Radiologfa y Medicina Nuclearde N6dulos Pulmonares

DefinicionUn nodulo pulmonar solitario (NPS) esunalesion

debordesymorfologiavariablepero conceptualmentey mas comunmente de bordes discernibles y formaesferica que origina en la parenquima pulmonarcon un tamafio de hasta 3 centimetros de diametromaximo. Cuando una lesion pulmonar supera los3 cm se considera masa. Los nodulos pueden serno calcificados y calcificados. La calcificacion deun nodulo es altamente variable, ciertos patronessiendo caracteristicos para establecer el diagnosticono preocupante del granuloma, usualmente aquellosnodulos que despliegan calcificacion uniforme y ho-mogenea en todo el nodulo, calcificacion periferal ycalcificacioncentral. Otros patrones de calcificacion,aunque bien pudieran representar un granuloma,tambien dejan la puerta abierta a otras considera-ciones. Tanto nodulos pulmonares con patronesde calcificacion no clasicos para granulomas comonodulos no calcificados se conocen como nodulosindeterminados.

La Ra4iologia Diagnostica cuenta con variasmodalidades para la deteccion, caracterizacion y se-guimiento denodulos pulmonares, primordialmentela radiografia convencional y la tomografica com-putadorizada (CT). LaMedicina Nuclear, mediantela relativamente reciente tomografia por emision depositrones combinada con CT (PET-CT)utilizandoel trazador fluorodeoxiglucosa (FDG) logra la ca-racterizacion metabolica de nodulos pulmonares nocalcificados 0 calcificados de modo no clasico paragranuloma.

RadiografiasLa placa 0 radiografia representa la modalidad

radiologica mas accesible y menos costosa pararealizar cernimientos de los pulmones, pleura, me-diastino y corazon. Sin embargo, la caracterizacionprecisa de estas lesiones con radiografias introducelimitaciones.

Es importante evaluar la radiografia con dete-nimiento y con ojo critico y adiestrado una vez seobtiene con tecnica optima para establecer la pre-sencia del NPS 0 varios nodulos. Un sinnumero depermutaciones en las que sombras en la placa sonpercibidas como si representaran un NPS cuandorealmente son atribuiblesa la sumacion deestructurasanatomicas normales. Estees el pseudonodulo cuyopaciente es referido con frecuencia para un estudio

de CT cuando realmente no es necesario sometersea la dosis de radiacion.

Esimportante cerciorarsequeun NPSno represen-ta la sumatoria de la densidad de un vasa sanguineocon otro vasa sanguineo, un vasa sanguineo orientadoperpendicular al ejecoronal de los rayosX("vesselonend"), un vasa sanguineo cursando superimpuesto auna 0 mas costillas u otra estructura de alta densidadtal como la columna vertebral, clavicula, esternon 0costillas. Enocasiones lesiones que originan en huesopueden simular nodulos pulmonares. Otras estructu-ras en elpecho que pueden resultar en pseudonodulos10son el pezon de senos, tanto en hombres como enmujeres, tejido glandular mamario, calcificacionesdeseno, lunares en la piel, nodulos linfaticos, cuerposextrafios incrustados en la piel 0 musculatura aligual que contaminacion en la pelicula de reveladode la radiografia, y otras que potencialmente puedencomplicar la interpretacion.

CTCon eladvenimiento dela tecnologia espiral mul-

tidetector de latomografia computadorizada (MDCT)de torax que logra una mayor resolucion, la habilidadde estudiar los pulmones con cortes muchos masfinos en apenas segundos, la deteccion de NPS bienpequefiosha mejorado significativamente resultandoen un aparente aumento en incidencia. Hoy dia esmuy comun que un paciente con una radiografia ne-gativa tenga uno 0 multiples nodulos no calcificados.Con frecuencia, estudios de CTabdominales detectanNPS incident ales al incluir la base de los pulmonesdurante la evaluacion del higado y bazo.

