Radiodiagnóstico Informe de Auditoria...INFORME DE AUDITORÍA DE UNIDAD DOCENTE Nombre del centro...

Radiodiagnóstico

IA_RDD_01_2013

Radiodiagnóstico Informe de Auditoria

HOSPITAL:

Población: Comunidad Autónoma:

Jefe Equipo Auditor:

Auditor:

Fecha de auditoria: Observador de la C. A. :

INFORME DE AUDITORÍA DE UNIDAD DOCENTE

Nombre del centro _año

IA_RDD_01_2013 Página 2 de 34

Índice

1.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA ................ ..................................................................3

2.- FICHA RESUMEN DE LA AUDITORIA .................. ......................................................................4

3.- DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO ASISTENCIAL............ ..............................................................6

4.- UNIDAD ASISTENCIAL: ORGANIZACIÓN Y RECURSOS.... .....................................................6

4.1.- ÁREAS DE COMPETENCIA, ZONAS FÍSICAS, EQUIPAMIENTO Y OTRAS UNIDADES .6

4.2.- RECURSOS HUMANOS .......................................................................................................9

4.3.- ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN ..................................9

4.4.- RESULTADOS.....................................................................................................................14

5.- UNIDAD DOCENTE: RECURSOS Y COORDINACIÓN........ .....................................................16

6.- UNIDAD DOCENTE: PLANIFICACION DE LA FSE ........ ..........................................................18

6.1.-ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA RESIDENTES................................18

6.2.-ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA TUTORES .....................................19

6.3.-GUÍA O ITINERARIO FORMATIVO TIPO............................................................................19

6.4.-PLAN INDIVIDUAL DE FORMACIÓN DE CADA RESIDENTE ...........................................20

6.5.-PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN FORMATIVA, ANUAL Y FINAL............................20

7.- UNIDAD DOCENTE: DESARROLLO DE LA FSE ........... ..........................................................21

7.1.- ACOGIDA E INFORMACIÓN FUNDAMENTAL AL RESIDENTE .......................................21

7.2.- SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DEL RESIDENTE .......................22

7.3.- ROTACIONES INTERNAS ..................................................................................................22

7.4.- ROTACIONES EXTERNAS.................................................................................................25

7.5.- PARTICIPACIÓN DE LOS RESIDENTES EN ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN........................................................................................................................26

7.6.- PARTICIPACIÓN DE LOS TUTORES EN ACTIVIDADES DE FORMACIÓN. ...................26

7.7.- EVALUACIÓN FORMATIVA................................................................................................26

7.8.- EVALUACIÓN ANUAL.........................................................................................................27

7.9.- EVALUACIÓN FINAL...........................................................................................................27

7.10.- CUSTODIA DE LOS REGISTROS....................................................................................28

8.- UNIDAD DOCENTE: MEJORA DE LOS PROCESOS DOCENTES ..........................................28

8.1.- SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS.........................................................................................28

8.2.- SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS PROCESOS..........................................................28

8.3.- MEDIDA DE LA SATISFACCIÓN DE LOS RESIDENTES..................................................29

8.4.- INCIDENCIAS Y RECLAMACIONES ..................................................................................29

8.5.- AUTOEVALUACIONES Y AUDITORÍAS ............................................................................29

8.6.- ANÁLISIS Y MEJORA CONTINUA......................................................................................29

9.- RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LO S RESIDENTES...................31

10.- DEFINICIONES Y DOCUMENTOS DE REFERENCIA ............................................................32




1.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

DATOS GENERALES DEL HOSPITAL

Denominación:

Domicilio y Localidad

Provincia: Comunidad Autónoma:

DIRECCIÓN/GERENCIA

Director/Gerente (nombre y apellidos)

Teléfono:

E-mail:

DIRECTOR MÉDICO

Director Médico (nombre y apellidos):

Teléfono:

E-mail:

JEFE DE ESTUDIOS

Jefe de Estudios (nombre y apellidos):

Teléfono:

E-mail:

UNIDAD DOCENTE RADIODIAGNÓSTICO

Capacidad Docente (Nº /fecha de acreditación)

Tutor/ tutores (nombre y apellidos)

Jefe de servicio (nombre y apellidos)

Teléfono de contacto:

E-mail de contacto:

RESIDENTES 1º AÑO 2º AÑO 3º AÑO 4º AÑO 5º AÑO

Número

Observaciones




2.- FICHA RESUMEN DE LA AUDITORIA

INFORMACIÓN GENERAL

Hospital: Especialidad de la Unidad docente

Población de referencia: Radiodiagnóstico

R1 R2 R3 R4 R5 Señale otros Hospitales en los que se realicen estancias formativas de esta unidad docente

Número de residentes de la unidad a fecha de auditoría:

Plazas acreditadas

Nº de tutores con nombramiento:

Fecha Informe Auditoría:

RESULTADOS DE LA AUDITORÍA

Puntos fuertes

Descripción:

Aclaraciones Área de mejora

Organización y recursos asistenciales

1. Áreas de competencia, zonas físicas y equipamiento

2. Recursos humanos

3. Estructura organizativa y sistemas de información

- Organigrama y normas de organización y funcionamiento.

- Planificación de actividades de la unidad para sus facultativos (asistencia, atención continuada 24 h., docente, de investigación y formación continuada)

- Protocolos actualizados de diagnóstico y tratamiento.

- Seguridad del paciente

- Derechos y garantías del paciente

- Sistemas de Información y telerradiología

- Empleo de TIC

4. Resultados

- Memoria: resultados actividad asistencial, docente, investigación y formación continuada.

- Actividad asistencial, docente y de investigación relacionada con la capacidad docente.

