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R E S ú M E N

En nuestra región, la costumbre marca que el cuidado posterior de los pacientes sometidos a una angioplastia transluminal coronaria (ATC) con colocación de stent se hace en unidades de cuidados intensivos durante un período aproximado de 24 h. Se desconoce si los pacientes de bajo o moderado riesgo pueden ser dados de alta con seguridad el mismo día de una ATC sin complicaciones. Es por ello que se diseñó el presente estudio, randomizado, controlado y abierto comparando alta el mismo día vs hospitalización toda la noche después de una ATC exitosa con colocación de stent y realizada por la vía transradial. Los pacientes darán su con-sentimiento informado antes de la intervención percutánea, serán randomizados después del procedimiento terapéutico al grupo 1 (en el cual serán dados de alta a las 8-10 h de finalizada la ATC) o al grupo 2 (permanecer hospitalizados hasta la mañana siguiente del procedimien-to) y los datos serán analizados según el principio “intención a tratar”. Habrá un punto final primario que consistirá en la combinación de eventos adversos mayores cardiovasculares (EAMC) y complicaciones graves del sitio de punción arterial, ambos producidos durante las primeras 24 h de la angioplastia. Además, se evaluarán tres puntos finales secundarios desde el alta hospitalaria hasta 30 días post ATC, cada uno por separado: a) análisis de costos, b) confort y satisfacción del paciente y c) la combinación de EAMC y las complicaciones del sitio de punción. El presente protocolo de investigación cuenta con la autorización y supervisión de la Facultad de Ciencias Médicas (Universidad Nacional de Córdoba - resolución Nº: 3577), ha sido aprobado por el comité de ética de las instituciones intervinientes (CIEIS Oulton Ro-magosa) e inscripto y registrado en el Consejo de Evaluación Ética de Investigación en Salud (Co.E.I.S.) del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba (Argentina).Palabras clave: Percutaneous coronary interventions. Transradial access. Outpatient.

Randomized trial comparing same-day discharge with overnight hospital stay after transradial coronary stent implantation.

A B S T R A C T

In our region, the aftercare of patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) with stenting is done in intensive care units over a period of approximately 24 h. It is unknown whether patients with low or moderate risk can be safely discharged the same day of a PCI without any complications. That is why this study was designed, randomized,

Autor para correspondencia: Dr. Javier Courtis. Instituto Oulton. Av. Vélez Sarsfield 562 (CP 5000). Córdoba (Capital), Argentina.e-mail: javiercourtis@oulton.com.ar

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O

Recibido el 17 de diciembre de 2012Aceptado después de revisión el31 de enero de 2013

Publicado Online el 31 de marzo de 2013

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión Online: www.fac.org.ar/revista

Protocolo de Estudios

Estudio randomizado comparando alta hospitalaria el mismo día de una angioplastía coronaria por vía transradial vs estadía de una nocheRandomized trial comparing same-day discharge with overnight hospital stay after transradial coronary stent implantation

Javier Courtis1, Alejandro Sarría Allende1, Mario Castellari1, Magdalena Dimitroff 2, Analía González3

1 Servicio de Hemodinamia e Intervencionismo endovascular, Clínica Romagosa, Clínica de la Familia e Instituto Oulton. Córdoba, Argentina2 Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, UN de Córdoba 3 Facultad de Biología, UN de Córdoba, Argentina

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INTRODUCCIÓNDesde la primera angioplastia transluminal coronaria (ATC) descripta por Grüntzig en 19771 hasta la fecha, he-mos observado el desarrollo y perfeccionamiento continuo de esta modalidad terapéutica. Actualmente la norma in-dica que el cuidado posterior de los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones se debe hacer en unidades de terapia intensivas o semintensivas durante un período aproximado de 24 h por más que no se haya producido ningún tipo de complicación y el paciente se encuentre en óptimas condiciones clínicas; esto obedece principalmente a la preocupación inherente a las reacciones adversas que pudieran suceder posterior a dichas intervenciones2 En los últimos años, el progreso alcanzado en diferentes técnicas quirúrgicas ha generado una gran seguridad motivando así un creciente desarrollo de la cirugía ambulatoria en un am-plio espectro de intervenciones no cardíacas. A pesar del importante desarrollo alcanzado por el intervencionismo cardiovascular en la últimas décadas, en esta área de la car-diología sólo se ha logrado una mínima reducción de la es-tadía post ATC (EPATC) siendo que ésta es considerada una de los principales determinantes de los costos hospitalarios y de la calidad de cuidados médicos. Acortar esta estadía no afectaría desfavorablemente los cuidados post proce-dimiento, por el contrario observaríamos beneficios en el confort del paciente y reduciríamos gastos3. Como agentes sanitarios debemos tener como premisa que el nivel de cui-dado de un paciente y su ubicación en la institución deben estar determinados por la condición clínica del mismo y no por condiciones impuestas por aseguradoras de salud. Úl-timamente, el número de intervenciones coronarias percu-táneas aumentó en forma considerable generando mayores costos y ocupación de camas hospitalarias4,5. En base a ésto y sumado al hecho de que estos procedimientos son actual-mente muy seguros en la mayoría de los pacientes clínica-mente estables, se ha comenzado a evaluar la modalidad ambulatoria en pacientes seleccionados sometidos a ATC simple y sin complicaciones6-18. Las principales ventajas

