NEUMOLOGÍA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

RADIOLOGÍA (RX)

Es un estudio y un método Dx que permite al médico identificar y evaluar múltiples estructuras y detalles anatómicos del tórax; para Tx y/o descartar patologías del aparato respiratorio, entre otras.

Dichas estructuras presentan un orden de acuerdo al grado de impermeabilidad y permeabilidad que cada uno de ellos presenta:

Columna vertebral HígadoClavículas CorazónCostillas VasosOmóplatos BronquiosEsternón Paredes-Cavidades alveolares

VARIACIONES DE POSICIÓN

Respecto al tórax se pueden utilizar las siguientes:

**PAAP**Lateral derecha o izquierdaDecúbito dorsal o ventralPosición de TrendelenburgPosición oblicua, lordóticas, de inspiración forzada y espiración forzada

POSTEROANTERIOR

TÉCNICA Se coloca al paciente en bipedestación

con el tórax anterior pegado contra la caja de radiografías y la fuente de rayos x, colocada a 2 m por detrás del paciente, incidiendo el rayo en la parte posterior del tórax. Esta posición se realiza en inspiración completa. Se utiliza para todos los casos, a menos que el paciente requiera valoración continuada, reanimación, tratamiento o monitorización.

AE apófisis espinosa

DDCúpula diafragmática

derecha.

DI. Cúpula

diafragmática izq.

CF. Senos costofrénicos

laterales.

BD. Bronquio derecho.

BI. Bronquio izquierdo.

VCS. Vena cava

superior.

AD. Aurícula derecha.

AP. Arteria pulmonar.

VI. Ventrículo izquierdo.

CA. Cayado aórtico.

Datos en placa PA

Esta bien inspirada , ángulos costodiafragmaticos 10 a 11 arcos costales posteriores

En verde arcos anteriores

La tráquea y los bronquiosLa tráquea y los bronquios

Botón aórtico

En azul arriba la aurícula izquierda y abajo superpuesta la aurícula derecha

En amarillo vemos los arcos costales anteriores que son los que peor se ven y debemos contar 6 o 7.

En verde los posteriores ,debemos contar 10 a 11

en azul la primera costilla

en sombreado amarillo las articulaciones esternoclaviculares

placa centrada (apofisis espinosas centrales) signos artrosicos artritis reumatoide artritis septica por seudomona ( en SIDA y

drogadictos por via parenteral) artritis TB

los arcos costales se deben examinar uno a uno buscando:

costilla cervical (por encima de la primera costilla)

fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo)

callo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....)

ausencia de alguna costilla (toracotomia)  presencia de imagenes liticas (mieloma,

histiocitosis , metastasis )  imagenes blasticas (p.ej. ca de mama

metastasico....) muescas en el borde inferior (coartacion de

aorta)

placa PA normal (vertices)

esquema de placa PA normal

los senos costofrénicos deben estar libres y  tener forma afilada. En caso contrario, si están borrados habrá que realizar placas en decúbito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento crónico sin liquido.

en amarillo senos costofrénicos normales

en azul (izquierda) sombra mamaria

en azul (derecha) cámara gástrica

en verde colon esplénico

en rojo borde cardiaco izquierdo

el hemidiafragma derecho 

el hemidiafragma izquierdo

seno costofrénicos derecho

seno costofrénico izquierdo

Anteroposterior.

TÉCNICA Con el paciente en decúbito dorsal, el haz de

rayos penetra por la cara anterior del tórax. La placa AP magnifica las estructuras mediastinales , debido a que la distancia entre el tubo y la placa es menor; las escápulas se encuentran dentro del tórax, lo cual limita la exploración de los segmentos superiores; además, existe una redistribución del flujo vascular pulmonar normal, que puede interpretarse erróneamente como anormal.

Solicitarse para pacientes muy enfermos con una patología que pueda resultar mortal y que necesita ser valorada, monitorizada o que requiera tratamiento en el área de reanimación. La caja de radiografías se coloca detrás del paciente, quien se sienta o estira en la cama o camilla. Se usa una maquina portátil de rayos x y el personal medico o de enfermería no imprescindible debe abandonar el área circundante durante la exposición para evitar irradiarse innecesariamente.