- Análisis capacidad docente

Recursos y coordinación docente

1. Recursos docentes

2. PGCD y objetivos de docencia para la unidad

3. Participación en la estructura docente del centro y comunicación




RESULTADOS DE LA AUDITORÍA

4. Nombramiento y acreditación de tutores

5. Acuerdos con otros hospitales para la realización de rotaciones

Planificación de la FSE

1. Itinerario formativo tipo

2. Plan individual de formación

- Formación transversal común

- Sesiones clínicas y bibliográficas

- Actividades de investigación, publicaciones, congresos,..

- Estancias formativas internas o externas

- Continuidad asistencial (24h.) del residente

3. Planificación de la evaluación formativa, anual y final

4. Actividades de formación para tutores

Desarrollo de la FSE

1. Acogida e información fundamental al residente

2. Supervisión y responsabilidad progresiva del residente

3. Estancias formativas internas y externas

4. Participación de los residentes en actividades genéricas de formación

5. Participación de los tutores en actividades formativas

6. Libro o memoria del residente

7. Evaluación formativa, anual y final

8. Custodia de los registros de los residentes

Mejora de los procesos docentes

1. Seguimiento de objetivos

2. Seguimiento y control de procesos

3. Medida de la satisfacción de los residentes

4. Incidencias y reclamaciones

5. Autoevaluaciones y auditorías

6. Análisis y mejora continua

7. Encuesta de satisfacción a residentes

Resultados

Porcentaje de participación

Comentarios adicionales




3.- DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO ASISTENCIAL

Describa el entorno sanitario del hospital (dependencia jerárquica o funcional, área sanitaria poblacional de referencia, centro de referencia). Describa su vinculación con otras unidades o equipos multiprofesionales (otras unidades del hospital tales como hospitalización, hospital de día, UCI, laboratorio, Farmacia, esterilización, radiofísica y protección radiológica así como con AP) que garanticen la continuidad asistencial.

4.- UNIDAD ASISTENCIAL: ORGANIZACIÓN Y RECURSOS

a) Describa la unidad (si se trata de una unidad con entidad organizativa propia o integrada en otras unidades, si se estructura por áreas de competencia, por técnicas; si realiza técnicas intervencionistas; si cuentan con atención en urgencias, y si sus servicios abarcan desde la recepción del paciente hasta la entrega de informes o bien realiza una parte del proceso – algunas exploraciones, informes,..).

4.1.- DESCRIPCIÓN DE ÁREAS DE COMPETENCIA, ZONAS FÍ SICAS, EQUIPAMIENTO Y OTRAS UNIDADES RELACIONADAS

Descripción de áreas de competencia y zonas físicas

a) Compruebe que la unidad dispone, al menos, de:

Áreas de competencia general

Radiología del tórax Si No Radiología del sistema musculo esquelético

Si No

Observaciones:

Observaciones:

Radiología abdominal (digestivo y genito-urinario)

Si No Radiología del sistema urinario Si No

Observaciones:

Observaciones:

Radiología de la mama Si No Radiología de urgencias Si No

Observaciones: Observaciones:

Otras (indicar): Si No




Observaciones:

Áreas de competencia específica 1

Radiología pediátrica Si No Radiología vascular e intervencionista

Si No

Observaciones:

Observaciones:

Neuroradiología y cabeza y cuello Si No

Observaciones:

Zonas físicas

Zona de pacientes:

Zona de admisión Si No Sala de espera: Si No

Cabinas de preparación Si No : Si No

Zona de examen:

Salas de exploración Si No Áreas de control Si No

Zona de control y manipulación

Cámaras claras Si No

Salas de informes Si No Archivos Si No

Zona de personal

Despachos de personal facultativo Si No Aulas de docencia Si No

Archivo de material docente Si No

1 Requisitos de acreditación: pueden faltar un máximo de dos áreas de formación, siempre que el residente rote, de forma institucionalizada, en una unidad docente acreditada para ello.




Equipamiento

Describa el equipamiento disponible vinculado a esta unidad:

Radiología general

Radiología convencional Si No Ecografía con doppler Si No

Observaciones:

Observaciones:

Tomografía computerizada (TC) Multicorte,

Si No Resonancia magnética (RM) Si No

Observaciones: Nº de cortes 4, 8, 16, 64.

Observaciones: 1, 1,5 o 3 TESLAS

Flouroscopia Si No Densitometría Si No

Observaciones:

Observaciones:

Equipamiento de reanimación y soporte vital (carro de parada) Si No

Observaciones:

Radiología intervencionista Si No Neuroradiología Si No

Quirófano hibrido,… Si No Salas de ambiente quirúrgico Si No

Sistemas imagen intraoperatoria en el bloque

Si No

Cirugía guiada por imagen Si No

Observaciones:

Radiología pediátrica Si No

Observaciones b) Indique si el centro emplea unidades móviles en vehículos de transporte articulado de

gran tamaño. Si No

Observaciones:

Otras Unidades Asistenciales

c) Indique si el centro dispone de estas otras unidades y su organización en relación con RDD

Observaciones

Cirugía cardiovascular Si No Cardiología Si No Hemodinámica Si No

Describa su oferta Describa su oferta Describa su oferta




Describa su equipamiento Describa su equipamiento Describa su equipamiento

Neurocirugía Si No Neurología Si No

Cirugía ortopédica y traumatología

Si No

Describa su oferta Describa su oferta Describa su oferta

Describa su equipamiento Describa su equipamiento Describa su equipamiento

Medicina nuclear. Si No Radiofísica y protección radiológica. Si No

Describa su oferta Describa su oferta

Describa su equipamiento Describa su equipamiento

Observaciones:

a) Unidad de investigación en el centro hospitalario, describiendo si se trata de investigación específica en RDD o si se gestiona desde una unidad, centralizadas, incluyendo las líneas de investigación aplicables.

