1er

TALLER DE RADIOLOGÍA TORÁCICA.

APRENDE A LEER PLACAS DE TÓRAX COMO UN PROFESIONAL

Día 18 de Febrero:

1. Presentación

2. Visita al Servicio de Radiodiagnóstico para ver cómo se hace una placa de tórax.

3. Fundamentos físicos de la imagen. Cómo se forman los rayos X.

4. Sistemática de lectura de la placa simple de tórax.

5. Anatomía radiológica del tórax.

i. Anatomía hiliar.

ii. Líneas mediastínicas.

iii. Silueta cardiaca.

iv. Pleura y cisuras.

6. Anatomía lobar y segmentaria del tórax.

7. Semiología torácica:

v. Signo de la silueta. Localización de las lesiones

3. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA IMAGEN. .................................................................................. 2

Los Rayos X: Bases de formación de la Imagen ................................................................................. 2 4. SISTEMÁTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TÓRAX ......................................................... 10

Características de la placa ............................................................................................................... 12 La radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales ..................................................... 17

5. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX .................................................................................. 25 A) ANATOMIA HILIAR .................................................................................................................... 25 Proyección PA .................................................................................................................................. 25 Proyección Lateral ........................................................................................................................... 28 B) ANATOMÍA MEDIASTÍNICA. ..................................................................................................... 30 Líneas mediastínicas ......................................................................................................................... 37 C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACCESORIAS. ........................................................................ 50 Anatomía pleural .............................................................................................................................. 50 Cisuras normales .............................................................................................................................. 52 Cisuras accesorias: ........................................................................................................................... 57 D) ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA .................................................................................... 60

6. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TÓRAX................................................................ 66 Los segmentos pulmonares ............................................................................................................... 66

7. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES. .......................................... 69 8. SEMIOLOGÍA TORÁCICA ...................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

BRONCOGRAMA AÉREO ................................................................ ¡Error! Marcador no definido. ATELECTASIA................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. NEUMOTÓRAX ................................................................................. ¡Error! Marcador no definido. DERRAME PLEURAL ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

9. LESIÓN PLEURAL Y EXTRAPLEURAL ................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 10. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR .................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 11. EL MEDIASTINO .................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

3. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA IMAGEN.

Los Rayos X: Bases de formación de la Imagen

La radiografía de tórax se basa en la utilización un aparato disparador de Rayos X. De

ahí que estimo conveniente hacer un repaso a las bases físicas que permiten producir y

usar los rayos X en la generación de imágenes con utilidad en el diagnóstico médico.

Origen:

Los Rayos X fueron descubiertos por W. K Roentgen en 1.895, y a los pocos meses ya

se usaban con fines de diagnóstico médico.

Los Rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnéticas, al igual que

las ondas eléctricas y las de radio,(éstos en un extremo), y los rayos infrarrojos, los

visibles, y los ultravioleta (en la zona media), situándose, junto a los rayos cósmicos, al

otro extremo del espectro.

Esto es un tubo de rayos X por fuera:

Los Rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la

materia y son frenados repentinamente. Se produce así la radiación X, de muy distintas

longitudes de onda ("espectro continuo"), debido a la diferente velocidad de los

electrones al chocar. Si la energía del bombardeo de electrones es mayor todavía, se

producirá otro tipo de radiación, cuyas características dependerán del material del

blanco ("radiación característica").

La diferente longitud de onda de la radiación determina la calidad o dureza de los rayos

X: cuanto menor es la longitud de onda, la radiación se dice más dura, que tiene mayor

poder de penetración. A lo contrario se denomina "radiación blanda".

Propiedades de los rayos X:

Poder de penetración: los rayos X tienen la capacidad de penetrar en la

materia.

Efecto luminiscente: los rayos X tienen la capacidad de que al incidir sobre

ciertas sustancias y éstas emiten luz.

Efecto fotográfico: los rayos X tienen la capacidad de producir el

ennegrecimiento de las emulsiones fotográficas, una vez reveladas y fijadas

éstas. Esta es la base de la imagen radiológica

Efecto ionizante: los rayos X tienen la capacidad de ionizar los gases

(Ionización: acción de eliminar o añadir electrones).

Efecto biológico: son los efectos más importantes para el hombre, y se estudian

desde el aspecto beneficioso para el ser humano en la Radioterapia, y desde el

negativo, intentando conocer sus efectos perjudiciales, en la Protección

Radiológica.

Formación de la imagen:

Para producir rayos X primeramente se necesita una fuente de electrones que choque

contra una diana con suficiente energía: el tubo de rayos X.

El tubo de rayos X es básicamente un vidrio

(una ampolla de cristal en el que se ha hecho

el vacío) conteniendo en su interior un

electrodo negativo llamado cátodo, y uno

positivo llamado ánodo. En el cátodo hay un

filamento (generalmente un alambre de

tungsteno o wolframio) que emite electrones

cuando se calienta hasta la incandescencia.

La cantidad de electrones está en relación

directa con la temperatura que alcanza, por lo

cual este calentamiento del filamento

controla la cantidad de radiación. Estos

electrones producidos en el cátodo son

enfocados para chocar contra una zona del

ánodo que se llama blanco, mancha focal o foco.

Cuando se aplica un alto voltaje entre el cátodo y el ánodo, los electrones son

acelerados por la diferencia de potencial entre ellos y al chocar contra el blanco se

producen los rayos X.

El impacto de los electrones produce fundamentalmente calor y una pequeña parte

producen rayos X. El calor debe ser disipado por lo que todos los tubos de rayos X

tienen un sistema de refrigeración.

De esta zona surge el haz de rayos X (radiación incidente), que se dirige al objeto en

estudio (el cuerpo humano en nuestro caso).

Esto es un tubo de Rx por dentro:

Vamos a tener dos parámetros que nos hablarán de las características de la radiación:

1. Cantidad de radiación: es proporcional a la intensidad de la corriente catódica.

(se expresa en mA), al número de electrones que interaccionan con el ánodo, al

número atómico del ánodo y al cuadrado del kilovoltaje.

2. Calidad de radiación: Es la dureza o poder de penetración de la radiación. La

calidad del haz de rayos X viene dada por la energía de los fotones que lo

forman y depende de la aceleración de los electrones catódicos. Esta aceleración

depende del voltaje aplicado al tubo (que se expresa en Kv)

En resumen:

A mayor kilovoltaje:

- Electrones más rápidos

- Mayor energía de los rayos X

- Menor longitud de onda

- Mayor poder de penetración

- Rayos X más duros

A menor kilovoltaje:

- Electrones más lentos

- Menor energía de los rayos X

- Mayor longitud de onda

- Menor poder de penetración

- Rayos X más blandos

La imagen radiológica se obtiene la someter la región anatómica que se va a explorar a

un haz de rayos X que, por sus propiedades, se absorberá en mayor o menor medida

según su número atómico, la densidad y el espesor de las estructuras observadas. De la

radiación homogénea que ha incidido sobre el paciente, parte de ella se absorbe, parte se

dispersa y parte atraviesa las estructuras orgánicas. De esta manera, del sujeto sale un

haz de rayos X , ahora heterogéneo, que representará cada una de las estructuras que

haya atravesado. Esta cantidad de rayos que atraviesa al objeto se puede visualizar

como imagen permanente en una placa radiográfica, o bien como imagen transitoria en

una pantalla fluoroscópica. Así registraremos la imagen.

Es necesario que la imagen que se ha generado sea de la máxima información, para lo

cual hay que procurar que sea lo más nítida y exacta posible y que posea un máximo de

contraste con la densidad adecuada.

Densidades en radiodiagnóstico

Hablaremos de densidad y contraste

1. La densidad deriva de la dosis de exposición (mAs) que es el producto de la

intensidad de la radiación por el tiempo que actúa (mA x s). A mayor dosis (mayor

miliamperaje x segundo) se produce mayor absorción y por tanto mayor “densidad”.

