REACCIÓN ADVERSA A FÁRMACOS

Cualquier efecto perjudicial o no deseado que ocurre tras la administración de una dosis de un fármaco normalmente utilizado para la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad.

Reacciones adversas

Frecuentemente imitan enfermedades ordinarias

Las severas tienden a afectar: Sistemas con rápida proliferación celular

Necrólisis epidérmica tóxica (piel) Colitis pseudomembranosa (TGI) Anemia aplásica (sistema hematopoyético)

Órganos en los cuales los fármacos se excretan Hepatitis, nefritis

Reacciones adversas Las más fáciles de detectar

Dramáticos (anafilaxis) Diferentes a la enfermedad de fondo Se presentan rápido después de iniciado el tratamiento

Difíciles de detectar Se presentan después de largo tiempo de uso De presentación insidiosa

Más difíciles de detectar Después de suspensión del fármaco

Segunda neoplasia posterior a suspender ciclofosfamida en niños con linfoma

Simulan una enfermedad de presentación natural Espina bifida en bebés de madres tratadas con ácido valproico

durante el embarazo

Reacciones adversasPeríodo de tiempo entre exposición y efecto adverso Inmediatamente después de exposición

Anafilaxis (penicilina) Vasodilatación e hipotensión después de vancomicina IV (S. Hombre

rojo) Pocos días después de exposición

Enfermedad del suero (suero antiofídico)

Después de tratamiento crónico Glucocorticoides

Después de suspender el tratamiento Síndrome de abstinencia a BDZ

En generaciones subsiguientes Focomelia con talidomida

Reacciones adversas

Desaparecen al suspender el fármaco Reaparecen cuando éste se reinicia

Tipos de reacciones adversas a fármacos Tipo A Ligados a problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos

(sobredosificación, disminución de la excreción, alteraciones en la distribución, etc)

Son dosis dependiente Representan la mayoría de las reacciones adversas Son predecibles Tipo B Respuesta particular del organismo ( idiosincráticas) No son fáciles de predecir y es difícil de evitar Son dosis independientes Inmunológicas Específicas alérgicas ( anafilácticas) Inducción de respuesta inmune

Inespecíficas pseudoalérgicas (anafilactoides) Interferencia con respuesta inmune

Farmacogenéticas farmacocinéticas farmacodinámicas

Tipos de reacciones adversas a fármacos

Tipo C – efectos crónicos durante tx prolongado:( S. Cushing con esteroides, disquinesias

tardías por fenotiacinas, disfunción colónica por laxantes)

Tipo D – retardadas: incluyen carcinogenicidad y teratogenicidad

Tipo E – finalizado tratamiento: ocurre luego de la supresión de la droga

Tipo B (Bizarras)

Anafilaxia Daño hepático

Gases anestésicos halogenados (halotano) Colestasis intrahepática (anticonceptivos, clorpromacina)

Daño renal AINEs nefritis intersticial Anfotericina necrosis tubular

Medula ósea Antitiroideos

Reacciones Alérgicas ( hipersensibilidad) Inmediatas Ocurren en la primera hora tras la administración Anafilaxia

Mecanismo: Mediado por IgE No inmediatas Aceleradas 1 a 72 horas tras la administración del fármaco Urticaria / angioedema Tardías A partir de 72 horas tras la administración del

fármaco Rash, enfermedad del suero, dermatitis

exfoliativas, Síndrome de Steven- Johnson Necrólisis epidérmica tóxica Nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia,

trombocitopenia Fiebre Mecanismo: Mediado por células T.

