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REVISIÓN

Correspondencia: Carmen Parcha C.Correo electrónico: ccparcha@gmail.com

Reacción acneiforme secundaria a erlotinib.Carmen Parcha C1, Francisco Urbina G2

1Centro de Especialidades Medicas-HTS ; 2 Dermatólogo en práctica privada.

IntroducciónLos inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidér-mico (RFCE) entre los que se incluyen erlotinib, cetuximab y gefitinib son una nueva clase de fármacos utilizados en el tra-tamiento de diversas neoplasias malignas. Erlotinib y gefitinib se emplean en el carcinoma de pulmón no microcítico y en el de páncreas localmente avanzado, no resecable o metastáti-co, y cetuximab para el cáncer de colon. Erlotinib se utiliza en el tratamiento del cáncer pulmonar no microcítico localmente avanzado o metastático después del fracaso de al menos un régimen de quimioterapia previa1-3.

Estos inhibidores actúan uniéndose al RFCE, gefitinib dis-minuyendo la proliferación celular y en el caso del erlotinib mediante unión a la tirosinquinasa intracelular del receptor e inhibiendo una cascada sucesiva de fosforilaciones que des-encadenan la proliferación celular. Este efecto ocurre tanto en la piel normal -incluyendo queratinocitos basales, vaina radicu-lar externa del pelo, glándulas sebáceas, músculo erector del pelo, arterias dérmicas y ductos ecrinos- como en las células tumorales 1, 2, 4. La erupción acneiforme podría producirse por hiperqueratosis folicular, taponamiento folicular y alteraciones del ciclo de crecimiento del pelo, originando la destrucción del folículo e inflamación intensa5. Los efectos adversos de tipo cutáneo al medicamento son los más comunes, apareciendo en el 60%-80% de los casos y se resumen en la Tabla 11-15.

Se describe el caso de una reacción acneiforme en relación a tratamiento con erlotinib.

Tabla 1

Reacciones adversas a inhibidores de RFCE.

Erupción pápulo pustular 1-6, 8-11

Xerosis 1-6, 8-11

Alteraciones ungueales (paroniquia 1-5, 8-11 granu-loma piogénico periungueal) 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11

Alteraciones del pelo (alopecia, retardo 1-4,10,11,14,16

crecimiento barba, tricomegalia, vello fino o que-bradizo, hirsutismo, foliculitis decalvante).

Prurito 1, 2, 4, 6, 9

Lesiones orales (estomatitis, mucositis, aftas, queilitis, úlceras orales) 2, 3, 5

Dermatitis seborreica 5

Telangiectasias 1, 3, 6

Reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, urti-caria) 1, 2, 3, 4

Vasculitis 1, 2, 3,12

Eritema necrolítico migratorio 2, 3, 4

Enfermedad de Grover 3

Blefaritis 5

Fisuras de manos y pies 5, 11

Síndrome mano pie (eritema acral doloroso con disestesia) 13

Hiperpigmentación postinflamatoria 4, 7

Aumento Nº de ácaros de D. folliculorum 15

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Reacción acneiforme secundaria a erlotinib.

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Caso clínicoMujer de 58 años, portadora de un cáncer pulmonar no mi-crocítico en tratamiento desde hacía 11 días con erlotinib. Al segundo día de su terapia presentó una erupción centrofacial caracterizada por eritema, pápulas rojizas y pústulas (Figura 1). En forma conjunta refería aparición de sequedad de plan-tas. No estaba recibiendo corticoides tópicos ni presentaba antecedente de rosácea previa. Al examen no había telangiec-tasias ni comedones. No presentaba lesiones similares en el resto del cuerpo.

Con el diagnóstico de reacción acneiforme secundaria a erloti-nib se inició tratamiento con doxiciclina 100 mg diarios durante 10 días junto a clindamicina gel cada 12 hrs. durante 30 días, indicándosele además un syndet de limpieza en las noches y una crema con urea al 10% para las plantas. Evolucionó fa-vorablemente con disminución progresiva de sus lesiones, sin haber interrumpido su quimioterapia (Figura 2).

