RADIOGRAFÍA S IMPLE DE ABDOMEN Las  imágenes  de  la  transcripción  son  con  fines  ilustrativos,  no  son  las  mismas  que  enseño  el  Dr.  en  clase.      Es  uno  de  los  métodos  radiológicos  usados  mas  frecuentemente.  A  pesar  de  ser  tan  sencilla,  es  uno  de  los  métodos  que  aporta  mas  información  respecto  al  abdomen,  si  se  sabe  interpretar.  La  radiografía  de  abdomen  siempre  se  toma  AP.  Cuando  se  toma  en  bipedestación  sale  una  flechita  para  arriba.  El   dr   recomienda   analizar   las   radiografía   de   afuera   hacia   adentro,   para   llevar   un   orden   lógico.   En   el   caso   de   la   de  abdomen  recomienda  ir  buscando  órganos  y  analizarlos,  pero  esto  es  sumamente  personal.    Genera l idades de rad io log ía • El  tubo  emisor  de  rayos  X  produce  una  onda  que  atraviesa  el  cuerpo  y  esa  onda  va  a  ser  recibida  por  una  lámina  de  

fósforo,  donde  está  metida  la  placa.  Se  da  una  reacción  entre  los  rayos  X  y  la  fluorescencia  que  produzca  el  fósforo,  lo  cual  genera  la  imagen  en  la  lámina.  

• Toda  estructura  que  provoca  disminución  del  paso  de  los  rayos  X  hacia  la  lámina  se  va  a  ver  blanco.  Esto  es  conocido  como  radiopacidad.  

• Mientras  que  lo  que  produzca  menos  resistencia  al  paso  de  la  onda  se  ve  negro,  definido  como  radiolucidez.  • De  acuerdo  a   la  densidad  de   las  estructuras  corporales,  algunas  son  más  radiodensas  y  otras  más  radiolucidas,  así  

por  ejemplo   lo  más   radiopaco  es  el  metal  y  después   las  estructuras  que   tengan  contenido  cálcico  como  el  hueso,  mientras  que  el  aire  es  lo  más  radiolúcido.    

• Las  incidencias  se  obtienen  mediante  la  mezcla  del  kilovoltaje  y  el  miliamperaje.  Estos  son  parámetros  que  usan  los  tecnólogos  para  darle  más  o  menos   realce  a  una  estructura  específica.  Entonces   cuando  se  quiere  ver  más   tejido  blando,  se  usa  una  placa  con  más  kilovoltaje,  y  para  ver  tejido  sólido,  es  decir  una  placa  más  penetrada,  se  usa  más  miliamperaje.  

• La  identificación  del  paciente  siempre  está  a  la  derecha  de  él.      

Estructuras a ident i f i car en una Rx s imple de Abdomen

1. Músculos  psoas,  con  una  morfología  piramidal  a  ambos  lados  de  la  columna  vertebral.  2. Buscar  siempre  simetría  en  las  estructuras.  3. Distribución  gaseosa  intestinal:  

a. A  las  horas  de  nacido  ya  se  debe  ver  aire  en  la  cámara  gástrica,  al  cabo  de  tres  horas  ya  debe  haber   aire   intestinal   y   a   las   8   horas   aire   en  colon.    

b. En   un   paciente   sano   siempre   se   debe   ver   aire  en  estomago,  intestino  delgado  y  colon.  

c. La  distribución  del  aire  debe  ser  difusa.  d. Siempre   se   debe   ver   aire   distal,   si   no   es   en  

ámpula  rectal  al  menos  en  sigmoides.    4. Marco   colónico   bien   delimitado,   usualmente  

ocupado   por  materia   fecal,   lo   cual   da   un   aspecto  floculado   como   se   ve   en   la   radiografía,   como   un  puntilleo.  

5. Se   debe   analizar   el   trayecto   y   la   distribución  normal   colónica   y   de   las   asas   intestinales,   las  cuales   generalmente   están   hacia   el   centro   del  abdomen.  

