Radiología general y Medicina Física

APUNTES DEL SEMESTRE - 3º de MEDICINA

Radiología general y Medicina física

Cristóbal Muñoz Pérez

UNIVERSITAT de BARCELONA

TEMARIO

CAMPUS de BELLVITGE

1. Radiobiología (3) 10. Introducción a la neuroimagen (53)

2. Radioprotección (8) 11. Medicina nuclear (55)

3. Radiología convencional y digital (12) 12. Exploraciones en medicina nuclear (61)

4. Ecografía (17) 13. Oncología y oncología radioterápica (63)

5. Diag. por imagen del tubo digestivo (21) 14. Radioterapia externa y braquiterapia (66)

6. Radiología intervencionista (26) 15. Medicina Física y Rehabilitación (69)

7. Radiología simple de tórax (29) 16. Evaluación clínica y funcional (72)

8. D. por imagen hepatobiliar/pancreático (41) 17. Evaluación instrumental y tratamiento (74)

9. Diagnóstico del aparato locomotor (47) 18. Resonancia magnética nuclear*

Prólogo

Algunas anotaciones antes de adentrarse en este peculiar mundo: el último tema, el de reso-nancia magnética nuclear, no fue impartido en clase, pero hay unos apuntes que el Dr. Valls colgó en su día en el campus que no están mal como sucedáneo de una clase. Después, como nadie me lo explicó, yo lo pongo por aquí si a alguien le resulta de utilidad (especial-mente para las radiografías de tórax): entendemos como patrón un conjunto de datos semio-lógicos detectables en la radiografía y que son comunes para un grupo determinado de en-fermedades.

Dicho esto, acabar comentando que quizá sería un buen momento para comprobar si se es miope o no, que para ver según que cosas a una cierta distancia es importante gozar de buena vista.

Barcelona, 17 de junio de 2013

2

RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA GENERAL

1. RADIOBIOLOGÍA

Introducción

La radiobiología es la disciplina que estudia el efecto de las radiaciones ionizantes sobre la materia viva. El estudio de la radiobiología tiene dos objetivos: la protección radiológica y la radioterapia. Las radiaciones ionizantes son aquellas que pueden transferir energía al medio por el pasan, transformando los átomos estables en ionizados (e inestables). La energía es transferida al medio mediante ionizaciones y excitaciones de los átomos que lo constituyen. En el campo de la radiología se emplean unidades con las que no estamos familiari-zados. Podemos medir la radiación en sí o “exposición” (unidades de exposición); la cantidad de radiación que es absorbida por un determinado tejido (unidades de dosis absorbida); o tam-bién podemos valorar el efecto que tiene la radiación en un tejido (unidades de dosis equiva-lente). Este último tipo de unidades, las de dosis equivalente, busca humanizar estas cifras y darles un sentido biológico. En la Tabla 1 se detallan las unidades que hemos explicado.

La capacidad de penetración de un determinado tipo de radiación depende de su energía, que la medimos en electronvoltios (eV)1. Las radiaciones pueden ser de dos grandes clases: (a) electromagnéticas, que no tienen masa ni carga; y (b) corpusculares, como las partículas su-batómicas aceleradas (electrones, protones y neutrones)2. En medicina empleamos las radia-ciones del primer tipo (fotones): esencialmente rayos X y gamma (γ). También se pueden em-plear electrones acelerados, que disponen de un poder de penetración más bajo si lo compa-ramos con el propio de las radiaciones electromagnéticas.

Efectos de las radiaciones sobre las células

Cuando aplicamos radiación sobre una región del cuerpo, en primer lugar logramos una modificación en el plano bioquímico, que después va afectando a estratos más superiores,

3

1 En clase no se le dio especial importancia a estas definiciones pero aquí la dejo: un eV es la energía comuni-cada a un electrón sometido a un campo eléctrico de 1 V.

2 Los aceleradores de partículas generan electrones que, si chocan entre ellos, pueden dar lugar a fotones. En España no es posible realizar tratamientos basados en protones, hay que derivar al paciente a otro sitio si se cree que ese es el tratamiento idóneo (p. ej., a Suiza, donde disponen de aceleradores de partículas enormes).

Tabla 1. Unidades de las radiaciones ionizantesTabla 1. Unidades de las radiaciones ionizantes

Dosis de exposición Antaño se empleaba el roentgen (R). Actualmente se usa el Columbio/Kg (C/Kg) (SI).Dosis absorbida En la antigüedad se empleaba el rad (radiation absorbed dose). El Gray (Gy) es la uni-

dad que se emplea en la actualidad (SI); es la dosis que libera un julio de energía en un kg de masa (J · kg-1). 1 Gy = 100 rads.

Dosis equivalente En la antigüedad se empleaba el rem (rad equivalent man). Actualmente se usa el Sie-vert (Sv) (SI). Para determinados tipos de radiación, la equivalencia 1 Sv = 1 Gy es posi-ble (rayos X, gamma y electrones); para otras, en cambio, hay que emplear un factor modificador (p. ej., alfa). Se emplea sobre todo en radioprotección.

hasta que modificamos el tejido e incluso el organismo al completo. Las células son, esen-cialmente, una membrana plasmática que contiene un citoplasma repleto de orgánulos. La radiación altera a la célula por medio de dos mecanismos:

- Acción indirecta (J. Hall). El citoplasma es, esencialmente, agua. La radiación provoca la radiólisis del agua, que no es mas que la transformación de una molécula de agua en radicales libres (OH*) y radicales ión (H2O+), muy dañinos para el material genético (efectos biológicos).

- Acción directa. Consiste en la rotura de las hebras del DNA producida directamente por las partículas.

Existen toda una serie de factores que modifican la respuesta a las radiaciones ionizantes. En primer lugar nos encontramos con toda una serie de factores físicos; el efecto que tiene una radiación depende del tipo3 de radiación, de cómo se fracciona la dosis y en qué tiempo se da (tasa de dosis): no es lo mismo dar 70 Gy de golpe que repartirlo en sesiones de 2 Gy; del mismo modo, cambia bastante aplicar esos 2 Gy en 1 minuto que en un par de horas. Después hay toda una serie de factores químicos, que pueden ser de carácter sensibli-

zador (como el oxígeno o las pirimidinas halogenadas) o protector (como la cisteína o la cis-teamina)4. Finalmente, entre los factores considerados como biológicos encontramos el mo-mento del ciclo celular en el que se encuentre la célula y si ésta dispone o no de los meca-

nismos de reparación celular (el DNA tarda en repararse 1 h mientras que otros elementos no genéticos unas 6 h, en células normales). El efecto oxígeno respalda la teoría de que el oxígeno es un factor sensibilizador. Por un lado potencia la aparición de radicales libres y por el otro dificulta los procesos de repa-ración celular. El % de células en un cultivo que mueren por el efecto de la radiación se in-crementará a medida que aumentamos el oxígeno. La OER es el factor de potenciación del oxígeno (Eng: oxygen enhancement ratio), el cociente entre la dosis de radiación en ausencia de oxígeno con respuesta y la dosis de radiación con oxígeno con igual respuesta. Ya sea por medio de un mecanismo directo o uno indirecto, el daño que puede sufrir el DNA es muy variado: cambios o pérdias de base, fracturas de cadena, uniones cruzadas, etc. A nivel cromosómico, pueden darse translocaciones o incluso cromosomas aberrantes (dicéntricos o acéntricos). El tipo de radiación, la dosis total, la tasa de dosis y el fracciona-miento influyen en las mutaciones y alteraciones cromosómicas. No existe umbral por deba-jo del cual no haya mutaciones.

Modelos matemáticos de supervivencia celular

La curva de supervivencia celular relaciona la supervivencia con una dosis determinada admi-nistrada (cada tumor tiene la suya propia). Existen tres modelos matemáticos que establecen esta relación (en clase no se le dio demasiada importancia):

4

3 En las diapositivas se habla de LET (Eng: linear energy transfer); expresa la cantidad de energía depositada o cedida por la radiación por unidad de recorrido en la materia (se mide en KeV/µ). Cuanto mayor sea la LET de una radiación, mayores daños biológicos causará.

4 No se emplean demasiado por temor de proteger al tejido tumoral además de al tejido sano.

(1) Modelo blanco simple-impacto simple. Este modelo se aplica a blancos biológicos sencillos, como enzimas, virus y céls. sencillas (bacterias). Las bacterias contienen, presumiblemente, un único punto sensible, el blanco, que debe desactivarse para que la célula muera. Es posible que una célula reciba más de un impacto; todo im-pacto en el blanco que no sea el primero, será un disparo desperdiciado (con uno basta). El nivel de radiación suficiente para matar el 63% de las células (37% de su-pervivencia) se denomina D37.

(2) Modelo de blanco múltiple-impacto único (o simple). Este modelo se aplica a especí-menes biológicos complejos, como las células humanas, que contienen más de un blanco crítico. Para que la célula muera, deben desactivarse todos los blancos; por tanto, a dosis bajas de radiación la supervivencia raspa el 100% (esto hace que en la gráfica haya una parte inicial aplanada, un hombro).

(3) Modelo lineal-cuadrático. Este modelo tiene en cuenta dos componentes: uno inicial y lineal, que depende de la dosis y de un factor específico de cada línea celular (fac-tor α); y otro curvo, que depende del cuadrado de la dosis y del factor β. Al igual que en al anterior modelo, observamos un hombro en la gráfica por la capacidad de reparación de las células.

- Factor α: son las lesiones provocadas por impactos únicos eficaces irreparables. Se multiplica lineamente con la dosis administrada.

- Factor β: son lesiones provocadas por impactos subeficaces o reparables. Aumenta con el

cuadrado (exponencial) de la dosis. Existe un momento en el que el efecto α y el β son igua-

les: la mortalidad celular debida a impacto único es igual a la producida por acúmulo de da-

ño subletal. El coeficiente α/β se expresa en Gy y estima la curvatura de la curva, la capaci-dad de reparación.

Estas curvas de supervivencia pueden verse modificadas por el momento del ciclo celular en el que se encuentre la célula, el efecto oxígeno, radiosensibilizadores, radioprotectores, el EBR de la radiación (eficacia biológica relativa), la tasa de dosis y el pH del medio (influencia en la formación de radicales libres) y calor. Las células, al recibir radiación, pueden morirse inmediatamente, en la interfase o al entrar en mitosis (muerte diferida). Los radiobiólogos franceses J. Bergonie y L. Tribondeau enunciaron en 1906 la siguiente ley:

- Una célula es más radiosensible cuanto mayor sea su actividad reproductiva.- Una célula es más radiosensible cuanto más largo sea su porvenir de división (cuantas

divisiones le quedan por hacer). En otras palabras, estar cerca del estadio de stem cell.- Una célula es más radiosensible cuanto menos diferenciadas estén sus funciones (en

realidad: diferenciación morfológica y funcional).

Efectos de la dosis absorbida sobre los tejidos (pág. siguiente)

5

FS = e−D⋅ α +βD( )

Modelo lineal-cuadrático. (FS) fracción superviviente; (D) dosis por fracción; (α) coeficiente de impactos únicos; (β) acúmulo de daño subletal.

Al estudiar el efecto de la radiación sobre un tejido aislado, podemos considerar que éste consta de tres compartimentos. Un primer compartimento de células germinales, constituido por células madre que tienen un ciclo celular de duración corta (la más corta del tejido). Un segundo compartimento de proliferación y maduración o diferenciación, formado por células que se van dividiendo y diferenciando (el ciclo celular se va alargando). Finalmente, el tercer compartimento es el que está formado por células complemente diferenciadas, funcionales y

maduras. Dicho esto, al irradiar un tejido en primer lugar se da una progresiva despoblación del primer compartimento, lo que resulta en que el segundo compartimento se queda también con menos células (ya sea por el daño directo de la radiación o por la falta de reemplazo). Finalmente, y al cabo de más tiempo, el tercer compartimento también se despobla (lo que da lugar a la clínica postirradiación, puesto que el compartimento funcional (este último) ha quedado tocado). Para enfrentarse a la irradiación, el tejido inicia toda una serie de mecanismos de repa-

ración: repara las lesiones subletales de las células madre, incrementa la duración del ciclo celular de éstas, aumenta el compartimento de maduración y proliferación, y disminuye la pérdida celulas en el compartimento funcional. Para que estos mecanismos se den, se preci-san cambios vasculares, fenómenos de extravasación y edema (con alteración del pH y libera-ción de citocinas), emigración de células germinales de la vecindad no irradiada, y prolifera-ción del tejido conjuntivo cicatrizal. A excepción de la cicatrización, todo los mecanismos comentados logran la regeneración del tejido (y que éste vuelva a ser funcional). La cicatriza-ción, o reparación por tejido conjuntivo, da lugar a una sección de tejido no funcional.

Clasificación de los tejidos por su radiosensibilidad

A partir de la Tabla 2 ya se puede deducir, pero en clase se volvió a comentar. Si tenemos presente la Ley de Bergonie y Tribondeau, los tejidos serán más radiosensibles si su dinámica (renovación) es elevada. Por tanto, un tejido como la piel tendrá una eleveda radiosensibili-dad y otro como el hígado tendrá una radiosensibilidad más baja. Al irradiar a un tejido apa-rece un daño agudo (< 6 meses, hay fenómenos de reparación en curso) y otro tardío (> 6 me-ses, hay fibrosis y angiosclerosis). La repoblación es siempre más ágil en un tejido normal (que en uno tumoral).

6

Tabla 2. Clasificación de las células por sensibilidad decrecienteTabla 2. Clasificación de las células por sensibilidad decreciente

Grupo 1(muy radiosensibles)

Linfocitos maduros, eritoblastos, ciertas espermatogonias

Grupo 2(rel. radiosensibles)

Células de la granulosa, mielocitos, células de las criptas intestinales, céls. basales de la epidermis.

Grupo 3(sens. intermedia)

Céls. endoteliales, céls. de las glándulas gástricas, osteoblastos, condroblastos, esper-matocitos y espermátidas.

Grupo 4(rel. radiorresistentes)

Granulocitos, osteocitos, espermatozoides, eritrocitos, fibrocitos.

Grupo 5(muy radiorresist.)

Fibrocitos, condrocitos, céls. de los músculos y céls. de los nervios*.

(*) A pesar de que las neuronas sean radiorresistentes, no se pueden regenerar, por lo que cuidado al adminis-trar radiación que pueda afectar a los nervios (la médula espinal puede absorber como mucho 50 Gy). (*) A pesar de que las neuronas sean radiorresistentes, no se pueden regenerar, por lo que cuidado al adminis-trar radiación que pueda afectar a los nervios (la médula espinal puede absorber como mucho 50 Gy).

Bases biológicas de la radioterapia

La radioterapia, que como su nombre indica es una forma de tratamiento en el que se em-plean radiaciones ionizantes, se basa en el efecto diferencial: la radiación afecta de manera distinta a las células normales respecto a las neoplásicas. ¿Por qué? Hay cuatro característi-cas que diferencian a la célula normal de la neoplásica (las 4 R):

- Reparación. Los tejidos normales tienen una capacidad de reparación muchísimo ma-yor (6 h en daño no genético, 1 h en daño genético).

- Redistribución del ciclo celular. La irradiación detiene a las células en la fase G2M, la más radiosensible.

- Reoxigenación. Las células hipóxicas (radiorresistentes) tienen acceso a los vasos.- Repoblación. La división celular está acelerada en respuesta al daño celular.

Efectos de la dosis absorbida sobre el organismo. (1) Efectos ciertos (no estocásticos); (2) efectos estocás-ticos (azar); (3) efectos sobre las células somáticas; (4) efectos sobre las células germinales.

De entre los efectos biológicos debidos a la radiación existen unos, denominados efectos determinísticos, que

sólo tienen probabilidad de producirse si la dosis de radiación supera un valor umbral, y cuya gravedad una vez producida, aumenta con la dosis. Ejemplos: cataratas (2-10 Gy), esterilidad permanente en el hombre (3,5-6 Gy), etc.

Hay otros efectos inducidos por la radiación, como el cáncer o las mutaciones hereditarias, cuya pro-babilidad de incidencia parece ser proporcional a la dosis de radiación sin que haya dosis umbral, siendo ca-

racterístico de estos efectos que su gravedad sea independiente del valor de la dosis que los ocasiona. A estos efectos se les llama estocásticos.

7

2. RADIOPROTECCIÓN

Introducción

En el medio natural existen fuentes que emiten radiaciones ionizantes, pero éstas no supo-nen un gran riesgo para la población general. Como futuros médicos, estaremos rodeados por aparatos que generan esta clase de radiaciones, ya sea para fines diagnósticos o terapéu-ticos, y por ello es importante saber cómo protegernos para así evitar daños personales. Se toman en cuenta, en radioprotección, tres tipos de fuentes de radiaciones ionizan-tes. Por un lado tenemos los generadores de rayos X y tienen un funcionamiento discontinuo: cuando no están en marcha, no generan radiaciones ionizantes. Después están las fuentes

radiactivas, constituidas por elementos que emiten radiación de manera continua. La fuente puede ser natural (p. ej., 14C, 226Ra; elementos que se encuentran en la naturaleza) o artificial (producto del bombardeo con partículas en un reactor nuclear; 131I, 60Co, 3H, 137Cs). Final-mente, los aceleradores de partículas son dispositivos que, por medio de un campo electro-magnético, acelera partículas cargadas. Al igual que con los generadores de rayos X, también tienen un funcionamiento discontinuo.

Fuentes radiactivas

Las fuentes radiactivas (también denominadas radionucleidos), que antes hemos dicho que pueden ser naturales o artificiales, pueden ser clasificadas según otros criterios:

- Clase de radiación. Una fuente radiactiva puede emitir tres tipos de radiación o partícu-las; de menor a mayor grado de penetración: (a) alfa, (b) beta y (c) gamma. Las radia-ciones alfa están constituidas por dos protones y dos neutrones, por lo que tienen car-ga positiva (son detenidas por una hoja de papel). Las partículas beta apenas tienen masa, están formadas por electrones y positrones y ya requieren una lámina de alumi-nio para que se detengan. Finalmente están las partículas gamma, que son fotones, por lo que no tienen ni masa ni carga5. Tienen un gran poder de penetración (requieren una lámina de plomo para detenerse).

- Energía. Cuanto mayor sea su energía, mayor será su poder de penetración. La unidad de medida de la energía es el electronvoltio (eV).

- Actividad. El término actividad hace referencia al número de desintegraciones aconte-cidas por unidad de tiempo. La unidad que se emplea es el becquerel (Bq), que son desintegraciones por segundo. La actividad está relacionada con el periodo de semide-

sintegración, que no es más que el tiempo necesario para que el número de átomos radiactivos de un elemento se reduzca a la mitad.

- Presentación de la fuente. La fuente puede estar encapsulada (lo que impide la contami-nación y además puede filtrar las radiaciones de perfil de energía más bajo, sin utili-dad médica) o no encapsulada (líquidos; riesgo de contaminación). Una cosa es irra-diar y otra es contaminarse (que se nos quede pegada la partícula).

8

5 Los rayos X también son fotones, pero difieren de las radiaciones γ por su procedencia (RX: choque de elec-trones contra una lámina, gamma: desintegración de un elemento radiactivo).

Detección y medidas de las radiaciones ionizantes

Si nos encontramos en un entorno en el que hay aparatos productores de radiaciones ioni-zantes, o directamente fuentes naturales, habrá que poder saber si estamos absorbiendo más radiación de lo que sería esperado. Los detectores de ionización, como el famoso contador Geiger-Müller, son instrumentos que se emplean como dosímetros de área (detectan la cantidad de radiación presente en un lugar). Después tenemos los dosímetros personales, que los podemos llevar en la solapa de la bata o la muñeca y emplean uno de estos tres métodos para detectar las radiaciones ionizan-tes: cuenta de centelleo, termoluminiscencia y película fotográfica. Recordemos que, como ya se dijo en el primer tema, hay una diferencia entre la dosis absorbida (DA) y la dosis equivalente (DE) Estas dos magnitudes están relacionadas por medio de la siguiente fórmula:

Tanto Q como N son factores que tienen en cuenta las características de la radiación y la dis-tribución de los radionucleidos. En medicina, estos dos factores valen 1, por lo que podemos afirmar que la dosis equivalente es igual a la dosis absorbida. El sievert (Sv), que es la unidad de medida de la dosis equivalente, es demasiado grande para los humanos, por lo que gene-ralmente hablaremos de mSv o de µSv.

Radioprotección

La radioprotección persigue no alcanzar la dosis umbral y siempre trabajar con las dosis más

bajas posibles (ALARA; Eng: as low as reasonably achievable). Para protegerse frente a toda fuente de radiación externa hay que tener en cuenta siempre tres factores: (a) distancia (la in-tensidad se reduce a con el cuadrado de la distancia); (b) blindaje; y (c) tiempo (cuanto menor sea la exposición, mejor). Hay un Real Decreto (Tabla 1) que establece qué dosis máximas pueden recibir los profesionales (expuestos a radiaciones por motivos laborales) y los miem-

bros del público (gente que no trabaja con radiaciones). Además, también se indican medidas dirigidas a la población en su conjunto: proteger un pasillo porque pasan personas.

En medicina las exploraciones que impliquen el uso de radiaciones ionizantes siempre de-ben estar justificadas; hay que reducir su número y si hay una alternativa más segura, se em-plea (e igual de efectiva). Huelga decir que hay que evitar también las repeticiones, los in-

9

DE = DA ⋅Q ⋅N

Tabla 1. Límites anuales de dosis (mSv)Tabla 1. Límites anuales de dosis (mSv)Tabla 1. Límites anuales de dosis (mSv)Tabla 1. Límites anuales de dosis (mSv)

Profesional(1) Aprendiz Público EmbarazadaOrganismo 50* 6 1 Se la considera miembro del público. Evitar la con-

taminación. Tope de 1 mSv para el abdomenCristalino 150 50 15Se la considera miembro del público. Evitar la con-taminación. Tope de 1 mSv para el abdomen

Órgano 500 150 50

Se la considera miembro del público. Evitar la con-taminación. Tope de 1 mSv para el abdomen

Piel 500 150 50

Se la considera miembro del público. Evitar la con-taminación. Tope de 1 mSv para el abdomen

Cuando hablamos de organismo nos referimos a dosis que afectan al cuerpo por completo. (1) El profesional debe tener > 18 años, sino pasa a la categoría de aprendiz.(*) La dosis producto de la suma de cinco años consecutivos no debe ser superior a 500 mSv.





formes deben ser accesibles y el personal encargado de la realización de estas pruebas debe recibir la formación necesaria. Las personas profesionalmente expuestas se clasifican en dos categorías (A y B) en fun-ción de la dosis que pueden recibir en su puesto de trabajo. De la misma manera, los lugares

de trabajo son clasificados (y debidamente señalizados) en función del riesgo de exposición que existe en ellos (Tabla 2). El signo internacional de la radiación es un trébol, que será de distintos colores en función de la intensidad de las radiaciones (de menor a mayor: gris, verde, amarillo, naranja y rojo). Si el trébol aparece solo o con unas puntas en sus extremos, indica que hay riesgo de irradiación externa. En cambio, si aparece sobre un fondo punteado, indica que hay riesgo de contaminación. El punteado y las puntas pueden emplearse conjuntamente si existen los dos riesgos.

