Rafael de Mena Poveda
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Rafael de Mena Poveda
EL TÚNEL CARPIANO PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
BASES MORFO-FUNCIONALES
Rafael de Mena Poveda:
Licenciado por la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense de Madrid.
Máster en Anatomía Aplicada a la Clínica. Universidad de Murcia.
Facultad de Medicina. Tesis Máster en Cirugía del nervio periférico.
Máster Universitario en Traumatología del Deporte. Facultad de
Ciencias de la Salud. Cátedra de Traumatología del Deporte.
Universidad Católica San Antonio de Murcia. Tesis Máster en
Patología de los Nervios Periféricos del Miembro Superior en el
Deporte.
Doctorando en el Departamento de Anatomía y Embriología Humana
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia. Contribución
al Estudio Funcional de la Mano.
Médico Asistente de la Fundación Instituto de la Mano y del Instituto
Traumatológico del Sureste.
Miembro de la Asociación Española de Microcirugía.
Fundación Instituto de la Mano.
Entidad Sanitaria Acreditada por la Consejería de Sanidad de la
Comunidad Autónoma de Murcia con fines de Interés General.
(B.O.R.M. 11- 3- 2002). Registro de Fundaciones nº 64.
Avd. Europa 15A, 9º A. 30.007 Murcia. España.
C.I.F. G – 73 157 521
ISBN 978-84-608-7881-0
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PRÓLOGO
El síndrome del Túnel Carpiano representa el 90% de todas las
neuropatías por atrapamiento en el ser humano.
La gran frecuencia con que se presenta esta patología y los
costes sanitarios que representan justifica el estudio morfo-
funcional de esta zona anatómica por ser la base para su
diagnóstico.
En la medicina asistencial y preventiva hay que tener presente
esta patología para evitar su evolución a la progresión lesional.
Desde las descripciones del Síndrome por Phalen y su
indicación de liberar el retináculo de los flexores como
tratamiento, de los casos evolucionados, se han descrito
numerosas técnicas quirúrgicas.
El conocimiento de la anatomía normal y las variaciones que
concurren en el canal carpiano, así como de las zonas
adyacentes, es muy importante para el diagnóstico y la elección
de la técnica operatoria que puede precisar.
La funcionalidad de estas estructuras condicionará el
diagnóstico y la valoración clínica y es susceptible de minimizar
las complicaciones y secuelas que puedan producirse.
ÍNDICE
capítulo contenido página
1 Introducción. 1
2 Descriptiva anatómica.
2.1 Síntesis de las estructuras anatómicas. 11
2.2 Descriptiva Anatómica
Zona 1: Antebrazo distal.
Previo al túnel carpiano. 17
Zona 2: A nivel del túnel carpiano. 25
Zona 3: Palmar.
Distal al túnel carpiano. 35
2.3 Músculos afectados en el Síndrome
del túnel carpiano y su función. 53
2.4 Músculos supernumerarios. 55
3 Patología del nervio periférico
3.1 Conceptos estructurales del nervio
periférico. 59
3.2 Fisiopatología de las lesiones
nerviosas. 63
3.3 Clasificación de las lesiones nerviosas. 65
3.4 Condicionamiento estructural. 73
4 Tratamiento quirúrgico
4.1 Cirugía abierta 77
4.2 Cirugía endoscópica 83
4.3 Análisis morfo-funcional del
tratamiento quirúrgico 87
5 Conclusiones 95
6 Bibliografía 105
INTRODUCCIÓN
Introducción
3
El Túnel Carpiano está localizado en la base de la palma
de la mano y distalmente al pliegue de la muñeca.
Su estructura, básicamente, está constituida por los huesos del
carpo, en el fondo y en los lados con sus ligamentos intrínsecos,
y su techo lo forma el retináculo flexor o ligamento trasverso del
mismo. (Fig.1).
Fig.1
Introducción
4
En esta estructura anatómica se localiza una patología, derivada
de múltiples factores, que se traduce en una clínica concreta
definida como Síndrome del Túnel Carpiano.
Las Guías de Práctica Clínica de la Academia Americana de
Cirujanos Ortopédicos2 definen el Síndrome del Túnel Carpiano
como una neuropatía por compresión sintomática del nervio
mediano a nivel de la muñeca. “El nervio se comprime entre los
tendones y el ligamento por un problema de espacio”.
Históricamente este síndrome fue referenciado inicialmente en
1854 por Sir James Paget32 quien describió una serie de
síntomas sufridos por un paciente que había sufrido una fractura
del radio distal.
En esa época, la sintomatología referida hoy a la patología del
túnel carpiano, era atribuida a una compresión de la arteria y del
plexo nervioso braquial ocasionada por la presencia de costillas
cervicales.
En 1938 Moersch27empezó a utilizar el término de Síndrome del
Túnel Carpiano, pero esta denominación se popularizó en la
patología médica a partir de 1950, cuando George Phalen35- 36- 37
publicó una serie de artículos referidos a este síndrome.
La tensión del ligamento anular anterior del carpo, junto con los
ligamentos interóseos anteriores, mantiene la concavidad del
Introducción
5
túnel carpiano. En su interior existen nueve tendones y el nervio
mediano como vemos en esta R.M.N. (Fig.2). En este túnel no
está incluida la rama sensitiva palmar superficial del nervio
mediano, que se independiza en una zona más próxima a esta
estructura.
Fig.2
El Síndrome del Túnel Carpiano es una patología de alta
frecuencia y la más común de las neuropatías por compresión
nerviosa de los miembros superiores.
Representa aproximadamente el 90% de todas las neuropatías
por atrapamiento. Atroshi et al 5.
Se trata de un estado patológico que afecta a individuos de
mediana edad, con una mayor incidencia entre los 55 y 60 años
Introducción
6
y que afecta con más frecuencia a las mujeres que a los
hombres, con una tasa de prevalencia de hasta el 9,2% en las
mujeres y el 6% en los hombres. Mondelli et al 28, Stevens et
al51, Tanaka et al 54- 55.
La incidencia de esta patología en la población general se ha
estimado desde el 0,1% hasta un 15%, dependiendo de los
parámetros de valoración utilizados para contabilizar los
síntomas neurológicos como síndrome del Túnel Carpiano, la
variabilidad de la población estudiada y los países donde se han
realizado estos estudios.
En los trabajos realizados en Suecia por Atroshi et al 5, en 1999,
se señalaba una prevalencia del 3,8%. En 2008, Aroori et al 3
indicaban que en el Reino Unido era del 16.7%, mientras que en
la población italiana, en 2005, Salaffi et al 40 indicaban que era
del 1’9%. La American Academy of Orthopaedic Surgeons 2 en
2007 daba unas cifras del 5% en los Estados Unidos (EE.UU.).
Lo cierto es que, como dice Patterson 34, se podría pensar que
“una epidemia de túnel carpiano ha entrado en erupción” y
también Heidi Michelsen et al 19 de la Universidad de Nueva
York refieren que el STC se ha convertido en uno de los más
descritos en la literatura médica y con la participación de los
medios de comunicación y difusión no científica, que en muchas
ocasiones proporcionan información errónea, se está incitando a
que muchas personas busquen atención médica por creer que
Introducción
7
pertenecen al ya considerado grupo portador de la “enfermedad
del túnel carpiano''. Este hecho ha contribuido a índices erróneos
de frecuentación.
El coste médico directo y asociado al Síndrome del Túnel
Carpiano fue estimado en 1993 en más de 1.000 millones de
dólares por año en Estados Unidos, Levine et al 23. En 1994 se
hace referencia a que anualmente un millón de adultos de los
Estados Unidos tenía un Síndrome del Túnel Carpiano, que
requiere tratamiento médico, Tanaka et al 54- 55.
En 1995, Palmer 33 calculaba que entre 400.000 y 500.000 casos
de Síndrome del Túnel Carpiano requerían tratamiento
quirúrgico al año en Estados Unidos, con un coste económico de
más de 2.000 millones de dólares al año.
En el año 2.000, las tasas de descompresión quirúrgica del STC
en el Reino Unido, Burke 8, eran 43 a 74 por 100.000 personas
al año, realizándose en el 31% de las apariciones nuevas del
STC en el Reino Unido.
En 2002, Patterson 34 menciona más de 200.000 intervenciones
quirúrgicas realizadas cada año y Wilson et al 58, en 2003 dan
unas cifras del 40%, de todos los casos de Síndrome del Túnel
Carpiano tratados quirúrgicamente
Introducción
8
Cuadro clínico:
Según Davson et al.14, se describen tres grados en la evolución
del proceso lesional.
I grado- Síntomas moderados de una forma intermitente, en
especial al exacerbar los movimientos de hiperflexión e
hiperextensión de la muñeca. Estos síntomas aumentan en
intensidad y frecuencia con el tiempo. Clínicamente no existen
hallazgos ciertos definitivos.