Si No

Observaciones:

4.2.- RECURSOS HUMANOS

Describa la organización de los recursos humanos de la unidad asistencial respecto a todos los recursos clínicos indicados en el apartado anterior, comprobando que cuenta, al menos, con:

Jefe de servicio Nº de radiólogos2, al menos, uno de ellos debe ser tutor de residentes

Nº de T.E.R3 Nº de ATS/DUE

Nº de auxiliares de clínica Nº personal administrativo

4.3.- ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Y SISTEMA DE INFORMAC IÓN

a) La unidad/equipo multidisciplinar dispone de un organigrama que delimite claramente las líneas jerárquicas.

2 Requisitos de acreditación: 1 radiólogo por cada 7-9.000 exploraciones/año realizadas en el servicio. Este dato ha sido cambiado por la CN A 10 A 15.000 3 1 TER por cada 3-4.000 exploraciones/año.




Describir:

b) La unidad/equipo multidisciplinar dispone de normas de organización y funcionamiento actualizadas que detallan claramente las responsabilidades y funciones del personal en cada uno de los actos, así como la oferta de servicios.

Describir:

c) La unidad/equipo multidisciplinar dispone de una planificación de las actividades asistenciales y de atención continuada 24h (para radiología en urgencias), docentes, de investigación y de formación continuada que asegure la dedicación de los facultativos implicados a las actividades de docencia.

Describir:

d) Indique si el centro dispone de un Programa de Garantía de Calidad, que incluirá como mínimo4:

‒ Aspectos de justificación y optimización de las exploraciones radiológicas.

‒ Medidas de control de calidad del equipamiento radiológico, de recepción de imagen, de los sistemas de registro de datos, de los sistemas de procesado y visualización de imágenes), de los equipos de medida.

‒ Procedimiento de evaluación, al menos anual, de los verificadores de dosis aplicadas a los pacientes en prácticas más frecuentes y de la evaluación de la calidad de la imagen, y su comparación con los valores de referencia establecidos en la normativa vigente estableciendo medidas correctoras si los valores obtenidos fueran superados.

‒ Tasas de rechazo de películas o imágenes.

‒ Recursos humanos y materiales necesarios.

‒ Responsabilidades.

‒ Programas de formación, especialmente para uso de nuevas técnicas.

‒ Verificación anual de los niveles de radiación en el entorno de las salas de RDD (incluye puestos de trabajo y lugares accesibles al público).

‒ Procedimientos para el registro de incidentes o accidentes ocurridos, resultados de análisis y medidas adoptadas.

Observaciones:

e) La unidad tiene establecido protocolos de vigilancia de la salud específico para los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes (superación de límites de dosis, asignación de tareas especiales,...) que incorpore, cuando proceda, los exámenes de salud u otros establecidos.5–

Observaciones:

f) La unidad llevará a cabo, de forma sistemática, reuniones relacionadas con la calidad, que incluirán, al menos:

4 RD 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. 5 Ley 54/2003, de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales, RD 783/2001, de 6 de julio por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes y RD 39/1997, reglamento de los servicios de prevención.




• Detección de problemas y evaluación de actividades.

Describir:

• Estudio o revisión de casos y de patologías específicas.

Describir:

• Técnicas de investigación retrospectiva y evaluación tecnológica.

Describir:

• Participación en las comisiones de calidad del centro.

Describir:

‒ Otros (indicar)

Observaciones:

g) Describa la cartera/oferta de servicios de la unidad.

Describir:

h) La unidad ha establecido sistemáticas para que los facultativos (otras áreas del hospital o AP) realicen solicitudes de pruebas de imagen (Impresos de solicitud) que indiquen:

‒ La identificación del médico solicitante y del paciente (tarjeta sanitaria o afiliación a la S.S.).

Observaciones:

‒ Identificación del procedimiento solicitado (según código de cartera, prioridad y fecha y hora de solicitud).

Observaciones:

‒ Orientación diagnóstica (datos clínicos que lo justifiquen, diagnóstico de presunción, trata miento que recibe el paciente así como cualquier otra información necesaria.

Observaciones:

i) La unidad dispone y aplica las normas establecidas en cuanto a la adecuación de las peticiones, considerando criterios clínicos, tiempos de respuesta y rechazando aquellas que no contengan la información necesaria.

Describir:

j) La unidad dispone de un sistema de prioridades –especialmente para las urgentes- que permita adecuar el tiempo de respuesta de la prueba/s solicitada.

Describir:




k) La unidad mantiene un “PACS” histórico de las exploraciones realizadas, para evitar repeticiones.

Describir:

l) La unidad dispone de sistemáticas para derivar la solicitud hacia la sección/órgano/sistema necesario cuando se superen las capacidades diagnósticas y terapéuticas de la unidad de urgencias o se requiera una interconsulta especializada.

Describir:

m) La unidad dispone de protocolos para la recepción del paciente, preparación de la prueba y realización de las mismas, incluyendo las normas de distribución de los estudios al facultativo responsable de los mismos.

Describir:

n) La unidad dispone de protocolos para informar las pruebas de imagen.

Describir:

o) La unidad ha definido protocolos que establezcan directrices en cuanto al contenido de los informes:

‒ Datos personales y clínicos del paciente así como identificación del radiólogo responsable del estudio.

Observaciones:

‒ Técnica realizada, descripción, material usado (contrastes, medicación, catéteres y cualquier reacción a los mismos) y limitaciones del estudio (factores limitantes de su rendimiento).

Observaciones:

‒ Descripción de los hallazgos y respuesta a las cuestiones clínicas planteadas en la solicitud del estudio, así como comparaciones – si existen- con estudios previos del paciente.

Observaciones:

‒ Conclusión o diagnóstico.

Observaciones:

p) La unidad ha definido protocolos para su validación, distribución del informe y las imágenes correspondientes, así como para su archivo.

Describir:

q) La unidad ha definido protocolos para la comunicación directa con el solicitante de la prueba cuando los hallazgos sugieran gravedad y necesidad de intervención inmediata.

