REATIVIDADE TUBERCULÍNICA E RESPOSTAIMUNOLÓGICA CELULAR E HUMORAL "IN VITRO"

EM DOENTES COM TUBERCULOSE PULMONAR *

Adele Caterino de Araújo **Augusta Kiyomi Takeda **Cleonice Bego Herrero **Irene Walter de Freitas **Ivete Kazue Nakandakare **Eloísa Aparecida Guedes ***Roberto Brólio ****

ARAÚJO, A. C. de et al. Reatividade tuberculínica e resposta imunológica celulare humoral "in vitro" em doentes com tuberculose pulmonar. Rev. Saúde públ.,S. Paulo, 17:94-111, 1983.

RESUMO: Foi estudada a reatividade tuberculínica e a resposta imu-nológica celular e humoral "in vitro", em 50 doentes de ambos os sexos, de 20a 80 anos de idade, com tuberculose pulmonar ativa, internados no ParqueHospitalar do Mandaqui da Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo (Brasil),no período de maio a agosto de 1980. Para o estudo da reatividade tuber-culínica foi utilizado o PPD, Rt-23, 2 UT, tendo havido 14,0% de não-rea-tores, 12,0% de reatores fracos e 74,0% de reatores fortes. O estudo daimunidade celular e humoral "in vitro" foi realizado pela quantificação delinfócitos T e B, transformação blástica de linfócitos, liberação do fatorinibidor da migração de leucócitos (LIF) e reação de hemaglutinação pas-siva. Os resultados mostraram a validade do cálculo do número absolutodos linfócitos T e B. A cultura de linfócitos e a técnica do LIF, foram capa-zes de detectar a sensibilização dos linfócitos ao PPD, mesmo nos doentesnão reatores, e a reação de hemaglutinação passiva revelou a presença deanticorpos específicos na população estudada em títulos superiores aos en-contrados em pessoas normais, independentemente da reatividade tubercu-línica.

UNITERMOS: Tuberculose pulmonar. Teste tuberculínico.

*Realizado no Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP —Av. Dr. Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo, SP — Brasil e na Seção de Imunologia doInstituto Adolfo Lutz — Av. Dr. Arnaldo, 355 — 01246 — São Paulo, SP — Brasil.

** Da Seção de Imunologia do Instituto Adolfo Lutz — São Paulo, SP — Brasil.*** Da Escola de Enfermagem da USP — Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 419 — 05403 —

São Paulo, SP — Brasil.**** Do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP — São Paulo,

SP — Brasil.

INTRODUÇÃO

Os primeiros trabalhos experimentaissobre a resposta imune do organismoinfectado pelo Mycobacterium tuberculosisforam feitos por Robert Koch em 1891, de-

monstrando que animais de laboratórioprimo-infectados apresentam proteção contranovas inoculações do bacilo, sendo essareação conhecida como fenômeno de Koch.

Paralelamente a esse estudo, Robert Kochobteve a tuberculina bru ta , de trituradosbacilares, substância que julgou pudesse serutilizada no tratamento da doença. Emborao seu valor terapêutico não tenha sidoconfirmado, f i cou evidente a possibilidadede sua utilização para o diagnóstico dainfecção, indicativa da presença do bacilono organismo do hospedeiro, independente-mente de ser ou não doente.

Os trabalhos de Von Pirquet, em 1908,permitiram evidenciar que animais de labo-ratório inoculados com proteínas estranhasou certos microorganismos apresentamreações diferentes quando inoculados nova-mente com o mesmo antígeno.

Com o desenvolvimento dos recursos ope-racionais, a aplicação do teste tuberculínicopor escarificação cutânea de Von Pirquet,ut i l izando a tubercul ina bruta de Koch emdiferentes diluições, possibili tou os primeirosestudos, em larga escala, sobre o levanta-mento da hipersensibilidade tuberculínica emdiferentes países.

