RAQUIESTENOSIS ESPINAL

Dr. Abraham Krivoy

La evolución humana, culminación en la posición de pié, es el responsable de los mayores cambios anatómicos en la región lumbar y las consecuencias dolorosas. En el mono el hueso innominado es largo y estrecho; en el humano corto y ancho. Lo que permite mejor inserción de los glúteos que son erectores junto con músculos posteriores y laterales de la columna. Ensanchado el ilíaco, los glúteos se desplazan hacia atrás y abajo funcionando como extensores, abductores y rotadores de la cadera

Alberto Durero. Nurenberg 1471-152Pinza superior

Pinza inferior del mon

ES SOLAMENTE A TRAVÉS DE LA COMPRENSIÓN DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA COLUMNA, PARTICULARMENTE LUMBAR Y SU CORRELACIÓN CLÍNICA, SE HA HECHO POSIBLE UN TRATAMIENTO RACIONAL.

EL TRATAMIENTO RACIONAL REQUIERE COMO PRE-REQUISITO REALIZAR PRIMERO UN DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

“QUIEN MIRA LAS COSAS DESDE EL COMIENZO, TENDRÁ LA MEJOR VISTA DE ELLAS”.ARISTÓTELES 384-322 a C

Rembrandt Van Rijn (1606-1669)Metropolitan Museum of Art (New York City)

Aristóteles contemplando o busto de Homero

Kirkaldy-Willis fue el primero que conceptualizó y publicó su teoría respecto a la cascada degenerativa y correspondióa la unificación de múltiples autores y trabajos en relación al proceso degenerativo natural de la columna lumbar especialmente. El desconocimiento de la aparición de las canas de la columna, es la principal causa del sindrome de la espalda fallida.Así como también a la muy buena intencionada pero inefectiva o destructiva terapia.

INTRODUCCION

CASCADA DEGENERATIVA DE KIRKALDY-WILLIS

El conocimiento de la cascada degenerativa es la resultante de la contribución de muchos científicos que se enfrentaron a este desafío donde entre otros se mencionan a Harry Farfan y HenkVerbiest.

La figura procede del libro "Managing Low Back Pain" publicado en 1983 por Churchill Livingstone.

disfunción

inestabilidad

estabilización

William H. Kirkaldy-Willis, Feb. 26, 1914-May 7, 2006) MA, MD, FRCS (E), FRCS (C), FACS, FICC (hon). Fue conocido por sus amigos como "K-W", murió en Sidney, British Columbia, Canadá. Con él se abrió uno de los capítulos más importante de la columna para el mundo entero. Consideró que el bienestar del paciente es la verdadera meta de los clínicos.

Su esposa, Betty Kirkaldy-Willis, se constituyó en una pionera de la columna vertebral de Norte América al iniciar el concepto de “La escuela de la región lumbar” recomendando la importancia que tiene la educación en relación a esta región desde la temprana infancia.

LA SENSIBILIDAD DE ESTE CIENTÍFICO PUEDE OBSERVASE EN UNA DE SUS MÚLTIPLES OBRAS PICTÓRICAS.

Harry F. Farfan Trinidad 1924-1994 Canadá

En Montreal realizó estudios especiales donde desarrollóestudios biomecánicos y sobre los efectos acumulativos de los insultos y lesiones de columna en el intento de deambular exitosamente contra la gravedad muy alta del planeta Tierra.

Fuerzas rotacionales y compresivas y el complejo de las tres articulaciones fue otro de los aportes magistrales

In 1980 Harry Farfan señaló en base a sus investigaciones que “La degeneración del disco y la faceta articulares son las que llevan a la inestabilidad”

Henk Verbiest (1909 Holanda-1997).

Fue quien describió magistralmente la estenosis espinal lateral que lo comunicó en 1940 y se lo dedicó al retiró de su profesor Clovis Vincent y se le llamó el sindrome de Verbiest.

En 1981 después de una falla de un diagnóstico adecuado en una estenosis lateral , la describió como la falla más frecuente de la cirugía y de allí “ el Sindrome de la espalda quirúrgica fallida” y hoy se reconoce como una de las principales causa de los fracasos de la cirugía espinal.

El inicio del evento de la cascada es la pérdida de la integridad interna del disco intervertebral que puede ser de origen genómico o congénito, del envejecimiento fisiológico o de traumas como estrés laborales.