Los profesionales de categoría A pasan una revisión médica previa y otra anual, mientras que los de categoría B les basta con la previa. Además de los dosímetros que lleva el personal o los que están controlando el área de trabajo, hay también detectores de contaminación.

Dosis efectiva y dosis equivalente

Ya se comentó en el tema anterior que la dosis equivalente es la magnitud física (Sv) que describe el efecto relativo de los distintos tipos de radiaciones ionizantes sobre los tejidos vivos. La dosis efectiva es la suma ponderada de dosis equivalentes en los tejidos y órganos del cuerpo procedentes de irradiaciones internas (contaminaciones) y externas. La dosis efec-

10

Señales de riesgo de radiaciones ionizantes. A la izquierda hay trébol verde con un fondo punteado y puntas radiales: hay riesgo de irradiación externa así como también de contaminación, pero la intensidad de la radia-ción es bajo. A la derecha el trébol es rojo y tiene un punteado: hay riesgo de contaminación y además los nive-les de intensidad son muy elevados.

Tabla 2. Clasificación de las zonas de trabajoTabla 2. Clasificación de las zonas de trabajo

Zona controlada Es posible recibir dosis superiores a 6 mSv por año o superiores a 3/10 de los límites anua-les de dosis. Las personas que trabajan en estas áreas se consideran de categoría A y llevan un dosímetro individual en la bata (además de otros dosímetros adicionales si hay alguna parte del organismo que pueda recibir una dosis superior a la que recibe la totalidad del mismo)

Zona vigilada Es posible recibir dosis superiores a 1 mSv o superiores a 1/10 de los límites anuales de do-sis. Las personas que trabajan en estas áreas son consideradas de categoría B. Hay dosíme-tros de área.

tiva está relacionada con la probabilidad de sufrir un efecto estocástico (generalmente cáncer). Esta probabilidad se calcula por medio del modelo lineal sin umbral.

Protección contra la radiación interna (anotación propia, para aclarar)

La radiación interna se da cuando una persona queda contaminada con un radioisótopo. Debemos tener pre-sente que cuando una persona queda irradiada por una radiación externa, una vez abandona el campo de irra-diación, cesa la exposición. En cambio la contaminación radiactiva situada dentro o sobre el organismo hace

que la persona esté expuesta continuamente. La eliminación de dicha contaminación es complicada, por lo que ante esta clase de riesgo debemos mantener una actitud preventiva. Las sustancias radiactivas pueden en-

trar en nuestro cuerpo por inhalación, ingestión o absorción (piel o heridas). Aquí no hablaremos de tiempo, distancia o blindaje, sino de bloquear las puertas de acceso al cuerpo.

11

3. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL, DIGITAL INDIRECTA Y DIRECTA

Introducción

Los rayos X fueron descubiertos por un físico prusiano, Wilhelm Röntgen, de manera fortuita. Röntgen identificó unos rayos invisibles que provocaban fluorescencia, atravesaban los obje-tos opacos y podían dar lugar a una imagen en un papel fotográfico. Por su descubrimiento, Röntgen recibió el Premio Nobel de Física en 1901. En 1895 se descubrieron los rayos X. Pasará más de medio siglo hasta que haya un avance similar: en 1972 se descubre la tomografía axial computerizada (TAC). En 1981 Ham-mersmith descubre la resonancia magnética y en 1990 empiezan a aparecer los rayos X digita-lizados. Progresivamente estamos pasando hacia una era de radiología digital, en la que se prescinde las placas compuestas por sales de plata, bromo, cloro y yodo. Las imágenes ra-diológicas pueden digitalizarse por medio de cámaras de alta resolución, escáneres, láser o por computación.

Rayos X

Los rayos X son radiaciones electromagnéticas que se propagan en línea recta, a la velocidad de la luz y con una longitud de onda muy corta (λ = 0,01-0,05 nm). Estas radiaciones escapan del espectro visible y tienen una gran energía. Además de estas características, los rayos X tienen las siguientes propiedades: (a) pene-

tración (atraviesan la materia), (b) luminiscencia (iluminan una pantalla de fluoroscopia), (c) efecto fotográfico (ennegrecen una emulsión fotográfica, lo que permite obtener radiografías), (d) efecto ionizante (pueden ionizar algunos gases), y (e) efectos biológicos (pueden dar lugar a cambios en tejidos vivos, positivos o negativos).

Instalación de rayos X diagnóstica

La producción de los rayos X tiene lugar en el interior de un tubo de Coolidge, que está lleno de un gas a baja presión. Este tubo está aislado por un estuche plomado. Un generador trans-forma la corriente alterna de 220 V en una corriente de alta tensión (20-120 KV). Este voltaje pasa por un filamento de wolframio o cátodo (-), lo que hará que éste se vuelva incandescen-te y empiece a liberar electrones. Los electrones son acelerados en el campo magnético crea-do entre ánodo y cátodo. El ánodo (+) es una placa metálica (también de wolframio)6 en la que chocarán los electrones, dando lugar a rayos X (1%) y a energía calorífica (99%) que de-berá disiparse. Los fotones (rayos X) saldrán por una ventana cubierta por un diafragma regu-lable, entrando en contacto con el paciente. Cuando un haz de rayos X incide sobre la materia, una parte es absorbida, otra parte es dispersada y otra sobrepasa la materia e incide sobre una placa radiográfica o un detector. Si un objeto deja pasar gran parte del haz de rayos X, éste se considera radiotransparente. Lo contrario es lo que se denomina radiopaco. La radiación que ha atravesado el objeto irradia-

12

6 El ánodo es giratorio para evitar que los electrones incidan sobre el mismo punto y que éste acabe dañándose.

do es lo que se conoce como radiación emergente; un haz de energía atenuada. La cantidad de radiación absorbida depende del nº atómico, la densidad y el espesor de la sustancia (en cm).

El destino de esta radiación emergente es una placa radiográfica, contenida en un chasis. Las placas iniciales no eran reutilizables, ahora se emplean placas de fósforo conectadas a un ordenador que se pueden reutilizar (radiología digital indirecta, se aprovechan aparatos no digitalizados). Para que la imagen sea visible, la placa debe ser revelada.

Imagen radiológica

La imagen que obtenemos al revelar una placa radiográfica es en blanco y negro. Lo más negro es el aire (densidad = 0,001), después está la grasa (gris oscuro; d = 0,9), el agua (como el corazón, el hígado, el bazo; son de color gris; d = 1,09), el calcio (blanco; d = 1,90) y fi-nalmente los objetos metálicos (aparecen relucientes, más blancos que el hueso). Una imagen radiológica se caracteriza por su nitidez (definición del contorno y la ar-quitectura), contraste (diferenciar las diferentes tonalidades de la escala de grises), tamaño7 (el tamaño de un objeto aumenta conforme más se aleje de la placa) y forma (que se altera si el eje del haz de rayos no es perpendicular al objeto/placa). Defectos en la técnica radiológica: penetración (la imagen puede estar hipeexpuesta -y aparecer demasiado negra, habrá que reducir el voltaje-; o bien hipoexpuesta -demasiado blanca, habrá que incrementar el voltaje), contraste (relacionado con los mA), colimación (se obtiene una mayor nitidez y contraste si se reduce el campo de exposición), artefactos (ara-ñazos en la placa, superposición de objetos, etc.

13

7 Antaño esto era importante puesto que todo se hacía manual. Ahora, si queremos ver una parte del cuerpo ampliada, se realiza automáticamente.

Esquema del tubo de rayos X. En una cápsula de vidrio con vacío se sitúan el cátodo y el ánodo. Los electrones emitidos por el cátodo se aceleran hacia el ánodo debido a la elevada diferencia de potencial entre ambos elec-trodos causada por un generador de alto voltaje. Al incidir en el ánodo, los electrones son frenados causando la emisión de rayos X y de calor, que debe ser disipado.

Contrastes radiológicos

Los medios de contraste radiológicos son fár-

macos cuyo único efecto deseado es conseguir un cambio en las propiedades de determina-dos tejidos, cavidades o lesiones para facilitar el diagnóstico mediante diferentes pruebas diagnósticas, ya sea modificando la atenuación de los rayos X, la intensidad de la señal en la RM o la ecogenicidad en ecografía. La finali-dad de los medios de contraste no es sólo el estudio morfológico de las estructuras, sino que también aportan información funcional, y permiten estudiar el comportamiento vascular de diferentes lesiones en los estudios dinámi-cos. Pueden ser clasificados según distintos criterios (vía de administración, prueba diag-nóstica para la que es útil, etc.); nosotros ha-blaremos de contrastes positivos y negativos según su efecto en la imagen (Tabla 1).

Radiología digital

La radiología difital es el proceso por el cual las señales resultantes de un estudio radiológico son introducidas en un computador y la imagen es representada por una matriz de puntos. Si tenemos en mente un aparato de rayos X convencional, recordaremos que consiste en un tubo que emite radiaciones y en una placa radiográfica (contenida en un chasis) que se en-negrece al recibir la radiación emergente. En el caso de la radiología digital indirecta, esta pla-ca pasa a ser de fósforo, volviéndose reutilizable . Lo más actual es la radiología digital direc-

ta, en la que se emplean detectores que recogen la radiación emergente8. Un detector está constituido por una sustancia (p. ej., Cs, Se, Si) que al recibir rayos X emiten luz, que será transformada en una señal eléctrica y ésta en una señal numérica (digi-tal). La cantidad e intensidad de la luz es proporcional a la radiación absorbida. La imagen

14

8 ¿Qué sentido tiene la radiología digital indirecta? Nos permite “modernizar” aparatos antiguos pero que aún están en buenas condiciones (puesto que lo único que modificamos es el material de la placa). Hemos de pen-sar que un aparato de rayos X digital directo es muy caro.

Estudio esofágico con contraste de bario.

Tabla 1. Contrastes radiológicos (contrastes positivos en verde; ‘los que se ven blancos’)Tabla 1. Contrastes radiológicos (contrastes positivos en verde; ‘los que se ven blancos’)

Sulfato de bario Se emplea exclusivamente para el estudio del intestino. Es inerte, no se absorbe y se elimina por vía rectal (no altera la función fisiológica del órgano). Se puede adminis-trar por vía oral (tránsito esofagogastroduodenal) o por vía rectal (enema opaco).

Yodados hidrosolubles Se administran por vía vascular (arteria/vena). Se eliminan por la orina. Pueden dar lugar a reacciones adversas (cardíacas, renales y de alergia)

Liposolubles Como el lipiodol. Antaño se empleaba para ver el sistema linfático (linfografía). Ac-tualmente se recurre a la TC o a la RMN.

Contrastes negativos Como el aire o el CO2. Se emplean en determiandas circunstancias (artrografías, an-giografías en pacientes alérgicos a los contrastes yodados).

que se nos formará en nuestro sistema computerizado estará incluida en una matriz (que puede ser de 512x512, 1024x1024, etc.), que a su vez está constituida por píxeles. Un voxel es una unidad de dimensión espacial (un cubo de un pixel de costado). Las imágenes radio-lógicas pesan bastante, entre 10 y 20 Mb9. La imagen digital que obtenemos está en escala de grises. El ordenador trabaja con más tonalidades de grises de las que nosotros podemos detectar (el ojo humano únicamente dis-tingue 20 tipos de gris). Cada tonalidad de gris representa un valor de atenuación10. En radio-logía hablamos de jugar con la ventana al hecho de delimitar la escala de valores de atenua-ción (de grises); a menor tamaño de ventana se obtiene mayor contraste en la estructura es-tudiada11. Recordemos que la resolución espacial es la distancia mínima que debe existir en-tre dos puntos pequeños para que se representen como dos puntos separados. Por el otro la-do, la resolución de contraste es la posibilidad de detectar pequeñas diferencias de contraste entre dos zonas adyacentes. En algunos casos, la resolución será crucial (p. ej., detección de microcalcificaciones en una mamografía). La radiología digital en primer lugar reduce la cantidad de radiaciones que debe reci-bir el paciente, puesto que se evitan duplicaciones porque la radiografía no esté en el lugar donde se necesita (p. ej., se hace una radiografía en Viladecans y el paciente está ingresado en Bellvitge). Además, también se reducen los errores que antes debíamos tener en cuenta en las radiografías convencionales (p. ej., hiperexposición). El estudio radiológico digital se realiza en menos tiempo (unos 3,5 min vs 5 min en la radiología convencional) y cuesta me-nos (aunque la inversión inicial sea mayor, hemos de tener presente que nos evitamos dupli-caciones). Disminuimos la dosis que debe recibir el paciente.

Angiografía digital

La angiografía digital es una técnica que nos permite visionar vasos sin emplear tanto con-traste. Para realizarla en primer lugar hacemos una máscara, que es una radiografía de la re-gión en la que se encuentra el vaso que queremos estudiar. Después añadimos el contraste y realizamos una segunda radiografía. En este momento, le pediremos al ordenador que elimi-ne en la segunda radiografía todo lo que está en la primera (sustracción), por lo que veremos los vasos perfectamente.

Software (pág. siguiente)

15

9 El hospital maneja, únicamente en radiología, un volumen de unos 8,5 Tb de información al año. Hemos de pensar que, a pesar de que nosotros podamos modificar el archivo para poder visualizar mejor una estructura (p. ej., trasladar la escala de grises), siempre quedará el archivo en su forma primitiva u original almacenado.

10 El grado de atenuación puede ser representado por medio de las unidades Hounsfield (UH). UH = 0 es el agua; UH = + 1000 es el hueso cortical denso (muy blanco); UH = - 1000 es el aire (negro absoluto).

11 En otras palabras: logramos que estructuras con poca diferencia de valor de atenuación aparezcan represen-tadas con diferentes tonos de gris (p. ej., pulmones). Por el otro lado, presenta un inconveniente: se piede in-formación de aquellos valores no incluidos en la ventana (si nos centramos en los pulmones, veremos otras estructuras demasiado homogéneas cuando en realidad no lo son; p. ej., hueso).

En el hospital se emplean tres sistemas. Por un lado está el HIS (sistema de información hos-pitalaria), en el que se encuentran todos los datos del paciente. Por el otro está el RIS (sistema de información radiológica), que contiene toda la información radiológica del paciente (evi-dentemente, HIS y RIS están interconectados). Finalmente, el PACS (sistema de comunicación y archivo de imagenes) es el sistema de almacenamiento. Progresivamente estamos yendo hacia un hospital sin papeles y sin placas. Actualmente casi todo aparato de diagnóstico por imagen es digital (TAC, RM, ultra-sonido, medicina nuclear, RX, etc.). Toda imagen debe estar integrada en el entorno dicom (Eng: digital imaging and comunications in medicine), un estándar que permite ver la infor-mación en cualquier ordenador.

Tomografía axial computerizada

La tomografía axial computerizada (TAC) se basa en los rayos X. Hay un tubo productor de rayos X pero en este caso hay más de un detector que recoge la información y que la envía al ordenador para ser procesada. El TAC es un procedimiento que implica una mayor irradia-ción del paciente y debe estar justificado su uso (hay toda una serie de Reales Decretos y otras reglas que estipulan cuando está indicado irradiar a un paciente). El TAC tiene multitud de aplicaciones: podemos analizar el interior de un vaso (nave-gar por su interior), hacer un estudio cardíaco, mirar el calcio coronario (en pacientes con riesgo coronario), comprobar la perfusión en un tejido, etc. Aprovechamos este apartado para comentar que en la medicina nuclear (PET) podemos emplear glucosa marcada para ver qué tejidos la usan más, y así detectar tumores. Además de para el diagnóstico, parte de estas técnicas que nos proporcionan imágenes del cuerpo también sirven para guiar al médico durante una intervención.

16

4. ECOGRAFÍA

Introducción

La ecografía es una técnica de diagnóstico por imagen que se basa en el uso de los ultrasoni-

dos. Éstos son ondas mecánicas, como las ondas sonoras, pero no son audibles debido a su elevada frecuencia. Se descubrieron a partir del estudio de los murciélagos. Ya comentaremos las ventajas y desventajas de esta técnica respecto a otras, pero adelantamos que es relativa-mente barata y que es la técnica de diagnóstico por imagen que más utilizan los médicos que no son radiólogos (p. ej., ginecólogos, urólogos e incluso médicos de familia). Las fre-cuencias (f) de las ondas con las que trabajaremos en ecografía van de 2 a 20 MHz (1 Hz = 1 ciclo/s). Recordemos que la longitud de onda (λ) es la distancia existente entre dos “crestas” (1 Hz; λ = 1 mm). A mayor frecuencia, mejor nitidez (calidad de imagen), pero a la vez menor profundidad.

Sondas y transductores

Bien, sabemos en qué se fundamenta la ecografía. Ahora bien, ¿cómo se producen estos ul-trasonidos? Por medio de una sonda, en cuyo interior hallamos un transductor. Los transduc-tores transforman la corriente eléctrica en vibraciones y viceversa (fenómeno piezoeléctrico). Los ultrasonidos tendrán una velocidad más o menos elevada en función del tejido por el que pasen. En tejidos blandos, esta velocidad es de unos 1.540 m/s (en el aire unos 330 m/s y en el hueso se dispara a 4.080 m/s)12. Debido a esta diferencia de impedancia acústica (z)13, la ecografía no nos servirá ver estructuras calcificadas o con mucho aire (p. ej., pulmones o hueso). En cambio, la ecografía es especialmente útil para ver estructuras líquidas. La sonda tendrá una forma u otra en función del lugar en el que se quiera realizar la exploración. En ecografía existen dos “modos”: (a) modo A (de amplitud, nos permite conocer dónde están las interfases, nada más); (b) modo B (de brillante, vemos una imagen formada

17

12 Recordemos que los ultrasonidos no se pueden transmitir a través del vacío. Donde mejor se transmiten es a través de estructuras compactas.

13 Característica de cada medio de transmitir los ultrasonidos.

Onda sinusoidal. Huelga decir que la longitud de onda será menor conforme mayor sea la frecuencia.

por puntos, más o menos brillantes, según su ecogenicidad -capacidad para reflejar ultrasoni-dos-)14. La calidad de imagen depende de una correcta focalización de la sonda, de que la frecuencia sea la adecuada para lo que deseamos explorar (para zonas con gran profunidad, como un abdomen, lo mejor es recurrir a frecuencias bajas: sacrificamos resolución15 pero ganamos profundidad). La profundidad se detecta efectuando un cálculo a partir del tiempo que tarda en volver el ultrasonido reflejado.

Nota: al igual que sucedía con las radiografías, que éstas podían quedar hiper- o hipoexpuestas si empleába-mos más o menos radiación de la necesaria, con las ecografías puede suceder algo similar si no usamos la fre-

cuencia adecuada.

La sonda produce los ultrasonidos con una intensidad (cantidad de ultrasonidos/unidad de superficie). Para poder ver correctamente las estructuras más profundas, incrementamos la intensidad (puesto que en éstas, el “haz” de ultrasonidos que llega, llegará muy atenuado).

Artefactos

Los artefactos son imágenes irreales, producidas por la técnica. Existen numerosos artefactos, pero nosotros destacamos dos. Por un lado está la sombra acústica posterior: una parte de la imagen se ve excesivamente oscura puesto que los ultrasonidos no pueden acceder (existe una estructura que evita su paso; p. ej., fibrosis). Por el otro está el refuerzo acústico posterior:

18

14 A un ultrasonido, al toparse con un tejido, le pueden suceder tres cosas: (1) quedar absorbido (y ser transfor-mado en calor); (2) ser reflejado (captado por la sonda); (3) ser refractado (sufrir un cambio de dirección).

15 Recordemos que la resolución es la capacidad para ver dos puntos muy pequeños y muy juntos como dos puntos separados.

Absceso en músculo esternocleidomastoideo derecho. Lo que está en la parte superior es aquello más cercano a la sonda. El absceso es más oscuro puesto que contiene líquido, con una ecogenicidad distinta al tejido cir-cundante (es negro absoluto así que es anecogénico). El contraste en las imágenes radiográficas consiste en dis-cernir estructuras con capacidad ecogénica distinta. Cuidado porque no es lo mismo que en las radiografías.

una zona aparece más brillante de lo normal no porque sea muy ecogénica, sino porque le llegan más ultrasonidos de lo normal (está precedida por una zona con líquido).

Equipos y terminología

Actualmente se emplean ecógrafos manuales y en tiempo real (antaño era estáticos y bastan-te más complicados de utilizar). En ecografía se puede utilizar el modo T-M (que ya se expli-cará). Las sondas de los ecógrafos pueden ser lineales, convex o intracavitarias (para explora-ción rectal o vaginal). En cuanto a la terminología: ecoestructura (manera en que se ve una estructura en la ecografía, sus puntos brillantes); anecogénico/anecoico (que no produce ultrasonidos); ecogé-

nico (lo contrario de anecoico), hiperecogénico e hipoecogénico (estas dos últimas se definen solas).

Cosillas a tener en cuenta. El seno renal es más ecogénico que el resto de parénquima renal (que la corteza vamos). En zonas adyacentes a la vesícula biliar podemos observar fenómenos de sombra acústica posterior por

la presencia de cálculos biliares. Si el hígado está rodeado por una región muy oscura puede que sea una asci-tis.

Efecto Doppler

El efecto Doppler también se emplea en ecografía: si un objeto (o un fluido) se mueve hacia el transductor, la frecuencia de los ecos reflejados aumenta en proporción a la velocidad y al ángulo. Existen tres modalidesd de Doppler: (a) continuo, que únicamente sirve para saber si hay movimiento o no); (b) pulsado (o duplex espectral), en el que se analiza una pequeña franja y se evalúa un vaso determinado; (c) color, que permite el análisis de la vasculariza-ción de un área determinada16.

19

16 Se intentó identificar tumores por medio de esta característica (los malignos suelen estar hipervasculariza-dos), pero no era concluyente. También se intentó añadir contrastes, pero tampoco es de gran utilidad.

