VACUNACIÓN CONTRA LA RUBÉOLA

Prof. RAIMOND MANDE

de la «Clinique Medical Infantil»et Pédiatrie Social

París

La vacunación contra la rubéola presenta un problema particularque hasta ahora no había sido considerado en la historia de las vacu-naciones.

Ella pretende, en efecto, no solamente proteger contra la rubéola,enfermedad benigna, sino también asegurar la protección de la mujeradulta de embriopatías que la rubéola puede determinar cuando sobre-viene en los tres primeros meses del embarazo.

Es pues una vacunación con doble fin, lo cual ha hecho que suaplicación haya dado y continúe dando lugar a serias disensiones.

Establecer desde ahora una política de vacunación bien definidaes ciertamente prematuro; de todos modos tal definición no puede serconsiderada si no se tiene un conocimiento preciso de la vacuna en uso,de la epidemiología de la enfermedad y de la categoría de la poblaciónque obtendrá el mayor beneficio de la vacunación.

LAS VACUNAS.

Las vacunas se preparan a partir de cepas virales atenuadas, cul-tivadas sobre diferentes medios ; hay pues que considerar separadamen-te las cepas virales y los medios de cultivos.

LA ATENUACIÓN DEL VIRUS.

El virus de la rubéola fue aislado por PARKMAN en 1962. Los pri-meros ensayos de vacunación con virus atenuado (H.P.V. 77) fueronrealizados por MEYER y PARKMAN en los EE.UU. en 1966.

Después otras tres cepas han sido estudiadas y se han mostra-do capaces de proporcionar buenas vacunas ; Benoit, Cendehill yR.V. 27/3.

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1_4 atenuación progresiva de estas cepas ha presentado, para cada'una de ellas, una serie de observaciones experimentales de • gran inte-rés. Al principio todas determinaban una rubéola típica; después decierto número de pasajes, variable para cada cepa, aún se observabauna erupción pasajera, adenopatías y fiebre. Algunos otros pasajes y lasmanifestaciones clínicas desaparecían, mientras que persistían la sero-eonversión y la formación de anticuerpos a tasas elevadas. Es a este.estado que corresponde el grado de atenuación deseable para la pre-paración de una vacuna eficaz y bien tolerada; si se va más lejos seobtiene una sobreatenuación de la cepa que no conduce más que a unatasa insuficiente de seroconversión y de cifras de anticuerpos demasia-do bajas para que pueda contarse con una buena protección.

.No INFECCIOSIDAD DEL VIRUS.

A este problema de la atenuación de la virulencia del virus, se agre-gan otros dos más ; la presencia del virus en la mucosa rinofaríngea yel de su poder de difusión que desde hace mucho tiempo se habían creí-do unidos, y que en realidad son independientes.

Contrariamente a lo que habían creído poder concluir los primerosinvestigadores, el virus de la vacuna es corrientemente encontrado so-bre la mucosa rinofaríngea de sujetos vacunados por vía parenteral, pero

,en cantidad mucho menor, aproximadamente cien veces menos que (se-gún la opinión de PAaxmAN) lo está el virus primitivo de la rubéola.

Se encuentra allí solamente por un tiempo muy corto y conservatodas las características propias de la cepa atenuada.

Hay pues muy poca oportunidad para que pueda difundirse a par-tir del sujeto vacunado. Todas las primeras investigaciones emprendi-das por diferentes grupos de investigadores en los EE.UU. y en Europa,en efecto, han demostrado que las cepas de las vacunas conocidas, cual-quiera que sea la reacción clínica y el título de anticuerpos que ellasproduzcan, no pasan del sujeto vacunado al no vacunado que le rodea,Punto que ha sido estudiado con gran esmero.

Las técnicas adoptadas por diferentes autores han consistido en va-'cunar sujetos : niños y adolescentes que vivían en estrecho contacto;con sujetos no vacunados y en los cuales se procedía a una dosificaciónde anticuerpos. Normalmente se observa un desarrollo de anticuerposen los sujetos que viven en contacto con un caso de rubéola virulenta,aun cuando ellos no presentasen ningún signo de la infección. Esto nose ha encontrado nunca en el curso de estos estudios experimentales ;ninguna producción de anticuerpos, en sujetos que vivían largos perío-dos, cinco a seis semanas, en la encuesta de BOUE, en Bullion en estre-'cho contacto con sujetos vacunados.