Já na década de 50, a utilização de umderivado protéico pu r i f i cado do M. tuber-culosis (PPD, Rt-23), aplicado segundo atécnica de Mantoux, possibili tou a homogei-nização e a quant i f i cação do teste tuber-culínico. A mesma substância é aplicadaem doses quant i f icadas , em diferentesregiões, permitindo a comparação de dadose o estudo da variação das respostas cutâ-neas para a mesma dose do antígeno em-pregado.

Contudo, as reações de hipersensibilidadee de imunidade, presentes no fenômeno deKoch e nos trabalhos in ic ia i s de Von Pirquet,não f icaram claramente definidas durantemuito tempo. A opinião geral era de queos dois fenômenos seriam causados pormecanismos diferentes, relacionados à pre-sença de bacilos vivos no organismo.

Estudando a relação entre esses fenô-menos, Rich2 4 (1946) mostrou não haverdiminuição da imunidade quando realiza adessensibilização tuberculínica de orga-

nismos infectados, utilizando doses cres-centes da própria tubercul ina diluída, a pontode não haver reação cutânea quando apli-cada em dose normal.

Mais recentemente, Mackaness14 (1968)defendeu a hipótese de que a hipersensibi-lidade tuberculínica seria a manifestação daimunidade. Esta hipótese é baseada naobservação de que os dois fenômenos co-existem no animal após a vacinação comBCG, que nos animais vacinados há umarelação entre o grau de hipersensibilidadee o de imunidade, que ambos os fenômenossão reativados pela revacinação e ambospodem ser transferidos, de um animal paraoutro, pela transfusão de linfócitos esplê-nicos, mas não pela de soro de animaisvacinados.

Em relação a tuberculose humana, encon-tram-se doentes com lesões graves e hiper-sensibilidade tuberculínica baixa ou ausente,e outros, com lesões discretas e hipersensi-bi l idade elevada. Idêntica variação de res-posta ao teste tubercul ínico observa-se natuberculose-infecção. Em ambas as situaçõesa hipersensibilidade tuberculínica pode re-velar variações da resposta imune do hospe-deiro, com lesões específicas em fases dife-rentes de evolução, à presença de antígeno.

Os estudos de Youmans e Youmans 35,36

(1969) vieram mostrar que embora resul-tantes da presença de bacilos viáveis noorganismo do hospedeiro, os dois fenômenosse manifestam como respostas independentes,dadas por frações diferentes do própriobacilo. A fração imunogênica, isolada doconteúdo ribossômico intracelular , do bacilo,é de natureza lábil e capaz de desenvolverimunidade sem hipersensibilidade. Outrafração, isolada da membrana celular, éfracamente imunogênica e fortemente hiper-sensibilizante. O conteúdo da membranacelular contém ainda, o fator corda, agenteresponsável pela reação granulomatosa,evidenciada quando micobactérias viáveis ouuma suspensão contendo membrana celularsão injetadas no animal de experimentação.

Este problema não é de interesse apenasteórico, mas também prático. Uma dasmaiores objeções para a vacinação indis-criminada com BCG intradérmico, é a de queela não produz apenas proteção contra atuberculose, mas desenvolve concomitante-mente a hipersensibilidade tuberculínica,d i f icul tando a util ização do teste de Mantouxpara o diagnóstico da infecção específica.

O desenvolvimento dos conhecimentoscientíficos e o aprimoramento das técnicasde laboratório nos últimos anos, tem possibi-litado a realização de pesquisas em novasáreas de experimentação, visando detectar"in vitro" as peculiaridades da respostaimune do hospedeiro à presença do agenteinfeccioso.

Por ser o bacilo de Koch um parasitaintracelular facul ta t ivo e a infecção por elecausada estar in t imamente associada àhipersensibilidade tardia, a tuberculose éconsiderada como protótipo de doença deimunidade mediada por células, no homem.

Os l infóci tos T (t imo dependentes), cé-lulas imunologicamente competentes que emsua interação com o antígeno t ransformam--se em células blásticas p i roninof í l icas , pro-duzem substâncias de baixo peso molecular,as l infoc inas , ativas sobre os macrófagos,agentes inespecíficos da imunidade.