Sobre una película sin nada delante, a mayor dosis, mayor ennegrecimiento. Si ponemos

delante un individuo tendremos reflejado en la película la cantidad de radiación que deja

pasar, lo que nos dibujará una silueta y las diferentes estructuras del organismo. En

nuestro cuerpo tenemos huesos, grasa, agua….es decir diferentes elementos y

composiciones que tienen diferentes densidades y cuando la radiación incide sobre ellos

la van a absorber de forma diferente y por tanto la van a dejar pasar de forma diferente.

En la placa incide la radiación que atraviesa el cuerpo. El hueso absorbe más rayos que

los músculos, estos más que la grasa y la grasa más que el aire. A mayor absorción,

menor es la dosis de radiación que alcanza la película y por tanto menor será su

ennegrecimiento. Así el hueso absorbe mucha radiación, deja pasar poca y se ve blanco

en una placa; el aire absorbe poca, deja pasar mucha radiación y se ve negro. Si se

aumenta el miliamperaje por segundo (es decir la dosis de radiación) el pulmón será

más negro y el hueso un poco más oscuro, menos blanco.

Las cinco densidades radiológicas básicas apreciables en una radiografía son, en orden

creciente de capacidad de absorción o densidad:

- densidad aire: producida por los gases. Aparece en la película como negro

- densidad grasa: se produce por el tejido adiposo. En la placa se ve como

moderadamente radiotransparente.

- densidad agua: proporcionada por tejidos blandos, los músculos, la sangre, la bilis,

vísceras, cartílagos y se visualiza como una densidad intermedia.

- densidad hueso: originada por los huesos, los dientes y las sales cálcicas (cálculos o

litiasis). Radiologicamente se aprecia como moderadamente radiopaca.

- densidad metal: causada por los contrastes artificiales positivos como el bario, el

Yodo, las prótesis. Se observa muy radiopaca, muy blanca en la película.

Todo lo que se ve en las imágenes radiográficas son interfases entre las estructuras

de diferentes densidades.

2. El contraste depende fundamentalmente de la tensión o kilovoltaje y determina la

calidad de radiación. Si el kilovoltaje es bajo, es decir, si la tensión es baja

produciremos radiación de baja penetración, llamada radiación blanda. Una tensión

elevada produce radiación de alta penetración.

La Radiografía simple

La radiografía simple es la técnica inicial de imagen por excelencia, llegando a ser el

primer examen diagnóstico que se realiza después de la historia clínica de la mayoría de

pacientes. Sus indicaciones son múltiples, y no es misión de estas páginas enumerarlas

todas: la Rx de tórax ante cualquier síntoma cardiorrespiratorio, la Rx simple de

cualquier parte del cuerpo accidentada, la placa simple de abdomen ante molestias del

aparato digestivo, la radiografía simple de cráneo en traumatismos craneoencefálicos

(niños), hipertensión intracraneal, y ciertos tipos de tumores, etc.

Así es cómo se hace la Rx de tórax. ¿recordáis?. El rayo incide por la espalda del

paciente, por eso decimos posteroanterior (RX PA). Cuando el individuo está

tumbado el rayo incide por delante (Rx AP o anteroposterior). En la lateral el

individuo se pone de lado y con los brazos hacia arriba. El rayo incide debajo de la

axila. La luz que vemos en la espalda del paciente es el campo que vamos a

irradiar y la cruz que se dibuja en la espalda es el centraje.

Podemos radiografiar lo que queramos. Sólo tenemos que centrar en la parte

deseada y poner la técnica (dosis de radiación) adecuada.

4. SISTEMÁTICA DE LECTURA DE LA PLACA DE TÓRAX

Partiendo de la base que sólo el examen radiográfico de buena calidad puede entregar

una información completa y fidedigna, lo primero que el clínico debe hacer es verificar

que ha recibido un examen técnicamente adecuado.

Esta es una radiografía frontal o póstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto

normal en posición de pies.

Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes

características:

a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el

fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como

lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.

b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar

comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la

sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).

c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de

la sombra cardiaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos

vertebrales (V) y discos intervertebrales (DV). Debe existir, además, una gama bien

diferenciable de grises, negro y blanco.

d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración

profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía

considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios,

las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.

e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma ordinariamente en

posición de pies. Esto determina una morfología y topografía características debidas a

la acción cráneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un índice de que la radiografía ha

sido tomada en esta posición es la presencia de la burbuja de aire del estómago (G) en

contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

Características de la placa

El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el de la

clavícula derecha. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombro izquierdo hacia

adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este

giro la apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de la línea media, mientras que el

extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea media. Los hilos pulmonares, al

acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón. El

siguiente esquema ilustra lo que ha ocurrido con esta placa mal rotada.

Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los rayos ha sido

insuficiente.:

la columna vertebral no se alcanza a distinguir a través de la sombra del corazón

y aún menos el pulmón

la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular

una infiltración intersticial.

las costillas dan sombras densas que no permiten ver bien el parénquima

pulmonar.

Esta placa es muy “dura” debido a una excesiva intensidad de radiación:

La estructura ósea de la columna se ve con toda claridad

La trama vascular se contrasta escasamente.

En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría origen a una

sombra tenue puede pasar inadvertida.

Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa contra una luz

intensa.

Esta radiografía 5 es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiración: los

pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo y los vasos,

aglomerados en un área mas restringida, impresionan como una aumento de trama

intersticial (flecha). El ascenso diafragmático reduce la elongación del mediastino que

aparece ensanchado con aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en

una posición más horizontal.

La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa fue

tomada en decúbito. Si no se repara en que la radiografía no es de pies, el aparente

aumento del tamaño del corazón, secundario a su horizontalización, pueden conducir a

un falso diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

La radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales

Las claves de la lectura de las radiografías son:

1. entender bien la anatomía normal y

2. un patrón ordenado de búsqueda

Vamos a intentar desarrollar un patrón de búsqueda. Siendo sistemático pasaremos por

alto menos hallazgos importantes. Aplicando la sistemática una placa detrás de otra

pareceremos profesionales.

Para lograr la máxima precisión debemos tener un patrón organizado de búsqueda.

Primero exploraremos las zonas de menos interés y después nos dirigiremos hacia las

zonas más importantes.

En la radiografía de Tórax

empezaremos por la parte superior

del abdomen.

1. Lo primero que vamos a valorar son los

diafragmas:

DIAFRAGMA: En inspiración profunda

la parte más alta de la cúpula

diafragmática derecha (DD) coincide

aproximadamente con el extremo anterior

de la 6» costilla. Debido al peso del

corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5

a 2,5 cm más abajo en el 90% de los

sujetos normales. Usualmente las cúpulas

son regularmente redondeadas, pero

pueden presentar lobulaciones. A ambos

lados contactan en ángulo agudo con las

paredes costales formando los senos

costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando

con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por

varios centímetros dentro de la sombra cardiaca. Uno a dos cm. bajo el diafragma

izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para

reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la

radiografía lateral y para sospechar, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado

izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones

posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores

(CFP), están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son

los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural.

Ya hemos dicho previamente que en la placa lo que vemos son interfases entre

estructuras más densas y estructuras menos densas. Así en la proyección

posteroanterior, la parte del diafragma que vemos es la parte más anterior que es la más

alta y vemos su contorno por la interfase que forma con el aire del pulmón adyacente. Si

nos fijamos, podemos ver los vasos de los lóbulos inferiores a través de la densidad de

los diafragmas ya que están en un plano posterior.

En el lado izquierdo la parte del diafragma que vemos no es exactamente la más

anterior, ya que el diafragma contacta con el corazón y como tienen igual densidad

borran sus contornos (signo de la silueta), así pues, la parte del diafragma izquierdo que

vemos en la proyección PA es justamente la retrocardiaca y eso nos va a servir para

diagnosticar lesiones que se encuentran detras del corazón, es decir, que están

localizadas en el lóbulo inferior izquierdo.