Después de la gran difusión que la vacuna ha conocido en losEE.UU., en observaciones reportadas que no pasan de algunas unida-

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des, se ha observado desarrollo de anticuerpos en sujetos no vacunadoscuando otro miembro de la familia lo había sido; sin embargo, en estoscasos, aunque sea difícil de eliminar toda posibilidad de contaminaciónpor el virus primitivo de la rubéola, la regla anunciada anteriormenteno puede ser considerada tan absoluta como lo parecía después de losprimeros estudios experimentales. Sin embargo, las excepciones a estaregla son tan raras que esta eventualidad de la transmisión del virusvacunal no ha parecido un riesgo suficiente a los miembros del ComitéConsultativo de Salud Pública de los EE.UU. para desaconsejar la va-cunación de los niños cuando la madre está embarazada.

El hecho esencial en la práctica es pues que el virus de la vacuna,en despecho de su localización rinofaringea habitual durante un breveperiodo, no pasa del sujeto vacunado al no vacunado que le rodea.

EFICACIA DEL VIRUS ATENUADO. GRADO y DURACIÓN DE LA INMUNIDAD.

La eficacia de diferentes cepas aisladas y las vacunas preparadas apartir de estas cepas, es demostrada por el estudio de las reacciones dehemoaglutinación y por la protección de sujetos vacunados contra ' larubéola virulenta.

Todos los estudios -consagrados a diferentes vacunas reportan unatasa de seroconversión de 95 por ciento. Que estas tasas corran parejascon la adquisición de la inmunidad está demostrado por el hecho de 'queen los sujetos vacunados la exposición a la rubéola y la inoculación in-tranasal del virus rubeólico natural primitivo (MEYER, PARKMAN y Hops)no determinarán signos clínicos de la enfermedad, ni viremia, ni excre-ción de virus, mientras que estos hechos son regularmente observadosen los testigos no vacunados sometidos a la misma experiencia. Por Clcontrario, no es raro (2 veces sobre 5 en las observaciones de MEYER yPARKMAN) observar en los sujetos vacunados sometidos a una infecciónexperimental, un aumento de su título de anticuerpos, lo cual conduce apensar que una infección subchnica ha debido producirse.

La relativa frecuencia con que han sido reportadas desde el co-mienzo de la vacunación en gran escala en los EE.UU., las observacio-nes de un franco aumento de anticuerpos en sujetos vacunados 'en con-tacto con una rubéola virulenta (HoRsTmAN y colaboradores, • WILKINS

y colaboradores) han llevado a presentar la interrogante fundamentalde la calidad y del grado de inmunidad, y más precisamente a entreverla posibilidad de que, a favor de una exposición accidental a una ru-béola virulenta, se produzca, en caso de una mujer embarazada vacu-nada, una viremia capaz de infectar el embrión.

A este temor teórico KUGMAN responde remarcando que el mismofenómeno de reinfección se observa igualmente con una frecuencia me-nor en los sujetos naturalmente inmunizados y que en tales casos nuncase han observado embriopatías. Además, nunca se ha podido poner en

Immunitéancle nne

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evidencia la viremia en los casos de reinfección en los sujetos vacuna-dos. El estudio de las inmunoglobulinas que se ha encontrado en estosaumentos de anticuerpos después de la reinfección, demuestra que no

Titre des anticorps Titre des anticisrpt

ser rn 2" se, rn 1" e rrrn scrum

a 6.)

Fig. I. — Comparación de la evolución de los anticuerpos en el curso de la infec-ción primitiva y de la reinfección (BouE). Eventualidades que pueden ocasionar unaelevación de los anticuerpos :a) Infección rubeólica reciente (presencia de anticuerpos en la fracción IgM).b) Reinfección con efecto de recuerdo sobre una inmunidad antigua (sin anti-

cuerpos en los igM).

se trataba de inmunoglobulinas M como cuando la primera infección,sino de inmunoglobulinas G que son testimonios de un efecto de re-fuerzo. Dicho de otro modo, que la exposición a la rubéola virulentaha provocado en efecto un refuerzo, lo que lleva a KRUGMAN a pensarque estas reinfecciones pueden ser consideradas más bien como un he-cho favorable que como una causa de ansiedad.

