Rcp 2010 reanimación neonatal. aap 2010. lobitoferoz13
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RECOMENDACIONES EN REANIMACIÓN NEONATAL. AAP - 2010 Edwin Capristán Díaz Hospital Belén 2011
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RECOMENDACIONES EN REANIMACIÓN
NEONATAL. AAP - 2010
Edwin Capristán Díaz
Hospital Belén 2011
ANTECEDENTES
Aproximadamente el 10% de los recién
nacidos requiere alguna maniobra para
comenzar a respirar después del nacimiento
Menos del 1% de los recién nacidos puede
necesitar una reanimación prolongada
Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:20-25
Pediatrics 2006; 118:1028-1034
POBLACIÓN MUNDIAL
RCP NEONATAL
Objetivo:
Llevar al recién nacido a obtener una adecuada
adaptación pulmonar, cardiovascular y térmica al
nacimiento
Teniendo en cuenta la fisiología fetal y neonatal.
RCP NEONATAL
No es lo mismo que…
Que el paciente respire solo
Que se le ayude a respirar
FISIOLOGICOMECANICA
ASISTIDA
Gattinoni L, Crit Care Med 2003
RCP NEONATAL
Probablemente el único concenso sobre
ventilación asistida en recién nacidos es que,
a igualdad de condiciones, evital la
ventilación mecánica es la mejor manera de
prevenir el daño pulmonar.
Alan H. Jobe, J Pediatr, Septiembre 2006
RCP NEONATAL
Injuria pulmonar
Volutrauma
Barotrauma
Atelectrauma
Oxitrauma
Rheotrauma
Biotrauma
Endotrauma
ADAPTACION CARDIOPULMONAR
Saturación de oxígeno fetal
80%
67%
60%
ADAPTACION CARDIOPULMONAR
Se establece la circulación neonatal
Inicia la respiración con caída de las
presiones pulmonares y aumento de las
presiones sistémicas
Se requiere mantener una adecuada
perfusión tisular…
Por ello:…
ADAPTACIÓN CARDIOPULMONAR
Monitorizar
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Oximetría de pulso en el recién nacido
OXIMETRIA DE PULSO EN EL RN
No es confiable en pacientes con mala
perfusión tisular
Colocación de oxímetro a nivel preductal
Es confiable a partir del tercer minuto de vida
del neonato.
OXIMETRIA DE PULSO EN EL RN
Saugstad OD. Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006;148(5):569–
70.
Mecánica respiratoria
Trabajo respiratorio durante Inspiración
Trabajo activo con pérdida de energía
Principal trabajo del diafragma
Musculos intercostales principalmente en prematuros
Trabajo respiratoria durante la espiración
Trabajo pasivo sin pérdida de energía
Efectuado principalmente por la tensión superficial
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
Capacidad residual funcional (CRF):
Volumen de gas que permanece en el pulmón al
término de la espiración normal y representa la
suma del volumen residual y volumen de reserva
espiratoria.
MECÁNICA RESPIRATORIA
Volumen de reserva espiratoria (VRE):
máxima cantidad de aire que se puede
expulsar a partir del nivel espiratorio
espontáneo normal.
Volumen residual (VR): cantidad de aire que
queda en el pulmón después de una
espiración forzada máxima.
MECÁNICA RESPIRATORIA
MECÁNICA RESPIRATORIA
MECÁNICA RESPIRATORIA
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA Y PEEP.
¿CUÁL ES EL OBJETIVO?
Iniciar la ventilación en pacientes que no lo
hacen espontáneamente
Mantener una capacidad funcional residual
optima
Permitir una adecuada ventilación perfusión
Permitir un intercambio gaseoso adecuado.
Evitar colapso pulmonar
EVITAR DAÑO PULMONAR¡¿¿¿¿¿?????
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA Y PEEP.
Mecanismos del daño pulmonar
Injuria pulmonar por ventilación manual durante resucitación en la sala de partos.
Injuria pulmonar por ventilación mecánica : barotrauma/ volutrauma
Injuria por volumen bajo : atelectrauma
Biotrauma/mecanotransducción (Radicales libre de oxígeno)
Translocación bacteriana, Translocación de endotoxinas.
VOLUTRAUMA Y BAROTRAUMA
Peevy KJ, Hernandez LA, Moise AA, et al. Barotrauma and microvascular injury in lungs of nonadult
rabbits: effect of ventilation pattern. Crit Care Med 1990.
VOLUTRAUMA
Carlton DP, Cummings JJ, Scheerer RG, et al. Lung overexpansion increases pulmonary microvascular
protein permeability in young lambs. J Appl Physiol 1990.
Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC and end-inspiratory volume in the development of
pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993;48:1194–203.
Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, et al. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung
injury. Am J Respir Crit Care Med 1994.
Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, et al. Chest wall restriction limits high airway pressure induced
lung injury in young rabbits. J Appl Physiol 1999.
Parker JC, Hernandez LA, Peevy KJ. Mechanisms of ventilator-induced lung injury. Crit Care Med 1993.
DAÑO PULMONAR Y SURFACTANTE
Ingimarsson J, Bjo¨ rklund LJ, Curstedt T, et al. Incomplete protection by prophylactic surfactant against
the adverse effects of large lung inflations at birth in immature lambs. Intensive Care Med
2004;30(7):1446–53.
INJURIA PULMONAR
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Principal mecanismo para VILI
Importante tomar en cuenta la capacidad
vital total y la residual funcional en el
prematuro.
Reducción del aporte de volumen con CPAP
(4.4 ml/kg. Rango de 2.6 a 7.2 ml/kg)
Objetivo: Ventilar con 4 a 5 ml/kg.
VOLUTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
RN a término RN pretérmino
Capacidad pulmonar
total
43 – 52 ml/kg 19 ml/kg
Capacidad residual
funcional
15 ml/kg 11 ml/kg
VOLUTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Producido por la transitorio y continua
apertura y cierre del alveolo y los bronquios
terminales durante la respiración.
Liberación de citoquinas
Injuria principal durante las reaperturas.
Acumulación pulmonar de leucocitos
ATELECTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Disrupción epitelial
Formación de membrana hialina
Pérdida de células
Incremento de la permeabilidad capilar
Disfunción del surfactante
Disminución de la compliance
Pobre intercambio de gas.
ATELECTRAUMA
Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces
pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4.
Ventilación Gentil en Sala de Partos. Ventilación controlada (Neopuff de F&P)
Surfactante Profiláctico lo antes posible a < 1000 grs.
CPAP profiláctico lo antes posible , ojalá en Sala de Partos.
VAF o VM convencional con volumen corriente bajo. Hipercapnia Permisiva (pCO2 60).
Restricción Hídrica
Vitamina A parenteral
Destete precoz de V. mecánica.
CPAP nasal postextubación
Restricción esteroides postnatales
DISMINUCIÓN DEL DAÑO PULMONAR
VENTILACION CON PRESION POSITIVA
(VPP)
“Con las primeras ventilaciones se crea la CRF”
¿ Parámetros óptimos?:
FRECUENCIA: 40-60 resp/min
P de insuflación: PM → 20-25 cm H2O
NNT → 30-40 cm H2O (1ª 20)
PEEP-CPAP útiles si se prolonga la vpp (PM)
Valorar la respuesta a la ventilación: auscultación – mov. torácicos, recuperación de FC o de la ventilación esp.
USO DE NEOPUFF
Fisher and Paykel
Reanimador movido por gases
Operación manual
Permite reanimación controlada y precisa
en Sala de Partos.
NEOPUFF
NEOPUFF
Pasos para Reanimación óptima
Configuración del Neopuff
Verificación de parámetros
Reanimación
Conecte suministro de Gases a puerto de
entrada de gases.
Oxígeno sólo
Oxígeno y Aire combinados
Aire sólo
NEOPUFF: CONFIGURACIÓN
NEOPUFF
Conección líneas de suministro Conecte línea de
suministro al paciente y Pieza en forma de T al Puerto de salida de gases
Conecte pulmón de prueba a la pieza en forma de “T”
NEOPUFF: CONEXIÓN DE LÍNEAS Y
SUMINISTRO
Presión máxima
PIP
PEEP
NEOPUFF: VERIFICACIÓN DE
PARÁMETROS
VENTILACIÓN
VENTILACIÓN
RECOMENDACIONES RCP NEONATAL
Preguntas
¿Nació a término?
¿Está llorando o respirando?
¿Tiene buen tono muscular?
Si la respuestas es ¡SI! … no separar de l a madre; lo secamos, lo apoyamos sobre su cuerpo en contacto piel a piel, lo cubrimos con ropa seca para mantener la temperatura y seguir observando la respiración y el color.
SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ES NO
Debe recibir de manera secuencial una o
varias de las siguientes acciones:
A. Pasos iniciales para la estabilización (secar y
dar calor, liberar la vía aérea si es necesario y
estimular para que respire.
B. Ventilación a presión positiva
C. Compresiones torácicas
Administración de adrenalina o expansores de
volumen.
PROGRESIÓN DE LAS MANIOBRAS DE
REANIMACIÓN
Se asignan 60 segundos iniciales (el minuto
de oro) para completar las primeras etapas
de la reanimación; se revalua y si es
necesario se continua con la asistencia.
