Radiología intervencionista torácica

Radiología intervencionista torácica

J.-P. Laissy

Desde hace algunos años, la radiología intervencionista torácica forma parte de los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos en neumonología. Diagnósticos, pues la tomografía computarizada (TC)permite realizar punciones de lesiones pulmonares periféricas a las que no se puede llegar por víaendoscópica. Terapéuticos, porque los abscesos pulmonares y pleurales se pueden tratar mediantedrenaje controlado por radioscopia, y porque los tratamientos vasculares son cada vez más numerosos.Los ejemplos más demostrativos son las oclusiones de las fístulas arteriovenosas pulmonares, lasembolizaciones bronquiales, la trombólisis de las embolias pulmonares masivas y la implantación de unfiltro de la vena cava o de endoprótesis en los síndromes de la vena cava superior.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Punciones torácicas con control radioscópico; Embolizaciones bronquiales;Embolia pulmonar; Filtro de la vena cava; Síndrome de la vena cava superior

Plan

¶ Introducción 1

¶ Punciones diagnósticas 1Complicaciones 2Técnica 2

¶ Punciones y drenajes bajo control radioscópico 2Técnica 3

¶ Tratamiento de los aspergilomas 3Técnica 3

¶ Tratamientos endovasculares 3Malformaciones arteriovenosas pulmonares 3Embolizaciones bronquiales 3Desobstrucciones arteriales pulmonares 5Implante de endoprótesis en las venas cava superior y pulmonares 5Ablación de un cuerpo extraño endovascular 6Filtro de la vena cava 6

¶ Conclusión 6

■ IntroducciónAdemás de las técnicas endovasculares pulmonares o bron-

quiales, la tomografía computarizada (TC) facilitó de modosingular la radiología intervencionista torácica como método delocalización de las lesiones, y la mayoría de los procedimientosse lleva a cabo con esta técnica. La ecografía cumple unafunción menor dentro de las intervenciones en el tórax, y sólose usa para localizar derrames pleurales tabicados o de volumenreducido. La calidad creciente de los materiales y su menoragresividad hacen que las técnicas diagnósticas sean cada vezmás seguras e inocuas. Por tanto, se asiste a un aumentoprogresivo de las indicaciones terapéuticas.

■ Punciones diagnósticasLas punciones comenzaron durante la década de 1970. Al

principio se hacían con agujas de pequeño calibre, y sólo sepodía extraer tejido para estudio citológico. Para conseguirverdaderos materiales de biopsia por aspiración (Menguini) oguillotina se debió llegar a la miniaturización, que permite laextracción por método coaxial. La técnica se utiliza tanto paralesiones pulmonares como mediastínicas.

Entre las contraindicaciones específicas de la biopsia pulmo-nar se encuentran:• los pacientes que no colaboran, no pueden evitar toser o no

consiguen quedarse quietos durante la intervención;• las bronconeumopatías obstructivas graves con riesgo elevado

de neumotórax, que pueden descompensar la insuficienciarespiratoria;

• la hipertensión arterial pulmonar avanzada. La biopsia delesiones próximas al hilio no suele estar indicada, ya que sepuede practicar en el curso de la endoscopia bronquial.La punción transtorácica es una técnica comprobada para el

diagnóstico de las lesiones focales pulmonares. La precisióndiagnóstica de la punción en el cáncer bronquial es del90-95% [1]. El diagnóstico se basa sobre todo en el examencitopatológico del tejido aspirado con agujas de 20-22 G. Unode los límites de esta técnica es la fiabilidad relativamente bajapara el diagnóstico de lesiones benignas. Si bien el diagnósticode benignidad se puede alcanzar en el 80-90% de los casos, lanaturaleza específica de la lesión (granuloma, hamartoma) sólose establece en el 20-50%, con muestras de pequeño volu-men [2], y puede llegar al 70% de los casos si se emplea materialextraído con agujas de 18 G [1]. El uso de sistemas de guillotinao de pistolas automáticas por vía coaxial permitió mejorar demanera significativa el índice de diagnósticos positivos con estemétodo [1]. Los aparatos de nueva generación trajeron consigola fluoroscopia por tomografía computarizada (TC) en tiempo

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real, un gran adelanto para la aplicación del procedimiento enlesiones pequeñas y/o en pacientes que colaboran poco.