Contudo, o conceito de imunidade natuberculose envolve também a presença delinfócitos B (timo independentes), que dãoorigem aos plasmócitos (células formadorasde anticorpos), responsáveis pela imunidadehumoral .

Esses dois tipos de resposta imune,celular e humoral , podem exist ir simulta-neamente na tuberculose. Embora a imuni-dade mediada por células esteja presente namaioria dos fenômenos de interação bacilo--hospedeiro, a imunidade humoral tambémparticipa de maneira menos ativa.

No presente t rabalho foram pesquisadasas respostas imunes, celular e humoral "invitro", e a reat ividade tube rcu l ín ica ao PPD,Rt-23, 2UT, em doentes com tuberculosepulmonar ativa visando oferecer subsídios

para o conhecimento da evolução da tuber-culose no homem.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de maio a agosto de 1980foram feitos estudos da reatividade tuber-cu l ín ica e da resposta imunológica celulare humora l "in vitro", em 50 doentes comtuberculose pulmonar baci l í fera , idades de20 a 80 anos, sendo 11 do sexo femininoe 39 do sexo masculino, internados no Par-que Hospitalar do Mandaqui da Secretariade Estado da Saúde de São Paulo.

A reatividade tubercul ínica foi realizadapelo teste de pele de hipersensibilidadetardia com PPD, Rt-23, 2 UT, segundotécnica padronizada pela OrganizaçãoMundia l de Saúde, fe i to anteriormente àcolheita de sangue para os testes imuno-lógicos. Foram considerados reatores fortesos que apresentaram 10 e mais mm deenduração, reatores fracos de 5 a 9 mm enão reatores os que tiveram até 4 mm deenduração.

De cada doente foram .retirados 30 ml desangue venoso: 25 ml com adição de 10unidades de heparina/ml e 5 ml sem anti-coagulante. O sangue heparinizado foiu t i l izado para a contagem de leucócitostotais, contagem específica de leucócitos,contagem de l infóc i tos T e B, transformaçãoblástica dos linfócitos e pesquisa do fatorin ib idor da migração de leucócitos (LIF) .Do sangue sem anticoagulante foi utilizadoo soro para a pesquisa de anticorpos pelareação de hemaglut inação passiva (HAP).Serviram de controle, 50 pessoas normais,adultos doadores do Banco de Sangue noHospital das Clínicas da Faculdade de Me-dic ina da USP, que foram avaliados quantoao número de leucócitos totais, contagemespecífica de leucócitos e contagem de lin-fócitos T e B.

Outro grupo, compreendendo 300 pessoasnormais, estudantes, idades variando entre14 e 20 anos, serviram como controle napadronização da técnica HAP.

A contagem de leucócitos totais foi fe i taem hemocitômetro e o resultado expresso em

leucócitos por mm 3 de sangue e a contagemespecífica feita pelo esfregaço corado comLeishman. Segundo o grupo controle foramconsiderados normais os valores compreen-didos entre 4.500 e 8.400 leucócitos pormm 3 e 950 e 2.300 linfócitos por mm 3 desangue.

Para a contagem de linfócitos T e B foiusada a técnica da roseta conjunta E-Zy-C'baseada nas descrições de Kajdacsy-Balla eMendes11 (1976) e Campbell e col.6 (1974)com algumas adaptações para as condiçõesdo laboratório. A separação dos linfócitosfoi feita segundo o método descrito porBöyum 4 (1968) usando sangue heparinizadosubmetido a gradiente de densidade comFicoll — Hypaque, densidade 1.076. A nuvemde mononucleares obtida foi lavada em so-lução salina tamponada de Hanks e ajustadaa uma concentração de 3.10 6 células porml e a eles adicionados: a) hemácias decarneiro; b) complexo ativado zymosan--complemento, usando zymosan produzidono Laboratório de Imunologia do InstitutoAdolfo Lutz segundo Pillemer e col.22 (1956)e soro de camundongo como fonte de com-plemento. A leitura foi feita após incubaçãopor 18 h a 4°C, pela contagem de 100 cé-lulas e considerando linfócitos T aqueles queapresentaram 3 ou mais hemácias de car-neiro aderidas à sua superfície, e linfócitos Baqueles que apresentaram 3 ou mais partí-culas de zymosan aderidas. Os valores finais,expressos em percentagem, foram resultantesda média de três contagens de cada pre-paração. Os valores absolutos de linfócitosT e B foram obtidos em função do númerode leucócitos totais e número absoluto delinfócitos de cada uma das pessoas estu-dadas.