controlled and open by comparing same day discharge vs. overnight hospitalization after a successful PCI stenting by transradial approach. Patients will give their informed consent before the percutaneous intervention and they will be randomized after the therapeutic pro-cedure to group 1 (in which they will be discharged 8-10 h after finishing the PCI) or group 2 (remain hospitalized until the morning after the procedure) and the data will be analyzed according to the "intention to treat". There will be a primary endpoint consisting of the com-bination of major adverse cardiovascular events (MACE) and serious complications of arte-rial puncture site, both produced during the first 24 h after angioplasty. In addition, three secondary endpoints will be analyzed from the hospital discharge up to 30 days post PCI, each separately: a) cost analysis, b) patient’s comfort and satisfaction, and c) a combination of MACE and complications at the puncture site. This research protocol has been authorized and supervised by the Faculty of Medical Sciences (National University of Cordoba – Provi-sion Numbers: 3577) and was approved by the ethics committee of the institutions involved (CIEIS Oulton Romagosa) and registered and recorded in the Council on Health Research Ethics (Co.E.I.S.) of the Ministry of Health of the Province of Córdoba (Argentina).Key words: Percutaneous coronary interventions. Transradial access. Outpatient.

del manejo ambulatorio post ATC, también llamado “alta el mismo día” (AMD), serían la reducción en los costos de asistencia médica, la mejor utilización de camas en institu-ciones de alto volumen y el mayor bienestar del paciente intervenido. En resumen, en individuos seleccionados el AMD después de una ATC electiva, simple y sin compli-caciones es hoy en día un procedimiento factible y seguro que permite probablemente mejorar el confort del paciente y reducir los costos ocasionados por estadías hospitalarias prolongadas e innecesarias. Con el propósito de investigar si esta modalidad de traba-jo es aplicable en nuestro medio, el presente proyecto de investigación propone corroborar la hipótesis de que los pacientes ambulatorios con ATC e implante de stent coro-nario sin complicaciones clínicas y/o angiográficas pueden ser dados de alta con seguridad entre 8-10 hs post procedi-miento sin por ello aumentar la tasa de complicaciones en comparación con aquellos que permanecen hospitalizados toda una noche (HTN).

OBJETIVOSEl presente trabajo tiene un objetivo general y dos especí-ficos. El general consiste en demostrar que es seguro dar el alta a pacientes seleccionados el mismo día de una ATC sin complicaciones. Los objetivos específicos son: a) probar que el AMD post ATC permite ahorrar costos y b) eviden-ciar que el AMD brinda un mayor confort que permanecer internado/a toda la noche.

MATERIALES Y MÉTODOSSelección de pacientesSe invitará a participar de la investigación a todos los in-dividuos mayores de 21 años de edad enviados a nuestras salas de hemodinamia (Clínica Romagosa, Clínica de la Familia y el Instituto Oulton (Córdoba / Argentina)) para realizarse una cinecoronariografía diagnóstica (CCG) con eventual angioplastia ad hoc o una ATC programada. En todos los casos se intentará colocar uno o más stents coro-

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narios y se utilizará la vía transradial o transcubital como abordaje vascular. Los criterios de exclusión serán: a) Clínicos

• Infarto agudo de miocardio con (IAMST) o sin (IAMNST) supradesnivel del segmento ST reciente (<72 hs)