6. Cámara   gástrica   ubicada   hacia   hipocondrio  izquierdo  o  epigastrio.  

7. Se   deben   descartar   aumento   o   disminución   de  densidades  que  sean  anormales.    

8. También  se  debe  observar  el  hueso.  La  madurez  ósea  va  a  ser  diferente  si  se  trata  de  un  niño  o  adulto.  A  pesar  de  que   la  rx  simple  de  abdomen  no  esta  hecha  para  ver  hueso,  siempre  es  bueno  verlo  y  podemos  encontrar  aplastamientos  vertebrales,  cambios  degenerativos,  espina  bífida,  lesiones  líticas,  etc.    

9. Siempre  relacionar  con  la  clínica.    10. Densidades  normales:  

a. Sombra  hepática  b. Siluetas  renales,  descansado  sobre  los  psoas.  c. Músculos  psoas    d. Sombra  hepática  y  esplénica  

 Una   rx   simple   de   abdomen   bien   penetrada   es   la   que   permite   ver   las   sombras   de   los  músculos   psoas   y   las   sombras  renales.   Cuando   se   ven   estructuras   óseas   pero  muy   poco   tejido   blando,   esa   radiografía   esta   sobrepenetrada   y   no   es  aprovechable.    Hal lazgos pato lóg icos        En   la   radiografía  se  observa  una  cámara  gástrica  sobredistendida,  en  un   paciente   que   posiblemente   consultó   por   vómitos,   distensión  abdominal.  No  existe   sobredistensión  de   las   asas   intestinales,   por   lo  que   probablemente   se   trate   de   un   proceso   obstructivo   a   nivel  pilórico,  por  ejemplo  dado  por  un  bezoar.                      

Se  observan  las  radiografías  de  un  mismo  paciente,  en  incidencia  derecha  acostado   y   derecha   en   bipedestación.   Se   puede   ver   sobredistensión   del  ámpula  rectal  con  contenido  moteado  (materia  fecal)  y  a  ambos  lados  del  recto   se   ve   como   una   cadenita   radioopaca   que   corresponden   a   hilos  quirúrgicos.  Este  paciente  tuvo  un  descenso  colónico,  posiblemente  por  un  ano  imperforado  o  megacolon  tóxico.  El  hallazgo  en  la  radiografía  es  dado  porque  el  paciente  está  impactado  con  materia  fecal  y  tiene  una  distensión  muy   leve   de   asas   intestinales.   Al   poner   al   paciente   en   bipedestación   se  observan   niveles   hidroaéreos   los   cuales   se   dan   porque   dentro   del   asa  intestinal  el   aire   flota  a   la  parte   superior.  Este   es   un   signo   sugestivo   (no  patognomónico)   de   obstrucción   intestinal   mecánica,   y   es   aun   más  sugestivo   si   se   presentan   niveles   hidroaéreos   en   escalera,   es   decir   que  están  en  diferentes  niveles  dentro  de  la  cavidad  abdominal.    En   condiciones   normales   es   posible   observar   niveles   hidroaéreos,   por  ejemplo  en  pacientes  que  acaban  de  tomar  mucho  agua.    En   pacientes   con   íleo   paralítico   es   común  observar   niveles   hidroaéreos   a  un  mismo  nivel,  porque  las  asas  están  estáticas,  mientras  que  si  el  proceso  obstructivo  es  mecánico  los  niveles  son  en  escalera  o  en  pila  de  monedas.      