II grado- Los síntomas se hacen persistentes, la sensibilidad
comienza a estar afectada y también puede darse disminución de
algunas habilidades manuales. Los síntomas se agravan durante
la noche o cuando usa su mano con mucha frecuencia.
En la exploración solemos encontrar una maniobra de Phalen
positiva (se reproducen los síntomas al mantener una flexión
máxima de la muñeca durante un minuto) y un signo de Tinel
igualmente positivo (se reproducen las parestesias con la
percusión sobre la zona comprimida)
Así mismo se presenta una atrofia ligera de los músculos tenares
inervados por el mediano con una oposición del pulgar más
débil.
III grado- La compresión es severa y hay una marcada
alteración de la sensibilidad con evidencia de la positividad del
test de Phalen y atrofia de la eminencia tenar que no le permite
una fuerte oposición del pulgar.
DESCRIPTIVA ANATÓMICA
Descriptiva anatómica
11
SÍNTESIS DE LAS ESTRUCTURAS
ANATÓMICAS
1- MÚSCULOS Y TENDONES
A- Situados dentro del túnel carpiano.
Inervados por el nervio mediano:
- Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
- Flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum
superficialis)
- Flexor común profundo de los dedos 2º y 3º (flexor digitorum
profundus)
Inervado por el nervio cubital:
- Flexor común profundo de los dedos 4º y 5º (flexor digitorum
profundus)
B- Externos al túnel e inervados básicamente por el
nervio mediano
- Distales:
- Lumbricales de los dedos 1º y 2º
- Componentes de la eminencia tenar:
- Oponente del pulgar (opponens pollicis)
- Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)
- Flexor corto del pulgar (superficial) (flexor pollicis brevis)
Descriptiva anatómica
12
- En el antebrazo
- Palmar mayor (flexor carpi radialis)
- Palmar menor (palmaris longus)
C- Por su relación de proximidad o con inserciones
en el túnel carpiano o distal que pueden ser
subsidiarios de variaciones de inervación.
Inervados por el nervio cubital:
- Componentes de la eminencia tenar:
- Aductor del pulgar (adductor policis)
- Flexor corto del pulgar (cabeza profunda) (flexor pollicis
brevis)
Componentes de la eminencia hipotenar:
- Palmar cutáneo (palmaris brevis)
- Abductor del meñique (abductor digiti minimi)
- Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi brevis)
- Oponente del meñique (opponens digiti minimi)
- Distales:
- Lumbricales de los dedos 4º y 5º
- Interóseos
E- Músculos Supernumerarios.
Descriptiva anatómica
13
2- NERVIOS IMPLICADOS:
Nervio mediano:
1- Ramas motoras para:
- Oponente del pulgar (opponens pollicis)
- Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)
- Flexor corto del pulgar (cabeza superficial) (flexor pollicis
brevis)
- Lumbrical I y II
2- Ramas sensitivas:
- Dedos I, II, III y mitad del IV.
3- Ramas nerviosas especialmente implicadas:
Rama sensitiva del nervio mediano para la palma de la mano
(cutánea palmar).
Rama sensitiva comunicante mediano - cubital de Berrettini.
Rama motora comunicante mediano - cubital de Richie-
Cannieu
Descriptiva anatómica
14
TENDONES INTEGRANTES DEL TÚNEL
CARPIANO Y COMPLEMENTARIOS DE
SUPERFICIE. (Fig.3).
Fig.3
Descriptiva anatómica
15
ESQUEMAS DE LA INERVACIÓN MOTORA
BASICA DE LOS NERVIOS EN LA MANO:
MEDIANO: (Fig.4)
Zona tenar: 1- oponente del pulgar. 2- flexor corto del pulgar
(Cabeza superficial).
3- abductor corto del pulgar.
Zona palmar: 4- lumbricales 2º y 3er dedos.
Fig.4
Descriptiva anatómica
16
CUBITAL: (Fig.5)
Zona hipotenar: 1- palmar cutáneo. 2- oponente del 5º dedo.
3- flexor corto del 5º dedo.
4- abductor del 5º dedo
Zona palmar: 5- interóseos dorsales y palmares. 6- lumbricales 4º y 5º dedos.
Zona tenar: 7- abductor del pulgar 8- flexor corto del pulgar
(Cabeza profunda).
Fig.5
Descriptiva anatómica
17
ZONA ANATÓMICA Nº 1 ANTEBRAZO DISTAL PREVIO AL TÚNEL CARPIANO
Descriptiva anatómica
18
CORTE ANATÓMICO ZONA- 1
(Fig.6- 7).
1- Arteria Radial
2- Palmar mayor (flexor carpi radialis)
3- Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
4- Nervio Mediano
5- Palmar menor (palmaris longus)
6- Flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum
superficialis)
7- Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum
profundus)
8- Arteria cubital
9- Nervio Cubital
10- Cubital anterior (flexor carpi ulnaris)
Descriptiva anatómica
19
ZONA 1
Fig.6
Fig.7
Descriptiva anatómica
20
PLANO SUPERFICIAL:
Zona radial:
En el canal del pulso, la arteria radial con su rama radiopalmar
discurre entre el Supinador largo (brachioradialis) y el Palmar
mayor (flexor carpi radialis), se dirige hacia la musculatura
tenar, pasando ya sea a través de ella o superficialmente, para
constituir el arco arterial palmar superficial distalmente al
retináculo flexor en la palma de la mano.
Zona medial:
En esta zona se encuentra el tendón del Palmar mayor (flexor
carpi radialis), alojado en una vaina tendinosa propia, que está
íntimamente relacionada con la rama sensitiva cutánea palmar
del nervio mediano. Esta rama sensitiva suele aparecer por el
lado antero- externo del tronco del nervio, entre los tendones del
músculo Palmar mayor (flexor carpi radialis) y del músculo
Palmar menor (palmaris longus), a unos 5- 7 cm del pliegue de
flexión de la muñeca, pero puede independizarse también por la
cara anterior o por el lado medial del nervio y a distintas alturas.
Puede ser una rama única, múltiple, o estar ausente y puede
hacerse superficial antes del borde proximal del retináculo
flexor, o discurrir durante un trayecto corto a través del propio
retináculo para después dividirse en ramos más pequeños y
Descriptiva anatómica
21
recoger la sensibilidad de la piel de la eminencia tenar y zona
radial de la palma de la mano sin sobrepasar el eje del cuarto
dedo, Taleisnik 53. (Fig.8).
Fig.8
En el pliegue de flexión de la muñeca, el tendón del Palmar
mayor (flexor carpi radialis) pasa por debajo de la musculatura
tenar para introducirse en un túnel independiente del túnel
carpiano.
Entre los tendones del Palmar mayor (flexor carpi radialis) y el
Palmar menor (palmaris longus) aparece el tronco común del
nervio mediano, que emerge profundamente bajo la arcada
Descriptiva anatómica
22
muscular del Flexor común superficial de los dedos (flexor
digitorum superficialis) y está envuelto en su propio epimisio.
Medialmente, el tendón del Palmar menor (palmaris longus) se
hace evidente y puede presentar múltiples variaciones: puede no
existir o presentar anomalías de forma y tamaño, incluidos
vientres accesorios. Es el más superficial de todos los tendones
del compartimiento anterior del antebrazo y está envuelto en un
desdoblamiento de la aponeurosis superficial del antebrazo.
Distalmente se continúa la aponeurosis palmar media y se
inserta en la superficie del retináculo flexor o ligamento
transverso del carpo.
Zona cubital:
Canal de Guyon o canal cubital: Este espacio, de forma
triangular, está limitado por un techo formado por fibras
aponeuróticas que van desde el tendón del Cubital anterior
(flexor carpi ulnaris) hasta la cara superficial del retináculo
flexor, protegido superficialmente por el musculo Palmar
cutáneo (palmaris brevis), el suelo está constituido por el
retináculo flexor, el ligamento piso- hamate y el origen del
músculo Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi brevis) y
una pared medial formada por el tendón del Cubital anterior
(flexor carpi ulnaris), el pisiforme y el músculo Abductor del
meñique (abductor digiti minimi). En su interior aparece el
nervio y arteria cubitales.
Descriptiva anatómica
23
PLANO PROFUNDO:
Entre el tendón del Palmar menor (palmaris longus) y el tendón
del Cubital anterior (flexor carpi ulnaris) pueden apreciarse los
tendones del Flexor común superficial de los dedos (flexor
digitorum superficialis) dispuestos en 2 planos:
1- Superficialmente están los tendones para los dedos medio y
anular.
2- Profundamente en relación con estos, los tendones para el
índice y meñique.
En la región antero- externa, en un plano más profundo, se
encuentra el tendón del músculo Flexor largo del pulgar (flexor
pollicis longus), en el mismo plano que los tendones del
músculo Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum
profundus).