Foram considerados valores normais paralinfócitos T aqueles compreendidos entre52 e 76% e 500 e 1.400 linfócitos por m m 3

e para linfócitos B os compreendidos entre10 e 18% e 85 e 346 por mm 3 de sangue.

Para o estudo da transformação blásticados linfócitos, foram obtidos linfócitos porseparação em gradiente de densidade de

Ficoll-Hypaque e acertados para uma con-centração de 1.106 células por ml de meioTC 199 suplementado com 10% de soro ABhumano, inativado a 56°C por 30 min. Ascélulas foram cultivadas em duplicatas, comou sem adição de 100 ug/ml de PPD, por8 dias a 37°C em atmosfera de 5% de CO2.Após 72 h de incubação, foi adicionada3 H-Thymidine numa concentração final de1 uC/ml de meio. No oitavo dia, a reaçãofoi interrompida pela centrifugação e pos-terior adição de ácido tricloroacético a 5%,por 18 h a 4°C. Após nova centrifugação,o resíduo marcado foi lavado em metanol,seco em estufa 37°C e solubilizado em pro-tosol por 2 h a 45°C. Os tubos com materialmarcado e solubilizado foram lavados coma adição de 10 ml de líquido de cintilaçãoe o conteúdo transferido para frascos decontagem de um espectrofotometro de cinti-lação líquida.

A relação de transformação dos linfócitos(RTL) foi calculada pelas contagens porminuto (cpm), na presença e ausência deantígeno (Ag).

cpm da cultura na presença do AgRTL =

cpm da cultura na ausência do Ag

Foram considerados que os pacientes apre-sentam linfócitos sensibilizados ao PPD,quando estes, em cultura, respondem trans-formando-se em células pironinofílicas, in-corporando 3 H-Thymidine em seus DNA edando RTL maior que 1,5.

O fator inibidor da migração dos leucó-citos (LIF), descoberto por Rocklin 26 (1974)foi pesquisado pela técnica descrita porRosemberg e David2 7 (1970), adaptada paraas condições do laboratório.

As células utilizadas para essa técnicaforam obtidas de plasma rico em leucócitostotais, e que após lavagens em solução salinatamponada de Hanks foram ressuspensas emmeio TC 199 suplementado com 10% desoro fetal bovino numa concentração de 10 7

células/ml e aspiradas em tubos capilaresde polietileno. Os capilares cheios foramfechados e centrifugados para separação

dos leucócitos e colocados em câmaras demigração cheias de meio TC 199 mais 10%de soro fetal bovino, contendo ou não PPDna concentração de 25 ug/ml, que foramincubadas a 37°C em câmara úmida durante18 h. Para o material de cada doenteforam montadas 4 câmaras de migração:2 contendo o antígeno e 2 sem o antígeno.A leitura da área de migração dos leucó-citos foi feita com auxílio de planímetro,e os resultados expressos em índice deMigração (IM), resultante da relação:

Onde o IM foi maior ou igual a 0,9, segundoo "WHO Handbook of ImmunologicalTechniques" 34, foi considerado que houveliberação da linfocina LIF.

A pesquisa de anticorpos, pela reação deHAP padrão descrito por Boyden 3 (1951),foi feita com hemácias de carneiro tanini-zadas e sensibilizadas com 20 ug de antígenoprotéico extraído de vacina BCG oral, se-gundo Espinosa e col.8 (1978). Os sorostestes foram diluídos na razão dois e o títulode anticorpos expresso pela maior diluiçãodo soro que dá reação positiva definida.Paralelamente foram corridos controles desoros positivos e negativos e controle dehemácias não sensibilizadas.