3

Ultrasonidos (U.S)Calidad De Imagen

• Contraste:

– Transductor y procesado

– Ganancia total y curva compensación tiempo-ganancia (TGC)

Artefactos En EcografíaImágenes producidas por la técnica, no reales

Reverberación: superficies planas muy reflectivas

Artefactos En Ecografía

Artefacto de velocidad

Artefactos En Ecografía

Sombra acústica posterior:

calcio, aire; fibrosis.

Refuerzo Acústico Posterior:

líquido

Ecografía: Equipos

• Manuales, de tiempo real

Ecografía Equipos

• Modo T-M

Artefactos. A la izquierda se ve una aguja que parece torcida, ¿por qué? Porque está atravesando una zona ane-cogénica y el ordenador interpreta que la aguja se encuentra en otro lugar distinto al real (porque las ondas re-flejadas le llegan antes de lo normal) (es un lío, lo sé). A la derecha se puede ver el fenómeno del refuerzo acústico posterior (la sombra acústica posterior sería justo lo contario, una zona más oscura de lo normal).

Ventajas e incovenientes de la ecografía

La principal ventaja de la radiografía es que es segura para el paciente, puesto que no usa radiaciones ionizantes. Además, es cómoda, rápida y económica. Nos permite valorar orga-nomegalias, detectar masas, hacer un estudio vascular y diferenciar entre medios líquidos y sólidos. Recordemos que se puede usar en cualquier tejido a excepción de hueso y pulmón. Además de emplearse el diagnóstico, tiene utilidad también en la propia intervención (p. ej., guiar la aguja). En cuanto a sus limitaciones, quizá la principal es que precisa de una ventana acústica (si queremos ver algo en el interior de la caja torácica, debemos colocar la sonda entre las costillas y evitar toda estructura que no permita el paso de los ultrasonidos correctamente). Recordemos que aire, hueso y calcio son malos conductores de éstos. La obesidad17, las he-ridas abiertas y las cicatrices son también limitaciones. En ocasiones, las imágenes ecográfi-cas son difíciles de interpretar.

20

17 Demasiada profundidad, por lo que tendremos problemas de nitidez.

5. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL TUBO DIGESTIVO

Introducción

Cuando queremos ver el tubo digestivo podemos recurrir a distintas técnicas. Por un lado está la radiografía simple, después la radiografía contrastada (con bario o con un contraste hidrosoluble) y finalmente técnicas de nueva aparición como los ultrasonidos, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. En este capítulo discutiremos acerca de la utilidad de cada una de estas técnicas, las lesiones fundamentales que encontraremos y la semiología radiológica de la oclusión y de la perforación intestinal.

Radiografía simple y contrastada

La radiografía simple de abdomen es todavía una herramienta diagnóstica útil en la patología abdominal, sobre todo en la de urgencia (se pide en más del 76% de los procesos abdomina-les agudos). Los estudios contrastados tienen actualmente un papel secundario en la evaluación de la patología de esófago, estómago, duodeno y colon, debido a la generalización de las técnicas endoscópicas y al empleo de otras técnicas radiológicas como la ecografía, la TC y la colonoscopia virtual. La eficiencia diagnóstica de la radiografía simple es bastante baja (10-16%) y tiene un coste elevado, por lo que el beneficio clínico es muy bajo. En ningún caso, una radiografía simple nos va a confirmar o descartar por completo un proceso patológico, por lo que casi siempre deberemos corroborar nuestra sospecha por medio de una técnica diagnóstica acce-soria. Para añadir más contras, la interpretación es complicada. Por tanto, ¿para qué está in-dicada una radiografía simple abdominal? Esencialmente para (a) cólicos nefríticos simples; (b)

control de la litiasis renal (post litotripsia); y para (c) buscar un cuerpo extraño radiopaco. Si sos-pechamos de una perforación (neumoperitoneo) o de una oclusión, podemos empezar a diagnosticar por medio de una radiografía simple, pero siempre acabaremos confirmando con un escáner. Al radiografiar el abdomen podemos distinguir toda una serie de estructuras. Por un lado el intestino grueso presenta sus haustras características (las constricciones periódicas), completamente oscuras en su interior (por el aire). El intestino delgado huelga decir que es más fino que el grueso y presenta unas estrías (unos pliegues no tan acentuados y más cer-canos entre ellos si los comparamos con el intestino grueso). También se puede distinguir bien la línea del psoas y se puede intuir el hígado, los riñones, los uréteres y el bazo.

Radiología contrastada

La radiografía contrastada es la técnica de diagnóstico más antigua en patología digestiva. Clásicamente se utiliza para realizar un estudio digestivo superior y del colon, para compro-bar el tránsito intestinal y para hacer un control postoperatorio (ver fugas) (Tabla 1). Dentro de la radiología contrastada nos encontramos diversas técnicas, la más sencilla es la radiografía simple con bario (columna de bario simple) que permite ver estenosis y gran-

21

des defectos de repleción. Si sospechamos de una perforación o de una fístula en algún punto del tubo digestivo, lo mejor es utilizar un contraste hidrosoluble (p. ej., gastrografin) -para que éste no sea absorbido por ninguna víscera abdominal-. El contrate hidrosoluble también puede emplearse para ver una dehisencia de suturas (la sutura se rompe y los bordes de la herida vuelven a estar separados). Otra opción es la radiología de doble contraste, que se fundamenta en usar menos bario (pero más denso) a la vez que insuflamos aire en el intesti-no: así “pintamos” la mucosa digestiva, lo que nos permite ver con gran precisión ésta. No obstante, esta técnica es bastante compleja y por ello no suele realizarse.

Lesiones fundamentales en radiología abdominal

En radiología abdominal veremos esencialmente tres tipos de lesiones: (a) cambios de calibre; (b) defectos de repleción y (c) lesiones por adición. El calibre puede modificarse en dos sentidos: puede aumentar (dilatación) o bien pue-de reducirse (estenosis). La estenosis la veremos de una manera u otra según la técnica que

22

Vísceras observables en una radiología simple de abdomen. A la derecha se indica con un número las estructu-ras visibles: (1) hígado; (2) Bazo; (3) riñones; (4) vejiga urinaria; (5) línea del psoas; (6) trayecto ureteral; (7) estómago; (8) colon.

Tabla 1. Indicaciones de la radiología de contrasteTabla 1. Indicaciones de la radiología de contraste

Fuga anastomótica La utilidad prínceps de la radiología de contraste es descartar una fuga anastomótica después de una intervención. También se puede emplear en el caso de que sospe-chemos de una perforación del tubo digestivo. En ambos casos se usa contraste hi-drosoluble a baja presión para no producir una irritación del peritoneo.

Estudio de la disfagia Para valorar inicialmente una disfagia puede realizarse un esofagograma. No obstan-te, si la disfagia tiene una etiología tumoral, siempre se deberá realizar una endosco-pia. La disfagia puede estar provocada por causas benignas (divertículos esofágicos, esofagitis por reflujo, osteofitos cervicales) o por causas malignas (carcinoma de esó-fago).

Valoración del intestino delgado

Actualmente se emplea más la TC, la RM o bien la video-cápsula endoscópica para hacer estudios del intestino delgado. Aún sigue siendo útil para ver lesiones mucosas en la enfermedad inflamatoria crónica.

utilicemos. En la radiología de contraste, ob-servaremos como la columna de bario se es-trecha. En la TC o la RM veremos una dismi-nución de la luz y un engrosamiento de las paredes. Las estenosis pueden ser benignas o malignas. Las primeras tienen un inicio pro-gresivo, bordes lisos y un crecimiento mural concéntrico. Las segundas, en cambio, tienen un inicio abrupto, bordes irregulares y un crecimiento mural excéntrico (como vemos, todos lo contrario).

Un defecto de repleción es una lesión que ocupa parte de la luz del tubo digestivo. Al igual que ocurría con la estenosis, este defecto lo veremos de un modo u otro según la técnica que utilicemos. En la radiología de contraste aparece una imagen lagunar radiolucente en bario, mientras que en la TC o la RM vemos la lesión en sí ocupando la luz. Este defecto puede ser intraluminal, submucoso o mucoso. El defecto intraluminal queda rodeado por líquido (p. ej., el bario que utilizamos), es móvil y suele estar hecho de heces, alimentos, sangre o directamente ser un bezoar (cálculo)18. El defecto submucoso tiene ángulos de contacto obtusos y un patrón mucoso conservado; pue-den ser tumores parietales como leiomiomas o un GIST19. Finalmen-te el defecto mucoso es una proliferación de la mucosa, que puede ser benigna o maligna (pólipo). Finalmente, una imagen de adición es una imagen que sobre-sale del contorno parietal del tubo digestivo. Puede ser un divertículo o bien una úlcera. Un divertículo es una herniación de la mucosa, tiene los bordes lisos, no hay edema en las zonas vecinas y el patrón mucoso está conservado. La úlcera, en cambio, es una erosión de la mucosa, presenta bordes irregulares, sí que hay edema en las zonas vecinas y se pierde el patrón mucoso local.

Semiología radiológica de la oclusión intestinal

(pág. siguiente)

23

18 Este cálculo puede estar formado por diferentes elementos (p. ej., celulosa, pelo, etc.).

19 Tumor de estroma gastrointestinal (Eng: gastrointestinal stromal tumor).

Estenosis benigna (izquierda) y maligna (derecha) del esófago. La estenosis benigna tiene una forma fusifor-me. En la maligna el inicio es más abrupto y hay una ulceración de la mucosa.

Divertículos en esófago.

La obstrucción intestinal es un cierre de un segmento de intestino que se acompaña de dis-tensión y de dolor. Puede darse por un problema mecánico (íleo mecánico), que requerirá una intervención quirúrgica; o bien por una alteración de la movilidad (íleo paralítico), que exige un tratamiento más conservador. Ante la sospecha clínica de oclusión hay cuatro preguntas que nos debemos plantear: ¿Hay obstrucción? ¿Dónde? (Intestino delgado o colon) ¿Qué la causa? ¿Hay complicacio-nes? La respuesta a la primera pregunta la podemos obtener por medio de una radiografía simple (no siempre) o por medio de una TC. Para el resto de preguntas, la respuesta la encon-traremos con la TC. En la oclusión mecánica veremos que las asas proximales están más dilatadas, mien-tras que las distales tendrán un calibre normal (o incluso estarán colapsadas). En el segmento intermedio (aquel que está entre las asas distendidas y las colapsadas) podemos encontrar un engrosamiento mural (tumor), una oclusión endoluminal (p. ej., por una litiasis, un cuerpo ex-traño) o bien una brida (son adherencias peritoneales, en la radiología vemos una transición brusca sin una masa visible).

Oclusión del intestino delgado

En la radiografía simple observamos niveles hidroaéreos20 más anchos que altos y se observa como las asas se encuentran en la región centro abdominal. La primera causa de oclusiones en el intestino delgado son las bridas (hasta el 60% de los casos), sobre todo si el paciente ha sido operado previamente. Otras etiologías son: hernias, tumores, invaginaciones intestinales (pólipo, lipoma) o bien obturación de la luz intestinal (cálculo biliar, cuerpo extraño, bezoar o parásitos como Ascaris). Como ya se ha comentado antes, la primera causa de oclusión mecánica del intestino delgado son las bridas (sobre todo tras cirugía o tras perito-nitis). Son más frecuentes en el íleon. La brida en sí no es visible en la radiología, por lo que obser-varemos un cambio brusco del calibre intestinal sin causa aparente. Las hernias son la segunda causa de oclu-sión mecánica (20%). Estas hernias en su mayoría serán externas (90%), por un defecto de la pared

abdominal; una pequeña fracción serán internas, por un defecto del peritoneo-mesenterio. La mayo-ría de las hernias son visibles y/o palpables, por lo que muchas veces no se requiere la radiología. ¿Cuando es útil una TC? Cuando el paciente es obeso o la hernia se localiza en un lugar inusual.

24

20 Los niveles hidroaéreos se forman en cavidades huecas en las que se pueden acumular líquidos y aire. Si se está en bipedestación, el líquido quedará abajo y el aire arriba. La interfase entre estos dos componentes forma-rá una línea horizontal: el nivel hidroaéreo. Posibles lugares de formación de un nivel hidroaéreo: caverna tu-berculosa, absceso, estómago, colon, etc.

Obstrucción intestinal por hernia umbilical.

Obstrucciones del colon

En una radiografía simple de abdomen veremos, en una obstrucción de colon, los niveles hidroaéreos más altos que anchos. La ampolla rectal suele estar (que no quiere decir que lo esté siempre) vacía. La etiolo-gía principal de la obstrucción de colon es el cáncer de colon. Otras etiologías son: vólvulos21 (de sigma o de ciego), hernias o bien una obstrucción de la luz (por un fecaloma o un cuerpo extraño). La obstrucción tumoral suele darse en el sig-ma, puesto que es el sitio en el que el colon tiene un calibre más fino. La estenosis es excéntrica y podrá observarse por medio de un enema opaco o por me-dio de una TC (la colo-TC con enema de agua es la técnica de elección en este contexto). En cuanto al vólvulo (que también suele ser de sigma), comentar que se caracteriza por una sinto-matología dolorosa de inicio brusco. Tiene un componente isquémico y se suele dar en pa-cientes con edad avanzada. El enema está completamente contraindicado (riesgo de perfora-ción).

Semiología de la perforación intestinal

Al perforarse el intestino se está inoculando la flora digestiva (compuesta esencialmente por bacilos gram negativos) en la cavidad peritoneal. Cursa con dolores, vómitos y además una gran contractura abdominal. Puede estar provocada por una úlcera gástrica o duodenal perfo-

rada (por AINE, stress o H. pylori), diverticulitis, una perforación cólica proximal a un cáncer cólico, por fallo en la sutura (perforación post-operatoria) o bien por una endoscopia. Habrá un neumoperitoneo (aire por debajo del diafragma).

25

21 Se trata de un giro del intestino sobre sí mismo.

Vólvulo de sigma. Se observa un arco radio-lucente con mucho aire y poco líquido en cada rama del árbol.

6. RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Introducción

La radiología intervencionista, a diferencia del radiodiagnóstico, no obtiene imágenes del cuerpo para detectar, caracterizar o valorar la extensión de lesiones, sino que utiliza las imá-genes a modo de guía para abordar lesiones (con finalidad diagnóstica o terapéutica). Para al-canzar la lesión podemos realizar una punción percutánea directa o bien una punción percutá-

nea de un conducto “navegable” (generalmente un vaso sanguíneo -angiorradiología-) hasta la lesión (es posible también introducirse por un orificio natural). La radiología intervencionista resulta menos molesta y arriesgada para el paciente, puesto que es mínimamente invasiva. Además, al reducirse el tiempo de estancia hospitalaria y las complicaciones, el coste económico es sustancialmente menor. Algunas de estas técnicas pueden realizarse en la UCI, lo cual supone una enorme ventaja a la hora de diagnosticar a pacientes que no pueden ser movilizados. La radiología intervencionista exige una buena comunicación entre el clínico y el ra-diólogo. Para determinadas pruebas (aquellas que provocan un mayor sangrado), se debe controlar la coagulación del paciente (en cualquier caso, retirar el acenocumarol), se debe estar en ayunas y el paciente debe firmar el consentimiento informado. La vía de abordaje debe ser lo más segura posible (para evitar iatrogenia por entrada).

Guías de imagen

¿Qué técnicas radiológicas podemos utilizar para guiarnos? Podemos emplear la radioscopia, la ecografía, el TAC y la RMN. La radioscopia consiste en producir rayos X de manera conti-nua, lo que nos permite ver una imagen en tiempo real (como si fuera una ecografía pero empleando rayos X). Se utiliza para navegar por vías vasculares, urinarias y biliares. Como es lógico, el operador debe protegerse (por las radiaciones ionizantes) con delantales e incluso collarines y gafas de plomo. La ecografía es, con diferencia, la mejor técnica, puesto que informa en tiempo real y no pone en peligro al operador (ni al paciente, en lo que radiaciones respecta). Se utiliza pa-ra ver estructura abdominales (p. ej., hígado), partes blandas y colecciones pleurales. Ahora bien, como emplea ultrasonidos, ya se comentó que es imposible ver estructuras óseas, muy profundas o con mucho aire (por lo tanto, nada de pulmón ni huesos). El TAC permite guiar una punción directa de las lesiones que no se pueden ver por medio de la ecografía. No da una imagen en tiempo real y emplea radiaciones ionizantes. Se usa para observar estructuras torácicas y abdominales. No sirve para ver estructuras vasculares. La RMN no es una técnica que se utilice demasiado. Si bien es cierto que no utiliza radiaciones ionizantes, el hecho de que se base en la generación de un campo electromagné-

tico constituye una verdadera limitación a la hora de utilizar instrumentos (deben ser titanio o de plástico). Además, poco podemos hacer con un paciente que está introducido en un tubo.

26

Vías de abordaje

Como hemos comentado antes, tenemos dos vías principales de abordaje: (a) percutánea di-

recta, o bien (b) utilizando conductos navegables.

Vía percutánea

La vía percutánea directa puede ser utilizada para obtener muestras para el diagnóstico o bien con fines terapéuticos. Respecto al primer uso, podemos hacer una punción aspiración con agu-

ja fina (P.A.A.F), en la que se punzan masas o colecciones de líquido por medio de una aguja fina para después hacer una citología22 o bien un estudio bacteriológico. La P.A.A.F es una técnica rápida, cómoda y económica, pero en ocasiones puede dar lugar a complicaciones leves (sangrado, neumotórax). También respecto al primer uso podemos hacer una biopsia

con aguja gruesa (B.A.G), que permite recoger material para un estudio histológico. Es una téc-nica un poco más cruenta (la aguja es más gruesa; ø = 2,1 mm aprox.) y cara23, pero tiene una mayor potencia diagnóstica (menos falsos positivos). En cuanto al segundo uso (fines te-rapéuticos), la vía percutánea se utiliza para:

- Ablación de tumores por radiofrecuencia (ARF). Consiste en la introducción de una son-da dentro del tumor que, al llegar a éste, se abrirá como un paraguas. La sonda se ca-lentará por radiofrecuencia, lo que producirá la necrosis del tejido tumoral. Está espe-cialmente indicado para tumores primitivos o metastásicos en el hígado (en los que la cirugía esté desaconsejada). También se puede utilizar en tumores de pulmón o de mama (pero es infrecuente puesto que suelen tratarse con cirugía). La remisión es su-perior al 50% y se puede utilizar reiteradamente para tratar los tumores recurrentes. Es mínimamente invasivo (por lo que muchas veces no requiere hospitalización) y es económica. Como todo, tiene efectos adversos: dolor en el hombro, inflamación de la vesícula biliar y de los conductos biliares (por el calor), lesiones intestinales (también por el calor), sangrados y el síndrome postablación (cuadro gripal que aparece a los 3-5 días tras el procedimiento; desaparece a los 5 días).

- Vertebroplastia. Consiste en la introducción de cemento acrílico en los cuerpos verte-brales (nos introducimos a través del pedículo). Como guía usaremos un TAC. Se utili-za para disminuir el dolor y dar estabilidad mecánica en la osteoporosis, metástasis, hemangiomas y traumatismos.

- Drenaje de colecciones.

Uso de conductos navegables.

Para introducir el cateter en un conducto o en una colección se utilizará la técnica de Seldin-

ger. Simplificando mucho, esta técnica cosiste en usar una aguja con una guía en su interior.

27

22 En ocasiones no se recoge el material suficiente, por lo que hay que repetir la prueba o recurrir a otra técni-ca. Lo que recojamos puede ser benigno o maligno (riesgo bajo de falsos positivos: < 2-5%).

23 Además de un poco lenta a la hora de dar resultados.

Acto seguido retiraremos la aguja y nos quedaremos con la guía, que servirá para introducir el catéter que navegará por el vaso. La angiorradiología tiene múltiples aplicaciones: recanali-zación de estenosis u obstrucciones, ocluir extravasaciones o malformaciones, realizar oclu-siones prequirúrgicas, aplicar fármacos de manera selectiva (p. ej., fármacos fibrinolíticos), realizar una derivación, remodelar un conducto, poner filtros, colocar un catéter central, etc.

- Angioplastia transluminal. Se utiliza un catéter que dispone de un globo que puede hincharse para así corregir una estenosis arterial. Se utiliza para dilatar arterias coro-narias, venas periféricas o bien arterias renales (en el marco de una hipertensión arte-rial). En lugar de utilizar un balón para dilatar se puede utilizar una endoprótesis (stent), que no es más que una malla metálica. El stent puede ser utilizado para tratar aneurismas.

- Embolizaciones. Consiste en ocluir un vaso introduciendo diversos materiales a través de un catéter. Está indicado para cuando hay hemoptisis, hemorragias postraumáticas, malformaciones vasculares o para tratar tumores (quimioembolización: uso de un con-traste hidrosoluble que forma microémbolos que taponan los vasos tumorales).

- Drenaje de vías obstruidas o de colecciones de líquidos. Citar como ejemplo una nefros-

tomía percutánea, que permite drenar directamente al exterior orina desde el riñón. Todo conducto corporal es susceptible de ser utilizado por la radiología intervencio-

nista (vía biliar, urinaria, tubo digestivo, etc.).

28

7. LECTURA E INTERPRETACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX

Introducción

La radiografía simple de tórax es, con diferencia, la exploración radiológica más realizada. Al analizar la radiografía de tórax, primero hay que verla en su conjunto y después efectuar un análisis sistemático de cada una de las estructuras (no ir directamente a lo que resalta).

Proyección posteroanterior (PA)

Este tipo de radiografía puede hacerse de diferentes maneras o proyecciones, siendo la más común la posteroanterior y lateral (izq.) en bipedestación. Para hacerla, se pide al paciente que se coloque de espaldas al tubo de rayos X y que coloque los brazos en jarra, llevando los hombros hacia adelante para evitar que las escápulas se superpongan en la imagen. Una vez efectuado el disparo, se le pide al paciente que se ponga de perfil y que apoye los antebra-zos en la cabeza, para así impactar directamente en la parrilla costal. La radiografía se hace en inspiración profunda, puesto que el aire es el contraste natural que tenemos en los pulmo-nes. La visión lateral nos permite evaluar la zona retrocardíaca y los senos costofrénicos pos-teriores, pudiendo encontrar lesiones que, de otro modo, pasarían desapercibidas. Se realiza a un alto kilovoltaje.

