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Running head: Psicoterapia basada en evidencia.

Rafael K.ichic

Introducción a las intervenciones psicológicas

basadas en evidencia

Rafael Kichic

Universidad de Buenos Aires

Hospital Francés

Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

Servicio de Psiquiatría, Hospital Francés

Se agradece la invalorable colaboración en la realización de este trabajo al Dr. Eduardo

Keegan y a la Dra. Nuria Cortada de Kohan. También se agradece la amable colaboración

de la Dra. D.L. Chambless, del Dr. T.D. Borkovec y de la Lic. Leonera Lievendag.

1

' Resumen

Los tratamientos psicológicos basados en evidencia son el reflejo de un movimiento más

amplio, y actualmente objeto de controversia en nuestra profesión. En Estados Unidos y

Europa se han formado Grupos de Trabajo que han propuesto criterios para identificar

tratamientos eficaces. Este fenómeno ha suscitado numerosas criticas y ha puesto de

relieve algunas de las razones por las cuales estos tratamientos no han logrado la difusión

esperada. En este artículo se abordan algunas de estas polémicas, focalizándose en los dos

ejes propuestos por la AP A (eficacia y utilidad clínica) para evaluar las Guías para la

Práctica Clínica. Por último, se destaca la creciente importancia de involucrar a los

psicólogos clínicos en el proceso de validación de los tratamientos.

Palabras clave: tratamiento, basado en evidencia, eficacia, utilidad clínica, guías.

·•"')~~

2

...

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Abstract

The development of evidence-based psychological treatments is part of a broader

movement and has raised many controversial issues in our field. US and European Task

Forces proposed criterion to identify efficacious treatments. This movement has raised

heated discussions and highlighted sorne of the reasons why efficacious treatments were not

disseminated as expected. This article discusses the AP A model ( efficacy and clinical

utility) to assess Practice Guidelines. Finally, increasing importance of considering the

participation of clinical psychologists in the validation of these treatments is discussed.

Key words: treatments, evidence-based, efficacy, clinical utility, guidelines.

3

Actualmente, uno de los temas más polémicos en el campo de la psicología clinica es el

desarrollo de criterios para identificar tratamientos eficaces para problemas específicos.

Este movimiento hacia el desarrollo e identificación de terapias basadas en evidencia

promete introducir profundos cambios en la práctica profesional, en el ámbito académico y

en la relación entre los profesionales y las empresas de salud. Como podrá apreciarse, el

tratamiento de este tema puede llegar a ser muy amplio, y es por esa razón que el presente

artículo es una introducción a los tratamientos basados en evidencia y a algunas de las

polémicas que ha generado su introducción en el ámbito de la psicología clínica.

Modelos en psicología e industrialización de la salud

Hasta 1930, la psicología se había desarrollado casi exclusivamente en el ámbito -*~,..-,--··•* ---· ··~-·-·· .. --~~~--------·-

académico y el modelo de formación profesional predominante era el del investigador ____ ___.~-.--científico (research scientist). Después de la Segunda Guerra Mundial, la necesidad e

interés por el tratamiento de las personas con dificultades psicológicas, hizo que se

comenzara a ver a este modelo como un modelo inadecuado para la formación de

psicólogos clínicos. De esta manera, comienzan a sentarse las bases para otros dos modelos

que tendrán en común la aplicación clínica de los conocimientos psicológicos: el modelo

profesional y el del científico-profesional (scientist-practitioner).

En 1949 se realiza una Conferencia en Boulder, Estados Unidos, que dio origen al modelo

del científico-profesional, cuyo objetivo era la integración de los métodos científicos en la

práctica clínica para realizar investigaciones con resultados replicables por otros grupos de

investigadores. Tres años más tarde, Hans Eysenck (1952) publica su ya célebre artículo

sobre la eficacia de la psicoterapia, en dónde destaca que la investigación no había logrado

\'.·~

4

5

demostrar que la psicoterapia fuera eficaz. No había dudas que la investigación en

psicoterapia era necesaria, y el modelo del científico-profesional parecía ser el más

adecuado para integrar los hallazgos científicos con la práctica clinica. Sin embargo, los

·intentos por formar científicos y profesionales en un mismo programa de doctorado

encontraron numerosos problemas, uno de los principales fue la fuerte influencia de la

metodología de comparación entre grupos que había sido adoptada por la gran mayoría de

los psicólogos experimentales quienes para esa época, dirigían la mayor parte de los

departamentos de psicología. Otro problema fue que en la conferencia de 1949 no se había

establecido con precisión lineamientos que ayudaran a alcanzar esta integración entre

ciencia y práctica profesional (Hayes, Barlow & Nelson..:Gray, 1999). Así hacia mediados

de los años sesenta, este modelo acumulaba numerosas críticas y deja de ser el modelo de

referencia para la formación de psicólogos.

En los años '80 se comienza a prestar cada vez más atención a los costos de los servicios

de salud mental y se vio al gerenciamiento como una posible solución. Estos sistemas

gerenciados pusieron el énfasis en la reducción de costos casi sin tomar en cuenta la calidad

de los servicios de salud que se brindaban. Unos años antes, en Estados Unidos, ya habían

aparecido fallos judiciales que también amenazaban con determinar qué tipos de terapias

debían ser administradas basándose en criterios completamente ajenos a la investigación en

psicoterapia (Véase Beutler, 1998).

Sin una respuesta de las asociaciones de psicólogos se corría el riesgo de que organismos

e instituciones ajenos a la profesión determinasen qué tipos de tratamientos debían

ofrecerse, y cuales debían ser cubiertos por las obras sociales, con total independencia del

beneficio clínico para el paciente, y de la apoyatura empírica del tratamiento en cuestión.

1 !

Esto ponía en riesgo, tal como sostenía Eickesen, en dejar a la psicología clínica como una

profesión de segunda clase y fuera del campo de la ciencia (Rayes et al. 1999).

6

A diferencia de la época del pago privado y en donde los investigadores eran los más

interesados en el desarrollo de tratamientos eficaces, en la era de los sistemas gerenciados

de salud, estos sistemas tienen intereses económicos en el desarrollo y aplicación de estos

conocimientos en el ámbito clínico (Rayes et al., 1999). Por esta razón, parecen cobrar cada

vez mayor importancia la adquisición de conocimientos en evaluación y administración de

tratamientos basados en evidencia, pues, estos sistemas exigen cada vez más que se

demuestre la eficacia y efectividad de los tratamientos, a través de metodologías que se

adapten al ámbito clínico.

En este contexto, tanto en Estados Unidos como en Europa, han surgido grupos de trabajo

destinados a la difusión de intervenciones psicológicas basadas en evidencia, e

inevitablemente a la revalorización de un modelo que privilegie la integración entre ciencia

y práctica clínica: el modelo del científico-profesional.

Tratamientos Psicológicos Basados en Evidencia

La identificación de tratamientos psicológicos basados en evidencia es parte de un

movimiento más amplio nacido en Gran Bretaña en el campo de la medicina (Sacktett,

Richardson, Rosenberg, & Haynes, 1997). Este movimiento se apoya fundamentalmente en

dos premisas: por un lado, asume que la calidad de la atención mejorará con el aprendizaje

de conocimientos científicos actualizados en la materia, y por otro, dado que es dificil

mantenerse actualizado, la redacción de guías para la práctica clínica elaborada por grupos

""'''~

,;

7

\

de especialistas en determinadas patologías cobrará cada vez mayor importancia para una

administración apropiada de los tratamientos.