El musculo dedicado al índice del Flexor común profundo de los
dedos (flexor digitorum profundus) suele estar individualizado y
puede tener bandeletas tendinosas que lo conectan con el tendón
del Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
condicionando una flexión simultánea de la falange distal del
pulgar y del índice (signo de Linburg- Comsrock).
Descriptiva anatómica
24
Bajo el Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus) y el
Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum
profundus) se encuentra el musculo Pronador cuadrado
(pronator quadratus), cubierto por su aponeurosis y tejido graso
que forma un compartimiento propio con el que delimita el
espacio de Parona, importante en la difusión proximal de las
infecciones de la mano.
Descriptiva anatómica
25
ZONA ANATÓMICA Nº 2 A NIVEL DEL TÚNEL CARPIANO
Descriptiva anatómica
26
CORTE ANATÓMICO ZONA- 2 A.
(Fig.9- 10)
1- Abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus)
Extensor corto del pulgar (extensor pollicis brevis)
2- Arteria radial
3- Palmar mayor (flexor carpi radialis)
4- Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
5- Nervio Mediano
6- Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum
profundus)
7- Flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum
superficialis)
8- Arteria Cubital
9- Nervio Cubital
10- Retinaculo flexor o Techo del Túnel Carpiano
Descriptiva anatómica
27
ZONA 2- A
Fig.9
Fig.10
Descriptiva anatómica
28
CORTE ANATÓMICO ZONA- 2 B.
(Fig.11- 12)
1- Palmar mayor (flexor carpi radialis)
2- Tabique vertical del Retináculo Flexor
3- Retináculo Flexor o Techo del Túnel Carpiano
4- Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
5- Nervio Mediano
6- Flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum
superficialis)
7- Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum
profundus)
8- Arteria Radial
9- Arteria Cubital
10- Nervio Cubital
Descriptiva anatómica
29
ZONA 2- B
Fig.11
Fig.12
Descriptiva anatómica
30
El borde proximal del ligamento carpiano se sitúa distal y
próximo al el pliegue proximal de la palma de la mano.
Fundiéndose con las inserciones de los músculos tenares e
hipotenares, el retináculo flexor se inserta: (Fig.13).
-En el lado radial en el tubérculo del escafoides y trapecio.
-En el lado cubital en el pisiforme y apófisis unciforme del
ganchoso
Fig.13
Es un espacio de forma cilíndrica de extremos ovalados que
mide unos 2- 3 cm. de alto por 4- 5 cm. de ancho. El retináculo
flexor es de 3 mm de grosor, siendo más grueso en la unión del
tercio distal con el tercio medio. Zona de interés en la patología
del túnel carpiano. (Fig.14).
Descriptiva anatómica
31
Fig.14
Las fibras derivadas principalmente de la fascia muscular tenar
con conexiones a la fascia de la musculatura hipotenar y la
fascia dorsal del palmar cutáneo forman una capa más
superficial separada del ligamento anterior del carpo. Rotman et
al 39.
Descriptiva anatómica
32
De la cara profunda del retináculo flexor, en su borde radial y
fuera del mismo, existe un tabique que se fija en la cápsula
articular, por delante del escafoides y del trapezoide, separando
el canal propio del tendón del Palmar mayor (flexor carpi
radialis) con su vaina sinovial.
Nueve tendones flexores con sus correspondientes vainas
sinoviales y el nervio mediano pasan por este túnel al penetrar
en la mano. Este paso debe permitir el deslizamiento de las
estructuras libremente para no perjudicar su funcionamiento.
En la parte radial se encuentran en un primer plano el nervio
mediano, que descansa sobre el tendón del Flexor común
superficial de los dedos para el índice (flexor digitorum
superficialis). Los tendones para el dedo medio y anular están en
un plano más superficial.
El nervio mediano emite su rama motora tenar, que por sus
variaciones anatómicas en el nivel de aparición, puede ser
susceptible de lesiones quirúrgicas en la cirugía del túnel
carpiano. Bauer 6.
El recorrido de la rama motora del nervio mediano en el canal
del carpo, según Nigst 30, se presenta en el 46% una vez
atravesado el ligamento, en el 31% por debajo del ligamento y
en un 23% a través del ligamento.
Descriptiva anatómica
33
Dentro de estas variaciones descritas hay que tener presente la
duplicidad del nervio mediano, que se presenta en numerosas
ocasiones, condicionando múltiples presentaciones en el
recorrido del mismo.
En profundidad, radialmente, se encuentra el tendón del Flexor
largo del pulgar (flexor pollicis longus), que se refleja sobre la
pared lateral del túnel carpiano, discurriendo profundamente
respecto al Palmar mayor (flexor carpi radialis).
En el mismo plano y medialmente se encuentran los 4 tendones
del Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum
profundus).
En el túnel carpiano, el tendón del Flexor largo del pulgar
(flexor pollicis longus) está envuelto por una vaina sinovial
digito- carpiana propia, mientras que los flexores de los dedos,
superficiales y profundos, presentan una vaina sinovial común.
En la zona más profunda de todos los tendones aparece el suelo
del túnel carpiano, constituido por el plano osteo-articular
palmar de la muñeca.
Descriptiva anatómica
34
Esquema:
Descriptiva anatómica
35
ZONA ANATÓMICA Nº 3 PALMAR, DISTAL AL TÚNEL CARPIANO
Descriptiva anatómica
36
CORTE ANATÓMICO ZONA- 3
(Fig.15- 16).
1- Oponente del pulgar (opponens pollicis)
2- Aductor del pulgar (adductor pollicis)
3- Flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis)
4- Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
5- Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)
6- Tendones Flexores de los dedos
7- Músculos Interóseos Palmares
8- Arco Arterial Profundo con Ramas Motoras Nervio Cubital
9- Ramas del Nervio Mediano
Descriptiva anatómica
37
ZONA 3
Fig.15
Fig.16
Descriptiva anatómica
38
PLANO SUPERFICIAL
La fascia palmar, con forma triangular de base distal, se
extiende como continuación del tendón del Palmar menor
(palmaris longus) y desde el retináculo flexor, hasta la base de
los dedos para entrelazarse con las fibras del ligamento
metacarpiano transverso superficial (ligamento natatorio) y
continuar con las vainas digitales fibrosas.
En este plano y en la palma de la mano podemos localizar las
ramas nerviosas más superficiales utilizando la Línea Cardinal
de Kaplan. (Fig.17).
Esta línea va, con la mano en posición anatómica, desde la
primera comisura a la altura de la articulación
metacarpofalángica del pulgar y en dirección oblicua hasta la
apófisis unciforme del hueso ganchoso (os hamatum).
En la región tenar y en la intersección de la línea de Kaplan con
la línea que se extiende desde el 2º espacio interdigital y en el
borde externo de la aponeurosis palmar media, puede
identificarse la rama recurrente o motora del nervio mediano
(rama tenar). Siguiendo este borde externo de la fascia palmar
distalmente se encuentra el punto de emergencia de los nervios
digitales palmares propios del pulgar y del nervio digital palmar
radial del índice.
Descriptiva anatómica
39
En la zona hipotenar y en la intersección de la línea de Kaplan
con la línea que se extiende desde el 4º espacio interdigital y a
nivel del borde externo de la aponeurosis palmar media, se
identifica la rama motora del nervio cubital y el nervio digital
palmar del quinto dedo.
Fig.17
Descriptiva anatómica
40
PLANO MEDIO
Debajo de la aponeurosis palmar y en su zona proximal se
localiza el retináculo flexor y el arco arterial palmar superficial
con la terminación de la arteria cubital que discurre por encima
del retináculo.
En el arco palmar superficial la arteria cubital se anastomosa
con la arteria radiopalmar, rama de la arteria radial, entre el
compartimiento tenar y el compartimiento palmar medio con
variaciones anatómicas muy frecuentes.
Con frecuencia, la rama radiopalmar de la arteria radial es muy
pequeña o no llega a anastomosarse con la arteria cubital (arco
arterial incompleto); en estos casos puede verse que el arco
trasverso de la arteria cubital se anastomosa con un tronco
común (localizado en el compartimiento tenar) constituido por
las arterias digitales palmares propias del pulgar y la digital
palmar radial del índice, procedentes de la arteria radial tras
atravesar el primer espacio interóseo desde el dorso de la mano.
Las principales variaciones del arco palmar completo son: tipo
ulnar (con predominio de la arteria cubital), tipo mediano-ulnar
(en el que una persistencia de la arteria mediana sustituye a la
arteria radial) y tipo radio-mediano-ulnar (confluencia de los 3
vasos).
Descriptiva anatómica
41
Las principales variaciones del arco arterial palmar superficial
incompleto son:
1- Falta de comunicación entre las arterias radiopalmar y cubital
(éstas llegan hasta la musculatura intrínseca para alcanzar desde
ahí a los dedos correspondientes).
2- No se forma el arco palmar y existe una agenesia de alguna
de las 2 ramas, y la vascularización de los dedos proviene del
arco arterial palmar profundo.