29

Anatomía general en la RX de tórax (PA + lateral). (1) Pliegue cutáneo supraclavicular; (2) pliegue axilar; (3) sombra mamaria; (4) arco costal posterior; (5) arco costal anterior; (6) margen interno de la escápula (visualiza-ción variable según la calidad del posicionamiento del paciente; cuanto mejor posicionado, menos visible); (7) seno costofrénico lateral; (8) seno cardiofrénico; (9) cayado aórtico; (10) silueta mediastínica (contiene el cora-zón, el pericardio, el esófago y otras estructuras vasculonerviosas); (11) tráquea; (12) carina; (13) vasos su-praaórticos; (14) espacio aéreo retroesternal; (15) espacio aéreo retrotraqueal; (16) espacio aéreo retrocardíaco (nótese la menor atenuación de los cuerpos vertebrales al progresar caudalmente); (17) seno costofrénico y len-güeta pulmonar posterior; (18) seno cardiofrénico anterior; (19) esternón; (hd) hilio derecho; (hi) hilio izquier-do; (E) estómago; (C) colon.

Otras proyecciones

La proyección que nos da más información es la postero-anterior junto con la lateral (en bi-pedestación). No obstante, en algunas situaciones, ya sea porque no hay más remedio o bien porque nos interesa, recurriremos a otras proyecciones. La RX de tórax anteroposterior en decúbito supino suele realizarse cuando no es posible la bipedestación. Generalmente el paciente tampoco puede moverse, por lo que se hace con equipos portátiles (que no son tan buenos). Esta proyección dificulta la valoración del me-diastino, de los derrames pleurales y del neumotórax. Hemos de pensar que hay poca dis-tancia entre la persona y la placa (o detector), por lo que habrá demasiada magnificación y poca nitidez. La RX de tórax posterioanterior en espira-

ción puede servir tanto para valorar la movilidad diafragmática así como también para encontrar un neumotórax (habrá una región en la que se habrá acumulado el aire, negro). La RX de tórax en decúbito lateral con ra-

yos X horizontales es una técnica especialmente sensible para el diagnóstico de derrames pleura-les (la ecografía también nos serviría, recorde-mos que es muy buena para discriminar líqui-dos). Como ya sabemos, las radiografías se rea-lizan empleando rayos X a unos KV y mA de-terminados. Se puede realizar una RX simple de tórax posteroanterior y a bajo kilovoltaje para po-der ver mejor las estructuras óseas (p. ej., en el caso de sospecha de una fractura costal).

Sistema de lectura

Antes se ha dicho que las radiografías de tórax tienen una gran cantidad de información. Al recibir una, en primer lugar debemos comprobar la fecha y el paciente (para evitar equivo-caciones). Después realizamos una valoración técnica y finalmente una lectura por partes. La valoración técnica consiste en comprobar si la radiografía está bien hecha o no. Tendremos que fijarnos en la penetración, en el centraje y en la inspiración. La penetración no es algo que nos deba preocupar demasiado actualmente, puesto que con la llegada de la ra-diología digital esto no suele suponernos un problema. Una buena radiografía es aquella en la que se insinúan las vértebras dorsales y en la que puedes ver los vasos pulmonares24. En cuanto al centraje, las apófisis espinosas deben estar en medio del cuerpo vertebral (aunque en pacientes con problemas de columna -p. ej., cifoescoliosis- es complicado). Las cabezas

30

24 Si está subpenetrada, se puede similar un patrón intersticial. Si están quemadas (muy penetradas), no se ve-rán los pequeños nódulos o las condensaciones.

RX de tórax en decúbito lateral con rayos X hori-zontales. Las flechas indican un importante de-rrame pleural derecho.

de las clavículas deben estar también alineadas. Si la radiografía no está bien centrada, no se podrá valorar correctamente la forma y el tamaño del mediastino. Finalmente, hemos de comprobar que al inspirar el diafragma se encuentra a la altura de la 10ª costilla. Si no se ha inspirado lo suficiente, no habrá el suficiente aire (que actúa como contraste) y por tanto no podremos evaluar correctamente el mediastino. El índice cadio/torácico se emplea en el caso de sospecha de cardiomegalia. Se compara el diámetro máximo del corazón respecto al diá-metro máximo del tórax (normalmente ha de ser inferior al 50%: es decir, que quepan dos corazones en el tórax)25. En cuanto a la lectura, ésta debe ser por partes, para así evitar dejarnos alguna cosa por ver.

- Las partes blandas no van a poder ser evaluadas en la radiografía, pero las debemos tener presentes porque pueden confundirnos (axilas, mamas, pezones -que pueden parecer pequeños nódulos-, etc.). Evaluar el esqueleto óseo.

- Los diafragmas también deben estudiarse. Por lo general, el diafragma derecho suele estar más elevado que el izquierdo (por el hígado), aunque en el 2-4% de la pobla-ción esto no se cumple. En el caso de que observemos la misma densidad por encima y por debajo del diafragma (signo de la silueta: y que por tanto no podemos discernir bien la línea del diafragma), es sinónimo de neumoperitoneo (p. ej., por perforación de víscera hueca).

- En cuanto a la pleura, podemos ver las cisuras oblicuas en la visión de perfil. Recor-demos que el pulmón derecho tiene dos cisuras, una menor u horizontal (que separa el lóbulo superior del medio), y otra mayor u oblicua (que separa el lóbulo medio del inferior). En el pulmón izquierdo únicamente hay una cisura oblicua (que separa el lóbulo superior del inferior).

- El mediastino es lo que queda entre los dos campos pulmonares. La línea (o banda) paratra-

queal es la interfase entre el aire del pulmón y el que se encuentra en el interior de la tráquea. Siempre que no haya patología se verá siempre. Hay otras marcas que se pueden distinguir a este nivel, pero son menos importantes; son las recesiones pleurales anterior y posterior, produ-cidas por la reflexión de las dos pleuras que contactan con el mediastino (anterior o poste-rior, respectivamente). Más abajo están los bor-

des cardíacos. El borde cardíaco derecho co-rresponde a la aurícula derecha mientras que el borde cardíaco izquierdo corresponde al ven-

trículo izquierdo. Entre estos dos bordes encon-tramos la línea para-aórtica (se ve mejor con-forme más mayor es el individuo -y más si tiene

31

25 Aunque depende mucho de la constitución de la persona.

(a)

(b)(c)

(d)

(e)

HTA-)26, la línea para-esofágica (a veces es complicada de de distinguir) y la línea para-

espinal (interfase aire del pulmón y la columna).

- Los campos pulmonares deben compararse a la vez, de nivel a nivel (y entiéndase por nivel cada uno de los espacios delimitados por dos costillas). Hay que comprobar que hay una densidad homogénea a ambos lados. Recordemos que en la cara medial de los dos pulmones se encuentra el hilio, que es el punto por el que entran y salen toda una serie de estructuras (bronquios y vasos). En radiología nos interesa saber que las arterias pulmonares están por encima de las venas pulmonares.

Reiteramos la importancia de realizar una lectura sistematizada y general. Hay que buscar signos que estén relacionados con la historia clínica del paciente. Nuestro modo de pensar debe ser así: ¿es normal lo que veo? ¿hay signos de patología? Si los hay, ¿dónde están? Y a partir de ahí emitir un diagnóstico que sea plausible con la historia.

Signos de localización de lesiones

Signo de la silueta

El signo de la silueta aparece cuando una lesión contacta con una estructura anatómica de igual densidad, por lo que la silueta desaparece. Permite localizar la situación de las lesiones. En la pág. siguiente se muestra una radiografía en la que, en la visión anterior no se aprecia correctamente la silueta cardíaca derecha ni tampoco el diafragma derecho. Al ver la visión de perfil confirmamos que hay una condensación en el lóbulo medio del pulmón derecho.

32

26 En cambio con la arteria pulmonar sucede lo contrario, se hace más evidente en gente joven.

Líneas mediastínicas (pág. anterior). (a) Borde cardíaco derecho; (b) borde cardíaco derecho; (c) línea para-esofágica; (d) línea para-espinal; (e) línea para-aórtica; (flechas blancas) línea paratraqueal; (fle-chas negras) cayado de la vena ácigos.

5

S.Lectura: 4. Mediastino

R.Pleural Post

R. Pl. Ant

B. Para-traquealLíneas Mediastínicas

L. Para-aórtica

L. Para espinal

L. Para- esofágica

Hilios y Campos Pulmonares Hilios y Campos Pulmonares

Lectura Rx. Simple de tórax• Lectura sistematizada general• Búsqueda de signos relacionados con HC

• ¿Normal? • ¿Signos de patología?

– ¿Localización?• Alveolar, Intersticial, • Extrapulmonar

– Pleural– Pared torácica– Mediastino

– Diagnóstico en relación con HC

Angiografía por sustracción digital. Se sabe que se ha realizado una sustracción digital puesto que se han quitado los huesos de la imagen. A la izquierda se observa el árbol arterial pulmonar, mientras que a la derecha está el árbol venoso pulmonar junto con la aurícula y ventrículo izquierdos además de la aorta. Nótese que las arterias están por encima de las venas en el hilio.

Atención, no confundamos el signo de la silueta con una radiografía subpenetrada, con la punta cardíaca o con la separación entre el borde cardíaco derecho y la columna vertebral.

Signo extrapulmonar

Una lesión extrapulmonar suele tener un contorno nítido, suele ser convexo hacia el pulmón, presentar un mayor diámetro longitudinal que transversal y suele estar ubicada en los costa-dos (extra-pleural). La mejor manera de confirmar qué es exactamente esta lesión es por me-

33

6

Signo de la Silueta• Cuando una lesión contacta con una estructura

anatómica de igual densidad, borra su silueta

Permite: *Conocer localización*En ocasiones, descubrirla

Signo De La Silueta

Signo De La Silueta• Falsos positivos

– Rx. Subpenetrada– Punta cardíaca– B. card. Dcho./Columna

Signo Extra-pulmonar

• Contorno nítido• Convexidad hacia el pulmón• Diámetro longitudinal mayor que transversal• Afectación costal (extra-pleural)

PleuralMediastinoPared torácica

6

Signo de la Silueta• Cuando una lesión contacta con una estructura

anatómica de igual densidad, borra su silueta

Permite: *Conocer localización*En ocasiones, descubrirla

Signo De La Silueta

Signo De La Silueta• Falsos positivos

– Rx. Subpenetrada– Punta cardíaca– B. card. Dcho./Columna

Signo Extra-pulmonar

• Contorno nítido• Convexidad hacia el pulmón• Diámetro longitudinal mayor que transversal• Afectación costal (extra-pleural)

PleuralMediastinoPared torácica

Signo de la silueta. En las imágenes superiores aparece lo descrito al final de la página anterior (condensación del lóbulo medio del pulmón derecho). En la imagen inferior, en la visión anterior, se aprecia una lesión de au-mento de densidad con contornos bien definidos y que tapa parcialmente la silueta cardíaca derecha, aunque aún puede intuirse. En la visión de perfil se confirma que la lesión (ahora ya, masa*) se encuentra ubicada en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Si la silueta no está borrada del todo, la estructura es posterior (respecto al corazón, siempre que hablemos de la silueta cardíaca).

(*) En pulmón, hablamos de masa si el ø es superior a 4 cm; si es inferior entonces se trata de un nódulo. Los nódulos suelen deberse a granulomas (lesiones benignas), mientras que las masas pueden ser malignas con ma-yor probabildad.

dio de una TC. A diferencia de las masas mediastínicas (extrapulmonares y por ende con bordes nítidos y lisos), una masa pulmonar suele tener bordes irregulares e infiltrativos.

Patrón alveolar

El patrón alveolar es la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por líquido (ya sea sangre, pus, agua, etc.). Hay un incremento de la densidad por lo general mal definido (aspecto algodonoso, con convergencia de las imágenes) a no ser que contac-te con una cisura (entonces el borde se vuelve níti-do). Es posible distinguir algún bronquio con aire en el interior, puesto que se ha incrementado la densidad radiológica del parénquima circundante (broncograma aéreo). También es posible que en el seno de la condensación aparezcan unas áreas re-dondeadas ventiladas (negras): se trata de alvéolos libres, sin líquido (alveolograma aéreo). Tanto el broncograma como el alveolograma aéreos son signos de lesión alveolar. Las causas más frecuentes que están detrás de este patrón son: edema alveo-lar, exudado inflamatorio, hemorragia, aspiración y neoplasias.

Dentro del patrón alveolar, podemos distinguir dos clases de condensaciones: (a) difusa (ambos pulmones) y (b) localizada (lobular/segmentaria). Detrás de una condensación alveo-lar difusa puede haber un edema (por insuficiencia cardíaca o no cardiogénico -p. ej., TEP-), un exudado (neumonías bacterianas, virus u hongos), una hemorragia, un tumor (carcinoma broncoalveolar, linfoma) u otras etiologías (p. ej., síndrome de distrés respiratorio del recién nacido, proteinosis alveolar).

34

Broncograma aéreo. La flecha roja indica un bronquio relleno de aire rodeado por un pa-rénquima inmerso en líquido.

IC a lo bestia (caso 2 evolutivamente ?)Condensación alveolar difusa. A la izquierda aparece un edema agudo de pulmón, en el que es típico ver una distribución de las imágenes alveolares en forma de alas de mariposa. A la derecha aparece un patrón alveolar difuso en el contexto de una neumonía por P. carinii.

En cuanto a la condensación alveolar localizada, comentar que ésta puede ser aguda (por neumonía, contusión o infarto pulmonar) o crónica (tuberculosis, linfoma o carcinoma bron-coalveolar).

Patrón intersticial

El intersticio pulmonar se compone de cuatro estructuras básicas: (1) las paredes alveolares, (2) los septos interlobulares, (3) el espacio subpleural y (4) el espacio que rodea los vasos y bronquios (a menudo llamados espacios perivasculares y peribronquial, respectivamente). Estos cuatro componentes del intersticio están interconectados y contiene pequeños vasos sanguíneos y linfáticos, que se continúan entre un espacio y otro. Así, las enfermedades que afectan a cualquiera de los componentes se extienden fácilmente a los adyacentes. Hay una estrecha correlación entre la presencia de patrones intersticiales pulmonares

radiológicos y la existencia de enfermedad del intersticio pulmonar. Estas enfermedades dan lugar a este patrón porque se produce un engrosamiento de uno o más de los cuatro compo-nentes del intersticio. A diferencia de en el patrón alveolar, en el intersticial no hay confluen-

cia de las imágenes. Hay dos patrones intersticiales básicos:(a) Patrón intersticial lineal/reticular. Todos los componentes del intersticio están engro-

sados de forma simétrica, con una distribución difusa. Se observan una serie de lí-neas anormales (líneas de Kerley). Las líneas B de Kerley son los septos interlobulillares engrosados, cuyas causas más frecuentes son: edema intersticial (insuficiencia car-díaca), neumonía atípica y linfangitis carcinomatosa.

(b) Patrón intersticial nodular. En este caso los cuatro componentes del intersticio au-mentan de grosor de forma irregular, con regiones de intersticio normal alternando con otras de intersticio patológico.

35

8

Condesación alveolar difusa• Edema

– Insuficiencia cardiaca– No cardiogénico

• Exudado (neumonía) • Hemorragia• Tumor

– Carcinoma broncoalveolar– Linfoma

• Otros– S. Distrés respiratorio del RN y Adulto– Proteinosis alveolar

Tos, fiebre, expectoración purulenta

Tos, fiebre, expectoración purulenta Varón de 25 años con fiebre.

• Aguda– Neumonía ( tipo neumocócica...)– Contusión pulmonar– Infarto pulmonar

• Crónica– Tbc– Linfoma– Carcinoma broncoalveolar

Condensación Alveolar Localizada

64 años, fumador. Espectoración hemoptoicay disnea de medianos esfuerzos. S. Tóxico

8

Condesación alveolar difusa• Edema

– Insuficiencia cardiaca– No cardiogénico

• Exudado (neumonía) • Hemorragia• Tumor

– Carcinoma broncoalveolar– Linfoma

• Otros– S. Distrés respiratorio del RN y Adulto– Proteinosis alveolar

Tos, fiebre, expectoración purulenta

Tos, fiebre, expectoración purulenta Varón de 25 años con fiebre.

• Aguda– Neumonía ( tipo neumocócica...)– Contusión pulmonar– Infarto pulmonar

• Crónica– Tbc– Linfoma– Carcinoma broncoalveolar

Condensación Alveolar Localizada

64 años, fumador. Espectoración hemoptoicay disnea de medianos esfuerzos. S. Tóxico

Condensación alveolar localizada. Se trata de una placa de tórax de un paciente que acude a consulta por tos, fiebre y expectoración purulenta. Si nos fijamos bien (círculo rojo), vemos en la imagen de la izquierda una lesión de incremento de densidad en el pulmón izquierdo, que queda confirmada en la visión de perfil (es re-tropericárdica). Supuestamente en la visión de perfil deberíamos ver dos diafragmas, pero únicamente se ve uno porque el otro queda difuminado al estar en contacto con la lesión. Otro aspecto a tener en cuenta es que en la visión de perfil los cuerpos vertebrales deben volverse más oscuros cuando avanzamos en sentido caudal; aquí sucede lo contrario = sospecha de condensación. Pensamos que es una neumonía lobar.

→ También se puede hablar de un patrón intersticial granular o en vidrio deslustrado: micronódulos uniformes no visibles de 1 mm que dan una especie de veladura.

Otra forma de patrón intersticial lineal se da cuando el resultado específico del engro-samiento intersticial es la fibrosis, y la en-fermedad destruye el intersticio de forma irreversible. Esta es la forma destructiva del patrón intersticial (reticular grueso) y a ve-ces se denomina pulmón en panal o en esta-

dio final. Es posible encontrar un patrón mixto (retículo-nodular). El patrón intersticial es a veces un poco complicado de ver, puesto que pode-mos confundirlo con una radiografía mal penetrada. Suele ser bilateral y, si bien es cierto que puede llegar a verse con una RX simple de tórax, la TC de alta resolución

(TCAR) puede ser de gran ayuda en el diag-nóstico. Como siempre, es fundamental conocer el contex-to en el que nos encontramos (historia clínica del paciente). El patrón miliar-micronodular es una variante del pa-trón intersticial que consiste en opacidades pulmonares profusas, diminutas, discretas, redondeadas se puede ob-servar en la tuberculosis miliar, la neumoconiosis, las me-tástasis micronodulares, las micosis y la sarcoidosis.

Derrame pleural

Los derrames pleurales pueden producirse en el contexto de una insuficiencia cardíaca, ne-fropatía, tumores y procesos inflamatorios. Los derrames pleurales voluminosos dejan por lo general cierta ventilación residual en el vértice antes de tornarse tan extensos que originan un pulmón blanco. Un signo precoz de un derrame pequeño es el borrado o pinzamiento del

seno costofrénico; es decir, la opacidad aislada de uno o ambos senos costofrénicos, que en condiciones normales se adelgazan hacia abajo y forman un ángulo agudo definido. Este signo nos puede servir para diferenciar un derrame de un infiltrado inflamatorio, que sí que conserva la forma del seno. En el derrame pleural podemos ver también el signo de la media

luna (o menisco pleural; efecto de suma, véase imagen pág. siguiente).

36

Patrón intersticial lineal. Se aprecian las líneas B de Ker-ley. También se puede ver algo de líquido en las cisuras. Evidente cardiomegalia.

Patrón miliar-micronodular. Consiste en opacidades pulmonares profu-sas (abundantes), diminutas, discretas, redondeadas (< 3 mm de diáme-tro) que son generalmente uniformes en tamaño y se distribuyen por todo el parénquima pulmonar. Este patrón es una manifestación de propagación hematógena de la tuberculosis (tuberculosis miliar) y en-fermedad metastásica (entre otros).

Insistimos en la importancia de las RX en decúbito lateral para detectar un derrame pleural pequeño, que pueda emular un diafragma un poco alto. El líquido puede quedar encapsula-do en una cisura, simulando un tumor (pseudotumor). En paciente con insuficiencia hepática podemos ver un gran hidrotórax (RX: hemitórax completamente blanco) por la transferencia del líquido abdominal (ascitis) al tórax a través del diafragma.

Neumotórax

El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede darse o bien por (1) una comunicación entre espacio pleural y alveolar; (2) entre espacio pleural y atmósfera; o bien (3) por la presencia de un organismo productor de gas en el espacio pleural. En la Tabla 1 se indican los distintos tipos de neumotórax.

37

Derrames pleurales. A la izquierda se aprecia un derrame pleural de pequeño volumen (unos 200 mL aprox.). Se aprecia perfectamente el denominado signo de la media luna, que es la traducción radiológica de una región de pulmón completamente rodeada por líquido pleural. En la proyección PA los rayos X deben atravesar mayor cantidad de líquido en la pared torácica lateral que en la región más medial. Por ello la colección parece as-cender hacia arriba en la zona lateral a pesar de que cantidades iguales de líquido rodean al pulmón por delan-te y por detras. A la derecha observamos un derrame libre unilateral.

Tabla 1. Clases de neumotóraxTabla 1. Clases de neumotórax

Espontáneo Los neumotórax espontáneos son aquellos que se producen sin antecedente traumático del tó-rax. Distinguimos dos clases:- Primario: se da en ausencia de enfermedad pulmonar subyacente. Suele deberse a la rotura de

bulas y es una patología casi exclusiva de fumadores, por lo que suponemos que en realidad el neumotórax espontáneo primario se da en el contexto de una enfermedad pulmonar subclíni-ca. Suele tener recurrencias.

- Secundario: es el que está asociado con una enfermedad pulmonar preexistente, como la EPOC, procesos infecciosos (neumonía por P. jiroveci)1 o tumorales.

Traumático Los neumotórax traumáticos se dan por un traumatismo torácico tanto penetrante como no pe-netrante. Puede ser iatrogénico (p. ej., toracocentesis) o no iatrogénico (y en este último distin-guimos entre uno simple, otro abierto y el neumotórax a tensión).

(1) El neumotórax en pacientes con sida se da generalmente por la alveolitis necrotizante que produce P. jiro-veci. El parénquima pulmonar subpleural es reemplazado por quistes necróticos de paredes finas y neumato-celes, que al reventarse producen un neumotórax, frecuentemente bilateral.

(1) El neumotórax en pacientes con sida se da generalmente por la alveolitis necrotizante que produce P. jiro-veci. El parénquima pulmonar subpleural es reemplazado por quistes necróticos de paredes finas y neumato-celes, que al reventarse producen un neumotórax, frecuentemente bilateral.

Una complicación de cualquier clase de neumotórax es el neumotórax a tensión, en el que, por un mecanismo valvular, el aire va entrando progresivamente en el espacio pleural en ca-da inspiración que realiza el paciente. El aire almacenado en el hemitórax afectado va des-plazando la tráquea y el mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo también el retorno venoso al corazón. En cuanto a la imagen radiológica, podremos identificar la línea de la pleura visceral y como no hay trazos pulmonares distales a ésta. En el caso de que el neumotórax sea pe-queño, lo identificaremos mejor en una radiografía en bipedestación y en espiración. En oca-siones podremos ver, en una RX anteroposterior en decúbito, el denominado signo del surco

profundo, que consiste en una depresión en la porción inferior del ángulo costofrénico (pue-de extenderse hasta el hipocondrio y adoptar una morfología triangular).