MDCT representa la modalidad radiologica massensitiva y espedfica para establecer si en efecto hayuno 0 varios nodulos pulmonares y para caracterizarcuales estan 0 no estan calcificados. Algunosnodulossin presentar la densidad esperada para calcificacionen radiografias resultan si estar calcificados en elMDCT. Conversamente, algunos nodulos que su-gieren estar calcificados en radiografia no 10son porMDCT. La importancia de establecer calcificacionestriba en la probabilidad de que el NPS sea 0 no seacanceroso. Estecriterio es uno de multiples utiliza-dos en el contexte clinico-radiologico para calcularla probabilidad de que el NPS sea maligne entre losque figuran factores,de riesgo tales como edad igualo mayor a los 40 afios, fumar, exposicion a humode cigarrillo, asbestos y quimicos entre otros listados

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mas adelante. Una serie de criterios morfologicosutilizados tales como patron de calcificacion y den-sidad, tamaiio, localizacion, tiempo de duplicacion,caracteristicas delosbordes,ynumero de lesiones queayudan al radiologo a categorizar los NPSentre lesio-nes sospechosas para cancer y'las no cancerosas.

Refierasea la siguiente pagina de Internet en -laque se ha publicado metodologia para calcular laprobabilidad de que un NPS sea maligno:

www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.htmlEl MDCT permite establecer si el NPS es real-

mente una lesion unica, 0 si existen otras lesionespulmonares que no sehabian detectado previamente.Adicionalmente es de gran utilidad para diferenciarentre nodulos verdaderos,delospseudonodulos segundescrito en la pasada seccion de este escrito.

Estudios de Pecho AnterioresEs crucial tanto para el paciente como para el

radiologo tambien tener acceso a estudios de pechoprevios (CT 0 radiografias). Si el NPS no ha cam-biado significativamente en apariencia ni en tamaiioen dos aiios 0 mas cuando se comparan lado a ladoel estudio anterior con el presente, descartamos concerca de un 100% de confianza un cancer primario depulmon. Desafortunadamente el 30% a 40% de losNPSson categorizadoscomo lesiones indeterminadaspuesto que no hay estudios anteriores disponibleso si los hay estan deteriorados. Cuando este es elcaso, el SPN que para efectos diagnosticos acaba deser detectado requiere seguimiento para estudiar sucomportamiento' biologico: permanece estables 0reduce su volumen potencialmente desapareciendovs. aumenta su volumen de modo preocupante 0 nopreocupante para malignidad. El tiempo que tomauna lesion en duplicar su volumen (doubling time)resulta ser relevante para aumentar elnivel de sospe-cha para una malignidad primaria del pulmon.

Incidencia de SPNEnlosEstadosUnidos seobservanmas de 150,000

casos nuevos de nodulos pulmonares solitarios cadaaiio. Por cada 1000 radiografias de pecho rutinariasseidentifican alrededor de 4 casosde nodulos pulmo-nares. Esta incidencia es mayor cuando el pacientepresenta factores de riesgo y aun mayor si se hicierael calculo para MDCT de pecho por las razones pre-viamente discutidas.

Laimportancia deldescubrimiento del NPSradicaen la posibilidad de hacer un diagnostico tempranode carcinoma pulmonar, que en caso de confirmarseun estadio temprano, se obtiene una supervivenciamayor a180% a 5 aiios. Aunque algunos nodulos sonvisualizablescon la resonancia magnetica, alpresenteesta modalidad no supera ni reemplaza al MDCT.

El cancer de pulmon es el segundo cancer mascomun en los Estados Unidos y la causa mas comunde muerte por cancer, tanto en los hombres como

en las mujeres en el 2006 siendo responsable pormas muertes que aquellas producidas por la suma decancer deprostata, colorectal, pancreas yleucemia enhombres y por la suma de cancer de seno y colorectalen mujeres. Laprincipal causa del cancer del pulmones fumar. Mas del 85% de los casos de cancer depulmon estan relacionados con este habito. Elhumodel cigarrillo contiene mas de 4,000 agentes quimicosy muchos son carcinogenos, tambien afectando alos no fumadores que inhalan el humo de "segundamano" de fumadores. Otra de las causas principalesdel cancer de pulmon es la exposicion ocupacionalde carcinogenos tales como el asbesto y el radon ysubstancias industriales como el arsenico.

Un porcentaje significativo de NSP presentandocaracteristicas radiologicas particulares en pacientesde alto riesgo son malignos. La mayoria son carci-nomas broncogenicos, linfoma 0 metastasis pulmo-nares de canceres de otros organos del cuerpo, perotam bien pueden ser tumores que crecen lentamentetales como el carcinoide y el bronco alveolar,

Por otro lado, la mayoria de los SPN son benig-nos, aun en personas con antecedentes de alto riesgo.Las causas mas frecuentes de NPS benignos son losgranulomas de origen infeccioso (tuberculosis, histo-plasmosis yotros hongos), pulmonias con la peculia-ridad de presentar de .forma nodular, hamartomas,granulomas no-infecciosos (sarcoidosis y silicosis),ymenos frecuentemente las malformaciones arterio-venosas, hematomas cronicos y atelectasia redondausualmente asociada a exposicion de asbestos.

