Que es ser un buen clínico - Sessió de Residents 2013-2014 - Hospital Universitari Institut Pere...
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¿Que es ser un buen clínico/a? Hospital Universitari Institut Pere Mata Universitat Rovira i Virgili
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¿Que es ser un buen clínico/a?
Hospital Universitari Institut Pere Mata
Universitat Rovira i Virgili
¿Que es ser un buen clínico/a?
‘No hay mejor campo para el florecimiento de la impostura que
los temas desconocidos’
Michel de Montaigne(28/02/1533-15/09/1592)
La decisión clínica
Ser un buen clínico es tomar las mejores decisiones posibles en cada momento asistencial y saber comunicarlas.
La decisión clínica La decisión clínica es el núcleo de la
actividad sanitaria: resolución de situaciones complejas
en base a información de carácter probabilístico
El profesional siempre toma las
decisiones clínicas en condiciones de incertidumbre.
La decisión clínica
La toma de decisiones clínicas se basa en un razonamiento inductivo: a partir de observaciones clínicas se establecen hipótesis que van siendo descartadas o confirmadas con sucesivas observaciones ordenadas.
Razonamiento clínico
Razonamiento
Conocimiento de los datos y su
contexto
Establecimiento de conexiones causales
Conclusiones
DecisionesAtribución de valor a
los datos
Razonamiento clínico
No confundir: Hecho-Inferencia-Suposición
Conocimiento de los datos y su
contexto
Razonamiento clínico
Verificación
Parsimonia(explicación más simple)
Falsación(Hipótesis alternativas)
Adecuación(inclusión de datos)
Razonamiento clínico
Orden en la interpretación de un dato clínico:
1°). Manifestación común de enfermedad común 2°). Manifestación rara de enfermedad común3°). Manifestación común de enfermedad rara4°). Manifestación rara de enfermedad rara
Elaboración de Hipótesis clínicas
Razonamiento clínico
Evidencias disponiblesPreferencias y valores
del paciente
Coste y coste de oportunidad
Disponibilidad y factibilidad
Toma de decisiones
Fases de la toma de decisiones 1. Recogida de información 2. Elección de alternativas 3. Implantación de la decisión 4. Monitorización del efecto
El clínico efectúa las 4 fases, a pesar de que él no soporta las consecuencias de sus decisiones
El clínico decide bien cuando dispone de:
La formación necesaria:1. Conocimientos técnicos
2. Habilidades para la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre
Proceso de toma de decisiones
DATOSDECISIÓN
Razonamiento clínico
Proceso de toma de decisiones
Calidad de la información
Limitaciones de la racionalidad Sesgos psicológicos
Toma de decisiones: calidad de la información
Decisiones diagnósticas Importancia de la entrevista clínica
Limitaciones por el paciente: No recuerda información No refiere datos cruciales (por
factores individuales, culturales)
Toma de decisiones: calidad de la información
Limitaciones por el clínico: Habilidades para obtener información Expectativas Percepción selectiva
Interpretación errónea de datos Sobrecarga de información y
limitaciones en la capacidad de su manejo: procedimientos MBE
Toma de decisiones: calidad de la información
Limitaciones por las pruebas diagnósticas: Útiles sólo cuando se parte de una
hipótesis razonada Fiabilidad y validez (repetición de
pruebas con resultados contradictorios) Factores “culturales” del entorno médico
Toma de decisiones: calidad de la información
Consecuencia: desacuerdo clínico
Desacuerdo en la interpretación de pruebas:
ECG K= 0,30-0,60 Mamografía K= 0,67
Toma de decisiones: Limitaciones de la racionalidad
En la clínica se plantean problemas complejos resultado de la interacción de múltiples datos de carácter probabilístico
La capacidad del cerebro humano para manejar datos es limitada:
Sesgos psicológicos
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Disponibilidad: la probabilidad que se asigna a un evento (diagnóstico, respuesta a un tratamiento,...) depende de la experiencia previa y de la facilidad con que se recuerda:
Se recuerda más lo que impresionó, lo más publicado, lo espectacular
Las hipótesis sugeridas condicionan las probabilidades asignadas
Sesgos de disponibilidad Caso: mujer de 20 años, sin antecedentes y
menstruaciones normales, con dolor en fosa ilíaca derecha.