En el campo de la psicología, este movimiento fue posible gracias a muchos años

dedicados tanto al desarrollo de instrumentos de evaluación corno al desarrollo de las

estrategias terapéuticas en sí mismas (Rachrnan, 1997). Sin embargo, recién con la

elªboración del priII1er informe del Grupo de Trabajo para la ProIJ1()9~~n Diseminación de

los Procedimientos Psicológicos de la Asociación Americana de Psicología (Task Force on

Promotion and Dissemination oj Psychological Procedures [Task Force], 1995) 1, este

tema pasó a ser objeto de atención y debate permanente. Este grupo conformado por

representantes de distintas orientaciones teóricas, fue creado con el objetivo de favorecer la

formación y educación de psicólogos clínicos, de terceros a cargo de la cobertura del costo

del tratamiento y del público en general, acerca de la existencia de tratamientos

psicológicos eficaces.

Otros grupos de trabajo similares también fueron creados en países como Inglaterra,

Canadá y Alemania. Por ejemplo, en el Reino Unido, Roth y Fonagy (1995), elevaron un

informe al Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña (British National Health Service)

sobre el estatus de los tratamientos psicológicos con la finalidad de que aquellos con

probada eficacia, sean reconocidos corno intervenciones de primera línea. En Canadá, la

Sección de Psicología Clínica de la Asociación Canadiense de Psicología creó su propio

grupo de trabajo (Hunsley, Dobson, Johnston & Mikail, 1999) y en Alemania también se

hicieron esfuerzos en esa misma dirección (Strauss & Kaechele, 1998).

Actualmente se define a las Terapias Psicológicas Basadas en Evidencia (TPBE) como

aquellas que han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población

8

específica (Chambless & Hollon, 1998). Ahora bien ¿cuándo consideramos que un

tratamiento es eficaz?. Esta pregunta llevó a los distintos grupos a formular criterios para

determinar el grado de apoyatura empírica que un tratamiento psicológico necesita tener

para ser difundido para el entrenamiento clínico, y para su implementación en la práctica.

Los criterios elaborados por cada grupo son muy similares (Chambless, & Ollendick, 2001)

y están fuertemente influidos por el informe inicial del Grupo de Trabajo de la Asociación

A.mericana de Psicología. Por esta razón, este artículo se centrará en los criterios elaborados

por este último grupo.

La decisión de considerar a un tratamiento como eficaz se basa, hasta cierto punto, en

criterios que pueden resultar arbitrarios, lo cual condujo a la elaboración de dos categorías:

los tratamientos bien establecidos y los tratamientos probablemente eficaces. Aquellos

que no alcancen a ser considerados como tratamientos probablemente eficaces serán

denominados tratamientos experimentales. En la Tabla l se encuentran detallados los

criterios para cada una de las categorías. Chambless et al., (1998) propusieron crear una

cuarta categoría llamada tratamientos eficaces y especificas que todavía no ha sido

formalmente aceptada. -------~---"

El Grupo de Trabajo para la Promoción y Diseminación de los Tratamientos Psicológicos

elaboró un listado de tratamientos eficaces empleando los criterios de la Tabla 12. En la

elaboración de este listado se tuvieron en cuenta los efectos de los tratamientos sobre el

problema principal, a pesar de que muchas investigaciones también incluían medidas de

psicopatología asociada y de calidad de vida.

Insertar Tabla 1

9

El contenido del listado de psicoterapias fue restringido de dos maneras ( Chambless, et al.

1998): por un lado, el listado se focalizó fundamentalmente en la eficacia y no en la

utilidad clínica o efectividad de los tratamientos debido a que no se llegó a cubrir la

totalidad de los estudios de eficacia de los tratamientos. Una vez que esto suceda se espera

tomar en cuenta también la utilidad clínica de un tratamiento para incluirlo en el listado.

Por otro lado, este listado se basa principalmente en intervenciones psicológicas aplicadas a

pacientes adultos. En una edición especial del Joumal oj Clinical Chíld Psychology

(Lonigan, Elbert & Johnson, 1998) se publicó el informe del Grupo de Trabajo de la

Asociación A.mericana de Psicología sobre tratamientos eficaces para niños y adolescentes.

Uno de los supuestos de los tratamientos psicológicos basados en evidencia es que un

tratamiento no funciona para todos los problemas clínicos, por lo cual la pregunta que nos

interesa responder es: ¿qué tratamiento psicológico es eficaz, para qué tipo de problema? y

en lo posible, ¿qué tipo de tratamiento es eficaz para un ¡;aciente enparticulary aplicado

por quiéJVes? De esta manera, para que los resultados de una investigación nos den una

información valiosa, es importante operacionalizar claramente las caracteristicas de las

muestras de sujetos de una investigación, de modo que aquellos que lean las

investigaciones puedan determinar a qué tipo de pacientes puedan generalizar dichos

resultados.

Si bien la forma en que la mayoría de las investigaciones actuales determinan la

homogeneidad de una muestra es según el diagnóstico psiquiátrico, también es posible

conformarla según otros criterios corno por ejemplo, dimensiones de la personalidad,

procesos cognitivos, o bien mediante el empleo de una combinación de distintos criterios

10

(por ejemplo, personas con Trastorno Obsesivo Compulsivo con puntajes de 1 7 o más en la

escala Y-BOCS). Cabe destacar que el Grupo de Trabajo de la APA adoptó como criterio

· que el foco del tratamiento pueda ser identificado de manera confiable. De todas maneras,

una de las ventajas del empleo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales, Cuarta Edición (MDE-IV) y de la Clasificación Internacional de las

Enfermedades, Capítulo F(CIE-10) es que los psiquiatras habitualmente emplean esos

mismos criterios en los estudios de eficacia, favoreciendo de esa manera la comparación

entre distintas modalidades de tratamientos.

Guías de Excelencia para la Práctica Clínica. El Modelo de la A.P A:

eficacia y utilidad clínica

La gran cantidad de tratamientos habitualmente aplicados para un mismo problema

psicológico y la existencia de tratamientos psicológicos eficaces, ha llevado a considerar la

posibilidad de que algunos de los tratamientos empleados sean más eficaces que otros, o

bien que algunos de los tratamientos empleados no hayan recibido apoyatura empírica

alguna, y en consecuencia no sepamos siquiera si son iatrogénicos o no. Es decir, hay una

creciente preocupación por aumentar la calidad de los servicios de salud. Esta realidad

sumada al interés por reducir los costos de la salud ha conducido en Estados U nidos a la

creación de una Agencia para el Cuidado, la Planificación e Investigación de la Salud

(Agency for Health Care Policy and Research), que determina qué tratamientos son

eficaces para qué tipo de trastornos y se encarga de su difusión.