Medicina Nuclear y Radiologia se Combinanpara estratificar el riesgo del NPS

Un MDCTdiagnostico obtenido previa a un PET-CThibrido establece la presencia del NPS no calcifi-cado. Si no se ha documentado estabilidad por dosaiios en apariencia y volumen el NPS se consideraradiologicamente indeterminado. Las opciones demanejo del NPS son tres: 1) observarlo medianteestudios seriados de MDCT 0 por radiografia si sevisualiza en la misma, 2) removerlo 0 biopsiarloo 3) caracterizarlo metabolicamente mediante unPET-CT scan. ElNPS puede ser observado medianteradiografias si es detectable por las mismas y luegode que un MDCT establece que en efecto el noduloes solitario. Con frecuencia, muchos de los NPSson detectados incidentalmente durante un MDCTabdominal 0 de cuello cuando las imagenes se es-tudian utilizando ventanas de pulmon. Las basespulmonares son incluidas en el CTde abdomen y losapices pulmonares son incluidos en el CTde cuello.Estosnodulos detectados en CTde abdomen y pechocon frecuencia son demasiado pequeiios para serdetectables en la radiografia convencional por 10quetipicamente el radiologo recomienda un MDCT depecho para la evaluacion completa de los pulmones

to-MEDICINA DEFAMILIAFEBRERO2009

y poder establecer si el nodulo es 0 no es solitario.El PET-CT hibrido es un estudio que combina

en una sola maquina una camara de PET(medicinanuclear) con un MDCT (radiologia). Esteestudio hademostrado ser superior para estratificar la probabi-lidad de que un NPS indeterminado sea canceroso.Favor hacer referencia a varios articulos del autdrprincipal publicados en esta revista durante al 2007.Elotro escenariocomun esaqueldelpaciente quetieneuna malignidad ya documentada con propensidadpara metastasis pulmonares y desarrolla en estudiosseriados un NPS. En ese escenario el PET-CTpruebaser de gran utilidad.

Utilizandoeltrazador intravenoso fluorodeoxiglu-cosa (FDG) - un analogo de azucar - el estudio dePET-CTobtiene una sensitividadde 95%,una especifi-cidad del 85% yuna exactitud diagnostica de 90-92%para predecir si el NPS es maligno. El principio enel que se fundamenta esta prueba diagnostica es elcomportamiento metabolico delas celulascancerosasque presentan un metabolismo aumentado compa-rado con el resto del pulmon. Un NPS maligne vaa tender a captar el trazador FDG con mayor avidezque un NPSno canceroso. Dado que al presente PETcuenta con una resolucion anatomica no tan buenacomo la del CTscan, la imagen que obtiene el MDCTde la maquina hibrida de PET-CTconfirma y localizaelhallazgo en PETysuprecisa localizacion. ElPET-CTgenera imagenes de PETy CTfusionadas proveyendoinformacion tanto anatomica como funcional sobreel NPS y con frec\1encia informacion adicional in-esperada que puede alterar el manejo del paciente.Ejemplos10son nodulos linfaticos en mediastina 0 enhilo contralateral pequefios (menor de 1cm) que0 noson detectablespor CTporque no agrandan losbordesde los hilos 0 que no llenan el criterio radiologico detamafio para considerarse patologico. Otro ejemplo10 son lesiones hipermetabolicas extrapulmonaresindican do enfermedad metastasica.