ComplicacionesEl neumotórax es una complicación común de la punción

transtorácica, con frecuencias del 5-61%. Rara vez resultanecesario colocar un drenaje torácico (1,6-17%).

El desarrollo de neumotórax depende de la técnica depunción y de las condiciones locales. Con respecto a la técnica,son factores favorecedores un sitio de punción anterior, unángulo menor de 80° entre la aguja y la pleura, y una aguja degrueso calibre. En cuanto a las condiciones locales, los factoresfavorecedores son: un pulmón enfisematoso, lesiones pegadas ala pleura o a las cisuras, una operación previa y la posición delpaciente en decúbito dorsal [3].

Para reducir la prevalencia de neumotórax se recomendó losiguiente:• limitar la cantidad de punciones pleurales, un problema

resuelto por el uso de sistemas coaxiales en los que unaprimera aguja atraviesa la pleura hasta alcanzar la lesión, yluego se coloca, dentro de esta primera, otra aguja quepermite la práctica de las biopsias;

• apnea durante la punción pleural;• instilación de un coágulo autólogo en todo el trayecto de la

biopsia;• por último, la posición del paciente: el sitio de punción debe

quedar en posición declive tras la biopsia.Otra complicación relativamente frecuente es la hemoptisis

en las instancias finales de la punción o justo después de ésta.

Aunque rara vez es abundante, necesita un control especial,pues se sabe que las hemoptisis iatrógenas suelen ser más gravesque las espontáneas.

TécnicaUn tiempo previo fundamental es la localización de la lesión.

Se debe optar por el trayecto más corto posible y evitar acualquier precio atravesar una cisura, ya que ésta se podríacontaminar al ingresar o retirar la aguja en caso de punción deun tumor maligno. El trayecto también debe evitar las costillasy abrirse camino a través de un espacio intercostal (Fig. 1). Eldiámetro del sistema de punción debe elegirse conforme a untérmino medio entre la calidad de la muestra y la naturaleza lomenos invasiva posible del procedimiento. En ese sentido, sedemostró que el peligro de neumotórax se incrementa demanera proporcional al aumento del calibre. En general, unaaguja de extracción de 21 G se puede introducir en una agujacoaxial de 20 G y permite tomar muestras interpretables enanatomopatología.

■ Punciones y drenajes bajo controlradioscópico

Las punciones se pueden hacer con intención terapéutica,sobre todo para evacuar abscesos pulmonares o pleurales. Eldrenaje pulmonar suelen efectuarlo los radiólogos, mientras queel drenaje pleural (derrames en cavidades tabicadas, empiemas)lo practican en general los neumólogos bajo control tomográ-fico. Los drenajes que colocan los radiólogos son en su mayoría

Figura 1. Punción guiada con tomografía computarizada (TC) de un nódulo del lóbulo superior derecho. Teniendo en cuenta la localización del nódulo, lapunción se practica lateralmente, por delante de la cisura mayor, para evitar una siembra pleural.A. Aplicación de un punto de referencia metálico frente a un espacio intercostal.B y C. Después de verificar el trayecto correcto en los planos subcutáneos, bajo control con TC se empuja la aguja de manera progresiva hasta la lesión. Lasmuestras se toman con una aguja coaxial que se introduce en la primera aguja de biopsia.D. El control pospunción con TC muestra una mínima hemorragia intraalveolar en el trayecto de la aguja.

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de pequeño calibre, y tienden a obstruirse con rapidez, mientrasque los que colocan los neumólogos tienen mayor calibre ypermiten un drenaje más eficaz.

TécnicaPara el drenaje radiológico se emplea el método de Seldinger.

