración.
Según los métodos de elaboración los postes pueden ser:
prefabricados y colados.
52
Muchos odontólogos prefieren el uso de sistemas de postes
prefabricados ya que son una opción más práctica, menos
costosa, y en algunos casos, menos agresiva para los tejidos
dentarios cuando se les compara con los postes y muñones
colados.
Investigaciones hechas acerca de postes y muñones estéticos se
han enfocado últimamente hacia la creación de sistemas que sean
más fuertes y resistentes a la corrosión, además de ser
biocompatibles con los tejidos dentarios y la cavidad bucal. La
reciente introducción de materiales capaces de crear adhesión
dentinaria ha resultado en una alternativa viable para reconstruir
y rehabilitar dientes que han sido afectados severamente por
caries, traumas, deficiencias congénitas o reabsorciones internas.
Investigadores han reportado que los nuevos postes y muñones
estéticos de resina preservan la integridad de la estructura
dentaria siendo mas conservadores que los sistemas de postes
colados. Además, el uso de estos postes permite la adhesión tanto
a los tejidos dentarios como a materiales resinosos creandose un
sistema de muñón-poste de un sólo componente o
" monobloque" lo cual podría ayudar a la distribución de las
fuerzas de la masticación a lo largo del diente, contribuyendo así
al reforzamiento y durabilidad de la restauración
Colados, son aquellos donde se desobtura el conducto hasta la
longitud deseada, se toma una impresión en cera o acrílico del
conducto y posteriormente se realiza el colado del poste en una
aleación (idealmente oro tipo III o IV).
Siendo una de sus principales ventajas la conservación de
estructura radicular, se obtienen propiedades antirrotacionales y
una buena retención del muñón. Sus principales desventajas son
que requieren de raíces largas, anchas u ovaladas, pueden
53
presentar estallido radicular o fractura por el efecto de cuña y
requieren como mínimo 2 citas.
Los postes colados pueden ser mediante una técnica directa, por
lo general utilizando resina de autocurado, o mediante una
técnica indirecta, a través de una impresión.
En la secuencia fotográfica observamos cómo se realiza un poste
colado paralelo mediante la técnica directa con resina de
autocurado.
Fig. 30: En la secuencia fotográfica observamos cómo se realiza un poste colado paralelo
mediante la técnica directa con resina de autocurado. Fuente: Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
Secuencia clínica de la elaboración de postes paralelos colados
mediante la técnica indirecta, a través de una impresión con un
polivinilsiloxano.
54
Fig. 31: Secuencia clínica de la elaboración de postes paralelos colados mediante la técnica
indirecta, a través de una impresión con un polivinilsiloxano. . Fuente: Odontología Integral
1998-1999 3:14-17
Prefabricados, son considerados apropiados para dientes
multirradiculares donde deben ser utilizados de forma pasiva
para evitar tensiones que puedan ocasionar fracturas radiculares.
La selección de un sistema de poste prefabricado óptimo puede
ser una tarea compleja para el odontólogo restaurador, pues
ningún sistema de postes se ajusta a todas las situaciones. Cada
sistema de poste prefabricado, posee una fresa que se usa para
conformar el conducto o también se puede usar una fresa de
Peeso Reamer o Gates Glidden.
- Materiales.
Según el material los postes pueden dividirse básicamente en dos
grandes grupos: los metálicos y los no metálicos.
Dentro de los metálicos, a su vez, tenemos los prefabricados y
colados. Los prefabricados son de acero inoxidable o de titanio,
y los colados pueden ser hechos con oro tipo III o IV. En caso
de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la
misma que se utilice en la corona que restaurará finalmente la
55
pieza (por lo general níquel-cromo), para evitar las corrientes
galvánicas que pueden producirse cuando dos aleaciones
diferentes entran en contacto a través de un electrolito, que en
este caso sería la saliva.
Fig. 32: observamos pernos muñones colados. Fig. 33: Pernos metálicos prefabricados. Fuente:
Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la
plata-paladio, ya que éstas se oxidan en la boca, y los productos
de corrosión pueden pigmentar la raíz y los tejidos gingivales
subyacentes. Hay algunos estudios retrospectivos que inclusive
sugieren que estos productos de corrosión pueden ocasionar
fracturas radiculares.