En la actualidad, esta agencia gubernamental y la Asociación Americana de Psiquiatría,

han producido la mayoria de las Guías de Excelencia para la Práctica Clínica en las cuales

11

se incluyen los tratamientos considerados como eficaces hasta la fecha. Estas guías, sin

embargo, se caracterizan por un marcado énfasis en el uso de los tratamientos

farmacológicos en detrimento de los tratamientos psicológicos o bien en algunos casos por

una minimización de los alcances de la psicoterapia basada en evidencia ( Craske & Zucker,

2001 ), a pesar de que los tratamientos psicológicos han demostrado ser tanto o más eficaces

que los tratamientos farmacológicos en algunos trastornos mentales (Barlow, Levitt &

Bufka, 1999). En otros casos las guias han sido confeccionadas por sistemas de salud con

fines de lucro, y por lo tanto han enfatizado el empleo de estrategias de reducción de costos

sin tener en cuenta los resultados de los servicios ofrecidos,

Es en este contexto que la Asociación Americana de Psicologia, decidió elaborar un

Modelo (Template) para el desarrollo de guías para la práctica clíniéa (Task Force, 1995).

El objetivo de este modelo es el de realizar una rigurosa evaluación de la apoyatura

empírica de cada tratamiento para un trastorno en particular antes de incluirlo en las guías.

El Grupo de Trabajo de la APA (Task Force, 1995) ha sugerido que las guías sean

elaboradas por un panel interdísciplinario, de modo que no se dejen de lado estudios de

eficacia que apoyen uno u otro enfoque.

Como se ha mencionado, la elaboración de estas guías tiene por objetivo aumentar la

calidad del servicio que se brinda y se supone que servirá a tal fin, por lo tanto, su utilidad

para mejorar la calidad de la atención deberá ser demostrada.

12

A continuación veremos que el Modelo propuesto por la AP A propone que el contenido

de las guías sea evaluado en dos ejes. El primero, se refiere a una evaluación rigurosa de la

eficacia de los tratamientos psicológicos, mientras que el otro eje se refiere a la utilidad

clínica de un tratamiento (Ver Tabla 2). En los siguientes apartados se desarrollará cada

uno de estos ejes.

Insertar Tabla 2

Eficacia (Validez Interna)

En este primer eje del Modelo se pone el acento en los estudios de resultados y no en las

investigaciones de procesos. La razón principal por la cual estas investigaciones no han

sido consideradas en este eje es porque son investigaciones de naturaleza correlaciona! y

por lo tanto, no permiten establecer relaciones de causa-efecto entre una variable

independiente (tratamiento) y una variable dependiente (severidad de la ansiedad),

Para determinar la eficacia de un tratamiento, en general hay acuerdo en señalar que los

diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorízados y los diseños de caso

único cuidadosamente controlados. Ambos diseños son tomados en cuenta en los criterios

para los Tratamientos Bien Establecidos. Algunos investigadores han señalado la necesidad

de considerar también investigaciones con diseños cuasi-experimentales, bajo el supuesto

de que la inclusión de estos diseños modificaria el contenido del listado de psicoterapias

identificadas como eficaces. Sin embargo, se encontró que la inclusión de investigaciones

con diseños cuasi-experimentales no modificó sustancialmente los resultados previamente

obtenidos (Beutler, ~ Davison, Karno, & Fisher, 1996) en donde la Terapia Cognitivo­

Conductual aparecía como uno de los tratamientos más robustos.

Estudios controlados

13

Para determinar la eficacia de un tratamiento, el investigador deberá emplear un diseño de

investigación que le permita descartar explicaciones alternativas respecto de los resultados

obtenidos o de las diferencias observadas entre los grupos, es decir, el interés principal de

los estudios de eficacia es demostrar con el mayor grado de certeza que los cambios

observados fueron producidos por el tratamiento. Para determinar si un tratamiento es más

eficaz que otro, se deberá tomar en cuenta en el diseño de la investigación los distintos

factores que pueden actuar como amenazas a la validez interna de ésta. El grado en que

estas amenazas sean tomadas en cuenta determinará el grado de validez interna. Algunas de

estas amenazas son: el paso del tiempo, la maduración de las personas, la evaluación

repetida.

En esta clase de estudios, una vez que se determina que los sujetos cumplen con los

criterios establecidos por el grupo de investigadores (por ej: pacientes diagnosticados con

Estrés Postraumático ), se los asigna al azar a los distintos grupos que se quiere comparar.

Mediante esta forma de asignación se logra que cada sujeto tenga la misma probabilidad de

ser asignado a cualquiera de los grupos que quiere compararse, de modo que éstos sean

comparables respecto de posibles factores de confusión conocidos y desconocidos por e1

investigador La asignación al azar permite que los distintos grupos no difieran

sistemáticamente respecto de alguna variable (por ejemplo: severidad del cuadro) antes de

recibir el tratamiento. Por ejemplo, si uno quisiera determinar la eficacia de un tratamiento

14

para la depresión y el modo de asignar sujetos a cada grupo no fuese al azar, podria

asignarse inadvertidamente los pacientes más severos al grupo de Terapia Cognitiva, y los

pacientes con depresión leve al grupo de Terapia Interpersonal, de ese modo, es posible que

aquellos que reciban Terapia Cognitiva obtengan peores resultados que aquellos asignados

al otro grupo. En este caso, cuando se quiera comparar ambos grupos, las diferencias

atribuidas a los efectos de cada tratamiento no podrán separarse de las caracteristicas de los

pacientes (por ej.: severidad del cuadro).

Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad a los efectos de la

variable independiente (por ej. tratamiento psicológico) se dice que la investigación tiene

validez interna. Los estudios adecuadamente controlados permiten inferir que los resultados

obtenidos se deben al tratamiento aplicado y no al azar. Sin embargo, es importante

recordar que la asignación al azar no asegura por sí misma que los grupos sean equivalentes

antes de comenzar el tratamiento. La probabilidad de lograr dicha equivalencia está en

función del tamaño de la muestra (Hsu, 1989).

Como puede observarse, cuando se plantea la pregunta acerca de la eficacia de un

tratamiento siempre es en comparación con otra condición de tratamiento. Si se observan

los criterios para Tratamientos Bien Establecidos, se verá que la eficacia puede

determinarse en comparación con un grupo placebo psicológico, placebo farmacológico o

con un tratamiento previamente considerado de primera línea. Otra forma de grupo control

muy empleada en la actualidad es la lista de espera.

El uso de un grupo placebo psicológico como grupo control permite controlar los factores

comunes de la psicoterapia y favorecer el estudio de los factores específicos de la misma.

Esta clase de estudios controla no solamente las amenazas a la validez interna (por ejemplo,

paso del tiempo, evaluación repetida) sino también las amenazas a la validez de constructo.

15

Emplear esta clase de grupo control permite saber si es posible que el tratamiento nuevo

produzca efectos más allá del solo hecho de ser tratado o de tener expectativas, y posibilita

el aislamiento de factores causales responsables del cambio obtenido, dado que las dos

condiciones de tratamiento difieren en menor cantidad de aspectos que cuando se compara

la Terapia Cognitivo-Conductual solamente con un grupo de lista de espera. Cuando un

tratamiento demuestra ser más eficaz que un tratamiento no específico, la evidencia

empírica sobre su eficacia es más robusta.