Tras localizar su trayecto, la aguja se empuja en un primertiempo hasta el absceso. Después de la extracción de líquidopara estudio bacteriológico, en el catéter se introduce una guía.El primero se retira y se sustituye por un drenaje multiperforadode mayor calibre (14-20 F).

■ Tratamiento de los aspergilomasEsta técnica fue recomendada y aplicada por equipos esta-

dounidenses y franceses. Consiste en inyectar por vía percu-tánea, dentro del aspergiloma, una mezcla de antifúngicos conuna cera líquida, que se solidifica de manera progresiva y liberael principio activo dentro de una cavidad que se encuentra enrelativa anaerobiosis. La mezcla consta de una masa parasupositorios, anfotericina B y etiodol. En conjunto forman unamasa aséptica que se calienta justo antes de la inyección. A lapasta se agrega un medio de contraste a base de ácidos grasosyodados en solución ultrafluida. La pasta se solidifica por efectode la temperatura del cuerpo.

La repleción de la cavidad se consigue al cabo de una mediade 2,5 sesiones, y las complicaciones, en forma de absceso ohemoptisis, son escasas (menos del 10% de los casos).

El aspergiloma desaparece casi por completo en dos tercios delos casos, con negativización de las pruebas serológicas [4-5].

Las indicaciones del tratamiento percutáneo de los aspergilo-mas son básicamente las contraindicaciones de la intervenciónquirúrgica: insuficiencia respiratoria grave (tuberculosis, enfi-sema), marcada alteración del estado general, paciente de edadavanzada, extensión de la cavidad, e incluso localizaciónbilateral.

TécnicaLa inyección de la pasta caliente se practica después de haber

instalado al paciente en una posición ideal que permita atrave-sar el pulmón sin que se interponga una cisura. Previamente seefectúa una neuroleptoanalgesia con midazolam y propofol. Lapunción se realiza tras la anestesia local, y con ayuda de unaaguja de 18 G, compuesta por un mandril metálico y una vainaplástica que se mantiene durante la inyección con el propósitode evitar un traumatismo local en caso de tos. Por lo general lasinyecciones se toleran bien, incluso cuando se puede observarhemoptisis de escasa abundancia al final de la inyección o pocashoras más tarde.

El modo de acción de la pasta de anfotericina B guardarelación con su efecto micostático, pero el llenado del aspergi-loma podría provocar un estado de anaerobiosis compatible conel desarrollo micélico. En cambio, después de solidificarse en lacavidad, la pasta permite aumentar el tiempo de contacto delantifúngico con el hongo [4].

■ Tratamientos endovasculares

Malformaciones arteriovenosas pulmonaresLas malformaciones arteriovenosas pulmonares comenzaron a

tratarse por vía endovascular a partir de 1975. De modoparalelo, la comprensión de las interrelaciones entre lesiónpulmonar y cerebral que causaba accidentes cerebrovascularesembólicos en esos pacientes [6] no ha dejado de mejorar. Desdeel principio hay que insistir en la importancia de la encuestafamiliar para detectar parientes asintomáticos. En efecto, en el30-90% de los casos se observan telangiectasias hemorrágicashereditarias, sobre todo en personas con malformaciones

arteriovenosas pulmonares múltiples [6, 7]. Las manifestacionespulmonares son habituales, y en el 80% de los casos se recabanantecedentes de epistaxis. La disnea está presente en el 70% delos casos, y la hemoptisis y el hemotórax en el 10%. No es raroobservar cianosis e hipocratismo digital en pacientes paucisin-tomáticos que no reciben tratamiento. En el 10% de los casosse recaba un antecedente de accidente vascular cerebral o deaccidentes isquémicos transitorios, con una frecuencia elevada(superior al 40%) de cefaleas. Los abscesos cerebrales son unaforma de manifestación de la enfermedad, y se producenporque el pulmón pierde su función de filtro. Las malformacio-nes arteriovenosas pulmonares constituyen una derivaciónextracardíaca directa (con exclusión del lecho capilar) entre laarteria y la vena pulmonar. Los síntomas aparecen porque loscoágulos y los agentes microbianos pasan directamente a lacirculación sistémica a través de esos cortocircuitos. La preva-lencia de lesiones neurológicas es proporcional al número demalformaciones pulmonares [6].

