¿QUE HACER FRENTE A UNA PESQUISA NEONATAL PATOLÓGICA EN

ENFERMEDADES METABÓLICAS?

Dr. Hernan Eiroa. Hospital de Pediatria “J.P.Garrahan”.Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de PediatríaBuenos Aires 14 de setiembre de 2011

PESQUISA EN ENFERMEDADES METABOLICAS

• Fenilcetonuriaincidencia 1:15000 (+/‐ 46 casos/año)

• Galactosemia Clásicaincidencia 1:60000 (+/‐ 11 casos/año)

• Deficiencia de Biotinidasaincidencia 1:70000 (+/‐ 10 casos/año)

Consideraciones

• Estudio NO DIAGNOSTICO.(TAMIZAJE)

• ¿Que se estudia en la tarjeta de papel de filtro?(Pensar que metabolito/enzima/etc. se estudia para cada enfermedad y analizar que puede alterar su resultado).

• Metabolismo= proceso dinámico

HIPERFENILALANINEMIA (FENILCETONURIA)

FENILALANINA TIROSINA

FENILPIRUVATO

FENILACETATOFENILLACTATO

Fenilalanina hidroxilasa

H4 biopterina H2 biopterina dietadieta

¿Que se detecta en el papel de filtro?

• Cuantificación de fenilalanina(phe) por método fluorométrico.

• Valor normal: menor a 2mg/dl

• Entre 2 y 4 mg/dl: 2do ensayo en la misma muestra. Si persiste >2mg/dl 2da muestra

• Mas de 4 mg/dl : patológico.

Resultados patológicos

• Recién nacidos con alteración de gen fenilalanina hidroxilasa

• Prematuros con deficiencia transitoria de la enzima fenilalanina hidroxilasa.

• Recién nacido con alteraciones del metabolismo de las pterinas

Falsos positivos• Muestra contaminada con sustancias que contengan

proteínas.

• Recién nacido prematuro alimentado con formulas hiperproteicas.

• Galactosemia• Tirosinemia

• Nutrición parenteral

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

Esquema para dx de hiperfenilalaninemia

• Screening neonatal patológico

• Confirmación de la hiperfenilalaninemia.

• Tirosina plasmática baja• Relación Phe/Tir: alterada

Cuantificación de aa plasmáticos

• Excluir deficiencia de cofactor de tetrahidrobiopterinas

• PKU (consulta con esp.) Iniciar tratamiento dietario

Comienzo del tratamiento

• TOMAR MUESTRAS DE PLASMA PARA CONFIRMAR DX.

• Lo antes posible

( entre el 7 y el 20 día de vida).

• Objetivo inicial: llevar los valores de phe a un rango seguro (2‐6 mg/dl)

Phe = aminoácido esencial

• Si Lactancia materna: No suspender!!! 1)Fórmula libre de phe

+2) pecho a demanda.

• Si recibe Fórmula: 1) calcular 50 y 70 mg/kg/dia de phe

+2) Formula libre de phe hasta cubrir requerimiento calórico y de demás nutrientes.

Contenido aprox. de phe de distintas leches (cada 100ml)

• Pecho: 48mg

• Maternizada: (varia según la marca; se recomienda ver el aminoacidograma de la utilizada en cada caso): +/‐60mg

• Leche de vaca: 170mg

• Formula de soja: 90 mg

Desordenes del metabolismo de la GALACTOSA

Tres defectos diferentesTres defectos diferentes:

1. Deficiencia de galactokinasa

2. Deficiencia de galactosa‐1‐fosfato uridil transferasa

3. Deficiencia de uridildifosfato‐4‐epimerasa

Metabolismo de la Galactosa

Que se mide en el papel de filtro?

• Galactosa total:

• Valor normal: menor a 10 mg/dl

En otros países:•gal 1 P•actividad de gal 1 P urildiltransferasa•biologia molecular

Desordenes del metabolismo de la GALACTOSA

lactosa – leche hdc ⇒ mitad galactosa mitad glucosa.

1.GALACTO1.GALACTOKINASAKINASA (GALK)(GALK)

Frecuencia: 1/70.000

Características clínicas:CataratasNo afectación hepáticaResto: DLN

Características bioquímicasCuerpos reductores + en orinaGalactosa en sangre aumentada

Confirmación dx:Medición de la actividad de enzima en glóbulos rojos.