2. Después iremos a la pared torácica (partes blandas y hueso).

Lo miraremos en zig-zag, siguiendo un orden ascendente por la derecha y descendiendo

por la izquierda hasta haber

visto todas las costillas y

por supuesto los hombros,

clavículas y partes blandas.

Para valorar las partes

blandas empezaremos por

la base derecha observando

sucesivamente las partes

blandas (músculos, mama,

etc…)de la pared torácica,

las costillas y la cintura

escapular. Terminamos en

orden inverso,

descendiendo por el lado

izquierdo

COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan

varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son los más fáciles de

individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los

espacios intercostales son iguales a ambos lados del tórax. En personas de edad, los

cartílagos costales suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con

lesiones patológicas del pulmón.

CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las

apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.

ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las

escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones, pero

generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos.

PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es

evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular

nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las

mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa

imagen de hipertranslucencia pulmonar.

3. en tercer lugar valoraremos el mediastino.

La exploración organizada del mediastino es complicada porque existen muchas

estructuras superpuestas.

Comenzamos con una visión global del mediastino, buscando alteraciones del contorno

(es decir, ensanchamiento generalizado o global) y después continuamos con la

búsqueda dirigida.

Empezaremos por la tráquea, y seguimos con bronquios, hilios y silueta cardiaca.

TRAQUEA: en la placa

frontal se ve como una tenue

columna aérea (T) que baja por

la línea media, desviándose

ligeramente a la derecha a nivel

del cayado aórtico. En la

radiografía lateral es levemente

oblicua de delante a atrás.

BRONQUIOS

PRINCIPALES: en la placa

frontal, un poco por debajo del

nivel del botón aórtico, se

separan las columnas aéreas de

los bronquios derecho (BD) e

izquierdo (BI), formado una

carina de ángulo variable entre

50 y 100º (otros dicen entre 35

y 90º) El valor medio del

ángulo de la bifurcación traqueal es 70º. Aceptaremos un valor patológico por encima

de 90-100º. En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son

diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y

BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que

sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades

redondeadas superpuestas al eje

traqueal, siendo la más alta la

correspondiente al bronquio

derecho. Las ramas bronquiales

lobulares y sus subdivisiones no

son visibles por estar rodeadas de

pulmón lleno de aire.

MEDIASTINO: Los órganos

centrales del tórax forman una

silueta característica en la placa

frontal, cuyo borde derecho está

formado de arriba abajo

sucesivamente por el tronco

braquiocefálico derecho, la vena

cava superior (VCS), la aurícula

derecha (AD) y una pequeña

parte de la vena cava inferior

(VCI).

El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia

del botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar

(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo (VI), que

forma un arco fuertemente prominente.

En la placa lateral la sombra cardiaca

descansa y se confunde con la mitad

anterior del hemidiafragma izquierdo.

Su borde anterior está formado por el

ventrículo derecho (VD) y el posterior

por la aurícula izquierda arriba, el

ventrículo al medio y la vena cava

inferior, abajo. El cayado aórtico (CA)

puede distinguirse parcialmente como

un arco anteroposterior.

En este momento y por último

valoramos la columna vertebral tanto en

la proyección PA como en la Lateral.

HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de

vasos, bronquios, nervios que desde el

mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su principal

componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha,

mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus

divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las

sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que

el izquierdo.

COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las

apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la

parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las

vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores por la

superposición de las masas musculares de la cintura escapular.

4. Por último valoramos el pulmón.

Miraremos cada pulmón por separado y al final compararemos el derecho con el

izquierdo.

Pulmones. La mayoría de las radiografías de tórax se solicitan para evaluar afecciones

pulmonares de forma que los pulmones se evalúan en último lugar. Son tan importantes

los pulmones que los evaluamos dos veces. Comenzamos por el angulo costofrénico

derecho, examinando primero el pulmón derecho hacia arriba y después continuamos

examinando el izquierdo hacia abajo hasta llegar al ángulo costofrénico. La segunda

mirada consiste en una comparación de uno con otro. Esto debe proporcionar una

segunda visión de los ángulos costofrénicos y los hilios.

La radiografía lateral es muy valiosa pero a

menudo se ignora. ¡ESTO NO DEBE

HACERSE NUNCA!. El patrón de

búsqueda es similar al de la placa AP:

Abdomen-pared torácica-mediastino-

pulmones. Comenzamos la búsqueda por

debajo del diafragma, seguimos por la

parte inferior de la columna buscando las

partes blandas y los huesos de detrás y

después las partes blandas y huesos de

delante. Volvemos hacia la tráquea y

bajamos por ella estudiando el mediastino.

Finalmente, en zigzag bajamos desde los vértices pulmonares a los senos costofrénicos.

PARENQUIMA PULMONAR.

El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan

imagen radiográfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde

a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las

arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del

mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más

tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones,

que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión

hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas

están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del

pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo

cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal hacia

la aurícula izquierda. Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir

prácticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen

anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje

longitudinal.

PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en

contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que

no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene

aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en

que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado

derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las

cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen

verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.

CONCEPTO CLAVE: La radiografía previa es vuestra mejor amiga. Los radiólogos

siempre miramos las placas previas si están disponibles. Vosotros también debéis

hacerlo. Ayudan muchísimo a detectar nuevas afecciones y a evaluar alteraciones en las

enfermedades preexistentes.

¿cómo saber quién fue el último en usar la carpeta de las radiografías?:

Un radiólogo: Las radiografías PA y Laterales están en orden cronológico.

Un internista: Las radiografías PA están delante, en orden cronológico y las laterales

están detrás desordenadas

Un cirujano: todas las placas están desordenadas

Un traumatólogo: faltan la mitad de las placas

5. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX

A) ANATOMIA HILIAR

Los hilios representan la unión del pulmón con el mediastino y están formados por las

venas pulmonares y ramas de las arterias pulmonares y bronquios correspondientes.

Anatómicamente el hilio pulmonar es un

área deprimida de la superficie

mediastínica del pulmón por donde las

arterias, venas, bronquios principales y

vasos linfáticos entran o salen de éste.

Las venas de los lóbulos inferiores no

cruzan el hilio cuando se dirigen a la

aurícula izquierda, por lo cual no forman

parte de la sombra hiliar.

Los bronquios, por contener aire,

aportan poca densidad al hilio. Los

ganglios linfáticos normales son

demasiado pequeños para contribuir a

formar el hilio radiológico.

Por tanto, sólo algunas estructuras

vasculares (arterias pulmonares y

venas de los lóbulos superiores) son

responsables de la densidad hiliar.

Proyección PA

En la proyección posteroanterior

los hilios aparecen como

estructuras de densidad agua a

ambos lados de la silueta

cardiovascular.

El hilio derecho está formado por:

1. la arteria pulmonar principal derecha (que no forma parte de la imagen hiliar ya

que aún dentro del saco pericárdico se divide en una rama ascendente o tronco

anterior y una rama descendente que constituye la arteria interlobar o lobular

inferior derecha)

2. el bronquio principal derecho que se dividen en ramas superiores e inferiores.

Radiológicamente lo vamos a ver con forma de “V” mirando hacia la derecha y, por

tanto, lo podemos dividir en una región superior y otra inferior.

La región superior del hilio pulmonar derecho está formada por la vena pulmonar

superior derecha, el bronquio del lóbulo superior y la arteria del lóbulo superior derecho

(más conocida como tronco anterior):

Vena del lóbulo superior: tiene un trayecto vertical anterolateral al tronco

anterior. Forma la mayor parte del perfil de la mitad superior del hilio. Forma el

margen lateral de la porción superior del hilio derecho.

El tronco anterior se sitúa medial respecto a las venas del lóbulo superior y no

contribuye a la sombra hiliar.

La región inferior del hilio derecho

está formada por la arteria

pulmonar interlobar derecha y el

bronquio intermediario. La arteria

discurre paralela al bronquio y se

sitúa por delante y por fuera de

éste.