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) ≤ 35%• Colapso hemodinámico (hipotensión arterial sostenida con

signos y síntomas compatibles con shock) durante la ATC• Utilización de la vía arterial femoral• Alergia o intolerancia a la aspirina, tienopiridinas y/o

iodo• RIN ≥2.0 antes de la intervención• Insuficiencia cardíaca avanzada (CF III-IV)• Insuficiencia renal avanzada (clearance de creatinina ≤

30 ml/min o creatininemia ≥2 mg/dl) o terminal (he-modializados)

b) Angiográficos• Oclusión transitoria (durante la ATC y exceptuando la

insuflación del balón y/o stent) o persistente del vaso tratado u otro no tratado

• Disección persistente ≥ tipo B (según el National Heart, Lung, and Blood Institute de los EE.UU.) del vaso tra-tado u otro no tratado

• Compromiso (lesión residual ostial - proximal >50% o compromiso del flujo TIMI distal) de una rama lateral (>1.5 mm de diámetro de referencia) al segmento tratado

• Cambio desfavorable en el flujo TIMI coronario del vaso tratado u otro no tratado

• Presencia residual de trombo intraluminal coronarioc) Sociales

• Pacientes de seguimiento difícil• Aquellos individuos que viven a más de 60 Km del cen-

tro hospitalario

En caso de que el paciente presente una elevación enzimá-tica (creatinfosfoquinasa (CPK) total y la banda miocárdica (CPK-MB)) compatible con infarto peri procedimiento (do-saje efectuado a las 6 hs de concluída la ATC) y/o un cam-bio significativo y desfavorable en el electrocardiograma (ECG) post ATC, deberá permanecer hospitalizado. Tam-bién permanecerá internado aquel paciente que por con-diciones médicas y/o sociales lo considere justificado su médico tratante. El presente protocolo de investigación for-ma parte del proyecto y carrera de tesis doctoral del autor, presentado y autorizado por la Facultad de Ciencias Médi-cas de la Universidad Nacional de Córdoba (resolución Nº: 3577), además ha sido aprobado por el comité de ética de las instituciones intervinientes (CIEIS Oulton Romagosa) e inscripto y registrado en el Consejo de Evaluación Ética de Investigación en Salud (Co.E.I.S.) del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba (Argentina).

Gestión del estudioLa presente investigación ha sido diseñada como un trabajo colaborativo entre la Clínica Romagosa, la Clínica de la Fa-milia, el Instituto Oulton, la Universidad Nacional de Cór-

doba y el investigador principal. Las primeros tres centros mencionados serán los encargados de reclutar pacientes y coordinar la logística necesaria para la ejecución del estudio. Además, será responsabilidad de todas las instituciones in-tervinientes la confección de la base de datos del estudio y la verificación y análisis de los resultados obtenidos. Todos los componentes de los puntos finales primarios y secunda-rios serán adjudicados por miembros de una organización independiente (Comité de Eventos) que no estará al tanto de la randomización y el seguimiento de los pacientes.

Diseño y ProcedimientoEl estudio será randomizado, controlado y abierto compa-rando AMD vs. hospitalización toda la noche (HTN) des-pués de una ATC exitosa con colocación de stent y realizada por la vía transradial. Los pacientes darán su consentimien-to informado antes de la intervención percutánea, serán randomizados después del procedimiento terapéutico y los datos serán analizados según el principio “intención a tratar”. Los individuos con al menos uno de los criterios de exclusión no serán randomizados y se los incluirá en un registro paralelo. Todos los pacientes con ATC programada serán pre-tratados con aspirina (81-325 mg) y clopidogrel (dósis de carga mínima de 300 mg vo la tarde previa al pro-cedimiento). En caso de ATC ad hoc si el paciente no toma previamente antiplaquetarios recibirá en la sala de hemo-dinamia y antes de la intervención terapéutica una carga de clopidogrel (600 mg vo) y AAS (500 mg vo). Si por el contrario, tanto en el escenario de ATC programada como ad hoc, el paciente viene tomando crónicamente los anti-plaquetarios no será necesario la carga de ambos. Después de la colocación del introductor radial y en caso de no tener dificultad para acceder a la raíz de la aorta con el catéter elegido, se administrará un bolo de 70 U/kg de heparina sódica (ev) para una CCG (se adicionarán 30 U/Kg en caso de continuar con ATC ad hoc) y 100 U/Kg en caso de ATC programada. Una vez finalizada la ICP (es decir implanta-do el stent bajo técnicas estandarizadas y aceptadas, corro-borado un buen resultado clínico y angiográfico y retirado el introductor radial), los pacientes serán asignados al azar y a través del sistema de sobres cerrados al grupo 1 (en el cual serán dados de alta a las 8-10 hs de finalizada la ATC) o al grupo 2 (permanecer hospitalizados hasta la mañana siguiente del procedimiento). Los pacientes incorporados en el registro serán externados según decisión del operador y/o médico actuante. El introductor arterial transradial de-berá ser retirado al final del procedimiento en la sala de he-modinamia y una banda de hemostasia comprimirá la zona de punción por un período teórico de 2 hs, una vez asegu-rado la hemostasia se retirará dicha banda y se aconsejará al paciente de no realizar movimientos bruscos con la mano. La vigilancia hospitalaria se realizará en unidad coronaria bajo los cuidados habituales de este tipo de pacientes. Tan-to los análisis de sangre como los ECG que se llevarán a cabo en ambos grupos de pacientes, previos y posteriores al procedimiento destinados al control de la evolución de