El diagnóstico de las malformaciones arteriovenosas pulmo-nares se facilitó de manera considerable con el uso de la TC, yen especial de la TC helicoidal. El hallazgo de una fístulaarteriovenosa pulmonar puede dar lugar a la indicación de unaTC cerebral, ya que, según las publicaciones, en el 20% de loscasos se puede asociar a malformaciones vascularesintracraneales [7].

El tratamiento endovascular se indica sobre todo en pacientessintomáticos. Las primeras técnicas consistían en usar balonesque se podían soltar en la circulación, pero desde hace algunosaños, con la miniaturización de los materiales, se recurre cadavez más a los resortes hemostáticos (espirales) [7, 8]. La ventajade los balones desprendibles es que garantizan una oclusiónmás distal y, por tanto, más definitiva [9, 10]. Asimismo, seempleó con muy buenos resultados inmediatos la combinaciónde dos productos. Consiste en la introducción de espiralessobredimensionadas, seguida de la liberación de otras espiralesde tamaño cada vez menor hasta obliterar por completo laarteria aferente de la malformación. Al final del procedimientose libera un balón de gran tamaño en sentido proximal a lasespirales. Gracias a esas técnicas, el recurso a la cirugía se volvióexcepcional.

El control ulterior muestra la desaparición de los síntomas yla falta de recidiva. La mayoría de los autores recomienda laoclusión de esas malformaciones una vez que han superado los3 mm de diámetro.

Embolizaciones bronquialesSe reserva para las hemoptisis graves, y representa una

alternativa a la cirugía o un complemento de ésta. La arterio-grafía bronquial es una práctica previa a cualquier tratamiento:muestra la hipertrofia de la circulación arterial bronquial ypermite analizar de manera exhaustiva la circulación colateralsistémica [10].

Antes de realizar una embolización hay que asegurarse de queésta no expone al riesgo de oclusión de ninguna arteria desti-nada a la médula, la tráquea o el esófago. La seguridad de laembolización mejoró muchísimo con el uso de microcatéteres.

La mayoría de las hemoptisis son producto de la hipervascu-larización sistémica bronquial o extrabronquial. Cualquierdefecto de suministro por parte de la circulación pulmonar secompensa rápidamente con la circulación de origen bronquial,y entonces, en tal caso, ese flujo opacifica la porción distal dela red arterial pulmonar antes de producir un retorno venosonormal a través de las venas pulmonares. Esta situación no sedebe resolver en absoluto con embolización.

En cambio, la destrucción del lecho capilar pulmonar por ungranuloma o por la fibrosis es culpable de una hipervasculari-zación sistémica bronquial que suplanta a la vascularizaciónarterial pulmonar destruida. La circulación se lleva a cabo acontracorriente en el segmento arterial pulmonar afectado. Lahipervascularización sistémica bronquial obedece con mayorfrecuencia a tuberculosis, dilatación bronquial y enfisema.

En cateterismo selectivo, se considera que una arteria bron-quial está afectada cuando su calibre aumenta, su trayecto es

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sinuoso y se asocia a hipervascularización parenquimatosa, ycuando la opacificación se acompaña de visualización de laarteria o de las venas pulmonares en el mismo territorio.

Hay que insistir en los falsos negativos generados por lainyección previa de un agente vasoconstrictor (terlipresina).

El cateterismo de la arteria bronquial izquierda suele resultarmás complejo, ya que su punto de origen es más aleatorio,además de que en la mayoría de los casos esa arteria se originaen un tronco común bronquial derecho (inferior)-izquierdo conrespecto a la cara anterior de la aorta, justo por debajo deltronco broncointercostal derecho. Por fortuna, la arteria

culpable de la hemorragia suele estar hipertrofiada, y eso facilitael cateterismo.