El tamaño de la arteria interlobular

o interlobar no debe ser mayor de

16 mm en hombres y 15 mm en

mujeres. Cuando sobrepasa estas

cifras se puede hablar de

hipertensión arterial pulmonar.

Esta morfología en forma de “V”

hacia la derecha que constituyen la región superior en inferior del hilio derecho

forma un ángulo llamado “angulo venoarterial o venolobar” en el que la rama

superior es venosa y la inferior arterial (arteria interlobar).

En el lado izquierdo la arteria pulmonar cruza por encima del bronquio en el ángulo

formado por el bronquio principal y el bronquio del lóbulo superior izquierdo para

dividirse posteriormente en las arterias lobares superior e inferior.

La porción inferior del hilio izquierdo está formada por la arteria interlobar

izquierda que se sitúa inmediatamante por detrás del bronquio del lóbulo inferior

izquierdo

El hilio izquierdo se sitúa entre 0.5 y 3 mm por encima del derecho (90%). Ello se

debe a que la arteria pulmonar izquierda describe un arco por encima del bronquio

del lóbulo superior izquierdo mientras que la arteria pulmonar derecha se coloca por

debajo del bronquio del lóbulo superior derecho. En el 10% restante ambos hilios

están a la misma altura pero nunca el hilio derecho es craneal y superior al

izquierdo. Si esto ocurre se debe sospechar atelectasia y pérdida de volumen del

LSD o LII.

La densidad de la porción superior del hilio izquierdo está compuesta centralmente

por la arteria pulmonar principal y más periféricamente por una o más ramas de su

división lobar superior y la división posterior de la vena pulmonar. Tanto la vena

pulmonar superior como la rama apicoposterior de la arteria puede formar el borde

lateral de la sombra hiliar superior. La arteria interlobar inferior forma la porción

inferior de la sombra hiliar.

Por tanto, las arterias pulmonares derecha e izquierda constituyen la porción más

importante de la densidad hiliar (y se localizan en la región inferior) y en menor

medida las venas pulmonares superiores. Los bronquios lobares, los ganglios

linfáticos broncopulmonares y la grasa contribuyen poco a la densidad global de los

hilios.

Vasos pulmonares

derechos

Areria

pulmonar

izquierda

Bronquio del LM

Bronquio del LID

Bronquio del LII

Bronquio del LSD

Bronquio del LSI

Bronquio

intermediario

Ventana hiliar inferior

Proyección Lateral

En la radiografía lateral las sombras hiliares derecha e izquierda está superpuestas y

producen una opacidad ovalada que representa una combinación de las arterias

pulmonares derecha e izquierda y de las venas pulmonares superiores.

En el 97% de los individuos normales

puede verse la pared posterior del

bronquio intermediario que continua con

la pared traqueal posterior. Por delante de

éste aparece una sombra oval que

corresponde a la arteria interlobar. La

confluencia de las venas superiores

pulmonares derechas se superpone a la

porción inferior de la arteria pulmonar

derecha y contribuye a su densidad.

A veces, por debajo de la densidad de la

arteria interlobular se reconoce una

estructura aérea: el bronquio del lóbulo

medio. Normalmente la parte visible del

bronquio es su pared que aparece como

una línea de densidad agua. Cuando en vez

de densidades lineales los bronquios

se ven como broncogramas aéreos

debe sospecharse la existencia de

adenopatías hiliares, subcarinales o ambas.

El espacio que queda entre el bronquio del

lóbulo medio y el del lóbulo inferior

derecho se llama ventana hiliar inferior.

Las estructuras vasculares de la densidad hiliar rodean los

bronquios centrales. Empezando por arriba, el

bronquio del lóbulo superior

derecho se ve en

aproximadamente el 50% de los

individuos como una lucencia

redondeada vista de frente en el

margen superior de la densidad

hiliar. La pared posterior del bronquio

intermediario (que se continúa con

la pared traqueal posterior) se ve

como una línea vertical delgada de

2mm o menos de grosor que se dirige caudalmente

dividiendo la lucencia del bronquio del lóbulo

superior izquierdo visto de frente en una

radiografía lateral correctamente realizada. Se identifica porque el aire del bronquio

intermediario por delante y el pulmón del receso ácigo-esofágico por detrás delimitan su

pared posterior. El engrosamiento o nodularidad de esta línea puede verse en el

carcinoma broncogénico, en el edema pulmonar o por adenopatías en el receso

pleuroacigoesofágico.

El bronquio del lóbulo superior izquierdo se ve en el 75% de los sujetos y se localiza no

más de 4 cm por debajo del bronquio del lóbulo superior derecho. Este bronquio se ve

con más frecuencia que el del lóbulo superior derecho porque está bordeado por la

arteria pulmonar izquierda superior y posteriormente, por la vena pulmonar superior

posteroinferiormente y la porción superior de la aurícula izquierda inferiormente

mientras anteroinferiormente.

Craneal y posteriormente, la arteria pulmonar izquierda tiene forma de coma y pasa por

encima y detrás de la lucencia redonda y ovalada que corresponde al bronquio de lóbulo

superior izquierdo, orientado horizontalmente y luego desciende por detrás del bronquio

del lóbulo inferior izquierdo.

B) ANATOMÍA MEDIASTÍNICA.

Es la zona situada entre los dos pulmones y está limitada por la pleura parietal medial.

Contiene las estructuras cardiovasculares centrales, traqueobronquiales y el esófago.

Todo ello envuelto en grasa y rodeado de una gran cantidad de pequeños ganglios

linfáticos.

Para efectos docentes dividiremos el mediastino en tres compartimentos (según Felson).

1. mediastino anterior (prevascular)

2. mediastino medio (vascular)

3. mediastino posterior (postvascular)

Esta división del mediastino corresponde a regiones fácilmente reconocibles en la

proyección lateral del tórax.

En la proyección PA de torax podemos identificar los contornos del mediastino que

corresponden a diferentes estructuras. Debemos conocerlas y son:

A

M

P

a

b

c

d

e

f

a. borde derecho del corazón

b. vena cava superior

c. pared derecha de la tráquea

d. botón aórtico

e. aorta descendente

f. borde izquierdo del corazón

Aquí os adjunto un esquema sobrepuesto a una placa de tórax dónde se puede

comprender muy bien la anatomía cardiovascular y silueta mediastínica.

Para comprender mejor la anatomía radiologica de la placa simple del tórax vamos a

estudiar la anatomía del tórax en el plano axial con cortes axiales en ventana de

mediastino o también llamada de partes blandas. En esta ventana no vamos a ver los

pulmones que quedan totalmente ocultos. Veremos muy bien el mediastino con sus

estructuras vasculares y su grasa así como los ganglios linfáticos que están en él.

También veremos muy bien las partes blandas de la caja torácica. Aunque el hueso

queda bien evidendente esta ventana no sirve para evaluar alteraciones óseas. Para ello

tendríamos que usar una ventana más adaptada para ver claramente el hueso y sólo el

hueso.

Las interfases entre los pulmones y el mediastino, formadas por las pleuras, producen en

la placa de tórax unas líneas que se llaman: LÍNEAS MEDIASTÍNICAS.

Líneas mediastínicas

Estas líneas típicamente miden menos de 1 mm de grosor y se forman por la interfase

entre el aire del pulmón y el borde de diferentes estructuras, bien pleura entre los dos

pulmones (lineas de reflexión pleural anterior y posterior) o bien interfase entre el

pulmón y estructuras del mediastino (tráquea, esófago, etc…). Este aire delimita tejido

sólido que es lo que da la sombra que forma la línea.

1. Línea de unión anterior: es la interfase que se produce por la unión de ambos

pulmones por detrás del esternón.

Esta línea se forma por la aposición de las

pleuras visceral y parietal en las regiones

anteromediales de los pulmones a lo que se

añade una pequeña proporción de grasa. En

la placa de tórax aparece como una línea

oblícua que cruza los dos tercios superiores

del esternón desde la región superior derecha

hacia la región inferior izquierda. Una

pequeña cantidad de grasa se encuentra

normalmente dentro de la línea. Puede no

verse (realmente se ve en el 25-57% de las

Rx de tórax). Una alteración de la línea:

obliteración o convexidad anormal se puede ver en casos de enfermedad

mediastínica subyacente como masas tiroideas, linfadenopatías, neoplasias, masas

tímicas o lipomatosis. También pueden desplazar la línea la pérdida de volumen

pulmonar o la hiperinsuflación pulmonar.

