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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE GERIATRIA DEL HOSPITAL CLINICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE Residencia para optar al Título de Profesional Especialista en Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica QF. PAOLA ANDREA JARA VIDAL DIRECTORA: Dra. Marcela Jirón Aliste Santiago, Chile 2010

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UNIVERSIDAD DE CHILE

Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas

OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EN

PACIENTES ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS EN LA

UNIDAD DE GERIATRIA DEL HOSPITAL CLINICO DE LA

UNIVERSIDAD DE CHILE

Residencia para optar al Título de Profesional Especialista en Farmacia

Clínica y Atención Farmacéutica

QF. PAOLA ANDREA JARA VIDAL

DIRECTORA:

Dra. Marcela Jirón Aliste

Santiago, Chile

2010

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AGRADECIMIENTOS

A Dios, porque en él encuentro la fuerza para seguir adelante.

A mi esposo por su amor y paciencia.

A mis hijos por su comprensión cuando la “mamá tenia que estudiar y trabajar en

el computador”.

A todos mis familiares que me ayudaron y apoyaron a cuidar a mis niños cuando

fue necesario.

A mis profesoras Inés Ruiz y Marcela Jirón por su ayuda y compañía en todo

momento.

A mis compañeras y amigas Andrea, Rosita y Yus quienes me acompañaron en

los momentos difíciles.

A mis nuevos amigos Sebastian, Leslie y Nicole por su ayuda y buena onda.

Al equipo de la UGA por la acogida en la realización de mi trabajo.

Y a todos quienes indirectamente me permitieron realizar este sueño….

Gracias

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PRESENTACIONES A CONGRESOS

• M. Jirón, L. Escobar, S. Orellana, P. Jara, X. Oyarzún, L. Arriagada, H.Griñen.

Prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores hospitalizados. Santiago, Chile 2008. Presentado en formato póster en: Jornadas de Investigación, Universidad de Chile, Abril 2008

• M. Jirón, L. Escobar, S. Orellana, P. Jara, X. Oyarzún, L. Arriagada, H.Griñen.

Evaluación de la calidad de la prescripción de medicamentos en adultos mayores hospitalizados. Río de Janeiro, Brasil 2009. Presentado en formato exposición oral Congreso ISPOR.

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4

TABLA DE CONTENIDO

Páginas

INTRODUCCION……………………………………………………………................12

OBJETIVOS………………………………………………………...............................22

1. General…………………………………………………………………………...22

2. Específicos…….………………………………………………………..............22

METODOLOGIA…………………………………………..………………...................23

1. Tipo de estudio……………………………………………………………….….23

2. Comité de ética y confidencialidad de la información......…………………..23

3. Selección de los pacientes…………………….……………………………….23

4. Recolección y análisis de los datos……………….……………....................24

RESULTADOS………..………………………………………………………………...30

1. Caracterización de la muestra………………………………….…….............31

1.1. Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional….…..............31

2. Caracterización de los medicamentos utilizados en la Unidad Geriátrica

de Agudos (UGA)........................................................................................35

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5

3. Calidad de la prescripción de medicamentos durante la hospitalización

en UGA…………………………………………………………………………..37

3.1. Caracterización según calidad de la prescripción de

medicamentos…………………………………………………………………...37

3.2. Caracterización de los pacientes con y sin medicamentos

potencialmente inapropiados (MPI).............................................................40

5. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) detectados…………..42

4.1. Caracterización de los PRM……………………………….……………...43

4.2. Medicamentos involucrados en los PRM………………….……………46

4.3. PRM en pacientes con y sin MPI………………………………………...47

4.4. PRM en pacientes con evaluación de funcionalidad…………………..48

6. Intervenciones realizadas en UGA………….………..……..........................49

5.1. Medicamentos involucrados en las intervenciones realizadas en

UGA……………………………………………………………………………….51

5.2. Evaluación de las intervenciones realizadas en UGA.…………….…. 51

DISCUSIÓN………….……………………………………………………………...52

CONCLUSIONES…………………………………………………..……...............69

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6

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………..……………….73

ANEXOS……………………………………………………………………………..84

1. Ficha de recolección de datos para el estudio……………………85

2. Índice de Barthel…………………………………............................86

3. Criterios de Beers 2003 tabla Nº 1 y 2……………………………..87

4. Clasificación de PRM según Cipolle, Strand y Morley...………....89

5. Índice de Charlson…………………...…........................................91

6. Descripción detallada de los PRM detectados.................…….…92

7. Descripción de las intervenciones realizadas por profesional…..94

8. Descripción de los medicamentos involucrados en las

Intervenciones………………………………………………………...95

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ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS

Páginas

Figura 1: Flujograma de la metodología……...…………………….........................30

Figura 2: Distribución de los pacientes hospitalizados en la UGA….…..…...........31

Tabla 1: Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional de

los pacientes……………………………………………………………………………..34

Tabla 2: Medicamentos administrados a los pacientes durante la hospitalización

en UGA…………………………………………………………………………………...35

Tabla 3: Principales grupos terapéuticos y medicamentos representativos

administrados durante la hospitalización en UGA.…………………………............36

Tabla 4: Medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) según los

criterios de Beers 2003 encontrados en el estudio………………………………….39

Tabla 5: Valores promedio por sexo y su relación con la presencia de MPI……..42

Gráfico 1: Proporción de MPI según sexo en pacientes hospitalizados

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8

en UGA………………………………………………………………………..…………37

Gráfico 2: Distribución de proporción de MPI según categoría de

edad en pacientes hospitalizados en UGA…………………………………………..38

Gráfico 3: Caracterización de los pacientes con y sin MPI………………………...41

Gráfico 4: Distribución de los PRM detectados según sexo y categoría de

edad de los pacientes estudiados…………………………………………………….43

Gráfico 5: Distribución según tipo de PRM detectado en los pacientes

estudiados……………………………………………………………………………….45

Gráfico 6: Grupos terapéuticos involucrados en los PRM detectados…………….46

Gráfico 7: Relación de los valores promedio de PRM en pacientes con

y sin MPI……………..............................................................................................47

Gráfico 8: Porcentaje de intervenciones realizadas a los integrantes

del equipo de la UGA.............................................................................................49

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RESUMEN

En Chile, los adultos mayores (AM) tienen una mayor prevalencia de

enfermedades crónicas no transmisibles, más episodios de enfermedades agudas

y se hospitalizan en una proporción de 2,6 veces más que la población general.

Durante la hospitalización están expuestos a medicamentos que podrían ser

potencialmente inapropiados (MPI), así como también, a desarrollar problemas

relacionados con medicamentos (PRM).

El objetivo del estudio fue optimizar las terapias farmacológicas de los adultos

mayores ≥65 años hospitalizados en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA).

A través de un estudio de seguimiento farmacoterapéutico prospectivo e intensivo

se desarrollaron intervenciones farmacéuticas a los pacientes AM ≥65 años

hospitalizados en la UGA del Hospital Clínico de la Universidad de Chile

(HCUCH), que las necesitaran y que cumplieran los criterios de selección. Se

registró la información desde fichas clínicas, entrevistas y visitas médicas. La

presencia de MPI fue evaluada con los Criterios de Beers 2003 y los PRM

clasificados de acuerdo a la categorización de Cipolle, Strand y Morley. Los datos

fueron analizados con estadística descriptiva y comparativa utilizando STATA

10.1®.

De los 84 pacientes evaluados durante el período en estudio 70(83,3%)

cumplieron los criterios de selección. A 26 (37,1%) pacientes se les administró al

menos un MPI, principalmente ácido acetil salicílico en uso concomitante con

terapia anticoagulante oral (35,5%), amiodarona (19,4%) y analgésicos

antiinflamatorios no esteroidales en uso concomitante con terapia anticoagulante

oral (19,4%). La severidad de los MPI encontrados fue alta para el 90,3% de los

casos. El número promedio de medicamentos para los pacientes con MPI fue

significativamente superior al de los pacientes sin MPI, 11,7 ± 5,0 y 8,6 ± 3,7,

respectivamente (p<0,01).

El 95,7%(67) de los pacientes presentó a lo menos un PRM. De los 568 PRM

encontrados, 353(62,1%) fueron problemas en el cumplimiento de la terapia. Se

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realizaron intervenciones a los profesionales y personal de apoyo dirigidas a

resolver PRM, obteniéndose un promedio de 4,2 ± 3,3 intervenciones/paciente. El

96,3%(284) de las intervenciones fueron aceptadas. Entre las intervenciones

realizadas destacan la suspensión de medicamentos en 42(14,2%) casos, el

ajuste de dosis en 30(10,2%) y el ajuste de los horarios de administración en

30(10,2%).

Las intervenciones farmacéuticas permitieron resolver y prevenir problemas

relacionados con medicamentos y disminuir la tasa de prescripción de

medicamentos potencialmente inapropiados en AM hospitalizados. Sería

conveniente evaluar las consecuencias clínicas, económicas y humanísticas de

dichas intervenciones a través de estudios posteriores.

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SUMMARY

In Chile elderly people has a higher prevalence of non transmissible chronic

disease, more episodes of acute diseases, and us are hospitalized 2.6 more times

than general population. During the hospitalization they as a higher risk for

receiving potential inappropriate medications (PIM), as well to develop drug

related problems (DRP).

The aim of this study was to optimize pharmacotherapy use in inpatients elderly

people ≥65 years old in an Acute Geriatric Unit (AGU).

An intensive follow-up and prospective study was carried out developing

pharmaceutical interventions in a hospitalized elderly people aged ≥65 years an

AGU of Hospital Clínico de la Universidad de Chile, who met selection criteria.

PIM was identified using Beers′ Criteria 2003 and DRP classified by Minnesota

Project. Data analyses were performed using STATA 10.1®.

Of a total of 84 patients, 70 (83.3%) met selection criteria. At least one PIM was

prescribed in 26 (37.1%) patients, mainly acetyl salicylic acid and non steroidal

anti-inflammatory analgesics concomitantly with oral anticoagulant therapy (35,5%

and 19,4% respectively), and also amiodarone (19,4%). High severity of PIM was

found in 90.3% of cases. Mean number of medication/patient with PIM (11.7±5.0)

and was significantly higher (p<0.01) than patient without PIM (8.6±3.7). Sixty

seven (95.7%) patient had at least one DRP. Of 568 DRP detected, 353(62.1%)

were problems associated to compliance. Pharmaceutical intervention were done

to professionals and health care team to resolved DRP, founding a men of 4.2±3.3

interventions/patient. Thes intervention were accepted in 96.3% (284) of cases

and included stop therapy (14.2%), change of doses (10,2%) and change of time

administration (10,2%).

Pharmaceutical interventions can help to resolve and prevent DRP as well as to

reduce rate of prescription of potential inappropriate medication in hospitalized

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elderly. Future studies should be conducted to assess the impact of pharmacist

interventions on clinical, economic and humanistic outcomes.

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INTRODUCCIÓN

La proporción mundial de personas de 65 años y más está aumentando,

estimándose que para el año 2050 se incrementará a un 16,4%1. En Chile se ha

experimentado un proceso de envejecimiento demográfico acelerado y sin

precedentes históricos. Hasta 1970, las personas mayores de 60 años

representaban un 8% de la población de Chile, en el Censo de 2002 reportó un

11,4%, proyectándose al 20% de la población para el año 20252. Esto se debe,

principalmente, a las variaciones experimentadas en la mortalidad, el descenso

de la tasa de fecundidad y la mayor sobrevida de este segmento de población3.