LA DURACIÓN DE LA INMUNIDAD.La duración de esta inmunidad no puede ser verdaderamente juz-

gada. La vigilancia de la evolución de la tasa de anticuerpos adquiri-dos después de la vacunación demuestra que estas tasas se mantienenrelativamente estables con una débil tendencia a disminuir.

La marcha de la curva de anticuerpos seguida durante los tres pri-meros arios después de la vacunación, sugiere que según la compara-ción con la inmunidad que se observa después de la enfermedad viral,la inmunidad será de larga evolución (H. MEYER y PARKMAN), pero nose puede ir hoy más lejos. Sólo un largo periodo de observación per-mitirá precisar si se deberá proceder a una revacunación.

Desde ahora los resultados de numerosos estudios (BOUE, LEPINE,ZOURBAS, MAURIN y colaboradores) permiten decir que la vacunación en

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sujetos en estado de inmunidad no presenta ningún efecto indeseable.Se puede concluir que en principio la revacunación de un sujeto dondela tasa de anticuerpos estuviera por debajo del umbral de protecciónsería bien soportada.

REACCIONES DE LA VACUNA.

En los niños (más de 20 millones de niños han sido vacunados enlos EE.UU., y varias decenas de millares en Europa) la vacunación noprovoca corrientemente ninguna reacción; generalmente no se observafiebre, ni adenopatías, ni malestar, ni ningún otro signo que evoque lasmanifestaciones clínicas de la enfermedad. Sin embargo, algunas ma-nifestaciones articulares benignas y fugaces han sido observadas. Sufrecuencia varía, según los autores, entre 2 y 5 por ciento.

Esto no es igual para los adultos, en particular para la mujer adul-ta. Es en 1968 que COOPER y KRUGMAN han observado por primera vezlas manifestaciones que evocan los síntomas habituales de la rubéola,entre los cuales se destacan las manifestaciones articulares, artralgias yartritis, hechos raros en la rubéola del niño y más bien conocidas en elcurso de la rubéola del adulto. Estas manifestaciones articulares enel curso de la vacunación han despertado gran interés. En un principio,atribuidas a un origen alérgico mal conocido, parecen más bien debidasal efecto directo del virus de la vacuna ,pu.csto que este virus ha podidoser aislado del líquido articular retirado de una artritis de la rodilla. Porincómodas que sean, estas manifestaciones articulares parecen despro-vistas de gravedad (5 a 20 días según WEIBEL y colaboradores) y notienen probablemente ninguna consecuencia en el futuro, puesto quelas manifestaciones articulares de la rubéola virulenta curan ellas solassin secuela, y las mujeres que han sido atacadas no han mostrado nin-guna tendencia particular a afecciones articulares en los arios que si-guen a la vacunación. Todas las cepas de vacuna parecen capaces deprovocarlas (MEYER y PARKMAN), aunque parecen ser más frecuentes conlas cepas H.V.P. 77 que con las cepas Cendehill y R.V. 27/3. Es posibletambién que el medio de cultivo sobre el cual es obtenido el virus de lavacuna juegue un papel importante en la etiología.

PODER PATÓGENO DEL VIRUS DE LA VACUNA SOBRE EL EMBRIÓN.

Ninguno de los estudios hechos hasta ahora permiten afirmar quelas diferentes cepas del virus de la vacuna estén completamente des-provistos de poder teratógeno sobre el embrión. Es cierto que las pri-meras experiencias de MEYER y PARKMAN de vacunación sobre las mo-nas preñadas habían demostrado que el virus de la vacuna no se en-contraba dentro de los tejidos del embrión, al igual que en los estudiosde KATZ quin vacuna tres mujeres embarazadas, que luego debían su-frir aborto terapéutico y en las cuales no encuentra ninguna prueba de

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infección viral en el feto. Más recientemente un grupo de investigado-res finlandeses (VAEat y colaboradores) han hecho estos estudios en lasmismas condiciones; 30 mujeres que debían de sufrir un aborto legal,fueron vacunadas con las cepas H.P.V. 77. Los fetos fueron extraídospor histerotomía técnica que permite tomar al feto intacto aún rodeadode sus membranas. La búsqueda del virus fue en seguida tomada portres laboratorios (entre los cuales éste de Betheseda) sobre los diferen-tes tejidos y órganos fetales.