Radiografía  con  niveles  hidroaéreos  

Obstrucción  pilórica  

   Vemos  otra  radiografía  en  la  que  las  asas  intestinales  están   distendidas.   Vale   la   pena   rescatar   unas   rayitas  radiopacas   que   van   de   borde   a   borde   de   la   pared  intestinal,   estas   son   las   válvulas   conniventes   del  intestino   delgado.   Si   recordamos  de  anatomía,  en  el  yeyuno   hay   unos   pliegues   que   rodean   de   forma  circunferencial   todo   el   lumen   intestinal.   En   este  paciente   probablemente   se   esta   dando   un   proceso  inflamatorio   u   obstructivo,   que   produce   distensión  intestinal  y  edema  de  las  paredes,  entonces  contrasta  la   densidad   del   pliegue   intestinal   (válvulas  conniventes)  con  la  radiolucidez  del  aire.    Entonces   lo  que  vemos  son  válvulas  conniventes  que  representan  edema  de  la  pared  intestinal  asociadas  a  unas   asas   distendidas   y   algunos   niveles   hidroaéreos  en   escalera,   posiblemente   debido   a   un   proceso  obstructivo  de  tipo  mecánico.              También  es  posible  identificar  en  la  radiografía  simple  cuerpos  extraños  o  entidades  ajenas   al   cuerpo,   por   ejemplo   en   esta   placa   un  DIU.   También   vemos   una   rx   con  grapas  y  un  clip  en  la  cámara  gástrica  y  otra  con  una  moneda  en  esófago.                Vemos  otra   radiografía  de  un  niño  en   la  que  estructuras  óseas  se  ven  bien,  distribución  gaseosa   intestinal  normal   (es  posible   que   la   cámara   gástrica   se   vea   distendida   en   niños   por   aerofagia   al   llorar),   la   sombra   hepática   tiene   una  morfología   normal,   pero   se   ven   las   glándulas   suprarrenales   calcificadas.   Se   puede   ver   parte   de   la   sombra   renal   y  superior  a  esto  la  calcificación,  dada  en  este  caso  por  hematomas  al  nacimiento,  por  un  parto  múltiple  distócico.      

 Nos   enseña   otra   radiografía   en   la   que   se   ve   una   distribución   anómala   del   aire  intestinal.  No  se  ven  las  asas  intestinales  al  centro  del  abdomen  como  es  de  esperar,  si  no  que  este  espacio  está  ocupado  por  una  formación  radiodensa  homogénea  muy  bien   definida   que   produce   desplazamiento   y   delimitación   de   las   asas.   Adicional   a  esto,   en   la   radiografía   se   ve   una   sonda   que   viene   desde   arriba   y   llega   hasta   el  abdomen,   no   es   una   sonda   nasogástrica   porque   esta   debería   bajar   dentro   del  esófago   (de   forma   paralela   izquierda   a   la   columna   vertebral)   y   llegar   a   cámara  gástrica.  En  este  caso  la  sonda  baja  por  el  lado  derecho  del  tórax,  entonces  se  trata  de   una   derivación   ventrículo   peritoneal.   Estos   pacientes   son   propensos   a   formar  quistes  del  catéter  y  sinequias  (proceso  cicatricial)  alrededor  de  la  punta  del  cateter  y  el  LCR  empieza  a  acumularse  en  una  formación  quística.  Cuando  crece  mucho  el  LCR   no   se   drena   adecuadamente,   entonces   produce   clínica   de  HTE,   por   lo   que   el  paciente  consulta.  El  manejo  es  quirúrgico.    

DIU  

Radiografía  con  DVP  

         En   esta   otra   radiografía   vemos   un   puntilleo   radiopaco  bilateral   con   densidad   cálcica   distribuido   a   nivel   renal,  en  un  caso  de  nefrocalcinosis.  Son  calcificaciones  de   la  médula  renal.      

                   Vemos   a   la   izquierda   otra   radiografía   con   una   densidad   radiopaca  anómala,   en   un   paciente   con   dolor   cólico   dorsal   derecho,   asociado   a  vómitos.   Se   trata   de   un   caso   de   urolitiasis   obstructiva   en   el   uréter  derecho.              

     Vemos   la   rx   de   un   paciente   al   que   se   le   hizo   un   estudio   contrastado  baritado   días   atrás.   El   paciente   tiene   una   enfermedad   diverticular,  entonces  estos  quedaron  marcados  con  residuos  de  medio  de  contraste.        