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

A Tabela 1 mostra o resultado do testetuberculínico segundo a idade, a qual varioude 20 a 80 anos, onde 7 ou 14,0% foramnão reatores, 6 ou 12,0% reatores fracose 37 ou 74,0% reatores fortes, com um totalde 43 ou 86,0% de reatores.

A maoir percentagem das pessoas (80,0%)encontrava-se nos grupos etários entre 20a 49 anos. Para os reatores fortes e totalde reatores, houve uma diminuição daspercentagens da reatividade tuberculínicacom o aumento da idade. A existência de 7doentes não reatores mostra que 14,0% depessoas com tuberculose pulmonar não

responderam ao teste cutâneo de sensibi-lidade tuberculínica. Tarantino e col.32

(1975) afirmam que cerca de 5,0% dosdoentes com tuberculose pulmonar ativaapresentam resultado negativo ao testetuberculínico, usando PPD, Rt-23, 2 UT.Mc Murray e Echeverri18 (1978) e Nashe Douglas 20 (1980) encontraram 25,0% denão reatores ao PPD em doentes com tuber-culose pulmonar ativa, à dose de 5 UT dePPD, enquanto Mc Murray17 (1980) veri-ficou também que quando foi utilizada adose de 250 UT de PPD, essa percentagemde 25,0% diminuiu para 10,0%. Como nopresente estudo o teste tuberculínico não foirepetido nem foram usadas doses maioresde PPD ou uma bateria de testes cutâneosde rotina para pesquisa da capacidade rea-cional do organismo (candidina, histoplas-mina, varidase, sensibilização ao dinitroclo-robenzeno) como fizeram Chaparas e col.5

(1970), Malaviya e col.16 (1975), McMurray17 ,18 (1978 e 1980) e Nash eDouglas2 0 (1980), não foi possível constatarse a negatividade do teste foi devida acausas técnicas de aplicação do antígeno,dose insuficiente de PPD, incapacidade dereação por deficiência imunológica, pordoença em fase adiantada ou por idadeavançada.

A Tabela 2 e Fig. 1 (A) mostram a reati-vidade tuberculínica segundo o número deleucócitos, onde 31 ou 62,0% dos doentesapresentaram número aumentado, 3 ou 6,0%número diminuído e 16 ou 32,0% númeronormal. A leucocitose encontrada em 62,0%dos doentes é condizente com processo infec-cioso.

Quanto ao número de linfócitos (Tabela3, Fig. 1 (B), 29 ou 58,0% dos doentes estãona faixa de normalidade e 21 ou 42,0%estão com valores aumentados.

Houve relação inversa entre reatividadetuberculínica e número de linfócitos, ondeas percentagens de reatores são menoresnos doentes com linfocitose.

Smith e Reichman 30 (1972) afirmam quea falta de reatividade tuberculínica obser-vada em doentes com tuberculose ativa

poderia ser explicada por uma l infoci topenia ,o que não foi observado neste t rabalho ondeos 7 doentes que não reagiram ao PPDtiveram número de linfócitos normal ou au-mentado.

A Tabela 4 e Fig. 2 (A) mostram areatividade tuberculínica segundo as percen-tagens de l infóc i tos T. No total, 36 ou72,0% dos doentes apresentaram valoresnormais, 3 ou 6,0% valores diminuídose 11 ou 22,0 valores aumentados. Rela-cionando reat ividade t u b e r c u l í n i c a compercentagem de l infóci tos T, houve maiorespercentagens de reatores na f a ixa denormalidade de l infócitos T.

A Tabela 5 e Fig. 2(B) mostram a relaçãoda reatividade tubercul ín ica e o número del infóci tos T, onde no total 26 ou 52,0% dosdoentes apresentaram valores normais e 24ou 48,0% valores aumentados, não havendonenhum doente com número diminuído.Esses resultados mostram a importância dese t rabalhar com número absoluto de l infó-citos, o qual demonstra a população real del infóci tos T no sangue circulante.