Las categorías actuales para la conformación del listado de terapias eficaces, solamente

permiten decir que un tratamiento eficaz consiste en aquel que es superior a la ausencia de

tratamiento, es decir, al paso del tiempo, la maduración, la evaluación repetida, etc._ Si se

llegara a incluir la categoría de tratamientos eficaces y especificas, entonces sí se podría

identificar más claramente a aquellos tratamientos que producen efectos más allá de los

factores comunes. Esta categoría permitiría el estudio sistemático de los factores

específicos de las psicoterapias, favoreciendo su avance. Sin embargo, no ha sido incluida

aún porque algunos investigadores sostienen que las consideraciones acerca de la eficacia

de un tratamiento son diferentes a las de los mecanismos por los cuales opera3 _ En este

punto es interesante destacar que algunos investigadores han abogado (Rosen & Davison,

2003) por la identificación de principios psicológicos basados en evidencia en lugar de la

identificación de tratamientos. Sin dudar de los beneficios que esto conllevaría actualmente

el principal obstáculo para su realización radica en que no hay acuerdo acerca de por qué

funcionan distintos procedimientos psicológicos considerados eficaces. Igualmente esta

discusión permite destacar la imperiosa necesidad de que aquellos que reciban

entrenamiento en tratamientos basados en evidencia conozcan en profundidad la o las

teorías en las cuales se apoyan los tratamientos.

16

Otra critica que se le ha hecho a los criterios de la AP A, es que éstos no han tomado en

cuenta los resultados de estudios en donde se comparó el tratamiento psicológico con el

farmacológico y su combinación (Véase Foa, Franklin & Moser, 2002). Debido a que los

sistemas gerenciados de salud muchas veces han dado por supuesto que la farmacoterapia

es menos costosa y tan eficaz como la psicoterapia, se ha sugerido que la ampliación de los

criterios en esta dirección seria ventajosa para la difusión de la psicoterapia, dado que se

han obtenido resultados favorables para algunos tratamientos psicológicos (Beutler, 1998).

Por últTI;io, los criterios propuestos por el Grupo de Trabajo de la Asociación Americana

de Psicología, asignan un gran valor a la replicación de los resultados por un grupo

independiente de investigadores. La replicación de los resultados permite protegerse de

conclusiones erróneas alcanzadas previamente, de eventuales sesgos del investigador que

desarrolló la terapia, y permite generalizar los resultados a otros contextos de investigación

y a otros psicólogos.

Diseños de caso único

Como se dijo anteriormente, otro de los diseños considerados para el establecimiento de la

eficacia de un tratamiento, es el diseño de caso único, en el cual el sujeto es su propio

control. Estos diseños permiten estudiar la variabilidad en un mismo sujeto, a diferencia de

los estudios en donde se comparan grupos, en base a medidas de tendencia central de cada

grupo (por ejemplo, media aritmética, mediana, etc.). Al promediar los puntajes de unos

pacientes con otros, se pierde información sobre cada paciente en particular, algo que para

el psicólogo clínico es especialmente relevante. Por ejemplo, en estudios de grupos se

calcula la media de una variable en el postratamiento en los dos grupos de tratamiento (por

-~~~~

17

ejemplo, severidad de la depresión al final de cada tratamiento), luego se hace un test de

hipótesis y se determina si la diferencia entre ambos grupos es o no estadísticamente

significativa. Sin embargo, es posible que algunos de los pacientes tratados hayan mejorado

mucho y otros no y aun así las diferencias entre el grupo tratado y el no tratado sean

estadísticamente significativas.

Los diseños de caso único permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir

hipótesis de por qué algunos mejoran más que otros. Existen diferentes variantes de este

tipo de diseño, uno de los más comunes es el llamado A-B-A-B, en donde se comparan los

cambios de un paciente a lo largo de las cuatro fases (la fase A es la linea de base en donde

no se aplica tratamiento alguno, y la fase Bes la fase de tratamiento). Se considera que hay

una relación entre el tratamiento y la variable que se mide (por ej. malestar generado por las

obsesiones) si la variable dependiente se modifica en cada fase de tratamiento, y si dicha

variable vuelve a los niveles de la línea de base cuando se retira el tratamiento. Esto supone

realizar varias mediciones a lo largo del tratamiento y de mayor calidad que en diseños de

grupos. Si estos diseños son replicados varias veces con pacientes con características muy

similares y bien operacionalizadas (por ejemplo, nueve pacientes con TOC y

Tricotilomania), entonces el clínico podrá inferir que pacientes con características similares

se beneficiarán con el tratamiento testeado. La importancia de la replicación de los diseños

de caso único también es tomada en cuenta en los criterios para considerar a un tratamiento

como bien establecido, dado que se requiere que se replique con un mínimo de nueve

sujetos.

Signtficación estadística y significación clínica

18

Además de las marcadas diferencias entre el ámbito de la investigación y el contexto

clínico, tanto Hayes et al., (1999) como Borkovec y Castonguay (1998) coinciden en que la

forma en que tradicionalmente se han analizado los datos de las investigaciones ha sido

responsable, en gran parte de que la investigación sobre la eficacia de los tratamientos

psicológicos no haya tenido el impacto esperado en la práctica clínica.

La mayoria de los estudios de resultados ha puesto un marcado acento en mostrar

diferencias estadísticamente significativas entre medidas de tendencia central, es decir, en

determinar si la diferencia puede ser atribuida al azar o no. A pesar de su importancia, esta

información no es suficiente para el psicólogo clínico, pues algunos cambios que son

estadísticamente significativos pueden no serlo clínicamente. Esto condujo a la adopción de

otras formas de análisis de datos. Por ejemplo, el cálculo de las magnitudes de efecto

permite determinar cuánto mejoró el grupo tratado en comparación con el grupo control en

términos de desvío estándar, o bien cuanto mejoró un grupo entre el pre y postratamiento.

Debido al uso de una métrica común (desvío estándar), las magnitudes de efecto son

apropiadas para comparar los resultados de distintas investigaciones, tal como sucede en los

meta-análisis. Sin embargo, incluso cuando las magnitudes de efecto sean moderadas o

grandes, es posible que un paciente todavía presente síntomas severos del cuadro en

cuestión (Abramowitz, 1998). En ese sentido, y a pesar de su utilidad, las magnitudes de

efecto no brindan información acerca de la significación clínica de los cambios obtenidos.

Para resolver estos problemas en el análisis de los datos, se han desarrollado diversos

métodos para calcular empíricamente la significación clínica (McGlinchey, Atkins, &

Jacobson, 2002). El método más difundido es el de Jacobson & Truax (1991), que se divíde

en dos pasos. El primero, es determinar si un paciente inicialmente identificado como

perteneciente a la población disfuncional se encuentra nuevamente en la distribución de la

población funcional. Esto supone la existencia de dos poblaciones (funcional y

disfuncional) con una distribución aproximada a la normal. El segundo paso consiste en

determinar que los cambio.s no se debieron a errores de medición, para lo cual propusieron

un índice para evaluar la confiabilidad del cambio (reliable change index). En base a estos

dos criterios, se determina si puede hablarse de recuperación, mejoria, ausencia de cambio

o deterioro.

19

A pesar de su importancia, la significación clínica no ha· sido incluida en los criterios para

evaluar la eficacia de un tratamiento. Según Chambless y Hollon (1998), esto se debe a que

los investigadores recién están comenzando a presentar estos datos en sus investigaciones,

y a la complejidad para determinar el grado de cambio que debe alcanzarse para cada

trastorno.