Mientras que el virus fue corrientemente encontrado dentro de lasangre y las secreciones uterinas de la madre, sólo fue aislado tres vecesde la placenta y una sola vez del riñón de uno de los fetos. Es de notarque la búsqueda del virus fue negativa en todos los otros tejidos y vís-ceras de este feto.

Es necesario remarcar que en estos casos donde el feto fue extraídopor histerotomía no puede ser evocada la posibilidad de que el virusProvenga de la sangre o de las secreciones cervicales de la madre, posi-bilidad que hubiera sido necesario evocar al contrario, si el aborto hu-biera sido consecutivo a un curetaje..

El descubrimiento de un solo caso de infección es suficiente parahacer rechazar completamente la idea de la vacunación de la mujerembarazada o susceptible de estarlo en las semanas siguientes.

Después que la vacunación ha adquirido gran auge en los EE.UU.,nuevas aportaciones sobre este punto; pueden ser dados de la observa-ción de la evolución de embarazos en mujeres vacunadas por errorcuando ellas estaban ya embarazadas. Dos series de observaciones deeste tipo han sido analizadas por el Centro de Enfermedades Transmi-sibles, de ,Atlanta.

El Centro de Control de las Enfermedades Infecciosas de EE.UU.proporciona los siguientes resultados obtenidos en 193 mujeres vacuna-das durante el embarazo :

La primera serie comprende 171 mujeres ; 83 han elegido el abortoterapéutico ; 9 han abortado espontáneamente; 56 han tenido niños atérmino; los 18 embarazos restantes están todavía en curso en el mo-mento de la publicación. De los 56 niños venidos al mundo, 53 erannormales al momento del nacimiento; 2 han presentado una ictericiafisiológica; y el otro una mucoviscidosis que no puede ser imputada avacunación.

La segunda serie comprende 21 mujeres : 9 han elegido el abortoterapéutico y en 3 de estos casos se han encontrado lesiones decidualesy virus de la vacuna en las placentas, 28, 30 y 60 días después de lavacunación ; 4 han tenido un aborto espontáneo y no se han encontradolesiones del embrión en ninguno de estos casos ; 8 han sido niños nor-males.

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Cuadro IResultados obtenidos en 1.9,3 mujeres

vacunadas durante el embarazo

Rimero de mujeres estudiadas

Estado inmuniteriodesconocido antesde la Vacunación

171

beronegativesantes de laJvacunaCión

22

Aborto terapáuticoExámenes de laboratorio

88membrana deoldual

9*

Aborto espontáneo 9 4

Embarazo en curso 18 1

Parto a t4rminoExamen clínico

* Resultados de loa exámenesnegativas que han sufrido un

56normal 53ictericia fi-siológios 2fibrosis in-faccioca 1

de laboratorio en lasaborto terapautico.

8

floral ... 8

mujeres sero-

Intervalo entrela vacunación yel aborto

Aialamientc del virus veounal .inomej:ieshistológicaa

Deoidua Plscunts 2sto

28,3769

--4.-

-FO

__

--O

Flag. DeciduaDeUldtle.Ilecenta

Evidentemente es difícil de sentar conclusiones de estas series; sinembargo, es de notar que no se han encontrado anomalías imputablesla virus de la rubéola en los 64 niños vivos.

Por el contrario, el descubrimiento del virus de la vacuna hasta los69 días después de la vacunación, y la similitud de las lesion es deci-duales y placentarias con las observadas en el caso de rubéola virulenta,inducen a la mayor prudencia en la vacunación de la <Mujer adulta.