A relação entre a reat ividade tubercu l í -nica e o número de l infóci tos T foi seme-lhante à da Tabela 4 para números normaise aumentados de l infóci tos T, onde houvemaiores percentagens de reatores com

número normal de l i n fóc i to s T do que comnúmero aumentado.

Os resultados encontrados são discor-dantes dos de Al-Tawil e Thewaini 1

(1978), Bhatnagar e col.2 (1977) , Magarão 15

(1977) e Skvor e Trnka 2 9 (1979), que en-contraram número de l in fóc i tos T diminuídosem doentes com tuberculose pu lmonar ativa,enquanto Kventy 1 2 (1977) encontrou valoresaumentados de l infóci tos T em pessoas comtuberculose avançada, quando comparadoscom grupos controles, constituídos por pes-soas não tuberculosas .

Essa divergência de resultados pode estarassociada ao fato de ter sido ut i l izado, nopresente estudo, alguns doentes já em trata-

mento, com 3 a 4 semanas de internação e,portanto, já com possível melhora da res-posta ce lular . O número de l infóc i tos Tcirculantes pode estar aumentado paraintens i f icar resposta imune, uma vez que elaestá deprimida no início da doença e atingevalores normais com o tratamento e posteriorcura, como af i rmam Malaviya e col.16 (1975),Mc M u r r a y 1 7 (1980) e Zeitz e col.37 (1974).

A Tabela 6 e Fig. 3 mostram que 30 ou60,0% dos doentes apresentaram percenta-gem de l infóci tos B diminuída (menor que10%) sendo que o maior número de pessoaspertencem ao grupo de reatores fortes.Entretanto, a análise dos valores absolutos(Tabela 7 e Fig. 3) revela que apenas 4

ou 8,0% das pessoas apresentaram valoresdiminuídos, 43 ou 86,0% valores normaise 3 ou 6,0% valores aumentados, confir-mando a importância de se avaliar númeroabsoluto de linfócitos T e B.

Esses dados contradizem as observaçõesde Al-Tawil e Thewaini1 (1978), Bhatnagare col.2 (1977) e Magarão15 (1977) queencontraram apenas valores normais delinfócitos B em pessoas com tuberculosepulmonar ativa.

Al-Tawil e Thewaini1 (1978), além deavaliar o número de linfócitos B, estudaramseu estado funcional pela aplicação de vacina

tifóide, a fim de estimular essas células einduzir a formação de anticorpos. Os resul-tados obtidos indicam que a função doslinfócitos B também não estava alterada.

A resposta humoral, avaliada pela reaçãode hemaglutinação passiva (Tabela 8),mostra que 6 ou 12,0% dos doentes apre-sentaram resultados negativos e 44 ou 88,0%mostraram positividade, com maior inci-dência de títulos de 256, 512 e 1024 ecom predominância de reatores fortes. Amaioria das pessoas apresentou altos títulosde anticorpos, significando que seus linfó-citos B estavam funcionantes.

Quando foram testados soros de pessoasnormais, vacinadas ou não com BCG intra-dérmico, por essa técnica, foi verificado queos mesmos não apresentavam anticorpos ouos apresentavam em títulos não significa-tivos, levando a crer que é necessária adoença e não apenas o contacto com o bacilopara a produção de anticorpos em altostítulos.

Grange e col.9 (1980) e Tandon e col.31

(1980), utilizando a técnica de ELISA(Enzyme Linked Immunosorbent Assay),detectaram anticorpos contra antígenosmicobacterianos em 75 a 80% e 79,4% res-pectivamente, em doentes com tuberculose.A alta percentagem de positividade obtida,no presente trabalho, pela reação de hema-glutinação (88,0%), assegura sua validade

como um dado complementar em casos sus-peitos de tuberculose.