Desde un punto de vista clínico-quirúrgico es importante saber
si existe o no comunicación entre las arterías radial y cubital
mediante el test de Allen, que consiste en:
1- Colocamos la palma de la mano del paciente hacia arriba
2- Comprimimos con los dedos índice y medio simultáneamente
las arterias radial y cubital para obstruir el flujo sanguíneo.
3- Le pedimos al paciente que abra y cierre la mano varias veces
y la palma de la mano quedará pálida.
4- Quitamos los dedos que presionaban la arteria cubital, y
observamos cuánto tiempo tarda en recuperar el color la palma
de la mano.
Se considera normal cuando tarda 7 segundos. Entre 8 y 14
segundos es dudoso y con más de 15 el resultado es negativo.
5- Repetimos lo mismo liberando la radial.
Descriptiva anatómica
42
A la salida del túnel carpiano, bajo el arco palmar superficial,
aparece, en la zona externa, el nervio mediano con sus ramas
sensitivas terminales y con su rama motora tenar (ramas
sensitivas de los nervios digitales del pulgar, índice y parte del
medio y rama motora tenar para Abductor corto del pulgar
(abductor pollicis brevis) y el fascículo superficial del músculo
Flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis).
En la zona interna aparecen las ramas sensitivas del nervio
cubital (digital palmar común del cuarto espacio interdigital y el
nervio digital palmar cubital del meñique ubicado en el
compartimiento hipotenar).
Debajo de la aponeurosis palmar y próxima al ligamento
carpiano aparece una comunicación nerviosa entre las fibras
sensitivas de los nervios mediano y cubital distalmente a la
salida del túnel carpiano, que se conoce con el nombre de rama
comunicante de Berrettini, (Stancic et al 50). Esta comunicación
aparece en más del 81% de los casos, según Sraj49. Debido a
esta elevada frecuencia de aparición, se ha considerado como
una conexión anatómica normal, más que una variante.
Esta conexión sensitiva ha sido clasificada por Ferrari et al 17 en
4 grupos: (Fig.18- 19):
Descriptiva anatómica
43
I- anastomosis entre el nervio cubital con el tronco del nervio
mediano formando un ángulo oblicuo de menos de 54º con
ligamento carpiano. A más de 4 mm del borde distal del
retináculo.
II- anastomosis entre el nervio cubital con el tronco del nervio
mediano paralelo al ligamento carpiano. A menos de 4 mm del
borde distal del retináculo.
III- anastomosis entre el nervio cubital y el nervio digital común
del mediano. Esta unión está más alejada del ligamento
carpiano.
IV- Cuando la anastomosis es doble.
Fig.18
Descriptiva anatómica
44
Fig.19
Este espacio en el que se dan las anastomosis se define, en
cirugía, como “Zona de peligro”.
Dependiendo de la aponeurosis palmar y verticalmente hacia lo
profundo se localizan los tabiques sagitales paratendinosos
(septos de Legueu-Juvara) que se fijan en los bordes anteriores
de los metacarpianos y en las articulaciones metacar-
pofalángicas. Estos septos sagitales paratendinosos delimitan
unos túneles fibrosos para los tendones flexores, a los que
Zancolli et al 61 denominan túneles fibrosos de retención, porque
mantienen los tendones flexores en continua relación con la cara
anterior de los correspondientes metacarpianos.
Descriptiva anatómica
45
Existen 8 tabiques paratendinosos verticales que delimitan 4
túneles fibrosos de retención. Este hecho es importante en la
dinámica de la flexión de los dedos después de la apertura del
retináculo flexor en la patología del síndrome del túnel carpiano.
En la palma y en un plano intermedio se encuentran los tendones
flexores con los músculos lumbricales. El primer y segundo
lumbrical, de los dedos 2º y 3º, se originan en el lado radial de
los tendones del Flexor común profundo de los dedos (flexor
digitorum profundus) del dedo índice y dedo medio, mientras
que los músculos lumbricales tercero y cuarto se originan en
ambas caras de los tendones flexores. Estos músculos
lumbricales se dirigen distalmente hacia el aparato extensor
pasando por delante del ligamento metacarpiano transverso
profundo.
Los músculos lumbricales con la flexión de los dedos pueden ser
vistos dentro de túnel carpiano, como refiere Rotman et al39. La
inervación del primer y segundo músculos lumbricales proviene
del nervio mediano a través de los nervios digital palmar radial
del índice y digital palmar común del segundo espacio
interdigital, respectivamente; la inervación del tercer y cuarto
músculos lumbricales proviene de la rama motora del nervio
cubital, que penetra en ellos por su cara profunda.
Descriptiva anatómica
46
PLANO PROFUNDO
En el lado radial y en la cara anterior del tercer metacarpiano
aparece del fascículo transverso del músculo aductor del pulgar
(adductor pollicis) y la rama motora profunda del nervio cubital.
Este nervio en la zona cubital penetra bajo la arcada del músculo
Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi brevis) junto a la
arteria cubitopalmar, que forma el arco arterial palmar profundo.
De la rama motora profunda del nervio cubital se desprenden las
ramas de inervación para la musculatura interósea y para el
tercer y cuarto músculos lumbricales. La arteria cúbito-palmar
realiza el mismo recorrido que la rama motora, y ambas
estructuras se dirigen hacia el lado radial para introducirse entre
las 2 cabezas de origen del músculo aductor del pulgar
(adductor pollicis), a través del espacio conocido como hiato del
aductor, siendo las ramas que proporcionarán inervación a los
músculos interóseos del primer y segundo espacios
intermetacarpianos y al fascículo profundo del músculo Flexor
corto del pulgar (flexor pollicis brevis).
La rama motora del nervio cubital presenta comunicaciones con
la rama motora del nervio mediano, en el 83% de los casos,
conocida como comunicación de Riche-Cannieu 9. (Fig.20-21)
Descriptiva anatómica
47
Esta comunicación presenta numerosas variaciones.
Se dice que esta comunicación existe cuando al estimular el
nervio cubital genera un potencial de acción en la eminencia
tenar.
Esta anastomosis puede explicar los numerosos casos con
lesiones del nervio mediano que no presentan signos de
disfunción y atrofia de los músculos tenares. En múltiples
estudios electromiográficos (Harness et al 18) se ha comprobado
la doble inervación de la eminencia tenar.
Puede ser:
1- Rama nervio mediano para la cabeza superficial del flexor
corto del pulgar con rama cubital para la cabeza profunda flexor
corto del pulgar.
2- Rama nervio mediano digital del pulgar con rama profunda
nervio cubital.
3- Rama nervio mediano digital del pulgar con rama del nervio
cubital para el aductor del pulgar.
4- Rama nervio mediano digital del índice con rama del nervio
cubital para la cabeza profunda flexor corto del pulgar.
Descriptiva anatómica
48
Fig.20
Fig.21
Descriptiva anatómica
49
COMPARTIMENTO TENAR
En el compartimiento tenar podemos identificar la rama motora
tenar del nervio mediano que se introduce en el intersticio entre
el músculo Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis)
y el fascículo superficial del músculo Flexor corto del pulgar
(flexor pollicis brevis), proporcionando las ramas para su
inervación. Estos dos músculos forman el plano muscular
superficial de esta zona anatómica y toman su origen en el
retináculo flexor y los huesos escafoides y trapecio, dirigiéndose
hacia el sesamoideo lateral y al lado radial de la base de la
falange proximal del pulgar. El músculo Abductor corto del
pulgar (abductor pollicis brevis) presenta expansiones
aponeuróticas hacia el aparato extensor del pulgar y se comporta
como un músculo interóseo dorsal. En un plano más profundo
aparece el músculo Oponente del pulgar (opponens pollicis)
dispuesto, con una inserción amplia que envuelve la diáfisis del
primer metacarpiano y se extiende a la cara anterior y externa
del ligamento anular. Está inervado por la misma rama motora
del nervio mediano.
Debajo del fascículo superficial del Flexor corto del pulgar
(flexor pollicis brevis) puede identificarse el tendón del Flexor
largo del pulgar (flexor pollicis longus) que sirve de referencia
para dividir la masa muscular tenar en dos zonas:
Descriptiva anatómica
50
- zona externa: con la musculatura inervada por el nervio
mediano.
- zona interna: donde se ubica, en profundidad, el fascículo
profundo del Flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis) que
se inserta en el sesamoideo lateral y el músculo Aductor del
pulgar (adductor pollicis) con sus 2 fascículos oblicuo y trans-
verso, que se dirigen hacia el sesamoideo medial y lado cubital
de la base de la falange proximal del pulgar con expansiones
aponeuróticas al aparato extensor del mismo. Ambos inervados
por la rama profunda del nervio cubital.
En este compartimento podemos apreciar las ramas sensitivas
del nervio mediano:
- nervio digital palmar radial del pulgar, que cruza oblicuamente
y por encima del Flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
(detalle que debe recordarse en el abordaje quirúrgico de la
región).
