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CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS DO DERMOIDE EM SUPERFÍCIE OCULAR DE CÃES: REVISÃO DE LITERATURA

Fernanda Gosuen Gonçalves Dias1, Cristiane dos Santos Honsho2, Lucas de Freitas Pereira3, Adriana Torrecilhas Jorge Brunelli4, Luis Gustavo Gosuen Gonçalves Dias5

1 Doutoranda do Programa de Ciências e Docente do Curso de Graduação em Medicina Veterinária, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil 2 Profa. Dra. do Programa de Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos

Animais, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil 3 Doutorando do Programa de Ciências e Docente do Curso de Graduação em Medicina Veterinária, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil

4 Pós doutoranda do Programa de Mestrado em Medicina Veterinária de Pequenos Animais, Universidade de Franca – UNIFRAN, Franca-SP, Brasil

5 Prof. Dr. do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, FCAV - UNESP, Jaboticabal-SP, Brasil

e-mail do autor: fernandagosuen@yahoo.com.br

Recebido em: 12/04/2014 – Aprovado em: 27/05/2014 – Publicado em: 01/07/2014

RESUMO

Ressalta-se com o presente trabalho, maiores esclarecimentos quanto a ocorrência, diagnóstico precoce e o tratamento do dermoide ocular na espécie canina, melhorando assim, a qualidade de vida e acuidade visual dos pacientes acometidos. O dermoide ocular é caracterizado como um coristoma congênito, não hereditário, de tamanho variado e aparência saliente, formado pela presença de tecido cutâneo ectópico como na córnea, limbo, conjuntiva e terceira pálpebra. Normalmente, é detectado ao nascimento e já foi descrito no homem, nas aves e em animais domésticos, sendo machos e fêmeas igualmente afetados. Essa afecção oftálmica pode apresentar-se como pequena lesão minimamente invasiva ou causar graves alterações oculares como ceratite, úlcera corneana e déficit visual. O diagnóstico é realizado através de exame oftalmológico e confirmado por exame histopatológico, no qual é possível evidenciar a presença de epitélio escamoso estratificado e estruturas de tecido cutâneo. A terapêutica é a remoção cirúrgica do dermoide ocular, devendo ser realizada quando o animal apresenta mais de três meses de idade e, para diminuir o índice de recidiva, aconselha-se ampla margem de segurança. PALAVRAS-CHAVE : cão, cisto dermoide, congênito, coristoma, oftalmologia veterinária

CLINICAL AND SURGICAL CONSIDERATIONS OF THE DERMOID E ON THE

OCULAR SURFACE OF THE DOGS: REVIEW LITERATURE

ABSTRACT It is emphasized in the present work, further information regarding the occurrence, early diagnosis and treatment of ocular dermoid in dogs, thus improving the quality of life and visual acuity of affected patients. The ocular dermoid is characterized as a congenital choristoma, not hereditary, of varied size and bulging appearance, formed

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by the presence of ectopic cutaneous tissue as in the cornea, limbus, conjunctiva and third eyelid. Typically, is detected at birth and have been described in man, birds, and domestic animals, being males and females equally affected. This ophthalmic disease can present as small minimally invasive lesion or cause serious eye disorders such as keratitis, corneal ulceration and visual loss. The diagnostic is done through ophthalmic exam and confirmed by histopathology examination, in which is possible to demonstrate the presence of stratified squamous epithelium and skin tissue and structures. The treatment of choice is surgical removal of ocular dermoid, should be performed when the animal has more than three months of age and to reduce the recurrence rate, it is advisable wide margin of safety. KEYWORDS: dog, dermoid cyst, congenital, choristoma, veterinary ophthalmology

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA O olho do cão é composto por diversas estruturas, as quais possuem as funções de proteção, acomodação, nutrição e percepção visual, porém importantes afecções podem comprometer a vitalidade ocular como as alterações congênitas. Estas apresentam distribuição mundial e podem ser detectadas no nascimento ou semanas após o mesmo, estando diretamente relacionadas com problemas no período neonatal ou durante a gestação (YERUHAM et al., 2002; PARRAH et al., 2013).

O dermoide ocular, também denominado de cisto dermoide ou coristoma ocular congênito é caracterizado pela rara presença (LEUNG et al., 1999; OBER et al., 2009; MUDASIR et al., 2012) de tecido cutâneo ectópico (epiderme, derme, gordura, glândulas sebáceas, vasos sanguíneos, musculatura, cartilagem, folículos pilosos e pelos) sobre a esclera, limbo, conjuntiva, terceira pálpebra, córnea, combinação destes locais (WEBER; VAN HOVEN, 1990; MUDASIR et al., 2012) ou em regiões perioculares (BRUDENALL et al., 2007). Segundo BOZINOVIC & MARINKOVIC (2009) e ERDIKMEN et al. (2013), a presença de cartilagem e tecido ósseo são infrequentes nos cistos oculares.