DiscusiónLas erupciones acneiformes que se suelen ver en la práctica dermatológica son producidas mayoritariamente por corticoi-des, vitamina B y antiepilépticos, las que no se asocian con otros hallazgos clínicos. La única erupción acneiforme que se puede acompañar de alteraciones del pelo, uñas, xerosis, telangiectasias y prurito ocasional es la producida por los inhi-bidores del RFCE7.

La erupción acneiforme secundaria a erlotinib es la más fre-cuente de los efectos adversos generales y también de los cutáneos5. Consiste en una erupción de pápulas y pústulas foliculares estériles que habitualmente se inician al final de la primera semana de tratamiento. Clínicamente semejan un acné inflamatorio, sin presencia de comedones. Las lesiones se localizan en cara, cuello, tórax, hombros y espalda alta. Si es severa puede originar placas y pústulas confluentes, cos-tras hemorrágicas, escaras y ulceraciones, en ocasiones de gran extensión 1, 2, 4, 5.

La mayoría de las veces las reacciones acneiformes son leves, en ocasiones persistiendo durante toda la terapia o en otras remitiendo espontáneamente durante ésta1-4.

Al estudio histopatológico hay un adelgazamiento de la capa córnea y se produce un infiltrado neutrofílico en la dermis, especialmente alrededor del infundíbulo folicular. En algunos casos existe una reacción liquenoide con apoptosis de quera-tinocitos, licuefacción de la basal e infiltrado mononuclear. Las glándulas sudoríparas y sebáceas son normales5.

Figura 1

Eritema, pápulas y pústulas de localización centrofacial.

Figura 2

Evolución al mes de tratamiento.

Pese a lo llamativo de este afecto adverso, se cree que es un buen indicador de la eficacia de la quimioterapia, asociándose a una mayor sobrevida 1, 2, 3, 8, aunque la sobreinfección cutá-nea puede llevar a riesgo vital 2. Existen algunas graduaciones según la severidad del proceso, indicándose suspensión del tratamiento en casos muy graves o una disminución de la do-sis del fármaco2 ,3, 5 . Sin embargo, es necesaria una definición clara que incluya extensión de superficie corporal afectada, empeoramiento funcional con limitación de actividades cotidia-nas, y afección estética y psíquica del paciente.

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Una pauta clara en relación a lo anterior permitiría definir un tratamiento adecuado según severidad 2, considerando des-de la disminución o suspensión del medicamento a medidas generales como lubricación, evitar irritantes y exposición so-lar, uso de productos de limpieza neutros y productos hipoa-lergénicos tanto cosméticos como terapéuticos. Respecto a medidas dirigidas se emplean antibióticos orales y tópicos, incluyendo doxiciclina, minociclina, tetraciclina, eritromicina, metronidazol, clindamicina y ácido fusídico, antihistamínicos para el manejo del prurito, corticoides tópicos y orales, isotreti-noína oral1-3.También se ha utilizado pimecrolimus y tacrolimus 2- 6, 9, 10. No se aconseja el uso de peróxido de benzoílo o reti-

noides por ser posible causa de sequedad e irritación4,10, como asimismo la isotretinoína oral porque podría agravar la xerosis y la paroniquia5. Guhl et al no concuerdan con el uso de corti-coides porque en pacientes tratados concomitantemente con ellos no han visto mejoría del cuadro acneiforme, aunque la gran mayoría de los autores sí están a favor de su empleo 4.

Debido al uso creciente de este medicamento debemos sa-ber reconocer y tratar este efecto adverso, puesto que una respuesta favorable mejorará la adherencia del paciente a la quimioterapia y su calidad de vida, evitando complicaciones o empeoramiento de la erupción, abandono de tratamiento y disminución de la sobrevida3.

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