La relevancia de este proceso es el impacto múltiple en la sociedad, no sólo en el

ámbito de educación y salud, sino también en la economía y en la composición de

la fuerza de trabajo4.

A la transición demográfica de la población chilena se agrega la transición

epidemiológica que conlleva cambios en la estructura de las causas de muerte; el

predominio de las enfermedades infecciosas y parasitarias cede lugar a las

patologías crónicas y de etiología multifactorial como el cáncer y las

enfermedades cardiovasculares5.

Entre las enfermedades cardiovasculares encontramos que la hipertensión arterial

y la diabetes mellitus 2, son las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor

prevalencia en este grupo etáreo; presentes en el 78,8% y 15,2% de los adultos

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mayores, respectivamente2. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar

múltiples-patologías que aumentan el riesgo en su estado de salud y que por lo

tanto, debieran ser identificados para canalizar oportunamente los esfuerzos de

los sistemas de salud.

Asimismo, los adultos mayores sufren más episodios de enfermedades agudas,

enfrentan un riesgo más elevado de accidentes que el resto de la población y

tienen una proporción de 2,6 veces más que la población general de ser

hospitalizado. Además, se ha observado que presentan un promedio de 9,2 días

de estadía en comparación con los 5 días de la población general2.

Entre las consecuencias de la hospitalización se ha descrito un deterioro

importante en la capacidad funcional al igual que la presencia de enfermedades

que afectan a un grupo concreto de actividades, es por eso que la valoración de

la situación funcional en el adulto mayor permite identificar su nivel de

independencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria6. Esta

valoración se puede realizar mediante la utilización de escalas, como el índice de

Barthel7.

Un estudio con 400 pacientes adultos mayores hospitalizados describió la pérdida

de funcionalidad respecto de la que tenían dos semanas previas a su internación,

concluyendo que los pacientes más vulnerables son los de mayor edad, escasos

recursos, con incontinencia urinaria, que han sufrido caídas, mareos, desnutrición,

déficit cognitivo y depresión8.

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Frente a la presencia de patologías crónicas y agudas es probable que exista uso

de medicamentos, los cuales no están exentos de problemas específicos

producto de su uso, ya sea por que interaccionan entre sí, produzcan efectos

adversos con signos y síntomas que compliquen el proceso diagnóstico, de

errores en la administración u otros9. Los medicamentos utilizados por los adultos

mayores para el tratamiento de sus patologías son prescritos por médicos

especialistas y no especialistas que sumados a la automedicación podrían

transformarse en una numerosa lista, que en general el paciente adulto mayor

cumple de forma más o menos irregular9.

Una revisión de la literatura señala que la polifarmacia sigue aumentando entre

los adultos mayores, principalmente en los mayores de 85 años, siendo un factor

de riesgo importante de reacciones adversas a fármacos, prescripción

potencialmente inapropiada, falta de adherencia a tratamiento, síndromes

geriátricos y de morbi-mortalidad10.

En Estados Unidos los pacientes adultos mayores usan en promedio 2 a 9

fármacos diarios y en Europa el 51% consume más de 6 fármacos por día10, 11.

Chile no esta ajeno a esta situación ya que de acuerdo a la encuesta sobre Salud,

Bienestar y Envejecimiento (SABE) se observó que el 87,3% de los adultos

mayores usan a lo menos 1 fármaco y de ellos el 79,5% consume 7 o más

fármacos12.

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En el adulto mayor la polifarmacia incrementa la posibilidad de aparición de

reacciones adversas a medicamentos (RAM). Las RAM en la población de edad

avanzada son, por lo general, producto de los efectos habituales de los

medicamentos y no de tipo idiosincrática, provocando consecuencias como el

ingreso hospitalario y el aumento de días de hospitalización13.

Una revisión sistemática que incluyó trabajos realizados en Noruega, Canadá,

Australia y España con pacientes adultos mayores encontró que las RAM

asociadas a los ingresos hospitalarios se manifiestan con altas tasas de

prevalencia en este tipo de pacientes, 10,7%, respecto de 4,1% en niños y 6,3%

en adultos 14.

En pacientes hospitalizados se describen frecuencias de aparición de RAM entre

el 7,1 y el 47,5% de acuerdo a lo descrito por estudios realizados en unidades

geriátricas de hospitales de Estados Unidos, Inglaterra, Alemania y Bélgica15. La

variación en el porcentaje de aparición puede ser explicado porque los métodos

de detección fueron distintos, entre ellos la revisión retrospectiva de fichas,

monitorización del paciente y reporte espontáneo15.

Pese a que las reacciones adversas menos graves son las más comunes y a

veces prevenibles, los pacientes adultos mayores con múltiples patologías y con

un alto número de medicamentos administrados tienen mayor probabilidad de

presentar una RAM fatal16.

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Las RAM han sido descritas como una causa potencial de uso de medicamentos

inapropiados en los adultos mayores, sin embargo, esta asociación no se ha

podido demostrar17. Entre los resultados encontrados, un estudio publicó que del

6,3% de los ingresos hospitalarios a causa de RAM el 50% se debió a una

prescripción inapropiada18.

La prescripción inapropiada es un concepto amplio que incluye varios factores,

entre ellos, la falta de prescripción de medicamentos que son necesarios, la

prescripción de un número de medicamentos mayor que los clínicamente

necesarios, la prescripción incorrecta de un medicamento que es necesario, la

prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) cuando el

paciente tiene una condición clínica en particular o una comorbilidad19.

Los MPI son altamente prevalentes en Estados Unidos y Europa con tasas entre

el 12% en comunidades de adultos mayores y 40% en hogares de ancianos20. La

evidencia sugiere que el uso de medicamentos inapropiados se debe a la

complejidad de la prescripción, dada principalmente por las características del

paciente, los sistemas de salud y los proveedores de medicamentos19. La

prescripción inapropiada puede causar morbilidad y una carga económica

importante para los pacientes y para los sistemas de salud, es por eso, que se ha

convertido en un problema de salud pública en varios países del mundo 19,20.

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Una de las maneras de evitar los MPI es a través del uso de herramientas de

apoyo en la selección de medicamentos en el AM, tales como los Criterios de

Beers, que son un listado de medicamentos que provee una guía de prescripción

de terapias apropiadas en situaciones clínicas comunes, pero que no reemplazan

el juicio médico21. Sin embargo, estos criterios describen medicamentos que no

están disponibles en todos los países por lo que se sugiere que cada país diseñe

sus propios criterios basados en los formularios nacionales de medicamentos y en

la evidencia clínica de cada condición. Además, debiera fomentarse la realización

de estudios controlados y aleatorizados que evalúen el verdadero beneficio del

uso de estos listados en los pacientes adultos mayores, en términos de morbi-

mortalidad y de los recursos utilizados en salud20.

Aunque la farmacoterapia en el adulto mayor puede tratar enfermedades y

mejorar su bienestar, estos beneficios pueden verse comprometidos con la

aparición de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)22. Los PRM son

considerables en el adulto mayor y están implicados en 10-30% de los ingresos

hospitalarios, principalmente producto de las RAM que ocurren en la mitad de

estos pacientes23. Los costos asociados a PRM han sido estimados en

USD$177,4 billones por año en pacientes ambulatorios y 4 billones por año en

pacientes de hogares de ancianos o residencias24. Además, se estimó que por

cada dólar gastado en medicamentos en un hogar de ancianos, se consumen

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USD$1,33 de los recursos en salud en el tratamiento de la morbi-mortalidad

relacionada con medicamentos25.

Un estudio basado en una revisión sistemática evaluó los beneficios de la

incorporación del farmacéutico clínico al equipo médico en la atención de adultos

mayores demostró ser una estrategia utilizada para disminuir los PRM, con el fin

de ayudar a los pacientes, hacer efectivos sus objetivos terapéuticos y lograr los

mejores resultados posibles con la terapia medicamentosa24. Otro estudio mostró

que el farmacéutico clínico puede evaluar PRM en diferentes lugares, tales como

hospitales con equipos multidisciplinarios, hogares de ancianos y en atención

primaria. Además, se destaca que la mayoría (50-80%) de los PRM son

prevenibles y la actitud proactiva más que reactiva del farmacéutico es importante

para su resolución26.

Entre los sistemas de clasificación de PRM, uno de los más utilizados es el de

Cipolle, Strand y Morley, quienes definieron los PRM como cualquier evento no

deseado experimentado por el paciente en el que está implicada la

farmacoterapia o en el que se sospecha esté implicada, y que efectiva o

potencialmente interfiere con el resultado para el paciente27. Esta clasificación

categoriza los PRM en 7 tipos, indicación (medicamento innecesario, necesita un

medicamento adicional), efectividad (medicamento inefectivo, dosificación muy

baja), seguridad (RAM, dosificación muy alta) y cumplimiento (incumplimiento)27.

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20

Entre los resultados encontrados se menciona que la participación del

farmacéutico clínico durante las rondas médicas, la entrevista a los pacientes y el

seguimiento farmacoterapéutico dieron lugar a mejores resultados producto de la

reducción de la incidencia de PRM, minimización de errores en la prescripción,

reducción de los costos en los medicamentos y en días de hospitalización25, 26,

28,29.

De acuerdo a estudios realizados en distintas unidades de hospitales en Estados

Unidos la incorporación de los servicios de farmacéuticos clínicos en el cuidado

de los pacientes hospitalizados en general ha dado lugar a un mejor cuidado de

ellos, sin evidencia de daño28 y ha generado un impacto positivo en los sistemas

de salud29.

Además, se ha descrito que los costos ahorrados por la presencia de un

farmacéutico fueron de USD $2.087 y que las intervenciones farmacéuticas

fueron en promedio 6,8 por paciente, siendo aceptadas por el equipo en un 92,3%

de las veces28. En otro estudio realizado en Suiza se aceptó el 80% de las

intervenciones realizadas por el farmacéutico durante la hospitalización y 73% de

las realizadas al alta30. Otras experiencias concluyen que la revisión, el

seguimiento farmacoterapéutico y las llamadas telefónicas post alta, se asocian

con menores tasas de eventos adversos a fármacos, evitando nuevas

hospitalizaciones; sin embargo, se deben realizar más estudios multicéntricos

para evaluar si los servicios de farmacéuticos clínicos son costo-efectivos31.

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Algunos estudios han reportado beneficios de la prescripción apropiada cuando

se ha trabajado bajo el enfoque geriátrico, sumado a farmacéuticos involucrados

en los cuidados de los pacientes y una red de apoyo informático21. Ejemplo de

ello es otro estudio realizado en Bélgica que reportó que los cuidados

farmacéuticos asociado a los cuidados geriátricos agudos reducen

significativamente la prescripción inapropiada durante la hospitalización y

después del alta23.

El cambio demográfico y epidemiológico que vive nuestro país generará

demandas insospechadas en el sector salud, por lo tanto, el quehacer

farmacéutico ligado al seguimiento farmacoterapéutico podría ser desarrollado e

implementado en forma oportuna y adecuada en las unidades que lo requieran

para reducir la incidencia de PRM y evitar el uso de medicamentos

potencialmente inapropiados en los pacientes adultos mayores hospitalizados,

evitando las consecuencias deletéreas en su funcionalidad por el uso de

medicamentos y por ende los costos económicos asociados a ello.