Describir:




r) La unidad dispone de protocolos para:

‒ El uso de medicamentos de alto riesgo.

Observaciones:

‒ La prevención del tromboembolismo venoso, de los efectos adversos derivados del tratamiento anticoagulante y la insuficiencia renal inducida por medios de contraste.

Observaciones:

‒ La prevención de la infección especialmente en radiología intervencionista.

Observaciones:

‒ El empleo de la Lista de verificación para procedimientos invasivos.

Observaciones:

s) La unidad dispone de sistemáticas documentadas en relación con los derechos y garantías de pacientes en relación con:

‒ Información sobre los procedimientos y exploraciones así como sobre las condiciones del episodio del paciente en los diferentes recursos de la unidad.

Describir:

‒ Información sobre alternativas asistenciales y sus resultados.

Describir:

‒ Citación, preparación previa para la prueba y consentimientos informados.

Describir:

‒ Tratamiento de reclamaciones y sugerencias.

Describir:

Observaciones:

t) Describa la integración de la unidad en redes asistenciales.

Describir:

u) Describa el empleo en la unidad de sistemas de teleradiología.

Describir:




v) La unidad emplea tecnologías de la información y comunicación en sus procesos asistenciales:

‒ Nivel de informatización de la historia clínica electrónica es del 100%.

Describir:

‒ Empleo de RIS/PACS gestionar el proceso radiológico, almacenar y transmitir imágenes a otros profesionales, equipos y ámbitos de atención, asegurando su conservación.

Describir:

‒ Los sistemas de información se encuentran integrados en los sistemas de información del hospital.

Describir:

‒ El centro dispone de protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de los pacientes.

Describir:

Observaciones:

4.4.- RESULTADOS

a) La unidad elabora anualmente, una memoria donde recoge la actividad asistencial, docente y de investigación realizada (máximo: dos años de antigüedad).

Describir:

b) La unidad dispone de acceso a sistemas de registro de pacientes para obtener información de las actividades realizadas.

Describir:

Actividad asistencial

c) La unidad realiza anualmente la siguiente actividad asistencial radiológica (indicar datos correspondientes a los dos últimos años y fuentes de procedencia de los mismos):

Nº de exámenes anuales6

Especifique la actividad realizada por cada una de las siguientes áreas de competencia:

Radiología del tórax Radiología del sistema musculo esquelético

Describir: Describir:

6 Actividad asistencial requerida en los Requisitos de Acreditación de la unidad de radiodiagnóstico: 40.000 exámenes anuales, con distribución cualitativa similar a la indicada en el programa docente oficial, de las que al menos el 30% corresponderán a estudios de urgencia.




Radiología abdominal (digestivo y genito-urinario)

Radiología del sistema urinario

Describir:

Describir:

Radiología de la mama Radiología de urgencias

Describir:

Describir:

Radiología pediátrica Radiología vascular e intervencionista

Describir:

Describir:

Neuroradiología

Describir:

Observaciones:

Especifique la actividad por cada una de las siguientes técnicas:

Radiología convencional Ecografía con doppler

Describir:

Describir:

Tomografía computerizada (TC) Resonancia magnética (RM)

Describir:

Describir:

Fluoroscopia Densitometría

Describir:

Describir:

Observaciones:

Actividad docente

d) La unidad realiza anualmente la siguiente actividad docente:

Nº de sesiones clínicas radiológicas 7 Nº de sesiones clínicas interservicios

semanales de 1 h. de duración8

Describir:

Describir:

Indique organización periódica de las sesiones9

Describir:

Observaciones:

Requisitos de acreditación: 7 5 sesiones radiológicas semanales de 1h. de duración. 8 1 sesión de semanal de 1h. de duración. 9 Bibliográficas, radiopatológicas, monográficas sobre temas diversos, impartidas por los propios residentes.




Actividad científica y de investigación

e) La unidad realiza anualmente la siguiente actividad científica y de investigación:

Nº de publicaciones10

Describir:

Conferencias o intervenciones en reuniones científicas12

Ponencias y/o comunicaciones a congresos y reuniones de la especialidad11

Describir:

Describir:

Observaciones:

f) Considerando los apartados anteriores, la unidad ha realizado un análisis de la capacidad docente.

Observaciones:

5.- UNIDAD DOCENTE: RECURSOS Y COORDINACIÓN

a) La Unidad dispone de acceso a los medios necesarios para la docencia:

‒ Aulas o salas de reuniones.

Describir:

‒ Medios audiovisuales.

o Pantallas de visualización.

o Sistemas de proyección de diapositivas.

o Sistemas de retroproyección.

o Reproductor de video.

Describir:

‒ Servicio de reprografía o reproducción fotográfica

Describir:

‒ Equipos de soporte informático para la confección de documentos gráficos.

Describir:

‒ La biblioteca deberá disponer de un horario de apertura suficientemente amplio y tener

10 Igual o superior a 3/año. 11 Igual o superior a 5/año. 12 Igual o superior a 5/año.




acceso a textos actualizados, como mínimo a:

o Revistas de reconocido prestigio en la especialidad (al menos 5)13:

o Libros de consulta, tratados generales y monografías, permanentemente actualizados.

o Sistema informatizado de consulta de la literatura médica y de la especialidad (indicar nº de puestos de consulta).

Describir:

‒ Archivo docente:

o Archivo para docencia permanentemente actualizado que cuente con varios sistemas de soporte de imágenes y comprobación científica de los casos archivados.

Describir:

o Acceso informático a imágenes e informes radiológicos con fines docentes.

Describir:

o Colecciones de enseñanza generadas por la propia unidad u otras adquiridas con fines docentes.

