RECAMBIO DE CATÉTER VERSUS RECAMBIO CON ANGIOPLASTIA DE LA VAINA DE

FIBRINA: RESULTADOS DE LA PERMEABILIDAD TRAS EL TRATAMIENTO DE LA

DISFUNCIÓN DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES

José García-Medina (1 y 2), Ana B. Maldonado-Cárceles (2), Juan José García-Alfonso (2), Julián J. Arense Gonzalo (2), Alberto M. Torres-Cantero (2).Hospital General Universitario "Reina Sofía" de Murcia (1). Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia (2).

No hay conflicto de intereses

Vaina de fibrina

Causa frecuente de disfunción de los CVC (Miller et al, 2016). Alteraciones en el flujo del catéter y otras complicaciones – trombosis, infección - (Miller et al, 2016).

Tratamiento:

-Varias opciones: recambio de catéter, angioplastia vaina de fibrina, trombolisis, extirpación de la vaina (KDOQI,

2006) -Sin evidencia de qué técnica es la más apropiada (Janne d’Othée et al, 2006; Oliver et al, 2007, Kennard et al,

2017)

•Janne d'Othée B et al. Restoration of patency in failing tunneled hemodialysis catheters: a comparison of catheter exchange,

exchange and balloon disruption of the fibrin sheath, and femoral stripping. J Vasc Interv Radiol. 2006 Jun;17(6):1011-5.

•Kennard AL et al. Interventions for treating central venous haemodialysis catheter malfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2017

Oct 26;10:CD011953.

•Miller LM et al; Canadian Society of Nephrology Vascular Access Work Group. Hemodialysis Tunneled Catheter Noninfectious

Complications. Can J Kidney Health Dis. 2016 Sep 27;3:2054358116669130

•NKF-KDOQI [homepage on the internet]. New York: National Kidney Foundation; 2006 [cited 17 May 2018]. Clinical practice

guidelines for vascular access. Available from:

http://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/index.htm

Oliver MJ et al. Catheter patency and function after catheter sheath disruption: a pilot study. Clin J Am Soc Nephrol. 2007

Nov;2(6):1201-6.

JUSTIFICACIÓN

- Janne d'Othée B et al. Restoration of patency in failing tunneled hemodialysis catheters: a comparison of catheter exchange, exchange and balloon disruption of the fibrin sheath, and femoral stripping. J Vasc Interv Radiol. 2006 Jun;17(6):1011-5.

En el estudio realizado por Janne d’Othée y colaboradores no observaron diferencias entre varias técnicas en relación a la supervivencia del catéter (recambio –CE-, angioplastia –DFS- y extirpación de la vaina -FSS-)

Vaina de fibrina

Tratamiento :

JUSTIFICACIÓN

- Kennard AL et al. Interventions for treating central venous haemodialysis catheter malfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 26;10:CD011953.

Objetivo del estudio

Comparar los resultados de permeabilidad después de dos procedimientos endovasculares, recambio de catéter (RC) versus angioplastia de la vaina de fibrina y RC (AVF) en catéteres venosos centrales tunelizados de hemodiálisis disfuncionantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y selección de pacientes

Estudio retrospectivo, agosto 2005 a diciembre de 2016, en la Unidad de Radiología Vascular Intervencionista (RVI), Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia.Criterios de inclusión: pacientes en hemodiálisis, acceso venoso central con catéter disfuncionante tratado por primera vez mediante tratamiento endovascular.Grupos de tratamiento endovascular (total 107 CVC disfuncionantes):

- Recambio de catéter: 73- Recambio y angioplastia de la vaina de fibrina: 34.

Datos recogidos: variables demográficas, clínicas y del procedimiento endovascular.

Diagnóstico de disfunción y procedimientos endovasculares

Diagnóstico realizado por dos radiólogos expertos.

Disfunción. Incapacidad para alcanzar o mantener un flujo de sangre extracorpórea:- Mayor a 300 ml/min a una presión arterial más negativa que −250 mm Hg, o bien -Flujo suficiente para realizar la hemodiálisis adecuadamente sin alargar significativamente el tratamiento

Procedimientos endovasculares realizados en base a las guías de la Unidad RVI:•Recambio de catéter: mediante una guía metálica de 0.035-inch •Recambio + angioplastia de la vaina de fibrina bajo control fluoroscópico con balón de alta presión de 8–12-mm de ancho, 4-cm de largo.

Variable principal de resultado Tasa de permeabilidad primaria: intervalo entre el tratamiento del CVC hasta una nueva disfunción que precise de una intervención sobre el catéter.