Los MEDIOS DE CULTIVOS.Las cuatro cepas aisladas : H.P.V., Benoit, Cendehill y R.V. 27/3,

han servido para la preparación de diferentes vacunas. Los medios decultivo celular han variado según la cepa y según el utilizador. La pri-mera vacuna de MEYER y PAnKmAN, fue preparada sobre células del ri-ñón de mono; se sabe que este medio contiene un gran número de vi-rus de pasaje entre los cuales esta el S.V. 40, cuyo poder oncogénico hasido demostrado en el animal.

La misma cepa H.P.V. 77 es cultivada sobre células de embriónde pato y es von esta cepa que se procede en el momento actual a. lagran campaña de vacunación en curso en los EE.UU.

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Otras vacunas han sido preparadas a partir del cultivo de célulasrenales de conejo doméstico (Cendehill), medio hasta ahora considera-do propio (LEpiNE).

En fin, una vacuna ha sido preparada a partir de la cepa R.V. 27/3,cultivada sobre célula diploide humana, proveniente de tejido pulmo-nar de un embrión humano normal en descendencia continua. Con es-tas células se puede alcanzar un grado de pureza extrema, puesto queellas son indemnes a toda contaminación. Es evidente, además, que lapreparación de la vacuna scobre célula humana elimina o reduce enor-memente los riesgos de sensibilización. Por fin el cultivo en descenden-cia directa garantiza la estabilidad del cariotipo.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE LA RUBOLA.

El problema de la vacunación contra la rubéola es un hecho par-ticular, puesto que se trata de una enfermedad constantemente benignapara el sujeto que la padece. La meta fijada no es para la protección delsujeto mismo contra una enfermedad bien soportada. Su fin es, en efec-

Cuadro IIEstudio epidemiológico de la rubéolaResultados anteriores a la vacunación

Edad

Nimero de sujetes

poreentoje desujetos fosi-tivoe

negativa dudoso positivo rota].0---5 eles 4 1

41 6 --

6-10 anos 48 12 38 98 m'e11-15 secos 13 6 60 79 75 •916-20 mdee 2 o 9 11 81'821-25 •3os26-30 a3os

oO

2o

93

113 857

Total 67 21 120 208 577

Porcentaje 32'2 10'1 57'7

to, evitar las embriopatias que sobrevienen aproximadamente en el 50por ciento de los casos cuando la rubéola ataca a una mujer embara-zada • en el transcurso de los tres primeros meses de su embarazo.

El peligro que puede presentar una epidemia de rubéola para unanación está bien ilustrado por la experiencia que sufrieron los EE.UU.en 1963-1964; cuando una epidemia de rubéola atacó a varios millonesde personas, entre ellas una gran cantidad de adultos y entre los cua-les se encontraban evidentemente un gran número de mujeres embara-zadas. Las cifras totales de accidentes sobrevenidos en el transcurso oal fin del embarazo es impresionante. Hubo, en efecto, 50.000 casos deabortos y mortinatos, y 20.000 casos de malformaciones. Es verdad queesta elevada proporción de accidentes es particular para la epidemia

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de 1964 y que las tasas observadas en los arios precedentes a la epide-mia eran dos veces más débiles.

Los ESTUDIOS SOBRE EL ESTATUS INMUNITARIO DE LA POBLACIÓNADULTA.

Hechos después del descubrimiento de la reacción de hemoagluti-nación han demostrado que en los EE.UU., el 25 por ciento de las mu-jeres adultas estaban desprovistas de anticuerpos a los 20 arios. Sin dudaeste porcentaje, relativamente alto ,de personas desprovistas de inmu-nidad explica la importancia de la epidemia, la cual no ha tenido equi-valencia en Francia donde la proporción de personas inmunes alcanzay sobrwasa el 90 por ciento (DEBRE y BouE).

Cuadro IIIResultados de la vacunación contra la rubéola

por edades

'Edad17émero de adjetos

,Z, de suj•tos po-si ti yos después

de Yaz:un/salón

8rornedio de las tasasd• anticuerpos deapu•sde la yeouna ción

0-5 silo. 81 97'5 .T- = 5'50

6 ;S = o 11

6-10 afio• 31 839-f- =

5 :t̀: = O23

11-15 silo. 7 100'--4-. = 4'90

55 r-t- = 0'26

Total 119= 5-30

S .T_ = o'io

Algunos estudios recientes sobre niños de diferentes edades permi-ten analizar mejor el problema de la inmunidad espontáneamente ad-quirida contra la rubéola.