Se evalúan dos signos vitales
Frecuencia cardiaca
Respiración
PROGRESIÓN DE LAS MANIOBRAS DE
REANIMACIÓN
De acuerdo a las respuestas se decide
continuar con las etapas siguientes
(algoritmo)
Para dar oxígeno suplementario es
necesario evaluar el grado de oxigenación
del RN
El aumento de la frecuencia cardiaca es el
indicador mas sensible para evaluar la
respuesta clínica del recién nacido a las
maniobras de reanimación.
ANTICIPAR LA REANIMACIÓN NEONATAL
Anticipar el evento, preparar todo lo
necesario para la atención del RN
En cada nacimiento debe estar presente una
persona capacitada para iniciar la ventilación
y el masaje cardiaco (2)
Evaluar factores de riesgo previo
Atención con los recién nacidos con edad
gestacional antes de las 37 semanas.
PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓN
Proporcionar calor colocando al RN bajo una
fuente de calor radiante
Posicionar (posición de olfateo)
Aspirar secreciones (solo si es necesario)
Secar
Estimular para que respire
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Perdidas de calor
CONTROL DE TEMPERATURA
ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA
METABÓLICA Y TÉRMICA DEL RNADAPTACIÓN TÉRMICA
CONTROL DE TEMPERATURA
Bebes menores de 1500 gr.
Sala de partos a 26ªC
Bolsa de plástico (Vohra, Cramer)
Colchón gel exotérmico
Cuna radiante.
Calentar las compresas, secar, colocar pañales,
contacto piel a piel (cubriendo al bebe con ropa
seca)
CONTROL DE TEMPERATURA
Los niños nacidos de madres febriles tienen
mayor riesgo de depresión neonatal,
convulsiones y parálisis cerebral. Debe
evitarse el sobrecalentamiento en estos
niños por la injuria cerebral.
Esta recomendado la normotermia y evitar la
hipertermia iatrogénica.
VIA AEREA PERMEABLE
Líquido amniótico claro: aspiración si es
necesario.
Cuando?: Si hay líquido meconial y sólo en
pacientes deprimidos:
Visualizar la traquea, intubar y aspirar
secrciones meconiales
Si el personal no tiene entrenamiento o la
intubaciòn es dificil, debe ventilarse sin aspirar.
EVALUAR LA NECESIDAD DE OXÍGENO
En sangre de los RN sanos los valores de
oxígeno se alcanzan a los diez minutos de
vida.
La evaluación clínica del color no es
confiable en el recién nacido.
Debe controlarse la administración de
oxígeno en tiempo y flujo.
OXÍGENO EN SALA DE PARTOS
OXÍGENO EN SALA DE PARTOS
Indicaciones de oxígeno en sala de partos
Cuando se anticipa que un paciente será
reanimado
Despues de ventilar con PP varias veces.
Cuando persiste la cianosis
Cuando se administra oxígeno suplementario.
OXÍGENO EN SALA DE PARTOS
En ausencia de estudios que comparen la
reanimación neonatal con diferentes
concentraciones de oxígeno, o con distintos
niveles de saturación de la oxihemoglobina, se
recomienda en bebes prematuros o de término
un objetivo de saturación preductal entre 70 y
80%
Estos objetivos pueden lograrse iniciando la
reanimación con aire o con una mezcla de aire
oxígeno.
OXÍGENO EN SALA DE PARTOS
Si no hay mezclador de oxígeno debe
iniciarse la reanimación con aire
Si el RN tiene FC menor de 60 por mas de
90 segundos debe aumentarse la
concentración de oxígeno al 100% hasta
lograr una FC normal.
NEOPUFF
VENTILACION A PRESIÓN POSITIVA
Si luego de los pasos iniciales el RN se
mantiene apneico o con gasping o la
frecuencia cardiaca es menor de 100 por
minuto debe iniciarse la VENTILACIÓN A
PRESIÓN POSITIVA
VENTILACIÓN A PRESION POSITIVA
Con las primeras respiraciones se establece
la capacidad residual funcional
La presión necesaria en el un RN ventilado
puede ser de 20 cm H2O o a veces hasta 30
o 40 cm H2O
La FR será entre 40 y 60 respiraciones por
minuto.
PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN
En recién nacidos con ventilación
espontánea y con SDR, se recomienda el
uso del CPAP nasal
El uso del CPAP o PEEP en sala de partos
disminuye la frecuencia de intubación, la
ventilación mecánica, el uso de surfactante y
la duración de la ventilación.