La interrupción inmediata de la hemorragia se consigue en el77-95% de los pacientes gracias a la embolización [11, 12]. Elporcentaje de recidivas a los 30 días puede ser de hasta un15% [11], y las recidivas más tardías llegarían hasta el 50% [13].Éstas afectan a territorios colaterales sistémicos no bronquialesque alimentan la enfermedad subyacente.

Técnica

El cateterismo de las arterias bronquiales se practica consondas de pequeño calibre, 4 F o 5 F, tipo Cobra. El medio decontraste se inyecta de forma manual, y la jeringa debe purgarsebien, ya que la opacificación de la arteria de Adamkiewiczsiempre es imprevisible.

La opacificación de los pedículos vasculares puede poner demanifiesto varios puntos de circulación anómala en el parén-quima, pero la embolización sólo se debe efectuar en el territo-rio cuya hemorragia se confirmó en la endoscopia bronquial(Figs. 2 y 3). Es fundamental evitar la embolización proximal y,por tanto, el uso de pegamento biológico, ya que la incorpora-ción de circulación colateral es la regla y el cateterismo de laarteria bronquial debe ser reproducible en caso de recidiva de lahemorragia. Si con esas sondas no se puede realizar un catete-rismo supraselectivo de la arteria bronquial sangrante, antes de

Figura 2. Endoscopia bronquial: hemoptisis masiva procedente del lóbulo superior derecho.A. Arteriografía de una arteria bronquial superior derecha hipertrófica: hipervascularización parenquimatosa dependiente de esta arteria y ausencia de ramasmedulares o mediastínicas.B. Embolización a través de la sonda y control postembolización: desvascularización total del territorio hiperémico.

Figura 3. Endoscopia: hemoptisis masiva de origen lobar superior izquierdo.A. Arteriografía: tronco bronquial común izquierdo-derecho e hipervascularización parenquimatosa tributaria de la arteria bronquial izquierda. Para preservarel eje bronquial derecho se decide practicar una embolización supraselectiva izquierda con ayuda de un microcatéter.B. Tras la embolización: desvascularización parenquimatosa bronquial izquierda y mantenimiento del flujo arterial bronquial derecho.

“ Punto importante

Durante una arteriografía bronquial es preciso opacificartodas las arterias que alimentan la circulación sistémicapulmonar. Por lo general, la arteria bronquial derechanace de un tronco común broncointercostal a la altura dela 5.e vértebra dorsal, al nivel de la imagenradiotransparente del bronquio principal.



comenzar la embolización habrá que recurrir a la introducciónde microcatéteres por vía coaxial (3 F). El uso de microcatéteresgarantiza la estabilidad del material en la arteria bronquial, y laembolización puede hacerse lo más distal posible, más allá delnacimiento de las arterias destinadas a las raíces y la médula.

La embolización se lleva a cabo con micropartículas noabsorbibles (polivinil alcohol o, mejor, embosferas). Las partícu-las deben tener un diámetro superior al de las arterias radiculo-medulares, es decir, de 500-1.200 µm. Un diámetro inferior a250 µm expone al riesgo de provocar una necrosisbronquial [12].

Desobstrucciones arteriales pulmonaresEn las embolias pulmonares agudas masivas es posible indicar

un tratamiento endovascular alternativo a la embolectomíaquirúrgica.

Hay dos procedimientos posibles: con agentes fibrinolíticostipo urocinasa o activador tisular del plasminógeno (t-PA), deresultados inconstantes, y con tromboaspiración o fragmenta-ción mecánica de los émbolos en las arterias pulmonares conayuda de un instrumento específico. Se trata de un catéter tipo«cola de cerdo» rotacional que gira alrededor de un eje formadopor una guía rígida. Se puede hacer fragmentación mecánicasola o asociada a la trombólisis [14, 15]. La práctica de estatécnica para el tratamiento de la embolia pulmonar grave sólose practica en algunos establecimientos.