- nervio digital palmar cubital del pulgar, que corre paralelo al
tendón.
En la parte más interna del músculo Aductor del pulgar
(adductor pollicis) y cerca de los tendones flexores del índice
debe localizarse el nervio digital palmar radial del índice
proveniente del mediano y del cual se desprende una pequeña
rama motora para la inervación del primer músculo lumbrical.
Descriptiva anatómica
51
En el fondo de la primera comisura, y por detrás del músculo
Aductor del pulgar (adductor pollicis) se observa cómo aparece
la parte distal del potente músculo primer interóseo dorsal, que
va a buscar su inserción en el lado radial del índice.
COMPARTIMENTO HIPOTENAR
En esta zona el tejido adiposo cubre el músculo Palmar cutáneo
(palmaris brevis) que presenta su origen en el borde medial de la
aponeurosis palmar media y se extiende transversalmente para
insertarse en la capa profunda de la dermis de la zona más me-
dial hipotenar, cubriendo parcialmente el paquete vasculo-
nervioso cubital y la aponeurosis hipotenar.
Más profundamente aparecerá el canal de Guyon, con la arteria
y el nervio cubitales y sus divisiones, que descansan sobre la
parte medial del retináculo flexor y el origen de la musculatura
hipotenar. Este detalle es importante a la hora de realizar la
sección del retináculo flexor en la liberación del túnel carpiano
para evitar la lesión de los vasos cubitales y el nervio cubital.
En esta zona puede visualizarse la división del nervio cubital en
una rama motora profunda, que se dirige en sentido medial para
introducirse en la musculatura hipotenar para inervarla y bajo la
arcada formada por el origen del músculo Flexor corto del
meñique (flexor digiti minimi brevis), y una rama sensitiva
superficial que continúa la dirección del nervio y que se dividirá
Descriptiva anatómica
52
en el nervio digital palmar común del cuarto espacio
intermetacarpiano y el nervio digital palmar cubital del meñique.
También emite la rama motora del músculo Abductor del
meñique (abductor digiti minimi).
La arteria cubital también desprende en esta zona su rama
palmar profunda, denominada arteria cubito-palmar, que se
dirige medialmente pasando por encima del nervio cubital para
acompañar a la rama motora durante su trayecto hasta llegar al
plano profundo o interóseo de la palma de la mano.
La musculatura hipotenar se dispone en un plano superficial
con el Abductor del meñique (abductor digiti minimi) (Parte
interna) y el Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi
brevis) (Parte lateral)
Ambos se insertan en la cara medial de la base de la falange
proximal del meñique y en el sesamoideo medial de la
articulación metacarpofalángica del meñique. El músculo
Abductor del meñique (abductor digiti minimi) es equivalente a
un músculo interóseo dorsal y presenta expansiones
aponeuróticas al aparato extensor del meñique.
Y un plano profundo con el Oponente del meñique (opponens
digiti minimi) que se dirige de forma oblicua para insertarse en
la cara medial del quinto metacarpiano. Esta musculatura
comparte su inserción proximal con el retináculo flexor.
Descriptiva anatómica
53
MÚSCULOS Y FUNCIÓN BÁSICA AFECTADA.
Abductor corto del pulgar. (Fig.22). Función: Abductor del pulgar.
Fig.22
Oponente del pulgar. (Fig.23).
Función: Oposición del pulgar.
Fig.23
Descriptiva anatómica
54
Flexor corto del pulgar cabeza superficial. (Fig.24).
Función: Flexor de la falange proximal del pulgar.
Fig.24
Lumbricales 2º y 3º dedos. (Fig.25).
Función: Flexión de la articulación metacarpofalángica y
extensión de interfalángicas de los dedos. Desviación radial.
Fig.25
Descriptiva anatómica
55
MÚSCULOS SUPERNUMERARIOS
Desde el inicio de las descripciones anatómicas se han publicado
anomalías en la musculatura del antebrazo y mano que, por su
poca frecuencia, se encuadran en los llamados músculos
supernumerarios. En la zona que nos ocupa se han descrito
anomalías del palmar menor, que puede o no aparecer. Si
aparece, puede presentar anomalías como su origen invertido
Depuydt et al 15, digástrico o con más de un tendón, Schlafly et
al44 Sánchez et al 41, con varias cabezas, Yildiz et al60, con vientre
accesorio, Santoro42, con inserción bajo el retináculo flexor, Koo
et al 22, o profundo, Timothy et al 56.
Todos ellos pueden ocasionar patología del nervio mediano a
niveles más altos, pero solamente los dos últimos, por ocupar
espacio en el túnel carpiano, afectan más a esta patología local.
En los tendones flexores puede haber duplicidades, pero no
hemos encontrado referencias en relación al síndrome del túnel
carpiano. Las anomalías de los lumbricales relativos a su
inserción proximal e hiperdesarrollo pueden ocasionar patología
del túnel carpiano, Cobb et al 11-12 Siegel et al 46.
Otras anomalías, como la inserción o duplicidad del flexor carpi
radialis, anomalías en el pronador cuadrado o en el oponente y
flexor del quinto dedo también pueden afectar el espacio del
túnel carpiano.
PATOLOGÍA
DEL NERVIO PERIFÉRICO
Patología del nervio periférico
59
CONCEPTOS ESTRUCTURALES DEL
NERVIO PERIFÉRICO
La función de los nervios periféricos es trasmitir impulsos
sensitivos al sistema nervioso central y al mismo tiempo
trasmitir los impulsos motores, que, activando la musculatura,
ejercerá una función determinada, según su área de influencia y
localización. Así mismo son portadores de fibras del sistema
vegetativo con su función específica.
En base a los trabajos descritos por Nigst30, Mumenthaler29,
Seddon45 y Sunderland52 describiremos los conceptos siguientes:
Los axones de las células nerviosas, que forman las fibras
nerviosas, están envueltos en una vaina de células de Schwann
con la mielina, que le permite la trasmisión de estímulos
nerviosos. (Fig.26).
Fig.26
Patología del nervio periférico
60
Estas formaciones se agrupan formando fascículos y están
rodeados por un tejido conjuntivo llamado endoneuro.
Cubriendo estas formaciones aparece una membrana elástica
que los agrupa, el perineuro, que reúne un número variable de
fascículos. Su capacidad de reacción a los traumatismos es
importante, ya que puede llegar a producir la estenosis de las
fibras nerviosas. Envolviendo todas formaciones relacionadas se
encuentra el epineuro, por donde discurren los vasos
longitudinales propios del nervio y que aporta los nutrientes
necesarios para realizar su función. Esta estructura recibe la
vascularización en forma de meso, de doble hoja, por lo que se
ha definido como mesoneuro. Estos componentes representan el
esquema general del nervio periférico con distintas variantes,
según localización y función encomendada. (Fig.27- 28).
Fig.27
Patología del nervio periférico
61
Fig.28
Es importante saber que, en el nervio periférico, los fascículos
nerviosos no transcurren longitudinalmente dentro del nervio
sino que tienen una estructura de entrecruzamiento entre las
fibras motoras, sensitivas y simpático-vegetativas.
Este hecho condiciona que el patrón fascicular (número,
tamaño y situación de los fascículos) que aparece en la sección
de un nervio sea variable a lo largo del mismo. (Fig.29)
Fig.29
Patología del nervio periférico
62
Si este patrón fascicular varía en cada nivel del nervio, hay que
considerar que de la misma forma existen diferencias del mismo
nervio entre el lado derecho e izquierdo y de una persona a otra.
Estos hechos condicionan la variabilidad de la clínica que se
presenta en las lesiones nerviosas, por lo que debe estar presente
en el diagnóstico y tratamiento.
Patología del nervio periférico
63
FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES
NERVIOSAS DEL TÚNEL CARPIANO
CONCEPTOS BÁSICOS:
El sistema nervioso periférico, como la mayoría de los demás
sistemas altamente vascularizados, reacciona ante el trauma con
una respuesta inflamatoria.
En las lesiones por compresión se condiciona un efecto
isquémico que produce cambios vasculares en los vasos
endoneurales, en algunos casos, sin afectar a los vasos
perineurales.
En estas condiciones, se produce un edema en el espacio
endoneural, que condiciona un bloqueo de la nutrición de la
fibra nerviosa.
Al no drenar los productos del desecho de su metabolismo, se
crea una barrera de difusión que condiciona el aumento de la
presión del líquido endoneural, el cual afecta al intercambio de
nutrientes.
Los cambios producen una disminución del aporte de oxígeno y
afectan a la conducción de los potenciales de conducción
neurológica.
Patología del nervio periférico
64
Si esta compresión es corta en el tiempo, el bloqueo es
reversible.
En los casos, en que el traumatismo es repetitivo y duradero en
el tiempo, el bloqueo condiciona lesiones de las fibras nerviosas
intercurrentes por el edema que condiciona la alteración
vascular.