Utilidad clínica de los tratamientos

A pesar de disponerse de tratamientos eficaces para una amplia gama de problemas, éstos

no han sido los más difundidos (Barlow et al. 1999) e incluso muchos casi no se enseñan en

programas de Doctorado. Esta realidad sorprende aún más en países en dónde la

investigación en psicología clínica ocupa un lugar privilegíado, como por ejemplo, en

Inglaterra y Estados Unidos.

AJgunos de los obstáculos para su difusión ya han sido mencionados. Sin embargo, otro

de los factores está relacionado con uno de los ejes propuestos por la AP A para evaluar el

contenido de las Guías de Excelencia para la Práctica Clínica: la utilidad clínica de un

tratamiento. La utilidad clínica puede dividirse en tres componentes principales:

factibilidad, generalización y costo-efectividad

La factibilidad hace referencia al grado en que el tratamiento puede ser administrado a

pacientes que consultan en hospitales, instituciones, o consultorios. Ante la disponibilidad

de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del otro

resulta una caracteristica importante a la hora de recomendar una intervención. La

probabilidad de cumplimiento con el tratamiento también es importante porque de éste

depende la eficacia de un tratamiento. Las razones por las cuales un paciente se puede

negar a recibir un tratamiento eficaz pueden ser, su duración, frecuencia, etc. En la

evaluación de este aspecto de la utilidad clínica también se toman en cuenta los requisitos

para poder recibir entrenamiento y la posibilidad de alcanzar un nivel satisfactorio en la

administración del mismo.

El segundo componente, se refiere a la posibilidad de obtener una eficacia similar a la

demostrada en los centros de investigación cuando el tratamiento es aplicado en distintos

tipos de pacientes, en distintos contextos, y por distintos psicólogo clínicos.

Cuando se habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se

está hablando de determinar su eficacia con pacientes que presenten comorbilidades, que

pertenezcan a distintos grupos etarios, a distintos grupos étnicos, etc .. La investigación.

rigurosa de estas variaciones respecto del tratamiento originalmente testeado bajo

condiciones controladas, ayudará a determinar la posibilidad de transportarlo a otros

contextos.

Por último, un tratamiento eficaz deberá ser evaluado respecto de la posibilidad de ser

aplicado por psicólogos clinicos que difieran respecto al grado de entrenamiento,

experiencia, supervisión recibida, género, grupo étnico, entre otras variables. Por ejemplo,

en el trabajo diario no se dispone de una supervisión tan minuciosa como la que puede

obtenerse en un ámbito de investigación, los psicólogos no reciben un entrenamiento

20

21

clínico constante, se trata a los pacientes presenten o no comorbilidades asociadas al

problema principal, el foco de la terapia a veces cambia, y el psicólogo clínico debe atender

una amplia variedad de trastornos mentales a diferencia del investigador clínico que dedica

casi todo su tiempo al estudio de un grupo de trastornos.

El tercer componente, está relacionado con la creciente necesidad de saber más acerca de

los costos económicos de un tratamiento para una mejor distribución de los recursos. Una

de las formas de analizar el este costo es mediante el análisis de la relación costo­

efectividad. El término costo-efectividad hace referencia no solo a la eficacia de un

tratamiento sino también a que éste logre un buen equilibrio entre costos y resultados. Si

dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables, será elegido aquel que cueste

menos en términos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente. Sin embargo, cuando un

tratamiento es más costoso y más eficaz que otro, resulta dificil tomar una decisión debido

a que los costos y los resultados de los tratamientos son evaluados en diferentes unidades

de medición (Knapp & Healey, 2001).

Muchos han argumentado que la asignación aleatoria de sujetos no es posible en el ámbito

clínico. Una posible solución fue el desarrollo de diseños cuasi-experimentales en los

cuales no se emplea la asignación al azar. En este tipo de diseños los grupos difieren en más

de un factor, por ej. un grupo recibe tratamiento y el otro permanece en lista de espera, pero

además difieren en cuanto a severidad del cuadro, género, edad promedio, edad de inicio

del trastorno, nivel socio-económico, etc ..

En resumen., los diseños cuasi-experimentales permiten descartar solamente algunas

interpretaciones alternativas (por ej. paso del tiempo) y no otras. Borkovec y Castonguay

(1998) señalan que para lograr resultados que sean generalizables y significativos, se

necesitan realizar investigaciones controladas en contextos clínicos que permitan establecer

11

22

relaciones especificas de causa-efecto. En otras palabras, si el objetivo de los estudios de

efectividad es determinar la eficacia de los tratamientos basados en evidencia en distintos

contextos, con distintos pacientes y terapeutas, entonces, los estudios aleatorizados siguen

siendo la estrategia metodológica más adecuada. Otra forma tomada en cuenta por la AP A

para obtener información acerca de la utilidad clínica de un tratamiento, es mediante ei

empleo de diseños de caso único.

Como puede verse el modelo propuesto por la AP A para evaluar la eficacia y la utilidad

clínica de un tratamiento, asigna un papel principal al psicoterapeuta en el proceso de

validación de los tratamientos, ya sea a través del desarrollo de estudios controlados en

contextos clínicos o bien a través de diseños de caso único bien controlados. En un intento

por acercar al profesional a este proceso de validación han surgido propuestas muy

interesantes. Antes de pasar a comentarlas, es importante tomar conocimiento sobre

algunos de los prejuicios que los profesionales ma...11tienen respecto de la validez externa de

las investigaciones de resultados.

Mitos sobre la efectividad de tratamientos eficaces

Una de las preocupaciones de los psicólogos clínicos cuando leen las investigaciones es

que el ámbito de la investigación es muy diferente al del trabajo diario. Estas diferencias

han llevado a muchos psicólogos a casi no tomar en cuenta los resultados de las

investigaciones para fundamentar su práctica cotidiana y también han conducido a forjar

ciertos "mitos" acerca de la psicologia basada en evidencia. Según Barlow, et al. (1999)

existen dos mitos: el mito de la comorbilidad y el mito de la generalización. Ambos

constituyen serios obstáculos para la difusión de tratamientos psicológicos basados en

evidencia.

23

Respecto del primero, muchos clínicos sostienen que los tratamientos basados en

evidencia son eficaces en personas que no presentan comorbilidad alguna, es decir son

eficaces en "casos puros". Esto tal vez se deba a que los tratamientos psicológicos

específicos se aplican inicialmente a muestras de sujetos elegidos según la presencia de un

trastorno o problema en particular. A los fines de reducir la variabilidad, se intenta emplear

muestras con la menor cantidad o ausencia de comorbilidades.

En respuesta a esta inquietud de los clínicos, los investigadores comenzaron a realizar

estudios de resultados con muestras de sujetos con comorbilidades. Por ej. actualmente se

dispone de varios estudios que demuestran la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual

para ei Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia, en personas que lo presentan en

comorbilidad con Trastornos Depresivos u otros Trastornos de Ansiedad (Brown, Anthony

& Barlow, 1995; Tsao, Lewin & Craske, 1998; Tsao, Mystkowski, Craske & Zucker,

2001 ). Los resultados obtenidos con los pacientes que presentaban comorbilidades fueron

similares a los de aquellos pacientes que no presentaban comorbilidades. También se

dispone de estudios que sugieren la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para el

Trastorno por Estrés Postraumático en comorbilidad con Depresión (Blanchard et al., 2003,

Resick et al., 2002), la cual es una de las comorbilidades más frecuentes en el Trastorno por

Estrés Postraumático (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Neison, 1995). Estos son

solamente algunos ejemplos de estudios de efectividad, en los cuales se emplea..n. muestras

de sujetos con las comorbilidades más frecuentes.