Finalmente, dados los antecedentes descritos y considerando los factores de

riesgo producto de la polifarmacia en los adultos mayores, el realizar seguimiento

farmacoterapéutico e intervenciones farmacéuticas de forma continuada,

sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y los demás

profesionales del equipo de salud, puede ser una contribución para alcanzar

resultados concretos que mejoren la calidad de vida relacionada con la salud del

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paciente32. Por esta razón, pareció interesante llevar a cabo un estudio que

permitiera realizar un seguimiento farmacoterapéutico en adultos mayores

hospitalizados en una Unidad Geriátrica de Agudos chilena.

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OBJETIVOS

1. General

1.1. Optimizar las terapias farmacológicas de los adultos mayores ≥65

años hospitalizados en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA)

del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

2. Específicos

2.1. Caracterizar sociodemográficamente, mórbida y funcionalmente a los

pacientes estudiados.

2.2. Evaluar la calidad de la prescripción de medicamentos de los pacientes en

estudio, a través de los Criterios de Beers.

2.3. Identificar, prevenir y resolver problemas relacionados con medicamentos.

2.4. Evaluar el grado de aceptación de las intervenciones farmacéuticas

realizadas.

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24

METODOLOGÍA

1.-Tipo de estudio

El estudio se llevó a cabo a través de un seguimiento farmacoterapéutico

prospectivo intensivo basado en intervenciones farmacéuticas a los pacientes

adultos mayores ≥ 65 años hospitalizados en la Unidad Geriátrica de Agudos

(UGA) del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), en el período

entre Noviembre del año 2008 y Abril del año 2009.

2.-Comité de ética y confidencialidad de la información.

La atención multiprofesional habitual de los pacientes atendidos en la UGA

incluye la participación e intervenciones de un farmacéutico clínico, por esta

razón, el presente estudio no fue presentado al Comité de Ética del HCUCH.

Para asegurar la confidencialidad de la información, todos los datos fueron

manejados a través de códigos, de acceso restringido sólo para la investigadora

responsable del presente estudio.

3.- Selección de los pacientes

Los pacientes seleccionados cumplieron con los siguientes criterios de selección:

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25

Criterios de Inclusión

• Paciente ≥ 65 años de ambos sexos.

• Atendidos por médicos geriatras de la Sección de Geriatría del HCUCH.

• Hospitalizados en la UGA del HCUCH en el período de estudio.

• Con estadía mínima de tres días en la UGA.

Criterios de Exclusión

• Pacientes de otras unidades, trasladados por problemas administrativos.

• Pacientes sin autonomía cognitiva en que no sea posible establecer

contacto con el cuidador.

• Pacientes que ingresen a la unidad para cuidados paliativos de una

enfermedad terminal.

• Cualquier otra condición que interfiera con la recolección de los datos

requeridos para el estudio.

4.-Recolección y análisis de datos

La recolección de la información se realizó diariamente a excepción de los días

festivos y fines de semana, en los cuales la información se recolectó el día hábil

siguiente en la UGA del HCUCH.

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26

La recolección se estructuró en 3 etapas de trabajo; la primera consistía en la

recolección de información al ingreso a la Unidad, la segunda que correspondía al

seguimiento y evaluación diaria del paciente y finalmente una evaluación al alta.

4.1. Primera etapa: La información obtenida por la recopilación de los

antecedentes sociodemográficos, mórbidos y anamnesis farmacoterapéutica se

obtuvo desde la ficha médica, ficha de enfermería y entrevistas al paciente y/o

cuidador. Adicionalmente, se solicitó a la familia o al cuidador llevar los

medicamentos utilizados por el paciente a la Unidad para corroborar la

información entregada. Además, un Terapeuta Ocupacional realizaba la

evaluación de la funcionalidad basal (15 días antes del evento agudo) y de

ingreso. Para el registro de los datos se utilizó una ficha farmacéutica

previamente diseñada y validada para geriatría (Anexo 1).

4.2. Segunda etapa: La información correspondiente al seguimiento y evaluación

farmacéutica diaria de los pacientes seleccionados se realizó participando en las

visitas multiprofesionales diarias y de planificación semanal, además de la

revisión de la ficha de enfermería, ficha médica y del programa computacional de

exámenes de laboratorio para obtener la información requerida, de los signos

vitales, de la evolución diaria y de los medicamentos que fueron administrados en

el paciente cotejando las dosis, horarios, forma farmacéutica y vía de

administración en relación a los acuerdos de la visita médica y la ficha médica.

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27

La valoración geriátrica integral del paciente en la UGA fue realizada por un

equipo multiprofesional que incluye Médicos Geriatras, Neurólogo, Becado y/o

Interno de Medicina, Enfermera, Farmacéutico Clínico, Terapeuta Ocupacional y

Sicóloga. Además, en las reuniones de planificación semanal se pudo contar, en

caso necesario, con las evaluaciones de una Asistente Social, Nutricionista y

Kinesiólogo.

La valoración integral del paciente geriátrico consta de 4 dimensiones entre las

que se encuentra la funcional, clínica, mental y social.

La dimensión funcional fue evaluada por un terapeuta ocupacional, a través del

índice de Barthel, herramienta que consiste en asignar un puntaje de acuerdo a la

capacidad del paciente de realizar 10 actividades básicas de la vida diaria

(ABVD), que dan cuenta de su grado de dependencia. Este índice clasifica la

funcionalidad en 5 rangos (independiente, dependiente leve, dependiente

moderado, dependiente grave a dependiente total) según un puntaje de 0 a 100,

donde 0 corresponde a dependencia total y 100 independencia absoluta en las

ABVD (Anexo 2).

La dimensión clínica era evaluada por médicos, estudiantes de medicina y

farmacéutico clínico del equipo, quienes discutían los diagnósticos médicos y las

terapias farmacológicas a utilizar.

La dimensión mental era evaluada por el neurólogo y/o sicóloga en caso

necesario.

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Todos los profesionales contribuían a la evaluación de la dimensión social con el

apoyo de la asistente social.

Para evaluar la calidad de la prescripción de medicamentos se utilizó los Criterios

de Beers del año 200321 (MPI) (Anexo 3) y para clasificar los PRM se utilizó el

sistema de clasificación del Proyecto Minnesota modificado realizada por Cipolle,

Strand y Morley25 (Anexo 4).

Semanalmente, el farmacéutico residente se reunía con el equipo de Farmacia

Clínica de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad

de Chile, para el análisis de los casos, revisión en la literatura y definición de las

intervenciones a realizar en función de optimizar al máximo las terapias

farmacológicas.

4.3. Tercera etapa: consistió en una evaluación al alta de los pacientes

seleccionados, que incluía la recopilación de los diagnósticos médicos para el

cálculo del índice de Charlson33 que indica el riesgo de morir a causa de una

comorbilidad, ajustándolo por edad con la herramienta del Institute Algoritmo

Medicine34 (Anexo 5); calidad de la prescripción mediante los Criterios de Beers

2003 y educación al paciente utilizando dos herramientas confeccionadas por el

residente:

1) Informe con datos relevantes de los medicamentos prescritos al alta.

2) Calendario de administración de medicamentos para entregar al paciente.

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29

4.4. Análisis de datos

Los datos del estudio se registraron en una base de datos especialmente

diseñada en el programa Microsoft Office Excel 2007 y los análisis estadísticos se

realizaron con el paquete estadístico STATA 10.1® aplicando el test del Chi2 y el

test de t de Student según las variables en estudio, considerando un p<0,05 como

significativo.

La descripción de las actividades realizadas en este estudio se muestra en la

Figura 1.

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30

Figura 1: Flujograma de la metodología

Revisión de ficha

Aplicación de criterios de inclusión/exclusión

Ingreso de pacientes al estudio

Visita médica

Intervención farmacéutica

Análisis de casos Búsqueda bibliográfica

Reunión equipo multidisciplinario

Intervención farmacéutica

Paciente de alta

Entrega de informe farmacéutico

Revisión diaria de fuentes

Traspaso de información base de datos

Recopilación de datos Fuentes: • Ficha médica • Ficha de enfermería • Visitas médicas • Entrevista paciente/cuidador • Programa exámenes de laboratorio

Evaluación de funcionalidad

(Basal, ingreso)

Evaluación de funcionalidad

(egreso)

Evaluación presencia de MPI, PRM e intervenciones

Análisis base de datos con programas estadístico

Interpretación de resultados

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31

RESULTADOS

Los resultados de la presente investigación muestran las intervenciones y

seguimiento realizado por el farmacéutico residente quien debía evaluar, discutir y

aportar las intervenciones con el fin de optimizar la terapia farmacológica del

paciente.

Como se observa en la Figura 2, de los 84 pacientes evaluados 70(83,3%)

cumplieron con los criterios de selección. Las razones por las cuales los 14

(16,7%) restantes fueron excluidos del estudio fueron el rango de edad inferior al

seleccionado (4 casos), hospitalizaciones por exámenes y/o procedimientos (7

casos) y pacientes con estadías inferiores a 3 días (3 casos).

Figura 2: Distribución de los pacientes hospitalizados en la UGA (n=84).

Pacientes evaluados

n=84 (100%)

Pacientes que cumplen criterios de selección

n=70 (83,3%)

Pacientes que no cumplen

criterios de selección n=14 (16,7%)

Pacientes fallecidos durante

hospitalización n=3 (4,3%)

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32

1. Caracterización de la muestra

1.1. Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional de la muestra

La tabla 1 describe las características sociodemográficas, mórbidas y funcional de

los pacientes estudiados, en ella se observa que 38(54,3%) pacientes

correspondían a mujeres.

Los octogenarios constituyen más del 50% del total de la muestra, siendo 80,4 ±

7,7 años la edad promedio de los pacientes del estudio.

El 60,0% era beneficiario de FONASA, principalmente del grupo B y sólo 3(4,3%)

pacientes estaban en alguna institución de larga estancia, como hogares o asilos

de ancianos, antes de la hospitalización.

En esta tabla también es posible ver la caracterización desde el punto de vista

clínico, encontrándose que el principal motivo de ingreso a la UGA fue el delirium

en 17(24,3%) pacientes y el manejo geriátrico en 16(22,9%). El promedio de co-

morbilidades por paciente fue de 3,9 ± 2,0, siendo levemente mayor en mujeres

que en hombres. Entre las patologías más frecuentes destaca la hipertensión

arterial en 42(17,9%) pacientes y la diabetes mellitus 2 en 15(6,4%) pacientes. El

número promedio de días de hospitalización de la muestra tuvo un valor de 9,4 ±

5,3 días en la UGA.

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33

Además, en la tabla 1, se describe que el índice promedio de Charlson, ajustado

por edad de los 67(95,7%) pacientes evaluados, al alta fue de 5,4 ± 2,2. Al

comparar por sexo, se observó que las mujeres tenían el puntaje de Charlson

levemente más alto, lo cual indica una mayor probabilidad de morir en un período

de 10 años a causa de sus comorbilidades.