Los postes colados metálicos tienen alta resistencia a la tracción,
compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad)
características que no son tan beneficiosas como parecen, pues
sobre todo la última aumenta la probabilidad de fractura
radicular.
Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina
reforzada con fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras
de carbono.
Postes Prefabricados de Fibras de Carbón
56
Los postes de resina reforzada con fibras de carbón, C-Post o
Composipost, constituyen el primer sistema de postes
prefabricados con resinas reinforzadas. Este es el único poste de
resina reforzada que ha sido ampliamente investigado.
Investigaciones han demostrado que estos postes debido al
arreglo longitudinal de las fibras de carbón en la matriz de resina
proveen al mismo un módulo de elasticidad similar al de la
dentina, lo que contribuye a una mejor distribución de las fuerzas
a lo largo del diente 4,7. Estos postes son biocompatibles,
resistentes a la corrosión y permiten la adhesión a la dentina y a
las resinas 3-7. Los primeros postes con fibra de carbón (C-Post
by Bisco, Inc), fueron originalmente de color oscuro
comprometiendo en algunos casos la estética. Como
consecuencia, el fabricante ha venido creando versiones estéticas
de estos postes: U.M Aesthetic-Plus (Bisco, Inc), Aesthetic-Plus
(Bisco, Inc) y Light-Post. Los primeros dos postes son blancos,
uno es paralelo y el otro es cónico, y el último, Light Post, es
transparente, capaz de transmitir luz, y de forma cónica. Hasta el
momento, ésta última generación de postes endodónticos carece
de estudios clínicos y de investigación científica.
Postes Prefabricados de Fibra de Vidrio:
El sistema de postes FiberKor es fabricado por Jeneric/Pentron,
Inc. (Wallingford), CT. Viene en un kit de postes paralelos en
tres tamaños diferentes para acomodarse a los diferentes
diámetros de los conductos, el grande de 1.5 mm, el mediano
1.25 mm y el pequeño 1.00mm. El sistema fue recientemente
sacado al mercado, en postes diseñados lisos y cónicos, capaces
de trasmitir la luz a través de ellos. Los postes son fabricados con
fibras de vidrio longitudinales que circundan en una matriz de
BIS-GMA. El fabricante asegura que estos postes permiten la
adhesión entre el poste y la estructura dentaria (mediante un
sistema adhesivo), y entre el poste y la resina dando como
57
resultado un "monobloque" de resina adherida al poste y al
muñón. El matiz claro blanco de estos postes los hace apropiados
para los casos en los cuales la estética es crítica y necesaria.
Hasta el presente, tampoco existen investigaciones referentes a
este nuevo sistema de postes endodónticos.
El sistema de postes Dentatus Luscent Anchors es fabricado por
Dentatus, Ltd. , la misma compañía que a través de su producto
"Luminex Light Transmitting Posts", en 1994 introdujo el
concepto de reforzamiento de raíces debilitadas con resinas
intrarradiculares 1. La nueva versión de estos postes se llama
"Dentatus Ligth Transmitting Luscent Anchors" esta compuesto
de fibras de vidrio tratadas químicamente para integrarlas a la
matriz de resina. Se ha reportado que el carácter translúcido de
estos postes permite la transmisión de la luz proveniente de la
lámpara de resina, induciendo así la foto-polimerización de la
resina a través de ellos dentro del conducto 5. Adicionalmente, al
igual que los otros postes de resina, Dentatus Luscent Anchors
permiten la fabricación de un sólo componente poste-resina-
muñón. El sistema Dentatus Luscent Anchor vienen en paquetes
o kits, que incluyen tres pares de diámetros de « Canal Reamers
Dentatus Luscent » y Anchors Dentatus Luscent, 1.4mmm,
1.6mmm y 1.8mm; los postes son lisos y cónicos. Su apariencia
externa de color blanco-transparente hace de estos postes sean
considerados como una alternativa viable cuando se trata de
restaurar dientes en el sector anterior.
Los de zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente
elevado, inclusive mayor a los metálicos. Por el contrario, los de
fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de elasticidad más
parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos
posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares.