TécnicaEl catéter «cola de cerdo», ya se emplee para fibrinólisis in

situ o montado sobre una guía especial para fragmentaciónmecánica, debe empujarse dentro del material embólico lo máslejos posible. La fragmentación se produce por rotación rápidao con movimientos de vaivén en el coágulo; la eficacia severifica con regularidad mediante controles angiográficossucesivos. La repermeabilización parcial o completa de unaarteria segmentaria o lobar se manifiesta por su opacificación. Acontinuación se puede cateterizar otro territorio arterial, y asísucesivamente.

Implante de endoprótesis en las venas cavasuperior y pulmonares

El implante de endoprótesis de la vena cava superior serecomendó como tratamiento paliativo de los síndromes de lavena cava superior en pacientes con invasiones mediastínicas deorigen tumoral.

Esta técnica se puede indicar asimismo para el tratamiento deenfermedades benignas, como la fibrosis mediastínica (porradiación o infección, en especial tuberculosa). Con las endo-prótesis también se pueden tratar las estenosis de las arteriaspulmonares centrales.

Otras lesiones susceptibles de tratarse con endoprótesis sonlas obstrucciones por compresión extrínseca permanente(tumores malignos, fibrosis inflamatoria), las cicatrices posqui-rúrgicas o por radiación, y las obstrucciones intraluminales(trombo organizado, reacción de la íntima, válvula venosa) [2].

El síndrome de la vena cava superior se produce por obstruc-ción de la vena cava superior y/o de las venas braquiocefálicas.En el 80% de los casos la lesión venosa es secundaria a adeno-megalias mediastínicas vinculadas a un cáncer bronquial o auna fibrosis por radiación. La incidencia en esta enfermedad esdel 3-15%. El síndrome consiste en edema cervical, cefálico y delos miembros superiores, cefaleas, ortopnea y cianosis.

TécnicaAntes de la colocación de una endoprótesis se ha de practicar

una flebografía para verificar la extensión de las venas ocluidasy los niveles superior e inferior de la oclusión. Eso permite elegirla longitud de la endoprótesis (Fig. 4). También puede prestarutilidad una TC para medir el diámetro necesario de laendoprótesis.

El cateterismo por vía femoral es habitual para facilitar lamanipulación a través de la oclusión. Una segunda vía deacceso a través de una vena braquial para ver el nivel superioren caso de oclusión completa del tronco venoso innominado ode la vena braquiocefálica derecha puede ser precisa. Si en laflebografía se observan trombos proximales a la obstrucción,

Figura 4. Síndrome de la vena cava superior por fibrosis mediastínica.A. Opacificación de la vena cava superior tras cateterismo por vía femoral: estenosis extensa y acentuada de la vena cava superior (flechas pequeñas) concirculación colateral intercostal y de la vena ácigos izquierda (flechas).B. Endoprótesis autoexpansible, todavía no desplegada totalmente en esta imagen (flechas largas): recuperación del flujo de la vena cava superior condesaparición de la opacificación colateral en sentido inverso. Desde el punto de vista clínico, desaparición del síndrome de la vena cava superior en 24 horas.



antes de implantar la endoprótesis se recomienda la trombólisislocal con urocinasa para evitar migraciones embólicas pulmo-nares o una recidiva precoz de la trombosis. La permeabilidad alargo plazo de las endoprótesis en la vena cava superior seestablece en el 86-100%. Si la oclusión afecta a las venassubclavias, los resultados a largo plazo son peores, pero aptospara nuevo tratamiento mediante angioplastia de laendoprótesis.

Ablación de un cuerpo extrañoendovascular

La extracción incompleta de un catéter endovascular es unacomplicación iatrógena poco frecuente. En general, el fragmentodesprendido pasa a la circulación pulmonar o se aloja en lascavidades cardíacas derechas.

Las consecuencias de los accidentes iatrógenos son graves, yla mortalidad es del 24-38%, según los autores.

Los catéteres que migran se deben recuperar con urgencia,pues a menudo se comportan de manera inestable en la circu-lación y exponen a un riesgo elevado de complicacionesprecoces (taquicardia ventricular). El procedimiento se efectúapor vía endovascular y permite evitar una operación complejacuya mortalidad se calcula en el 4%.