Colapso pulmonar (atelectasia)

Atelectasia quiere decir, literalmente, expansión incompleta del pulmón (atel(es) gr. ‘incom-pleto’ + ektasia gr. ‘dilatación’). Las posibles causas aparecen en la Tabla 2. En la radiografía veremos una serie de signos directos e indirectos: (a) signos directos: el principal27 es la pre-sencia de una opacidad densidad agua -el lóbulo colapsado- que mantiene su localización anatómica; (b) signos indirectos (compensaciones por pérdida de volumen): elevación de dia-fragma, estrechamiento de espacios intercostales, desplazamiento hiliar, desviación del me-diastino, desvío de la tráquea hacia el lado enfermo y posible hiperinsuflación del pulmón con-tralateral o en la parte intacta del pulmón homolateral.

38

27 Otros signos directos son: desplazamiento de las cisuras interlobulares que rodean al lóbulo colapsado y ha-cinamiento de las sombras vasculares .

Neumotórax. A la izquierda se aprecia el signo del surco profundo en una radiografía simple de tórax AP y en decúbito (el seno costofrénico derecho se alarga mucho hacia el hipocondrio ipsilateral). A la derecha obser-vamos un neumotórax espontáneo, con la tráquea desviada hacia el lado contralateral. En ambos casos pode-mos ver la diferencia de densidad entre el parénquima pulmonar y el hemitórax ocupado por aire. En decúbito, el aire se acumula en la parte anterior del tórax, mientras que en bipedestación se acumula en los vértices.

Nódulos y masas pulmonares

A la hora de hablar de nódulos y masas pulmonares, podemos considerar tres tipos de opacidades: (1) nó-

dulo pulmonar solitario (NPS); (2) nódulos pulmonares múltiples (NPM); y (3) masa pulmonar. El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como aquella lesión redoneada u oval con diámetro < 3 cm. Puede estar ca-vitado, presentar calcificaciones, tener le-siones satélites, etc. Podemos valorar toda una serie de características para intentar una aproximación diagnóstica, determi-nando su carácter benigno o maligno: (a)

estabilidad: si no ha crecido en > 2 años o si ha crecido en < 1 semana (importantan-cia de tener varias placas de tórax) la le-sión probablemente será benigna; (b) calci-

ficaciones: algunos tipos son más sugestivos de benignidad, como la central (granuloma) o la ‘palomita de maíz’ (hamartoma); (c) ta-

maño (poco útil); (d) lesiones satélite: suelen indicar etiología infecciosa (p. ej., tuberculosis); (e) cavitación: hay que determinar el grosor de la pared (< 4 mm = probl. benigna; > 15 mm = probl. maligna); (f) bordes (espiculado = probl. maligno; los bordes lisos no son sugestivos de benignidad28). Las entidades más frecuentes que se manifiestan en forma de NPS son: car-cinoma broncógeno, adenoma bronquial, hamartoma, granuloma, granulomatosis de Wege-ner, etc. Los nódulos pulmonares múltiples (NPM) se suelen distribuir por ambos pulmones a modo de lesiones relativamente circunscritas y no confluyentes. El NPM suele asociarse con metástasis, que pueden presentarse en forma de micronódulos o como suelta de globos.

39

28 El contorno liso y nítido no es útil como indicativo de benignidad, ya que se ve en lesiones malignas y be-nignas con igual frecuencia.

Tabla 2. Causas de atelectasia

- Obstructiva: por un tumor o un cuerpo extraño.- Pasiva: por compresión por parte de un elemento externo,

como un derrame pleural o una masa.- Retráctil: secundaria a procesos fibróticos.- Alteración tensioactiva: debido a una falta de surfactante

pulmonar (sd. de distrés respiratorio del recién nacido -mem-brana hialina-) o por un tromboembolismo pulmonar.

Atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID).

Hamartoma. Recordemos que un hamartoma es una masa desorganizada de células que se encuentran en el tejido en el que deben estar (cartílago, músculo, tejido graso).

Finalmente, las masas pulmonares son todos aquellos nódulos con un diámetro superior a 6 cm y con un aspecto más o menos redon-deado. Su semiología es similar a la del nó-dulo pulmonar solitario (carcinoma broncóge-

no -80% de las masas pulmonares-, absceso agudo29-, quiste hidatídico, metástasis30, lin-foma31, conglomerado silicótico -en pacien-tes con neumoconiosis del carbón o sílice-, etc.).

Patrón destructivo y lesiones pulmonares cavitadas

El patrón destructivo, como su nombre indi-ca, es el que observamos cuando hay una destrucción del parénquima pulmonar, que da lugar a una imagen radiológica formada por cavidades irregulares. Estas cavidades pueden reinfectarse y dar lugar a un absceso, niveles hidroaéreos o incluso una bola fúngica (p. ej., aspergiloma por Aspergillus spp.). Las lesiones pulmonares cavitadas pueden definirse como espacios aéreos anó-

malos. Para diagnosticarlas es importante analizar el grosor, el contenido y el contorno de estas lesiones. La bula (o bulla) es una le-sión pulmonar radiotransparente, bien defi-nida, de paredes finas (< 1 mm), generalmen-te mayores de 1 cm de diámetro y con contenido aéreo. Pueden llegar a ocupar un lóbulo entero y si se infectan podemos observar niveles hidroaéreos. Las cavidades también pueden tener una etiología infecciosa: puede ser un absceso, una caverna tuberculosa o un quiste hidatídico vaciado. Otra etiología es la tumoral (con necrosis) El tumor puede ser primitivo o bien puede ser una metástasis. Finalmente, las cavidades pueden formarse en el marco de una enferme-dad de los vasos -vasculitis- (como en la granulomatosis de Wegener).

40

29 Los abscesos se cavitan debido al drenaje espontáneo al bronquio, por lo que aparecen niveles hidroaéreos.

30 Suelen ser masas de gran tamaño, generalmente de origen extrapulmonar.

31 En el linfoma de Hodgkin vemos un ‘mediastino en chimenea’ por la dilatación ganglionar.

CASO CLINICO: Varón de 87 años, diagnosticado de CA de próstata, que presenta, tos y disnea que es remintido por el servicio de urgencias para la realización de Rx de tórax. Se observa en la radiografía de tórax PA múltiples nódulos en “SUELTA DE GLOBOS”

METÁSTASIS PULMONARES EN "SUELTA DE GLOBOS" EN PACIENTE CON CARCINOMA DE PRÓSTATA

Suelta de globos. Metástasis pulmonares en suelta de globos en un paciente con carcinoma de próstata.

Neumonía necrotizante.

8. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN HEPATOBILIAR Y PANCREÁTICO

Introducción

Antes de empezar a hablar sobre la radiología del hígado y de la región quizá sería conve-niente realizar un breve repaso anatómico. El hígado es una víscera infradiafragmática e in-traperitoneal. Externamente puede dividirse en cuatro lóbulos: derecho, izquierdo, cuadrado y caudado. En la cara anterior encontramos el ligamento falciforme, que se extiende hasta la apófisis xifoides, separando el hígado en lóbulo derecho e izquierdo, e impide la visión de éste último. El lóbulo caudado, que es posterior y se halla en la cara visceral, es dónde se en-cuentra la vena cava inferior. Si bien es importante conocer la anatomía clásica hepática, nos será más útil la ana-

tomía funcional (anatomía segmentaria de Couinaud), que separa el hígado en diferentes re-giones según las divisiones de la vena porta. Son un tal de 8 regiones, los vasos porta entran en los segmentos y las venas hepáticas los dividen. La línea de Cantle (o vesico-cava) divide el hí-gado izquierdo y derecho (pasa por la fosa vesicular y la cava inferior).

Respecto a la irrigación del hígado, recordemos que gran parte de la misma dependía de la vena porta (80%); el 20% restante viene por la arteria hepática (rama del tronco celíaco). El drenaje es a través de las venas hepáticas, que van a parar a la cava inferior. La arteria hepáti-ca presenta bastantes variaciones, la porta suele dar dos ramas y hay tres venas hepáticas (izquierda, media y derecha). Es importante tener presente las variaciones anatómicas a la

41

Segmentos de Couinaud. El I corresponde al lóblulo caudado. El II y III al hígado izquierdo. El IV al lóbulo cua-drado. El V, VI, VII y VIII son del hígado derecho. Esta división abre las puertas a la cirugía: cortamos segmentos enteros teniendo en mente los vasos principales (antes se extraía sin tener presente los vasos, con las consi-guientes hemorragias masivas).

hora de trabajar con los contrastes. Recordemos que el tronco celíaco está constituido por tres arterias: (1) art. gástrica izquierda; (2) art. esplénica y (3) art. hepática común. La arteria he-pática común pasa a ser arteria hepática propia cuando da lugar a la arteria gastroduodenal. Respecto a la vena porta, también tengamos presente que se forma gracias a la convergencia de la vena mesentérica superior y el tronco esplenomesentérico.

Administración de contraste en el hígado

Al administrar el contraste, generalmente a través de una vena periférica del brazo, se debe estudiar el hígado a distintos tiempos. La técnica para obtener la imagen puede ser una TC o una RM multifásicas. Distinguimos tres fases o tiempos en los que nos fijaremos:

- Fase arterial. A los 25-30” tras la administración del contraste. Se podrán ver las es-tructuras hipervascularizadas (como los tumores) y las arterias. Estas estructuras se ve-rán muy blancas en comparación con el parénquima circundante (no le ha llegado el contraste).

- Fase portal. A los 70” después de la administración del contrate. Ahora ya el parén-quima se ha opacificado. Se pueden ver lesiones hipovasculares y las venas.

- Fase de equilibrio. A los 2-3 minutos se aprecian aquellas zonas que retienen el con-traste o bien aquellas que directamente no lo captan (quistes).

Diagnóstico radiológico de las lesiones focales hepáticas

Antes de hablar de las diferentes lesiones con las que nos podemos encontrar, hemos de te-ner presentes qué técnicas utilizaremos para visualizar dichas lesiones. Principalmente em-plearemos la TC helicoidal, tanto por su rapidez como por su asequibilidad. La RMN la deja-mos para aquellos casos en los que tengamos dudas diagnósticas (o haya alergia o esteato-sis). Antes de emitir cualquier diagnóstico es importante conocer el contexto clínico del pa-ciente. Distinguimos tres contextos principales: un hepatópata crónico, un enfermo oncológico o bien un individuo al que se la he encontrado una lesión de pasada (lesión incidental). El hepatópata crónico tendrá, por lo general, marcadores virales elevados y la alfa feto-

proteína elevada (un marcador tumoral). El diagnóstico más frecuente es el hepatocarcinoma (si vemos una lesión sólida, obviamente). En la región mediterránea, el 90% de pacientes con

42

Fase arterial (30 seg)

30 s30 s

Fase portal (70 seg)

70 s70 s

Fase de equilibrio (> 120s)

120 s120 s

Diferentes fases tras la administración del contraste. A la izquierda se aprecia la fase arterial, en medio la fase portal y a la derecha la fase de equilibrio (se observa una región circular hipodensa).

hepatocarcinoma también tienen una cirrosis y VHC+. Hay tres criterios diagnóstico del he-patocarcinoma: (a) flujo arterial dominante (angiogénesis; en la imagen vemos lesiones hiper-captantes); (b) patrón arquitectural (cápsula, degeneración grasa, patrón en mosaico; en la imagen vemos diferentes densidades y de señal por este patrón); (c) diseminación tumoral (el tumor pasa a los vasos portales y hepáticos; en la fase arterial veremos lesiones hipercaptan-tes endoluminales)32. Una masa hepática de > 10 mm y en este contexto clínico ya es diag-nóstico automático de hepatocarcinoma, no hace falta siquiera la comprobación histológica. La RMN se puede utilizar para confirmar la presencia de grasa y de líquido.

En el paciente oncológico (con marcadores tumorales positivos, CEA33 elevado), la apari-ción de una lesión sólida en el hígado nos de-be hacer sospechar de una metástasis (diagnós-tico más frecuente). No obstante, también hemos de considerar la esteatosis fecal y el hemangioma (tumores mesodérmicos gene-ralmente benignos; prevalencia del 7%). Las metástasis suelen consistir en varias lesiones

nodulares, hipoecoicas en la ecografía y con captación periférica de contraste (aparece un halo). Suelen ser hipovasculares, por lo que se distinguirán mejor en la fase portal. Finalmente nos encontramos con aque-llas lesiones que hallamos de manera casual en un paciente que no tiene ningún indicador de patología hepática (sin marcadores virales ni tumorales). Generalmente el diagnóstico se-rá un quiste simple (pequeñas colecciones de líquido) o bien un hemangioma. En la ecografía

43

32 La obstrucción brusca de la vena porta provoca la formación de ramas colaterales frágiles. No es infrecuente que en este contexto se dé una hemorragia digestiva grave que acabe con la vida del paciente.

33 Antígeno carcinoembriónico.

Ablación por radiofrecuencia de un hepatocarcinoma. A la izquierda se observa un electro multitermal (punta de flecha) desplegado en el tumor, que aparece como un pequeño nódulo hipoecoico. A la derecha se aprecia el aspecto de la lesión tras la aplicación de la radiofrecuencia. Se ha producido la vaporización del líquido de la zona tratada, que presenta ahora ecos fuertes generados por las burbujas de vapor de agua.

Metástasis hipovasculares

Metástasis hepáticas. Se aprecian tres lesiones hipo-vasculares.

el quiste hepático es anecoico, da lugar a un refuerzo posterior y tiene las paredes finas. En la TC o RM con contraste la pared no es discernible y no hay captación (hipodenso). En la RMN convencional se ve muy blanco (hiperintenso en T2). Los hemangiomas, como hemos dicho, son tumores mesodérmicos generalmente benignos y relativamente frecuentes en la población general (7%). En la RMN también se ven muy blancos. Hay dos clases de heman-giomas: (a) hemangiomas de llenado lento, con una captación de contraste en la periferia y formando glóbulos y una opacificación centrípeta; (b) hemangiomas de llenado rápido, con una hipercaptación homogénea (se ven blancos en las tres fases).

Anatomía radiológica biliopancreática

La bilis producida por el parénquima he-pático es recogida por los dos conductos

hepáticos (uno derecho y otro izquierdo), que convergen en el conducto hepático

común. De éste sale el conducto cístico (que va a la vesícula biliar), momento a partir del cual empezamos a hablar de conducto colédoco. El cístico suele unirse al conducto hepático común por debajo de la confluencia de los conductos hepá-ticos izquierdo y derecho (cuidado con las variaciones anatómicas). En la parte más distal del conducto colédoco se une el conducto pancreático (principal o de Wir-

sung). La desembocadura del colédoco (papila o carúncula mayor) en la segunda porción del duodeno está tapado por el esfinter principal (o de Odi) Los pacientes con patología hepa-tobiliar acuden con ictericia. Principal-mente hemos de pensar en una etiología tumoral o relacionada con cálculos (el paciente viene con un cuadro de ictericia, dolor y fiebre). Dentro de la patología biliar litiásica tenemos la colelitiasis, la coledocolitiasis y la cole-cistitis aguda litiásica.

- Colelitiasis no complicada. Es relativamente frecuente en la población occidental mayor de 50 años (prevalencia: 10-20%). El 85% están constituidos por colesterol por sobre-saturación del mismo en la bilis. Factores de riesgo: 3 F (female, fatty, fifty), factores étnicos (indios americanos) y ciertas enfermedades (Crohn, diabetes mellitus). La téc-nica de elección para el diagnóstico de la colelitiasis es la ecografía (sensibilidad del 90-100%). Como son cálculos, se observarán como regiones hiperecogénicas y con

44

Anatomía de la vesícula biliar y del conducto colédoco.

sombra acústica posterior, además de ser móviles. Hay, no obstante, toda una serie de artefactos que pueden simular una litia-sis: gas intestinal, pólipos vesiculares y gas intravesicular.

- Coledocolitiasis. Consiste en la presencia de cálculos biliares en el conducto colé-doco (cuidado con una posible obstruc-ción del conducto pancreático y la consi-guiente pancreatitis). Si bien la ecografía es capaz de detectar la obstrucción biliar con una sensibilidad del 100%, la sensibi-lidad es menor para averiguar el nivel y la causa de la obstrucción (peor para lo se-gundo que para lo primero). La TC tiene una baja sensibilidad (porque los cálculos están hechos esencialmente por coleste-rol). La técnica de elección para el diag-nóstico es la colangiografía por resonancia

magnética34. La CPRE (colangiopancreato-

grafía retrógrada endoscópica) es una técni-ca terapéutica, no diagnóstica35.

- Colecistitis aguda. La colecistitis aguda es la inflamación repentina de la vesícula biliar. Ocurre en un 30% de los pacientes con colelitiasis y generalmente tiene un tras-fondo litiásico (95%); ocasionalmente puede tener un origen isquémico (alitiási-co). La fisiopatología es la siguiente: se obstruye el conducto cístico, lo cual nos lleva a la acumulación de bilis y la disten-sión vesicular. A continuación habrá una inflamación química de la mucosa, una isquemia y necrosis mural, y finalmente un empiema36 y perforación. En cuanto al diagnóstico, podemos usar la ecografía (princi-palmente) y la RM. En la ecografía veremos la colelitiasis, la distensión vesicular (> 45 mm), el engrosamiento mural, el líquido vesicular y además habrá un Murphy ecográ-

fico (dolor en el reborde costal derecho al poner la sonda del ecógrafo). La RM no nos permite ver con tanta facilidad el engrosamiento mural y es cara, pero tiene mayor sensibilidad para detectar la litiasis obstructiva en el conducto cístico.

45

34 Es una técnica muy sensible y nada invasiva, pero su asequibilidad es limitada.

35 Con una morbilidad del 9% y una mortalidad del 2,3%. No es el gold-standard (no ve las pequeñas litiasis).

36 Presencia de pus entre las dos hojas de la pleura.

Colelitiasis. En esta ecografía abdominal pueden verse perfectamente las imágenes hiperecoicas (cálculos) en el interior de la luz vesicular. Hay una sombra acústica posterior.

CPRE. Se aprecian cálculos en la vesícula y en el conducto cístico.

Cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas es poco frecuente y suele asociarse con una supervivencia muy pobre (5 años = 3%). El 22% de cánceres mortales en el tracto gastrointestinal son de esta clase. Es la cuarta causa de muerte por cáncer. La cirugía es la única opción curativa, aunque la supervi-vencia sigue siendo mala (5 años = 10-15%). Las técnicas diagnósticas de elección son la ecografía, la TC y la RM. En las imágenes podemos ver signos directos (masa) o bien signos indirectos (obstrucción biliar, ductal -con-ducto de Wirsung-, o ver una atrofia del parénquima pancreático). Además de realizar un diagnóstico, hemos de estadificar el cáncer para así realizar el tratamiento adecuado y evitar

procedimientos innecesarios. La biopsia suele realizarse cuando el tumor no es resecable, si se puede extraer ya se hará el estudio histológico ex vivo. Para dicha biopsia se utilizará la TC, ultrasonidos o bien una ecoendoscopia. Consideramos que un tumor en el páncreas es rese-cable si no se ha diseminado, si no ha invadido arterias y si no ha invadido venas (en oca-siones, la invasión venosa focal no siempre excluye la resección).

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma es un tumor maligno ubicado en los conductos biliares extra-he-páticos. En un 40-60% afecta a la conver-gencia biliar, y esto está asociado a un mal pronóstico ya que suele detectarse tarde (tumor de Klatskin). La cirugía es el único tratamiento curativo. La estadificación es preoperatoria (TC y colangio-RM). En la imagen veremos una dilatación

aislada de la vía biliar intrahepática, o bien una masa o bien una invasión vascular.

46

Clasificación morfológica del colangiocardinoma según el patrón de crecimiento. (A) Masa; (B) periductal-in-filtrante; (C) intraductal.

Colangiocarcinoma extrahepático. En la TC se observa una dilatación de la vía biliar intrahepática y del con-ducto hepático común que acaba en forma de pico a nivel de la estenosis.

9. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL AP. LOCOMOTOR: AT. Y SEMIOLOGÍA

Introducción

En este capítulo hablaremos de las técnicas de imagen que se usarán para el diagnóstico de traumatismos, artropatías y de tumores óseos, así como también se explicará un poco en qué consiste cada uno de estos procesos patológicos. Para estudiar el aparato locomotor tenemos todo un elenco de técnicas: la radiografía, los ultra-sonidos, la TC, la RM, la gammagrafía ósea y el PET-TC. La radiografía simple fue la primera técnica de imagen disponible y permite valorar la morfología y estructura óseas, además de la relación de las caras articulares (siempre dos proyecciones). Para el estu-dio de los tejidos blandos tenemos la ecografía y la RMN; podremos ver patología tendinosa, lesiones musculares y neuropatías compresivas (p. ej., tunel carpiano). Recordemos que una articulación sinovial (diartrosis) consiste en dos huesos enfrentados por su dos caras articulares, cubiertas por un cartílago arti-cular (hialino). Además, hay una membrana sinovial, una cápsula articular y unos ligamentos que delimi-tan una cavidad articular repleta de líquido sinovial. El TAC se emplea para ver traumatismos y para diagnosticar procesos inflamatorios y tumores. Finalmente, la gammagrafía y el PET-TC per-miten estudiar todo el esqueleto. Son técnicas de screening y marcan aquellas regiones dónde se producen fenómenos reparativos o bien dónde hay una mayor actividad metabólica (se suele administrar fluorodesoxiglucosa -FDG-, un análogo de la glucosa; el 18F es un isótopo radiactivo emisor de positrones).

Traumatismos

Nos interesan las fracturas producidas por un traumatismo de baja, media y alta intensidad. En las de la última clase, además de la radiografía simple es recomendable una TC multicor-te e incluso una angiografía (para ver si se ha dañado algún órgano cercano). Además de para diagnosticar la fractura, las imágenes que obtengamos nos servirán también para evaluar la

consolidación de una fractura (el callo óseo).

Artropatías

Las artropatías pueden darse por un trauma, en un contexto degenerativo, inflamatorio o bien por depósito (artritis por depósito). A continuación nos referiremos a toda una serie de partes de la articulación en que debemos fijarnos.

