Rastreo Para Det Enf

Rastreo para deteccin de enfermedades

IntroduccinCuando no existen mtodos para prevenir una enfermedad, nuestra mejor alternativa es la deteccin temprana de la misma

IntroduccinExisten dos estrategias para la deteccin temprana de una enfermedadatencin cuando aparezcan los primeros sntomas de la enfermedadintentar la deteccin de la enfermedad en individuos asintomticos

El detectar los sntomas incipientes de enfermedad requiere la educacin tanto del personal del sector salud como de la poblacin general para que ambos puedan responder apropiadamente a aquellos indicios incipientes de enfermedad

Hoy en da las enfermedades se diagnostican principalmente en base a auto-referencia por parte del paciente

Como una alta proporcin de los casos acude tardamente, el numero de casos que se resuelven favorablemente es pequeo en comparacin con aquellos que requieren atencin mdica prolongada, desarrollan secuelas o fallecen por la enfermedad

Seria mejor si pudiramos descubrir la enfermedad en el curso de una campaa de deteccin en vez de esperar a que aparezcan los sntomas que obliguen al paciente a solicitar atencinEs mas efectivo en general, detectar la enfermedad en su periodo preclnico

Esta generalizacin puede no ser aplicable a todos los padecimientos En la mayora, no obstante, la deteccin del padecimiento antes de que desarrollen los sntomas incrementara las posibilidades de prevenir la muerte y la incapacidad

Definicin de rastreoEl rastreo consiste en la identificacin presuntiva de una enfermedad aun no manifiesta por medio de la aplicacin de un examen fsico, un estudio de laboratorio u otro procedimiento mismo que puede ser aplicado rpidamente para sortear a los sujetos aparentemente sanos que probablemente tengan la enfermedad bajo estudio, de aquellos que probablemente no la tienen

Una prueba de rastreo no pretende ser diagnostica Los sujetos con hallazgos positivos deben de ser referidos al sector salud para estudio diagnstico y tratamiento

Una prueba de rastreo se utiliza para separar a partir de una poblacin de sujetos aparentemente sanos a aquellos sujetos con una alta probabilidad de tener la enfermedad bajo estudio para que subsecuentemente sean sometidos a un protocolo diagnostico completo

En algunos sujetos los resultados de la prueba de rastreo son tan claramente anormales que se pueden considerar virtualmente diagnsticos

Metas del rastreoEstudio epidemiolgico para determinar la frecuencia o la historia natural de una enfermedad (por ejemplo el estudio de Framingham de EICPrevencin de contagio y proteccin de la poblacin general (p. ej. pruebas de VIH)

Metas del rastreoRastreo con fines teraputicosdeteccin de precursores de enfermedad (EIC y factores de riesgo) o de la enfermedad misma para establecer manejo

Principios bsicos de rastreoLa prueba de rastreo es la herramienta bsica de del programa; sus caractersticas incluyen: su validez (determinada por su sensibilidad y especificidad)su capacidad de ser replicadasu rendimiento (esto es la cantidad de casos que puede detectar

Como una prueba de rastreo esta diseada para aplicarse a grupos poblacionales muy grandes debe de ser:inocuarpida en su aplicacineconmicaaplicable por tcnicos principalmente

ValidezEs la capacidad de una prueba de rastreo de proveernos de una buena estimacin preliminar de que sujetos realmente tienen o no tienen la condicin bajo estudioLa validez tiene dos componentes:sensibilidadespecificidad

SensibilidadCapacidad de una prueba de identificar correctamente a aquellos sujetos que tienen la enfermedad

EspecificidadCapacidad de una prueba de identificar correctamente a aquellos sujetos que no tienen la enfermedad

Estas dos propiedades de una prueba de rastreo se determinan comparando los resultados obtenidos en la prueba de rastreo con aquellos derivados de un procedimiento diagnostico definitivo

El grado de concordancia de los resultados de la prueba de rastreo con los derivados de la prueba diagnostica definitiva nos indicar la sensibilidad y especificidad de la prueba de rastreo

Una prueba de rastreo ideal seria 100% sensible y 100% especfica En la practica esto no existe

De hecho la sensibilidad y la especificidad estn en forma usual inversamente relacionadasUn incremento en la sensibilidad se lograr a expensas de la especificidad y viceversa

EstudiarEJEMPLOS

Determinacin de la sensibilidad y la especificidadEl glaucoma es un padecimiento oftalmolgico que se caracteriza por una elevacin de la presin intraocular, con dao subsiguiente al nervio ptico y defectos en los campos visuales

