RECONOCIENDO AL PACIENTE CON ENFERMEDAD CRÍTICA

Dr. Vladimir Mamani P*.

RESUMEN: La enfermedad crítica representa un desafío para los profesionales de salud, las demoras en su reconocimiento y manejo deben ser evitadas por que incrementan la morbilidad y mortalidad de este grupo de pacientes. Una evaluación sistemática debe ser llevada a cabo de forma inmediata, para ello el empleo de una Herramienta de Alerta Temprana es útil y la evaluación estructurada ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure) debe realizarse por todos los profesionales de salud. Las intervenciones tempranas pueden mejorar el pronóstico de estos pacientes. Palabras Clave: Enfermedad crítica; Sistema de Alerta Temprana; Servicio de Extensión de Cuidados Críticos (CCOS CriticalCareOutreachService); Cadena de Respuesta.

*Médico Cuidados Intensivos C.M.Q.B.B. Correspondencia: intensiva.cbba@gmail.com Instructor Fundamental of Critical Care Support Diplomado en Psicopedagogia en Educación Superior La enfermedad crítica es un proceso que amenaza la vida, la cual en ausencia de una intervención médica oportuna puede resultar en la muerte; es producida por uno más procesos fisiopatológicos subyacentes, sin embargo el resultado final es una progresión multisistémica con compromiso respiratorio, cardiovascular y neurológico. El reconocimiento rápido y el manejo oportuno constituyen la base de la prevención de desastres mayores, pudiéndose evitar hasta en un 40% la necesidad de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos1. El manejo ideal contempla identificar a los pacientes de riesgo, observación proactiva y ejecución de intervenciones que eviten el deterioro, una medida simple puede mejorar el pronóstico; por ejemplo la administración temprana de antibióticos en pacientes con una causa infecciosa de la enfermedad crítica (meningitis, neumonía, etc.). Por otro lado un manejo inadecuado o fuera de tiempo puede llevar a la falla multiorgánica y muerte incrementando el número de órganos y sistemas comprometidos. Ocasionalmente, el inicio del proceso que amenaza la vida es agudo y catastrófico. Lo más habitual es que el inicio sea insidioso; hay estudios que muestran que los indicadores tempranos de desarrollo de una enfermedad crítica son a menudo pasados por alto por el personal de salud2, además algunos signos y síntomas pueden ser disimulados por mecanismos de compensación en detrimento de la reserva fisiológica de los pacientes. Por ello el deterioro progresivo de los pacientes en las salas de internación a menudo no se

reconoce hasta que se establece la falla de órganos y/o sistemas (Fig. 1). La recomendación es que todos los profesionales de salud deben ser conscientes del rol que juegan en la llamada “Cadena de Respuesta”3. Esta cadena requiere que existan: Registros exactos y documentados de los signos vitales, Capacidad para reconocer e interpretar la presencia de alteraciones en los mismos, y efectuar una adecuada evaluación y asistencia del paciente. Esto conducirá a un auxilio efectivo y sin demora, cuyo objetivo es garantizar que el paciente reciba el tratamiento adecuado en el tiempo adecuado. El uso de un Score de Alerta Temprana, puede ayudar a identificar a pacientes en riesgo antes de que el compromiso sea mayor. (Tabla 1) una puntuación anormal debe conducir a una evaluación minuciosa por personal calificado o por un equipo, que a menudo en algunos centros hospitalarios se denomina: Equipo Médico de Emergencia (EME) o Servicio de Extensión de Cuidados Críticos (CCOS Critical Care Outreach Service). Sin importar quien evalué inicialmente al paciente, se debe emplear un enfoque sistemático que valore el ABCD. Esto facilita la priorización de la evaluación y la corrección de los problemas que amenazan la vida. Proveyendo un enfoque estandarizado entre profesionales, ayudando en la comunicación y reduciendo el riesgo de omisión de detalles importantes.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Después de leer este articulo usted debe ser capaz de: • Reconocer los signos clínicos asociados con la

enfermedad crítica y los patrones de presentación • Describir una estrategia de evaluación sistemática

ante un paciente crítico • Discutir la importancia de la Cadena de Respuesta y

del Score de Alerta Temprana en el reconocimiento de enfermos críticos

FIGURA 1

A.- EVALUACION DE VIA AEREA La obstrucción completa es silenciosa, pero normalmente acompañada por esfuerzo respiratorio exagerado ("respiración en sube y baja"), pudiendo llegar al paro cardio-respiratorio. La obstrucción parcial resulta en respiración ruidosa (gorgoteo, ronquidos, etc.) El estridor sugiere obstrucción de vía aérea grande y la ronquera implica la participación de las cuerdas vocales. Ambos son signos preocupantes y requieren la intervención de un especialista en el manejo de la vía aérea. Una forma rápida y sencilla de evaluar es pedir al paciente que responda a la pregunta "¿cómo estás?” Una respuesta clara y coherente implica una vía aérea permeable, con capacidad suficiente para permitir la respiración, el habla y una perfusión cerebral adecuada para el procesamiento cognitivo.