Según sea la degeneración de la parte distal del eje neuronal
lesionado o Walleriana (Waler 57) y la alteración proximal del
mismo o retrógrada, así será la capacidad de regeneración.
Así mismo, el crecimiento neuronal proximal podrá realizarse y
contactar con el extremo distal para su recuperación
dependiendo del tejido fibroso interpuesto.
Patología del nervio periférico
65
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
NERVIOSAS.
Las clasificaciones de Seddon45 y la de Sunderland52 son las más
utilizadas para valorar las lesiones del nervio periférico. En ellas
se establecen los distintos grados de lesión y existe
correspondencia entre las mismas.
En el Primer Grado de Sunderland o Neurapraxia de
Seddon existe una preservación de la continuidad anatómica de
todos los componentes de la fibra nerviosa, consiste en la
interrupción fisiológica de la conducción nerviosa del axón.
(Fig.30).
Está presente una desmielinización focal y/o isquemia de la
vaina de mielina que afecta de forma más acusada a las fibras de
mayor calibre y no hay evidencia de degeneración Walleriana.
Desde el punto de vista clínico se observa la afectación de la
función motora y, en menor grado, la función sensible y la
vegetativa. No suele existir atrofia muscular.
La E.M.G. muestra una discreta fibrilación con algunas unidades
motoras al esfuerzo, pero no es útil realizarla antes de las tres
Patología del nervio periférico
66
semanas de la lesión. La velocidad de conducción motora es
normal distal a la lesión.
Es una lesión típica por compresión nerviosa de tipo mecánico
prolongado o con edema local. Se recupera de forma espontánea
y entre 2 y 8 semanas.
Fig.30
El Segundo Grado de Sunderland, equiparable a la
Axonotmesis de Seddon, es la interrupción de la conducción
nerviosa a nivel del traumatismo por rotura del axón y de la
vaina de mielina, pero con preservación de los cilindros
endoneurales y del marco conjuntivo endoneural y perineural.
(Fig.31).
Patología del nervio periférico
67
Fig.31
Esto permite que a los pocos días se inicie el proceso de
regeneración a partir de cabo proximal. En su avance, el axón es
conducido por el cilindro endoneural a la zona distal que
ocupaba originalmente.
En la exploración se observa una pérdida completa de las
funciones motoras, sensitivas y simpático-vegetativas en la zona
de distribución periférica del nervio.
La atrofia muscular puede avanzar si no se elimina la causa.
La EMG muestra un trazado de fibrilación en reposo.
El diagnóstico diferencial con la neurotmesis es la presencia de
algún potencial voluntario de contracción.
Patología del nervio periférico
68
Se produce una recuperación espontánea de los músculos
paralizados que se reinervan de proximal a distal según un orden
anatómico y a una velocidad de 1mm (adultos) a 3 mm diarios
(niños). La regeneración sensitiva sigue el mismo sistema.
El patrón de fibras después de la reinervación es idéntico al de
antes de la lesión con una restauración completa de la función.
El mecanismo de producción suele ser un estiramiento o
tracción y las compresiones prolongadas.
En el Tercer Grado de Sunderland la lesión condiciona una
desorganización debido a la lesión de los tubos neurales. La
fibrosis puede obstruir algunos tubos y hacer que la
regeneración tome direcciones distintas, por lo que es variable la
regeneración. (Fig.32). Clínicamente, la pérdida neurológica es
completa.
Fig.32
Patología del nervio periférico
69
En el Cuarto grado de Sunderland la degeneración retrógrada
es más severa y los brotes axonales se encuentran con un tejido
fibroso que entorpece y limita la regeneración. (Fig.33).
Fig.33
El Quinto Grado de Sunderland es la pérdida total de las
conducciones nerviosas por rotura completa de todos los
elementos del nervio por sección anatómica. (Fig.34).
De forma inmediata se produce una retracción del componente
nervioso y conjuntivo, alejando los extremos entre sí y
formando una fibrosis intraneural importante que condiciona
una barrera cicatricial entre los mismos.
Patología del nervio periférico
70
Aunque el axón proximal pueda crecer, no encuentra su
correspondiente fascículo distal, por lo que se hace más grueso y
forma un neuroma proximal.
La clínica es de interrupción completa motora, sensitiva y
simpático-vegetativa.
La EMG muestra un típico trazado de fibrilación en reposo, sin
ningún potencial voluntario.
La regeneración espontánea es imposible, debido a la separación
de los extremos y a la cicatriz interpuesta, por lo que está
indicada la cirugía.
Fig.34
Patología del nervio periférico
71
CUADRO ESQUEMA DE LAS LESIONES NERVIOSAS.
Patología del nervio periférico
72
Los tres últimos grados de Sunderland corresponderían a la
Neurotmesis de Seddon por las lesiones o mecanismo de
regeneración.
Patología del nervio periférico
73
CONDICIONAMIENTO ESTRUCTURAL
DE LAS LESIONES NERVIOSAS
La lesión completa y uniforme de los fascículos nerviosos no
siempre se produce, pudiendo encontrarnos con lesiones
parciales o la combinación de los distintos grados.
Hay que tener presente las variantes estructurales que presenta el
nervio, según zonas o niveles. Nos referimos a que, en el nervio
periférico, los fascículos nerviosos no transcurren
longitudinalmente dentro del nervio sino que tienen una
estructura de entrecruzamiento entre las fibras motoras,
sensitivas y simpáticas vegetativas.
Así mismo, la estructura fascicular de un nervio condiciona la
respuesta a un traumatismo externo.
Si tenemos presente que el epineuro es una red laxa de fibras de
colágeno y elastina que proporciona un armazón de soporte y
protección a los fascículos, los nervios monofasciculares con
poca protección (A) son más vulnerables a la presión o
traumatismos. (Mumenthaler29)
Patología del nervio periférico
74
Por el contrario los nervios con fascículos pequeños inmersos
en una gran cantidad de epineuro son menos vulnerables (B).
(Fig.35).
Fig.35
La cantidad de estructuras protectoras varía entre los nervios y
los niveles del mismo, siendo generalmente más grueso un
nervio que cruza una articulación.
Por el mismo condicionante, la lesión de una fibra nerviosa
puede relacionarse con su posición en el fascículo. Las fibras
situadas más cerca de la superficie sufren más que las situadas
en una posición más central.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL SÍNDROME DEL
TÚNEL CARPIANO
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
77
CIRUGÍA ABIERTA:
Incisión Cutánea
Las técnicas quirúrgicas clásicas consistían en incisiones
longitudinales a lo largo de la piel de la palma de la mano y
zona distal del antebrazo. Así mismo, se realizaban incisiones
transversales a nivel del pliegue de la muñeca para poder
seccionar el ligamento transverso.
Con la evolución en el tiempo, la apertura de la piel y el tejido
celular subcutáneo ha ido evolucionando, reduciendo el tamaño
de la incisión y variando la zona donde se realiza.
De las once incisiones cutáneas que describiremos en cirugía
abierta, podemos establecer las siguientes clasificaciones:
- Las que siguen el pliegue medio de la palma de la mano con
mayor o menor longitud.
- En el mismo eje y lateral hacia el lado cubital del pliegue
anteriormente descrito.
- Las horizontales, siguiendo el pliegue de la muñeca.
- Combinaciones entre ellas.
De las variaciones en las técnicas quirúrgicas abiertas hemos
seleccionado las de la figura adjunta, ya que muchas otras son
similares. (Fig.36).
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
78
Fig.36
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
79
Actualmente, se recomienda una incisión de 2 a 3 cm, similar a
algunas de las referidas, con técnica abierta estándar.
Mackinnon et al 26. Nosotros utilizamos una incisión en S
asimétrica. (Fig.37).
Fig.37
La curva proximal e inicial, de medio centímetro, nos conduce a
una formación grasa paralela al palmar mayor, que apartada de
la incisión y profundizando, nos permite acceder al nervio
mediano previo al túnel. (Fig.38).
Fig.38
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
80
La prolongación de 2 centímetros de la incisión, distalmente,
permite la visión y sección del retináculo hasta su borde distal,
donde existe una zona grasa, respetando las formaciones
superficiales.
Se permite la visualización del nervio mediano y las estructuras
adyacentes en directo y así cabe valorar su posible patología
local.
Se puede actuar sobre el nervio realizando su liberación,
epineurectomia, neurolisis, endoneurolisis, o actuar en otra
patología de proximidad con tenosinovectomias o resecciones
tumorales, entre otras, cuando existen.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
81
Sección del retináculo
Para realizar la sección del retináculo flexor también se han
utilizado distintas técnicas, según diversos autores.
Hemos seleccionado la clásica, con apertura total del ligamento
en la zona más cubital del túnel carpiano y respetando la zona
del gancho del ganchoso para minimizar el daño al paquete
neuro-vascular cubital Craig et al 13, la de alargamiento de
Simonetta47 con dos secciones parciales que condicionan una Z
funcional para agrandar el túnel. (Fig.39).