La evaluación de la funcionalidad basal y al egreso se logró hacer en 43(61,4%)

pacientes, de los cuales 20(28,6%) eran hombres y 23(32,8%) mujeres. Como

indica la tabla 1, el valor promedio del índice de Barthel al egreso fue menor que

el valor promedio basal en ambos sexos. La pérdida de funcionalidad (diferencia

funcionalidad egreso-basal) aproximada de 16 puntos fue mayor en los hombres

indicando menor independencia. El grado de dependencia de la muestra es leve

al ingreso y moderada al egreso según la clasificación del índice de Barthel.

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34

Tabla 1: Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional de los pacientes

incluidos en el estudio (n=70).

CondiciónHombre (n=32) n(%)

Mujer (n=38) n(%)

Total (n=70) n (%)

Edad (años)* 80,2 ± 8,0 80,7 ± 7,5 80,4 ± 7,7

65-69 5(7,2) 2(2,8) 7(10,0)70-74 4(5,7) 6(8,6) 10(14,3)75-79 4(5,7) 11(15,7) 15(21,4)80-84 8(11,4) 6(8,6) 14(20,0)

85 y más 11(15,7) 13(18,6) 24(34,3)Total 32(45,7) 38(54,3) 70(100)

Previsión %Fonasa 17(24,3) 25(35,8) 42(60,0)Isapre 12(17,1) 8(11,4) 20(28,6)

Otro 3(4,3) 5(7,1) 8(11,4)Total 32(45,7) 38(54,3) 70(100)

InstitucionalizadoSi 0(0) 3(4,3) 3(4,3)

No 32(45,7) 35(50,0) 67(95,7)Motivos de Ingreso

Delirium 7(10,0) 10(14,3) 17(24,3)Manejo geriatrico 7(10,0) 9(12,9) 16(22,9)

Recuperación funcional 2(2,8) 5(7,1) 7(10,0)Neumonia adquirida en la comunidad 2(2,8) 3(4,3) 5(7,1)

Continuar tratamientos 4(5,7) 1(1,4) 5(7,1)Cuadro respiratorio 2(2,8) 2(2,9) 4(5,7)

Otros 8(11,4) 8(11,4) 16(22,9)32(45,7) 38(54,3) 70(100)

Nº comorbilidades * 3,8 ± 2,4 4,1 ± 1,6 3,9 ± 2,0

Índice de Charlson ajustado por edad*5,4 ± 2,3 5,5 ± 2,2 5,4 ± 2,2

Nº días de hospitalización * 9,8 ± 5,9 9,0 ± 4,8 9,4 ± 5,3

Nº de medicamentos * 10,2 ± 5,8 9,4 ± 3,0 9,8 ± 4,5

Funcionalidad basal * (n=43) 66,0 ± 36,1 72,0 ± 33,0 69,2 ± 34,2

Funcionalidad egreso * (n=43) 50,0 ± 29,1 58,9 ± 35,4 54,8 ± 32,5

∆ Funcionalidad egreso-basal * (n=43) (-)16,0 ± 30,5 (-)13,0 ± 21,7 (-)14,4 ± 25,9 *: (Promedio ± DE), DE: desviación estándar. Funcionalidad medida según índice de Barthel. Funcionalidad basal: corresponde a la funcionalidad 15 días antes del evento agudo. Funcionalidad egreso: corresponde a la funcionalidad al momento del alta. ∆ Fun. egreso - basal: Diferencia de funcionalidad entre el valor basal y valor al egreso

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35

2.- Caracterización de los medicamentos utilizados en la UGA.

De los 719 medicamentos prescritos, 685(95,3%) fueron administrados. El

número promedio de medicamentos utilizados durante la hospitalización por

paciente fue de 9,8 ± 4,5. Como se observa en la tabla 2, entre los medicamentos

más frecuentemente administrados estaban la dalteparina en 60(8,8%) casos,

omeprazol en 49(7,2%) y las nebulizaciones de fenoterol/ipratropio en 36(5,3%)

de los casos.

Tabla 2: Medicamentos administrados a los pacientes durante la hospitalización

en UGA (n=685).

Medicamentos Número %Dalteparina 60 8,8Omeprazol 49 7,2Fenoterol /ipratropio 36 5,3Paracetamol 34 5,0Ceftriaxona 28 4,1Insulinas 23 3,4Lactulosa 19 2,8Enalapril 16 2,3Quetiapina 13 1,9Metronidazol 12 1,8Otros 395 57,4

Otros incluyen: Ciprofloxacino, ácido acetil salicílico, levofloxacino, Piperacilina/Tazobactam, entre otros.

En la tabla 3 se indican los grupos de medicamentos administrados a los

pacientes incluidos en el estudio. Se puede ver que los más prescritos fueron los

antibióticos 114(16,6%), antihipertensivos 76(11,4%) y anticoagulantes

73(10,7%).

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36

Tabla 3: Grupos terapéuticos y medicamentos administrados durante la

hospitalización en UGA (n=685).

Grupos terapéuticos N (%)Antibióticos Ceftriaxona 28 4,0

Metronidazol 12 1,8Ciprofloxacino 11 1,6Otros 63 9,2Total 114 16,6

AntihipertensivosEnlapril 16 2,3Nifedipino 9 1,3Losartán 7 1,0Otros 44 6,7Total 76 11,4

AnticoagulantesDalteparina 60 8,8Acenocumarol 8 1,2Heparina 3 0,4Otros 2 0,3Total 73 10,7

AntiulcerososOmeprazol 49 7,2Famotidina 9 1,3Esomeprazol 3 0,4Otros 1 0,1Total 62 9,0

AnalgésicosParcetamol 34 5,0Tramadol 5 0,7Ketoprofeno 4 0,6Otros 5 0,6Total 48 6,9

Suplementos Cloruro de potasio 17 2,5Vitamina K 5 0,7Albúmina 4 0,6Otros 22 3,0Total 48 6,8

BroncodilatadorersFenoterol /ipratropio 36 5,3Salbutamol 3 0,4Bromuro de ipratropio 2 0,3Otros 2 0,3Total 43 6,3

AntipsicóticosQuetiapina 13 1,9Haloperidol 10 1,5Risperidona 8 1,2Otros 1 0,1Total 32 4,7

HipoglicemiantesInsulina 23 3,4Metformina 6 0,9Glibenclamida 1 0,1Otros 1 0,1Total 31 4,5

LaxantesLactulosa 19 2,8Fleet enema® 9 1,3Polietilenglicol 2 0,3Total 30 4,4

Otros grupos* Total 128 18,7

Otros* incluye: Antidepresivos, diuréticos, antiagregantes

plaquetarios, antimicóticos, antiprostáticos, entre otros.

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37

3. Calidad de la prescripción de medicamentos durante la hospitalización de los

pacientes en UGA

3.1. Caracterización según calidad de la prescripción de medicamentos.

La aplicación de los criterios de Beers 2003 permitió encontrar que el 4,3%

(31/719) de los medicamentos eran MPI. La proporción de pacientes con MPI fue

de 37,1% (26/70), siendo las mujeres 16(42,1%) quienes recibieron mayor

proporción respecto de los hombres 10 (31,3%) (Gráfico 1).

Gráfico 1: Proporción de medicamentos potencialmente inapropiados según sexo

en pacientes hospitalizados en UGA (n=70).

31,2%

42,1%

37,1%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

Hombres Mujeres Total

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38

En el gráfico 2, se muestra que el grupo de los octogenarios presentó mayor

distribución de MPI entre los pacientes estudiados, correspondiendo al 19,9% del

total, mientras que la categoría de edad entre 65 y 69 años presentó la menor

distribución con un 1,4% de MPI.

Gráfico 2: Distribución de proporción de medicamentos potencialmente

inapropiados según categoría de edad en pacientes hospitalizados en UGA

(N=70).

1,4%

5,8%

10,0%

11,4%

8,5%

0

2

4

6

8

10

12

%

65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más

Rango edad (años)

En la tabla 4 se muestran los MPI encontrados en los pacientes según

medicamento y/o diagnóstico/condición clínica. La severidad de los MPI

encontrados fue alta para 28(90,3%) medicamentos.

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39

Tabla 4: Medicamentos potencialmente inapropiados según criterios de Beers

2003 encontrados en el estudio (n=31)

Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI) Cantidad % SeveridaAINE (ketoprofeno, dipirona) en uso concomitante con terapia anticoagulante 6 19,4 AltaAmiodarona 6 19,4 AltaAmlodipino en constipación crónica 1 3,2 BajaAspirina en uso concomitante con terapia anticoagulante 11 35,5 AltaBiperideno 1 3,2 AltaClonidina 1 3,2 BajaClorfenamina 2 6,5 AltaModafinilo 1 3,2 AltaNidefipino acción corta 1 3,2 AltaSertralina 1 3,2 BajaTotal 31 100

Los MPI más utilizados fueron ácido acetil salicílico en uso concomitante con

terapia anticoagulante en 11(35,5%) casos, analgésicos antiinflamatorios no

esteroidales en uso concomitante con terapia anticoagulante en 6(19,4%) y

amiodarona en 6 (19,4%) de los casos.

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40

3.2. Caracterización de los pacientes con y sin medicamentos potencialmente

inapropiados.

En el gráfico 3 se muestran los resultados obtenidos de los valores promedio de

las variables en estudio de los pacientes con y sin MPI de la muestra

seleccionada.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el valor promedio

del número de comorbilidades (4,5 ± 2,3 vs 3,6± 1,8) (p<0,05) y de medicamentos

(11,7±5,0 vs 8,6± 3,7) (p<0,005) utilizados durante la hospitalización entre los

grupos de pacientes con y sin MPI.

Los pacientes con MPI usan en promedio 3 medicamentos más que los pacientes

sin MPI.

Como se observa en el gráfico 3, la funcionalidad basal respecto de la

funcionalidad al egreso disminuyó significativamente durante la hospitalización.

En relación al efecto de la calidad de la prescripción sobre la funcionalidad para la

realización de las actividades básicas de la vida diaria se encontró que la

diferencia entre los valores de funcionalidad al egreso versus la basal de los

pacientes con MPI, disminuyó en 8(18,6%) pacientes, se mantuvo en 5(11,6%) y

aumentó en 2(4,6%) pacientes.

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41

Gráfico 3: Caracterización de los pacientes con y sin medicamentos

potencialmente inapropiados (n=70).

4,5 3,6

9,7 9,211,7

8,65,5 5,4

68 69

58

53

0

10

20

30

40

50

60

70

Val

ore

s pro

med

io

com

orbi

lidad

espr

omed

io

días

de

hosp

italiz

ació

npr

omed

io

med

icam

ento

spr

omed

io

Cha

rlson

ajus

tado

por

edad

Fun

cion

alid

adba

sal s

egún

Bar

thel

Fun

cion

alid

adal

egr

eso

segú

nB

arth

el

Con MPI

Sin MPI

Al realizar el análisis según sexo, como se observa en la tabla 5, se encontró que

los hombres con MPI presentan significativamente más número de

comorbilidades y usan en promedio más números de medicamentos que los

hombres sin MPI, siendo esta ultima diferencia de 4,6 medicamentos (p<0,05).

Asimismo, en la tabla 5, se muestra que en el caso de las mujeres con MPI se

encontró que se le indicaron significativamente más medicamentos que las

p<0,05

p<0,005

(n=43)

p<0,005

p<0,05

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42

mujeres sin MPI (p<0,05), sin diferencias significativas entre el número de

comorbilidades entre el grupo con MPI versus sin MPI.