Describir:

o Archivo organizado con un sistema de consulta ágil; pudiéndose adoptar cualquiera de los internacionalmente aceptados (ACR, CIE-9 u otros) bien en sus formas manuales o informatizadas en donde se encuentren suficientemente representados los aspectos técnicos, anatomo-radiológicos, semiológicos y patoradiológicos.

Describir:

o El archivo dispone de un área de lectura con la instrumentación necesaria para la reproducción de los documentos gráficos que contenga.

Describir:

‒ Empleo de sistemas informáticos para la docencia.

o Intranet para formación sanitaria especializada.

Describir:

o Otros (expedientes residentes, sesiones, formación transversal,…).

Describir:

b) El nº de tutores es el necesario para asegurar que a cada uno de ellos se le ha asignado un máximo

13 El en apartado 10 de este cuestionario puede encontrarse una relación de revistas de reconocido prestigio en esta especialidad.




de 5 residentes.

Describir:

c) La unidad conoce la existencia de un Plan de Gestión de la Calidad docente del centro docente.

Describir:

d) La unidad dispone de objetivos de docencia coherentes con los de la C. Docencia (vinculación con los acuerdos de gestión).

Describir:

e) La Comisión de Docencia informa a las unidades de los resultados docentes como centro.

Describir:

f) Existen mecanismos de comunicación de la unidad con la Comisión de Docencia.

Describir:

g) Existen mecanismos de coordinación de los tutores con el Jefe de Estudios/CD.

Describir:

h) Los tutores disponen de acreditación docente.

Señalar si se realiza respecto a normativa de la CCAA o propia del centro:

i) Se han establecido acuerdos con otros hospitales para la realización de rotaciones

Según disponibilidad de servicios hospitalarios necesarios

6.- UNIDAD DOCENTE: PLANIFICACION DE LA FSE

6.1.-ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA RESIDE NTES

La unidad planifica las actividades genéricas de formación en que debe participar el residente:

a) Calendario de guardias (en el que evidencie la aplicación de las directrices establecidas en los protocolos establecidos de supervisión del residente, especialmente para el R1 en urgencias)

14.

Describir:

b) Calendario o programa de sesiones bibliográficas de la unidad y clínicas del centro15

.

El POE/2007 indica 14 Máximo de 5 guardias/mes. 15 Sesiones clínica diarias de casos radiológicos estructuradas según órganos/sistemas, sesiones de correlación anatomopatológicas, conferencias sobre distintos aspectos de la radiología, sesiones con otros servicios y sesiones bibliográficas.




Describir:

c) Otras actividades formativas, como por ejemplo cursos externos, congresos, jornadas, conferencias,…

16.

Describir:

d) Oferta de investigación en la que pueden participar los residentes17

.

Describir:

e) Programación de otras actividades formativas, como por ejemplo cursos externos, congresos, jornada.

Describir:

6.2.-ACTIVIDADES GENÉRICAS DE FORMACIÓN PARA TUTORE S

a) La unidad tiene establecidos mecanismos de detección de las necesidades formativas para el personal implicado en la docencia.

Describir:

b) Se han planificado actividades de formación para el personal implicado en la docencia relativas a: adquisición y mejora de las competencias relacionadas con métodos educativos, técnicas de comunicación, metodología de investigación, gestión de la calidad, motivación y aspectos éticos de la profesión o aspectos relacionados con los programas formativos.

Describir:

6.3.-GUÍA O ITINERARIO FORMATIVO TIPO

a) La unidad dispone de una guía o itinerario formativo tipo propio.

Describir:

b) Esta guía es acorde con el programa oficial de la especialidad.

Describir:

c) El contenido mínimo de la guía o itinerario formativo tipo contempla los objetivos generales y específicos, la duración de la formación, las competencias a adquirir según año de residencia, detallando actividades asistenciales y las rotaciones a realizar, las actividades formativas complementarias, las actividades científicas y otras de docencia.

Describir:

16 Cursos de formación específicos internos/externos. Comunicaciones/ponencias como primer autor: 3 a lo largo de la residencia. 17 Publicaciones una, como mínimo, como primer autor. Investigación: Fomentar el desarrollo de estas actividades y la realización de la tesis doctoral.




d) La guía ha sido aprobada por la Comisión de Docencia y se encuentra actualizada.

Describir:

6.4.-PLAN INDIVIDUAL DE FORMACIÓN DE CADA RESIDENTE

a) Todos los residentes tienen establecidos un plan individual.

Describir:

b) Los planes individuales son acordes a lo establecido en la guía itinerario formativo tipo y contemplan objetivos generales y específicos, rotaciones, guardias, sesiones clínicas y bibliográficas, formación complementaria y actividades docentes y de investigación.

Señale comprobaciones realizadas sobre especialistas en formación de distinto año de residencia.

6.5.-PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN FORMATIVA, ANUA L Y FINAL

a) La unidad dispone de normas de evaluación formativa:

‒ Están previstas directrices para la adecuada cumplimentación del libro/memoria del residente asegurando que se registran las actividades asistenciales asociadas a rotaciones internas y externas, todas las actividades formativas realizadas, así como las de investigación.

Describir:

‒ Está prevista la supervisión del Libro/ memoria por parte del tutor para confirmar el cumplimiento del Plan individual y, por tanto, del POE/GF en vigor.

Describir:

‒ Está prevista la realización de entrevistas trimestrales tutor/residente, de acuerdo con las directrices de la Comisión de Docencia que las regulan y estructuran.

Describir:

‒ Se establece la necesidad de actualizar el plan individual como consecuencia de estas entrevistas, si no se han alcanzado las competencias previstas.

Describir:

‒ Está previsto el registro de estas reuniones en el libro del residente.

Describir:

b) La unidad dispone de normas para llevar a cabo la evaluación de las rotaciones internas y externas.




‒ Están establecidos criterios objetivos para llevar a cabo esta valoración.

Describir:

‒ Indique si está previsto el empleo de mecanismos adicionales a la Ficha 1.