Uno de los más completos ha sido emprendido por LEEDS; en GranBretaña, por BROWN y sus colaboradores. Ella fue efectuada sobre niñosy adolescentes, desde el nacimiento hasta los 20 arios. En esta pobla-ción, donde la proporción de mujeres adultas en estado de inmunidadalcanza el 96 por ciento (más elevada que en Londres donde alcanza el80 por ciento), es muy común encontrar anticuerpos en los bebés enlos tres primeros meses. A los seis meses los anticuerpos maternos handesaparecido ; a los 5 arios el 23 por ciento de los niños están provistosde anticuerpos. Estas cifras se elevan a 80 por ciento a los 12 años; ya 83 por cielito a los 20 arios. Un estudio análogo ha sido emprendidoen Francia per MONNET, quien ha demostrado que en la región de Lyon

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y del sur-este de Francia después del sexto ario la mayoría de los niñosestán en estado de inmunidad.

En un estudio semejante emprendido en varias regiones de Fran-cia, C. FILLASTRE y E. ORSSAUD han encontrado un 30 por ciento dereacciones positivas en niños de 6 arios, y 80 por ciento en los niñosde 15 años.

Es de notar que en todos estos estudios, una proporción muy ele-vada de sujetos en estado de inmunidad no sabían que ellos habíantenido la rubéola y que la correlación entre el hecho de que el sujetopiense haberla tenido y su tasa de anticuerpos es muy irregular paraque se pueda acordar un valor real al estudio de antecedentes sobre estepunto. Es esencialmente sobre el estudio del estado inmunitario de dife-rentes medios de la población en que deberá basarse para definir laedad óptima de la vacunación.

LA VACUNACIÓN EN LA PRÁCTICA. CUÁLES GRUPOS HAY QUE VACUNARCON PREFERENCIA.

El problema de la Organización de la vacunación debe ser conside-rado bajo dos aspectos: la vacunación considerada como medida de Sa-lud Pública y la vacunación en el cuadro de medicina particular.

LA VACUNACIÓN COMO MEDIDA DE SALUD PÚBLICA. •

Un primer punto es de acuerdo unánime : no es posible recomen-dar la vacunación en gran escala sobre mujeres embarazadas, o en aque-llas suceptibles de estarlo en los dos rsieses siguientes. El virus de lavacuna es, en efecto, susceptible de sobrevivir dentro del organismodel vacunado varias semanas.

Desde luego, ya que estas son las personas que tienen más necesi-dad de la vacunación y donde la vacunación no puede ser efectuada,hay dos actitudes posibles:

1. Vacunar, en el menor tiempo posible, el mayor número de su-jetos no inmunizados a fin de realizar una inmunización colectiva quese opondrá a la transmisión del virus y protegerá así, de manera indi-recta, al pequeño número de mujeres embarazadas en peligro. Este esel método que se ha elegido en los EE.UU. El programa en curso es devacunar en dos años entre 50 y 60 millones de niños, entre la edad de1 afro hasta el período de la pubertad.

Los niños que frecuentan los Jardines de Infancia, escuelas pre-paratorias y los primeros arios de la escuela primaria son vacunados conpreferencia, puesto que ellos representan la principal fuente de disemi-nación del virus dentro de la comunidad. Es deseable que todos losniños de este grupo sean vacunados sin test serológico previo, aun enaquellos casos que los padres creen que han pasado la rubéola, puestoque los errores de diagnóstico son frecuentes.

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El Comité Americano para el Control de las Enfermedades Infec-ciosas y la Academia Nacional de Pediatría han elegido deliberadamen-te esta política en razón del éxito de las vacunaciones virales preceden-tes, en particular la vacunación contra el sarampión que después deldesarrollo de una vasta campaña nacional ha permitido reducir el nú-mero de casos de sarampión en 90 por ciento en dos años y de ponerfin a las epidemias de esta enfermedad.