Fig. 39
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
82
La de Lluch24, con la sección total oblicua, que permite ampliar
el túnel carpiano al reconstruir el mismo con deslizamiento de
los pedículos originados y la Z plastia estructural. (Fig.40).
Fig.40
Kleiner utilizaba las plastias del ligamento en personas jóvenes
y en edad laboral para reducir la pérdida de fuerza, pero la
incidencia de recidivas era mayor (Socolovsky et al 48).
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
83
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA:
En la última década, con el perfeccionamiento de algunos
instrumentos quirúrgicos y de los sistemas endoscópicos, han
aparecido trabajos que promueven el uso de técnicas de mínimo
acceso para el mismo fin.
La ventaja propuesta es que mediante la sección del ligamento
carpiano transverso desde el interior del túnel carpiano, las
estructuras suprayacentes permanecen intactas, al igual que la
piel y parte del tejido subcutáneo. Este procedimiento podría
reducir la morbilidad postoperatoria y acelerar la
reincorporación al trabajo.
A partir de la evolución de la cirugía mínimamente invasiva,
aparecen las técnicas de liberación del túnel carpiano con
sección del ligamento retinacular, por vía endoscópica.
Dentro de este grupo podemos encuadrar la técnica de Paine31,
quien introduce el reticulótomo, de su invención (Fig.41), o
sistemas más o menos sofisticados.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
84
Fig.41
Inicialmente, Agee et al1 utiliza la técnica monoportal con una
pequeña incisión a nivel de la muñeca, y posteriormente Chow10
utiliza dos portales de entrada, uno a nivel de la muñeca y otro
en la palma de la mano.
El endoscopio, compuesto por una cámara, adaptada o no, a una
lámina, se introduce en el túnel del carpo y al accionar con el
gatillo, el borde cortante de la lámina, secciona el ligamento.
La cámara permite ver el recorrido de la lámina en el espacio
que le es permitido por la limitación del espacio tratado.
La incisión es de un centímetro y se realiza, a nivel de la
muñeca, entre los tendones del musculo palmar mayor y cubital
anterior, a un centímetro, medialmente, del hueso pisiforme.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
85
Se diseca el tejido celular subcutáneo y la fáscia superficial para
localizar el túnel y se diseca con instrumental romo el recorrido
del mismo para permitir la entrada del endoscopio.
Es fundamental la identificación de la porción distal del
ligamento mediante la observación del tejido adiposo que rodea
al arco arterial palmar. En este momento se acciona la lámina,
en recorrido de distal a proximal, para seccionar el retináculo
flexor.
La técnica biportal utiliza dos incisiones, una para entrada del
endoscopio y la otra para la lámina. La primera de ellas se
realiza en la misma localización que en la técnica monoportal.
Los pasos iniciales son idénticos a los de la técnica de Agee.
La segunda incisión se realiza cuatro centímetros distalmente al
pliegue proximal de la muñeca para exteriorizar la cánula que
servirá de guía al endoscopio y a la lámina en forma de C para
seccionar el ligamento.
La intervención quirúrgica se basa fundamentalmente en la
apertura del retináculo flexor para aumentar el volumen del
túnel carpiano.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
86
Como hemos expuesto, esta apertura se realiza tanto con cirugía
abierta como por vía endoscópica y su diferencia fundamental se
basa en la realización de heridas mayores o menores y la
dificultad variable de lesiones de elementos nobles que puedan
alterar el resultado obtenido en la solución del problema
patológico.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
87
ANÁLISIS MORFO-FUNCIONAL DEL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
1- Piel, tejido celular subcutáneo y fascia palmar:
En cirugía abierta y en cada mano, las líneas de incisión, en los
pliegues funcionales, deben respetarse para evitar
cicatrizaciones anómalas.
Si se prolonga la incisión más proximal del pliegue de la
muñeca, debe lateralizarse siguiendo estas líneas funcionales
para evitar retracciones.
Consideramos que la incisión más adecuada, en cirugía abierta,
es la de 2 cm en la base de la palma de la mano, siguiendo la
línea tenar sin llegar el límite distal del ligamento del carpo. Al
llegar al pliegue de la muñeca se realiza una desviación a zona
cubital de 1/2 centímetro.
Esta incisión permite evitar causar daños en el arco arterial
palmar superficial en cualquiera de sus tres variantes, ulnar,
mediano-ulnar, o radio-mediano-ulnar.
A lo largo de toda la incisión se precisa de una disección
meticulosa para evitar la lesión del nervioso sensitivo
procedente de la rama sensitiva cutánea palmar del nervio
mediano.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
88
Para aumentar la visión del campo y localización de las
estructuras en incisiones abiertas, se puede utilizar una lente de
magnificación 2x o 3x.
Esta rama sensitiva suele aparecer por el lado antero-externo del
tronco del nervio, entre los tendones del músculo Palmar mayor
y del músculo Palmar menor, pero puede independizarse
también por la cara anterior o por el lado medial del nervio y a
distintas alturas.
Puede ser una rama única, múltiple, o estar ausente, y puede
hacerse superficial antes del borde proximal del retináculo
flexor, o discurrir durante un trayecto corto a través del propio
retináculo para después dividirse en ramos más pequeños y
recoger la sensibilidad de la piel de la eminencia tenar y zona
radial de la palma de la mano, sin sobrepasar el eje del cuarto
dedo.
A la lesión de estas ramas sensitivas se le atribuye la aparición
postoperatoria de cicatrices dolorosas. Cuantas más ramas
sensitivas superficiales se lesionen, más posibilidad existirá de
la aparición de cicatrices dolorosas.
En la cirugía endoscópica o de mínimo acceso con tutor, la
herida del portal de entrada a nivel de la muñeca o a nivel
distal, en la terminación de la localización del borde distal del
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
89
retináculo flexor, debe realizarse con mucha precisión porque
también pueden provocar lesiones vásculo-nerviosas.
El introducir un objeto en un canal, donde sus componentes
están a tensión por la patología existente, podemos considerarla
temeraria.
En este caso de la (Fig.42), que se trata de un caso evidente de
patología del nervio mediano, el espacio físico que existe, previo
a la sección del techo del túnel, es mínimo y el introducir
cualquier objeto en el mismo representa un gran riesgo.
Fig.42
Debajo del tejido celular subcutáneo y previo al
ligamento retinacular, aparecen las fibras derivadas
principalmente de la fascia muscular tenar con conexiones a la
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
90
fascia de la musculatura hipotenar y la fascia dorsal del palmar
cutáneo, formando una capa separada del ligamento anterior del
carpo. Esta estructura no la hemos visto referenciada en la
mayoría de los trabajos publicados y observamos que puede
mantenerse en la cirugía abierta y no en la endoscópica.
Así mismo, en algunos casos puede existir una continuación
clara entre el palmar menor y la fascia palmar, que permitiría su
uso en la cirugía abierta para reconstrucción y retención de la
polea de flexión de la muñeca al cubrir la apertura ocasionada
del retináculo flexor.
Debajo de la fascia palmar y próximo al ligamento carpiano
existe la comunicación nerviosa entre las fibras sensitivas de los
nervios mediano y del cubital, que se conoce con el nombre de
rama comunicante de Berrettini, que en sus variantes anatómicas
entre el nervio cubital y el tronco del nervio mediano, o con su
rama digital, puede ser lesionado, ocasionando una zona
anestésica o dolorosa de los dedos, de extensión variable. El
espacio donde se dan las anastomosis está definido como “Zona
de peligro” y debe tenerse en cuenta en cualquier cirugía.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
91
2- Sección del Retináculo flexor:
En las dos técnicas, abierta o cerrada, se secciona el retináculo
flexor en la proximidad a la zona cubital para no lesionar las
estructuras neuro-vasculares.
Esta apertura, en ambos tipos de cirugía, provoca una alteración
en la fuerza de la mano que se atribuye al avance de los
tendones flexores de los dedos, lo que podemos considerar como
cierto, pero hay que tener en cuenta que este avance tendinoso
se hace solamente evidente en la flexión de la muñeca, ya que en
posición fisiológica o dorsiflexión de la misma, los tendones
siguen localizados dentro del túnel y posición correcta. (Fig.43).
Fig.43
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
92
Analizando este hecho y desde el punto de vista anatómico, la
pérdida de fuerza también estará influida por el acortamiento de
los músculos de la eminencia tenar e hipotenar, ya que su
tensión de contracción queda disminuida al abrir el túnel
carpiano en cualquiera de las técnicas utilizadas.
Solo en las técnicas de plastias del ligamento podríamos hablar
de que la pérdida de fuerza sea menor y siempre relacionada con
la amplitud del túnel conseguido en la intervención.
Si bien es cierto que sirve de retención de los flexores, también
produce una alteración en la biomecánica de la mano.