Tabla 5: Valores promedio por sexo y su relación con la presencia de MPI.

Hombres con MPI (n=10)

Mujeres con MPI (n=16)

Hombres sin MPI (n=22)

Mujeres sin MPI (n=22)

Nº comorbilidades promedio* 5,1 ± 3,2 4,0 ± 1,3 3,1 ± 1,7 4,1 ± 1,8Nº medicamentos promedio* 13,4 ± 7,1 10,7 ± 3,0 8,8 ± 4,5 8,4 ± 2,7Nº días de hospitalización promedio* 11,1 ± 5,4 8,8 ± 4,0 9,2 ± 6,2 9,2 ± 5,4Charlson ajustado por edad* 5,8 ± 1,9 5,3 ± 2,2 5,2 ± 2,5 5,7 ± 2,3*:(Promedio ± DE) DE:desviación estándar

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43

4. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) detectados.

4.1. Caracterización de los PRM

De los 70 pacientes estudiados, 67(95,7%) presentaron a lo menos 1 PRM. El

número total de PRM presentes detectados fue de 568 y el promedio de PRM por

paciente fue de 8,1 ± 9,5.

Gráfico 4: Distribución de los problemas relacionados con medicamentos

detectados según sexo y categoría de edad de los pacientes estudiados (n=70)

4,2%2,3%6,5%

11,3%

5,3%

16,6%

5,8%

14,6%

20,5%

9,3%5,1%

14,4%17,3%

24,8%

42,0%47,9%

52,1%

100%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más Total

Rango edad (años)

Hombres (n=32)

Mujeres (n=38)

PRM Total (n=568)

En el gráfico 4 se observa que del total de pacientes en la categoría de 85 y más

años 141(24,8%) PRM fueron detectados en mujeres y 98(17,3%) en hombres,

siendo este grupo etáreo el que concentró el mayor número de PRM 239(42,0%)

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44

del estudio. El menor porcentaje 6,5%(37 PRM) del total de PRM estaba en la

categoría de edad entre 65 y 69 años.

Los tipos de problemas observados y de acuerdo al sistema propuesto por

Cipolle, Strand y Morley se muestran en el gráfico 5, donde el PRM de

cumplimiento fue el más frecuente con 353 (62,1%) casos, siendo la causa del

incumplimiento en 319 (56,1%) PRM la falta de disponibilidad del medicamento

para el paciente (mayores detalles en anexo 6).

También fue posible detectar el uso de medicamentos innecesarios en los

pacientes, los cuales fueron clasificados como PRM de indicación en 51(9,0%)

casos. Entre los problemas de efectividad se identificaron 83(14,6%) PRM debido

a la presencia de un medicamento inefectivo.

Finalmente, los problemas de seguridad en 44(7,8%) PRM se presentaron por la

presencia de posibles reacciones adversas en 27(4,8%) oportunidades y en

17(3,0%) por dosis altas.

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45

Gráfico 5: Distribución según tipo de problemas relacionados con medicamentos

detectados en los pacientes estudiados (n = 568).

Medicamentoinnecesario Necesita

medicamento Medicamentoinefectivo Dosis baja

Reacciónadversa Dosis alta

Incumplimiento

C 1

C 2

INDICACION15,5% EFECTIVIDAD

14,6%

SEGURIDAD7,8%

CUMPLIMIENTO

9,0%

6,5% 8,8%

5,8%4,8%

3,0%

62,1%

0

10

20

30

40

50

60

70

%

CUMPLIMIENTO

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46

4.2. Medicamentos involucrados en los PRM detectados.

De los 377 medicamentos que estuvieron involucrados en los PRM, destacan los

grupos terapéuticos que se observan en el gráfico 6. Los antifúngicos en

85(14,9%) PRM, los analgésicos en 68(11,9%) PRM y los antibióticos en 59

(10,4%) PRM.

Gráfico 6: Grupos terapéuticos involucrados en los problemas relacionados con

medicamentos detectados (n=377).

14,9%

11,9%

10,4%9,0%

7,6%6,9%

6,2% 6,0%4,8%

3,7%2,6% 2,3%

13,7%

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

%

Antifú

ngico

Analgé

sico

Antibiót

ico

Bronco

dilatod

or

Antihipe

rtensiv

o

Antiulce

roso

Antico

agula

nte

Suplem

ento

Laxa

nte

Antipsic

ótico

Corticoid

e

Antidep

resiv

o

Otros

Otros incluyen: Hipoglicemiantes, antiprostáticos, antiparkinsonianos, tratamiento terapia hormonal tiroidea, antiarrítmico, antiagregante plaquetario, ansiolíticos, antidemenciantes, entre otros.

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47

4.3. PRM en pacientes con y sin medicamentos potencialmente inapropiados.

En el gráfico 7 se observa que el valor promedio de los PRM detectados en el

grupo de pacientes con MPI (9,7 ± 7,9) fue mayor que el valor promedio de los

PRM detectados en los pacientes sin MPI (7,2 ± 10,2), pero estas diferencias no

fueron significativas.

Gráfico 7: Relación de los valores promedios de problemas relacionados con

medicamentos en pacientes con y sin medicamentos potencialmente inapropiados

(n=70)

9,7

7,2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Val

ore

s p

rom

edio

Pacientes con MPI Pacientes sin MPI

Pacientes con MPI

Pacientes sin MPI

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48

4.4. PRM en pacientes con evaluación de funcionalidad (n=43).

Se detectaron 327(57,5%) PRM en los pacientes que recibieron evaluación según

el índice de Barthel, encontrándose que los 24(55,8%) pacientes en que la

funcionalidad basal disminuyó presentaron 190(33,4%) PRM. A diferencia de los

13(30,2%) pacientes que mantuvieron y 6(12,0%) pacientes en que aumentó la

funcionalidad basal, presentaron un número menor de PRM (137, 24,1%).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variaciones

de funcionalidad entre el basal y el egreso para los grupos con 5 o más PRM

comparado con el grupo con menos de 5 PRM (p<0,1279).

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49

5.- Intervenciones realizadas en UGA.

Se realizaron 295 intervenciones en 568 PRM detectados con una tasa de

eficiencia del 51,9%. De estas intervenciones 284(95,9%) fueron acogidas y se

ejecutaron 270(91,5%). El promedio de intervenciones por paciente fue de 4,2 ±

3,3.

En el gráfico 8 se muestra a los integrantes del equipo multidisciplinario que

recibieron las intervenciones. Se destaca que 181(61,3%) intervenciones se

dirigieron a quienes prescriben los medicamentos.

Gráfico 8: Distribución de intervenciones realizadas dirigidas a los diferentes

miembros del equipo (n=295).

36,9%

24,4%22,4%

3,4%

10,5%

2,4%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

Médico Geriatra Becado Medicina Enfermera Interno de Medicina Auxiliar de Enfermería Cuidadores/Pacientes

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50

Entre las intervenciones destacan la suspensión de medicamentos en 42(14,2%)

casos, el ajuste de dosis en 30(10,2%) y el ajuste de los horarios de

administración en 30(10,2%) de los casos. El tipo de intervenciones realizadas

por profesional se describen detalladamente en el anexo 7.

Entre las 11(3,7%) intervenciones rechazadas se encontró que los médicos

geriatras rechazaron 10(3,4%) intervenciones; entre las que se encontraban la

suspensión de medicamentos 3(1,0%), realizar receta por medicamento indicado

3(1,0%), ajuste de dosis 2 (0,7%), cambiar vía de administración 1(0,3%) y

corregir falta de medicamento en indicaciones 1(0,3%).

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5.1. Medicamentos involucrados en las intervenciones realizadas en UGA.

Se involucraron 295(43,1% del total administrado) medicamentos en las

intervenciones realizadas, destacando la aparición frecuente de omeprazol

16(5,4%), dalteparina 11(3,7%), lactulosa 8(2,7%) y paracetamol 7(2,4%),

coincidiendo con los medicamentos más administrados a los pacientes durante la

hospitalización.

Entre el resto de los medicamentos se encuentran: Carvedilol, enalapril,

imipenem, prednisona, cloruro de potasio, fenoterol/ipratropio, tramadol, zolpidem,

entre otros (detalles en anexo 8).

6.- Evaluación de las intervenciones realizadas en UGA.

Para el 51,1% de las intervenciones realizadas fue posible evaluar la condición

clínica de los pacientes. En 140 (47,4%) intervenciones se pesquisó una

evolución favorable, en 11(3,7%) en forma desfavorable y en 144(48,9%) no se

pudo evaluar la evolución clínica.

Las intervenciones que evolucionaron desfavorablemente se realizaron en 4

pacientes, 3 de ellos padecían una situación clínica grave. Entre las

intervenciones realizadas a dichos pacientes destacan el ajuste de dosis (n=5),

iniciar tratamiento para el dolor (n=2), monitorizar INR (n=1), entre otras. Las

intervenciones no influyeron en la situación clínica desfavorable del paciente.

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52

DISCUSIÓN

Este estudio permitió caracterizar y realizar seguimiento farmacoterapéutico a una

muestra de pacientes adultos mayores hospitalizados en una Unidad Geriátrica

de Agudos (UGA) de un hospital universitario. Esta UGA cuenta con un

farmacéutico clínico en su equipo de trabajo, lo cual ha permitido considerar al

profesional farmacéutico un complemento en la evaluación de las terapias

farmacológicas. Hasta la fecha, en Chile no han sido publicados estudios de

seguimiento farmacoterapéutico en unidades geriátricas.

Al caracterizar la muestra se encontró información coincidente con los datos

aportados por la Superintendencia de Salud de Chile2 expresando que la

población femenina (54,3%) es mayor respecto de los hombres y los días de

hospitalización en promedio alcanzarían un valor de 9 días, siendo similar a lo

encontrado en el presente estudio (9,4 ± 5,3).

Por otra parte, la edad promedio (80,4 ± 7,7) de los pacientes estudiados coincide

en rango etáreo con estudios realizados en unidades geriátricas de otros países23,

35, 36,37.

El promedio de comorbilidades por paciente mostró ser levemente superior en

mujeres (4,1± 1,6) que en hombres (3,8 ± 2,4) y el índice promedio de Charlson

ajustado por edad encontrado (5,4 ± 2,2) fue similar en ambos sexos. Estos

parámetros podrían indicar la condición de salud deteriorada de la muestra,

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53

producto de la edad avanzada y de la comorbilidades concomitantes. Entre las

patologías más frecuentes de los pacientes estudiados se encontró la

hipertensión arterial y la diabetes mellitus 2, coincidiendo con las estadísticas

nacionales descritas al respecto2.

En el presente estudio se encontró que los pacientes hospitalizados en la UGA

utilizaron un promedio cercano a 10 medicamentos durante la hospitalización,

cifra similar a la encontrada en un estudio Belga23; y superior a lo reportado por

estudios realizados en EEUU38, 39. Posiblemente, estas diferencias se deban a

que los hábitos de prescripción de medicamentos pueden variar de un país a otro,

o bien, a diferencias metodológicas entre los estudios.

Al considerar la polifarmacia, definida según la OMS (http://www.who.int/es/)

como el uso de 3 o más medicamentos, estaría presente en el grupo estudiado.