El mito de la generalización supone que: a) los criterios de inclusión y de exclusión

empleados en las investigaciones de eficacia son muy estrictos, y pueden dar lugar a

24

muestras de sujetos muy diferentes a aquellas que habitualmente consultan; b) los

resultados positivos obtenidos con aquellos que participaron en la investigación, no son

extensibles a aquellos que fueron excluidos del estudio o desistieron de participar.

Si se analiza bien de cerca los criterios de inclusión y de exclusión, no parece que las

muestras empleadas en investigación clínica sean habitualmente tan diferentes a aquellas

que uno puede encontrar en la práctica clínica. Los estudios controlados y aleatorizados si

bien confonnan una muestra homogénea de pacientes con el diagnóstico que es objeto de

interés principal, varian respecto a las comorbilidades permitidas. Por ejemplo: en estudios

de eficacia sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo se excluyen comorbilidades con

síntomas psicóticos o retraso mental, en general no se excluyen sujetos con Trastornos de la

Personalidad. Este es un dato relevante si se toma en cuenta que el Trastorno Obsesivo

Compulsivo presenta una comorbilidad con Trastornos de Personalidad que va del 33 % al

88 % (Summerfeldt, Huta & Swinson, 1998). De ese modo, no seria sorprendente que la

eficacia del tratamiento bajo condiciones controladas, fuera similar a la que puede

obtenerse en pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo que tienen Trastornos de

Personalidad comórbidos en el ámbito clínico. De hecho, Dressen, Hoekstra, y Amtz

(1997) han informado que la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para el Trastorno

Obsesivo Compulsivo no se ve afectada por la presencia de un Trastorno de la

Personalidad, excepto cuando se trata del Trastorno Esquizotipico (Steketee & Shapiro,

1995).

Además, debido a la forma en que se obtienen pacientes para participar en investigaciones

clínicas muchos centros de investigación especializados se vuelven conocidos en el sistema

de salud, y posiblemente reciban aquellos pacientes que son dificiles de diagnosticar y/o

han acumulado fracasos terapéuticos. La implicancia de este fenómeno es que muchos

centros de investigación informarian los resultados de la aplicación de un tratamiento en

muestras de pacientes difíciles o habitualmente resistentes.

En cuanto al segundo aspecto de este mito, una estrategia para abordar el sesgo de

autoselección consiste en administrar el mismo tratamiento tanto a los sujetos que

participan en una investigación, como a aquellos sujetos excluidos o que decidieron no

participar en el estudio pero que deseaban recibir el tratamiento sin tener que cumplir con

los requerimientos de los investigadores (por ejemplo, llenar cuestionarios en cada sesión).

Estudios realizados con pacientes con TOC (Franklin, Abramowitz, Koza.k, Levitt & Foa

1998) y con Fobia Social (Juster, Heimberg & Engelberg, 1995), sugieren que los

resultados obtenidos en estudios de eficacia pueden generalizarse a personas que no

cumplen los criterios de inclusión o que deciden no participar en las investigaciones por

alguna razón u otra. En otras palabras, al menos para algunos trastornos parece ser que

aquellos pacientes que no quieren o no pueden ser incluidos en una investigación se

benefician del tratamiento, tanto como aquellos que participan de la investigación.

25

Otra estrategia que está comenzando a emplearse para favorecer la transportabilidad de los

tratamientos a otros contextos es la estrategia de investigación por benchmarking

(benchmarking research strategy). Esta estrategia consiste en aplicar tratamientos

psicológicos manualizados en instituciones privadas y comparar los resultados obtenidos

con los obtenidos en los centros de investigación. Por ejemplo, la administración del

tratamiento manualizado para el Trastorno de Angustia en el contexto de una institución

privada arrojó resultados similares a los de los estudios controlados (Wade, Treta & Stuart,

1998). Resultados similares a los estudios controlados se obtuvieron también en un estudio

de efectividad de la terapia cognitivo-conductual para la Fobia Social (Lincoln et al., 2003),

a pesar de que la muestra de pacientes no estuvo restringida por ningún tipo de criterio, y

26

los tratamientos fueron aplicados en una institución privada de Alemania por terapeutas con

distintos grados de experiencia clínica y cantidad de horas de supervisión.

Estos estudios sugieren que los tratamientos psicológicos basados en evidencia pueden ser

generalizados a distintos tipos de pacientes, distintos contextos y distintos psicólogos

clínicos, manteniéndose su eficacia, al menos, para algunos trastornos mentales. Sin

embargo, esto no permite afirmar que la cuestión de la utilidad clínica haya sido abordada

en todos sus aspectos y para todos los trastornos. En cambio, sí permite decir que el

prejuicio acerca de la irrelevancia de los datos obtenidos en investigaciones controladas ya

no puede sostenerse (Barlow et al., 1999).

En el siguiente apartado, se mencionan algunos proyectos destinados al estudio de la

utilidad clínica de los tratamientos y a la necesidad de integrar a los psicólogos clínicos en

dichos proyectos.

Intentos de acercar a los profesionales al ámbito de la investigación

Casi simultáneamente al surgimiento del Grupo de Trabajo de la Asociación Americana

de Psicología, se comenzó a elaborar un proyecto destinado a aumentar la participación de

los profesionales en proyectos de investigación sobre la efectividad de las terapias. Este

proyecto se llama Red de Investigación en Psicoterapia de Pensilvania (The Pennsylvania

Psychotherapy Research Network) y ha sido dividido en dos fases. La primera, consistió en

el establecimiento de una infraestructura que incorporó a investigadores y a psicólogos

clínicos del Estado de Pensilvania. Se espera que con el tiempo esta red se amplie a otros

estados de modo de disponer de muestras cada vez más grandes. La segunda fase, consistirá

en emplear la estructura creada en la fase anterior para poder desarrollar estudios de

27

efectividad con buena validez interna, es decir, que permitan arribar con la menor

ambigüedad posible a una conclusión y obtener conocimientos acerca de los mecanismos

de cambio sobre los cuales desarrollar nuevas terapias (Borkovec, Echemendia, Ragusea &

Ruiz 2001 ). Los diseños propuestos para el desarrollo de esta segunda fase son los diseños

de desmantelamiento, paramétricos y en especial los diseños constructivos. Estos diseños

tienen la ventaja de que todos los pacientes recibirán un tratamiento considerado como

efectivo, aumentando su aceptación entre los clínicos que participen del estudio. Otra

ventaja es que metodológicamente pueden descartarse interpretaciones alternativas

importantes (por ejemplo, ei paso del tiempo y factores comunes) y conceptualmente

permiten identificar factores específicos de la psicoterapia.