58
Para obtener unos resultados óptimos, el material de los postes
deberá poseer características similares a las de la dentina, deberá
unirse a la estructura dental y ser biocompatible con el entorno
oral. Aparte convendrá que actúe como amortiguador de fuerzas,
transmitiendo el mínimo estrés a la estructura dental remanente.
Actualmente los sistemas de fibra de vidrio son los que mejor
cumplen con todos estos requisitos.
Fig. 34: Postes de fibra de vidrio. Fuente: Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
C) Forma.- Según su forma los postes pueden ser cónicos o
paralelos. Siempre se debe preferir un sistema de postes
paralelos antes que uno de postes cónicos, por varias razones.
Fig. 35: Postes cónicos y paralelos. Fuente: Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
59
Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la
colocación de postes, que son retención y distribución de fuerzas
oclusales, los postes paralelos son más retentivos que los
cónicos, y también distribuyen las fuerzas más favorablemente,
debido a la capa amortiguadora formada por el agente
cementante y/o gutapercha que rodea a los postes paralelos. Por
el contrario, los postes cónicos, están íntimamente adosados a las
paredes del conducto.
Por esta última característica de los postes cónicos, es muy difícil
retirarlos cuando hay que hacer un retratamiento endodóntico, en
cambio, los postes paralelos, después de romper el cemento con
ultrasonido, son fácilmente retirados mediante movimientos
giratorios, cosa que no se puede hacer con un poste cónico,
porque se correría el riesgo de fracturar la raíz, ya que en un
corte transversal, estos últimos son ovoides y no
cilíndricos. Adicionalmente, la manera de fracaso de los postes
cónicos, en un altísimo porcentaje, es la fractura radicular, lo que
por lo general vuelve al diente intratable, mientras que la manera
de fracaso de los postes paralelos, es el desalojo del conducto.
Una de las metas en la restauración de un diente tratado
endodónticamente es crear un diseño que preserve el diente
cuando la restauración falle.
D) Configuración de superficie.- Los postes, tanto paralelos
como cónicos, pueden ser rugosos (serrados), lisos o roscados.
Los roscados, producen tensiones en la dentina, lo cual puede
llevar a la larga a la fractura radicular, y por esa razón su uso es
cuestionado.
60
Fig.36: Postes rugosos y roscados. Fuente: Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
2.15 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS
POSTES.
2.15.1 POSTES COLADOS:
Este sistema es hecho a la medida para adaptarse
Ventajas
Se adapta mejor a la configuración radicular y obtener: máxima
longitud del perno, y copiar las irregularidades del conducto,
permite preservar estructura coronaria. Y pueden ser usados en
61
conductos divergentes, en forma de dos pernos separados que se
interconectan en el muñón. De Sort (1983).
Desventajas
Con este sistema es difícil realizar pernos de paredes paralelas,
1o cual disminuye la retención. Implican mayor tiempo de
trabajo con el paciente y de procedimiento de laboratorio. De
Sort (1983).
2.15.2. SISTEMAS DE POSTES PARALELOS:
Ventajas
Presentan variedad de tamaños que permiten su uso en dientes
anteriores y posteriores. Excelente retención al permitir adicionar
pines auxiliares, presentar superficies estriadas. Poseen muescas
verticales para ventilar la presión hidrostática durante el
cementado. De Sort (1983)
Desventajas
Para que sean efectivos debe existir un adecuado volumen de
tejido en contacto con el perno. De Sort (1983).
62
2.15.3. POSTES ATORNILLADOS O ENROSCADOS:
Ventajas
Proveen excelente retención en el caso de raíces muy cortas y
conductos amplios en sentido vestíbulo lingual. Presentan
calibres y largos variados. Baraban (1988).
Desventajas
Pueden inducir presiones que incrementan el potencial de
fractura radicular, por lo que su colocación debe ser realizada
con una presión mínima. Carecen de muescas de ventilación para
dispersar la presión hidrostática del cementado De Sort (1983).
63
2.16. PRUEBA, AJUSTE Y CEMENTACIÓN DEL
POSTE.
Se prueba el poste para confirmar su ajuste y longitud, cuando es
necesario se recorta antes de cementarlo, calculando la longitud
final que tendrá el muñón.