TratamientoDieta libre de lactosa

2. . DEFICIENCIA DE GALACTOSA 1 FOSFATO URIDIL TRANSFERASA (GALT)

(Galactosemia clásica)

•Colestasis•Insuficiencia hepática•Hipoglucemia•Vómitos•Mal progreso de peso•Sepsis por E. coli

•Sustancias reductoras en orina: +

Metabolitos tMetabolitos tóóxicos:xicos:GALACTITOL

GALACTOSA‐1‐FOSFATO

Deficiencia :Deficiencia :UDP GALACTOSA

3.DEFICIENCIA DE URIDILDIFOSFATO‐4‐EPIMERASA(la menos frecuente de las 3)

• Forma severa: similar a la galactosemia clásica, mas retraso psicomotor

• Forma benigna: solo deficiencia en glóbulo rojo. No en hígado.

Ante una galactosa total elevada

• galactosa↑• Galactosa 1 fosfato ↑• Actividad de galactosa 1 fosfato uridiltransferasa ↓

• galactosa↑• Galactosa 1 fosfato ↓• Actividad de galactosa

1 fosfato uridiltransferasa: normal

epimerasa

kinasa

transferasa

• galactosa↑• Galactosa 1 fosfato ↑• Actividad de galactosa

1 fosfato uridiltransferasa: normal

Que hacer si la galactosa está elevada?

• Evaluación clínica

• Galactosa total hasta 30mg/dl

normalnormal

anormalanormal • Iniciar tratamiento inmediatamente. (ya fueron tomadas muestras) GLOBULOS ROJOS‐ (TRANSFUSION!!!)

• Repetir galactosa, medir actividad de gal t. reevaluar clínicamente hasta ver resultados

• Galactosa total entre 30 y 40 mg/dl

• Repetir galactosa, medir actividad de gal t. iniciar formula libre de lactosa. Pte ambulatorio. Reevaluar clinicamente hasta ver resultados

• Galactosa total hmayor a 40mg/dl

• INTERNACION. iniciar formula libre de lactosa. Control de fx hepático, renal, ver ojos, etc. galactosa, medir actividad de galt.

Falsos positivos• Todo lo que provoque shunt desde intestino a

circulación sistémica (P.ej malformación vascular hepática)

• Variantes (Duarte, D/G, etc)

Falsos negativos• Que el lactante no haya estado expuesto a galactosa

al momento de la toma de la muestra

Tratamiento

• Formula de Soja…………Porquè?

Por que la proteina se obtiene a partir de soja (no contaminada con lactosa) y porque el h.d.c. de las formulas son polimeros de glucosa.

No utilizar fórmulas derivada de LV sin lactosa.

Deficiencia de biotinidasa

• Proteina ligada a biotina(dieta)

• Biotinidasa

• Biotina

• Holocarboxilasa sintetasa

• Holocarboxilasas

• proteolisis

• Biocitina• lisina

• Apocarboxilasas(Pcc, pc, mcc, acc)

Características clínicas y bioquímicas

• Alopecia

• Rash cutáneo

• Acidosis metabólica severa ( ↑ac. láctico)• Hiperamoniemia

• Convulsiones

• Hipotonia

Que se detecta en la tarjeta?

• Actividad de la enzima biotinidasa por método colorimétrico

Color pùrpura Color pùrpura claro

Ausencia de color

Actividad enzimática normal

Actividad enzimática significativamente reducida

Actividad enzimática ausente

Falsos positivos(ausencia de actividad enzimática)

• Muestra sometida a altas temperaturas

• Muestra diluida

Falsos negativos(presencia de actividad enzimática)

•Transfusion de g. r.

• Ausencia de actividad (2 da muestra)

• Evaluación clínica(Determinación de amonio,

láctico, eab, acidos orgánicos urinarios)

• Iniciar tratamiento. Biotina 10 mg/dia

• Determinación de actividad de biotinidasa en suero. (el tratamiento no interfiere con la determinación)

• De 0 a 10% actividad residual. Deficiencia profunda.

• Ajuste de dosis de biotina (hasta 20mg/dia). Tto de por vida

• De 10 a 25% actividad residual: deficiencia parcial.

• Tratamiento durante el primer año de vida ?

RESUMEN

PKU(FENILCETONURIA)

GALACTOSEMIA BIOTINIDASA

PESQUISA PHE EN PAPEL DE FILTRO

GALACTOSA TOTAL

ACTIVIDAD DE ENZIMA EN PAPEL

DIAGNOSTICO CROMATOGRAFIA DE AA

ACTIVIDAD DE GALACTOSA 1 P-U-T

ACTIVIDAD DE LA ENZIMA EN SUERO

EVALUACION CLINICA URGENTE

NO SI SI