Describir:

c) La unidad dispone de normas de evaluación sumativa anual.

‒ Está prevista la elaboración de un informe anual normalizado del tutor como base para la realización de la evaluación anual.

Indique el contenido:

‒ Están establecidos criterios objetivos para llevar a cabo esta valoración que permiten la cumplimentación de la Ficha 2.

d) La unidad dispone de normas para llevar a cabo la evaluación anual y final.

‒ Están establecidos criterios objetivos para llevar a cabo esta valoración.

Describir:

e) La unidad ha establecido mecanismos para la revisión de las evaluaciones anuales y finales.

Describir:

7.- UNIDAD DOCENTE: DESARROLLO DE LA FSE

7.1.- ACOGIDA E INFORMACIÓN FUNDAMENTAL AL RESIDENT E

a) La unidad dispone de una sistemática documentada para la acogida del residente.

Describir:

b) La información a comunicar a los residentes incluye, organización de la unidad, asignación de tutor, procedimientos de funcionamiento del servicio, protocolos de diagnóstico y tratamiento, oferta en líneas de investigación, cartera de servicios e información para los accesos.

Describir:




7.2.- SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DEL RESIDENTE

a) La unidad dispone de un protocolo para la supervisión de sus residentes (incluyendo guardias) en su propia unidad.

Describir:

b) La unidad dispone de protocolos para la supervisión del residente realización de guardias en la unidades por las que rotan sus residentes.

Describir:

c) Se aplica el RD183/2008 en cuanto a que los residentes de primer año no pueden firmar altas u otros documentos asistenciales y que su supervisión será de presencia física.

Ver coherencia con la planificación de la continuidad asistencial de facultativos del apartado 4.3.

d) El número de guardias realizadas por los residentes es de 5 al mes.

Describir:

7.3.- ROTACIONES INTERNAS

a) Los residentes realizan las rotaciones internas según lo detallado en su Plan individual.

Describir:

Primer año de residencia

Servicio de medicina interna, urgencias o cirugía general y del aparato digestivo (2 ó 3 meses).

Si No

Detalle la actividad realizada por los residentes:

Actividad

Observaciones:

Primero, segundo, tercero y cuarto año de residenci a




Abdomen (6-9 meses) Si No


Actividad

Observaciones:

Tórax, incluyendo cardiovascular (6 meses). Si No


Actividad

Observaciones:

Radiología de urgencias (3 meses). Si No


Actividad

Observaciones:

Músculo esquelético, incluyendo traumatología y ortopedia (6 meses). Si No


Actividad

Observaciones:

Neuroradiología y cabeza y cuello (6 meses). Si No


Actividad

Observaciones:

Mama (3 meses). Si No





Actividad

Observaciones:

Radiología vascular e intervencionista (4-6 meses). Si No


Actividad

Observaciones:

Radiología pediátrica (4-6 meses). Si No


Actividad

Observaciones:

Medicina nuclear (2 meses). Si No


Actividad

Observaciones:

Rotación voluntaria por otros servicios (4 meses). Si No

Detalle los objetivos de la misma y actividad realizada por los residentes:

En caso que el residente pueda realizar la totalidad de las rotaciones previstas en esta unidad, indicar en que otras unidades acreditadas lo realizan.18.

b) Los residentes han realizado la formación obligatoria en protección radiológica. Si No

Describir:

18 Un máximo de dos a las que se podrá añadir en casos imprescindibles una tercera de no más de dos meses.




c) La valoración de cada una de las rotaciones internas se refleja en la Ficha 1 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Si No

Describir:

d) En el libro o memoria del residente se registran las rotaciones internas con un nivel de detalle suficiente como para permitir su valoración objetiva.

Si No

Describir:

e) El libro del residente se emplea como un instrumento de autoaprendizaje que favorece la reflexión individual.

Si No

Describir:

7.4.- ROTACIONES EXTERNAS

Compruebe la sistemática empleada para la realización de rotaciones que se llevan a cabo en centros o dispositivos no previstos en el programa de formación ni en la acreditación otorgada al centro o unidad.

a) Las rotaciones externas cumplen los criterios establecidos en cuanto al tiempo máximo de duración establecidos en el RD 183/ 2008.

Describir:

b) En todos los casos existe un compromiso de la dirección del centro de origen de seguir abonando al residente la totalidad de sus retribuciones, así como la aceptación expresa del gerente, comisión de docencia y jefe del servicio destino.

Describir:

c) Todas las rotaciones externas han sido autorizadas por el órgano competente de la correspondiente de la CCAA.

Describir:

d) Se dispone de una valoración de las rotaciones externas realizada por el centro en el que el residente ha realizado la rotación.

Describir:

e) En el libro o memoria del residente se registran las rotaciones externas con un nivel de detalle suficiente como para permitir su valoración objetiva.

Describir:

f) El libro del residente se emplea como un instrumento de autoaprendizaje que favorece la reflexión individual.

Describir:




7.5.- PARTICIPACIÓN DE LOS RESIDENTES EN ACTIVIDADE S GENÉRICAS DE FORMACIÓN.

a) Los residentes participan en actividades formativas previstas en su plan individual y estas se registran en el libro o memoria del residente. Incluyen:

‒ Actividades formativas complementarias: protección radiológica, higiene de manos, etc.

Describir:

‒ Sesiones clínicas, bibliográficas, radiológicas , etc.

Describir:

‒ Participación en actividades de científicas y de investigación: publicaciones, trabajos, comunicaciones

y ponencias, conferencias, tesis doctorales, etc.

Describir:

‒ Guardias.

Describir:

7.6.- PARTICIPACIÓN DE LOS TUTORES EN ACTIVIDADES D E FORMACIÓN.

a) Los tutores y otras figuras implicadas en la docencia participan en actividades formativas específicas para tutores según lo establecido en la planificación.