Si existe riesgo de lesión de la columna cervical debe mantenerse la estabilización en línea de forma manual o con dispositivos diseñados para este propósito. En la fase aguda debe administrarse oxigeno a todos los pacientes y titularse hasta alcanzar una saturación de 92 a 94%. La obstrucción de la vía aérea debe ser corregida inmediatamente. Pedir ayuda de forma temprana a un profesional mas entrenado puede salvar la vida. Las infecciones (e.g. epiglotitis) y cuadros inflamatorios (quemaduras, choque anafiláctico) son causas menos comunes de obstrucción de la vía aérea, pero pueden ser rápidamente progresivas y potencialmente mortales. Si el paciente está consciente, suele adoptar la mejor posición para mantener su vía aérea (por lo general sentado en posición vertical einclinado hacia adelante). No intente ponerlo en decúbito ya que esto puede precipitar la obstrucción completa.

TABLA 1 EJEMPLO DE UN SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE ALERTA TEMPRANA El Score Modificado de Alerta Temprana (MEWS por sus siglas en inglés Modified early-warning score), es empleado en muchos hospitales del Reino Unido como herramienta para la detección temprana de pacientes con deterioro fisiológico. Es un score basado en 5 componentes, cuatro parámetros fisiológicos determinados a la cabecera del paciente y la evaluación del estado neurológico usando la aproximación AVPU (alert, voice, pain, unresponsive). Una puntuación de 5 o mayor es asociada con incremento del riesgo de muerte y/o admisión a una Unidad de Cuidados Intensivos. Una puntuación anormal debe conducir a una respuesta escalada incrementando la frecuencia de observaciones y la evaluación urgente por un profesional apropiado

PUNTUACION 3 2 1 0 1 2 3

Presión arterial sistólica

<45% ↓ 30% ↓ 15% ↓ Normal para el paciente

15% ↑ 30% ↑ >45% ↑

Frecuencia cardiaca FC

- < 40 41 – 50 51 – 100 101 – 110 111 – 129 > 130

Frecuencia Respiratoria FR

- < 9 - 9 – 14 15 – 20 21 – 29 > 30

Temperatura °C

- < 35 - 25 – 38,4 - > 38,5 -

AVPU (AVDI)

- - - Alerta (Alert)

Voz (Voice)

Dolor (Pain)

Inconsciente (Unresponsive)

Subbe CP, Kruger M, Gemmel L; Validation of a Modified Early Warning Score in medical admisión. QuaterlyJournal of Medicine 2001; 94; 521-6

B.- EVALUACION DE LA VENTILACIÓN Una adecuada función respiratoria requiere: un centro respiratorio intacto, una efectiva actividad de la musculatura respiratoria, una superficie de intercambio gaseoso suficiente y circulación pulmonar adecuada. El deterioro de cualquiera de estos puede provocar alteraciones en la respiración. La evaluación clínica utilizando el "mira, escucha, siente”' es útil. La taquipnea puede señalar patología respiratoria, pero también es un indicador sensible y precoz de enfermedades agudas, se presenta cuando el cuerpo trata de corregir la acidosis metabólica secundaria a una mala perfusión tisular. La saturación periférica de oxígeno debe ser registrada, pero la oximetría de pulso en ocasiones es poco fiable, falsamente tranquilizadora y no indica una ventilación adecuada. Una gasometría arterial se debe realizar si el tiempo lo permite. Diferenciar entre los dos tipos de insuficiencia respiratoria puede ayudar al diagnóstico y manejo. La insuficiencia tipo I (PaO2 <60 mmHg con PaCO2 bajo o normal), se debe frecuentemente a una alteración V/Q. Áreas de pulmón que están perfundidas pero no ventilados (neumonía, atelectasia) o ventiladas pero no perfundidas (embolia pulmonar). Como consecuencia de esta alteración, el aumento de la FiO2 no siempre resuelve la hipoxemia. En casos severos la insuficiencia tipo I puede progresar al tipo II por debilidad muscular por fatiga, hipoxia y acidosis; esta requiere intervención urgente y considerar la necesidad de Ventilación Mecánica. La insuficiencia respiratoria tipo II representa una disminución en la ventilación alveolar, causando hipoxemia (PaO2 60 mmHg con hipercapnia (PaCO2>45 mmHg). Esto puede deberse a causas centrales (hemorragia intracraneal, drogas depresoras del SNC), anomalías de la pared torácica (cifoescoliosis, traumatismo, obesidad), trastornos