El factor genómico se observa en la enfermedad discogénica juvenil, debido a pobre nutrición, por anormalidades en el platillo que llevan a la deterioración prematura del disco junto con deficiencias enzimáticas congénitas del colágeno que lo deteriora tempranamente. Aún con buen colágeno los traumas o estres lo destruyen. El fumar influye mucho al igual que otras poluciones y falla de ejercicios, que recuerda a un bife que se le cae a martillazos para ablandarlo.

Columna normal en la unidad funcional espinal ( dos vértebras, sus articulaciones, componentes nerviosos y vasculares

CASCADA DEGENERATIVA

Sección parcial del soma para destacar relación del nervio y el disco. Igualmente se destaca los dos componentes del disco intervertebral: el núcleo pulposo y las láminas fibrosas

Aquí se observa el inicio de la cascada degenetrativa donde las fisuraciones radiales en la parte posterior del disco y su protrusión. Si existiera contenido inflamatorio líquido a través de las fisuraciones, aparecerán en la Resonancia como áreas de alta intensidad referidas como desgarros HIZ y se han relacionado con dolor lumbar .Es a través de estas fisuraciones por donde suele salir el núcleo pulposo produciendo el sindromedolorosos discogénico.

CASCADA DEGENERATIVA

FASE I: DE DISFUNCIÓNDegeneración discal, fisuración del anillo y artropatía facetaria (Los discos comienzan a envejecer a los 20 años.)

HERNIA DISCAL AGUDA EXTRUIDA

Laxitud facetal posterior y ligamentosa, reducción del espacio intersomático y aumento de la motilidad. Osteofitos de tracción en cara externa del anillo fibroso debido a fuerzas tensiles. (Los músculos ceden su tono desde los 24 años de edad)

CASCADA DEGENERATIVAFASE II: INESTABILIDAD:

DRAWING STUDY OF THE BACK OF A NUDE MAN BY LEONARDO DA VINCI

CASCADA DEGENERATIVAFASE III: RE-ESTABILIZACION:

A. Normal B: Facetas hipertróficas

Osteofitos en garra como adaptación a sobrecarga compresiva. Hipertrofia facetaria, deshidratación discal, aumento del colágeno.

Diámetro dorsal adulto 12 a 14 mm

Diámetro lumbar normal: 15 a 27 mm

Diametro AP cervical en adulta normal :17-18 mm en C3-5. Debajo: 12-14 mm.

RAQUIESTENOSISDefinición:

Corresponde a un estrechamiento de una de las tres estructuras tubulares de la columna vertebral. Que puede ser producida por estructuras óseas o blandas llevando a la compresión compresiva de los nervios o al estuche neural con sus contenidos neurológicos (periféricos o centrales) que producen dolor, debilidad, hormigueo que suelen irradiarse a las zonas cercanas o los miembros involucrados.

La mayor frecuencia ocurre en la región lumbar, zona de mayor carga y en segundo lumbar, la región cervical, zona de mayor motilidad

a) descargado b) solicitadopor tracción

c) solicitado porcompresión

Sabemos hoy, que los átomos que componen un sólido se mantienenunidos entre si mediante enlaces químicos, y si simbolizamos la unión entreellos con "resortes", se puede observar en las figuras siguientes comorespondería un cuerpo si es solicitado a tracción (b) o a compresión (c).

A pesar del descubrimiento de los antibióticos en 1928, la insulina en 1921, los esteroides en 1935 y la foliculinao estrógenos en 1924 ayudó a la integridad músculoesquelética el envejecimiento óseo sigue su curso.

Messadie G: Great Scientific Discoveries. Edinburg,Chambers, 1991.

Anatómicante se describe pérdida de altura de la vértebra que en buena parte se debe también a la degeneración discal con acuñamiento del soma con desplazamiento anterior del centro de gravedad y las cifosis correspondiente en zona dorsal. Este ensanchamiento es una respuesta de aumentar las superficies somáticas del platillo mediante osteofitos para soportar mejor las cargas.

El área del momento de inercia se aumenta añadiendo mas hueso trabecular consolidado hacia la periferia del hueso. Este ensanchamiento somático resulta de la fase de inestabilidad que produce la degeneración discal que es una de las causas descritas de lumbalgias. La reabsorción central discal predispone a fracturas.

La reabsorción central suele producir lumbalgias mientras que los rodetes y osteofito suelen producir radiculalgia por estenosis foraminal. La debilidad trabecularcentral predispone a colapsos cuneiformes y fracturas que intensifican las lumbalgias.

Sección diagramática de un hueso largo donde se demuestra los patrones de moldeamientos tanto del periostio como el endostio.A-B-C muestran expansión ósea donde A es la aposición ósea del periostio y endostio sin cambios. B muestra lo mismo con absorción del endostio. C aposición de ambas capas .D Contracción del periostio y aposición del endostio.