2. Línea de unión posterior: Se ve menos frecuentemente. Es la interfase que se

produce cuando se unen los dos pulmones por detrás del tercio superior del

esófago.

Se forma por la aposición de las pleuras

visceral y parietal en la región posteromedial

de los pulmones, posterior al esófago y

anterior a las 3ª-5ª vértebras dorsales.

Aparece como una línea recta o levemente

convexa hacia la izquierda que se proyecta

típicamente a través de la tráquea. Se ve más

craneal que la linea de unión anterior y se ve

incluso por encima de las clavículas.Puede

aparecer, sin embargo con una cantidad

variable de grasa en su interior. Se ve en el

32% de las placas AP de tórax. Un abombamiento anormal de la línea de unión

posterior sugiere una anomalía mediastínica como masa esofágica, linfadenopatía,

enfermedad de la aorta o tumor neurogénico. También la pérdida de volumen o la

hiperinsuflación pueden desplazar la línea.

3. Línea paratraqueal derecha: Es la interfase que se produce por contacto del

pulmón con la pared lateral derecha de la tráquea. Su región inferior está

condicionada por la presencia del cayado de la vena ácigos.

Cuando la pleura visceral y parietal

del lóbulo superior derecho contactan

con el borde lateal derecho de la

tráquea y con la grasa mediastínica

adyacente, el aire del pulmón

delimita estas estructuras y forma la

línea paratraqueal derecha que no

debe medir más de 4 mm de grosor.

Comienza cranealmente a nivel de las

clavículas y se extiende

inferiormente hastael angulo

traqueobronquial derecho, lugar

donde se situa el cayado de la vena

ácigos. Esta línea es quizás la línea

mediastínica que se ve con mayor frecuencia (97% de las placas PA de tórax). Una

gran variedad de enfermedades pueden producir ensanchamiento de esta línea como las

adenopatías paratraqueales, neoplasias tiroideas y paratifoideas, carcinoma traqueal o

estenosis. Las enfermedades pleurales como el derrame o en engrosamiento son de las

causas más comunes que producen ensanchamiento de la línea paratraqueal derecha.

4. Línea paratraqueal izquierda: Se forma por contacto entre el lóbulo superior

izquierdoy la grasa mediastínica adyacente a la pared traqueal izquierda o la

pared traqueal izquierda en si misma. El aire dentro de la tráquea ayuda a

delimitar la línea. La línea se extiende superiormente desde el cayado aórtico

para unirse a la reflexión de la arteria subclavia izquierda.

Esta línea se ve en el 21-31% de las Rx Pa de torax. Se ve mucho menos

frecuentemente que la línea derecha ya que queda ocult entre el pulmón izquierdo y los

troncos supraaórticos izquierdos (arteria carótida por delante y arteria subclavia por

detrás). Sus contornos anormales también se ven en casos de derrame pleural

importante, adenopatías paratraqueales izquierdas o hematomas mediastínicos).

5. Banda aorto-pulmonar: representa una reflexión mediastínica o interfase

formada por la pleura de la región anterior del pulmón izquierdo que está en

contacto y reflejandose tangencialmente sobre la grasa mediastínica anterolateral

a la arteria pulmonar izquierda y arco aórtico. La banda es recta o ligeramente

convexa cruzando lateralmente sobre el arco aórtico y la arteria pumonar

izquierda.

Esta banda puede alterarse en

enfermedades del mediastino como

masasa tiroideas, tímicas o

linfadenopatías del espacio prevascular,

produciendo un aumento de su

convexidad.

6. Ventana aortopulmonar: Representa un espacio mediastínico que en la placa

PA de tórax se ve como una interfase. Esta ventana aortopulmonar se localiza

posteriormente a la banda aortopulmonar vista en el punto nº5 y no deben

confundirse aunque tengan nombre parecidos.

Se limita cranealmente por la pared inferior del cayado aórtico e inferiormente por la

pared superior de la arteria pulmonar izquierda. La pared posterior de la aorta

ascendente forma el límite anterior, mientras que la superficie anterior de la aorta

descendente forma el límite posterior.

El borde medial lo forma la tráquea por delante y la pared lateral del bronquio principal

y el esófago por detrás.

El pulmón se localiza lateral a la ventana aortopulmonar y se mete un poquito en ella

dando una morfología cóncava a la ventana en la proyección PA. Un contorno convexo

de la ventana aortopulmonar en la proyección AP del tórax se considera patológico. Un

contorno recto de la ventana puede considerarse normal. Lo consideraremos patológico

si en las placas previas era cóncavo.

Cuando tenemos una apariencia anormal de la ventana aortopulmonar puede deberse a

enfermedades que afectan a su contenido como son el nervio laríngeo recurrente, nervio

vago izquierdo, ligamento arterioso, grasa mediastínica, ganglios linfáticos y arterias

bronquiales izquierdas. Una convexidad anormal puede deberse a adenopatías, grasa

mediastínicas, aneurismas de arterias bronquiales o tumores de vainas nerviosas.

Cuando tenemos una paralisis diafragmática o de cuerdas vocales debemos buscar en la

ventana aortopulmonar. También pueden alterar la apariencia de la ventana

aortopulmonar las enfermedades de las estructuras que la rodean como por ejemplo los

aneurismas de aorta.

7. Línea paraespinal derecha: Se producen por la reflexión de ambas pleuras

sobre los bordes laterales de la columna.

La línea paraespinal derecha se forma

cunando el pulmón derecho y la pleura

entran en contacto tangencial con los

tejidos blandos del mediastino

posterior. A pesar de su nombre, la

línea parespinal derecha no es una línea

mediastínica verdadera, sino que más

bien es una interfase entre el pulmón y

los tejidos blandos y la grasa del

mediastino posterior. No existe

realmente una línea blanca que realce

el borde de la línea paraespinal derecha pero sí es percibido así por nuestro ojo. Esta

línea se nos muestra recta y típicamente se extiende desde los cuerpos vertebrales 8º al

12º. Se ve aproximadamente en el 23% de las Rx AP de Tórax.

Puede desplazarse lateralmente por osteofitos o por grasa mediastínica prominente, sin

embargo, una anomalía en su contorno o un desplazamiento de la misma, sugiere una

anomalía mediastínica posterior como un hematoma mediastínico, masa mediastínica o

hematopoyesis extramedular.

8. Línea paraespinal izquierda: Se forma por un contacto tangencial del pulmón

izquierdo y la pleura con la grasa mediastínica posterior, los músculos

paraspinales y los tejidos blandos adyacentes.

Se extiende verticamente desde el arco aórtico asta el diafragma y típicamente se coloc

medial a la pared lateral de la aorta desdendente. A veces, sin embargo, puede

localizarse lateral a la aorta a lo largo del curso intratorácico más inferior de la aorta.

Al igual que la línea paraespinal derecha, la izquierda, representa una interfase entre el

pulmón y el mediastino y se asocia a un fenómeno visual que da la sensación de formar

una línea blanca. Aparece en el 41% de las Rx PA de tórax. A la izquierda

identificamos la línea paraaórtica (interfase entre la aorta y el pulmón)

También los osteofitos y la grasa mediastínica prominente puede ensanchar y desplazar

esta línea, sin embargo, también puede desplazarse por la tortuosidad de la aorta

descendente o por anomalías del mediastino posterior como hematoma y masas

mediastínicas, hematopoyesis extramedular o varices esofágicas.

9. Línea paratraqueal posterior: Se delimita por el contacto entre el pulmón y la

pared posterior de la tráquea.