El rastreo se puede ejemplificar en termino de dos distribuciones de presin intraocular (u otro atributo de la enfermedad) con una rea comn

Una curva corresponde a la distribucin de los valores de presin intraocular de los sujetos sin glaucoma y la otra a los sujetos con glaucomaEl rea comn se extiende de los 22 a los 26 mm Hg

Podemos observar que en el rea de los 22-26 mm Hg las curvas se traslapan y no podemos asignar a un sujeto nicamente en base al valor de presin intraocular al grupo de sanos o al grupo de enfermos

Obviamente el glaucoma provoca manifestaciones que permiten al oftalmlogo establecer el diagnstico independientemente del valor de la presin intraocular (atrofia del nervio ptico, defectos en los campos visuales, etc.)

Cuando los valores de la prueba de rastreo caen fuera de esta rea comn su interpretacin se facilitaVamos a considerar un programa de rastreo de glaucoma por medio de la medicin de la presin intraocular

Si el nivel de presin intraocular se fija en 27 mm Hg para considerar al sujeto como con glaucoma, todos los sujetos sin glaucoma se clasificaran como negativos (o normales)Nuestra prueba ser 100% especifica

Sin embargo, ya que todos los sujetos con ojos glaucomatosos con presin intraocular entre 22 y 26 mm Hg tambin se clasificaran como negativos, la sensibilidad de nuestra prueba ser bajaCuando las personas enfermas se clasifican como negativas los resultados se denominan como falsos negativos

Por el contrario, si el nivel de rastreo se fija en 22 mm Hg todos los sujetos con glaucoma se clasificaran como positivos (o anormales) por nuestra pruebaEsto es, la prueba ser ahora 100% sensible

Sin embargo, ya que los sujetos sin glaucoma con presiones intraoculares entre 22 y 26 mm Hg tambin sern considerados como positivosNuestra prueba ahora tendr una pobre especificidadEstos sujetos sin glaucoma clasificados como anormales se denominan falsos positivos

Como decidimos como fijamos el punto de corte?Frecuentemente se utiliza el punto donde se entrecruzan las dos distribuciones debido a que asi se disminuye el numero de falsos positivos y falsas negativas

Algunos factores que ayudan a decidir son:el costo de estudiar a los falsos positivosla importancia de no detectar un posible casola probabilidad de que se realice un nuevo rastreo en el futuro en un intervalo razonable la prevalencia de la enfermedad

Un sujeto puede ser clasificado en una de cuatro categoras dependiendo de la presencia o ausencia de enfermedad y si la prueba fue positiva o negativa en el rastreo

Sensibilidad (verdaderos +):porcentaje de personas con la enfermedad que tuvieron una prueba positiva en el rastreo

Sensibilidad = a/a+c 100

Especificidad (verdaderos -):porcentaje de personas sin la enfermedad que tuvieron una prueba negativa en el rastreo

Especificidad = d/b+d 100

Valor predictivo de una prueba positiva:porcentaje de personas con una prueba positiva que tienen la enfermedad

VP(+)= a/a+b 100

Valor predictivo de una prueba negativa:porcentaje de personas con una prueba negativa que no tienen la enfermedad

VP(-)= d/c+d 100

La validez de una prueba se ve afectada no solo por las caractersticas propias de la prueba, sino tambin por factores del hospedero, como lo son el estadio y la severidad de la enfermedad, as como la presencia de otras condiciones

Por ejemplo una prueba falsa negativa para VIH o tuberculosis en los estadios tempranos de la infeccinO una prueba falsa positiva de VDRL en pacientes con lupus eritematoso

Valor predictivo de una prueba de rastreoEn la practica, la capacidad de predecir la presencia o ausencia de enfermedad a partir de los resultados de una prueba de rastreo depender de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin que fue examinada as como de la sensibilidad y especificidad de la prueba

A mayor prevalencia, mayor sera la probabilidad de que una prueba positiva sea predictiva de enfermedadEsta caracterstica de una prueba de rastreo se conoce como valor predictivo de una prueba positiva (o la proporcin de verdaderos positivos entre todos aquellos con una prueba positiva

De manera similar, el valor predictivo de una prueba negativa es la proporcin de individuos no enfermos entre todos aquellos con una prueba negativa

VPpos = verdaderos +/todos los + (a/a+b)VPneg = verdaderos (-)/todos los(-) (d/c+d)

Vamos a suponer que estamos haciendo un rastreo para detectar un padecimiento cuya prevalencia es de 2%, que la sensibilidad de la prueba es de 90% y la especificidad es de 95%La poblacin examinada esta constituida por 1,000 sujetos

Cual es el valor predicitivo + y - ?