Se espera que el desarrollo de la Red de Investigación en Psicoterapia de Pensilvania se

desarrolle dentro de los centros de atención clínica universitarios para que sirvan para el

entrenamiento de los estudiantes de Doctorado en psicología clínica. De este modo, se

espera desarrollar una infraestructura que sirva para la creación de un Sistema Nacional de

Clínicas de Entrenamiento al servicio de la Red de Investigación en Psicoterapia, y

favorecer la implementación del modelo del científico-profesional (Borkovec, 2002).

Una segunda propuesta es la formulada por Persons (2001) quien la ha llamado Práctica

Clínica Basada en Evidencia (Evidence Based Clinical Practice). Este proyecto es parecido

al de Borkovec et al., (2001 ), pero con algunas modíficaciones interesantes. Las

características principales de este proyecto son: la selección de instrumentos de medición

relevantes para cada caso, la evaluación antes de cada sesión, el uso de instrumentos

empleados en estudios controlados, y un mayor énfasis en la evaluación y en la

conceptualización del caso como guía para el desarrollo del tratamiento. Las ventajas de las

modificaciones propuestas es que al seleccionar las medidas más relevantes para cada caso,

los clínicos estarán más motivados para admínistrarlas y eventualmente adoptarán en su

práctica diaria el empleo de instrumentos con buenas propiedades psicométricas que le

ayuden en su trabajo y faciliten la publicación de resultados (Véase Persons, Bostrom &

Bertagnolli, 1999). Además, la evaluación repetida permite que el tratamiento sea guiado

siguiendo la conceptualización del caso. La desventaja de esta propuesta es que sus

resultados serán.solamente generalizables a aquellos que están familiarizados con los

tratamientos basados en evidencia y sus formas de evaluarlo.

En resumen, mientras que el proyecto de Persons parece estar orientado a lograr dicha

integración principalmente en el ámbito profesional, la Red de Investigación en

28

Psicoterapia parece poner el acento no sólo en la integración entre la ciencia y la práctica en

el ámbito profesional sino también en el ámbito académico.

Conclusión

El desarrollo y validación de tratamientos basados en evidencia para problemas

específicos ha traído grandes ventajas en la atención clínica de trastornos considerados

hasta no hace mucho tiempo como intratables (por ejemplo, Trastorno de Angustia, TOC,

TEPT). A pesar de disponerse de estudios de efectividad que avalan la relevancia de los

estudios controlados, resulta claro que todavía quedan muchos aspectos por investigar

acerca de la utilidad clínica de un tratamiento. Tal vez los profesionales latinoamericanos

en particular, estemos frente a la posibilidad de interactuar con grupos de investigación

altamente especializados y posiblemente interesados en determinar los alcances y

limitaciones de estos tratamientos con muestras locales, lo cual podría favorecer el

desarrollo de proyectos científicos latinoamericanos en el campo de la psicologia clínica.

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29

Dado que la falta de estudios de efectividad ha sido uno de los principales obstáculos para

la difusión de tratamientos eficaces, es esperable que en los próximos años asistamos ala

aparición de un creciente número de investigaciones con buena validez interna realizadas

por profesionales con distinto grado de entrenamiento, supervisión, y experiencia clínica,

en el contexto de instituciones, hospitales, etc .. Pará. realizar esta clase de estudios será

necesario contar con profesionales que tengan una sólida formación en investigación y en

psicología clínica. En este contexto, resulta cada vez más claro que un modelo de

formación profesional que brinde a los estudiantes conocimientos actualizados sobre

investigación, evaluación y aplicación de tratamientos, será tal vez el que mejor se ajuste a

estos momentos de cambio. Ahora bien, ¿cuántos tratamientos debe aprender un estudiante

de Doctorado? ¿en ese caso en qué contexto deben enseñarse?¿qué se espera hoy día de un

psicólogo clínico? ¿es deseable enseñar solamente tratamientos basados en

evidencia? ¿cuánto entrenamiento o experiencia se necesita para administrar eficazmente un

tratamiento? ¿qué formación deberán tener aquellos que entrenan o supervisan a los

profesionales?, ¿cómo determinar la competencia de un clínico para aplicar una

intervención? ¿quiénes lo determinan?, etc., son algunas de las preguntas que quedan por

responder, muchas de las cuales tienen profundas implicancias académicas.

Como se ha señalado la difusión de los tratamientos basados en evidencia depende

también de su inclusión en las Guías de Excelencia para la Práctica Clínica, cuya adopción

comienza a ser una exigencia para que los sistemas gerenciados de salud logren su

acreditación (Barlow et al. 1999; Rayes & Gregg, 2001). La inclusión o no de determinados

tratamientos en estas guías tendrá consecuencias académicas, clínicas y económicas. El

Modelo propuesto por la AP A ha sido una respuesta institucional de los psicólogos para

que sus esfuerzos de validación de tratamientos sea igualmente considerada en la

30

confección de estas guías. En lugar de proponer una serie de Guías elaboradas por

instituciones de psicólogos, la APA ha propuesto convocar a representantes de distintas

profesiones de la salud mental y a sistemas gerenciados para confeccionar Guías que estén

lo menos sesgadas posible por pertenencias profesionales. Hoy día disponemos de estudios

controlados con muy buena validez interna que permiten afirmar que muchos tratamientos

psicológicos son tan eficaces como la farmacoterapia (Barlow, Gorman, Shear & Goods,

2000; Davidson, Foa, Huppert et al., 2004; Clark, Ehlers, Manus et al., 2003; Elkin et al,

1989; Power, KG., Simpson, M.B., Swanson, V. & Wallace, 1990; Kozak, Liebowitz &

F oa, 1999). Esto no debe llevarnos a pensar en términos dicotómicos psicoterapia versus

farmacoterapia sino a determinar cuál es el o los tratamientos de primera elección para

determinado trastorno según la evidencia disponible hasta ese momento. Muchas veces los

psicólogos recibimos pacientes medicados, y los psiquiatras reciben pacientes en

tratamiento psicológico. Sin embargo, sabemos poco acerca de la eficacia del tratamiento

combinado y cómo combinarlos, por lo que su estudio será de fundamental importancia

para la práctica clínica.

Otro factor que ha contribuido a un mayor distanciamiento entre investigadores y clínicos

fue el excesivo énfasis puesto en la significación estadística. Se espera que el uso de

coeficientes de significación clínica, magnitudes de efecto y porcentajes de pacientes que

cumplen con índices de alto funcionamiento, ayude a que el profesional pueda obtener

información más valiosa acerca de la mejoria esperada con un tratamiento en particular.

Respecto de los diseños de investigación es interesante observar la jerarquización que

hace la APA de los diseños de caso único. Este reconocimiento de la importancia de la

variabilidad intra individual permite comenzar a responder una pregunta que los

profesionales siempre quisieron responder: ¿qué tratamiento funciona mejor para este

31

paciente en particular?. Las características de estos diseños lo hacen propicio para ser

realizados por psicólogos clínicos que trabajen en empresas de salud. Estas empresas,

aunque por distintos motivos, verán con agrado la evaluación de la eficacia de los

tratamientos aplicados con instrumentos con buenas propiedades psicométricas. Por otro

lado, los diseños de desmantelamiento, paramétricos o constructivos se ofrecen como

alternativas interesantes a ser consideradas para futuras modificaciones .de los criterios para

determinar tratamientos eficaces. Estos diseños permiten evitar el uso de grupos de

pacientes en lista de espera y en consecuencia facilitan su uso en contextos clínicos

habituales. Además, se espera que estas estrategias metodológicas permitan un mayor

avance en el establecimiento de tratamientos que incluyan los agentes causales del cambio

(Borkovec et al. 1998).