Fármacos con más asociación a reacciones adversas Antibióticos betalactámicos Clases mayores Penicilinas Cefalosporinas ( 1a, 2 a, 3 a generación) Clases menores Monobactamas Carbapenemas Oxacefemas Clavamas Antiinflamatorios no esteroideos Sulfamidas ( TMP-SMP) Macrólidos, quinolonas Anticonvulsivantes Anestésicos

Definición SSJ - NET

“Dermatopatías poco frecuentes, consistentes en eritema epidérmico, necrosis superficial y erosiones mucocutáneas. Da a la piel un aspecto escaldado. Se desconoce su causa, aunque pudiera deberse a un efecto tóxico o a una reacción de hipersensibilidad. Suele asociarse a reacciones medicamentosas… También puede ser indicativo de una respuesta inmune o asociarse con estrés fisiológico intenso”

Fármacos asociados con mayor frecuencia a SSJ - NET

Signo de Nikolsky

Lesiones de mucosas

Concomitantes con las lesiones cutáneas Bucal (93%) Ocular (85-78%) Genital (63%) Perianal

Lesiones oculares son las más graves, con secuelas hasta en el 60% de casos

Imágenes de SSJ - NET

ANAFILAXIS

Es una reacción alérgica multisistémica severa con compromiso de piel, vía aérea, sistema vascular y gastrointestinal. Casos severos provocan obstrucción completa de la vía aérea, colapso cardiovascular y muerte.

Representa las consecuencias fisiopatológicas y las manifestaciones clínicas de la liberación de mediadores de inflamación por las células cebadas (mastocitos) y los basófilos, debido a mecanismos inmunológicos y no inmunológicos en forma explosiva, impredecible y catastrófica.

Reacción anafiláctica (clásica)

Reacción de hipersensibilidad tipo I. Anafilaxis mediada por IgE e IgG. Es una reacción alérgica sistémica grave en

un paciente previamente sensibilizado Una reexposición al alergeno provoca la

anafilaxis.

Reacción anafilactoide

Clínicamente similar a la anafiláctica. No se ha demostrado mecanismo IgE. Degranulación directa de los mastocitos y

puede seguir a una única y primera exposición a algún agente

Epidemiología

Datos inciertos 21 casos /100.000 personas / año Minesota 17 casos de 19122 visitas a Emergencias Causa puede no ser identificable hasta 2/3 partes de los

casos Las causas más frecuentes son: alimentos. picaduras de

insectos, antibióticos, AAS, AINEs, MCR, látex. La atopia Triada: asma, rinitis alérgica y pólipos nasales son de

mayor riesgo.

Agentes etiológicos de la anafilaxia

(proteínas y haptenos) Agentes farmacológicos: antibióticos (penicilina y otros betalactámicos) Aspirina y AINES, anestésicos locales (grupo éster más que

grupo amida), sulfamidas, hormonas (insulina) vacunas (toxoide tetánico), inmunoterapia específica,

enzimas, sueros heterólogos. Venenos de heminópteros

abejas, hormigas. Alimentos

frutos secos, mariscos, leche, huevo, pescado. Látex. Parásitos: quiste hidatídico.

Agentes responsables de reacciones anafilactoides(activación de complemento, liberación de histamina, generación de leucotrienos) Fármacos: opiáceos, pentamidina, dextranos, manitol

Medios de contraste radiológicos Alimentos: fresa, cacao, vainilla

Físicos: frío, ejercicio físico

Aditivos alimentarios: sulfitos, benzoatos

Transfusiones: sangre, plasma, inmunoglobulinas

Receptores de histamina H1

contracción músculo bronquial, intestinal, uterino Aumenta la permeabilidad vascular, Congestión nasal,espasmo coronario, quimiotaxis de eosinófilos y

neutrófilos. H 2

Aumenta: la contracción ventricular y auricular,la secreción gástrica,el moco de las vías respiratoriasla permeabilidad vascular.

H 3 Controlan la liberación de histamina

LTC4, LTD4, LtE4 Sustancias de reacción lenta de la anafilaxis Contracción bronquial, aumento de la permeabilidad, producción de

moco

CUADRO CLÍNICO

Considerar anafilaxis cuando hay respuesta de 2 o más sistemas: Cutáneo Respiratorio Cardiovascular Neurológico Gastrointestinal

Sistema respiratorio o cardiovascular no siempre están involucrados

CUADRO CLÍNICO Parenteral

97% de reacciones ocurren en 1 a 3 minutos. síntomas sistémicos y cardiovasculares

Vía oral y mucosas retardada (minutos a horas). síntomas suelen ser respiratorios y piel

60-80 % de las muertes ocurren en primera hora. Reacción fase tardía: 4-6 horas. Reacciones bifásicas y cuadros persistentes por 24

a 36 horas.