Y si la prevalencia es de 1%?

La prevalencia de diabetes no detectada en la poblacin que se va a rastrear es aproximadamente 1.5%; se van a rastrear 10,000 sujetos.La prueba de rastreo va a ser la glicemia y se tomara un valor de >180 mg/dL como positivoLa sensibilidad ser de 22.9% y la especificidad ser 99.8%

VPpos= a/a+b100=34/54100=62.96%VPneg= d/c+d100=9830/9946100=98.83%34116209830549946

Diabetes No diabetes>180 mg/dL

Para observar el efecto de incrementar la sensibilidad, asuma que ahora el valor de corte sera de 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3% y la especificidad de 99%La prevalencia ser e 1.5% y se rastrearan 10,000 sujetos

Si Usted fuera el director de la Clnica de Deteccin de Diabetes que nivel de glicemia utilizara para el tamizaje?con 130 mg: falsas positivas falsas negativasperderemos menos pacientes pero examinaramos a un mayor numero de sujetos sanos

con 180 mg/dL falsas positivas falsas negativasexaminaramos menos sujetos sanos, pero perderamos mas pacientes

Que suceder si la prevalencia se incrementa a 2.5% el nivel de rastreo se fija en 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3% y una especificidad de 99% Se investigaran 10,000 personas

Cuando la prevalencia es 1.5% el VP+ es de 40.52% y el VP- es de 99.1Cuando la prevalencia es de 2.5% el VP+ es de 53.36% y el VP- es de 98.58%Aun cuando se conserve la misma sensibilidad, el incremento en el nmero de casos detectados es proporcional al incremento en la prevalencia

El efecto de combinar pruebasUn mtodo para incrementar la sensibilidad o la especificidad del rastreo es el de combinar varias pruebas diferentes o repetir varias veces la misma pruebaEsta combinacin de pruebas se puede aplicar en serie o en paralelo

Pruebas en paraleloCuando se utilizan en paralelo un sujeto es considerado como positivo si resulta positivo en cualquiera de las pruebas y negativo si todas las pruebas resultan negativas

Pruebas en serieCuando se utilizan en serie, el sujeto tiene que ser positivo en cada prueba que se vaya aplicando para ser considerado positivoSi resulta negativo en cualquiera de las pruebas se considera negativo

El utilizar pruebas en paralelo incrementa la sensibilidad, pero disminuye la especificidadUna combinacin de pruebas utilizadas en serie incrementa la especificidad, pero reduce la sensibilidad

Considere que un grupo de poblacional va a ser examinado en busca de diabetes por medio de una prueba de sangre y una prueba de orina

Calcule la sensibilidad y especificidad para sangresensibilidad 23+45/199100=34.17%especificidad 3+7620/7641100=99.76%

Calcule la sensibilidad y especificidad para la orinasensibilidad 7+45/199100=26.13%especificidad 11+7620/7641100=99.87%

Utilizadas en paraleloSangre y orina (cualquiera de las dos positivas):sensibilidad = 7 + 23 + 45/199= 37.68%especificidad = 7620/7641=99.72%

Utilizadas en seriePrimero la sangre y luego la orina (ambas deben de ser positivas):sensibilidad = 45/199= 22.61%especificidad = 3+11+7620/7641=99.9%

Sensibilidad y especificidad en cada combinacin

SensibilidadEspecificidadSangre34.1799.76Orina26.1399.87Paralelo37.6899.72Serie22.6199.9

Precisin de una prueba Una prueba se considera precisa cuando ofrece resultados consistentes cuando se utiliza mas de una vez en el mismo individuo bajo las mismas condiciones

Precisin de una prueba Dos factores afectan los resultados:la variacin inherente en el mtodo, que depende a su vez de varios factores (estabilidad del reactivo, fluctuacin de la sustancia que se esta midiendo)variacin del observador:intra-observadorinter-observador

Se diseo un estudio para evaluar la eficacia del examen peridico de citologa de la expectoracin y de rayos-x del trax en la deteccin temprana del cncer broncognicoSe obtuvieron muestras de expectoracin y rayos-x del trax cada 6 meses de 14,607 veteranos