Describir:

b) Existe un expediente de tutores en el que se reflejan las actividades formativas realizadas.

Describir:

c) Se evalúa el impacto de las actividades formativas docentes de los tutores y otras figuras implicadas en la docencia.

Describir:

7.7.- EVALUACIÓN FORMATIVA

a) Se realizan entrevistas individuales y estructuradas, al menos trimestrales, entre el tutor y el residente.

Describir:

b) Estas entrevistas se reflejan por escrito en el libro del residente.

Describir:

c) El tutor realiza informes de evaluación formativa.




Describir:

d) El tutor comprueba que se registra la actividad de forma cuantitativa y cualitativa en el libro o memoria del residente.

Describir:

e) El tutor supervisa el libro del residente una vez comprobada la realización de las actividades indicadas en el plan individual.

Describir:

f) La evaluación formativa se emplea en la actualización del plan individual del residente

Describir:

7.8.- EVALUACIÓN ANUAL

a) Los tutores elaboran el informe anual normalizado que considera las actividades asistenciales, de docencia e investigación realizada por el residente.

Describir:

b) Los tutores elaboran estos informes de acuerdo con las directrices establecidas por la Comisión de Docencia.

Describir:

c) El comité de evaluación realiza la evaluación anual en los plazos establecidos en el RD 183/2008.

Describir:

d) El resultado de la evaluación del comité de evaluación quedan recogidos en un acta

Describir:

e) Se trasladan los resultados a la Comisión de Docencia del centro.

Describir:

7.9.- EVALUACIÓN FINAL

a) El comité de evaluación realiza la evaluación final en los plazos establecidos en el RD 183/2008.

Describir:

b) El resultado de la evaluación del comité de evaluación quedan recogido en un acta.

Describir:




c) Se trasladan los resultados a la Comisión de Docencia del centro.

Describir:

7.10.- CUSTODIA DE LOS REGISTROS

a) Los expedientes de los residentes quedan custodiados en la Comisión de docencia e incluyen, al menos: planes individuales, guía o itinerario formativo tipo, autorización de rotaciones externas, ficha de evaluación de cada rotación (ministerio), entrevista tutor-residente, ficha de evaluación anual (ministerio).

Describir:

b) Indicar la sistemática establecida en el Centro para la custodia de las actas de la Comisión de Docencia y de los Comités de Evaluación.

Describir:

8.- UNIDAD DOCENTE: MEJORA DE LOS PROCESOS DOCENTES

8.1.- SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS

a) Se realiza un seguimiento de los objetivos generales de docencia en la unidad.

Describir:

b) Se establecen acciones ante incumplimientos con respecto al valor de referencia establecido.

Describir:

c) Los resultados se reportan al Jefe de Servicio y al Jefe de estudios.

Describir:

8.2.- SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS PROCESOS

a) La unidad recopila información de los procesos de docencia en la unidad y lo remite al jefe de estudios.

Describir:

b) Se establecen acciones ante incumplimientos con respecto al valor de referencia establecido.

Describir:

c) La unidad llevará a cabo, de forma sistemática, controles de calidad: análisis de casos (revisión de




historias clínicas) y correlación diagnóstica.

Describir:

8.3.- MEDIDA DE LA SATISFACCIÓN DE LOS RESIDENTES

a) La unidad participa o ha participado en alguna medición del nivel de satisfacción de los residentes respecto a la docencia, como por ejemplo encuesta de rotaciones, general de docencia,….

Describir:

b) La unidad recibe información sobre los resultados de las mediciones en que ha participado.

Describir:

c) Se establecen acciones ante resultados no satisfactorios.

Describir:

8.4.- INCIDENCIAS Y RECLAMACIONES

a) La unidad dispone o conoce, y aplica, la metodología establecida por la Comisión de Docencia y/o el centro para el tratamiento de las incidencias y reclamaciones de los residentes con el proceso docente,….

Describir:

8.5.- AUTOEVALUACIONES Y AUDITORÍAS

a) Los resultados de estas autoevaluaciones, y de las auditorías externas de centro docente realizadas en el marco del programa de auditorías del Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad (en adelante MSSSI), son analizados en reuniones de la unidad docente, donde se establecen los planes de mejora a ejecutar, si procede.

Incluir breve descripción de si se han establecido planes de mejora/acciones correctivas para solucionar los problemas detectados en anteriores auditorías, si éstos se han implantado y si realmente se han solucionado).

8.6.- ANÁLISIS Y MEJORA CONTINUA

a) La unidad ha llevado a cabo un análisis anual de la actividad docente desarrollada, que recogen de forma documental (ej: memoria anual de la UD).

Describir:

b) Especificar en qué medida este análisis incluye la siguiente información:




� Nº de plazas acreditadas y nº de residentes por año de residencia, así como la capacidad docente de la unidad (si no se incluye en otro documento).

� Actividades docentes realizadas por la unidad: sesiones clínicas, asistenciales y docentes.

� Información sobre la planificación y desarrollo de la docencia.

� Datos anuales del cumplimiento de los objetivos para la docencia de la unidad.

� Resultados de la medición y seguimiento de los procesos ( a través de indicadores o similar).

� Información de las incidencias /incumplimientos de los requisitos establecidos para los procesos docentes, como por ejemplo, falta de aplicación de directrices sobre supervisiones de guardias, cumplimentación inadecuada de los libros del residente, tutorización y evaluaciones formativas incompletas, etc., y el resultado de los análisis.

� Resultados de la medición de la satisfacción de los residentes de la unidad con el proceso docente, como por ejemplo, a través de encuestas.

� Información de reclamaciones de los residentes y pacientes.

� Resultados de las auditorías de la unidad docente realizadas por el MSSSI

� Seguimiento de acciones establecidas.

Describir:

c) Se establecen acciones ante resultados no satisfactorios.