Diagrama del moldeamiento vertebral que muestra la expansión en todas las direcciones que lleva a la hipertrofia articulares y estenosis vertebral

El envejecimiento lleva a un aumento de los diámetros anteroposteriores y laterales como un intento de aumentar las superficies para soportar las cargas que trae como consecuencia los osteofitos e hipertrofias articulares. Lo anterior lleva a estenosis espinal y compresión radicular.

1 2 3

ESTRUCTURAS TUBULARES

1: CANAL ESPINAL

2: CANAL RADICULAR

3: AGUJERO DE CONJUNCION

Krikaldy-Willis WH , McIvor GWD. Lumbar spinal stenosis . Clinic Orthop and Related Research.1976. Lippincot Co.Pkhildel. 115: 2-3-

L4

L5

S1

HISTÉRESIS Hysteresis: vocablo de origen griego que traduce déficit, mengua, hysterein: significa retraso; hysteros: tardío. No hay conexión entre esta etimología e hysterical o history .

CURVAS DE HISTÉRESIS

Fig 3 : los materiales ferromagnéticos sometidos a un campo magnético, algunos de ellos pueden retener mucho magnetismo (A) y otros casi nada (B). En forma comparable respecto al ligamento amarillos, en los jóvenes el estiramiento residual o memoria del estiramiento es mínimo (B) y en los mayores la memoria del estiramientos es tan alto que intruye en el canal.

La aplicación de estos principios se ve en los ligamentos amarillos que tienen un índice de estiramiento formidable en flexión, y al relajarse la postura, cuando joven, o en ausencia de patología se regresan a su situación y tamaño anterior con una curva idéntica al péndulo del reloj. Con el tiempo o en presencia de condiciones patológicas, el ligamento amarillo se va quedando estirado gradualmente en forma tal que a manera de un bucle instruye en el canal espinal comprimiendo la médula espinal en su cara dorsal en uno o casi todos los niveles de la columna cervical o lumbar, produciendo las famosas identaciones en el espacio aracnoideo o el signo de la salchicha en tomografía o resonancia, produciendo el síndrome de estenosis espinal.

Tejido muscular

Ligamento amarillo

HISTERESIS DEL LIGAMENTO AMARILLO

B) LIGAMENTO AMARILLO

EXTENSION FLEXION

LIGAMENTO AMARILLO

Fig. 1. A: ligamento amarillo en posición neutra.B: En extensión y flexión.C:Relación de los diferentes ligamentos. D:Hipertrofia del ligamento amarillo cervical.

A

CD

Fig 2. A: bucles de ligamento amarillo cervical intruídos en el canal espinal y compresión medular. B)Estenosis lumbar severa con componente posterior del ligamento amarillo. C) y D) ligamento amarillo hipertrofiado antes y después de su extirpación.

A

C

B

C D

A B

Clínica:I CLAUDICACIÓN POSTURAL

NEUROGÉNICA

II LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE NEUROGÉNICA:

III LUMBALGIAS Y LUMBOCIÁTICAS:

ESTENOSIS DEL CANAL

ESPINAL LUMBAR

CLÍNICA:

1)CLAUDICACIÓN POSTURAL NEUROGÉNICA:La más frecuente. Se relaciona con posturas lordóticas , están tanto en marcha como de pie y reclinado. No aparece en bicicleta o tenis porque no exigen hiperextensión. Con la flexión anterior mejora. Y con la mielografía deja pasar el contraste. Con la extensión se bloquea el contraste. El peso del paciente puede jugar cierto papel. Los síntomas están en ausencia de contracción muscular

2) La Claudicación Intermitente Neurogénica:fue descrita por Charcot en 1858 sin involucrar etiologías. La palabra claudicación se refiere a la marcha y es la secuencia ejercicio-dolor-descanso.

La parestesia, pesadez, frialdad quemazón, disconfort sin ciática en la marcha a distancia preconocidas .Se alivian de inmediato con el reposo. La progresión de los síntomas pueden ser ascendentes y descendentes. Calambres, frecuentes en isquemias de miembros, son raras. Las lordosis no influyen. Mejoran con el aumento de la tensión de oxígeno lo que habla de isquemia en la cola de caballo.

Experimentalmente ejercitando un solo miembro posterior en las ratas, producen un aumento de la circulación medular en el área correspondiente cuyo aumento de volumen aumenta la crisis de la estenosis.

El examen neurológico antes y después de la claudicación son notablemente distintos en cambios motores, y sensitivos que no existían antes del esfuerzo.