Tal afecção ocular foi descrita em animais domésticos de pequeno e grande porte, aves, animais silvestres (LAUS; ORIÁ, 1999; SARRAFZADEH-REZAEI et al., 2007; JHALA et al., 2010) e roedores (BRUDENALL et al., 2007).

Os mecanismos etiológicos envolvidos na patogênese do dermoide ocular não estão totalmente elucidados (BRUDENALL et al., 2007). Em estudo realizado por ALAM e RAHMAN (2012), não foi observado correlação com fatores ambientais e medicamentosos. As raças caninas mais comumente afetadas são Dachshund, Pastor Alemão (JHALA et al., 2010), Dálmata (BOZINOVIC; MARINKOVIC, 2009), Golden Retriever, Rottweiler, Pinscher (STELMANN et al., 2012), Labrador e Shitzu (LEE et al., 2005; SAXENA et al., 2013).

Não há relatos na literatura sobre a predisposição sexual em cães (BARKYOUMB; LIPOLD, 1984; KILIÇ et al., 2012; SAXENA et al., 2013). É mais frequente em animais recém-nascidos e jovens (ALAM; RAHMAN, 2012).

Diante da ocorrência rara do dermoide ocular em cães, objetiva-se ressaltar importantes pontos acerca dessa afecção, no sentido de que o diagnóstico precoce, a correta interpretação dos exames e a adequada conduta cirúrgica contribuam para melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos.

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Aspectos clínicos e sintomatologia Macroscopicamente, o cisto dermoide é formado por uma massa ocular

saliente, aderida, superficial, áspera ou lisa (YERUHAM et al., 2002; LEE et al., 2005), de tamanho variado, uni ou bilateral (OBER et al., 2009), circunscrita, única ou múltipla (LABUC et al., 1985), indolor, sem mobilidade, crescimento lento, consistência firme, ausência de ulceração (KILIÇ et al., 2012; STELMANN et al., 2012) e com presença ou não de pêlos (MOORE, 2005).

Na superfície ocular, o dermoide pode localizar-se em conjuntiva palpebral, margem palpebral, conjuntiva bulbar, limbo ou córnea, podendo acometer apenas um ou vários locais (MAGGS et al., 2013). Em córnea, classifica-se em três tipos: dermoide limbo ou epibulbar que é o mais frequente e menos agressivo; o grande dermoide que abrange quase toda a superfície corneana podendo estender-se para o estroma e o terceiro tipo envolve todo o segmento anterior (BRUDENALL et al., 2007). O dermoide também pode associar-se ao coloboma palpebral (MAGGS et al., 2013) (Figuras 1, 2 e 3).

Independente da localização podem não causar sintomatologia ocular aparente (LABUC et al., 1985; GOOD, 2002), porém na maioria das vezes, os pelos que crescem no interior do dermoide se projetam para o centro da córnea (JHALA et al., 2010; MUDASIR et al., 2012), podendo causar ceratite, pigmentação, opacificação (GLAZE, 2005), aumento de vascularização, edema e úlcera de córnea, epífora, blefaroespasmo, secreção ocular purulenta, hiperemia e congestão conjuntival, além de dificuldade visual (Figura 4) (PARRAH et al., 2013; SAXENA et al., 2013).

FIGURA 1: Imagem fotográfica de olho direito de cão (Shitzu de dois anos de idade). Notar a presença de dermoide na região conjuntival bulbar (seta vermelha) e limbo (seta amarela). Fonte: Arquivo pessoal, 2011.

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FIGURA 2: Imagem fotográfica de olho esquerdo de cão (sem

raça definida, com cinco anos de idade). Notar a presença de dermoide na região conjuntival bulbar inferior (seta vermelha) e coloboma em pálpebra inferior (A). Fonte: Arquivo pessoal, 2012.

FIGURA 3: Imagem fotográfica de olho direito de cão (sem raça definida, com três anos de idade). Notar a presença de dermoide na região conjuntival bulbar inferior (seta). Fonte: Arquivo pessoal, 2012.

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FIGURA 4: Imagem fotográfica de olho esquerdo de cão (sem raça definida, com sete anos de idade). Notar a presença de dermoide em córnea (seta vermelha). Observar edema corneano acentuado (A), ceratite ulcerativa superficial (B) e tecido de granulação (seta amarela). Fonte: Arquivo pessoal, 2007.

A presença da massa prejudica o fechamento completo e normal das

pálpebras, causando ressecamento ocular (LEUNG et al., 1999; GLAZE, 2005), o que também pode gerar úlceras corneanas (MANSILLA et al., 2000; OBER et al., 2009).