El fragmento de catéter restante en la circulación suele teneruna radiopacidad baja, pero lo suficiente para poder extraerlobajo control radioscópico. Es fundamental visualizarlo con estemétodo, y no mediante ecografía, ya que después de la ablacióncompleta de un catéter los ultrasonidos pueden proporcionarimágenes falsas. Por cierto, no deben tratarse esas lesiones.

La extracción de cuerpos extraños arroja resultados positivosen el 90-100% de los casos, mientras que los fracasos guardanrelación con el tiempo de permanencia del material y su posibleendotelización en la pared, o con una fijación a los pilares delventrículo derecho [16]. La nueva implantación de material(filtro de la vena cava, endoprótesis) arroja buenos resultados enel 100% de los casos.

TécnicaLa ablación de los fragmentos movilizados se efectúa por vía

femoral mediante una técnica de tipo lazo, ya sea con materialespecífico o enrollando una guía dentro de una sonda vascularde grueso calibre (7F).

Filtro de la vena cavaLos filtros de la vena cava se usaron al principio como

alternativa a la ligadura de la vena cava inferior. Durantemuchos años sólo se pudieron implantar por vía quirúrgica,pero los adelantos técnicos hicieron posible su implantación porvía endovascular. Hay dos tipos de filtros: permanentes ytemporales. El carácter definitivo de los filtros permanenteslimita sus indicaciones a personas de edad avanzada o expuestasa un riesgo de muerte a corto o medio plazo por la enfermedadsubyacente.

Las indicaciones principales de los filtros definitivos de lavena cava son las contraindicaciones del tratamiento anticoagu-lante (accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia de

origen digestivo) y las recidivas de embolia pulmonar enquienes reciben tratamiento anticoagulante correcto.

Las indicaciones del filtro temporal de la vena cava son losjóvenes, la necesidad de tratar de manera invasiva o quirúrgicaa pacientes recientemente afectados por tromboflebitis de losmiembros inferiores o embolia pulmonar, las trombocitopeniasinducidas por la heparina hasta que se produzca el relevo conantivitamina K, los accidentes a causa de los anticoagulantes deacción corta (sobredosis) y la protección de las recidivasembólicas en el parto.

Técnica

Todos los filtros de la vena cava se pueden implantar por víafemoral o yugular, y algunos también por vía braquial [17].

Tras la opacificación iliocava que permite valorar la permea-bilidad de esos ejes venosos y la posición de las venas renales,por el sitio de punción se introduce la vaina del filtro, provistaen su extremo distal de un anillo radiopaco que permitedeterminar la posición exacta. La vaina se empuja por la venacava inferior hasta un punto situado por debajo de las venasrenales. En ese momento se introduce el filtro a través de lavaina, y se despliega conforme a un método combinado deretirada de la vaina por encima del pulsador del filtro.

■ Conclusión [18, 19]

La radiología intervencionista participa cada vez más en lapráctica neumológica. Gracias a un enfoque pluridisciplinario,ayuda a mejorar el proceso diagnóstico y terapéutico. Unconocimiento correcto de las capacidades y de los límitesrespectivos de cada técnica, en constante cambio a raíz de lafabricación de productos cada vez más efectivos y menosvulnerantes, es fundamental para garantizar la mejor selecciónde los pacientes para este tipo de procedimientos.

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“ Punto importante

Tradicionalmente, el tratamiento de elección delsíndrome de la vena cava superior es la radioterapia y/o laquimioterapia. En la mayoría de los pacientes (90%) seobserva remisión rápida de la obstrucción, por lo generalen pocos días. Sin embargo, el síndrome recidiva en el 10-20% de los pacientes; como recibieron una exposiciónmáxima en la radioterapia y/o la quimioterapia, el únicotratamiento posible es endovascular o quirúrgico.

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J.-P. Laissy ([email protected]).Service de radiologie, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Laissy J.-P. Radiología intervencionista torácica. EMC (Elsevier SAS, Paris),Tratado de Medicina, 6-0967, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Radiologie interventionnelle thoracique

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