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los mismos, serán los estrictamente indicados y aconseja-dos, en número y tipo de determinación para este tipo de práctica médica. Análisis séricos de hematología (citológi-co), química (CPK total, CPK-MB, cretininemia y uremia) y coagulación (tiempo de protrombina, RIN y las plaquetas) se realizarán antes del procedimiento. Posterior a la angio-plastia y antes del alta hospitalaria se evaluarán las enzimas cardíacas (CPK total y CPK MB) en ambos grupos y toda la población estudiada completará un formulario de análisis de confort y satisfacción. Aquellos individuos asignados al grupo 1 se les solicitará antes de su externación que se mo-vilicen y caminen por sus propios medios durante al me-nos 10 minutos, en este período se evaluará si los pacientes manifiestan síntomas y/o molestias que hagan sospechar de alguna complicación. En caso de que el médico tratante observe condiciones médicas que impidan una externación segura, el paciente permanecerá hospitalizado hasta el día siguiente. Se realizarán en ambos grupos dos electrocardio-gramas (ECG), el primero antes de la ATC (se tomará como válido si el paciente ya tiene un ECG realizado dentro de los 30 días previos al procedimiento) y el segundo antes del alta hospitalaria. Todos los ECG serán revisados por un cardiólogo independiente y ciego a la randomización asig-nada. El personal interviniente del estudio contactará tele-fónicamente a todos los pacientes del grupo 1 el día después de la ATC y se intentará personalmente a los 30±7 días en todos los individuos randomizados; en ambas ocasiones se registrarán: a) eventos clínicamente adversos y relevantes, b) hospitalización por cualquier causa y c) repetición de las visitas médicas no solicitadas. Todos los eventos registra-dos serán adjudicados por un miembro del comité cardioló-gico-clínico ciego a la asignación del tratamiento (Figura 1).

Puntos finalesHabrá un sólo punto final primario que consistirá en la com-binación de: a) eventos adversos mayores cardiovasculares (EAMC) y b) complicaciones graves del sitio de punción arterial (hematoma del antebrazo ≥ grado III con necesidad de transfusión de sangre o repetir la compresión), ambos producidos durante las primeras 24 hs de la angioplastia. Además, se evaluarán tres puntos finales secundarios, cada uno por separado: a) análisis de costos, b) confort y satisfac-ción del paciente y c) la combinación de EAMC y las com-plicaciones del sitio de punción desde el alta hospitalaria hasta 30 días post ATC. Se define EAMC a la presencia de cualquiera de las siguien-tes situaciones clínicas: muerte cardíaca, infarto de miocar-dio, accidente cerebro vascular y la necesidad de repetir la ATC en el vaso tratado.Se define hematoma ≥ grado III cuando éste se extiende en el antebrazo del paciente por más de 10 cm del sitio de punción y se acompaña de una infiltración muscular sanguínea.Se evaluará el efecto económico del alta el mismo día por medio de un análisis de minimización de costos. Los precios por unidad serán sobre la base de costos reales o derivados de las directrices de la Ca.E.S.Cor. (Cámara Empresarial de