En el centro de radiologa 2 de los 9 radilogos calificados leyeron e interpretaron en forma independiente las radiografas sin contar con informacin clnica

Si estos 5 grupos diagnsticos se compactan en dos (radiografa con o sin anomala significativa) la concordancia entre los dos radilogos se incrementa de 65.1 a 89.4%En general entre menos categoras, mayor el grado de concordancia entre los lectores

En este mismo estudio fue posible obtener un estimado del grado de variabilidad intra-observador; por accidente algunas radiografas fueron ledas e interpretadas dos veces por el mismo radilogo (sin ellos saberlo) en diferente momento

Rendimiento de un programa de rastreoCantidad de enfermedad previamente no reconocida que se diagnostico (y fue tratada) como resultado de un programa de rastreo

Factores que afectan el rendimiento de un programa de rastreoSensibilidad: si la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento ser bajo independientemente de otros factoresPrevalencia de enfermedad no reconocidaesta es dependiente, al menos en forma parcial, del nivel de atencin medica que ha prevalecido en la comunidad

Cuando se ha ofrecido atencin medica en forma insuficiente a una comunidad previamente a un programa de rastreo, habr muchos casos de enfermedad no diagnosticada y el rendimiento del rastreo inicial ser alto

Mas importante aun, si en base a informacin epidemiolgica se pueden identificar grupos especficos de alto riesgo en base a ciertos factores (edad, genero, raza, ocupacin, etc.) el rastreo de dichos grupos tendr un rendimiento mayor que el que se puede obtener rastreando poblaciones no seleccionadas

El rastreo debe enfocarse a poblaciones con alta prevalencia

Por ello se convierte en un proceso de dos etapas en donde la seleccin de un grupo con alta prevalencia es la primera etapa, y la aplicacin de la prueba de rastreo es la segunda

Esto incrementa el rendimiento de verdaderos positivos y constituye una tcnica muy efectiva El problema con esta tcnica es que para muchos padecimientos no conocemos factores de riesgo que nos permitan clasificar a los sujetos dentro de un grupo de alto riesgo

Frecuencia del rastreoNo es posible generalizar acerca de la frecuencia optima de un programa de rastreo ya quecada padecimiento tiene una historia natural diferentela incidencia de enfermedad difiere de un grupo poblacin a otroexisten diferencias individuales en el riesgo de enfermedad

Rastreo y seguimientoUn programa de rastreo no mejorara el nivel de salud de una poblacin a menos de que:la gente participe en el programase acte sobre los problemas detectadosExisten factores psicolgicos y sociales que afectan la participacin en programas de medicina preventiva y que son relevantes al xito de los programas de rastreo

Se han identificado 3 factores principales:se debe percibir la enfermedad como un riesgo; esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y considerarla como un riesgo para su saludel sujeto debe sentirse vulnerabledebe existir la conviccin de que el atenderse tendr consecuencias significativas; el fatalismo inhibir la participacin

La participacin efectiva de la poblacion requiere:aceptacin del procedimiento o prueba de rastreocooperacin para proveer historial clnico/familiarcooperacin para proseguir el estudio del padecimiento si el rastreo resulta positivocambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad

Por supuesto que el proveedor de salud debe estar conciente que deber llevar a cabo ciertas acciones de acuerdo a los resultados del rastreo

El rendimiento de un programa de rastreo debe monitorizarse peridicamente para que los programas se modifiquen si es necesarioPor ejemplo, por muchos aos la toma masiva de rayos-x de trax constituyo la base de los programas de deteccin de tuberculosis

El rastreo requiere la inversin de grandes cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre, y otros recursos, por lo que se debe llevar a cabo nicamente si nos llevar a una disminucin significativa en las tasas de actividad, muerte o ambas

Por ejemplo la porfiria variegata es una enfermedad heptica hereditaria extremadamente infrecuente con una prevalencia estimada de 4 casos por millnSi los sujetos con esta anomala ingieren barbitricos o sulfonamidas pueden fallecer por parlisis

Los casos latentes pueden descubrirse mediante una prueba bioqumica en heces que cuesta el equivalente a dos dlaresSi estos pacientes son detectados y se les previene sobre no utilizar barbitricos o sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad de los ataques de parlisis se reducir drsticamente

Supongamos que solo uno de cada 4 casos sufre un ataque de parlisis medicamentosa, y que de ellos solo uno de cada 4 es fatalCuanto costara salvar la vida de un paciente con porfiria variegata mediante rastreo de la poblacin?