DIAFRAGMAVemos a la izquierda una placa PA de Torax y nos fijaremos que el angulo costofrenico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia).

observamos también que el ángulo izquierdo esta libre (afilado) y el espacio diafragma-cámara gástrica es una línea excluyendo así el derrame subpulmonar izquierdo.

normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto que el izquierdo, no borra la silueta cardiaca (en la placa lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica. Debajo del hemidiafragma  izquierdo existe gas  de procedencia gastrica o del colon esplenico (haustras).

DIAFRAGMA•en azul sombra de la aurícula derecha

•en amarillo derrame pleural derecho

•en amarillo (cabezas de flecha) aorta

•en verde tráquea y diafragma izquierdo

•en rojo espacio pulmón- cámara gástrica

Hilios pulmonares

Contienen arterias, venas , bronquios y ganglios linfáticosSon similares en tamaño y densidad estando el izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo.El bronquio derecho es la prolongación natural de la tráqueaSon puntos de referencia obligatoria en caso de : aumento unilateral o bilateral

TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias

borramiento (hilios tapados)

fallo cardiaco

desplazamientos atelectasias mala tecnica radiologica

disminucion de tamaño cardiopatias congenitas

MEDIASTINO

Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones. Sus limites son el istmo cervical por arriba , el diafragma por abajo , la columna y arcos costales por atrás y el esternón por delante.Engloba por tanto normalmente:

corazón y grandes vasos

hilíos pulmonares

timo 

tráquea

esófago

En general, las placas AP y PA son suficientes para emitir algún juicio diagnostico, o bien, decir si se continua con la exploración radiológica de tórax. Esta segunda opción estará determinada por la patología existente y la evolución clínica.

LATERAL DE TÓRAX.

Para completar el estudio debe tomarse una placa lateral, lo cual nos permitirá tener un conocimiento tridimensional de la lesión.

TÉCNICA:

Paciente en bipedestación, quien, después de inspirar, desplaza los brazos hacia arriba para evitar superposición de imágenes. Se recomienda tomar la placa lateral izquierda, debido a que en la PA el corazón oculta los segmentos basales del pulmón izquierdo. Esto depende del sitio donde se localice la patología; así, el lado lesionado se debe situar, más cerca de la placa, lo cual permite una mejor definición.

BSD y BSI Ramas

para los lóbulos

superiores.

CO. Cisuras mayores

u oblicuas.

CFP. Senos

costofrénicos

posteriores.

Radiografía lateral de tórax.

De gran utilidad en caso de lesiones que se localizan en el mediastino, también permite descubrir patología en el lóbulo medio, língula o segmentos posteriores, ya que estos lóbulos o segmentos suelen ocultarse con el mediastino, en PA y AP.

•En amarillo escapula  •En verde árbol bronquial •En azul superior ,vasos braquiocefálicos •En azul inferior hemidiafragma derecho (no borra la silueta) •En rojo superior , aorta •En rojo inferior , hemidiafragma izquierdo (borra la silueta cardiaca)

El espacio precardiaco disminuye en hipertrofias de ventrículo derecho

El espacio retrocardiaco  disminuye en hipertrofias de ventrículo y aurícula izquierda.

espacio precardiaco

espacio retrocardiaco

Mediastino superior

en amarillo anterior, unión del manubrio y cuerpo esternal

La línea azul clara va desde la articulación manubrio-cuerpo esternal hasta el 4º disco dorsal

la línea azul oscura baja por delante de la tráquea y rodea la cara posterior del corazón

la línea verde corre a 1 cm por detrás del margen anterior de las vertebras dorsales

Queda así dividido topográficamente el mediastino torácico en 4 regiones

superior anterior medio  posterior

DECUBITO LATERAL

TÉCNICA Esta imagen se toma con el paciente

estirado sobre el costado normalmente con el lado anómalo hacia abajo. Puede identificar un pequeño derrame pleural y diferenciarlo de un engrosamiento de la pleura. También puede apreciarse un hemotórax subpulmonar cuando la única anomalía apreciada en la imagen posteroanterior es la elevación de un hemidiafragma.