Describir:

d) La unidad remite la memoria docente al Jefe de estudios para su consideración en los resultados del centro docente.

Describir:




9.- RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LO S RESIDENTES

(Incluir en este apartado los resultados de las encuestas de los residentes y, si procede, los comentarios más relevantes aportados por el residente, siempre y cuando no se vea comprometido su anonimato).




10.- DEFINICIONES Y DOCUMENTOS DE REFERENCIA

En el ámbito de este documento se entiende por:

1. Unidad de radiodiagnóstico: Organización de profesionales sanitarios, de carácter multidisciplinar, en la que, mediante radiaciones ionizantes, no ionizantes u otras fuentes de energía (rayos x, campos magnéticos, ultrasonidos,…) se generan imágenes para su empleo diagnóstico y/o para la realización de actuaciones terapéuticas percutáneas ante lesiones objetivas que permitan su comprobación anatomopatológica o su tratamiento.

2. PACS (Picture Archiving and Communication System): Sistema encargado del mantenimiento, en su más amplio sentido, de las imágenes digitales obtenidas en unidades asistenciales de diagnóstico y tratamiento por la imagen. Debe controlar la información directamente relacionada con la adquisición de estudios, las propias imágenes y los detalles de cómo han sido generadas, el envío a las estaciones de diagnóstico, las características de éstas estaciones, y su posterior impresión y distribución. Además, las imágenes deben de ser almacenadas y estar disponibles en cualquier momento. Consta de los siguientes subsistemas: sistemas de adquisición de imágenes, red de comunicaciones, sistemas de gestión y transmisión, sistemas de almacenamiento, memoria primaria, memoria secundaria (archivo), memoria remota, sistemas de visualización y acceso, sistemas de impresión y/o distribución y visor Web.

3. RIS: Sistemas de información radiológica, que permiten el acceso a la información de los pacientes en cualquier momento del proceso de realización de pruebas e informes. Deben estar integrados con el resto de sistemas de información sanitaria.

4. Unidad de radiofísica y protección radiológica: Organización de profesionales integrados en el ámbito hospitalario, especializados en la medición y valoración las radiaciones a fin de contribuir a la correcta planificación, aplicación e investigación de las técnicas radiológicas empleadas en medicina desde el diagnóstico hasta la terapia por radiaciones (sea cual sea la fuente de radiación), en las que llevan a cabo la medida de las radiaciones, el control de la calidad de equipos e instalaciones empleados en diagnóstico, la terapia por radiaciones así como la protección radiológica de las personas afectadas por las mismas.

5. Consulta externa: Local en el que la unidad/equipo multidisciplinar atiende al paciente ambulatorio.

6. Cartera/oferta de servicios: Conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias de un centro, servicio o establecimiento sanitario19.

7. Teleradiología: Transmisión electrónica de imágenes médicas y de los datos asociados a las mismas entre lugares diferentes para su interpretación, consulta y examen clínico. Mediante su empleo es posible separar la adquisición de la imagen y la realización de informe, de forma que puedan estar físicamente separadas pero funcionalmente unidad en un entorno clínico.

8. Red asistencial 20: Trabajo coordinado, en función del grado de complejidad, de los diferentes niveles asistenciales, en un territorio determinado para atender de una manera continuada y de la forma más eficiente posible a las distintas situaciones clínicas.

En el caso de las redes de información radiológica, que permitan la gestión integral de la capacidad de información diagnóstica y el reparto de cargas de trabajo en función de la capacidad disponible en cada una de las unidades que la integran, debería contemplar.

‒ La identificación de la cartera de servicios de la unidad y de la red.

19 RD 1030/2006, de 10 de octubre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

25 MSSSI. Unidad de Cuidados Intensivos. Estándares y recomendaciones de calidad 2010.




‒ La identificación de los tiempos de respuesta de referencia para la elaboración de informes.

‒ El envío de imágenes (y de la información clínica asociada) bajo estándares adecuados de seguridad y calidad.

‒ Los procedimientos necesarios para asegurar la seguridad tecnológica de la transmisión de imágenes e información clínica

‒ Garantizar la confidencialidad y recabar consentimiento de los pacientes.

‒ Contar con un sistema de información de dirija en tiempo real las exploraciones pendientes de informar.

9. Regionalización 21: Concentración de recursos humanos, instalaciones, y equipamiento en determinados centros para mejorar la calidad y seguridad de la asistencia así como la eficiencia en el uso de los mismos.

10. Responsabilidad progresiva 22: El sistema de residencia implica la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando, y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista.

La supervisión de residentes de primer año será de presencia física, y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año.

La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo.

Relación de revistas de reconocido prestigio relaci onadas con la formación de especialistas en radiología :

� Radiología.

� Radiology.

� American Journal of Roentgenology.

� Seminarios in U.S., CT y M.R..

� Journal of computed Assisted Tecnology.

� Radiology clinic or North America.

� American Journal of Neuroradiology.

� Pediatric Radiology.

� Journal of Clinical Ultrasound.

� European Radiology.

En la elaboración de este cuestionario/informe se ha n considerado los siguientes documentos:

� ORDEN SCO/634/2008, de 15 de febrero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Radiodiagnóstico.

http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/Radiodiagnostico08.pdf

22 RD 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada.




� Requisitos de acreditación de unidades docentes de radiodiagnóstico.

http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/radiodiagnostico2010.pdf

� RD 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada.

� Legislación relacionada con la prevención de riesgos laborales: Ley 54/2003, de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales, RD 783/2001, de 6 de julio por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes y RD 39/1997, reglamento de los servicios de prevención.

� Criterios de auditoría de centros docentes.2012.

� MSSSI. Unidad asistencial de diagnóstico y tratamiento por la imagen. Estándares y recomendaciones de calidad y seguridad.2012.

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