2. Concentrar ,al contrario, los esfuerzos en los jóvenes de 12 a14 años; es decir, a la época que precede inmediatamente a la pubertad,a fin de asegurar una buena inmunidad a cada generación de mujeresjóvenes antes del período en el cual ellas pueden estar embarazadas.

Este método, que parecía ser elegido en los países europeos, es me-nos ambicioso que el precedente, puesto que no vislumbra interrumpiral transmisión de la enfermedad; así, el virus inmunizará un buen nú-mero de niños y actuará, debido a infecciones subclínicas, para reforzarla inmunidad de vacunados, pero también continuará amenazando alas mujeres adultas que no hayan sido vacunadas.

No es inútil recordar que más de las tres cuartas partes de jóve-nes francesas en esta edad están ya inmunizadas espontáneamente. Sinembargo, no parece necesario recurrir a la práctica del serodiagnósticopara la selección de sujetos a vacunar dentro de este grupo de edad.

La experiencia ha demostrado, en efecto, que la vacuna no pro-duce ningún efecto molesto sobre los sujetos que ya son portadores deanticuerpos.

Es entre estos dos métodos donde puede elegir la Salud Pública lamedida más óptima y la mejor adaptada a las posibilidades de los dife-rentes países.

El poco interés del público de nuestros países en las medidas pre-ventivas, el ejemplo de la dificultad con la cual se ha implantado ennuestras costumbres las diferentes vacunaciones, aun la vacunación con-tra la poliomielitis, la incertidumbre sobre la duración de la inmunidadposvacunal y la necesidad de actuar rápido llevan a escoger, aun al me-nos para empezar, la vacunación de adolescentes entre 13 y 14 años sintest serológico previo. Pero no se puede ocultar que esta medida nomodificará prácticamente la epidemiología de la enfermedad.

El argumento de que la persistencia del virus primitivo de la en-fermedad en la comunidad es más bien un elemento favorable, puestoque permite la inmunización del mayor número en el transcurso de lainfancia sin ningún peligro ,y que puede servir de refuerzo en los casosde vacunados, es discutido. Se puede fácilmente objetar el otro argu-mento, de que la persistencia del virus primitivo representa para lamujer embarazada no vacunada el mismo riesgo que hasta hace poco.Es necesario recordar que la misma opinión sobre el riesgo que podíarepresentar la' desaparición del virus primitivo, ha contribuido a retar-

VACUNACIÓN CONTRA LA RUBOLA

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dar sin ninguna ventaja la generalización de la vacuna contra la polio-meilitis en algunos países. Estas últimas constataciones conducen aformular que, si bien dando prioridad a las vacunaciones de los jóvenes,se debe hacer a la vez un esfuerzo paralelo para que sea emprendidaen los Centros de Protección Materno-infantil la vacunación en los ni-ños de 1 a 5 años de edad, de tal suerte que lleguen ya inmunizados ala escuela preparatoria.

Esta es ciertamente la mejor manera de oponerse a la transmisiónde la rubéola dentro de un verdadero espíritu de Salud Pública.

El camino paralelo de estos dos métodos permitirá acumular enalgunos años datos epidemiológicos que faltan actualmente y de proce-der entonces a una elección razonable.

La posibilidad de asociar en una sola inyección la vacunación con-tra el sarampión y contra la rubéola, como hace en los EE.UU. HIELE-MAN, quien a la vez agrega la vacuna contra la parotiditis, facilitarámás la adopción de la vacunación contra la rubéola en las guarderíasinfantiles y en los Centros de Protección Materno-infantil, al menos átítulo experimental.

LA 'VACUNACIÓN COMO MEDIDA DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL.

Las medidas precedentes concebidas dentro de un programa na-cional de Salud Pública, dejan paradoxalmente sin protección directa algrupo de mujeres jóvenes a quienes precisamente se busca proteger.La aplicación de medidas bastante simples en el cuadro de medicinaindividual deben permitir llenar esta läguna y extender la protecciónde la vacuna a las mujeres pertencientes a generaciones que no hansido vacunadas en el período prepuberal. Deben beneficiarse de estasmedidas principalmente las mujeres cuyas actividades profesionales lasexponen a tener mayor contacto con los niños maestras, profesoras,enfermeras, estudiantes de medicina y asistentes sociales. La prácticasistemática de la reacción de hemoaglutinación en estas jóvenes perte-necientes a estos diferentes grupos, demuestran que el porcentaje de su-jetos inmunizados pasa del 85 al 90 por ciento en el curso de los pri-meros años de su actividad profesional (BouE)). Es pues, antes de su en-trada a estas profesiones que hay interés en vacunar.

