¿QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE ANTICOAGULACIÓN EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR?

Anticoagulación con ACODs: Manejo ante periprocedimientos

Enrique Almagro Jiménez

Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital San Juan de Dios

del Aljarafe (Sevilla)

VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS

HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)

24 DE ENERO DE 2019

Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua

Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

OBJETIVO

VI Jornada de Arritmias y Síncope de SEMES-Andalucía

Torre del Mar, 24 de Enero de 2019

•OBJETIVOS ……….

3.- Sistematizar las modificaciones de tratamiento quedeben llevarse a cabo ante pacientes en tratamientocon ACODs que van a ser sometidos a determinadosprocedimientos cruentos.

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DIMENSIÓN

• Más de 800.000 personas viven anticoaguladas en España.

• Fundamentalmente por FA

• Alta probabilidad de que precisen un procedimientoquirúrgico o intervencionista a lo largo de su vida.

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*Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados

CUESTIONES PREVIAS

1. ¿Debo retirar la anticoagulación para realizar un procedimiento?

2. ¿Cuándo?

3. ¿Es necesaria una terapia puente?

4. ¿Cuándo debo reintroducir el tratamiento anticoagulante?

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DEFINICIONES

• Terapia Puente: es el proceso en que un ACO es suspendido yreemplazado por un anticoagulante subcutáneo o intravenoso antesy/o siguiendo a un procedimiento invasivo.

• Interrupción Temporal: es el proceso en el que un anticoagulante esinterrumpido por más de una dosis, desapareciendo parcial ototalmente el efecto anticoagulante antes de un procedimientoinvasivo.

• Periprocedimiento: es el periodo de tiempo antes, durante einmediatamente después a un procedimiento invasivo.

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*2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

¿Debo retirar la anticoagulación para realizar un procedimiento?

RIESGO TROMBÓTICO RIESGO HEMORRÁGICO

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INDIVIDUALIZACIÓN

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¿Debo retirar la anticoagulación para realizar un procedimiento?

¿Cuándo?

¿Cuándo debo reintroducir el tratamiento anticoagulante?

RIESGO TROMBÓTICO

RIESGO TROMBÓTICO

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• ALTO• >10%

• MEDIO• 5-10%

• BAJO• <5%

Probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual

• CHA2DS2-VASc 7-9• Ictus/AIT < 3 meses• Valvulopatía reumática mitral

• CHA2DS2-VASc 5-6• Ictus/AIT > 3 meses

• CHA2DS2-VASc 1-4• Sin Ictus/AIT previo

RIESGO HEMORRÁGICO

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En función de las características del PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:

• BAJO• La hemostasia se puede conseguir adecuadamente• Una posible hemorragia no supone un riesgo vital• No compromete resultado cirugía• No requiere transfusión

• MODERADO• La hemostasia quirúrgica puede ser difícil• Puede requerir transfusión o reintervención

• ALTO• La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado

de la cirugía

RIESGO HEMORRÁGICO

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PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

Porcentajes de posibilidades de hemorragia

• BAJO• <1%

• INTERMEDIO-ALTO• >1%

Relevante la potencial gravedad de la hemorragia (localización y/o imposibilidad de hemostasia adecuada)

• Cardiología intervencionista• Endoscopias• Broncoscopias• Odontología• Radiología vascular intervencionista

RIESGO HEMORRÁGICO

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RIESGO HEMORRÁGICO

TIPO DE PROCEDIMIENTO + FACTORES INHERENTES AL PACIENTE

• Edad > 65 años• Insuficiencia renal/hepática• Tratamiento farmacológico concominante (antiagregantes)• Hemorragias espontáneas en 3 meses previos• Hemorragias en procedimientos invasivos previos• Trombocitopenia/Trombopatía• Labilidad INR (AVK)

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ACODs

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*Manejo perioperatorio yperiprocedimiento deltratamiento antitrombótico:documento de consenso ….

RECOMENDACIONES RETIRADA ACOs

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*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

“En conclusión, este grupo de trabajo recomienda que sevalore no interrumpir la anticoagulación paraprocedimientos de bajo riesgo en que la posiblehemorragia sea clínicamente poco importante yasumible por el operador”

¿CUÁNDO SUSPENDER LA ANTICOAGULACIÓN?

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*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

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*Guía práctica de la Sociedad Europea del ritmo cardiaco sobre el uso de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en paciente con FA

TERAPIA PUENTE

• En General NO

• Solo si riesgo tromboembólico alto en AVK

• En ACODs no se recomienda

• En general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción deltratamiento anticoagulante oral sin terapia puente con heparina esbajo. Además, datos recientes demuestran que la terapia puente conheparina se asocia con mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios enla incidencia de eventos tromboembólicos.

• Siegal D, et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin k antagonists: systematic review and meta-analysis ofbleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012;126Douketis JD, Spyropoulos AC,

• Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation (BRIGDE). N Engl J Med. 2015;373:823–833.

• Steinberg BA, Peterson ED, Kim S, et al. Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patientswith atrial fibrillation: findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation.2015;131:488–494.

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¿CUANDO REINTRODUCIR LA ANTICOAGULACIÓN?

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• Premisas previas• Adecuada hemostasia durante el procedimiento• Ausencia de hemorragia postprocedimiento

• Riesgo hemorrágico• Bajo-Moderado

• Introducir ACODs a las 24 h

• Alto• Iniciar ACODs a las 48-72 h

Si no tolera vía oral HBPM

Precisa terapia puente si AVK

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*Manejo perioperatorio yperiprocedimiento deltratamiento antitrombótico:documento de consenso ….

CIRUGÍA URGENTE

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CIRUGÍA URGENTE

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• Evaluación del estado de coagulación(pruebas cuantitativas/específicas y cualitativas)

• Dabigatrán: TTd ± ratio TTPA• Rivaroxabán: anti-Xa ± ratio TP• Apixabán y Edoxabán: anti-Xa

• Documentar el tiempo desde la última dosis

• Hemograma y función renal*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

CIRUGÍA URGENTE

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Tiempos de coagulación prolongadosRatio TP/TTPA ≥ 1,2

(o cumplimiento terapeútico correcto con apixabán/edoxabán)

Plantear el retraso de la cirugía 1-2 semividas de eliminación del ACOD (12-24 h)

Retraso de la cirugíaActuación como cirugía electiva

*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

EMERGENCIA QUIRÚRGICA O SANGRADO ACTIVO

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• Anestesia neuroaxial contraindicada (espinal, epidural)• Medidas generales: oxigenación, fluidoterapia, mantener diuresis eficaz• Transfusión de hemoderivados

• Mantener adecuada la hemoglobina• Plaquetas > 75 x 109/l

• Agentes de reversión• Dabigatrán: Idarucizumab• Anti-Xa: Andexanet• Ciraparantag

• Agentes procoagulantes• CCP• PFC, FEIBA, factor VIIA , etc

*Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ….

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GRACIAS