Análisis estadístico*Análisis descriptivo: mediana, percentiles, frecuencia absoluta y relativa.Test de la U de Mann-Whitney, χ² y corrección de Yates: comparación de características y complicaciones de los catéteres según el grupo de tratamiento endovascular.Test Kaplan-Meier-log-rank : tasas de permeabilidad con error estándar (%) y mediana de supervivencia con el intervalo de confianza (IC) al 95% (días) según el procedimiento endovascular realizado.Regresión de cox univariante y multivariante (pasos hacia atrás): Hazard ratio y IC al 95% con datos crudos y ajustados para identificar predictores de pérdida de permeabilidad, incluyendo el tipo de procedimiento endovascular. *El nivel de significación estadística se estableció en ≤ 0.05. Software estadístico: IBM SPSS v. 21.

Tabla 1. Características de los CVC con disfunción (n=107)Característica AVF (n=34) RC (n=73) PEdad del CVC, días 506.5 (325.5, 1,026.5) 110.0 (48.5, 263.5) < 0.001*Localización, n (%) 0.491

Vena yugular interna derecha 21 (61.8) 52 (71.2)Vena yugular interna izquierda 10 (29.4) 15 (20.5)Vena femoral derecha 3 (8.8) 4 (5.5)Vena femoral izquierda - 2 (2.7)

CVC previo, n (%) 2 (5.9) 5 (6.8) 0.851RC: recambio de catéter; AVF: angioplastia vaina de fibrina y RC; CVC: catéter venoso central. P: diferencia estadísticamente

significativa a 0.05.

La edad del CVC se muestra como mediana y percentiles 25th, 75th en paréntesis

*Test de Mann-Whitney U. Prueba de la χ² para el resto de variables.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las características de los catéteres según el grupo de tratamiento.La edad de los CVC en el momento del tratamiento fue superior en el grupo de AVF, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La principal localización de los CVC para ambos grupos fue la vena yugular interna derecha y en menos del 10% hubo CVC previo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la localización del catéter ni por el hecho de haber tenido un CVC previo (p>0.05).

Tabla 2. Tasas de permeabilidad posintervención y mediana de supervivencia de los CVC con disfunción según el tipo de tratamientoMeses FSA CE

Tasa EE Tasa EE3 meses 75 (8) 70 (6)6 meses 75 (8) 65 (7)12 meses 65 (9) 62 (7)24 meses 65 (9) 30 (11)36 meses 65 (9) 0 (0)

M IC al 95% M IC al 95%778.4 604.8-951.9 497.2 (401.7-592.7)

RC: recambio de catéter; AVF: angioplastia vaina de fibrina y RC; CVC: catéter venoso central. Tasa: porcentaje estimado de

permeabilidad (%); EE: error estándar (%). M: mediana de supervivencia (días); IC: Intervalo de Confianza (días).Test Kaplan-Meier-log-rank, p = 0.211

En la tabla 2 se muestras las tasas de permeabilidad a lo largo del tiempo según el tratamiento utilizado.Las tasas de permeabilidad después del procedimiento endovascular fueron superiores al 60% al año de seguimiento para ambos grupos de tratamiento. La media de supervivencia fue mayor para la AVF comparado con el RC (778.4 vs 497), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (test log-rank, p=0.211).

Tabla 3. Factores de riesgo de pérdida de permeabilidad tras el tratamiento del CVC con disfunción (n=107).

Característica Regresión de Cox Univariante Regresión de Cox Multivariante

HR (95% CI) P HR (95% CI) P

Edad del paciente, años 1.01 (0.98-1.04) 0.527 * *

Mujer 0.72 (0.36-1.45) 0.361 0.46 (0.21-1.05) 0.064

Edad del CVC 1.00 (1.00-1-00) 0.223 * *

CVC previo, sí 2.79 (1.07-7.25) 0.036 3.13 (1.06-9.20) 0.038Localización 0.023 0.010

Vena yugular interna derecha 1 (Ref) - 1 (Ref) -

Vena yugular interna izquierda1.73 (0.83-3.61) 0.142 1.85 (0.84-4.06) 0.124

Vena femoral derecha 1.25 (0.29-5.36) 0.767 0.95 (0.18-5.08) 0.954

Vena femoral izquierda 9.09 (2.07-39.96) 0.003 12.47 (2.48-62.62) 0.002

RC: recambio de catéter; AVF: angioplastia vaina de fibrina y RC; CVC: catéter venoso central; HR: Hazard ratio; IC: Intervalo de Confianza; P:

diferencia estadísticamente significativa a 0.05; Ref: categoría de referencia; * No incluida en el modelo final.

En la tabla 3 se muestra la regresión de cox univariante (simple) y el modelo multivariante. La localización en vena femoral izquierda (12,47 veces más riesgo de pérdida de permeabilidad con respecto a los que tenían el CVC localizado en vena yugular derecha), haber tenido un CVC previo (3.13 veces más riesgo de pérdida de permeabilidad con respecto a los que no tuvieron CVC previo) y la presencia de dislipemia (-Diapositiva siguiente –2.14 veces más riesgo de pérdida de permeabilidad con respecto a los que no tenían dislipemia registrada) estuvieron asociados a un mayor riesgo de pérdida de permeabilidad en el modelo ajustado.