Este uso puede incrementar el riesgo de
neumotórax
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATALUSO DE INSTRUMENTOS DE REANIMACION PARA SUMINISTRAR VENTILACION
A PRESION POSITIVA
BOLSA INFLADA POR FLUJO
REANIMADOR EN T
BOLSA AUTOINFLABLE
CASOS CLINICOS
RCP NEONATAL
CASO CLÍNICO
Gestación de 42 semanas que presenta al
ingreso del servicio de obstetricia frecuencia
cardiaca fetal de 180 x’, al realizar ruptura de
membranas se encuentra LAM espeso.
Se avisa al personal de neonatología…
Que haría Ud¿¿¿¿?????
CASO CLÍNICO
Gestación de 42 semanas que presenta al
ingreso del servicio de obstetricia frecuencia
cardiaca fetal de 180 x’, al realizar ruptura de
membranas se encuentra LAM espeso.
Se avisa al personal de neonatología…
Que haría Ud¿¿¿¿?????
CASO CLÍNICO
Anticipación en la reanimación
Evaluación de los factores de riesgo
Preparación de material
SANGRE
MECONIO
SECRECION
GASTROINT
DETRITUS
CELULARES
LANUGO
VERMIX
MOCO
JUGO
PANCREAT
FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION
MECONIAL
COMPROMISO MATERNO FETAL
DEPRESION O ASFIXIA PERINATAL
ACIDOSIS
Insuficiencia U-P
Preeclampsia
Hemorragias
PASAJE DE MECONIO
Aumento de peristaltismo
Relajacion de esfint. anal
Relajacion de muscul.
Cartilagos laringeos
LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO DE MECONIOASPIRACION
DE MECONIO
FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION
MECONIAL
ASPIRACION DE MECONIO
OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
INFLAMACION QUIMICA
ATRAP. DE AIRE ATELECTASIA
HIPOXIA TISULARSx DE FUGA DE AIRE SHUNT C-P
HIPOXEMIA – ACIDOSIS - HIPERCAPNEA
HTP
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
EQUIPO DE BOLSA Y MÁSCARA
Bolsa de resucitación neonatal con
válvula o manómetro (capaz de proveer
90 a 100% de oxígeno)
Máscaras, para neonatos a término
y pretérmino
Fuente de oxígeno con flujómetro y
tubo
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
EQUIPO DE INTUBACIÓN
Laringoscopio con hoja recta Nº 0
(pretérmino) y Nº 1 (término)
Focos y baterías extras para el
laringoscopio
Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0, 3.5,
4.0 mm diámetro interno
Estilete (opcional)
Tijeras
Esparadrapo o sistema de seguridad
para fijar el tubo ET
Esponjas con alcohol
Detector de CO2(opcional)
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATALMedicamentos
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA
NEONATAL
CASO CLÍNICO
Gestante en expulsivo…
Sale la cabeza…
Ud haría?1. Aspiración de secreciones antes de que salgan los
hombros .
2. Esperaría a que terminara de nacer.
3. Aspiración de la naríz y luego la boca
4. Me avisaron muy tarde y no tengo nada listo.
5. Aspiración de secreciones mediante laringoscopíaantes que salgan los hombros.
CASO CLÍNICO
El paciente terminó de nacer y…
No respira…
Ud haría¿¿??
Aspiración bajo laringoscopía directa
Le doy ventilación a presión positiva con ambú
Uso el Neopuff con PIP de 40 cmH2O
Coloco en posición de olfateo, seco y estimulo la respiración
Le doy respiración boca a boca.
CASO CLÍNICO
FC: 110 x’ Inicia respiraciones espontáneas y presenta oximetría de 50% a los 90 segundos
Ud. que haría¿¿???
Suspendo VPP y mantengo oxígeno a flujo libre
Mantengo abrigado al RN con temperatura sobre el 37.5ªC
Mantengo VPP por 30 segundos mas y reevaluo
Doy cuidados postreanimación
Paso al recién nacido con su madre.
CASO CLÍNICO
Gestante de 32 semanas sin control
prenatal, no ha recibido corticoides
antenatales y llega en expulsivo al centro de
salud.
Ud que haría ¿¿¿???
CASO CLÍNICO
Anticipación en la reanimación
Evaluación de los factores de riesgo
Preparación de material
CASO CLINICO
Nace con esfuerzo respiratorio, llanto moderado….
Ud que haría¿¿???
Coloco surfactante pulmonar
Doy oxígeno a flujo libre hasta que se ponga rosado
Doy VPP
Observo presencia de dificultad respiratoria y coloco CPAP nasal en sala de partos
CASO CLÍNICO
Sin embargo el paciente inicia mayor
dificultad respiratoria y hace apnea sin
recuperación a la estimulación tactil…
Ud que haría¿¿???
SI YO ESPERO PORELLOS…..