ESTERNAL

Se aplica para el estudio en pacientes con sospecha de lesión en el esternón.

COSTILLAS

No suelen estar indicadas porque las fracturas de costillas se diagnostican a partir de sus características clínicas. La ausencia de fracturas en las costillas en una imagen PA. no excluye su existencia o lo que es más importante, la existencia de una lesión intratorácica.

ESPIRACIÓN

Se pueden aplicar para mostrar neumotórax, pero no es necesario solicitarlas de forma rutinaria ya que la mayoría son aparentes en los PA. con inspiración. A veces se solicitan para ayudar a establecer un diagnostico de inhalación de un cuerpo extraño cuando se observa "retención de gas".

RADIOGRAFÍA NORMAL DE TÓRAX

Como podemos ver en la imagen de una Rx de tórax normal se pueden apreciar las siguientes estructuras:

1.- Diafragma2.- Seno costofrénico3.- Arco posterior de las costillas4.- Homoplato5.- Clavícula6.- Arco anterior de la primera costilla7.- Tráquea8.- Botón del callado aórtico9.- Arco de la arteria pulmonar10.- Ventrículo cardiaco izquierdo11.- Hilio pulmonar12.- Aurícula cardiaca derecha13.- Playas pulmonares

HOMBREMUJER

LECTURA Rx

Observar la técnica Rx, enfocándose en la penetración, exposición y centrado de la Rx.

Analizar partes blandas y huesos que conforman la caja torácica, seguir con el mediastino, corazón y grandes vasos; pasar al diafragmas, los ángulos costodiafragmáticos y cardiofrénicos e hilios pulmonares.

Se recomienda analizar el parénquima pulmonar hasta el final, con el fin de observar más detenidamente las anormalidades.

Orden tradicional para examinar una radiografía de tórax.1. Partes blandas apreciables en la placa

radiográfica.

2. Tórax óseo, es decir columna vertebral, costillas, esternón, clavículas, etc.

3. Tráquea.

4. Sombra media torácica.

5. Diafragma.

6. Regiones pleuropulmonares.

1. PARTES BLANDAS Sombra unilateral o bilateral de los

esternocleidomastoideos, que pueden confundirse con procesos apicales patológicos.

Músculos pectorales, particularmente visibles en el hombre adulto con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En seno de la mujer, que se proyecta como opacidad más o menos acentuada según su grosor y que oscurece la parte inferior de ambos hemitórax.

Pliegues cutáneos. Cuello o tórax de personas obesas. “sombra secundaria de la clavícula”

2. TÓRAX ÓSEO

Cada hemitórax está limitado en la parte media por la columna, el entrecruzamiento costal hacia afuera y la base correspondiente al hemidiafragma de cada lado.

El estudio comparativo de los ángulos homólogos nos permite conocer en forma aproximada la asimetría o la simetría de los dos hemitórax; la disminución de un ángulo costo vertebral, en comparación con el homólogo del lado opuesto, indica una retracción del hemitórax.

Alteraciones esqueléticas fracturas

traumáticas patológicas (metástasis) inspiración.

Deformidades torácicas cifosis cifoescoliosis costilla cervical

artropatía esternoclavicular artrosis artritis en drogadictos artritis reumatoide

patologia de columna dorsal enf de Schuerman osteoporosis aplastamientos vertebrales hemangiomas Paget (vertebra en marfil) alteraciones oseas en la insuficiencia renal cronica

3. TRAQUEA

Aparece en la placa PA como una hiperclaridad de forma acíntada, de parees laterales, y de diámetro variable según la edad y el peso del individuo; esta imagen se encuentra situada en la línea media y termina en el disco intervertebral que une a al quinta vértebra dorsal con la sexta, en nivel de la bifurcación de los bronquios principales.

4. SOMBRA MEDIA TORÁCICA

Se aprecia en la placa como una opacidad central con bordes derecho e izquierdo, un vértice y una base diafragmática.