A Tabela 9 e Fig. 4 mostram a trans-formação blástica dos linfócitos em respostaao PPD, onde 16 ou 32,0% dos doentes nãoapresentaram resposta e 34 ou 68,0% apre-sentaram resposta com índices acima de 1,5.Dos 7 doentes não reatores , 5 ou 71,4% nãoresponderam na cultura e 2 ou 28,6% res-ponderam com índices dos mais altos (10,4e 6,8), conforme mostra a Fig. 4. Dos 37doentes reatores fortes, 10 ou 27,0% nãoapresentaram resposta e 27 ou 73,0% res-ponderam com índices significativos de trans-formação. Entre os reatores fracos, um nãoapresentou resposta e 5 ou 83,3% a apresen-taram.

A presença de 10 ou 27,0% de reatoresfortes, cujos linfócitos não entraram emtransformação blástica, poderia ser expli-cada pela presença de fatores ou célulassupressoras na cultura, ou então, pela dosede PPD utilizada de 10 ug/ml de meio decultura, talvez insuficiente para induzir res-posta dos linfócitos, já que Ellner e col.7

(1979) chegaram a u t i l i za r doses de 100 ugde PPD /ml de meio.

Por outro lado, a técnica mostrou-se sen-sível na detecção de resposta dos linfócitosem cultura na presença de antígeno espe-cífico, em 2 doentes não reatores e em 5reatores fracos. Resultados semelhantesforam encontrados por Jensen e col10 (1977),Miller e Jones19 (1973), Repo e col.23

(1980), Sarkany e Hales 28 (1968) e Smithe Reichman3 0 (1972).

Segundo Miller e Jones19 (1973) existeuma relação linear entre a dose mínima detuberculina requerida para detectar sensibi-lidade pelo teste de pele e o logarítmo doíndice de transformação dos linfócitos,sugerindo que pequenas reações de pele deum a 4 mm, embora consideradas não rea-tivas pelos critérios epidemiológicos esta-belecidos, são eventos imunológicos impor-tantes.

Quanto à transformação blástica positivaem doentes não reatores no teste tuberculí-

nico, Jensen e col. 10 (1977) encontraram umPPD 19s no soro o que, segundo eles, seriao responsável pelo bloqueio da reação "invitro"; entretanto, nas pessoas com trans-formação blástica e reatores no teste tuber-culínico, esse PPD, livre ou formando com-plexo, não foi encontrado e sim um anti-corpo anti PPD, detectado por hemagluti-nação passiva.

A Tabela 10 e Fig. 5 mostram a inibiçãoda migração dos leucócitos (LIF), onde 28ou 56,0% dos doentes apresentaram libe-ração dessa linfocina e 22 ou 44,0% nãoa mostraram. Dos 7 doentes não reatores,3 ou 43,0% a liberaram; entre os reatoresfracos não houve divergência de resultados;entre os reatores fortes, 22 ou 59,4% libera-ram a linfocina e no total de reatores houveigualmente maior percentagem (58,1%) dedoentes que a liberaram.

Lockshin13 (1969) e Rieger e col.25

(1979) tentaram correlacionar o LIF comteste tuberculínico, mas sem sucesso. Issopode ser explicado pelo fato de que poresta técnica mede-se uma linfocina que agemais sobre polimorfonucleares, enquanto noteste tuberculínico há maior envolvimentode mononucleares e, portanto, correlaçãocom o teste de inibição da migração demacrófagos (MIF).

A pesquisa do LIF tem sido correlacionadacom melhora clínica e redução de bactériasno doente. Trnka e Skvor3 3 (1979), ava-liando a liberação do LIF e a presença debactérias no escarro de doentes com tuber-culose, durante 12 semanas de terapiaconseguiram correlacionar o desaparecimentoda bactéria com aumento dos IM, isto é,diminuição da liberação do LIF.

É provável que os doentes que apresen-taram IM maior do que 0,9 estivessem res-pondendo melhor ao tratamento, sob oimpacto de menor número de bactérias emrelação aos que tiveram IM menores.

Nikolov2 1 (1978) demonstrou que a pro-gressão do processo infeccioso é acompa-nhada pela inibição da transformação blás-

tica dos linfócitos e aumento da liberaçãodo LIF.