Dos grupos de médicos asignaron probabilidades a 2 listas de diagnósticos Grupo A:Gastroenteritis, embarazo ectópico,
otros Grupo B: Gastroenteritis, embarazo ectópico,
apendicits, otros
La probabilidad asignada a gastroenteritis en A fue del 31 % y en B del 16 %
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Representatividad: la probabilidad que se asigna a un evento se relaciona con su probabilidad en determinadas poblaciones Se da más peso a casos propios que a
la probabilidad en la población No se valoran las características del
tipo de muestra Azar y regularidad Ilusión de validez de apreciaciones de
prevalencia
Sesgos de representatividad Reunión de bibliotecarios y
vendedores de libros:
Profesión Nº asistentes % tímidos
Bibliotecario 10 40
Vendedor 800 2
¿Cual es la profesión más probable de un determinado sujeto tímido de esta reunión?
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Sobrevaloración de la información inicial: Los datos iniciales “pesan” más en
el proceso de toma de decisiones. No se realizan ajustes suficientes a
medida que aparece más información
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Percepción selectiva: La interpretación de los datos se ve
condicionada por las primeras impresiones
Se tiende a buscar datos que confirmen la hipótesis inicial, lo cual condiciona toda la búsqueda de información
No se tiende a buscar datos que rechacen la hipótesis
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Sesgo retrospectivo: En una valoración retrospectiva, se
modifica la percepción de los datos Se tiende a valorar como más
probable lo que ha sucedido, a considerarlo inevitable, obvio.
Especialmente significativo cuando se valoran las actuaciones de otros profesionales y se critica al otro.
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Efecto marco: La forma de plantear las alternativas
influye en la tendencia a elegir. Un mismo dato presentado de dos
maneras condiciona la percepción: Un 80 % de supervivencia Un 20 % de mortalidad
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Efecto placebo:
La confianza en un tratamiento del médico y del paciente, mejora casi siempre una parte de los síntomas y confirma su eficacia para el clínico.
Limitaciones de la racionalidad: sesgos
Efectos del entorno:
La cultura del centro centrada en investigación, docencia, ahorro,...
La autoridad condiciona percepciones
Fuentes de incertidumbre en la clínica
Información que da el paciente Percepciones del clínico Habilidades semiológicas (de
comunicación y exploración) Indicación de pruebas Interpretación de resultados Asignación de valor a los datos
Incertidumbre en la clínica
Errores diagnósticos: Hipótesis iniciales sesgadas o
insuficientes Búsqueda selectiva de
información Mayor énfasis en los elementos
confirmatorios Mayor peso a las ideas iniciales Entorno condicionante
Incertidumbre en la clínica
“La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Osler
Incertidumbre en la clínica
Clínicos y pacientes deben tolerar un cierto grado de incertidumbre.
La probabilidad es una representación útil de la incertidumbre.
El razonamiento probabilístico es parte del razonamiento clínico.
Incertidumbre en la clínica
El razonamiento probabilístico es útil para:
Sugerir hipótesis diagnósticas Asignar importancia a los hallazgos
clínicos Asignar importancia a las pruebas
diagnósticas y a sus resultados
Utilidad de una prueba:
La utilidad de una prueba diagnóstica depende de la probabilidad de proporcionar información que permita un cambio en la conducta del clínico.
Toma de decisiones
Toma de decisiones
La falta de racionalidad determina la variabilidad de la práctica clínica:
Ante situaciones similares se desarrollan conductas diferentes
La variabilidad de la práctica clínica depende de “estilos personales” aplicados con discrecionalidad
Toma de decisiones
La variabilidad está determinada por: Incertidumbre por investigación
insuficiente Ignorancia clínica Preferencias ante prácticas
equivalentes
Toma de decisiones y uso de recursos
La utilización de un recurso es inapropiada cuando: Es ineficaz Se utiliza en una indicación en la que
no es efectiva Hay alternativas mejores
Toma de decisiones
Es necesario disponer de información sobre las prácticas eficaces
Es necesario difundir su utilización Si hay prácticas equivalentes,
favorecer: La elección por el paciente El consenso de expertos
Toma de decisiones
Iportancia de las propuestas de la “Medicina Basada en la Evidencia”.
Utilidad de las guías de práctica clínica, adecuadamente actualizadas.
Importancia de evitar tanto la práctica “defensiva” como la “economicista”.
En la Fenice, Venècia