Las investigaciones muestran que no todos los pacientes responden de la misma manera a

un tratamiento, y en el peor de los casos algunos no muestran respuesta alguna.

Contrariamente a lo que opinan los detractores de los tratamientos basados en evidencia,

Wilson ( 1996) ha señalado que este movimiento, ha permitido prestar mayor atención a

aquel porcentaje de pacientes que no responden o responden parcialmente al tratamiento

farmacológico y/o psicológico y plantear la necesidad de mejorarlos. Cuando el profesional

se enfrenta con estas dificultades, su formación en investigación clínica le permitirá

determinar si hay otro tratamiento basado en evidencia para ese trastorno o bien aprovechar

esa ocasión para desarrollar estrategias terapéuticas cuyas propiedades podrán investigarse

en ese mismo momento (por ej,. hacer un diseño de caso único, y luego hacer replicaciones

directas o sistemáticas).

Sin dudas, la fuerte tradición en investigación de la terapia cognitivo-conductual ha

favorecido su posicionamiento como una terapia de primera línea para algunos trastornos.

Sin embargo, lejos de desalentar a psicólogos con otras orientaciones teóricas, resultaria

interesante y provechoso para pacientes y profesionales, que este fenómeno estimule la

investigación de aquellos tratamientos menos estudiados.

32

En el plano económico local, los sistemas de cobertura en salud mental han mantenido por

años una política de reducción de costos. Esto ha redundado en una disminución en los

ingresos de las empresas que prestan servicios de salud mental, las que han enfrentado este

problema reduciendo drásticamente el monto pagado a los profesionales. Este ajuste ha sido

meramente económico y jamás ha tomado en consideración cuestiones de calidad. Creemos

que la educación del público, y la adhesión de los profesionales a las intervenciones

psicológicas basadas en evidencia, pueden actuar en defensa de la calidad de la atención,

poniendo un límite científico y ético a un modelo de intervención basado exclusivamente

en consideraciones de costo económico.

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40

Tablas

Tabla 1. Criterios para tratamientos basados en evidencia.

Tratamientos bien establecidos 1

Criterio I - Por lo menos 2 diseños experimentales entre grupos que demuestren eficacia en una o más de las siguientes formas: A- Superior (estadísticamente significativo) a placebo farmacológico o psicológico o a otro tratamiento. B- Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de tamaños adecuados. O bien,

Criterio Il- Una gran cantidad de diseños de caso único (n > 9) que demuestren su eficacia. ¡ Estos experimentos deben tener: A- Buen diseño experimental B- Comparar la intervención con otro tratamiento como en IA Otros criterios para I y Il

Criterio III- Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.

Criterio IV- Las características de las muestras de sujetos deben estar claramente especificadas.

Tratamientos probablemente eficaces

Criterio I- Dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior ( estadisticamente significativo) a una lista de espera o grupo control O bien, Criterio Il- Uno o más experimentos que cumplan los criterios IA o IB, ID, IV, pero no V para los Tratamientos Bien Establecidos.

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Criterio III- Una pequeña serie de diseños de caso único (n > 3) distinta a la cantidad

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¡ mínima necesaria para los Tratamientos Bien Establecidos.

Nota: Tornado de "Update on empirically validated therapies, II". D.L. Chambless et al.,

1998, The ClinicalPsychologist, 51, 7-12. Copyright, 1998, Division ofClinical

Psychology, American Psychological Association. Reproducido con permiso de Division

12, American Psychological Association. Traducido por Lic. Rafael Kichic.

Tabla 2. Resumen del Modelo propuesto por el Grupo de Trabajo para la elaboración de

Guías sobre intervenciones psicológicas.

Validez Interna (eficacia) de 8 a 1 aumenta la confianza en la eficacia

( 1) Mejor que una terapia alternativa (estudios aleatorizados y controlados, (EAC)) (2) Mejor que una terapia no específica (EAC) (3) Mejor que la ausencia de terapia.(EAC) ( 4) Observaciones clínicas cuantificadas (5) Fuerte consenso clinico positivo acerca de su eficacia ( 6) Consenso ciínico dispar (7) Fuerte consenso clínico negativo acerca de su eficacia (8) Evidencia contradictoria

Utilidad Clínica (validez externa)

( 1) Factibilidad (A) Aceptación del paciente (costo, dolor, duración, efectos adversos, etc.) (B) Elección del paciente ante la disponibilidad de dos tratamientos igualmente

eficaces ( C) Probabilidad de cumplimiento

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(D) Facilidad para diseminarlo - por ej. número de practicantes competentes, requerimientos para recibir entrenamiento, oportunidades de entrenamiento~ necesidad de tecnologías costosas o de personal adicional para implementarlo, etc.

(2) Generalización (A) Características del paciente.

( l) Diferencias culturales (2) Género (3) Edad ( 4) Otras características relevantes de los pacientes

(B) Características del terapeuta (C) Cuestiones relacionadas con la robustez del tratamiento cuando es aplicado a

contextos clínicos en los que difieren la duración, frecuencia del tratamiento, etc. (D) Factores contextuales referidos al lugar en el cual el tratamiento es

administrado. (3) Costos y beneficios.

(A) Costos de administrar la intervención para el individuo y la sociedad. (B) Costos de no administrar la intervención para el individuo y la sociedad

Nota: Tornado de "The dissemination of empirically supported treatments: A view to the

future"- D.H. Barlow, J.T. Levitt & L.F., Bufka, 1999, Behaviour Research and Therapy,

37, p. 5156. Copyright, 1999, Elsevier Science Ltd .. Reproducido con permiso del primer

autor. Traducido por Lic. Rafael Kichic.

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1 Este grupo de trabajo no se conformó a través de la selección de un panel de expertos de

una organización en particular, ni el contenido del ~stado estuvo determinado por un panel

ni por el voto de los miembros de una organización (Beutler, 1998).

2 En sus inicios se pensaba actualizar este listado anualmente aunque en la actualidad su

última versión fue publicada en el año 1998. La razón se debe a que el Grupo de Trabajo

de la AP A fue sucedido por el Comité de Ciencia y Práctica de la División 12 de la AP A

(Division 12 Committee on Science and Practice ), el cual decidió suspender las

subsiguientes actualizaciones hasta contar con un manual que contribuyera a una mayor

claridad en el proceso de evaluación de los tratamientos.

3 McNally (1999) da un ejemplo muy interesante sobre las consecuencias de no tomar en

cuenta los factores específicos, al trazar un paralelismo entre el EMDR (Eye Movement

Desensitization and Processing) y el Mesmerismo. Según su criterio, si Lavoisier y

Franklin hubieran empleado los mismos criterios con los cuales Ja APA evaluó al EMDR,

seguramente hubieran considerado al "magnetismo animal" como el agente causal del

cambio. Su critica se debe a que no se ha podido demostrar que los movimientos sacádicos

de los ojos aumenten la eficacia o rapidez de la terapia cognitivo-conductual de exposición

prolongada para el Estrés Postraumático.