la Salud de Córdoba). Los costos reales se calculan en base al personal directamente involucrado, la unidad de observa-ción, la guardia cardiológica, la sala de emergencias y los cos-tos de cada uno de los medicamentos e insumos utilizados durante la estadía hospitalaria del paciente. Se incluirá en el cálculo del costo total la llamada realizada al día siguiente de la ATC en los pacientes del grupo 1 (AMD). El costo por hora de hospitalización en unidad coronaria (sin asistencia respiratoria mecánica) y el de una angioplastia coronaria (con colocación de stent) se basarán en el sistema de costos desarrollado por la Ca.E.S.Cor. para el segundo semestre del año 2012. Los costos de rehospitalización dentro de los 30 días serán los mismos que los asignados previamente. Para el análisis del confort y la satisfacción del paciente se solicitará a todos los participantes del estudio que comple-ten un cuestionario con preguntas específicas relacionadas al procedimiento el cual deberá ser respondido antes del alta. Dichos formularios será provisto a los pacientes con instruc-ciones precisas según normas previamente establecidas19.

Protocolo de cuidado para pacientes con AMDTodos los pacientes asignados al grupo 1 (AMD) serán ex-ternados entre las 19 y 21 h del día del procedimiento y an-tes que el paciente sea dado de alta se verificarán los puntos abajo descriptos: Permiso por escrito. Paciente, familiar y médicos intervi-nientes darán el consentimiento por escrito de externar el paciente en el tiempo previsto. Distancia del domicilio. El paciente deberá permanecer a menos de 60 Km del hospital en el cual fue intervenido.Recursos de traslado. El paciente deberá contar con recur-sos propios (Servicio de Emergencia y/o medio personal de movilidad) para regresar al hospital en caso de ser necesario.Sintomatología posible post alta. Se le explicará al pa-ciente detalladamente los signos y síntomas que debieran motivar una llamada telefónica al personal interviniente ó

FIGURA 1.

Algoritmo de trabajo propuesto para el desarrollo del proyecto. ATC: Angioplastía transluminal coronaria; AMD: Alta el mismo día; HTN: Hospitalización toda la noche.

Screening

ATC

FirmaConsentimiento

Informado

Randomización

Grupo 2(HTN)

Grupo 1(AMD)

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aquellas manifestaciones por las cuales debería regresar a la institución inmediatamente.Contacto telefónico. Se le darán al paciente los números te-lefónicos del personal interviniente en la investigación para contactarse en caso de ser necesario.Deambulación. Se les solicitará a los pacientes antes de su externación que se movilicen y caminen por sus propios medios durante al menos 10 minutos, en este período se evaluará si los pacientes manifiestan síntomas y/o moles-tias que hagan sospechar de alguna complicación.Sitio de Punción. El sitio de punción radial no deberá pre-sentar complicaciones graves y se verificará que haya una correcta hemostasia.Electrocardiograma. ECG de 12 derivaciones posterior a la angioplastia sin cambios significativos con respecto a previos.Medicamentos. El paciente deberá contar con los medica-mentos necesarios para la noche del alta y el día siguiente. Si necesita clopidogrel y/o AAS por 48 - 72 h, las institucio-nes intervinientes se los proveerán. Seguridad. En caso que el médico tratante, el paciente y/o familiar observe condiciones médicas y/o sociales que impidan una externación segura, el paciente permanecerá hospitalizado hasta el día siguiente.Llamada telefónica post alta. Se realizará una llamada te-lefónica al día siguiente de la ATC, durante el curso de la mañana (de 09 a 12 h). En dicha llamada se preguntará y completará un formulario dedicado a tal efecto.

Informe dedicado de los casos (IDC)Toda la información detallada y pertinente de cada paciente será registrada en carpetas especialmente diseñadas (IDC). Además de los datos demográficos, clínicos y del proce-dimiento, se anotarán todos los insumos empleados y las complicaciones que eventualmente pudieran desarrollarse. También se incluirá el momento exacto del ingreso hospita-lario, la finalización de la ATC y la hora del alta institucio-nal. Todas las evaluaciones en el seguimiento deberán ser documentadas en el ICD. Cuando sea posible, se detallará con precisión los casos en los cuales sea necesario repetir una CCG y/o ATC, una nueva hospitalización (>24 hs), nuevos medicamentos, pruebas y visitas no programadas al médico.