O fato de 3 dos 7 doentes não reatoresnão responderem na cultura de linfócitos eliberarem o LIF poderia estar associado commau prognóstico. Se isso for provado, oLIF seria importante como subsídio para oprognóstico do tratamento e de eventuais

recidivas.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos no presente traba-lho, mostram as seguintes conclusões:

1. A hipersensibilidade tuberculínica aoPPD, Rt-23, 2 UT, pesquisada em 50doentes com tuberculose pulmonar ativa,revelou 14,0% de não reatores, 12,0%de reatores fracos e 74,0% de reatoresfortes.

2. Para a população de estudo, comidades variando de 20 a 80 anos, houvedeclínio das percentagens de reatoresfortes e totais de reatores com oaumento da idade.

3. Houve leucocitose em 62,0% dos doentes,independentemente da reatividade cutâ-nea ao teste tuberculínico.

4. Houve linfocitose em 71,4% dos doentesnão reatores e valores normais delinfócitos em 62,8% dos totais de rea-

tores.

5. Para percentagens de linfócitos T,houve valores normais em 71,4% denão reatores e em 72,1% dos totais dereatores.

6. Para os valores absolutos de linfócitosT houve aumento do número dos mes-mos em 71,4% dos não reatores e em44,2% dos totais de reatores.

7. Para percentagens de linfócitos B houvevalores diminuídos dos mesmos em42,9% dos não reatores e em 62,8% dostotais de reatores.

8. Para valores absolutos de linfócitos Bhouve normalidade em 71,4% dos nãoreatores e em 88,4% dos totais de rea-tores, e diminuição dos mesmos em14,3% dos não reatores e em 7,0% dototal de reatores.

9. Os anticorpos para antígenos protéicosextraídos de vacina BCG oral estiverampresentes em 88,0% da população deanálise, com títulos elevados (> 256)em 71,4% dos não reatores e em 67,4%dos totais de reatores.

10. Houve transformação blástica de linfó-citos, utilizando o PPD, Rt-23, comoantígeno, em 28,6% dos não reatorese em 74,4% do total de reatores.

11 . Houve liberação do fator inibidor damigração de leucócitos (LIF) utilizandoo PPD, Rt-23, como antígeno, em 43,0%dos não reatores e em 58,1% do totalde reatores.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Auad Atalla, Diretor do ParqueHospitalar do Mandaqui e às enfermeirasMaria Camargo e Marila Magno Ferreira,pela colaboração na execução do teste tuber-culínico da população de análise.

ARAÚJO, A. C. de et al. [Delayed-type skin reaction to tuberculin and the cellularand humoral immune response "in vitro" in patients with pulmonary tuberculosis].Rev. Saúde públ., S. Paulo, 17:94-111, 1983.

ABSTRACT: This paper presents the results of delayed-type skin reac-tion to tuberculin and the cellular and humoral immune responses "in vitro" in50 patients with active pulmonary tuberculosis admitted to the "Parque Hos-pitalar do Mandaqui", São Paulo, Brazil, in the period from May to August1980, matched for sex and ranging in age from 20 to 80 years old. In orderto study the delayed-type skin reaction to tuberculin, the PPD, Rt-23,2 TU (Purified protein derivative) was used and the result obtained wasof 14.0% of nonreactors, 12.0% of weak reactors and 74.0% of strongreactors. The "in vitro" study of cellular and humoral immune responseswas carried out by determining the number of T and B lymphocytes, thelymphocyte transformation, the liberation of the leucocyte inhibitor factor(LIF) and by the passive hemaglutination test. The results showed theimportance of calculation of the absolute number of T and B lymphocytes.The culture of lymphocytes and the LIF experiment were able to detectthe lymphocyte sensitivity to PPD even in the nonreactor patients and thepassive hemaglutination test showed the presence of specific antibodies inthe population studied demonstrated by the highest titers when comparedwith normal subjects, independently of the skin reactivity to tuberculin.

UNITERMS: Tuberculosis, pulmonary. Tuberculin test.

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Recebido para publicação em 21/08/1982

Aprovado para publicação em 03/01/1983