Fig. 37: Prueba de los postes de fibra previa cementación. Fuente: www.iztacala.unam
La cementación los adhesivos dentinarios en combinación de los
cementos de resina nos ofrecen una excelente adhesión a la
dentina grabada y al poste. Para utilizar este método se graba la
dentina del interior del conducto y el resto coronario durante 10
segundos seguido por un lavado profuso durante 20 segundos
(especialmente el interior del conducto, de preferencia con una
jeringa hipodérmica), procediendo a secar con torundas de
algodón, habiendo dejando las superficies dentinarias húmedas,
se retira el exceso del interior del conducto con una punta de
papel.
64
Fig. 38 Aplicación del acido grabador se graba la dentina del interior del conducto y el resto
coronario durante 10 segundos seguido por un lavado profuso durante 20 segundos Fuente: Asoc.
Odontológica Argentina. Vol.90, No. 4: 266-275. 2002.
Se procede a aplicar una capa del adhesivo dentinario con micro-
aplicador en toda la dentina grabada y dentro del conducto
llegando hasta el fondo, es importante adelgazar esta película y
volatilizar el solvente durante 20 segundos y eliminar los excesos
del adhesivo dentro del conducto con puntas de papel,
procediendo a efectuar la fotopolimerización.
Fig.39: Muestra la colocación del bonding en el interior del conducto radicular Fuente: Asoc.
Odontológica Argentina. Vol.90, No. 4: 266-275. 2002.
65
Mezcle el cemento de resina y con un léntulo lleve el cemento al
conducto para asegurar que las paredes estén completamente
recubiertas.
Fig. 40: Muestra la colocación del agente cementante en el interior del conducto, obsérvese el
aislamiento del campo operatorio. Fuente: Asoc. Odontológica Argentina. Vol.90, No. 4: 266-
275. 2002.
Los postes de fibra requieren de un primer de superficie, por lo
que es necesario humedecerlos previamente con silano y después
de un minuto aplique adhesivo y evapórelo durante 20 segundos
y fotopolimerízelo. Lleve el poste y ajústelo en su posición
permitiendo que fluya el exceso de cemento y fotopolimerize.
66
2.16.1. AGENTE CEMENTANTE.
El tipo de cemento no tiene significancia clínica sobre la
retención del poste, es decir que podemos utilizar el material con
el cual estemos familiarizados. Si se trata de postes metálicos, el
cemento de primera elección será el de ionómero de vidrio
modificado con resina, y si se trata de postes no metálicos,
utilizaremos cementos duales a base de resina.
Algo se ha dicho sobre los posibles problemas que acarrearía el
utilizar cementos de inómero de vidrio convencionales para la
fijación de postes, aduciendo que en presencia de humedad, los
ionómeros de vidrio se expanden y como el conducto es un
medio húmedo, esto podría ocasionar un estallido radicular, sin
embargo no hay en la literatura evidencia científica y clínica
suficiente al respecto. En todo caso, los ionómeros de vidrio
actual, modificado con resina, superan las características físicas
de sus antecesores y no tienen este problema.
67
2.16.2 CARACTERISTICAS DE LOS CEMENTOS DE
IONOMEROS DE VIDRIO.
Entre las características de los cementos de ionómero de vidrio
que se utilizan en la reconstrucción de piezas tratadas
endodónticamente y como agentes cementantes, tenemos:
Cualidades adhesivas a esmalte y dentina: Lo cual le brindará la
seguridad al facultativo que el material estará adecuadamente
unido a la estructura dentaria remanente.
Liberación de flúor: La cual permitirá la posibilidad de poder
contar con flúor biodisponible a la estructura remanente.
Resistencia a la tracción y compresión: Para poder absorber la
tensiones que el material experimente producto de las fuerzas
oclusales y que puedan ser distribuidas en el tejido dentario.
Compatibilidad biológica: Que al interactuar con los tejidos, no
produzca ningún daño.
Coeficiente de expansión térmica semejante al del diente: Esta
cualidad es muy importante debido a que en la cavidad bucal se
presentan cambios de temperatura producto de la ingesta de
alimentos, por lo tanto, deberán tener la posibilidad de
68
expandirse y contraerse de manera similar a la estructura
dentaria.