Sin embargo, se debe mencionar que la polifarmacia ha sido definida de múltiples

formas en la literatura describiendo tasas de prevalencia e incidencia que difieren

entre los estudios. Fulton y Allen revisaron la literatura entre los años 1993 al

2001 estableciendo que la polifarmacia era considerada importante por la mayoría

de los autores y que podía evitarse revisando el uso de medicamentos sin

justificación clínica, como los de venta libre o los productos naturales. Además,

describieron que una definición basada en el número de medicamentos podría ser

inadecuada en pacientes con múltiples comorbilidades40.

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54

Sin perjuicio de lo anterior, estudios han encontrado que el uso de varios

medicamentos se asocia con resultados negativos para la salud ya sea porque

incrementan el riesgo de recibir MPI, aumenten la posibilidad de desarrollo de

RAM, disminuyan la adherencia a los tratamientos, aumente la morbi-mortalidad e

incrementen riesgos de síndromes geriátricos10,11,15,. Por ello se recomienda a los

profesionales de la salud ser conscientes del riesgo del uso de varios

medicamentos y evaluar su uso en el paciente adulto mayor10.

Respecto de los motivos de ingreso se observó que el delirium fue el diagnóstico

más frecuente entre los pacientes estudiados (24,3%), corroborando la

información que señala una prevalencia en pacientes hospitalizados que fluctúa

entre un 10-30%41. Sin embargo, el adulto mayor es un grupo vulnerable que

puede alcanzar una prevalencia de hasta un 60%, no obstante, la evaluación

integral realizada en la UGA permite realizar el diagnóstico en forma oportuna, a

diferencia de otras unidades y/o servicios hospitalarios, como lo confirma el

estudio realizado por Carrasco y cols. en Chile que refleja un severo

subdiagnóstico y subtratamiento del delirium42.

La OMS (1982) propone como indicador más representativo para el adulto mayor

el estado de independencia funcional. Un estudio realizado en Chile en 1985

reveló que el 66,7% de los adultos mayores eran independientes, 30% frágiles y

3,3% totalmente dependientes. Dicha investigación motivó la realización de una

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55

preevaluación de funcionalidad en el adulto mayor para que finalmente en el año

2003 se desarrollara y aplicara a los pacientes de atención primaria un

instrumento denominado EFAM (evaluación funcional del adulto mayor) 43. Los

estudios en Chile son incipientes en este tema y como la hospitalización de un

paciente adulto mayor conlleva consecuencias en su estado funcional, por ello, la

evaluación de funcionalidad realizada a los pacientes hospitalizados de la UGA

pareció interesante. En el presente estudio dicha evaluación se realizó con el

instrumento denominado Barthel, que verifica la capacidad para realizar las

ABVD, encontrándose en la muestra estudiada un valor promedio basal de

funcionalidad cercano a los 70 puntos y de egreso cercano a 55, siendo

comparable con resultados de un estudio español cuyos valores fueron 65 y 39,

respectivamente. Sin embargo, se debe reconocer que el tamaño de muestra

(n=340)44 del estudio español fue superior al presente.

Del mismo modo, se determinó que el 83,7% de la muestra estudiada presentó a

lo menos 1 dificultad para realizar las ABVD, porcentaje mayor que el encontrado

en un estudio de Hanlon et al, donde el 18,3% tenía a lo menos 1 dificultad en las

ABVD, no obstante, el instrumento utilizado en el estudio de Hanlon fue diferente,

ya que se utilizó el índice de Katz45, pese a ello, dichos valores podrían evidenciar

el grado de dependencia leve a moderada de la muestra estudiada.

Durante la hospitalización el grupo terapéutico de medicamentos más utilizado

por los pacientes en la UGA fueron los antibióticos, que se indicaron cuando

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56

existía el diagnóstico de NAC, en la continuación de tratamientos (4º y 5º motivo

de ingreso) de los pacientes derivados desde servicios como cirugía y

gastroenterología, entre otros. Los antihipertensivos y los anticoagulantes fueron

el segundo y tercer grupo más empleado por los pacientes, correspondiendo a

medicamentos que actúan en el sistema cardiovascular. Estudios internacionales

realizados en unidades geriátricas describen a los fármacos que actúan a nivel

del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular, entre los principales

utilizados35, 37, 46,47.

Por otro lado, al realizar el análisis de medicamentos en forma individual,

dalteparina y omeprazol fueron los más administrados durante la hospitalización,

siendo utilizados para profilaxis de eventos trombóticos y riesgo de aparición de

úlceras, respectivamente.

De acuerdo a los criterios de Beers 2003, durante la hospitalización se encontró

una proporción de medicamentos potencialmente inapropiados cercana al 37%,

valor alto y/o bajo de acuerdo a los datos con los que se compare. En estudios

realizados en hospitales universitarios de Irlanda se encontraron valores

similares35, 48, sin embargo, dos revisiones publicadas en el año 2000 y 2007

describieron valores que fluctuaban entre 12% y 40%20,49, sin embargo es

importante mencionar que hubo diferencias metodológicas entre los estudios.

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57

Gallaguer et al. señaló que en Europa se han desarrollado estudios basados en

éstos criterios mostrando una menor prevalencia que en EEUU20, por ello, parece

interesante establecer valores que reflejen la realidad local.

En los últimos años se han desarrollado herramientas como el IPET (Improved

Prescribing in the Elderly Tool) el cual contiene 14 categorías de medicamentos

explícitamente contraindicados o que presentan interacción con patologías

preexistentes35 y el STOPP (Screening Tool of Older Persons` Potentially

Inappropriate Prescriptions) que consiste en un listado de 65 indicaciones de MPI

ordenadas por sistemas fisiológicos para facilitar su uso, ambas en búsqueda de

mejorar la calidad de la prescripción en el adulto mayor50. Sin embargo, IPET

identificó menos MPI que los criterios de Beers en un estudio Irlandés35 y STOPP

requiere de otro programa denominado START (Screening Tool to Alert doctors to

Right Treatment) para ser utilizado. Al respecto, los investigadores señalan que

ambos instrumentos deben ser sometidos a más estudios para corroborar la

efectiva utilización de ellos35, 50.

Entre los MPI encontrados en el estudio, la asociación de aspirina y AINES en

uso concomitante con terapia anticoagulante o con la condición de desórdenes de

la coagulación sanguínea se presentó en 11(35,5%) y 6(19,4%) oportunidades,

respectivamente, lo cual se explica por el uso de aspirina indicado en dosis bajas

para la prevención de eventos cardiovasculares51, de heparinas de bajo peso

molecular (HBPM) para evitar la aparición de trombosis venosa profunda (TVP) y

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58

tromboembolismo pulmonar (TEP) y el uso de AINES en caso de dolor.

Recientemente se ha publicado que las HBPM reducen el riesgo de sangrado en

presencia de TVP y TEP52, por lo que el uso de HBPM no debería estar

contraindicado, sin embargo, habría que evaluar el uso de aspirina y AINES en

uso concomitante con terapia anticoagulante durante la hospitalización, ya que el

uso de ambos medicamentos pueden prolongar el tiempo de coagulación y elevar

el valor de INR o inhibir la agregación plaquetaria, resultando en un incremento

potencial de sangrado21.

Además, entre los MPI identificados destaca el uso de amiodarona en fibrilación

auricular (FA), lo cual es esperable dado que este tipo de arritmia se incrementa

significativamente con la edad52.

Recientemente, una revisión describió que en el adulto mayor, amiodarona es el

medicamento más seguro para ejercer la cardioversión química, facilitar la

cardioversión eléctrica y evitar la recurrencia de FA en administraciones a corto

plazo. Sin embargo, también se señala que se debe prestar atención a los efectos

secundarios del medicamento en terapias a largo plazo53. El uso de amiodarona

se ha asociado con problemas en el intervalo QT, riesgo de provocar torsades de

pointes y falta de eficacia en el adulto mayor21. Por otro lado, un estudio con

dronedarone indica que este medicamento sería una de las alternativa a

amiodarona dado su perfil de seguridad más benigno; sin embargo, sólo pudo

establecerse que pacientes con FA tratados con dronedarone tuvieron una

reducción significativa en la tasa de hospitalización por eventos cardiovasculares

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59

o de muerte en comparación con placebo54. También, a partir de los resultados

del estudio denominado DIONYSIO (aún en curso) que compara amiodarona

versus dronedarone en el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA,

podrán establecerse nuevas conclusiones55. Dado que el uso de amiodarona es

cuestionado en varios estudios, los investigadores han evaluado nuevos

tratamientos entre ellos los de ablación por radiofrecuencia como una alternativa

al tratamiento de FA en adultos mayores53.

El uso de MPI en el adulto mayor se reconoce como un problema grave en varios

países del mundo, de ahí la importancia de conocer la situación local y evaluar la

calidad de los medicamentos a través de los criterios de Beers, lo anterior,

permitió establecer que los pacientes que recibieron MPI presentaron diferencias

significativas en el valor promedio del número de comorbilidades y del número

promedio de medicamentos utilizados durante la hospitalización respecto de los

pacientes que no recibieron MPI, por lo que se podría extrapolar que existen

consecuencias directas e indirectas del uso de MPI en los pacientes

hospitalizados, ya sea que afecte la mayor asistencia médica y/o los costos

implicados56,57.

Respecto de la funcionalidad no se observaron diferencias significativas entre los

grupos con y sin MPI, por lo que posiblemente el número de pacientes evaluados

fue insuficiente para detectar diferencias o que la administración de

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60

medicamentos inapropiados no afecte directamente la funcionalidad sino que son

las patologías que dan origen a estas prescripciones las que pueden afectar la

funcionalidad, sin embargo, entre los grupos hubo diferencias respecto de la

funcionalidad del egreso versus la basal, confirmando que la hospitalización

afecta significativamente la funcionalidad6, 58.

Frente a la presencia de medicamentos apropiados o inapropiados, existe la

posibilidad de generar problemas relacionados con medicamentos (PRM). Cipolle

et al. describen que al detectar PRM el farmacéutico está obligado a resolverlos o

en caso que el paciente no presente PRM, debe garantizar el cumplimiento de la

terapia evitando el desarrollo de un nuevo problema27.

Los PRM son comunes en la población geriátrica, debido a la polifarmacia y a los

cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad 59.

Durante el presente estudio un 95,7% de los pacientes presentó a lo menos un

PRM y el promedio por paciente fue de 8,1 PRM. Un estudio realizado en

Noruega comparó los PRM detectados en distintas unidades médicas

identificando que el 81,0% de los pacientes presentó a lo menos un PRM y

específicamente en la unidad geriátrica se detectaron 2,0 PRM/paciente60. Sin

duda, la diferencia del número de PRM por paciente es importante, pero debemos

reconocer que los sistemas de clasificación presentan diferencias ya que son

realizados con distintos términos, definiciones y utilizadas por autores e

instituciones diferentes, por ello, han sido sometidos a varios estudios con el fin

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61

de evaluar su uso y describir las características de cada uno visualizando sus

similitudes y diferencias61, 62. Existen clasificaciones que concentran la atención

en el paciente, en los resultados de la terapia e incluso se han orientado hacia los

procesos de prescripción, dispensación y uso de medicamento61, generando

controversia en la definición de un sistema óptimo y universal para su aplicación.