         También   es   posible   observar   en   la   radiografía   simple   de   abdomen  algunas   opacidades   que   no   traducen   ninguna   entidad   patológica,  como   lo   son   los   flebolitos.   Estos   son   calcificaciones   dentro   de   las  estructuras   venosas   (entonces   cuando   pensemos   que   una  calcificación  es  un  flebolito  tenemos  que  asegurarnos  que  este  en  el  trayecto  normal  de  un  vaso).        

   

Nefrocalcinosis  

Urolitiasis  (Flecha  blanca)  

Divertículos  

Flebolito  izquierdo  

           En  esta  radiografía  vemos  que  la  pelvis  es  ginecoide,  con  una  formación  nodular  redondeada,  muy  bien  definida,  parcialmente  calcificada,  en  la  cavidad  pélvica,  que  lo  más  probable  se  trate  de  un  mioma  calcifcado.      Si   vemos   tumoraciones   proyectadas   sobre   el   hígado  pensaríamos   inicialmente  en  enfermedad  metastásica.  Las  de  origen  colónico  suelen  calcificarse.  También  pueden   ser   granulomas   de   una   parasitosis,   por   Entamoeba   por   ejemplo,   que  forman  un  absceso  y  después  se  calcifica.              

         Vemos   otra   radiografía   con   una   formación   ubicada   paramedial   a   la  columna,  con  forma  irregular,  a  nivel  renal.  Se  trata  de  un  lito  colariforme  obstructivo.  El  sistema  colector,  toda  la  pelvis  renal,  el  caliz  superior  y  el  caliz  medio   esta   ocupado   por   una   litiasis   única.   Además   se   observa   una  hidronefrosis  severa,  el  riñón  se  ve  muy  aumentado  de  tamaño.                

   

 Cuando  hay  patología  abdominal  podemos  apoyarnos  en   la   radiografía  simple  de  tórax.  Cuando  la  vamos  a  pedir?    

• Cuando  sospechamos  una  hernia  diafragmática  • Un  absceso  hepático  que  se  pueda  complicar  con  una  neumonía  • Pancreatitis  que  causa  derrames  pleurales  izquierdos  • Sospecha  de  neumoperitoneo  

 Vemos   una   radiografia   de   un   paciente   con   antecedente   de   gastritis.  Tenía   su   ultima   endoscopia   hace   3   años,   con   gastritis   erosiva,   con  antecedente  de  un  SDA  hace  4  meses  que   resolvió  y  no   recibe  ningún  tratamiento.   Consulta   con   dolor   abdominal   agudo   de   6   horas   de  evolución,  a   la  palpación  está  peritonítico.  Sospechamos  entonces  que  tiene  una    úlcera  perforada.  Como  lo  confirmamos?  Con  la  presencia  de  aire  en  cavidad  abdominal,  específicamente  aire  subdiafragmático,  por  

Mioma  calcificado  

Lito  colariforme  e  hidronefrosis  

Neumoperitoneo  

lo  tanto  en  estos  casos  es  útil  la  rx  de  tórax  de  forma  complementaria.  Cuando  se  pide  una  rx  de  abdomen  lo  usual  es  que  se  tome  con  el  paciente  acostado  entonces  es  poco  probable  ver  el  aire  subdiafragmático  en  esa  incidencia.        En  condiciones  normales  podemos  encontrar  aire  inferior  a  la  cúpula  diafragmática  izquierda,  este  corresponde  al  aire  gástrico   o   intestinal.   Sin   embargo,   del   lado   derecho   no   debe   haber   aire   en   condiciones   normales,   ya   que   debe   estar  ocupado  por  el  hígado,  a  excepción  de  que  tengamos  un  Chilaiditi  (posición  anómala  del  colon  por  encima  del  hígado).  Entonces  cuando  se  logra  delimitar  el  hemidiafragma  derecho  en  un  paciente  con  dolor  abdominal  agudo  estamos  ante  un  caso  de  neumoperitoneo.  También  en  casos  de  trauma  abdominal  cerrado,  como  una  patada  en  abdomen,  un  golpe  con  manubrio  de  una  bicicleta,  asaltos…  podemos  sospechar  ruptura  de  víscera  hueca  y  solicitar  una  rx  de  tórax  para  confirmarlo.   El   paciente   debe   estar   sentado   previamente   durante   al   menos   20   minutos   para   permitir   que   el   aire  ascienda.   Si   el   paciente   es   incapaz   de   sentarse,   se   debe   acostar   del   lado   izquierdo   durante   20  minutos   y   se   pide   la  radiografía  en  decúbito  lateral  izquierdo  con  rayo  tangencial,  entonces  el  hígado  va  a  descender  y  el  aire  se  mete  ahí  y  se  ve  de  forma  similar.        Estud ios contrastados    Existen  dos  medios  de  contraste  que  se  usan  de  forma  regular  para  abdomen:    