Prevalencia 4/1,000,000 de ellos sufre un ataque y de ellos fallece, por lo que solo 1/16 de los casos es fatal. Tendramos que rastrear 4 millones de sujetos para prevenir una muerteA $2 US por prueba se requeriran 8 millones de dlares para prevenir una muerte

Un error comn es subestimar el costo del rastreoAl costo del rastreo hay que agregarle los gastos relacionados al estudio de los positivos y el seguimiento a largo plazo de los enfermos El anlisis de costos indicar si los beneficios justifican el costo de la campaa

Cncer de crvixAunque no hemos logrado xito en prevenir el cncer cervicouterino, si podemos modificar su impacto por medio de la deteccin temprana y el tratamientoEsta justificado un programa de rastreo?

Cancer de crvixLa condicin debe constituir un problema de salud importante. El cncer de crvix constituye un grave problema de saludDebe existir un tratamiento aceptable

Tasa de recidivas de CaCu Crioterapia30.3%Electrocauterio31.2%Conizacin0%Histerectoma0%

Cancer de crvixDebe existir infraestructura para el diagnostico y tratamientoDebe existir un periodo de latencia o sintomtica tempranaen CaCu existe un periodo inicial de displasia con duracin de 5-10 aos; esto va seguido de cambios de carcinoma in situ con duracin variable entre 3 y 10 aos; solo al final de esta etapa (8-20 aos) aparece el cncer invasor

Cancer de crvixDebe existir una prueba apropiadaEsta debe ser aceptable para la poblacinla prueba disponible (Papanicolauo) es muy barata, indolora (?), libre de riesgo, puede repetirse a intervalos y puede ser aplicada por tcnicos

Cancer de crvixSe debe conocer la historia natural de la enfermedad es precisamente nuestro conocimiento sobre la historia natural del CaCu (y la existencia de una prueba ideal) lo que hace que valga la pena el rastreo del CaCu

El rastreo del CaCu se origina en 1943 con la descripcin de la citologa exfoliativa por PapanicolauoLa utilidad de esta prueba se basa en tres conceptosuna alta proporcin de los carcinomas detectados in situ progresaran a cncer invasivo; 20-30% del Ca in situ progresara a invasor en 5-10 aos

La mayora de los CaCu permanecern como in situ por un periodo razonable de tiempo, lo que nos permitir diagnosticar una alta proporcin de casos antes de que se conviertan en invasoresEl carcinoma in situ es altamente curable. Existe un intervalo muy amplio en aos durante los cuales se puede detectar por citologa cervical y ser tratado con excelentes resultados

Como evaluamos un programa de rastreo?Debido al costo de los programas de rastreo, el impacto de los mismos debe de ser evaluadoLos resultados (basndonos en tasas de morbilidad y mortalidad especificas) deben de compararse entre los sujetos participantes y no en el rastreo

Como evaluamos un programa de rastreo?Un estudio aleatorizado que compare los resultados entre el grupo sometido y no sometido al rastreo representa el mtodo optimo de evaluacin

Fuentes de sesgo en el rastreoSesgo por diagnostico tempranocuando detectamos un padecimiento por medio de rastreo, estamos adelantando el diagnstico en comparacin a si hubisemos esperado a que el padecimiento fuera detectado en forma rutinaria por la presencia de signos y sntomas

Fuentes de sesgo en el rastreoEs posible que el rastreo detecte la enfermedad en forma mas temprana sin retrasar la muerte del sujeto, incrementando con ello el intervalo entre el momento del diagnostico y el momento de la muertePor ello si comparamos las tasas de sobrevida entre un grupo sometido a rastreo y un grupo control puede encontrarse un incremento espurio de la sobrevida en el grupo del rastreo

Fuentes de sesgo en el rastreoSesgo de auto-seleccinlos individuos que aceptan participar en programas de deteccin temprana quizs difieran de aquellos que no lo hacen. Estas caractersticas quizs estn asociadas a una mejor sobrevida

Fuentes de sesgo en el rastreoPor ejemplo, comparados con los no participantes, los participantes generalmente tienen un nivel acadmico mas alto y estn mas concientes de su estado de salud, es mas probable que modifiquen sus hbitos para eliminar factores de riesgo, estn mas concientes de los sntomas y cooperen mas con los tratamientos estas caractersticas pudieran estar relacionadas independientemente a la sobrevida

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