Así mismo, la naturaleza compleja de los PRM que ocurren en la práctica, hace

difícil desarrollar un sistema que permita una clasificación coherente basada en

una única opción, por lo que se hace necesario utilizar criterios complementarios

para los casos ambiguos61. Esta situación estuvo presente en el presente estudio

haciendo necesario agregar causas que se ajustaran al PRM encontrado.

Los resultados de PRM encontrados son difíciles de comparar con estudios

internacionales, ya que tanto el tipo de población como los sistemas utilizados

difieren de un estudio a otro, sin embargo, entre los PRM más frecuentes

identificados en unidades geriátricas, encontramos un estudio realizado en un

hospital de Noruega donde se detectó un 32,0% de dosis no óptima y 24,7% de

medicamento innecesario60 .En una clínica ambulatoria de EEUU se detectó un

50,9% de medicamento innecesario y un 11,4% de indicación no tratada59. Ambos

estudios utilizaron sistemas de clasificación diferentes al empleado en este

estudio, constituyendo una de las razones que podría, eventualmente, explicar la

diferencia con los datos encontrados, ya que los PRM detectados más frecuentes

fueron medicamento no disponible para el paciente (56,1%) y de medicamento

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innecesario (10,0%). Los grupos farmacológicos involucrados fueron los

antifúngicos, analgésicos y antibióticos, a diferencia de otros estudios donde los

agentes antitrombóticos y los psicotrópicos fueron los más involucrados en el

desarrollo de los PRM59, 60.

En el presente estudio se destaca que el 62,1% de los PRM correspondió a

problemas de incumplimiento, posiblemente la diferencia con los otros estudios se

deba a que los sistemas de dispensación, control de administración y registro de

los medicamentos en la ficha clínica de otros países sean distintos a los

nacionales, ya sea por el manejo informático o por la forma de dispensación de

medicamentos.

Con respecto al manejo de los medicamentos en la UGA, generalmente, se

mantenían dos caseteras con medicamentos para el paciente, una de ellas

contenía los dispensados desde la farmacia central y los otros, correspondían a

los que el paciente utiliza en forma habitual y que había traído al momento de la

hospitalización. Los pacientes llevaban sus medicamentos a la unidad para

confirmar la información entregada en la anamnesis, evitar los cobros de

medicamentos por parte del hospital y/o frente a la posibilidad de que ellos no

existieran en el arsenal del establecimiento.

La presencia de 2 caseteras podría conducir a errores durante el proceso de

administración y por ende, a PRM de incumplimiento. Además, la elaboración de

cartillas de administración de medicamentos por enfermería para el personal de

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apoyo es otro punto crítico en el proceso de administración, dado el cambio de las

terapias farmacológicas de acuerdo a la evolución del paciente. Dichas cartillas

deben ser revisadas diariamente, de lo contrario podrían ocurrir errores en la

administración que lleven a PRM de incumplimiento.

Se debe considerar que la UGA es una unidad de pacientes con patologías

agudas, adultos mayores, que cuando cursan con delirium algunos podrían

rechazar la administración de los medicamentos, contribuyendo al incumplimiento,

como fue el caso, en algunas ocasiones, de las nebulizaciones de

fenoterol/ipratropio, de administración de medicamentos orales, entre otros. Otra

situación consignada, es el criterio utilizado respecto de la falta de registro en la

ficha de enfermería, ya que es imposible determinar si dicho medicamento fue

efectivamente administrado. En estos casos, se consideró como que el

medicamento no fue administrado (Ej. Clotrimazol, fenoterol/ipratropio, entre

otros), lo cual puede haber aumentado los casos de incumplimiento.

Dado que en un paciente hospitalizado los problemas de incumplimiento no

debieron haber existido, el análisis del trabajo sería diferente si obviamos esa

información. Sin embargo, los criterios establecidos y la metodología utilizada

condujeron a los resultados encontrados. Dichos resultados podrían servir para

realizar nuevos trabajos haciendo énfasis en el control y manejo de los

medicamentos administrados.

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Por otro lado, la presencia de PRM podría estar relacionada con diferencias en la

funcionalidad, destacándose que los pacientes que disminuyeron el valor basal de

funcionalidad presentaron un mayor porcentaje de PRM (33,4%) comparado con

los pacientes que aumentaron y mantuvieron su funcionalidad.

El farmacéutico clínico puede evaluar PRM en diferentes contextos, ya sea, en

equipos multidisciplinarios de hospitales, en hogares de ancianos o en atención

primaria. Por lo tanto, las intervenciones farmacéuticas contribuyen a la

optimización de la terapia farmacológica del paciente por medio de la resolución

de problemas y/o por la evaluación clínica de los resultados26. Una revisión de

Hanlon et al. evaluó los servicios de farmacia clínica en la resolución de PRM

concluyendo que las intervenciones realizadas por el farmacéutico clínico redujo

la aparición de PRM en el adulto mayor24. Asimismo, un ensayo clínico realizado

en Holanda mostró una influencia positiva de las intervenciones farmacéuticas en

la reducción de PRM potenciales en pacientes adultos mayores, mencionando

que las nuevas investigaciones deberían centrarse en resultados reales,

incluyendo los efectos sobre la calidad de vida, morbilidad y mortalidad63.

La eficiencia de las intervenciones farmacéuticas obtenida en el presente estudio

fue baja si se considera que el 48,1% de los PRM no tuvo intervención. Entre las

causas posibles de la falta de intervención se encuentra la escasa experiencia del

farmacéutico residente (como alumna en formación) en el área específica de

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geriatría asociada a la capacidad de detección y respuesta tardía. Además, la

ausencia en la UGA durante los horarios vespertinos y fines de semana no

permitió incluir la revisión de cartillas y caseteras, constituyendo también un factor

importante a considerar.

Desde otro punto de vista, se debe reconocer que un hospital universitario trabaja

con rotación de alumnos y profesionales que deben interactuar para aprender el

sistema de trabajo multidisciplinario y lograr el objetivo del equipo, lo cual, implica

tiempos que podrían destinarse a labores académicas a costa de las asistenciales

o administrativas.

Pese a lo anterior, se aceptaron y ejecutaron el 91,5% del total de intervenciones

realizadas por el farmacéutico residente en los pacientes estudiados. El número

promedio de intervenciones fue de 4,2/paciente, destacándo la suspensión de

medicamentos (14,2%), el ajuste de dosis (10,2%) y el ajuste de horarios de

administración (10,2%). Similares resultados se encontraron en un estudio

realizado por Spinewine et al. donde se aceptó un 87,8% de las intervenciones,

pricipalmente la suspensión de medicamentos (24,5%), adición de un

medicamento (18,6%) y ajuste de dosis (13,7%) 64. Por otro lado, un estudio

desarrollado en una clínica geriátrica ambulatoria registró que el 80% de las

intervenciones realizadas por el farmacéutico fueron aceptadas con un número

promedio de 5,7/paciente36. También, existe un estudio realizado en una unidad

de medicina interna, donde el farmacéutico realizó intervenciones siendo

aceptadas en un 92,3%, con un número promedio de intervenciones igual a

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6,8/paciente28, sin embargo, dichos valores no pueden ser comparados debido a

diferencias en el tamaño de muestra y metodología utilizada.

Dentro de las limitaciones del estudio describimos que la herramienta utilizada

para la detección de los MPI (Criterios de Beers 2003), incluye medicamentos que

no están disponibles en nuestro país y excluye otros que podrían estar en el

listado. Dicha situación también fue descrita por Aparasu y Mort quienes

señalaron que varios autores han tenido que modificar el listado para poder

detectar los MPI49, mientras que O`Mahony et al. reconocen que pese a ser

ampliamente utilizadas, las herramientas existentes han sido diseñadas sobre la

base de América del Norte encontrando que el listado presenta medicamentos

que no se utilizan en la actualidad, que se omiten otros que son importantes y que

falta claridad en la presentación de los criterios20. Dado lo anterior, en Francia un

consenso de expertos determinó, en base al formulario nacional y evidencia

científica, un listado con 34 criterios que incluyeron medicamentos inapropiados

para el adulto mayor65, iniciativa que podría ser imitada por cada país que

requiera evaluar la calidad de la prescripción en éste grupo etáreo.

Dado que éstos listados son los más utilizados para la determinación de MPI en

los estudios internacionales, Jano et al. señalan que es necesario fortalecer la

validez de predicción de estos criterios en todos los escenarios de la atención

médica si se pretenden utilizar como medida de calidad56.

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El sistema de clasificación de PRM también dificultó la realización de la

categorización, ya que no incluye situaciones que ocurren en el ámbito

hospitalario, principalmente porque fue diseñada para su utilización en pacientes

ambulatorios27.

El tamaño de muestra fue pequeño y los resultados obtenidos reflejan la realidad

local de un adulto mayor hospitalizado con una situación de morbilidad aguda

atendido en una unidad especializada, lo cual no está disponible en los centros

asistenciales representativos a nivel nacional, por ende los resultados no son

extrapolables, pero tienen la riqueza de aportar información innovadora de la

realidad nacional en éste tema.

En estudios futuros sería interesante realizar evaluaciones de costos frente a la

presencia o no de un profesional farmacéutico entrenado en áreas de interés

como la geriatría, que implican un alto consumo de medicamentos y costos

asociados durante la hospitalización.

Finalmente, Zelada et al. señalan que el uso de unidades especializadas en

geriatría son recomendables para las personas adultos mayores hospitalizadas,

ya que no sólo contribuyen a reducir el deterioro funcional, sino que también

acortan la estadía hospitalaria, todo ello sin aumentar los costos66. Mientras que

O`Mahony et al. comentan que pese a la realización de estudios en el tema de la

prescripción inapropiada, la tasa de incidencia de MPI no está disminuyendo,

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haciéndose necesario que la formación de los estudiantes y profesionales del

área de la salud (médicos, farmacéuticos, personal de enfermería) se incluyan las

herramientas de detección de MPI y conozcan los tratamientos farmacológicos

adecuados para el adulto mayor67.

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CONCLUSIONES

• La muestra estudiada fue principalmente femenina (54,3%), con un

promedio de edad de 80,4 ± 7,7, beneficiarios de FONASA y no

institucionalizados.

• Entre los motivos de ingreso a la UGA más frecuentes se encontró el

delirium (24,3%), manejo geriátrico (22,9%) y recuperación funcional

(10,0%).

• El promedio de comorbilidades de los pacientes fue 3,9 ± 2,0, con un

índice de Charlson ajustado por edad de 5,4 ± 2,2. Los días de

hospitalización fueron en promedio 9,4 ± 5,3 días/paciente y el número

promedio de medicamentos consumidos durante la hospitalización fueron

9,8 ± 4,5 medicamentos/paciente.

• La funcionalidad basal promedio (69,2 ± 34,2) respecto a la de egreso

promedio (54,8 ± 32,5) disminuyó en ambos sexos, siendo mayor la

diferencia en los hombres. Según el índice de Barthel, el grado de

dependencia de la muestra fue leve al ingreso y moderada al egreso.

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• Se prescribieron 719 medicamentos, el 4,7% de ellos no se administró. Los

medicamentos más utilizados durante la hospitalización fueron dalteparina,

omeprazol y fenoterol/ipratropio. Al realizar el análisis por grupo

farmacológico, los más frecuentes fueron los antibióticos, antihipertensivos

y anticoagulantes.