Diagnóstico O diagnóstico é baseado no histórico do paciente e exame oftálmico rigoroso, além de exames complementares como aspirado com agulha fina e histopatológico (SARRAFZADEH-REZAEI et al., 2007; KILIÇ et al., 2012).

Na histopatologia é possível observar epitélio escamoso estratificado com pigmentação variada, folículos pilosos, glândulas sebáceas, tecido adiposo e fibroso e feixes finos de fibras musculares lisas (WEBER & VAN HOVEN, 1990; SAXENA et al., 2013), além de áreas multifocais de neutrófilos, eosinófilos e alguns macrófagos (KILIÇ et al., 2012) circundando a musculatura (MANSILLA et al., 2000; STELMANN et al., 2012). Tecido de granulação, cisto epidermoide, neoplasias e papilomas devem ser incluídos no diagnóstico diferencial do cisto dermoide (STELMANN et al., 2012).

Tratamento

O tratamento de eleição é a exérese cirúrgica do dermoide (LEE et al., 2005; MUDASIR et al., 2012; PARRAH et al., 2013). Nos casos de envolvimento corneano

B

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sugere-se ceratectomia superficial (Figuras 5, 6 e 7), seguida ou não de recobrimento palpebral (LAUS; ORIÁ, 1999; LEUNG et al., 1999; ERDIKMEN et al., 2013) para reepitelização do defeito corneano (LEE et al., 2005).

FIGURA 5: Imagem fotográfica de olho esquerdo de cão (PitBull, um ano de idade) durante ceratectomia superficial (seta) para remoção de dermoide corneano. Fonte: Arquivo pessoal, 2005.

FIGURA 6: Imagens fotográficas de olho direito de cão (Poodle, dois anos de idade).

Notar presença de dermoide em região de córnea (seta vermelha) e limbo (seta azul) (A); ceratectomia superficial para remoção do dermoide (seta) (B). Em C, observar local da remoção do dermoide após 40 dias (seta). Fonte: Arquivo pessoal, 2010.

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FIGURA 7: Imagens fotográficas de olho esquerdo de cão (macho, sem raça

definida, um ano e oito meses de idade). Notar presença de dermoide na conjuntiva bulbar (seta azul) e coloboma em pálpebra inferior (seta vermelha) (A). Em B, observar local da reconstrução palpebral (seta), após quatro meses de cirurgia. Fonte: Arquivo pessoal, 2008.

Durante o procedimento cirúrgico se houver sangramento na região excisada

este deve ser contido por compressão manual local e uso de colírio com epinefrina (PARRAH et al., 2013).

De acordo com OBER et al. (2009), a remoção cirúrgica do dermoide ocular é um método de baixo custo e relativamente seguro, proporcionando estética e melhor qualidade de vida do animal acometido. Em contrapartida, uma possível complicação cirúrgica após ceratectomia extensa é a perfuração corneana que pode causar infecção no local, sendo prejudicial para as células-tronco da córnea e da membrana basal epitelial, resultando em formação de grandes cicatrizes e interferência na visão (KALPRAVIDH et al., 2009).

A cirurgia deve ser realizada após a 12ª semana de vida do paciente, quando o sistema hepático estiver mais apto para o animal ser submetido à anestesia geral, assim como a imunidade (MANSILLA et al., 2000; OBER et al., 2009).

Pomadas e colírios oftálmicos à base de antibióticos, antiinflamatórios esteroidais, vitamina A e lubrificantes, a cada seis horas, durante duas semanas consecutivas, também devem ser prescritos, juntamente com a utilização de colar protetor elizabetano (MANSILLA et al., 2000).

Caso o proprietário do animal não autorize a realização do tratamento cirúrgico, aconselha-se a utilização contínua de lubrificantes oculares (OBER et al., 2009). O prognóstico de pacientes com dermoide ocular é favorável (SAXENA et al., 2013) após a remoção cirúrgica completa (LEE et al., 2005; OBER et al., 2009).

DISCUSSÃO De acordo com KILIÇ et al. (2012) e ERDIKMEN et al. (2013), a etiologia do

dermoide ocular está relacionado com elementos congênitos; em contrapartida LEE et al. (2005) e ALAM e RAHMAN (2012) discorreram o envolvimento de fatores hereditários. Diante do possível caráter genético da doença, SAXENA et al. (2013)

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aconselharam como forma de prevenção da doença, a não reprodução de raças e pacientes acometidos.

O dermoide é um coristoma congênito benigno que pode ser encontrado em qualquer região do corpo, e apesar de raro nas pálpebras de cães (WEBER; VAN HOVEN, 1990) já foi relatado neste local e mesmo estando presente desde o nascimento (MOORE, 2005), pode não ser identificado pelo proprietário até que o animal atinja várias semanas de vida (MANSILLA et al., 2000).