• Hidrosoluble.  Es  un  estudio  isoosmolar,  para  evitar  el  arresto  hídrico  dentro  del  TGI.  Es  útil  cuando  se  sospechan  procesos  obstructivos  o  perforación,  porque  es  inocuo  al  caer  a  la  cavidad  abdominal.    

• Baritado.   Es   sulfato  de  bario  diluido  en  agua  que   se  puede   impregnar  de  mejor  manera  a   la  pared  gástrica  e  intestinal,   permitiéndonos   ver   las   características   de   la   mucosa.   Se   usa   en   el   estudio   de   síndromes   de  malabsorción,  para  descartar  úlceras  o  en  sospecha  de  neoplasias.    

               Vemos   la   imagen   de   un   colon   por   enema   con   doble  contraste,   porque   se   usa   medio   de   contraste   baritado,  luego   se   evacua   el   TGI   y   se   inserta   aire,   entonces   se  distiende  y  permite  ver  prácticamente  toda  la  mucosa  del  colon,  con  lo  que  permite  identificar  por  ejemplo  pólipos  intestinales   o   úlceras.   Cuando   hay   una   úlcera   se   ve   el  nicho   ulceroso   pintado   de   bario   y   estrias   que   confluyen  hacia  ese  nicho.                            

Colon  por  enema  con  doble  medio  de  contraste  

     También   se   puede   hacer   un   transito  gastrointestinal   con   sulfato   de   bario.   La  impregnación  del  medio  en   la  mucosa    permite  ver  un   patrón   en   pluma   de   ave,   así   es   como   se   ve   el  yeyuno  en  forma  normal.  El   íleon  de  forma  normal  no   se   pinta   como   el   yeyuno,   ya   que   tiene   una  mucosa  mucho  más  lisa.      En   el   transito   gastrointestinal   también   se   pueden  las  válvulas  conniventes.                

   

               Vemos   un   transito   gastrointestinal   de   un   paciente   con  Ascaridiasis,  como   hallazgo   incidental,   entonces   las   líneas   que   se   ven   son   las  lombrices  que  se  tragaron  el  medio  de  contraste.                      

La   siguiente   imagen   corresponde   a   un   estudio   contrastado   con   medio   de   contraste   hidrosoluble.   Se   sopechaba   un  proceso  obstructivo  en  un  neonato,  que  tenía  vómitos  de  aspecto  bilioso.  En  la  rx  simple  de  abdomen  se  ve  distribución  intestinal  normal  del  gas  en  todo  el  abdomen,  entonces  se  deja  de  lado  la  idea  de  que  se  trate  de  un  proceso  obstructivo  y  pensamos  más  en  otro  proceso  patológico  como  una  malrotación  intestinal  o  una  membrana  duodenal  o  yeyunal.    En  el   caso   del   paciente   tenía   un   páncreas   anular,   lo   que   produce   una   obstrucción   casi   completa   del   asa   duodenal,   casi  completa   porque   si   permite   el   paso   del   aire,   sin   embargo   es   tan   significativa   que   no   permite   el   paso   del  medio   de  contraste  y  provoca  clínica  de  obstrucción.      El  uso  más  detallado  de  estos  medios  de  contraste  lo  veremos  en  clases  posteriores.    

Transito  gastrointestinal  con  yeyuno  en  pluma  de  ave