Es una banda vertical que se ven en la placa lateral de tórax y que se forma por el aire

de dentro de la tráquea y el pulmón derecho que delimita la pared traqueal posterior y

los tejidos blandos que quedan en medio de estas dos estructuras aéreas.

La línea paratraqueal posterior puede llegar a medir hasta 2,5 mm de forma habitual. A

veces cuando contacta la tráquea con el esófago, se unen la pared traqueal, la del

esófago y la grasa mediastínica que hay en medio y forman una línea paratraqueal

posterior más gruesa que puede llegar a medir hasta 5,5 mm de grosor.

La linea traqueal posterior forma el borde anterior del espacio retrotraqueal llamado

triángulo retrotraqueal o de Raider) y sus bordes son la columna posteriormente, el arco

aórtico inferiormente y el opérculo torácico en la región superior.

La linea paratraqueal posterior estará alterada (engrosada) cuando tengamos lesiones

vasculares adquiridas, lesiones esofágicas, malformaciones linfáticas, mediastinitis y

hematomas postraumáticos.

10. Receso acigoesofágico: Aunque no se considera una línea mediastínica

propiamente dicha, el receso acigoesofágico es una importante interfase causada

por diferencias en la densidad entre el mediastino y la porción posteromedial del

lóbulo inferior derecho.

El receso acigoesofágico representa un

espacio que se situa lateral o posterior

al esófago y anterior a la columna y se

extiende desde el nivel del cayado de la

ácigos hasta el hiato aórtico

inferiormente.

La banda infraácigos pleuroesofágica

delimita este receso y se forma cuando

el esófago y la pleura adyacente

contactan con el lóbulo inferior del

pulmón derecho.

En la parte superior el receso se

continua con el espacio subcarinal y

puede demostrar una ligera convexidad hacia la izquierda. El tercio medio es

ligeramente convexo hacia la derecha y el inferior aparece como una línea recta de

forma típica. La convexidad superior hacia la derecha se puede ver en niños y personas

jóvenes, pero cuando el receso sea convexo hacia la derecha en la región superior

(infracarinal) en un adulto hay que pensar en anomalías (linfadenopatías, hernias de

hiato, malformaciones broncopulmonares y del tubo digestivo, neoplasias esofágicas,

anomalías pleurales y cardiomegalia con agrandamiento de la aurícula izquierda.

El contacto del pulmón derecho con el esófago en el tercio inferior del tórax, por tanto,

delimita una línea llamada infraacigospleuroesofágica o (para los amigos) línea

paraesofágica.

11. Lineas paravenosas: En proyección posteroanterior las estructuras vasculares

forman una serie de líneas visibles en el mediastino superior. En el lado derecho

la cava superior y los troncos supraaórticos delimitan claramente la silueta

mediastínica. En el lado izquierdo, la subclavia presenta una línea cóncava

hacia fuera, por encima del botón aórtico.

12. Línea paraaórtica: Es la interfase del pulmón con la pared de la aorta

descendente. Digamos que es el contorno de la aorta.

13. Bronquio intermediario: La pared posterior del bronquio intermediario aparece

como una banda en la radiografía lateral del tórax. Después de la salida del

bronquio del lóbulo superior el bronquio intermedio continua descendiendo

aproximadamente 3-4 cm. La banda que repreenta la pared posterior del

bronquio se horma cuando el pulmón del receso pleuroacigoesofágico delimita

su pared posterior.

Esta banda está presenta en aproximadamente 90-95% de las radiografías laterales de

tórax y aparece como una línea fina, vertical, y ligeramente oblicua que se proyecta

típicamente a través de la licencia del bronquio del lóbulo superior izquierdo.

Normalmente la pared posterior del bronquio intermedio mide entre 0,5 y 3 mm. El

engrosamiento anormal puede tener una morfología lobulada o de banda. La causa más

común de engrosamiento de las paredes del bronquio intermedio es el edema pulmonar

por fallo cardiaco congestivo. Otras causas incluyen neoplasias como el carcinoma

pulmonar primario, adenopatías por linfoma, tuberculosis o sarcoidosis.

En los siguientes esquemas tenéis resumidas prácticamente todas las líneas:

C) PLEURA Y CISURAS. CISURAS ACCESORIAS.

El espacio pleural está comprendido entre la pleura visceral que reviste a los pulmones

y la pleura parietal que cubre por dentro la cavidad torácica, el mediastino y el

diafragma para unirse en la región hiliar. Es como una bolsa que rodea el pulmón y la

apertura estaría en el hilio. Rodea, por tanto todo el pulmón, excepto los hilios.

El grosor total de las pleuras parietal y visceral sobre la convexidad pulmonar y sobre

las superficies diafragmática y mediastínica es normalmente insuficiente para permitir

que sean visibles radiográficamente, sin embargo, debido a la presencia del pulmón que

contiene aire a ambos lados de la pleura visceral en las regiones interlobares, las capas

contiguas de pleural visceral sí son visibles cuando un haz de rayos X incide

tangencialmente sobre sus superficies.

Anatomía pleural

La pleura es una membrana serosa que envuelve el pulmón y delinea la superficie

costal, diafragma y mediastino. Se compone, como ya hemos dicho de dos

componentes: la pleura visceral y la pleura parietal que se unen en el hilio. La pleura

parietal se continua con la pared torácica y el diafragma y además se extiende

profundamente en la parte posterior dentro del seno costofrénico, mientras que la pleura

visceral se adhiere a la superficie del pulmón. El espacio pleural es un espacio potencial

entre las dos hojas pleurales y normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido

que reduce la fricción durante la respiración.

La pleura costal, diafragmática y mediastínica normal no es visible en las Rx simples de

tórax ni en TC. En TC de alta resolución una banda de 1-2 mm puede verse delineando

los espacios intercostales entre las costillas adyacentes. Esta “banda intercostal”

representa la combinación de las dos hojas pleurales, la fascia endotorácica y la porción

más interna del músculo intercostal. Esto lo podemos ver en el siguiente esquema.

Por dentro de las costillas la pleura normal no se ve y parece que la superficie interna de

la costilla contacta con el pulmón. La presencia de densidad de tejidos blandos entre la

porción más interna de la costilla y el pulmón, mejor apreciada en el TC de alta

resolución, indica engrosamiento pleural. La porción más interna del músculo

intercostal está anatómicamente ausente en la región paravertebral y si vemos una fina

línea visible entre el pulmón y la grasa paravertebral o las costillas, ello rereseta una

combinación de las dos pleuras y la fascia endotorácica.

Cisuras normales

Las cisuras forman las superficies de contacto entre los lóbulos pulmonares. Aunque

podrían extenderse hasta el hilio –dando como resultado una separación lobar completa-

, normalmente son incompletas.

Una cisura es una invaginacion de profundidad variable, completa o incompleta, de

pleura visceral, cuyas dos hojas están separadas por un espacio virtual en el interior del

pulmón. Así el pulmón derecho queda dividido en tres lóbulos (el superior y el medio

separados por la cisura menor u horizontal y ambos separados del inferior por la cisura

mayor u oblícua) y el pulmón derecho se divide en dos lóbulos (el superior y el inferior,

separados por la cisura mayor).

El que las cisuras interlobares sean incompletas es un hecho importante pues eso

conlleva a que exista un “puente” parenquimatoso entre los diferentes lóbulos que deja

pasar el aire de un lóbulo a otro y también deja que se expanda la enfermedad de un

lóbulo a otro.

Cisuras mayores:

Las cisuras mayores que separan los lóbulos superiores (y en el lado derecho el lóbulo

medio) de los lóbulos inferiores, comienzan en o sobre el nivel de la quinta vértebra

dorsal y se extienden oblicuamente hacia abajo y hacia delante, discurriendo de una

forma más o menos paralela a la sexta costilla y terminando en el diafragma, unos pocos

centímetros de la pared pleural anterior.

La cisura mayor no se ve en la proyección PA y se identifica en la lateral. Cuando se

ven las dos cisuras mayores en la proyección lateral, la diferenciación entre ambas

depende de que se vea la unión de la cisura menor con la mayor en el lado derecho o

bien que sea visible la unión de alguna de ellas con el diafragma homolateral.