Baja Solubilidad: Esta cualidad de los agentes cementantes, en
vista de que estarán expuestos en los márgenes de la restauración
a la posibilidad de biodegradación a causa de los fluidos bucales,
en particular; del fluido crevicular de acuerdo a lo sugerido por
la ADA, no debe ser superior al 0.2%.
Espesor de película y baja viscosidad: Los agentes cementantes
deben presentar un espesor de película que no supere los 25
micrómetros, esto garantiza que la línea de terminación y la
restauración adapten perfectamente. Estos, deben presentar baja
viscosidad, con el objetivo de que puedan humectar y fluir de
manera adecuada la superficie del diente y la restauración.
69
2.16.3. FABRICACION DEL MUÑÓN.
El muñón comprende desde la línea de terminación hasta la parte
más coronal, y es aquella parte del diente que va a recibir y a ser
cubierta en su totalidad por la corona artificial. Puede estar
constituido íntegramente por tejido dentario, o en parte por tejido
dentario (muñón remanente) y en parte por algún material de
restauración (muñón falso), pudiendo ser este último, resina,
ionómero de vidrio, compómero, amalgama o metal colado.
Fig. 41: Esquema de los componentes de una prótesis fija intrarradicular. Fuente: Odontología
Integral 1998-1999 3:14-17
La elección del material para reconstruir el muñón falso, no tiene
ninguna importancia desde el punto de vista clínico, es decir que
70
las propiedades físicas del material son irrelevantes, ya que será
el muñón remanente (efecto férula) el que se encargará
principalmente de soportar la restauración final.
Conforme el muñón con resina opaca o ionómero, aplicando
incrementos pequeños fotopolimerizando cada uno, iniciando
desde la cámara pulpar adaptando la resina alrededor del poste
hasta obtener el volumen deseado.
Si se utiliza resina o ionómeros autopolimerizable, se adapta una
corona transparente de acetato, la resina se aplica con espátula
en el fondo de la cámara pulpar y alrededor del poste, se llena la
corona con resina y de detiene en su posición hasta que la resina
haya polimerizado.
71
Fig. 42
Fig. 43
Fig.42: Secuencia fotografica de la elaboración de muñones de las piezas 11y 21. Fig. 43
Muñones falsos restaurados con resina compuesta. Fuente: Asoc. Odontológica Argentina.
Vol.90, No. 4: 266-275. 2002.
Conforme el muñón con fresas de diamante y carburo hasta
obtener la forma de preparación deseada, asegúrese de que la
línea de terminación gingival se encuentre sobre tejido dentario.
2.16.4. MANIOBRAS FINALES.
Finalmente como el material de impresión no tiene capacidad de
promover la separación lateral de tejido gingival, se hace
necesario el empleo de técnicas de retracción gingival para
72
exponer la región cervical del diente preparado, y así permitir
que el material de impresión pueda copiar los detalles de esa
área.
Fig. 44 Fig. 45
Fig. 44: Se muestra la colocación del hilo retractor. Fig. 45: muestra impresiones finales. Fuente:
revista formula odontológica vol. 2 N 3.
Luego se colocan los provisionales y se cementan
temporalmente. Es muy importante, independiente del color,
textura y detalles finos, que los provisorios tengan un buen
sellado, devuelvan las relaciones inter e intra arco y le permitan
al paciente realizar una buena higiene, para lo cual se debe
instruir al paciente en el uso de hilos especiales, enhebradores y
cepillos interdentales, si bien es cierto las coronas definitivas van
a ser individuales, los provisionales pueden hacerse ferulizados
para minimizar las posibilidades de que éstos se salgan
accidentalmente.
73
Fig. 46 : Muestra a cementación provisional de provisionales de las piezas 11 y 12. . Fuente
Odontología Integral 1998-1999 3:14-17.
Por ultimo se cementan coronas sean estas de porcelana pura,
coronas de metal porcelana, coronas metálicas completas de
acuerdo a los requerimientos estéticos y funcionales, con
cemento dual a base de resina, o con cementos a base de
ionómeros de vidrio.