Cuando un PET-CTno sugiere que el NPS escanceroso, la recomendacion mas reciente es conti-nuar estudiando la lesion para documentar que noprogresa significativamente por un termino no me-nor de dos afios. Esto es asi porque algunos tipos decancer de pulmon no son metabolicamente activosy no acumulan el trazador FDG de modo significa-tivo. Un SPN frio no es equivalente a benignidad,ejemplos principales siendo el carcinoide y el carci-noma broncoalveolar. Por otro lado, un PET-CTquearroje alta probabilidad de cancer indicaria biopsia 0toracotomia dependiendo sielestudio demuestra quehay enfermedad metastasica oculta. De haberla, elabordaje quirurgico podria cancelarse. Lautilizaciondel PET-CTpara este proposito ha probado reducirsignificativamente (hasta un 50% en una serie) elnumero de cirugias innecesarias puesto que puede

revelar otras lesiones extrapulmonares que captan eltrazador indicando enfermedad avanzada. Los sis-temas de salud de varios paises incluyendo Canada,Estados Unidos y Holanda han demostrado ahorroseconomicos cuando han incorporado al PET-CTensus algoritmos de manejo de pacientes con SPN yvarios tipos de cancer.

Es importante destacar que el PET-CTpara laevaluacion de NPSseobtiene rutinariamente desde labase de craneo hasta la parte proximal de los muslos.La anatomia cubierta permite una evaluacion tantode los pulrp.ones,pleura, mediastina y cadenas prin-cipales de nodulos linfaticos como la base de craneo,cuello, abdomen y pelvis y todos sus sistemas inclu-yendo el muscoesqueletico. De este modo, el PET-CTcon FDG es tanto un estudio diagnostico como deestadiaje en ciertos pacientes cuando visualiza si elNPS canceroso se ha extendido de modo inesperado,con frecuencia en el paciente asintomatico.

SUV en PET-CTEn los estudios iniciales de nodulos solitarios de

mas de 1 centimetro de diametro con PETse estable-cio que nodulos con un valor de captacion estandar(en Ingles:Standardized Uptake Value 0 "SUV")a los60 minutos luego de la inyeccion de FDG sobre 2.5sugiere malignidad por los que una biopsia estariarecomendada. Valores menores de 2.5 sugieren unproceso benigno y se recomienda un seguimientopor CT0 radiografia hasta demostrar estabilidad delnodulo por un periodo de 2 afios. Esta observacioninicial se ha flexibilizado para incluir nodulos conSUVmenores a 2.5 bajo ciertos escenarios.

Algunosnuevos equiposde PET-CTpresentadosenel afio 2008 cuentan con cristales de alta resolucionpueden ahora detectar nodulos malignos tan peque-fios como 4 milimetros en diametro. Debido a quealgunos nodulos malignos menores de 1 centimetropodrian presentar con SUV menor a 2.5, algunosexpertos recomiendan el analisis visual como factordeterminante en la estratificacion de los NSPno cal-cificados,particularmente mediante la evaluacion dela data de PET"no corregida," refiriendose a un grupode imagenes que no ha side procesado para corregirpor la atenuacion en que incurren los positronesmientras atraviesanlasdiversasestructuras delcuerpo.Esimportante destacar que solo estos nuevos equiposlograr caracterizar metabolicamente estos nodulospequefiitos por 10que no se puede asumir que todoslos PET-CTscanner son equivalentes y cuentan conla misma resolucion. Es crucial para el medico querefiere y para el plan medico tener conocimiento deestos detalles tecnicos y del tamafio del SPN a serestudiado para cada paciente particular para evitarun estudio en equipos sin la resolucion necesaria enestos casos.

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Otros investigadores han estudiado la tecnica deimagen dual (en Ingles: Dual Point Imaging) en lacual seadquieren imagenes inicialesyposteriormenteimagenestardias del torax,luego comparandose entresi. Un incremento del SUVdel nodulo de mas de 10%entre la imagen inicial y la tardia sugiere un procesomaligne con una sensitividad mayor al 90%.' Estatecnica por 10general requiere que haya un medicoverificando las imagenes iniciales para determinarsi seria beneficioso para el paciente someterse a unasegunda adquisicion por elpecho. Cuando elestudiose realiza en una facilidad en la que el medico noesta presente 0 no esta pendiente, el paciente no sebeneficiara de esta tecnica.

PET-CTno es Perfecto: No todo NPS caliente escanceroso. No todo NPS frio excluye cancer.

Esimprescindible seiialar que el PET-CTno es unestudio perfecto ya que se han reportado hallazgosfalsospositivospor lesionesinflamatorias pulmonarescomo son los granulomas activos por tuberculosis yhongo y pulmonias incluyendo luego de radioterapiaentre otras condiciones.