YERUHAM et al. (2002) e LEE et al. (2005) citaram que normalmente o cisto dermoide apresenta-se aderido nas estruturas oculares; porém LEUNG et al. (1999) relataram um caso de cisto corneano pedunculado e isolado em criança.

Em relação à ocorrência do cisto dermoide ocular em outras espécies, MANSILLA et al. (2000) a relataram em humanos, equinos, aves, felinos da raça Birmanês e Shorthair e em bovinos da raça Hereford. Nesta última espécie, YERUHAM et al. (2002) e KILIÇ et al. (2012) referiram que os dermoides oculares são infrequentes, com prevalência estimada em aproximadamente 0,4% dos animais. Ainda neste contexto, SARRAFZADEH-REZAEI et al. (2007) citaram o cisto dermoide congênito conjuntival em um filhote de búfalo, STELMANN et al. (2012) em ovino de nove meses de idade, WEBER & VAN HOVEN (1990), em suínos e animais silvestres e GOOD (2002) em furões.

Em bovinos, DANTAS (2009) descreveu que apesar de infrequente, a ingestão da planta Mimosa tenuiflora (popularmente conhecida como jurema preta), comumente encontrada no nordeste brasileiro, pode ser a causadora de malformações congênitas, como o dermoide ocular.

Apesar de KILIÇ et al. (2012) citarem que não há prevalência sexual descrita nos casos de dermoide ocular na espécie canina, ERDIKMEN et al. (2013) descreveram o predomínio em fêmeas.

KILIÇ et al. (2012) descreveram em bezerros a associação de dermoide ocular com outras alterações sistêmicas congênitas como cardíacas, renais e respiratórias. Nesta mesma espécie, YERUHAM et al. (2002) também observaram hidrocefalia. Em humanos, MANSOUR et al. (1989) descreveram a associação com catarata, astigmatismo, além de anomalias auriculares, faciais e vertebrais.

Ainda que o crescimento do dermoide ocular seja lento, STELMANN et al. (2012) discorreram que o aumento do tamanho ocorre devido a descamação de células normais no interior da cavidade cística.

No diagnóstico do cisto dermoide, também é imprescindível a realização do teste de Schirmer e fluoresceína para avaliar a quantidade de lágrima produzida pelo paciente e descartar a presença de úlceras de córnea, respectivamente. Esses testes devem ser realizados periodicamente como controle no pós-operatório (MANSILLA et al., 2000).

Mesmo MUDASIR et al. (2012) e PARRAH et al. (2013) afirmando que a exérese cirúrgica convencional é o tratamento de eleição em casos de dermoide ocular, SAXENA et al. (2013) realizaram a remoção com eletrocautério, relatando maior opacificação corneana no pós-operatório quando comparado com a técnica tradicional.

Independente da técnica cirúrgica utilizada, todo o tecido dermoide deve ser removido, evitando casos de recorrências (STELMANN et al., 2012), portanto a utilização de microscópio oftálmico é benéfica no planejamento e na realização do procedimento (JHALA et al., 2010; ERDIKMEN et al., 2013).

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Animais submetidos ao recobrimento palpebral imediato após a remoção cirúrgica do dermoide demonstraram menor risco de perfuração corneana e cicatrização ocular mais organizada e rápida (STELMANN et al., 2012).

KALPRAVIDH et al. (2009) associaram o recobrimento palpebral com transplante de membrana amniótica canina em sete cães, após a remoção de dermoides extensos em região corneana e conjuntival. Além da não rejeição do enxerto por nenhum dos pacientes, os pesquisadores notaram maior transparência da córnea e excelente cicatrização pela redução na inflamação e vascularização. A rápida epitelização foi favorecida pelo impedimento da fricção das pálpebras na região operada e pelo não contato do estroma corneano com proteínas lacrimais e células inflamatórias, além da migração de células epiteliais.

A utilização de colírio corticoide tópico é indicada no período pós-operatório (MANSILLA et al., 2000), na tentativa de diminuir a formação de tecido cicatricial (ERDIKMEN et al., 2013).

LEE et al. (2005) citaram que em animais com alto risco anestésico, pode-se tentar a remoção dos pelos do dermoide por depilação manual, para minimizar os sinais clínicos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O cisto dermoide, apesar de raro e de caráter não neoplásico em cães, pode

causar danos oculares graves e, por esta razão, deve ser devidamente diagnosticado e precocemente tratado, permitindo o desenvolvimento funcional normal do olho e proporcionando melhor qualidade de vida aos pacientes acometidos.

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