Fig. 47: Antes. Fig. 48:Caso terminado. Se cementaron coronas de porcelana pura (Colorlogic,
Denstply) con cemento dual a base de resina Rely X ARC (3M). Nótese la diferencia en el color
final de los dientes y en la naturalidad de la restauración mesio-vestibular de la pieza #22, la
cual fue realizada con Filtek Z250 y Filtek A110 (3M). Cabe destacar también el aspecto
saludable de las encías, logrado por el correcto manejo de los tejidos blandos y la colocación de
márgenes supragingivales. Fuente: Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
74
Se comprueba radiogràficamente los resultados.
Fig.49Control radiográfico final. Nótese que los postes se encuentran dentro de los confines de los conductos tratados endodónticamente, lo que nos indica que no se eliminó estructura dental
innecesariamente. Fuente Odontología Integral 1998-1999 3:14-17.
En cualquier esfuerzo restaurador, hay que cumplir siempre las
metas, que son:
Obtener una restauración adecuada.
Proteger la estructura dental restante.
Restaurar la fusión oclusal.
Proporcionar unas superficies axiales adecuadamente perfiladas-
Utilizar fines estéticos ahí donde la estética es importante.
Proteger la salud del periodonto.
No hay poste, muñón o restauración final que puedan utilizarse
en todas las situaciones clínicas.
75
La odontología, al igual que otras profesiones sanitarias no tiene
facultad para poder limitar aquellas variantes que ocurren a
diario en nuestra practica clínica.
Tenemos que aprender a obrar con dichas variantes y perder
menos tiempo intentando encontrar aquella que se aplica para
todos los casos.
76
77
3. CONCLUSIÓNES:
Tras la eliminación del paquete vasculonervioso, los dientes
endodonciados, no solo pierden su vitalidad, si no que el
tejido remanente queda debilitado y socavado, lo cual nos
obligara a hacer una reevaluación del diagnostico, pronostico
y planificación de cada caso antes de su reconstrucción
definitiva, permitiéndonos determinar la diferencia entre el
éxito y el fracaso.
Durante la evolución del tratamiento hay que ser cuidadosos
en las maniobras para no producir posibles alteraciones
iatrogénicas y así asegurar un éxito a futuro de la
restauración, son muchos los problemas que pueden surgir
durante la preparación del lecho para la espiga. Estos, pueden
ser debidos a un exceso de fuerza que causa fracturas o
estallidos radiculares, y también en la creación de falsas vías,
hechos que se ven favorecidos si quien realiza las maniobras
para la desobturación del conducto no tiene conocimiento del
mismo.
78
4. RECOMENDACIONES
Hay que preservar la resistencia, conservando todo el tejido
remanente dentinario sano que sea posible, ya que es la
perdida de sustancia dentaria lo que debilita al diente y no el
tratamiento de conducto en si.
No debemos realizar ningún tratamiento restaurador
definitivo sobre una endodoncia de pronóstico dudoso, que
pueda comprometer nuestro tratamiento.
En la restauración de piezas de las zonas estética (anterior),
hay que valorar las posibles complicaciones estéticas y elegir
bien el tipo de material que utilizaremos para conservar un
aspecto translucido y natural.
79
5. BIBLIOGRAFIA.
Bertoldi A.
Nuevos enfoques en la reconstrucción coronaria del diente
endodónticamente tratado.
Asoc. Odontológica Argentina
Buenos Aires -Argentina.
2002 -
Vol.90, No. 4: pág. 266-275.
Canalda C., Brau E.,
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Masson.
Barcelona - España
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Galeote F., Domínguez A., Cañadas D.
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Revista Europea de Odontoestomatologia
Barcelona - España
Año 2002
Vol. XV Nº 3 pág. 129 – 136
80
Pares A.
“Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones de
Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares”
Especialista en Endodoncia, U.C.V.,
Caracas - Venezuela,
2002 a 2004.
Pegoraro, L.
Prótesis fija.
Sau Paulo – Brasil
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Primera edición cap.5 pág. 85-105
Quiroga, A.
Consideraciones Básicas para la Rehabilitación de Dientes
Tratados Endodónticamente
Revista de formula odontológica
Guayaquil - Ecuador
Odontología Integral 1998-1999
Volumen 3: pág. 14-17.
81
Rivas R. , Ensaldo E.
Reconstrucción de dientes tratados endodónticamente.
www.iztacala.unam.
Año 2008