En este punto hemos de recordar la presencia de los tabiques
sagitales paratendinosos (septos de Legueu-Juvara) que se fijan
en los bordes anteriores de los metacarpianos y en las
articulaciones metacarpo falángicas y que dependen de la
aponeurosis palmar, denominados “túneles fibrosos de
retención”, que también mantienen los tendones flexores en
continua relación con la cara anterior de los correspondientes
metacarpianos, independientemente de la función del retináculo
flexor. Con ambas técnicas quirúrgicas se mantienen estas
estructuras.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
93
3- Zona interior del Túnel:
En el interior del túnel nos encontramos con el nervio mediano,
que emite su rama motora tenar, por sus variaciones anatómicas
del nivel de aparición, puede ser susceptible de lesiones
quirúrgicas en la cirugía del túnel carpiano.
Las técnicas abiertas permiten una localización más selectiva
por el solo hecho de utilizar la visión directa en la actuación.
También hay que considerar que la rama motora del nervio
cubital presenta comunicaciones con la rama motora del nervio
mediano, conocida como comunicación de Riche-Cannieu.
La presencia de esta rama es muy importante y debe valorarse
en el examen previo a la cirugía, porque es fundamental en el
estudio de los resultados de las distintas técnicas. En muchos
casos publicados no se hace referencia.
Se ha publicado que esta comunicación existe cuando al
estimular el nervio cubital genera un potencial de acción en la
eminencia tenar. Esta anastomosis puede explicar los numerosos
casos con lesiones del nervio mediano que no presentan signos
de disfunción y atrofia de los músculos tenares.
Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano
94
En la actuación quirúrgica abierta también se puede localizar y
evitar la lesión de la arteria y el nervio cubitales que, con sus
divisiones, descansan sobre la parte medial del retináculo y que,
con mayor dificultad, podrían localizarse con la endoscopia.
También, desde el estudio anatómico, hemos de recordar que el
tronco común del nervio mediano emerge profundamente bajo la
arcada muscular del Flexor común superficial de los dedos y
está envuelto en su propio epimisio, lo que condiciona en
muchos casos, la necesidad de realizar una tenolisis o
epineurectomia que solo puede realizarse en la cirugía abierta y
no en la cirugía endoscópica.
En los casos provocados por músculos supernumerarios o gran
variabilidad de patología, tumoral o no, que puede aparecer en
esta zona y ser la causante del Síndrome del Túnel Carpiano,
estaríamos hablando de otras técnicas más complejas.
CONCLUSIONES
Conclusiones
97
Con las bases anatómico-funcionales, la bibliografía publicada y
la experiencia de nuestro centro podemos concluir que:
GENERAL
- En la numerosa bibliografía consultada sobre resultados
obtenidos con las distintas técnicas, como las de Craig et al 13,
Ibrahin et al 20, Atroshi et al 4, Aroori et al 3, Khalil et al 21, Wong
et al 59, Macdermid et al 25, Portillo et al 38 y Scholten et al 43
entre otros, donde se intentaba unificar los resultados,
comprobamos que este tema no está resuelto. Los estudios no
presentaban los resultados en detalle para posibilitar el
agrupamiento estadístico y la combinación de datos estadísticos.
Tampoco fue factible por la gran variedad de medidas de
valoración que se habían aplicado.
Se está pensando en variar los métodos de valoración de
funcionalidad de la mano, como dice Aroori et al 3, intentando
hacer variaciones en los instrumentos de toma de datos y
unificar criterios para obtener resultados más uniformes.
PLANO SUPERFICIAL
- Podemos observar que en este plano puede ser más frecuente la
aparición de dolor de la cicatriz postoperatoria en la cirugía
abierta, frente a los casos de aparición de dolor en los portales
de entrada de la cirugía endoscópica.
Conclusiones
98
Su índice de aparición es mínima y posiblemente condicionada
por la pulcritud de la disección abierta.
Esto es lógico, por la mayor posibilidad de daños en
terminaciones nerviosas sensitivas en la cirugía abierta.
Cuantas más terminaciones nerviosas sensitivas se lesionen, más
tendencia habrá a las cicatrices dolorosas.
- En la cirugía abierta se ha reducido notablemente el tamaño de
la incisión, intentando definir una zona de seguridad.
- Hay que considerar que una mayor incisión de la piel en
cirugía abierta da una visión mayor del campo operatorio y evita
algunas lesiones que pueden aparecer en la endoscopia.
- La aparición de cicatrices dolorosas puede presentarse en la
cirugía abierta y en la endoscópica.
SECCION DEL RETINÁCULO
- La sección correcta del retináculo flexor con cirugía abierta es
más accesible que en la endoscópica.
Conclusiones
99
-Como hemos descrito anteriormente, el retináculo presenta un
mayor grosor en la zona de unión del tercio distal con el tercio
medio y la uña de corte del endoscopio es uniforme, lo que
condiciona movimientos basculantes de la misma, que alteran la
simpleza que siempre se refiere a esta técnica.
-Las complicaciones debemos entenderlas como consecuencia
del acto quirúrgico, por la dificultad en la localización de los
elementos nobles en cirugía endoscópica y por la falta de
disección minuciosa en la cirugía abierta.
De hecho se han publicado, como complicación de la
endoscopia, lesiones del nervio cubital y también lesiones del
nervio mediano o tendones flexores por la introducción en lugar
erróneo del endoscopio o porque, siendo la introducción del
endoscopio en el lugar apropiado del túnel carpiano, se trata de
un espacio altamente ocupado y limitado.
Chow10 describe la lesión del cubital y del mediano como
complicaciones de la endoscopia realizada por un espacio
reducido. Otras complicaciones de la endoscopia son descritas
por Benson et al7 y Macdermid et al25.
Conclusiones
100
- Las lesiones en arco arterial superficial, rama de Berrettini y
paquete vasculo-nervioso cubital son más probables en la
endoscopia que en la cirugía abierta.
- La introducción en el túnel carpiano del sistema endoscópico
puede ocasionar lesiones en el nervio mediano y en ramas
motoras o comunicantes.
PÉRDIDA DE FUERZA
-En otro aspecto como es la pérdida de fuerza de la mano post-
cirugía, a que se refieren algunos trabajos publicados, vemos
que se da mucha importancia al fenómeno de retención que
ejerce el retináculo flexor y no se valora como correspondería la
alteración de la musculatura tenar e hipotenar, que
funcionalmente es evidente.
-Solo en las técnicas de plastias del ligamento podríamos decir
que la pérdida de fuerza es menor, pero la dificultad de realizar
la ampliación correcta del túnel, necesaria en cada caso, la
disección más amplia necesaria y la gran frecuentación de
recidivas publicadas hace que estas técnicas estén bastante
limitadas.
Conclusiones
101
-De la referencia hecha en este trabajo sobre la utilidad de la
fascia tenar e hipotenar en su unión sobre el retináculo, solo la
hemos encontrado en un trabajo de Rotman et al 39 y de la
continuidad del palmar menor con la aponeurosis palmar no
hemos encontrado referencia específica de la utilidad a que nos
referimos.
La estructura fascia tenar-hipotenar y la unión descrita del
palmar menor con la aponeurosis palmar es difícil preservarla o
utilizarla en la endoscopia, pero requiere del uso de la técnica
abierta con visión directa.
INCORPORACIÓN LABORAL
-En algunos de los trabajos referenciados, se dice que “la
incorporación laboral es más rápida en los pacientes operados
con endoscopia por ser la herida menos dolorosa”.
Nosotros pensamos que el proceso de cicatrización que se
produce en el plano del retináculo flexor (sección que se realiza
en ambos casos) es superior en el tiempo a la curación de la piel,
por lo que no es tan clara la diferencia y también dependería del
tipo de trabajo y otros factores que en muchas revisiones no se
ha tenido en cuenta.
Conclusiones
102
DOLOR DE LOS PILARES
-En la bibliografía consultada aparece referenciado, en el
periodo post-operatorio, el llamado dolor de los “pilares” del
túnel a nivel de la cresta del trapecio y el gancho del ganchoso.
Esta complicación se justifica porque la apertura del ligamento
altera la estabilidad de la curva fisiológica de los huesos del
carpo y se da tanto en cirugía abierta como endoscópica.
PATOLOGÍA CONCOMITANTE
- Si es preciso actuar sobre el nervio mediano, vainas tendinosas
o patología tumoral concomitante, que en muchos casos no está
claramente definido previamente a la cirugía, siempre están
indicadas las técnicas abiertas.
- Por la alta incidencia de la variabilidad anatómica, la cirugía
abierta proporciona una visualización completa de la región, lo
que permite al cirujano la valoración inmediata de los hallazgos
y la toma de decisiones.
Conclusiones
103
- Previo al tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel
carpiano se precisa de una evaluación neurológica completa del
miembro superior.
- Actualmente consideramos que no existen pruebas sólidas
que apoyen la endoscopia frente a la liberación por cirugía
abierta.
105
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