neurológicos o musculares. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de larga data a menudo presentan insuficiencia respiratoria crónica de tipo II, con compensación de la hipercapnia a través de la retención renal de bicarbonato. En estos pacientes, la acidemia arterial es un marcador más sensible de deterioro agudo que el valor de PaCO2 absoluta. En la insuficiencia respiratoria tipo II el aumento de la FiO2 mejorará la hipoxemia pero la corrección de la hipercapnia requiere un aumento de la ventilación alveolar y el manejo de la causa subyacente. Los pacientes que no mejoran con el simple incremento de FiO2 se pueden beneficiar con el empleo de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea), ventilación no invasiva o invasiva. En este caso se requiere la participación de un profesional con experiencia C.- EVALUACION DE LA CIRCULACION El choque ocurre cuando el suministro de oxígeno a los órganos y tejidos es inadecuado para satisfacer sus necesidades metabólicas. Una perfusión adecuada requiere un volumen circulante efectivo (Volemia), un sistema de bombeo óptimo (inotropismo cardiaco) con una presión suficiente para alcanzar los órganos vitales. Para una descripción más detallada de los diferentes estados de choque pueden recurrir a otras fuentes bibliográficas o en su defecto esperar la revisión a publicarse en el futuro por este BLOG La hipoperfusión periférica puede representar hipovolemia absoluta (hemorragia, quemaduras o pérdida gastrointestinal) o hipovolemia relativa debido a vasodilatación como en el shock distributivo (sepsis, anafilaxia o shock neurogénico). Los

signos de choque varían en función de la etiología y con frecuencia no son evidentes hasta etapas avanzadas del proceso en ciertos grupos de pacientes, p. ej.: jóvenes, mujeres embarazadas o pacientes que emplean β-bloqueantes. Es importante recordar que la hipoperfusión puede ocurrir a pesar de tener una presión arterial normal y la hipotensión es con frecuencia un signo tardío y preocupante. Sin embargo el registro de la presión arterial puede proporcionar información valiosa: una disminución de la presión arterial diastólica puede indicar vasodilatación en estado de choque distributivo temprano y una reducción de la presión del pulso es un signo de vasoconstricción arterial diseñado para mantener la perfusión en el contexto de disminución del gasto cardíaco o hipovolemia. Otros signos sutiles de hipoperfusión órgano terminal deben ser buscados activamente, por ejemplo, llenado capilar retardado, taquipnea, confusión, agitación y oliguria. La elevación del lactato es un marcador de enfermedad grave y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad4,5. En todos los pacientes con choque se debe lograr un acceso intravenoso de buen calibre, llevar adelante un desafío con fluidos a excepción de aquellos con choque cardiogénico. La respuesta a estas medidas debe ser evaluada, el análisis de las tendencias de los parámetros clínicos es más valioso que las lecturas aisladas. La monitorización invasiva puede ayudar a guiar el diagnóstico y la administración de líquidos. Un acceso venoso central es también útil en pacientes que no responden al reto de fluidos y que requieren apoyo inotrópico y/o vasopresor.

D Y E.- EVALUACION DE DISCAPACIDAD Y EXPOSICION El estado neurológico del paciente debe ser evaluado mediante la Escala de Coma de Glasgow. En el paciente crítico múltiples factores pueden contribuir a la depresión del nivel de conciencia, por ejemplo, hipoxia, hipercapnia, hipotermia, alteraciones electrolíticas, sepsis o alteraciones metabólicas. Estas deben ser corregidas a medida que se identifican. Se deben excluir la hipoglucemia y considerar la influencia de alcohol, drogas y otras toxinas. Se deben considerar trastornos neurológicos primarios (hemorragia intracraneal, isquemia, infección) y ser excluidos de forma activa en pacientes de riesgo, por ejemplo aquellos con trauma, anticoagulados, con déficit neurológico focal o alteraciones pupilares que no responden a las medidas de resucitación. La temperatura central debe ser registrada y manejada activamente. La hipotermia puede indicar sepsis grave y es un predictor negativo de supervivencia en trauma. Debe examinarse al paciente asegurando una exposición adecuada evitando la hipotermia y respetando su dignidad. En cada una de las etapas de la evaluación se debe intervenir para corregir las afecciones potencialmente mortales antes de continuar. Esto puede requerir la participación de médicos con experiencia, por ejemplo para facilitar la intubación y la ventilación invasiva o traslado a un área clínica diferente, como la sala de operaciones para el control de la hemorragia o a una Unidad de Cuidados Críticos. En todos los casos la participación temprana de personal mas entrenado es obligatoria. Una vez que el paciente se ha estabilizado, la valoración primaria debe ser seguida por una evaluación secundaria completa, incluyendo una historia clínica completa, examen clínico detallado y una investigación específica. La obtención de buenos resultados se basa en la identificación rápida de la enfermedad grave, el diagnóstico preciso y el tratamiento definitivo. Medidas sencillas pueden prevenir el deterioro irreversible y salvar vidas.

REFERENCIAS:

1McQuillan P, Pilkington S, Allan A, et al; Confidential enquiry into quality of care before admission to intensive care; Br Med J 1998; 316: 1853 – 8 2 McGloin H, Adam SK, Singer M; Unexpected deadths and referrals to intensive care of patients on general wards: are some cases potentially avoidable?; J R Coll Physicians Lond; 199; 33:255-9 3 Department of Health; Competencies for recognising and responding to acutely ill patients in hospital; http://www.dh.gov.uk/publications; 2009 4 Nichol A, Bailey M, Egi M, et al; Dynamic lactate índices as predictors of outcome in critically ill patients; Crit Care 2011; 11 R242. 5 Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al; LACTATE Study Group; Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-labeled , randomized controlled trial; Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-61