3: Lumbalgias y lumbociáticas:en mayores de 60 años, de frecuencia irregular crónica y clínica cambiante.

MODIFICACIONES ANATOMICAS

Engrosamiento de láminas en más de 12 mm

Tendencia a la horizontalización de láminas que comprime en su polo cefálico al estuche dural. Lo anterior obstaculiza la penetración de instrumentos habituales quirúrgicos.

Hipertrofia de ligamento amarillo mas de 5 mmm que elimina grasa epidural y presiona estuche dural; a veces calcificados.

Articulares bulosos

Pedículos acortados, protrusiones discales

Osteofitos.

Recesos laterales o goteras estenóticas por las facetas articulares

No hay clínica neurogénica en las compresiones intra o extraduralesde origen tumoral del mismo nive.l

REABSORCION DEL DISCO INTERVERTEBRAL•Recordar que el último disco L5-S1 tiene forma de cuña: con 15 a 20 mm de altura anterior y menor en las posteriores; se hace `paralelo en la reabsorción discal.

•Suele existir esclerosis, signo del vacío de Knuttson

•Puede existir nódulos de Schmorl o pinzamientointraesponjoso.

• La clínica varía entre la lumbalgia central a las lumbociatalgias uni o bilateralers.

ESPONDILOLISTESISCLASIFICACION

I : Displásica IV :Traumática

II : Istmica: V : Patológica

III : Degenerativa VI : Iatrogénica

ESPONDILOLISTESISESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS

ESPONDILOLISTESIS

La congénita responde a una displasia ósea de los arcos posteriores lumbosacros por lo que la falla del anclaje permite el deslizamiento del cuerpo vertebral hacia adelante hasta donde las facetas articulares se lo permiten.Puede existir lisis entre la pars articular y la lámina que se diagnostica con la radiografía en 45º donde se ve el perrito escocés decapitado.La oreja es la articular superior, el ojo es el pedículo, el morro la transversa, el cuello es el istmo y la articular inferior la pata anterior.

La cirugía es más eficaz en la espondilolistesis

Dicha investigación constituye la segunda fase del estudio de resultados en pacientes con patología vertebral, denominado Sport y efectuado por un equipo multicéntrico de Estados Unidos. La primera fase se centraba en las diferencias de la cirugía frente al tratamiento conservador en hernia vertebral y ciática, con unos resultados menos significativos.

El estudio ha contado con 607 pacientes de trece centros diagnosticados con espondilolistesis degenerativa y estenosis vertebral sintomática, de los cuales 372 fueron intervenidos quirúrgicamente y 235 quedaron bajo tratamiento conservador, que implicaba fisioterapia, corticoides y otros fármacos analgésicos.La cirugía, primera opciónLos datos han reflejado que, mientras que los pacientes intervenidos referían una mejoría sintomática desde las seis semanas siguientes a la cirugía, los demás sólo observaban una modesta evolución de las molestias a más largo plazo, dos años desde el comienzo.

La intervención consistía en una laminectomía descompresiva mediante la extracción de hueso y tejidos blandos para disminuir la presión en la zona afectada.

'(N Eng J Med 2007; 356: 2257-70)'.

REABSORCION DEL DISCO INTERVERTEBRAL•Recordar que el último disco L5-S1 tiene forma de cuña: con 15 a 20 mm de altura anterior y menor en las posteriores; se hace `paralelo en la reabsorción discal.

•Suele existir esclerosis, signo del vacío de Knuttson

•Puede existir nódulos de Schmorl o pinzamientointraesponjoso.

• La clínica varía entre la lumbalgia central a las lumbociatalgias uni o bilateralers.

ANGULACIÓN PEDICULAR

La protrusión unilateral de la degeneración discal produce un descenso asimétrico de los pedículos arrastrando la raíz correspondiente con la consiguiente clínica radicular. La posibilidad de una concomitancia de una hernia discal homolateral que provocó el colapso unilateral y puede provocar tambienatrapamiento en el receso o goteras laterales.

Una discoidectomia simple no mejoraría la situación.

SINDROME FACETAL IDolor lumbar de origen neural irritativo de la rama articular derivado del nervio primario posterior que nace del espinal,lateral al foramen intervertebral y de inmediato se divide en mediales y laterales. El medial desciende posteriormente baja al proceso transverso donde atraviesa escotadura en la base de apófisis transversa y la articular superior y lo cierra la parte medial del ligamento intertransverso.De aquí salen filetes articulares.