47

Esquema de una diartrosis. (1) Cápsula arti-cular; (2) hueso subcondral (esponjoso); (3) cartílago articular; (4) memebrana sinovial; (5) cavidad articular y líquido sinovial.

El espacio articular puede ser normal o no. Si no lo es, podemos verlo ensanchado, disminui-do (pinzado, y dicha disminución puede ser o no uniforme) o puede estar directamente desa-parecido (anquilosis). En una radiografía, si el nuevo volumen que ha ensanchado la cavidad articular es isodenso, probablemente nos encontraremos ante un derrame articular (líquido). En cambio, si hay una región de alta densidad debemos sospechar de cuerpos libres calcifi-cados o de calcificaciones condrales (condrocalcinosis).

Otra región que valoramos es la cortical articular. Las artropatías suelen asociarse con la for-mación de osteofitos, una prolongación patológica del borde del hueso. Los osteofitos pro-ducen subluxaciones o luxaciones completas al no encajar las superficies articulares. Hemos de fijarnos también en el hueso subcondral, que es esponjoso y que puede pa-decer alteraciones de la densidad: esclerosis (incremento de la densidad), osteoporosis y apari-ción de quistes óseos (geodas) La artrosis es un proceso degenerativo de las articulaciones, de carácter no inflamatorio. En la radiografía veremos: (1) pinzamiento asimétrico del espacio articular; (2) esclerosis subcondral; (3) osteofitosis marginal o central y (4) geodas sub-condrales. La artrosis en la rodilla se denomina gonartrosis (puede tratarse colocando una próte-sis). La artritis reumatoide es una afectación po-liarticular, bilateral y simétrica que suele afectar a manos, pies, rodillas, columna cervical, hombros y codos. En la radiología veremos un incremento de partes blandas periarticulares, una reducción uniforme del espacio articular, erosiones margina-les, ausencia de reparación ósea y subluxaciones.

48

Radiografía de rodillas. Se muestran calcificaciones meniscales bilaterales, típicas de condrocalcinosis.

Artritis reumatoide. Se observan las subluxa-ciones típicas de las articulaciones metacarpo-falángicas con desviación cubital de los dedos y osteopenia yuxtaarticular.

Las espondiloartropatías son enfermedades autoinmu-nes de la columna vertebral y de las articulaciones sacroilíacas. Radiológicamente veremos un incre-mento de las partes blandas, una reducción uniforme del espacio articular, erosiones marginales, anquilo-

sis37, proliferación ósea (reacción perióstica, esclero-sis subcondral) y una afectación de las sincondrosis (art. cartilaginosas) y entesis (zonas de inserción de ligamentos y tendones). La espondilitis anquilosante consiste en la inflamación de las articulaciones in-tervertebrales y la pelvis, quedando la persona com-pletamente rígida de espalda (configuración en caña de bambú).

Finalmente, dentro de la categoría de artritis por de-pósito encontramos la gota, la artropatía por pirofosfa-to (condrocalcinosis o pseudogota; hay una calcifica-ción condral) o la artropatía por depósito de hidroxia-

patita (tendinitis calcificante). En la gota vemos (en la radiografía) un aumento de las partes blandas periar-ticulares, una conservación del espacio articular y erosiones del margen escleroso.

Tumores óseos

Una lesión focal ósea (única o múltiple) puede ser de origen tumoral, de carácter pseudotumo-

ral o bien infeccioso (osteomielitis; 70-80% en niños). Los tumores óseos son lesiones poco frecuentes. Dentro de éstos, los benignos son más frecuentes que los malignos. Y dentro de los malignos, es más frecuente que nos encontremos ante una metástasis que ante un prima-rio. Para el diagnóstico de una lesión focal ósea debemos tener en cuenta la edad, la clí-nica, la localización en el esqueleto, si la lesión es única o múltiple, la localización dentro del hueso y las características radiológicas. Tras la identificación de la lesión, se procede a una biopsia. En función del resultado, se hace un seguimiento o se practica una cirugía o tra-tamiento médico. En referencia a la ubicación de la lesión focal ósea, hay dos criterios de clasificación: si está en la cortical o en la medular (profundidad) o si está en la epífisis, metáfisis o diáfisis. El condroblastoma suele aparecer en las epífisis mientras que el tumor de células gigantes apa-

49

37 Disminución o imposibilidad de movimiento en una articulación normalmente móvil.

Radiografía de frente de la columna lumbar en un paciente con espondilitis anquilosante. Se demustra una fusión completa vertebral o columna en caña de bambú.

rece en la metáfisis y en la epífisis. En la imagen inferior se pueden observar las localizacio-nes más comunes de los tumores óseos.

Otro criterio diagnóstico es la caracterización radiológica. Nos fijaremos en el patrón de des-trucción tumoral, la calcificación de la matriz tumoral, si hay afectación cortical y de partes blandas, si hay formación reparativa de hueso (esclerosis peritumoral) y si hay reacción periós-tica (engrosamiento del periostio). Existen tres patrones de destrucción tumoral. El patrón geográfico consiste en una úni-ca lesión lítica (destructiva), bien definida y con una zona de transición delgada. Es de cre-

cimiento lento y baja agresividad. El halo escleroso blanco que rodea a la lesión indica que el crecimiento es, efectivamente, muy lento.

50

Ubicación de los tumores óseos. (ABC) Quiste óseo aneurismático; (CB) condroblastoma; (CS) condrosarcoma; (Echond) encondroma; (GCT) tumor de células gigantes; (OM) osteomielitis; (TB) tuberculosis.

Patrón geográfico. En la radiografía observamos un lipoma intraóseo. Las flechas indican el halo escleroso, si-nónimo de crecimiento lento (benignoide).

El segundo patrón de destrucción es el apolillado. En este caso se observan múltiples peque-ñas lesiones, líticas y bien definidas. El crecimiento es mayor y la agresividad también.

Finalmente, el tercer patrón de destrucción tumoral es el permeativo. Este patrón se caracteri-za por la aparición de múltiples lesiones líticas con márgenes muy mal definidos. La zona de transición es muy amplia y el crecimiento muy rápido. Los tumores con este patrón tienen una gran agresividad (los tumores benignos no presentan este patrón).

51

Patrón apolillado. La radiografía anteroposterior de un osteosarcoma. Las flechas negras alargadas y la alargada vacía muestran lesiones mal definidas (?) en la cavidad medular y en el córtex. Las flechas negras pequeñas in-dican la reacción perióstica. En el mieloma múltiple podemos ver lesiones apolilladas en la calota craneal (o metástasis).

Patrón permeativo. En la radiografía anteroposterior de la tibia puede apreciarse el patrón permeativo, que está afectanto tanto a la médula como al córtex. Se trata de un paciente con sarcoma de Ewing.

El hueso cortical puede presentar una remodelación, una insuflación o expansión, o bien una ruptura. En cuanto al periostio, éste puede aparecer engrosado homogéneamente, en capas de cebolla o en fuego de hierbas38. Finalmente, en cuanto a la matriz tumoral, el tipo que sea nos permite acotar el diagnóstico diferencial: matriz condroide (condrosarcoma), ma-

triz osteoide (sarcoma osteogénico).

Diástasis: separación entre dos huesos contiguos.

52

38 Es decir, reacción perióstica en la que aparecen espículas óseas en los tejidos blandos.

Osteosarcoma osteogénico (seminario Dr. Muntané). Radiografía de frente y de perfil de rodilla en la que se aprecia una lesión focal ósea osteodensa, de bordes imprecisos y con una reacción perióstica de fuego de hierbas. Afecta a la epífisis y a la diáfisis (e invade la cortical). El osteosarcoma osteogénico es el tumor óseo más frecuente. Puede presentarse a cualquier edad, pero más del 75% de los casos se presentan entre los 12 y los 25 años. Suele darse tras la exposición a radiaciones ionizantes o a quimioterapia con agentes alquilantes. Los pacientes con retinoblastoma tienen una especial predisposición a padecer este tipo de tumor.

10. INTRODUCCIÓN A LA NEUROIMAGEN

Alta tecnología en neuroimagen

Gracias al desarrollo de nuevas técnicas de imagen somos capaces de comprender mejor la neuroanatomía y efectuar diagnósticos más precisos. La tractografía es una técnica que nos permite ver los tractos de fibras de sustancia blanca, podemos ver incluso si un tumor se está infiltrando en las mismas. Otra técnica reciente es la RM funcional, en la que podemos apre-ciar qué partes del cerebro utilizan más oxígeno (y por ende más activas).

Barrera hematoencefálica

Como ya sabemos, la barrera hematoencefálica evita que una parte importante de las sus-tancias que circulan por el torrente sanguíneo pasen al parénquima cerebral (permeabilidad

muy selectiva). El yodo, un halogenado que se suele emplear como medio de contraste, no puede pasar dicha barrera. Únicamente cuando la barrera se daña (infección) o bien se han formado nuevos vasos en el cerebro desprovistos de barrera (p. ej., neovascularización tumo-

ral), el yodo y otros contrastes (como el gadolinio, utilizado en la RMN) podrán pasar.

Algunos conceptos importantes

Efecto de masa

El parénquima cerebral es bastante lábil (“como un flan”), por lo que cuando crece algo en su interior (p. ej., un tumor), todo queda desplazado (ventrícu-los inclusive). Esto se denomina efecto de masa. En el hemisferio alterado pueden borrarse incluso las cir-cunvoluciones (por la compresión que sufre el pa-rénquima al impactar con el cráneo). No es lo mis-mo una lesión que genera un efecto de masa rápi-damente (que puede provocar una pérdida de con-ciencia) a otra que lo hace progresivamente. Un efecto de masa agudo tiene un mal pronóstico. El cerebro puede llegar a herniarse por este efecto de masa e incluso provocar la muerte del pa-ciente.

Edema cerebral (pág. siguiente)

53

Hernia cerebral. (1) Hernia del cíngulo por debajo de la hoz cerebral (subfacial); (2) herniación diencefálica con descenso del tallo encefálico; (3) hernia del uncus que aprieta al tronco cerebral; (4) hernia de las amígda-las cerebelosas a través del agujero occipital. Alrededor de la lesión causante de la hernia puede haber edema.

Existen dos grandes clases de edema:- Edema citotóxico. Es un tipo de edema que aparece cuando hay una disminución de la

perfusión sanguínea cerebral (p. ej., ictus), con la consiguiente caída del aporte de oxígeno. La ATPasa Na+/K+ de la membrana plasmática de las neuronas requiere un pH ligeramente alcalino y ATP para funcionar. Si el aporte de O2 es insuficiente, las neuronas pasarán a realizar una glucólisis anaeróbica, en la que se forma ácido láctico (cae el pH). Además, esta forma de glucólisis da menos ATP, por lo que la actividad de la bomba se resiente más. Si la bomba no funciona adecuadamente, el sodio no es movilizado al medio intersticial, por lo que la célula acumula sodio (y con ello agua, se hincha).

- Edema vasogénico. Es aquel que se da por la rotura de una pared capilar (se observa con frecuencia en las lesiones tumorales). En la RM el fluido se ve bastante blanco. Recordemos que en el TAC la sangre se observa de color blanco. (Robbins pág. 877: ocurre cuando se rompe la integridad de la barrera hematoencefálica, (...) lo que permite que el líquido se filtre desde el compartimento vascular a los espacios interce-lulares del cerebro).

Conceptos de posición

Entendemos por axial todo aquello que se encuentra en el SNC, y por extraaxial todo lo que queda fuera del mismo (hipófisis39, epífisis, plexos coroideos, pares craneales, meninges). La duramadre, la capa más ex-terna de las meninges, nos permite diferen-cial entre epidural (por encima de la misma) y subdural (por debajo). El concepto suba-racnoideo hace referencia a algo que está por debajo de la capa media de las menin-ges (aracnoides)40. El concepto intradural

extramedular hace referencia a algo que está por debajo de la duramadre pero por fuera de la médula espinal (p. ej., meningioma41 espinal; si fuera intramedular hablaríamos de un astrocitoma por ejemplo).

54

39 El adenoma hipofisario es el tumor más común de hipófisis (no sé exactamente por qué se dijo).

40 En una hemorragia subaracnoidea (sufusión hemorrágica), puede haber una dilatación ventricular porque se esté evitando un correcto drenaje del LCR.

41 Un meningioma es un tumor de la meninge que protuye y presiona la estructura que queda por debajo. Es extraaxial.

Hematomas cerebrales. El hematoma epidural tiene forma convexa (reloj) mientras que el subdural tiene forma de semiluna.

11. MEDICINA NUCLEAR

Introducción

La medicina nuclear es la rama de la medicina que utiliza isótopos radiactivos y radiaciones

nucleares con fines preventivos, de diagnóstico, terapéuticos o dirigidos a la investigación. Para su práctica se exige tener presente toda una serie de conceptos: radiología, radioprotec-ción, cirugía, biología molecular, anatomía patológica, etc. Mientras que en radiología la fuente emisora de radiación se encontraba fuera del pa-ciente, en la medicina nuclear el el paciente es el emisor de radiaciones, puesto que le ha-bremos inoculado previamente un radiofármaco. Las radiaciones emitidas serán captadas por un detector y, tras un procesado, se generará una imagen (en este caso estamos hablando de una medicina nuclear orientada al diagnóstico).

Radiactividad

La radiactividad es un fenómeno físico por el cual los núcleos de algunos elementos químicos (denominados radiactivos) emiten radiaciones para así ganar estabilidad. Dichas radiaciones pueden ser electromagnéticas (p. ej., rayos X, rayos γ) o bien corpusculares (núcleos de helio -partículas α-, electrones, positrones, protones, etc.). Recordemos que en el núcleo de un átomo hallamos partículas cargadas positivamen-te (protones) y otras neutras o sin carga (neutrones). El número atómico (Z) indica el número de protones que tiene un átomo (y si es neutro, tendrá tantos protones como electrones). El nú-

mero másico (A) es la suma del número de protones y el de neutrones. Cuando hablamos de radiactividad, podemos referirnos a la actividad, que es el núme-ro de desintegraciones por segundo (se mide en becquerelios), a su energía (KeV, MeV) y al tipo (α, β, γ). El periodo de semidesintegración es el tiempo necesario para que se desintegren la mitad de los núcleos de una muestra inicial de una sustancia radiactiva. La energía y el periodo de semidesintegración son invariables, lo que podemos modificar es la actividad.

Por irradiación entendemos quedar expuestos a radiaciones ionizantes procedentes del exte-rior, generalmente una fuente encapsulada. Por contaminación, en cambio, nos referimos a recibir radiaciones debido a un material que está o bien en nuestra superficie corporal (es-

55

Dosis (mSv) Causas y efectos

0,015 Dosis por volar 3 h en avión.0,1 Dosis por una radiografía de tórax.1 Límite anual de dosis para la población (excluida la exposición de origen natural).3,5 Dosis medial anual por persona, incluyendo la radiación natural (España).50 Límite de dosis para los trabajadores expuestos.100 Sin evidencia de efectos para la salud.500 Aparición de efectos deterministas en la piel.1.000 Aparición de efectos deterministas graves.4.000 Muerte en 60 días (50% de los casos).10.000 Muerte en días o semanas (100% de los casos).

tamos impregnados con él) o bien en nuestro interior (lo hemos ingerido o inhalado). Para protegernos frente a la irradiación (externa) debemos minimizar el tiempo de exposición, ma-ximizar la distancia a la fuente y colocar un blindaje entre la fuente y la persona. Para evitar la contaminación hay que bloquear las vías de entrada (trajes protectores).

Cuidado. Los procedimientos de medicina nuclear suelen utilizar dosis más elevadas que las vistas en radiología clásica (radiografías). Por ejemplo, un TAC torácico implica 6,8 mSv, el equivalente a 272 pla-cas de tórax y a 2,7 años de radiación natural.

Equipos de detección

Un activímetro es un aparato que permite al Departamento de Medicina Nuclear conocer la actividad de los radiofármacos que aplican a los pacientes. Una gammacámara es un aparato que, como su nombre ya nos hace intuir, puede de-tectar los rayos gamma (γ). Esta detección puede dar lugar a una imagen planar, como si de una radiografía se tratara, bidimensional (gammagrafia); o bien obtener una imagen tridimen-sional a partir de múltiples cortes sagitales, coronales y axiales (tomografiía por emisión de fo-

tón único o SPECT).

Ya sea una gammacámara planar o de tipo SPECT, ésta debe constar de un cabezal detector de

radiación, que contiene un colimador que únicamente permite el paso de la radiación emitida en paralelo al cabezal. Además, el cabezal tiene en su interior un cristal de centelleo (habi-tualmente yoduro sódico) que detecta los fotones y los transforma en un impulso eléctrico que será amplificado en los fototubos multiplicadores. Un computador procesará estos impul-sos y dará lugar a la imagen, que será interpretada por un especialista. El equipo SPECT pue-de incorporar también un TAC, para así dar lugar a imágenes de fusión (el TAC aporta informa-ción anatómica mientras que el SPECT información fisiológica). Otro equipo de detección es el tomógrafo PET (siglas de tomografía por emisión de po-sitrones). Consiste en detectar externamente la emisión de positrones. Un positrón es la anti-

56

Máquina SPECT. Esta máquina SPECT (gammacámara) consta de dos detectores para así agilizar el proceso de toma de cortes tomográficos. El número de detectores oscila entre 1 y 3.

partícula del electrón, por lo que posee la misma masa y la misma carga eléctrica que el mismo, aunque de signo contrario. Los positones son emitidos por radionúclidos ricos en protones que, para compensar el exceso de carga positiva, capturan un electrón o bien direc-tamente emiten el positrón. En el segundo supuesto, el positrón acabará siendo capturado por un electrón, dándose lo que se conoce como reacción de aniquilación. El producto de di-cha reacción es la producción de dos fotones gamma (γ) de 511 KeV de energía cada uno. Estos dos fotones viajan en la misma dirección pero en sentido opuesto (180º) y serán regis-trados por unos detectores que se hallan enfrentados y conectados por un circuito de coinci-dencia42. El paciente se encuentra rodeado por un verdadero anillo de detectores.

Al igual que sucedía antes con el equipo SPECT, al que se le podía acoplar un TAC, aquí su-cede lo mismo: actualmente disponemos de tomógrafos PET-TC, lo que permite combinar la información funcional metabólica obtenida con el PET y la localización anatómica específi-ca gracias a la TC43. La máquina es híbrida, lo que nos permite realizar las dos técnicas prác-ticamente de manera simultánea.

Radiofármaco

Un radiofármaco (RF) es cualquier producto que, cuando esté preparado para su uso con fi-nalidad diagnóstica o terapéutica, contenga uno o más isótopos radiactivos. Cuando se trata

57

42 Los fotones deberán alcanzar los detectores en un tiempo límite (del orden de los nanosegundos) para que la coincidencia sea considerada válida (ventana de coincidencia).

43 (Diapositiva) Ventaja de las imágenes de fusión (SPECT-TAC/PET-TAC): caracterización celular + localización, facilita la localización anatómica, evita la superposición de órganos, incrementa la sensibilidad y es posible una corrección de atenuación (reducir la atenuación por tej. blandos y dar imagenes más precisas).

Reacción de aniquilación. El positrón (e+) parte del núcleo atómico y va perdiendo energía, hasta que contacta con un electrón (e-) del paciente, dándose el fenómeno de la aniquilación y formándose dos fotones gamma (γ) de alta energía (511 KeV).

de fines diagnósticos, a menudo hablamos de trazador: el RF nos permite estudiar la función de un órgano o sistema sin alterarla. Cuando tiene fines terapéuticos, el RF libera dosis tera-péuticas de radiación. El RF no debe modificarse ni metabolizarse antes de su fijación en el órgano diana. Además, debe tener una elevada relación actividad órgano diana/órganos o tejidos circun-dantes.

La gran mayoría de RF se administran por vía intravenosa. En ocasiones se recurre a la vía oral (cápsula o solución), intratecal (punción lumbar con 111In-DTPA para cisternografía), inhala-ción de gases o bien la vía intracavitaria (sinoviortresis con 90Y-coloide). Los RF pueden estar en diversas formas: partículas, gases, iones, células, receptores, quelatos, anticuerpos monoclonales (MAb) o sustratos metabólicos. Según la forma en que esté, localizaremos el RF de una forma u otra (Tabla 2). El marcaje celular nos permite evaluar la infección o inflamación (leucocitos marcados), parámetros cardiológicos como la fracción de eyección (hematíes) o datos de interés hematológicos (plaquetas). Cuando hablamos de la

58

Unidad de radiofarmacia. Los radiofármacos deben prepararse en recintos especiales, con las adecuadas nor-mas de buena práctica radiofarmacéutica y asegurando que se cumplan toda una serie de principios de radio-protección.

Tabla 1. Características de los radiofármacos (RF)Tabla 1. Características de los radiofármacos (RF)

RF diagnóstico Debe ser un emisor gamma o de positrones puro, con una energía de entre 100 y 200 KeV (γ) y una actividad específica elevada (MBq/mol). Debe tener la menor toxicidad asociada posible, ser estable tanto in vitro como in vivo, un aclaramiento sanguíneo rápido, una ele-vada relación lesión/fondo, una vida media efectiva corta (pero suficiente como para realizar el estudio) y que no afecte al proceso biológico que se estudia.

RF terapéutico El radionúclido asociado debe emitir partículas beta (β; p. ej., 131I, 32P, 90Y, 156Sm, 87Sr) o alfa (α; p. ej., 223Ra). Es importantísimo que tenga una gran selectividad por el órgano/tumor. Si el radionúclido además emite radiaciones γ, podremos obtener imágenes de su distribución.

(Y) Itrio; (Sm) samario.(Y) Itrio; (Sm) samario.

vida media efectiva de un RF, nos referimos tanto a su vida media biológica (T1/2b) -que tiene en cuenta la excreción urinaria y/o fecal-; como a su eliminación física (T1/2f) -el periodo de semidesintegración-.

Un RF bastante famoso por su uso en el PET es la 18F-2-fluoro-

2-deoxi-D-glucosa (18F-FDG), una variante química de la gluco-sa. Se acumula en todas las células que utilizan glucosa como fuente primaria de energía. En los tumores con un alto inter-cambio de glucosa, existe un aumento de los transportadores de glucosa y elevación de la actividad hexocinasa celular. La hexocinasa transforma la glucosa convencional y glucosa-6-fosfato (G6P), quedando así retenida en la célula y pudiendo incorporarse en la glucólisis (transformación a fructosa-6-fos-fato por medio de la G6P isomerasa). A diferencia de la G6P, la 18F-FDG fosforilada no es sustrato de la G6P isomerasa, por lo que quedará secuestrada en el interior celular sin que se incorpore a la glucólisis. Para mejorar la sensibilidad de la prueba diagnóstica, el paciente debe estar normoglicémico y en reposo. El paciente debe estar en ayunas y se le debe adminis-trar un diurético y un relajante muscular. Hay toda una serie de factores que influyen en la captación de la 18F-FDG: el tejido de granulación peritumoral (↑), las células viables (↑), el grado de diferenciación (↓), la proli-feración (↑), la hipoxia (↑), la hiperglucemia (↓), etc. Como vemos, los RF diagnósticos tienen una gran cantidad de aplicaciones pero no tienen actividad farmacológica. Se pueden emplear ambulatoriamente, tienen pocos efectos secundarios, una elevada selectividad/especificidad e irradian poco.