(Hazard ratio > 1 indica riesgo en comparación con la categoría de referencia).

Tabla 3 (continuación). Factores de riesgo de pérdida de permeabilidad tras el tratamiento del CVC con

disfunción (n=107).

Característica Regresión de Cox Univariante Regresión de Cox Multivariante

HR (95% CI) P HR (95% CI) PDiabetes mellitus, sí 1.22 (0.63-2.36) 0.554 * *Hipertensión arterial, sí 1.31 (0.53-3.22) 0.556 * *Dislipemia, sí 1.69 (0.87-3.28) 0.122 2.14 (1.02-4.50) 0.044Cardiopatía 1.15 (0.60-2.21) 0.679 * *Hábito tabáquico, sí 0.89 (0.43-1.87) 0.766 * *Procedimiento endovascular * *

Recambio de catéter 1 (Ref) - * *AVF 1.60 (0.76-3.34) 0.214 * *

RC: recambio de catéter; AVF: angioplastia vaina de fibrina y RC; CVC: catéter venoso central; HR: Hazard ratio; IC: Intervalo de

Confianza; P: diferencia estadísticamente significativa a 0.05. Ref: categoría de referencia; * No incluida en el modelo final.

El tipo de procedimiento endovascular mediante AVF no se asoció con una mayor o menor pérdida de permeabilidad con respecto al tratamiento con recambio de catéter en estos pacientes, ni en la regresión univariante (p=0.214) ni en el modelo multivariante (quedó excluida del modelo final).El resto de características estudiadas tampoco se relacionaron con una mayor o menor pérdida de permeabilidad.

P = 0.214

Gráfica 1. Tasas de permeabilidad postintervención de los CVC con disfunción según el tipo de tratamiento endovascular. CE: recambio de catéter. FSA: Angioplastia de la vaina de fibrina+ CE.

La gráfica 1 muestra las curvas de permeabilidad acumulada a lo largo del tiempo según el procedimiento endovascular. Las curvas de ambos procedimientos son similares.

Gráfica 2. Tasas de permeabilidad postintervención de los CVC con disfunción según las catacteríticas predictoras de pérdida de permeabilidad. (a) CVC previo. (b) Localización. (c) Dislipemia.

La gráfica 2 muestra las curvas de permeabilidad acumulada después del tratamiento. Se observa una menor tasa de supervivencia en CVC previo, la localización en vena femoral izquierda y en presencia de dislipemia.

Tabla 4. Aparición de complicaciones durante el seguimiento de los CVC después del tratamiento endovascular

Complicaciones VFA RC P*n (%) n (%) Total Estratificado#

Infección 0 (0) 1 (1.5) NS NSTrombosis 1 (3.0) 14 (20.9) 0.040 NSEdema 1 (3.0) 1 (1.5) NS NSEstenosis 6 (18.2) 7 (10.4) NS NSComplicaciones mecánicas 1 (3.0) 2 (3.0) NS NSTotal 9 (27.3) 25 (37.3) NS NSRC: recambio de catéter; AVF: angioplastia vaina de fibrina y RC; CVC: catéter venoso central. Número de casos con datos perdidos: 1 en el grupo de AVF, 6 en el grupo de RC. NS: Sin diferencias estadísticamente significativas (> 0.05). *Prueba de la χ² para el total de complicaciones, correccíón por continuidad de Yates para el resto de variables. #Análisis de sensibilidad: usando 3 cortes diferentes de edad del CVC (60, 90, 100 días).

La tabla 4 muestra las complicaciones que aparecieron durante el seguimiento después del tratamiento, según el tipo de tratamiento.Inicialmente se observa un mayor número de trombosis en los catéteres tratados sólo con recambio (p=0.040). Sin embargo, tras realizar el análisis de sensibilidad estratificando por la edad del CVC no observamos diferencias estadísticamente significativas según el tratamiento endovascular utilizado.

CONCLUSIONES

A) Ambas técnicas fueron similares en términos de permeabilidad y seguridad, por lo que sería necesario valorar otros aspectos (por ejemplo, coste, la experiecia y preferencias del radiólogo vascular intervencionista) para seleccionar entre ambas técnicas.

B) Los pacientes de nuestro estudio que llevaron CVC previo, los que tienen el CVC localizado en vena femoral izquierda y aquellos con dislipemia tuvieron un mayor riesgo de obstrucción de su CVC. Si estos datos se confirman en futuros estudios, estos pacientes podrían beneficiarse de un manejo especial de su CVC (por ejemplo, un mayor seguimiento).