Para vacunar a las jóvenes en edad de procrear, las medidas si-guientes, imitadas de las recomendadas de los EE.UU. pueden seradoptadas :

1. Práctica sistemática de serodiagnóstico de la rubéola. Las mu-jeres que tienen un serodiagnóstico positivo pueden estar tranquilas,puesto que no corren ningún riesgo si se encuentran en contacto conun caso de rubéola cuando ellas están embarazadas.

2. Para las mujeres que tienen una reacción negativa se debeaconsejar la vacunación, pero con la condición de que la persona vacu

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nada no quede embarazada en los dos meses siguientes. Esta condiciónes indispensoble por dos razones :

La primera, ya citada, es que nada nos permite asegurar la ausen-cia de poder teratógeno del virus de la vacuna que sobrevive general-mente varias semanas en el organismo de la persona vacunada.

La segunda es la tasa relativamente elevada de malformacionescongénitas, tales como el 2 al 3 po rciento que sobrevienen sin causaconocida después de embarazos aparentemente normales. Es evidenteque la presencia de malformaciones en este tipo de mujeres vacunadaspoco antes de su embarazo o al comienzo de éste no podría hacer másque conducir malentendidos.

Estas precauciones son imposible de exigirse en un programa deSalud Pública, pero pueden ser prácticamente aconsejadas en la prac-tica individual o en pequeños grupos, a condición de explicar claramen-te las razones. La abstinencia o la adopción durante el mismo períodode medidas anticonceptivas eficaces permiten recurrir a la vacunaciónsin riesgos. La mujer adulta debe igualmente ser informada de la posi-bilidad de reacciones posvacunales, en particular las articulares, brevesy sin consecuencia. La vacunación de las mujeres inmediatamente des-pués de un parto, que fue en un momento vislumbrado como .métodosin peligro, no puede ser aún considerado como eliminador de todoriesgo teratógeno, en 'razón de los aportes nuevos sobre la persistenciade viremia posvacunal que puede durar hasta el período donde un nue-vo embarazo sea posible. La vacunación en mujeres en período pospar-to no está ciertamente contraindicado, pero no se debe dispensar a la s .mujeres de las precauciones habituales.

CONTRAINDICACIONES DE LA VACUNACIÓN.

Las vacunas contra la rubéola son todas de virus vivos. Si se sepa-ra la contraindicación particular que representa el embarazo, ella estácontraindicada al igual que todas las vacunas vivas en caso de enferme-dad maligna, enfermedad infecciosa aguda en evolución, en déficit in-munitario y en tratamiento inmunodepresor.

Ciertas contraindicaciones particulares variables para cada vacunason de tipo alérgico y en función del medio a partir del cual la vacunaha sido preparada.

CONCLUSIONES.

Nosotros disponemos de vacunas eficaces contra la rubéola; por lotanto es normal de poner en marcha la vacunación para que sea posiblereducir en principio y bien pronto suprimir las embriopatías rubeólicascausa de severas malformaciones congénitas.

La mejor manera de prevenirla en nuestros países es sobre el plande Salud Púbfica, vacunando con preferencia a las jóvenes en época

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prepuberal y, paralelamente, favoreciendo la vacunación de niños pe-queños en guarderías y en las consultas de Protección Materno-infantila fin de disminuir y al cabo de alguno años eliminar la transmisión delvirus primitivo.

Sobre el plano de medicina individual o de pequeños grupos sepuede proceder a la vacunación de adolescentes y mujeres jóvenes, par-ticularmente aquellas cuya actividad profesional las expone al riesgo decontagio, tomando precauciones para que el embarazo no pueda sobre-venir en los dos meses que siguen a la vacunación.