59

Tabla 2. Mecanismo de localización de los RFTabla 2. Mecanismo de localización de los RF

Dilución isotópica Se pueden emplear hematíes marcados con 99mTc y así analizar la función ventricu-lar, hemangiomas, hemorragias digestivas. Si acoplamos 125I a la albúmina podemos analizar el volumen plasmático.

Bloqueo capilar Gammagrafía de perfusión pulmonar empleando 99mTc-macroagregados de albúmi-na.

Adsorción físico-química Para la gammagrafía ósea: uso de 99mTc-metilen-difosfonato (MDP), que se une a la hidroxiapatita y nos permite analizar la formación ósea.

Secuestro celular 111In-plaquetas (secuestro esplénico). Permite analizar la cinética plaquetaria.

↑Permeabilidad vascular Uso de 67Ga3+ (transferrina) en inflamación y tumores. Permite la detección de lin-fomas, inflamación o infección.

Difusión simple Ya sea porque el RF es un gas (comprobación de la función alveolar) o bien porque es lipofílico (gammagrafía cerebral).

Transporte activo En este caso el RF participa en un proceso metabólico específico de un órgano (p. ej., 123I para comprobar la función tiroidea).

Fagocitosis Se pueden emplear leucocitos marcados (con 99mTc) que fagocitan activamente o bien usar coloides acoplados a 99mTc que serán fagocitados por macrófagos que están en el ganglio centinela que estamos estudiando.

Unión esp. a receptor El 111In-octeótrido se une a receptores de somatostatina (útil para el diagnóstico de tumores neuroendocrinos). El 123I-MIBG se une a receptores adrenales presinápticos (útil para el diagnóstico de tumores de la cresta neural).

Unión esp. a antígeno 90Y-anti-CD20 (tratamiento de linfomas no Hodgkin), 99mTc-antigranulocitos (para infección/osteomielitis).

Sustrato metabólico 18F-FDG

Molécula de 18F-FDG

Un radionúclido importante es el tecnecio 99 meta-

estable (99mTc), un emisor de rayos γ, por lo que puede ser empleado para la gammagrafía/SPECT. Según la molécula que se le acople, el RF resultante nos servirá para el diagnóstico en una región corpo-ral u otra. Citemos algunos ejemplos: (a) 99mTc per-

tecnetato, captado por tiroides y gl. salivales; (b) 99mTc MIBI, captado por las paratiroides; (c) 99mTc

HMPAO (exametazima), que se une a los leucocitos y se puede emplear para el diagnóstico de enferme-dades inflamatorias intestinales, etc. La vertiente terapéutica de la medicina nu-clear es menos conocida que la diagnóstica, pero no por ello es menos importante. En la Tabla 1 ya se ha comentado qué características debe tener un RF terapéutico. ¿Para qué se usan?

- Terapéutica metabólica: hipertiroidismo, cáncer diferenciado de tiroides (CDT), dolor óseo metastásico.

- Terapéutica endocavitaria: radiosinoviortresis.- Radioinmunoterapia y receptores. Con la radioinmunoterapia podemos atacar a varios

focos a la vez (linfoma no Hodgkin). Tumores neuroendocrinos (TNE).

60

99mTc HMPAO.

12. EXPLORACIONES EN MEDICINA NUCLEAR

Introducción

Es complicado clasificar todas las exploraciones que se realizan en Medicina Nuclear. Po-demos dividirlas en dos grandes grupos: planares (en dos dimensiones) o tomográficas o de

fusión (en tres dimensiones). Dentro de la primera categoría encontramos imágenes estáticas (una fotografía, como podría ser una gammagrafía pulmonar), de cuerpo entero (p. ej., gammagrafía ósea), secuen-ciales (se toman imágenes estáticas cada cierto tiempo; p. ej., detección isotópica de hemo-rragias digestivas), dinámicas (se recoge información de forma continua, lo que nos permite realizar una curva; p. ej., renograma) o sincronizadas (p. ej., ventriculogammagrafía; se toman imágenes cada vez que, por ejemplo, llega una onda R). En la segunda categoría encontramos el SPECT, el SPECT-TC y el PET-TC.

Conceptos generales

Para todas estas técnicas deben emplearse radiofármacos, los más frecuentes son el 99mTc y la 18F-FDG. La vía de administración más frecuente de los RF es la intravenosa y el mecanismo de acción es prácticamente exclusivo de cada uno. Los equipos no emiten radiación, la de-tectan (el paciente es el emisor). Según el RF que utilicemos, el lapso administración-registro de datos será uno u otro. Por ejemplo, en la gammagrafía de tiroides se esperan unos 15 min tras la administración del trazador (99mTc-pertecnetato).

Principales exploraciones en la práctica clínica diaria

En la Tabla 1 aparece todo lo que hay en las diapositivas. No creo que se pregunte nada es-pecífico, puesto que no son más que ejemplos.

61

Tabla 1. Exploraciones en la práctica clínica diariaTabla 1. Exploraciones en la práctica clínica diaria

Neurología - Tomogammagrafía (SPECT) cerebral de perfusión.- Tomogammagrafía (SPECT) con transportadores de dopamina (se utiliza (123I-ioflupano).- PET cerebral con 18F-FDG.

Cardiología - Ventriculogammagrafía isotópica (MUGA): calcula la perfusión en ambos ventrículos. También puede calcular la fracción de eyección y otros parámetros.

- Tomogammagrafía (SPECT) de perfusión miocárdica (puede ser o no secuenciada). Si no hay captación en reposo implica que el territorio no es viable. Se utiliza 99mTc-tetrofos-mina o 99mTc-MIBI.

- Gammagrafía del IAM (estática).

Osteoarticular - Gammagrafía ósea de cuerpo entero (estática).- Gammagrafía ósea en 2/3 fases (secuencial).- Tommogammagrafía (SPECT) ósea.

Endocrinología - Gammagrafía tiroidea (estática).- Gammagrafía paratiroidea (secuencial).- Tomogammagrafía (SPECT) tiroidea y paratiroidea.- Rastreo corporal total con 131INa (estática).

62

Gastroenterología - Gammagrafía salival: utilidad para valorar un síndrome de Sjögren.- Gammagrafía abdominal con leucocitos marcados (normalmente irán a médula ósea,

hígado y bazo). Se utiliza 99mTc-HMPAO-leucocitos.- Gammagrafía de tránsito esófagico y exploración de la absorción de sales biliares.

Ganglio centinela/cir. radioguiada

- Localización radioisotópica del ganglio centinela.- Localización radioisotópica de lesiones ocultas (roll = lesiones no palpables).- Cirugía radioguíada.

Nefro-urología - Renograma isotópico: valora la función renal. Puede hacerse con un diurético con un IECA. Suele utilizarse 99mTc-MAG-3

- Gammagrafía renal-- Angiogammagrafía renal: comprobamos la perfusión renal.- Tomogammagrafía (SPECT) renal.

Neumología - Gammagrafía pulmonar de ventilación: seguimiento del paciente con TEP.- Gammagrafía pulmonar de perfusión: seguimiento del paciente con TEP.- Tomogammagrafía pulmonar de perfusión o de ventilación.No sé si en una de estas o en las tres, se puede usar 99mTc-Technegas.

Oncología - Gammagrafía ósea (para metástasis).- Ventriculogammagrafía isotópica.- Tomografía (SPECT) con receptores de somatostatina (uso de 111In-octeótrido).- PET con 18F-FDG. La PET con este análogo de la glucosa puede emplearse para oncolo-

gía o para valorar la función cardíaca o cerebral. Es posible realizar un PET con otros trazadores, como la 11C-metionina(1). Los equipos PET-TC dan una mayor resolución, estudian el cuerpo entero y permiten una fusión anatomo-funcional. Ahora bien, no ha-gamos estos estudios de manera indiscriminada, porque estamos irradiando doblemente (PET + TC). No se pueden hacer estudios de larga duración. En el PET, así como en otras exploraciones, un exceso de captación no tiene por qué ser patológico: el cerebro, el tracto urinario (riñones inclusive), partes del tracto gastrointestinal o el corazón captarán más ya sea por su fisiología* o porque el fármaco se elimina por una vía determinada.

Terapéutica En este caso el radiofármaco emite radiaciones con un efecto terapéutico. Según el tipo de radionúclido empleado y la dosis administrada se tendrá que aislar o no al paciente (para proteger al personal sanitario, familiares o al ecosistema).

- Terapéutica metabólica: hipertiroidismo, cáncer diferenciado de tiroides (131INa), dolor óseo metastásico (89Sr, 153Sm), policitermia vera (32P).

- Terapéutica intracavitaria: radiosinoviortesis con 90Y, 168Re.- Radioinmunoterapia: tumores neuroendocrinos (90Y), linfomas (90Y, 131I).

Hematología - Cinética plaquetaria.- Gammagrafía esplénica.

(*) Distribución fisiológica de la FDG: cerebro, mediastino, miocardio, hígado, bazo, pared gástrica/intestinal, sistema urinario, timo (niños), músculos y grasa parda.

(1) En los seminarios se comentó que otro trazador interesante es la 11C-colina. La colina es un elemento fundamental para la síntesis de fosfolípidos, la producción de los mismos está incrementada en los procesos neoplásicos. Una ventaja de este radiofármaco es que no se elimina por vía renal (sino por vía hepatobiliar), por lo que nos servirá para detectar una neoplasia de próstata (la vejiga en un principio no tiene por qué cap-tar).

(*) Distribución fisiológica de la FDG: cerebro, mediastino, miocardio, hígado, bazo, pared gástrica/intestinal, sistema urinario, timo (niños), músculos y grasa parda.

(1) En los seminarios se comentó que otro trazador interesante es la 11C-colina. La colina es un elemento fundamental para la síntesis de fosfolípidos, la producción de los mismos está incrementada en los procesos neoplásicos. Una ventaja de este radiofármaco es que no se elimina por vía renal (sino por vía hepatobiliar), por lo que nos servirá para detectar una neoplasia de próstata (la vejiga en un principio no tiene por qué cap-tar).

13. CONCEPTOS BÁSICOS EN ONCOLOGÍA Y EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

Introducción

El cáncer es un crecimiento anárquico, desorganizado y descordinado (respecto al resto de cé-lulas del organismo) de un grupo de células anómalas, que invaden y destruyen estructuras vecinas a medida que van proliferando. La evolución natural de un tumor dependerá de la naturaleza del mismo. Tumor, que no cáncer, no es sinónimo de malignidad. En oncología es fundamental discernir entre tumores benignos y malignos. Para ello el patólogo dispone de to-da una serie de señales que le sugieren si el tumor es benigno o no (Tabla 1).

No nos confundamos, los términos malignidad y benignidad poco tienen que ver con la ca-pacidad letal del tumor. Un tumor benigno pero ubicado en un mal sitio (p. ej., mixoma car-díaco) puede provocar la muerte del individuo sin que ello le suponga el apelativo de malig-no.

Historia natural del cáncer

Todo proceso tumoral pasa por una etapa subclínica y después una etapa clínica, en la que ya o bien el paciente tiene síntomas o bien el tumor es susceptible de ser encontrado por medio de distintas técnicas de exploración. En la etapa clínica podemos discernir una fase local, una regional y una última metastásica. Recordemos que la metástasis hace disminuir, si no elimina completamente, las posibilidades de curación. En ocasiones es posible identificar la metásta-sis sin encontrar el tumor primario. El 70% de los pacientes diagnósticados de cáncer tienen la enfermedad en una fase locorregional. Un tercio de estos enfermos morirán a causa de una recidiva o persistencia de la enfermedad local y/o regional.

Estadios de las neoplasias

Se necesitan métodos para cuantificar la probable agresividad clínica de una neoplasia y su aparente extensión y diseminación en el paciente para hacer un pronóstico exacto y compa-rar los resultados finales de varios protocolos de tratamiento. La estadificación de los cánce-res se basa en el tamaño de la lesión primaria, su grado de diseminación a los ganglios linfáticos

regionales y la presencia o ausencia de metástasis. Esta evaluación normalmente se basa en el examen clínico y radiológico y, en algunos casos, la exploración quirúrgica. En Europa se emplea el sistema TNM. En el sistema TNM, la T se refiere al tumor primario, la N a los gan-

63

Tabla 1. Criterios de benignidad y malignidadTabla 1. Criterios de benignidad y malignidad

Tumor benigno Encapsulado(1), no invasivo localmente (como mucho comprime la periferia), bien diferen-ciado, crecimiento lento, bajo índice mitótico, sin metástasis.

Tumor maligno No encapsulado, invasivo localmente, poco diferenciado, crecimiento rápido, elevado índi-ce mitótico, metástasis frecuentes(2). A nivel microscópico: núcleo voluminoso, relación núcleo/citoplasma elevada, cariotipos anormales, pleomorfismo, pocas mitocondrias, etc.

(1) Hay tumores benignos no encapsulados (p. ej., verrugas).(2) La capacidad de metástasis es un signo inapelable de malignidad.(1) Hay tumores benignos no encapsulados (p. ej., verrugas).(2) La capacidad de metástasis es un signo inapelable de malignidad.

glios linfáticos regionales y la M a las metástasis distantes. El estadiaje es característico de cada tumor; cada tumor tiene su propio TNM.

Tratamiento del cáncer

Si simplificamos, disponemos de tres armas contra el cáncer: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. La radioterapia es el tratamiento del cáncer por medio del uso de radiaciones ionizantes (de elevada energía). Dentro de la radioterapia distinguimos entre dos modalida-des: (a) radioterapia externa (o teleterapia), en la que la fuente de radiaciones está fuera del paciente; (b) braquiterapia, en la que la fuente está lo más próxima al tumor o directamente en su interior. Al tratar, es importante también evaluar la respuesta a dicho tratamiento. Si el tumor ha desaparecido, entonces hablamos de una remisión completa (RC), que es la mejor respuesta posible. Si ha disminuido su tamaño pero no ha desaparecido hablamos de una remisión par-

cial (RP, que podemos cuantificar con un %). Si está igual entonces es una estabilización (EE). Y si por desgracia ha avanzado, nos encontramos ante una progresión (Pr). En cirugía no se utiliza esta terminología, porque en cirugía únicamente queda tumor microscópico (subclí-nico). Esta terminología es para quimio- y radioterapia.

Comité de tumores

Los oncólogos no trabajan solos, trabajan en unidades funcionales (o comités de tumores) constituidas por el propio oncólogo y todo un elenco de especialistas (cirujano, oncólogo radioterápica, patólogo, etc.). En estas unidades se toman decisiones acerca del diagnóstico y tratamiento del paciente.

Toxicidad

En radioterapia se emplean dos términos: órgano crítico y dosis de tolerancia. El órgano crítico es el tejido situado alrededor del GTV (macroscópico; Eng: gross tumor volume)* que no puede superar una dosis determinada para evitar complicaciones agudas o tardías. La dosis de tolerancia es la dosis total por encima de la cual aumentan significativamente la probili-dad de reacciones severas en los tejidos, ya sean agudas o tardías. La TD 5/5 es la dosis de

64

Sistema TNMSistema TNM

T TX = el tumor primario no puede ser evaluadoTT0 = no hay evidencia de tumor primario

T

Tis = carcinoma in situ

T

T1, T2, T3, T4 = tamaño y/o extensión del tumor primario

N NX = no es posible evaluar los ganglios linfáticos regionalesNN0 = no hay diseminación a los ganglios linfáticos regionales

N

N1, N2, N3 = número y/o extensión de la diseminación a los gánglios linfáticos regionales

M MX = no es posible evalular una metástasis distanteMM0 = no hay metástasis distante

M

M1 = metástasis distante

tolerancia en la que hay un riesgo del 5% de que aparezcan complicaciones a los 5 años. La TD 50/5 es la dosis de tolernacia en la que hay un riesgo del 50% de que aparezcan compli-caciones a los 5 años. La toxicidad, además, puede clasificarse en aguda o tardía en función al momento en que aparecen las reacciones adversas (tardía: más allá de los 6 meses post-tratamiento; agu-da: aparece durante el tratamiento).

(*) Márgenes tumorales. El GTV es el tumor microscópico (gross tumor volume). A la hora de tratar, también debemos tener presentes los bordes donde también probablemente habrán céls. tumorales (enf. subclínica), por

lo que ampliamos el área de tratamiento hasta el CTV (clinical target volume). Como no podemos asegurarnos que el paciente va a estar completamente quieto (el mero hecho de respirar ya cambia algo), ampliaremos estos

márgenes un poco (IM -internal margin) + SM -setup margin-). Total, que al final irradiaremos el PTV o planning target volume, donde PTV = GTV + CTV + IM + SM.

65

GTV

IM

CTV

SMPTV

14. INSTRUMENTACIÓN Y TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA EXTERNA Y BRAQUITERAPIA

Introducción

Como ya se comentó en el capítulo anterior, diferenciamos dos tipos de radioterapia en fun-ción de si la fuente emisora está en el interior del paciente (braquiterapia) o bien fuera (radio-

terapia externa o teleterapia).

Unidades de radioterapia externa (RTE)

Para la radioterapia externa se utilizaban hasta hace unos años las unidades de cobalto 60. Ac-tualmente estas máquinas se han ido sustituyendo por aceleradores lineales. Las unidades de 60Co son máquinas sencillas y efectivas, aunque su principal inconveniente es que tienen la fuente de material radiactivo en el cabezal y por tanto emiten radiación constantemente (rayos γ). Generan una energía de 1,2 MeV (a unos 80 cm de la piel) y la dosis máxima está a me-dio cm de la piel. El 60Co tiene una semivida de desintegración de 5,3 años. A pesar de que el hecho de que la fuente esté incorporada en el cabezal simplifica mucho la técnica y el mantenimiento, tenemos dos problemas: (1) cada vez necesitaremos más tiempo para aplicar la

misma dosis; (2) retirada de la fuente (sigue siendo radiactiva, sin fines terapéuticos). Las uni-dades de 60Co están prácticamente en desuso en el primer mundo. Como hemos comentado, lo que actualmente se usa más son los aceleradores lineales

de electrones. Emiten una energía entre 4 y 18 veces más potente que la proporcionada por una unidad de cobalto (4-18 MeV). La distancia foco-piel es de 1 m y la dosis máxima está entre 1 y 4 cm por debajo de la piel (depende de la energía), por lo que el eritema será me-nor. Estas máquinas pueden producir fotones (rayos X) o bien electrones (4-25 MeV).

66

Acelerador lineal empleado en radioterapia externa. Los electrones son partículas con carga eléctrica que, al incidir con partículas de carga opuesta, penetran poco (se usan para el tratamiento de tumores superficiales).

Algunos de estos equipos te dan también la posibilidad de realizar radiografías digita-les, útiles para comprobar que el paciente está situado correctamente frente al cabezal. Co-mo resultará obvio, éste es un tratamiento que exije una precisión prácticamente milimétrica a la hora de colocar al paciente. Para ello los operarios se ayudan de unos láseres, unos tatua-jes que se le hacen al paciente e incluso utilizan unos inmovilizadores de plástico hechos a medida44.

Dosis y fraccionamiento en RTE

En radioterapia empleamos el Gray como unidad (SI): queremos saber cuánta energía esta-mos administrando a un tejido para provocar la destrucción del tumor. ¿En qué dosis nos movemos? En el tratamiento paliativo hablamos de unos 30-40 Gy, en ocasiones en dosis úni-ca para así evitar desplazamientos innecesarios. Si la RTE es un tratamiento complementario, aplicamos unos 50-60 Gy. Finalmente, si es un tratamiento radical, serán unos 65-70 Gy. Por regla general, estas dosis se aplican fraccionadamente: entre 1,8 y 2 Gy diarios, cinco días por semana hasta que se alcance la dosis deseada. Por ejemplo, si quiero aplicar 70 Gy: 2 Gy al día durante cinco días por semana = 7 semanas de tratamiento. ¿Por qué se fracciona? Para evitar efectos tóxicos en el tejido sano: recordemos que el tejido sano tiene una mayor capacidad que el tumoral para reparar las lesiones radioinducidas. Por tanto, el frac-cionamiento permite diferenciar el daño en el tejido normal respecto al tumoral (efecto máximo en el tumoral y mínimo en el normal).

67

44 Se utilizan materiales termoplásticos. Plásticos que a 60 ºC se vuelven maleables y se colocan en la cara, torso o extremidad del paciente para que, al secarse, tengamos una verdadera máscara que inmovilice esa re-gión.

Detalle del cabezal de un acelerador lineal. Dispone de unas láminas que permiten regular exactamente qué forma queremos que tenga el haz.

Tipos de RTE

Existen hasta cinco tipos distintos de radioterapia externa:- Radical. Curativa, entre 65 y 70 Gy.- Complementaria. Complementaria a la cirugía, pudiendo ser pre- o postoperatoria.- Paliativa.- Intraoperatoria. Es aquella que se administra en el propio acto quirúrgico. Exige una

preparación por parte de los cirujanos y un entorno adecuado (se opera en un bún-ker). Se emplea básicamente para tumores intraabdominales profundos.

- Condicionada a la respuesta. Aquella que la aplicas a un paciente con mal pronóstico y que en un principio no sabes si será un tratamiento curativo o paliativo.

Simulación

Antes de aplicar un tratamiento de radioterapia externa es necesario hacer una simulación. Es decir, una vez el comité de tumores ha evaluado un caso y se ha decantado por una opción terapéutica (supongamos: RTE), se realiza una simulación, después una dosimetría clínica y finalmente ya podemos tratar al paciente. Antaño esta simulación se hacía con la ayuda de radiografías (simulación convencional). Actualmente se usa un TAC y un sistema de planifica-ción en 3D (simulación virtual).

Braquiterapia

Existen dos modalidades de braquiterapia: (a) endocavitaria, en la que el material radiactivo se coloca aprovechando una cavidad corporal; y (b) intersticial, en la que el material radiac-tivo es colocado en el interior del tumor, utilizando diferentes tipos de agujas. Los materiales utilizados aparecen en la Tabla 1.