Diagnóstico diferencial

Intoxicación con mariscos Angioedema Angioedema asociado a ACE inhibidores Asma severa Reacciones de pánico Reacciones vasovagales

MANEJO DE ANAFILAXIS

MEDIDAS DE PRIMERA LÍNEAManejo de vía aéreaOxígenoEpinefrina SC 0.01ml/Kg, hasta máximo de 0.3–0.5ml

IM de solución acuosa 1/1000 (1mg/ml) repetir c \ 15 A 20 minutos. IV 1 – 3 ml de solución acuosa 1:10.000

(0.1 mg/ml), suministrados en 5 minutos.o infusión de 1-4 ug/minuto

Adicionalmente se puede inyectar 0.1- 0.2 ml en el sitio de picadura de un insecto (extremidad) y remover aguijón

Líquidos 10-20 ml/ Kg de solución salina en forma inicial, hasta 1 a 4 litros.

MANEJO DE ANAFILAXIS

MEDIDAS DE SEGUNDA LÍNEA

Antihistamínicos clorfeniramina. Difenhidramina

PO, IM, IV

Esteroides metilprednisolona 125 mg IV

Broncodilatadores agonistas β2 inhalados, ipatropium (paciente que recibe

betabloqueadores).

Vasopresores dopamina, vasopresina.

MANEJO DE ANAFILAXIS

MEDIDAS DE TERCERA LÍNEA

Bloqueadores H2 cimetidina

Glucagón* 1 mg IV

Atropina* 1 mg IV

* Útiles en anafilaxia refractaria inducida por terapia concomitante con betabloqueadores.

MANEJO DE ANAFILAXIS

Paciente puede deteriorase muy rápidamente Intubación endotraqueal temprana es

recomendada para pacientes Estridor ronquido Edema lingual edema orofaríngeo

Monitoreo estricto Pacientes que usan beta bloqueadores tienen

una intensidad más marcada del cuadro, con menos respuesta a la epinefrina

MANEJO DE ANAFILAXIS

Paro cardiaco RCP Expansión agresiva de volumen

4- 8 litros soluciones cristaloides

Altas dosis de epinefrina IV 1-3 mg IV (inicial), 3-5mg (3min), y luego 4-10 μg\min en

infusión.

Antihistamínicos IV Esteroides Algoritmo de asistolia/ actividad eléctrica sin pulsos Maniobras de RCP prolongadas

MANEJO DE ANAFILAXIS

Reconocimiento temprano Anticipación al deterioro Manejo agresivo de

Vía aérea Ventilación y oxigenación Soporte circulatorio

Complicaciones fatales Obstrucción de la vía aérea Colapso circulatorio

Prevención de la anafilaxis

Investigar antecedente de alergia a fármacos y atopia.

Administrar fármacos por vía oral más que por vía parenteral.

Tener un kit de reanimación disponible cuando se administren compuestos alergénicos.

Asegurarse que los pacientes esperen 30 minutos en urgencias después de inyectar un fármaco.

Utilizar fármacos no relacionados, en la población susceptible, cuando sea posible.

Pre-tratar con antihistamínicos y esteroides si es apropiado.

Prevención de la anafilaxis

Cuando sea esencial un antisuero utilizar humano si es disponible.

Con antisueros heterólogos utilizar siempre una prueba previa.

Paciente susceptible debe llevar identificación médica de advertencia.

Enseñar a auto inyectarse adrenalina a pacientes susceptibles y deben portar siempre un kit de tratamiento.

Evitar antígenos conocidos.