Conversamente, el PET-CT puede arrojar unresultado falso negativo cuando el tumor no es po-bremente diferenciado ya que no es suficientementeavido al FOG tales como el carcinoide el carcinomabroncoalveolar; cuando la lesion es demasiado pe-queiia para la resolucion del cristal del PETscannerde discernir que el NPS esta acumulando el trazador;y cuando'la lesion presenta una baja concentraciontumor viable ya sea debido a que el contenido espredominantemente necrotico 0 mucinoso como esel caso de algunos tipos de metastasis.

Interpretacion Optima de los estudios de PET-CTLas nuevas guias establecidas conjuntamente

por la Sociedad de Medicina Nuclear y el ColegioAmericano de Radiologia sugieren para optimizar lainterpretacion del PET-CTque tanto un medico nu-clear como un radiologo interpreten en conjunto elestudio a menos que el medico tenga adiestramientoformal extenso supervisado por expertos en ambasespecialidades. A raiz de esta recomendacion, losprogramas de fellowships de Medicina Nuclear enlos Estados Unidos han aiiadido al menos un aiioa sus programas de adiestramiento para acomodareducacion formal supervisada de MDCT. Losprogra-mas academicos de mayor renombre han integradosus programas de medicina nuclear y radiologia paralograr la optima interpretacion de los estudios, lacomparacion de estudios anteriores y la generacionde recomendaciones clinicas y de estudios de ima-genes de seguimiento posteriores al PET-CT. Estospreceptos aplican a todos los escenarios para loscuales un PET-CT scan se realiza, no limitandose ala caracterizacion metabolica del NPS.

Acreditacion por el Colegio Americano de Ra-

diologia (American College of Radiology)El Colegio Americano de Radiologia (ACR) ha

desarrolladomultiples programas deacreditacionparavarias modalidades de imagenes. La mas conocidaes la acreditacion mandatoria por el FDApara cadamaquina de mamografia la cual es requisito para todafacilidad en losEUyPRpara estudiar pacientes ypoderfacturar por el servicio a planes medicos. ElACRhadesarrollado acreditaciones para varias modalidades,entre ellas CT, MRIy PET. Estas acreditaciones sonmuy rigurosas pero garantizan un nivel minimo decalidad tanto en el equipo como el personal tecnicoque 10 maneja y el personal medico (radiologo ymedico nuclear) que interpreta los estudios.

El recien firmado Medicare Improvements forPatients and ProvidersActde 2008 establece que parael aiio 2012 la acreditacion de todo equipo de CT,MRI, PETy medicina nuclear sera compulsoria parapoder prestar servicios a pacientes Medicare. Estainiciativa ya fue adoptada por el plan medico UnitedHealth Care para sus proveedores el 2008. El ACRsera uno de los entes acreditadotes principales si noel principal para este proceso. Algunas facilidadesen PR cuentan con algunas de estas acreditacionesadelantandose a la ley. Para mayor informacion,visite: www.acr.org. Oprima a mana izquierdaarriba Accreditation yen la proxima pagina oprimaa mana izquierda arriba Accredited Facility Searchpara identificar las facilidades en Puerto Rico u EUque cuentan con equipos acreditados por modalidadde imagenes. No seria una mala idea el cotejar si lasfacilidades radiologicas utilizadas para el manejo yseguimiento de pacientes tanto de SPN como cual-quier condicion medica cuentan con estas proximasa ser mandatorias acreditaciones.Futuro de algoribno de manejo y seguimientode NPS

Las recomendaciones y algoritmo a seguir parael NPS continuaran modificandose a medida quela resolucion del PETse aproxima a la del MDCT ynuevos trazadores para tumores de bajo grade seandesarrollados.Autores

Dr.FernandoZalduondoDubner,neurorradiologo,Director Medico de San Patricio MRI & CT Center;CarlosJimenezMarchan, medicinanucleare internista,Director Seccion de PET-CT, San Patricio MRI & CTCenter, Director Laboratorio Medicina Nuclear delAshfordPresbyterianCommunity Hospitaly elCentroCardiovascular del Caribe.

Otros medicos en San Patricio MRI& CTCenter,AvenidaRoosevelt1508, Suite 103; Ora. FrancesAuletMorales (MRIyCTde Corazon y sonografiavascular);Ora. EvaCruzJove (MRIde Senos) y Ora. MaribelRo-driguezMartinez(Emergenciologaacargodesedacionespediatricas y adultas). Para mas informacion visitewww.sanpatriciomrict.com. (787) 620-5757.

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