Análisis estadísticoSe utilizará la diferencia absoluta entre las tasas del punto final primario para probar nuestra principal hipótesis que la externación el mismo día de una ATC exitosa en pacien-tes seleccionados no daría lugar a más complicaciones (car-díacas o relacionadas con el sitio de punción) comparado con la hospitalización toda la noche. En el análisis, la asig-nación de los eventos se realiza de acuerdo a la randomiza-ción de los pacientes independientemente del modo final de alta hospitalaria (“intención a tratar”). El número mínimo de pacientes con el que se estima trabajar será de 150 dado que no hay antecedentes previos ni de trabajos similares en nuestro medio que permita estimar el porcentaje de pacien-

tes que cubrirán los requisitos del estudio (aceptación del protocolo y criterios de exclusión). La comparación de las variables clínicas se hará con la diferencia del riesgo absolu-to y un 95% IC; los datos categóricos se expresarán como % y se analizarán a través de la prueba exacta de Fisher y las va-riables continuas serán descriptas con media±DS. Un valor de p<0.05 se considerará estadísticamente significativo y un IC del 95% será utilizado. Los datos serán analizados con los programas informáticos JMPTM 7 (SAS Institute, Cary, NC) y SPSS Advanced Statistics v.17.0. (Chicago: SPSS Inc, 2008).

BIBLIOGRAFíA1. Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of co-

ronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. 1979; 301 (2): 61-8.

2. Bottner RK, Blankenship JC, Klein LW. Current usage and attitudes among interventional cardiologists regarding the performance of percutaneous co-ronary intervention (PCI) in the outpatient setting. Catheter Cardiovasc In-terv 2005; 66: 455-461.

3. Patel M, Kim M, Karajgikar R, et al. Outcomes of Patients Discharged the Same Day Following Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 851-858.

4. Denvir MA, Lee AJ, Rysdale J, et al. Effects of changing clinical practice on costs and outcomes of percutaneous coronary intervention between 1998 and 2002. Heart 2007; 93 (2): 195-199.

5. Ellis SG, Miller DP, Brown KJ, et al. In-hospital costs of percutaneous coro-nary revascularisation. Circulation 1995; 92: 741-747.

6. Laarman GJ, Kiemeneij F, van der Wieken LR, et al. A pilot study of coronary angioplasty in outpatients. Br Heart J 1994; 72: 12-15.

7. Koch KT, Piek JJ, de Winter RJ, et al. Short-term (4 hours) observation after elective coronary angioplasty. Am J Cardiol 1997; 80: 1591-1594.

8. Knopf WD, Cohen-Bernstein C, Ryan J, et al. Outpatient PTCA with same day discharge is safe and produces high patient satisfaction level. J Invasive Cardiol 1999; 11: 290-295.

9. Kiemeneij F, Laarman GJ, Slagboom T, et al. Outpatient coronary stent im-plantation. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 323-327.

10. Koch KT, Piek JJ, Prins MH, et al. Triage of patients for short term observation after elective coronary angioplasty. Heart 2000; 83: 557-563.

11. Slagbom T, Kiemeneij F, Laarman GJ, et al. Actual outpatient PCI: Results of the OUTCLAS pilot study. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 53: 204-208.

12. Carere RG, Webb JG, Buller CE, et al. Suture closure of femoral arterial puncture sites after coronary angioplasty followed by same-day discharge. Am Heart J 2000; 139: 52-58.

13. Bertrand OF, De Larochellière R, Rodés-Cabau J, et al. A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation. Circulation 2006; 114: 2636-2643.

14. Bertrand OF, Rodés-Cabau J, Larose E, et al. Early and late outcomes in pa-tients excluded from same-day home discharge after transradial stenting and maximal antiplatelet therapy. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72: 619-625.

15. Heyde GS, Koch KT, de Winter RJ, et al. Randomized trial comparing same-day discharge with overnight hospital stay after percutaneous coronary in-tervention: Results of the Elective PCI in Outpatient Study (EPOS). Circula-tion 2007; 115: 2299–2306.

16. Carere RG, Webb JG, Buller CE, et al. Suture closure of femoral arterial puncture sites after coronary angioplasty followed by same-day discharge. Am Heart J 2000; 139: 52-58.

17. Yee KM, Lazzam C, Richards J, Ross J, Seidelin PH. Same-day discharge after coronary stenting: A feasibility study using a hemostatic femoral puncture closure device. J Interv Cardiol 2004; 17: 315-320.

18. Wilentz JR, Mishkel G, McDermott D, et al. Outpatient coronary stenting: Femoral approach with vascular sealing. Herz 1999; 24: 624-633.

19. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am Heart J. 1999; 138: 430-436.

J. Courtis et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 71-75