La rama medial sigue caudalmente hacia músculos dorsales, se anastomosa con otras ramas de niveles adyacentes y da ramas a la articular inferior y piel. Cada rama inerva como mínimo dos articulaciones. A la inversa cada articular la inervan dos niveles espinales.No hay inervación contralateral ni del Luschka.

SINDROME FACETAL IILa clínica puede ser lumbar o lumbociático. El dolor se reproduce con inyecciones hipertónicas en las articulares con contraste yodado y desaparece a los 5 minutos con 5 cc de xilocaína al 1 %, eliminado el Lasegue y la hiporreflexiaaquiliana como resultado de una inhibición de astas anteriores debido a irritación articular.

El otro origen del dolor lumbar depende del nervio sinuvertebralde Luschka que inerva el ligamento vertebral común posterior que exterioriza su sufrimiento por distensión o compresión del ligamento.

Ramo anterior

Ramo posterior

Ligamento intertransverso

Ramo articular

EVALUACION IMAGENOLOGICA

Radiología simple incluyendo oblicuas y dinámica.La Tomogafia en la evaluación de patologías óseas y diámetros.Resonancia Magnética complementa los elementos blandos.Gammagrama óseo en los casos que así lo requierenPoco frecuente la mielografía , mielotac y la discografría

OPERE PACIENTES, NO OPERE IMAGENES.

Selección del Paciente Quirúrgico:

a.- Historia Clínica evidenteb.- Hallazgos físicos correlativos.

c.- Imagenología correlativa.

d.- Evaluación Psicológica adecuada.

EL MEJOR MEDICO ES LA EL MEJOR MEDICO ES LA NATURALEZA.CURA TRES NATURALEZA.CURA TRES

CUARTAS PARTES DE CUARTAS PARTES DE TODAS LAS TODAS LAS

ENFERMEDADES Y NUNCA ENFERMEDADES Y NUNCA HABLA MAL DE SUS HABLA MAL DE SUS

COLEGASCOLEGASGaleno ( 130Galeno ( 130--200 d de J. C. ) 200 d de J. C. )

LAS VERTEBRAS Y EL ARTE

NATURALEZA VERTEBRAL Dr Eusebio MelardetNicaragua

Paisaje óseo. Nieves Batista.1998.

Interior de la capilla Kostnice; Sedlec, República Checa que se remonta a1142 :En 1870 el tallador FrantisekRint decoró la iglesia con los huesos de 40.000 cadáveres.El cáliz contienen múltiples huesos sacros, cráneos y huesos largos.

The SpineAndrew Coppin

Jarvis McCrary Celestial Spine

Frida Kalho (1907-1954) LA COLUMNA ROTA1944 Oleo sobre fibra dura 40 x 30,7 cm

Es innecesario hacer mas cuando con menos es suficiente

William of Occam ( 1285-1349)

Monje Franciscano inglés

““CUANDO MEDITO CUANDO MEDITO SOBRE UNA SOBRE UNA

ENFERMEDAD, NUNCA ENFERMEDAD, NUNCA PIENSO EN ENCONTRAR PIENSO EN ENCONTRAR UN TRATAMIENTO PARA UN TRATAMIENTO PARA

ELLA, PERO EN SU ELLA, PERO EN SU LUGAR BUSCO UN LUGAR BUSCO UN

MEDIO DE PREVENIRLAMEDIO DE PREVENIRLA””Louis Pasteur ( 1.8822Louis Pasteur ( 1.8822--1.895 )1.895 )

Un esfuerzosaludable

Si la vida es sueño...soñemos pues... y disfrutemos soñando, para que con el despertar de la muerte podamos disfrutar recordando nuestra vida.

Calderon.

Los dolores agudos o crónicos lumbares o cervicales constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes y se estima que el 75% de la población mundial ha sufrido alguna vez este tipo de dolor.

La mayoría con cuadros agudos suelen recuperarse sin cirugía; 3 a 5% poseían hernia discal.Los adultos mayores suelen tener dolores crónicos recurrentes dependiendo de modificaciones degenerativas de la columna.

Los dolores crónicos pueden agudizarse por la ocurrencia aguda de hernia discal. Las formas estenóticas congénitas y adquirida disminuyen la reserva de espacio neural y lo exponen a mayor riesgo de daños neurológicos.

En los estudios rutinarios de imagenología en pacientes asintomáticosentre los 20 y 39 años, presentan protrusión del disco intervertebral en 35%.

Los menores de 40 años presentan cierto grado de estenosis en imagenología entre 2-y 28% totalmente asintomáticos.

La frecuencia de estenosis por encima de 60 años es alta y crece con la edad

CONCLUSIÓN:

GRACIASGRACIAS

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