A menudo existe una opacidad triangular en el extremo inferior y anterior de las cisuras

mayores, causada por la presencia de tejido adiposo, de base diafragmática, y cuyo

vértice se estrecha en sentido craneal hacia la cisura.

En la TC aparecen como bandas avasculares entre ambos lóbulos mientras que en los

cortes de alta resolución se reconocen como líneas blancas finas.

Cisura menor:

La cisura menor u horizontal separa el segmento anterior del lóbulo superior derecho

del lóbulo medio y es aproximadamente horizontal a la altura de la cuarta costilla en su

parte anterior. Se ve en las dos proyecciones en más de la mitad de los sujetos normales.

Su tamaño y posición son muy variables. La cisura menor incompleta es la forma más

frecuente de cisura menor incompleta. La cisura menor origina en los cortes axiales de

TC la llamada “ventana mediopulmonar derecha” o “hiperlucencia pulmonar derecha”

y se atribuye a la posición de las arterias, presentando la región lateral al bronquio

intermediario menor proporción de vasos grandes por lo que se ve como un área radio

transparente por su menor vascularización en sólo uno o dos cortes a nivel del bronquio

intermediario. La mayoría de las veces es de forma triangular con el vértice hacia el

hilio pero a veces es redondeada u oval (probablemente debido a la morfología

cuculiforme de la cisura).

Anatómicamente la cisura menor llega al mediastino en raras ocasiones, pero es

frecuente ver como llega la cisura al borde lateral de la arteria pulmonar interlobar.

Tenemos que tener en cuenta un dato importante: Una línea de cisura o una interfase

que se proyecte más medial que este punto corresponde casi invariablemente a una

cisura menor desplazada hacia abajao y conlleva una eficencia cierta de perdida de

volumen del lóbulo inferior derecho.

Ligamento pulmonar:

El ligamento pulmonar consiste en una doble

capa pleural que nace caudalmente del hilio

pulmonar y fija la cara medial del lógulo

inferior al mediastino y al diafragma. Se

forma por la prelura mediastínica (parietal) al

reflejarse en el bronquio principal, en la

arteria y vena pulmonar y cubrir la superficie

del pulmón como pleura visceral.

Los ligamentos pulmonares no se ven en la

Rx de tórax convencional PA o lateral, pero si

se identifican en la TC. La apariencia es

variable pero normalmente consiste en un

pequeño pico o pirámide en la superficie

mediastínica y una estrecha opacidad lineal triangular que se que se extiende oblícua y

posteriormente desde hilio a la cúpula diafragmática.

Es más evidente en cortes obtenidos a nivel o inmediatamente por encima del

diafragma. En el lado derecho se sitúa entre la cava (anteriormente) y la vena ácigos

(posteriormente). En el lado izquierdo está en íntima relación con el esófago y se rodea

posteriormente por la aorta descendente.

Cisuras accesorias:

Cualquier porción del pulmón puede estar parcial o totalmente separada de porciones

adyacentes por una cisura pleural accesoria. La mayoría son de interés radiológico

meramente académico. Cuando están bien desarrolladas, sin embargo, su

reconocimiento es importante por tres razones:

1. el parénquima pulmonar que limita puede ser el único sitio de asiento de

enfermedad, cuya extensión está limitada por la cisura.

2. Una cisura en una localización específica (ej. Entre los segmentos superior y

basal del lóbulo inferior derecho) puede ser confundida con otra (cisura menor

desplazada).

3. Son componentes importantes de las atelectasias discordes.

La parte del pulmón separada por una cisura accesoria se llama lóbulo accesorio.

Vamos a estudiar 4 cisuras accesorias:

a) Cisura de la ácigos. Se crea por la invaginación de la vena ácigos hacia la

porción apical del lóbulo superior derecho. Carece de significación patológica.

Está formada por cuatro capas pleurales: dos viscerales y dos parietales, ya que

la v. Ácigos es extrapleural y al invaginarse arrastra las dos pleuras que al

aponerse se unen y forman las cuatro capas.

Se identifica como una fina línea convexa hacia fuera con la sombra de la vena

ácigos en su parte más inferior, situándose entre el mediastino superior y el vértice

pulmonar derecho. La importancia de esta anomalía radiologicamente radica en el fallo

de la superfice pleural apical cuando hay neumotórax. La existencia de un lóbulo de la

ácigos en contacto con la cara posterior de la tráquea hace que las medidas de

engrosamiento de la banda traqueal posterior no tengan valor en los pacientes con esta

variante anatómica.

b) Cisura inferior accesoria. Es de profundidad variable y separa el segmento

medial basal del resto del lóbulo inferior. Cuando es completa la parte de

pulmón delimitada se llama lóbulo accesorio inferior o retrocardiaco. En las

radiografías PA se identifica como una fina línea blanca en las proximidades del

ángulo cardiofrénico, nace en la zona más medial del hemidiafragma

correspondiente y se dirige oblicuamente hacia el hilio. La mayoría de las veces

esta cisura es incompleta.

c) Cisura superior accesoria. Separa el segmento superior del segmento basal del

lóbulo inferior. Generalmente es horizontal y puede confundirse con la cisura

menor en la Rx. PA o bien verse dos cisuras menores. En la proyección lateral se

visualiza la cisra horizontal en la región posterior.

d) Cisura menor izquierda. Esta cisura separa la língula del resto del lóbulo

superior. El resto de los segmentos del lóbulo superior están preservados.

Presenta una forma de cúpula convexa hacia arriba y normalmente es más

cefálica que su homóloga del lado derecho.

Os adjunto un esquema en el que tenéis las cisuras más importantes representadas.

D) ANATOMÍA DE LA PARED TORÁCICA

La pared torácica consta de tejidos blandos y huesos.

Los tejidos blandos de la pared torácica consisten en piel, grasa subcutánea y

músculos. Los bordes laterales del músculo esternocleidomastoideo son fácilmente

visibles en todos los pacientes. La visualización de grasa normal en la fosa

supraclavicular y las sombras acompañantes de la piel y la grasa subcutánea

discurriendo paralelas a las clavículas ayuda a excluir la existencia de una masa,

adenopatías o edema en esta región. El borde inferolateral del músculo pectoral mayor

generalmente se ve curvándose hacia las axilas. Las sombras mamarias deben

visualizarse y evaluarse de rutina para excluir la existencia de mastectomía o una masa.

Los tejidos blandos laterales al torax óseo deben ser suaves, simétricos y de densidad

homogénea.

Los huesos del tórax. La columna torácia, las costillas y los cartílagos costales, las

clavículas y la escápula se ven de rutina en la placa de tórax. Los cuerpos de la columna

se alinean verticalmente visualizándose los platillos vertebrales, los pedículos y los

procesos o apófisis espinosas. Se pueden ver doce pares de costillas simétricas. Las

costillas primera y segunda muestran una “sombra acompañante” que representa la

grasa extrapleural. Los cartílagos costales calcificados se ven en la mayoría de los

adultos y aumenta su prevalencia con la edad, dando a veces múltiples sombras sobre el

tórax. Los hombres suelen mostral calcificación de los cartílagos costales en los

márgenes superiores e inferiores, mientras

que las mujeres muestran una

calcificación cartilaginosa

central.

Sombras acompañantes de las costillas en la placa de torax

(flechas).

Reconstrucción sagital de una TC de tórax que muestra la porción posterolateral de la

segunda costilla (2) localizada en la zona superoposterior del los tejidos blandos que

protruyen en el 2º espacio intercostal (flecha) que produce la sombra acompañante

debajo de la segunda costilla. 1= primera costilla; 2= segunda costilla; 3= tercera

costilla y 4= cuarta costilla.

La Tomografía computerizada (TC) muestra una información detallada de la pared

normal y las axilas. El conocimiento detallado de la anatomia axial del torax es clave

para localizar y caracterizar las enfermedades con precisión. Seguidamente se muestra

la anatomía axial del tórax en los niveles más representativos identificando las

diferentes estructuras.

6. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TÓRAX

Tamaño del pulmón

El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición

del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía

ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y en

inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el

extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en

general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se acorta considerablemente, el

corazón se dispone más horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo sucede,

en menor grado, en la espiración. En alteraciones unilaterales el mediastino suele

desplazarse hacia el pulmón de menor tamaño al tiempo que los espacios intercostales

de ese lado se ven más estrechos.

Proyección de los lóbulos pulmonares

En esta figura se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía

frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la

diferenciación de los lóbulos.

Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal, que

se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio.

Esta disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de

la mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.

Cisura mayor: línea negra.

Cisura menor: línea roja.

Azul: lóbulo superior derecho y Lóbulo superior izquierdo. El izquierdo es mayor pues

también consta de la ínsula.

Verde: lóbulo inferior. De similar tamaño en ambos pulmones

Rosa: Lóbulo medio. El lóbulo medio no existe en el lado izquierdo. En la lateral todo

lo anterior a la cisura mayor sería el lóbulo superior. oK?

Recordad: hay 10 segmentos en cada pulmón (10 es la nota que tenéis que sacar en

el examen de radiología). 5 segmentos están por encima de la cisura mayor –

repartidos entre el lóbulo superior y el lóbulo medio o língula- y 5 por debajo de la

cisura mayor -En el lóbulo inferior-.

Lóbulo superior: Segmentos 1 (anterior), 2 (apical), 3 (posterior)

Lóbulo medio/ língula: Segmentos 4 (medial), 5 (lateral) (como el lóbulo medio o

la língula son más pequeños tienen un segmento menos que el superior). Ya sabéis

que el medio se separa del superior por la cisura menor y que la língula forma parte

del lóbulo superior izquierdo pero que equivale al lóbulo medio)

Lóbulo inferior : REGLA NEMOTÉNICA : SU-ME-AN-LA-PO ó

SUMEANLAPO ó

SU (superior) 6

ME (medial) 7

AN (anterior) 8

LA (lateral) 9

PO (posterior) 10

6. ANATOMÍA LOBAR Y SEGMENTARIA DEL TÓRAX

Los segmentos pulmonares

Cada pulmón está dividido en lóbulos y cada lóbulo en segmentos. Cada segmento

recibe su propio bronquio, que se denomina bronquio segmentario. Aprenderemos al

mismo tiempo la anatomía del árbol traqueobronquial y la de los segmentos, puesto que

están íntimamente relacionados.

La tráquea se bifurca en la carina en los bronquios principales derecho e izquierdo. El

derecho se subdivide a su vez en tres (bronquios lobulares) puesto que tenemos tres

lóbulos pulmonares derechos: superior, medio e inferior. El izquierdo se divide en dos

bronquios lobulares: superior e inferior.

El bronquio del lóbulo inferior derecho es la prolongación directa del bronquio

intermediario después de la salida del bronquio del lóbulo medio.

Lateral

Medial

1 3

Apical

Anterior

Posterior

2

4

5

El segmento 6 se superpone a los lóbulos medio y superior.

Bronquio del

Lóbulo Medio

Lateral

Medial

1 3

Apical

Anterior

Posterior

2

4

5

SUPERIOR

6

POSTERIOR

10

LATERAL

9

ANTERIOR

8

MEDIAL

7

Apical

1

Anterior

2

Posterior

3

Lateral

4

Medial

5

ANTERIOR

8

SUPERIOR

6

MEDIAL

7

LATERAL

8

POSTERIOR

10

Los cuatro bronquios segmentarios basales restantes (7, 8, 9, 10) ventilan los cuatro

segmentos basales del LID. Reciben su nombre por la localización en la base pulmonar.

Dos segmentos basales están localizados centralmente (medial (7) y anterior (8)) y dos

dorsalmente (lateral (9) y posterior (10)).

Los dos segmentos basales que están en contacto con la cisura mayor son el medial (7)

y anterior (8). Los dos que están en contacto con la pared torácica posterior son el

lateral (9) y el posterior (10).

Si se conocen los segmentos del pulmón derecho, los del izquierdo son fáciles de

recordar. En el pulmón izquierdo sólo hay dos lóbulos (superior e inferior). El

homólogo del lóbulo medio se denomina língula y pertenece al lóbulo superior. El

bronquio principal izquierdo se divide en dos: el superior y el inferior o intermediario.

El superior que tiene un trayecto horizontal se divide en dos ramas: una para el lóbulo

superior y otra, más inferior, para la língula. El lóbulo superior izquierdo sólo tiene dos

lóbulos: el Apicoposterior (1 y 3)y el anterior (2). La língula se divide en dos

segmentos: el superior y el inferior. El superior (4) de la língula equivale al lateral (4)

del lóbulo medio y el inferior (5) de la língula equivale al medial (5) del lóbulo medio.

Las anatomías segmentarias del lóbulo inferior izquierdo y derecho son similares: SU-

ME-AN-LA-PO (6-7-8-9-10).

La anatomía bronquial y segmentaria como se ha presentado es en un estado “ideal”.

Existen numerosas variaciones en el origen de los bronquios y tamaño de los

segmentos, sin embargo, los patrones básicos son reconocibles generalmente.

Como ejercicio intenta “pintar” la disposición de los lóbulos y segmentos en el pulmón

izquierdo.

7. EL SIGNO DE LA SILUETA. LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES.

El signo de la silueta se basa en el hecho de que cualquier opacidad pulmonar

intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco, de la aorta o del diafragma lo

borrará, mientras que una lesión torácica que no esté en contacto con estas estructuras

no obliterará su borde. Aplicando este signo a las lesiones alveolares se pueden

considerar dentro del tórax las siguientes posibilidades:

1. cuando una lesión alveolar borra el borde cardiaco parcial o totalmente, su

localización es anterior y puede afectar al lóbulo medio, a la língula o al

segmento anterior del lóbulo superior.

2. Cuando una densidad se superpone al borde cardiaco sin borrarlo está situada

en el lóbulo inferior.

3. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente está obliterado o borrado la

lesión está situada en el segmento anterior (2) del lóbulo superior derecho o en

el lóbulo medio (5).

4. Cuando una densidad se superpone al borde derecho de la aorta ascendente sin

obliterarlo la lesión es de localización posterior y por tanto debe estar en el

segmento superior del lóbulo inferior derecho (6) o en el segmento posterior del

lóbulo superior (3)

5. Cuando el borde izquierdo del arco aórtico está obliterado la lesión se localiza

en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo

6. Cuando la densidad se superpone al arco aórtico sin obliterarlo, la lesión es

anterior y se sitúa en el segmento anterior del lóbulo superior o en el segmento

superior de la língula. O por el contrario es muy posterior y se sitúa cerca de la

unión costovertebral.

7. Cuando el borde lateral de la aorta descendente está obliterado hay afectación

de los segmentos superior y posterobasal del lóbulo inferior izquierdo

8. La borrosidad del diafragma derecho no tiene valor absoluto ya que existe gran

variabilidad en la morfología del diafragma y además tenemos que tener en

cuenta que en la radiografía PA la porción del diafragma que vemos es la

anterior. La posterior habitualmente está más baja y queda oculta, por lo que

puede haber lesiones ocultas en la Rx. PA de tórax en esa localización. Sin

embargo el diafragma izquierdo es visible parcialmente a través de la silueta

cardiaca y se borra ocasionalmente por lesiones en el lóbulo inferior izquierdo.

Cuando la obliteración del diafragma tiene lugar por fuera de la silueta cardiaca,

casi siempre hay afectación del lóbulo inferior.

9. En la proyección lateral, las alteraciones del lóbulo inferior derecho producen un

borramiento parcial o completo del diafragma que habitualmente es visible en su

totalidad. El diafragma izquierdo generalmente solo es visible en sus dos tercios

posteriores y se oblitera cuando existe enfermedad en el lóbulo inferior

izquierdo.

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