El iridio (192Ir) se utiliza prácticamente en todas las localizaciones, mientras que el yodo (125I) está reservado a próstata y a melanomas malignos de coroides. La braquiterapia también puede ser dividida en distintos tipos en función a la tasa de

dosis: (1) LDR, o baja tasa de dosis (< 2 Gy/h); (2) HDR, o alta tasa de dosis (> 12 Gy/h); (3)

PDR, o dosis pulsada (LDR pero con pulsos de dosis). La braquiterapia HDR no requiere hos-pitalización (10 min y a casa, ya volverás) mientras que la LDR y PDR sí que la precisan. En función del tipo de paciente usaremos un tipo u otro de braquiterapia (p. ej., pacientes con problemas de movilidad, mejor HDR).

68

Tabla 1. Materiales utilizados en braquiterapiaTabla 1. Materiales utilizados en braquiterapiaTabla 1. Materiales utilizados en braquiterapiaTabla 1. Materiales utilizados en braquiterapia

Isótopo Periodo de semidesintegración Energía media CHR192Ir 74 días 0,31 MeV 2137Cs 29,4 años 0,66 MeV 4125I 60 días 0,0355 MeV 0,025La CHR es la capa hemirreductora, el grosor necesario para detener la radiación (cm?). Del cesio nos olvida-mos, que ya no se utiliza.La CHR es la capa hemirreductora, el grosor necesario para detener la radiación (cm?). Del cesio nos olvida-mos, que ya no se utiliza.La CHR es la capa hemirreductora, el grosor necesario para detener la radiación (cm?). Del cesio nos olvida-mos, que ya no se utiliza.La CHR es la capa hemirreductora, el grosor necesario para detener la radiación (cm?). Del cesio nos olvida-mos, que ya no se utiliza.

15. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS

Introducción

Los fundamentos de la rehabilitación son en ocasiones imprecisos, puesto que se basan en conceptos abstractos tales como discapacidad o restricción de función. El médico rehabilitador debe tener un profundo conocimiento de aquellas patologías que, con mayor frecuencia, se asocian con una discapacidad. Estas enfermedades suelen ser aquellas que afectan al aparato

locomotor, que a su vez está constituido por un sistema nervioso, un sistema musculoesqueléti-co y un sistema articular (teniendo como trasfondo el sistema respiratorio y el cardiovascular). Hay dos momentos en la historia de la humanidad en los que se empieza a tener un especial interés en la atención de la discapacidad, más que nada por el enorme volumen de lesionados que aparecieron: ambas guerras mundiales (1914-18; 1939-45) y las epidemias de poliomielitis acontecidas a mitad del siglo XX. Actualmente, y para tener un dato en men-te, el 10% de la población europea padece algún tipo de discapacidad. El factor más influ-yente en ésta es la edad.

La causa más frecuente discapacidad es la deficiencia osteoarticular (39%): en menores de 65 años focalizada en la columna vertebral y en mayores de 65 focalizada en el miembro infe-rior.

Discapacidad y dependencia

La dependencia es la falta de autonomía física, psíquica o intelectual de las personas que ne-cesitan ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Estas actividades pueden di-vidirse en básicas (AVDb) o instrumentales (AVDi). Las primeras tienen que ver con el cuidado personal básico (alimentarse, control de esfínteres, bañarse, higiene) y con la movilidad físi-ca (entrar y salir de la cama, trasladarse de la cama a la silla, caminar, subir y bajar escale-ras). Las segundas ya contemplan tareas más complejas: tareas del hogar, preparar la comida,

69

0%

10%

20%

30%

40%

50%

45-65 años > 65 años > 80 años

Epidemiología de la discapacidad. Porcentaje de población discapacitada según el rango de edad (datos de la Unión Europea).

comprar, tomar medicación, usar medios de transporte, etc. La esperanza de vida libre de discapacidad es el resultado de la resta de la esperanza de vida con restricción de actividad a la esperanza de vida total.

Medicina Física y Rehabilitación

Esta especialidad intenta hacer que el individuo logre el mayor grado de autonomía personal, para así alcanzar el máximo nivel de proyección personal, laboral y social. Para ello utiliza como tratamiento medios farmacológicos, métodos físicos, ocupaciones, basados en el len-guaje, la comunicación, la cognición y ayudas técnicas. Simplificando mucho, se podría afirmar que los médicos de esta especialidad son “especialistas en calidad de vida”. Se trabaja con un equipo multidisciplinar, integrado por muchos profesionales: médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, técnicos ortopédicos, celadores, auxiliares de clínica, asistencias sociales, psicólogos, etc. Puede chocarnos que también haya un psicólogo. ¿Por qué? Porque muchas veces la pérdida de una función hace pasar a la persona por un proceso de duelo, que debe ser bien llevado (hay que tener presen-te el factor emocional).

Modelo biomédico tradicional

Tradicionalmente cuando un paciente acude al médico, este último debe ser capaz de iden-tificar el problema que tiene el paciente (diagnóstico) a partir de los signos y síntomas, y a partir de ahí ordenar un tratamiento. Este modelo funciona actualmente con las patologías

agudas, como los procesos infecciosos. Ahora bien, actualmente estamos avanzando en un sentido en que las personas cada vez viven más, y cada vez hay más procesos crónicos, que no pueden ser curados.

Enfermedad, deficiencia, discapacidad y minusvalía

A continuación se muestran algunas definiciones de la OMS (en clase se comentó que estas definiciones van cambiando y que rara vez son preguntadas en el examen).

- Enfermedad (o lesión). Es una entidad patológica.- Deficiencia (o defecto; Eng: impairment). Pérdida o anormalidad de una estructura

anatómica, fisiológica o psicológica, generalmente derivada de la enfermedad.- Discapacidad (o incapacidad; Eng: disability). Restricción o ausencia de habilidad para

desarrollar una actividad de una manera considerada normal.- Minusvalía (o desventaja social; Eng: handicap). Efecto debido a las deficiencias o las

discapacidades que limitan o anulan el desarrollo del papel normal (según edad, sexo y factores socioculturales) de la persona.

Mientras que los tres primeros términos hacen referencia a aspectos corporales, la minusvalía es un término relacionado con la sociedad. Veamos un ejemplo: supongamos que una per-sona sufre una fractura abierta de tíbia y peroné con lesión de la arteria poplítea (lesión) y

70

que resulta en la amputación de la pierna (deficiencia). El individuo automáticamente no podrá caminar (discapacidad) y por ello no podrá realizar el trabajo que hacía (minusvalía). Ahora bien, si se le pone una prótesis y se le reinserta en el mundo laboral, salvamos la minusvalía. Todo defecto compensado no causa ni discapacidad ni minusvalía45.

Para lograr compensar el defecto, esta especialidad debe trabajar con otras, transversalmente (prácticamente con todas: cirugía, neurocirugía, oncología, urología, otorrinolaringología, ginecología -suelo pélvico-, etc.). La rehabilitación puede ser domicilaria, en Atención Primaria o bien hospitalaria (in-gresados, hospital de día o ambulatorio).

71

45 Se considera que existe minusvalía cuando la valoración de discapacidad física, psíquica o sensorial más los factores sociales complementarios llegan a un grado percentual igual o mayor del 33% (la puntuación total por factores sociales no puede ser > 15%; debe haber una discapacidad global mínima del 25% para empezar a sumar factores sociales).

Tabla 1. Clasificación de las discapacidades según la relación laboral (Legislación española)Tabla 1. Clasificación de las discapacidades según la relación laboral (Legislación española)

Incapacidad permanente parcial Un grado de afectación > 33% pero que todavía permite realizar el mis-mo trabajo anterior.

Incapacidad permanente total No permite realizar el mismo trabajo pero sí otro diferente.Incapacidad permanente absoluta No permite realizar ningún trabajo.Gran invalidez Necesita ayuda de otra persona para subsistir.

16. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

Historia clínica en Medicina Física y Rehabilitación

Una historia clínica en Medicina Física y Rehabilitación debe contener los siguientes ítems:- Motivo de consulta.- Antecedentes personales y familiares.- Historia funcional. Debemos ser capaces de identificar las alteraciones funcionales

derivadas del problema actual y establecer el nivel premórbido (nivel previo), para así poder delimitar un objetivo terapéutico. En esta historia funcional hay que tener pre-sente el nivel cognitivo, la comunicación y si puede realizar las AVD.

- Exploración física. Aquí valoramos la función articular (balance articular) y la fuerza

muscular (balance muscular). Para valorar lo primero, registraremos el arco de movi-miento de las articulaciones (goniometría clásica), tanto activamente como pasivamen-te, siguiendo el método del 0 anatómico (de 0 a 180º)46. El tobillo es una articulación que debemos valorar para ver si una persona puede realizar AVD: caminar, levantarse de una silla o subir escaleras.

En cuanto a valorar la función muscular, lo que en realidad estamos haciendo es va-lorar la capacidad contráctil. Para ello es necesario conocer bien la disposición anató-mica del músculo y cuáles son los agonistas y antagonistas de un determinado movi-

72

46 Supongamos que queremos valorar la función articular del tobillo. Haremos que el paciente haga una flexión dorsal y plantar (20º-0-40º). También le pediremos que haga una inversión (supinación, aducción y flexión plantar) y una eversión (pronación, abducción y flexión dorsal).

Caminar. Para caminar, por ejemplo, necesitamos 10º de flexión dorsal (fase de apoyo) y 15º de flexión plantar (fase previa a la oscilación). La flexión dorsal será una u otra en función de si la persona está en decúbito o no.

Tabla 1. Valoración muscular manualTabla 1. Valoración muscular manualTabla 1. Valoración muscular manualTabla 1. Valoración muscular manualTabla 1. Valoración muscular manualTabla 1. Valoración muscular manualGrado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Ni se ve ni se palpa contrac-

ción activa.

Se ve o se palpa contracción

muscular, pero insuficiente

para producir el movimiento del segmento ex-

plorado.

Contracción débil capaz de producir movi-miento en posi-ción desgrava-

da.

Movimiento completo con-tra la gravedad.

Movimiento contra la grave-

dad y contra una resistencia manual de me-dia magnitud.

Fuerza no com-pleta.

Fuerza normal.

miento. En la valoración de la función muscular debemos tener presente las altera-ciones del tono (espasticidad; escala de Ashworth) y la coordinación. En la Tabla 1 se muestra los diferentes grados en los que se puede dividir la actividad muscular: el punto de corte importante es entre el grado 2 y el 3. La exploración física se puede alargar con pruebas complementarias.

- Diagnóstico diferencial/orientación diagnóstica.- Pruebas complementarias. Como RX, TAC, ecografía, RMN, etc.- Evaluación funcional clínica/instrumentada. Por medio de escalas, hemos de medir la

capacidad funcional del individuo. La escala de Tinetti, por ejemplo, mide el equilibrio y la marcha47: podemos ver si hay un trastorno del equilibrio y si hay riesgo de caída. La gran ventaja de las escalas numéricas (como esta), es que podemos ver si hay una evolución o no. Las escalas de evaluación funcional, por tanto, traducen la valoración clínica y permiten expresar los resultados de una manera objetiva y medible. Las esca-las, además de válidas, fiables y sensibles, deben ser factibles48.

- Tratamiento/objetivos terapéuticos. Cuando realizamos un balance articular, muchas veces no nos tiene que importar que no se alcance la amplitud máxima, sino que el individuo sea autónomo, que la articulación le sirva (movimiento anatómico vs movi-miento funcional).

- Pronóstico/valoración de los objetivos o alta.

Actividades básicas de la vida diaria (AVD)

Por definición, son aquellas actividades imprescindibles para mantener las necesidades ele-mentales, y no están influenciadas por el sexo, el entorno geográfico o cultural o el nivel educativo. Ejemplos de AVD: autoalimentarse, vestirse, higiene, control de esfínteres, higiene personal, deambulación, subir y bajar escaleras, etc. El índice de Barthel mide la autonomía de una persona49: 100 = autónomo; 91-99 = dependiende escaso; 90-61 dependiente mode-rado; 60-21 = dependiente severo; 0-20 = dependiente total. No nos confundamos, un 100 no implica que pueda vivir solo (la escala no tiene en cuenta actividades como comprar). El punto de corte lo encontramos alrededor de los 60 puntos. Hay muchísimas más escalas que valoran la calidad de vida. Las actividades instrumentales se pueden medir por medio del ín-dice de Lawton.

73

47 Mide: aspectos generales (p. ej., posición de la cabeza), velocidad, cadencia y longitud del paso.

48 No hay una escala que resuelva todas las necesidades y tampoco hay una escala ideal para cada patología. Existen escalas que miden una deficiencia, que evalúan una función correcta o bien escalas globales que hacen referencia a funciones más complejas (p. ej., AVDb).

49 Se supone que sin influencia de factores geográficos, el sexo, etc.

17. EVALUACIÓN INSTRUMENTAL Y TRATAMIENTO

Evaluación instrumental en Rehabilitación y Medicina Física

La evaluación funcional puede ser o bien clínica o bien instrumentada. Para realizar esta úl-tima es necesario disponer de unos dispositivos técnicos fiables. La biomecánica es la ciencia que estudia los movimientos del hombre y su coordinación50. Las pruebas instrumentales funcionales valoran los déficits funcionales: permiten objeti-

var una alteración (ya sea comparando con la extremidad contralateral sana o bien con la población sana), programar un tratamiento (objetivar o no la mejoría) y constatar durante el curso evolutivo la normalización o estabilización del proceso patológico. Antes de cualquier prueba instrumental debe haber una exploración clínica previa. Tipos de pruebas de valoración funcional instrumental: plataformas dinamométricas, ténicas de análisis del movimiento, valoración de la fuerza muscular isocinética, EMG (electro-miograma) de superficie, ortesis plantares instrumetadas, etc.

Ejemplo 1: valoración de la marcha de un paciente

La marcha consiste en una serie de movimientos alternados, rítmicos, de las extremidades y el tronco que determinan un desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad. La marcha depende de características individuales (tales como la longitud de los miembros, de la masa de los mismos, etc.), y del terreno, el calzado, incluso del estado emocional. A pesar de que la marcha pueda llegar a ser característica de cada individuo (hasta el punto de poder recono-cer a una persona por su paso), no podemos considerar que estas diferencias sean muy gran-des (por lo que podemos estandarizar cómo es la marcha). El ciclo de la marcha comienza cuando un pie contacta con el suelo y finaliza con el siguiente contacto con el mismo pie. Dicho ciclo tiene dos fases: (a) fase de apoyo (60%) y (b)

fase de oscilación (40%). Como ya hemos comentado previamente, antes de realizar la evaluación instrumen-tal, hay que hacer una valoración clínica. En el caso de la marcha, podemos utilizar la escala

de Tinetti. Para la evaluación instrumentada utilizaremos un EMG de superficie, usaremos técnicas de análisis de movimiento y tendremos también plataformas dinamométricas. Una plataforma dinamométrica es un instrumento electrónico51 que permite medir y analizar la fuerza de reacción que un individuo realiza sobre el suelo en la ejecución de un movimiento o gesto determinado. Por medio de este sistema podemos hacer una valoración funcional de la

regularidad de la marcha humana (comparando con patrones de normalidad según edad, sexo, calzado y velocidad de marcha). La valoración se indica en %; valores > 95% indican una marcha normal.

74

50 La UNESCO da otra definición: conocimiento del papel que juegan las fuerzas mecánicas que producen el movimiento, su soporte anatómico, iniciación neurológica, control integrado y percepción, así como su diseño central.

51 Dispone de captadores extensiométricos que permiten medir fuerzas en las tres direcciones del espacio (ver-tical, medio-lateral, anteroposterior).

Nota. La plataforma dinamométrica también mide la regularidad de la alteración. Si no hay una gran regulari-

dad podemos pensar que la persona miente o que magnifica su problema (la regularidad baja es afuncional).

Ejemplo 2: valoración de la fuerza muscular de las extremidades inferiores

La valoración de la fuerza muscular debe incluir tres conceptos: (1) fuerza; (2) resistencia; (3)

destreza motora (velocidad de contracción, agilidad, coordinación, etc.). En la valoración clí-nica inicial, en este caso, valoraríamos la fuerza de la musculatura flexo-extensora (es decir, tanto agonistas como antagonistas del movimiento) de la rodilla (balance muscular): miramos la extensión de la rodilla (cuádriceps) y la flexión (isquiotibiales). Para la valoración instrumentada hacemos una dinamometría isométrica y otra isoci-nética. En la Tabla 1 se recuerdan los distintos tipos de contracción muscular.

La dinamometría isocinética permite una evaluación muscular objetiva y cuantitativa. Nos permite valorar la fuerza muscular en términos de parámetros físicos tales como la fuerza, la potencia, el trabajo o la fatiga. De entre todos los parámetros que valora esta técnica, nos interesa especialmente el peak torque (fuerza que se realiza en un ángulo determinado), y la relación agonistas-antagonistas.

Tratamientos en Rehabilitación y Medicina Física

Los tratamientos pueden ser farmacológicos, pueden realizarse infiltraciones articulares (p. ej., ácido hialurónico), infiltraciones musculares (p. ej., toxina botulínica), ortesis (externo), prótesis (interno), fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia. En la Tabla 2 se indican toda una serie de tratamientos que nos tienen que sonar, pero que no debemos aprendernos.

75

Tabla 1. Tipos de contracción muscular (CM)Tabla 1. Tipos de contracción muscular (CM)

CM estática También denominada isométrica. No hay movimiento de la palanca ósea (contracción estáti-ca). En otras palabras: el músculo se contrae para generar tensión pero no hay cambios en la longitud muscular. Es útil en personas con vida sedentaria, en la recuperación de lesiones musculares y en la detección de la debilidad muscular. No obstante, no aumenta la coordi-nación neuromuscular, ni el sentido cinestésico del movimiento, ni la flexibilidad ni la movi-lidad articular.

CM dinámica Que puede ser: - Isotónica: se trata de una contracción con una resistencia constante (p. ej., entrenamiento

con pesas). Se producen concentraciones concéntricas y excéntricas* de forma alternada. Según la carga aplicada, se pueden entrenar la fuerza máxima, la velocidad, la fuerza ex-plosiva, la resistencia, etc.

- Isocinética: es un tipo de ejercicio que se realiza a una velocidad angular constante a lo largo de todo el arco de movimiento (p. ej., 90º/s). El aparato (dinamometría isocinética) mantiene la velocidad constante. Si se aumenta la fuerza muscular, aumenta la resistencia.

(*) La contracción concéntrica es aquella en que los puntos de inserción muscular se aproximan y el músculo se acorta. La contracción excéntrica es aquella en que los puntos de inserción se alejan y el músculo se alar-ga. Cada vez se potencia más la contracción excéntrica.

(*) La contracción concéntrica es aquella en que los puntos de inserción muscular se aproximan y el músculo se acorta. La contracción excéntrica es aquella en que los puntos de inserción se alejan y el músculo se alar-ga. Cada vez se potencia más la contracción excéntrica.

Tabla 2. Tratamientos en Rehabilitación y Medicina FísicaTabla 2. Tratamientos en Rehabilitación y Medicina Física

Fisioterapia - Terapia física: termoterapia (p. ej., crioterapia*), electroterapia, ultrasonoterapia, magnetote-rapia, presoterapia, hidroterapia.

- Técnicas de reeduración: cinesiterapia (kinesis = movimiento; therapeia = cura) activa/pasi-va, hidrocinesiterapia†, propioceptivos, ejercicios de reeducación específicos, reentrena-miento al esfuerzo. Se trabaja para bajar el umbral de dolor.

76

T. ocupacional También llamada ergoterapia. Se basa en el uso de las actividades de autocuidado, trabajo y lúdicas para incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la disca-pacidad. Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima inde-pendencia y mejorar la calidad de vida. P. ej.: confección de férulas, técnicas de ahorro ener-gético para pacientes con EPOC, etc.

Logopedia La logopedia evalúa y trata los trastornos de la voz, el habla y el lenguaje. Hay toda una serie de factores que influyen en el desarrollo del lenguaje: sensoriales, cognitivos, orgánicos, neu-rológicos, psicosociales, sociales, etc. Suelen aparecer problemas logopédicos en pacientes con ACV, TCE, enfermedades neurodegenerativas, Parkinson, parálisis cerebral, etc. Si el len-guaje oral está muy afectado podemos apoyarlo o sustituirlo por medio de signos, gestos, iconos, etc.

(*) La crioterapia utiliza el frío como tratamiento. El frío produce una vasoconstricción (antiinflamatorio), disminuye el metabolismo celular, es analgésico (reduce la excitabildiad nerviosa y la velocidad de conduc-ción), reduce la espasticidad tisular y el espasmo y la contractura muscular. La crioterapia se usa en lesiones musculares, tendinosas o en postcirugía. Ante un esguince = RICES (rest, ice, compression, elevation, stabilita-tion). Contraindicaciones: alteraciones de la sensibilidad cutánea, estados comatosos, hipersensibilidad al frío o insuficiencia arterial. No usar durante más de 45 min.

(†) La hidroterapia o hidrocinesiterapia utiliza el agua con fines terapéuticos: los movimientos en el agua no son tan costosos, lo que permite poner a cargar articulaciones antes de lo que podríamos fuera del agua. Efectos mecánicos del agua: factores hidrostáticos (flotación y compresión) + factor hidrodinámico (resisten-cia al movimiento). Contraindicaciones: enfermedades infecciosas en fase aguda, heridas abiertas e inconten-cia de esfínteres (por razones evidentes).

(*) La crioterapia utiliza el frío como tratamiento. El frío produce una vasoconstricción (antiinflamatorio), disminuye el metabolismo celular, es analgésico (reduce la excitabildiad nerviosa y la velocidad de conduc-ción), reduce la espasticidad tisular y el espasmo y la contractura muscular. La crioterapia se usa en lesiones musculares, tendinosas o en postcirugía. Ante un esguince = RICES (rest, ice, compression, elevation, stabilita-tion). Contraindicaciones: alteraciones de la sensibilidad cutánea, estados comatosos, hipersensibilidad al frío o insuficiencia arterial. No usar durante más de 45 min.

(†) La hidroterapia o hidrocinesiterapia utiliza el agua con fines terapéuticos: los movimientos en el agua no son tan costosos, lo que permite poner a cargar articulaciones antes de lo que podríamos fuera del agua. Efectos mecánicos del agua: factores hidrostáticos (flotación y compresión) + factor hidrodinámico (resisten-cia al movimiento). Contraindicaciones: enfermedades infecciosas en fase aguda, heridas abiertas e inconten-cia de esfínteres (por razones evidentes).

Radiología general y Medicina Física

Documents

Transcript of Radiología general y Medicina Física