• La proporción de MPI encontrada entre los 70 pacientes estudiados fue de

37,1% siendo el 90,3% de los casos de severidad alta, afectando

principalmente a las mujeres. Entre los MPI se encontraron ácido acetil

salicílico en uso concomitante con terapia anticoagulante (35,5%),

amiodarona (19,4%) y analgésicos antiinflamatorios no esteroidales en uso

concomitante con terapia anticoagulante (19,4%).

• Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el número

promedio de comorbilidades y de medicamentos utilizados durante la

hospitalización entre los grupos de pacientes con y sin MPI. Los valores

fueron 4,5 ± 2,2 y 3,6 ± 1,8 para las comorbilidades/paciente, 11,7 ± 5,0 y

8,6 ± 3,7 para los medicamentos/paciente, respectivamente (p<0,05).

• Del total de pacientes estudiados, 67(95,7%) presentaron a lo menos 1

PRM. Entre los 568 PRM detectados, 239(42%) PRM se presentaron en la

categoría de edad entre 85 y más años.

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• Los PRM más frecuentes fueron los problemas de cumplimiento (62,1%),

de indicación (15,5%) y de efectividad (14,6%). Entre los grupos

terapéuticos involucrados en los PRM destacan los antifúngicos,

analgésicos y antibióticos.

• Para evitar y resolver PRM se realizaron 295 intervenciones a los

profesionales y personal de apoyo de la UGA. Se aceptaron 284 (96,3%)

intervenciones y el número promedio por paciente fue de 4,2 ± 3,3

intervenciones.

• Entre las intervenciones destacan la suspensión de medicamentos

(14,2%), el ajuste de dosis (10,2%) y el ajuste de los horarios de

administración (10,2%). Los medicamentos involucrados más frecuentes

fueron omeprazol, dalteparina, lactulosa y paracetamol.

• En el 51,1% de las intervenciones realizadas fue posible evaluar la

evolución clínica del paciente, siendo favorable en el 47,4% y desfavorable

en el 3,7% de las intervenciones.

En conclusión, el presente trabajo describe los resultados de un estudio de

seguimiento farmacoterapéutico prospectivo con intervención farmacéutica a

pacientes adultos mayores hospitalizados en una unidad geriátrica de agudos

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de un hospital universitario, donde las intervenciones se realizaron en función

de optimizar las terapias farmacológicas de los pacientes, alcanzando un alto

porcentaje de aceptación entre el equipo multidisciplinario.

Finalmente, sería interesante desarrollar estudios que permitan comparar

estos resultados para generar estrategias que permitan evitar problemas

relacionados con medicamentos y el uso de medicamentos potencialmente

inapropiados en el paciente adulto mayor

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ANEXOS

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Anexo 1: Ficha de recolección de datos para el estudio

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Anexo 2: Índice de Barthel. COMER:

(10) Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.

(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.

(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. LAVARSE (BAÑARSE):

(5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.

(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. VESTIRSE:

(10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (0) Dependiente.

ARREGLARSE: (5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos

necesarios pueden ser provistos por otra persona. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.

DEPOSICIÓN: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. (5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y

supositorios. (0) Incontinente.

MICCIÓN (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo. (5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda

en la manipulación de sondas y otros dispositivos. (0) Incontinente..

USAR EL RETRETE: (10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona. (5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño.

Puede limpiarse solo. (0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.

TRASLADO AL SILLON/CAMA: (15) Independiente. No precisa ayuda. (10) Minima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. (5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. (0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.

DEAMBULACION: (15) Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra

persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.

(10) Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador.

(5) Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión. (0) Dependiente.

SUBIR / BAJAR ESCALERAS: (10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona. (5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria, y según estas puntuaciones clasifica a los pacientes en:

1- Independiente: 100 ptos (95 sí permanece en silla de ruedas). 2- Dependiente leve: >60 ptos. 3- Dependiente moderado: 40-55 ptos. 4- Dependiente grave: 20-35 ptos. 5- Dependiente total: <20 ptos.

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Anexo 3: Criterios de Beers 2003 (Tabla Nº1)

Fickn D., Cooper J., Wade W., et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate

Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med.

2003, 163:2716-2724.

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Criterios de Beers 2003 (Tabla Nº 2)

Fickn D., Cooper J., Wade W., et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate

Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med.

2003, 163:2716-2724.

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Anexo 4: Clasificación de problemas relacionados con medicamentos según Cipolle, Strand y Morley.

Necesidades relacionadas con medicamentos

Categorías de problemas relacionados con medicamentos

Causas de problemas relacionados con medicamentos

Indicación

1. Farmacoterapia innecesaria

2. Necesidad de

farmacoterapia adicional

• No hay indicación válida para esta farmacoterapia en este momento.

• Se están usando múltiples medicamentos para una condición que necesita una terapia simple.

• La condición médica es tratada más apropiadamente con terapia no medicamentosa.

• Se esta usando farmacoterapia para tratar una reacción adversa evitable asociada con otro medicamento.

• El problema está siendo causado por abuso de fármacos, alcohol o consumo de cigarrillos

• Una condición medica necesita que se

inicie farmacoterapia • Se necesita farmacoterapia preventiva

para reducir el riesgo de desarrollar una nueva condición.

• Una condición médica necesita farmacoterapia adicional para alcanzar efectos sinérgicos o aditivos.

Efectividad

3. Fármaco inefectivo 4. Dosificación muy baja

• El fármaco no es el mas efectivo para el problema medico

• La condición médica es refractaria al medicamento

• La forma farmacéutica del producto es inapropiada.

• El producto no es efectivo para la indicación médica que se está tratando.

• La dosis es muy baja para producir la

respuesta deseada. • El intervalo entre dosis es muy amplio

para producir la respuesta deseada. • Una interacción medicamentosa reduce

la cantidad disponible de fármaco activo.

• La duración de la farmacoterapia es muy breve para producir la respuesta deseada.

Seguridad

5. Reacción adversa a medicamento

• El producto causa una reacción adversa que no es dosis dependiente.

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6. Dosificación muy alta

• Se necesita un medicamento mas seguro debido a factores de riesgo.

• Una interacción de medicamentos causa una reacción indeseable que no esta relacionada con la dosis.

• El régimen posológico fue administrado o cambiado muy rápidamente.

• El producto medicamentoso causa una reacción alérgica.

• El producto está contraindicado debido a factores de riesgo.

• La dosis es demasiado alta. • La frecuencia entre dosis es

demasiado corta. • La duración de la farmacoterapia es

demasiado extensa. • Ocurre una interacción medicamentosa

que resulta en una reacción toxica al medicamento.

• La dosis del medicamento se administra de forma demasiado rápida.

Cumplimiento

7. No cumplimiento • El paciente no comprende las instrucciones.

• El paciente prefiere no tomar los medicamentos.

• El paciente olvida tomar su medicación. • El medicamento es demasiado caro

para el paciente. • El paciente no puede tragar o

administrarse en forma adecuada el medicamento.

• El medicamento no está disponible para el paciente.

Nota: Versión traducida

Cipolle R., Strand L., Morley Pedro Therapy problems. En: Pharmaceutical Care Practice. The

Clinician’s Guide 2th Edition .USA, Mc Graw-Hill, 2004, 171-200.

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Anexo 5: Índice de Charlson

(http://wwww.medalreg.com/qhc/medal/ch1/1 13/01-13-01-ver9.php3.)

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Anexo 6: Descripción detallada de los PRM detectados

Necesidades relacionadas con medicamentos

Categorías de problemas relacionados con medicamentos

Causas de problemas relacionados con medicamentos

Indicación (n=88)

1. Farmacoterapia innecesaria (n=51) 2. Necesidad de farmacoterapia adicional (n=37)

1.1 No hay indicación válida para esta farmacoterapia en este momento (n=49). 1.2 Se están usando múltiples medicamentos para una condición que necesita una terapia simple (n=0). 1.3 La condición médica es tratada más apropiadamente con terapia no medicamentosa(n=1). 1.4 Se esta usando farmacoterapia para tratar una reacción adversa evitable asociada con otro medicamento(n=1). 1.5 El problema está siendo causado por abuso de fármacos, alcohol o consumo de cigarrillos (n=0). 2.1 Una condición medica necesita que se inicie farmacoterapia (n=24). 2.2 Se necesita farmacoterapia preventiva para reducir el riesgo de desarrollar una nueva condición (n=6). 2.3 Una condición médica necesita farmacoterapia adicional para alcanzar efectos sinérgicos o aditivos.(n=7)

Efectividad (n=83)

3. Fármaco inefectivo (n=50) 4. Dosificación muy baja (n=33)

3.1 El fármaco no es el mas efectivo para el problema medico (n=3). 3.2 La condición médica es refractaria al medicamento(n=0). 3.3 La forma farmacéutica del producto es inapropiada o se está administrando en forma inadecuada (n=13). 3.4 El producto no es efectivo para la indicación médica que se está tratando(n=2). 3.5 El horario no es el adecuado para obtener mejores resultados terapéuticos (n=25) 3.6 La frecuencia de administración es inadecuada o necesita ser optimizada (n=7) 4.1 La dosis es muy baja para producir la respuesta deseada (n=15). 4.2 El intervalo entre dosis es muy amplio para producir la respuesta deseada (n=3). 4.3 Una interacción medicamentosa reduce la cantidad disponible de fármaco activo (n=14).

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4.4 La duración de la farmacoterapia es muy breve para producir la respuesta deseada (n=0) 4.5 Una interacción medicamento-alimento reduce la cantidad disponible de medicamento libre(n=1).

Seguridad (n=44)

5.Reacción adversa a medicamento (n=27) 6.Dosificación muy alta (n=17)

5.1 El producto causa una reacción adversa que no es dosis dependiente (n=9). 5.2 Se necesita un medicamento mas seguro debido a factores de riesgo (n=7). 5.3 Una interacción de medicamentos causa una reacción indeseable que no esta relacionada con la dosis (n=5). 5.4 El régimen posológico fue administrado o cambiado muy rápidamente (n=0). 5.5 El producto medicamentoso causa una reacción alérgica (n=1). 5.6 El producto está contraindicado debido a factores de riesgo (n=5). 6.1 La dosis es demasiado alta (n=13). 6.2 La frecuencia entre dosis es demasiado corta (n=4). 6.3 La duración de la farmacoterapia es demasiado extensa (n=0). 6.4 Ocurre una interacción medicamentosa que resulta en una reacción toxica al medicamento (n=0). 6.5 La dosis del medicamento se administra de forma demasiado rápida (n=0).

Cumplimiento (n=353)

7. No cumplimiento (n=353)

7.1 El paciente no comprende las instrucciones (n=28). 7.2 El paciente prefiere no tomar los medicamentos (n=0). 7.3 El paciente olvida tomar su medicación. 7.4 El medicamento es demasiado caro para el paciente(n=0). 7.5 El paciente no puede tragar o administrarse en forma adecuada el medicamento (n=6). 7.6 El medicamento no está disponible para el paciente (n=319).

Nota: Las frases subrayadas se incorporaron para clasificar situaciones no consideradas en la versión original.

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Anexo 7: Descripción de las intervenciones farmacéuticas realizadas por

profesional.

Tipo de Intervención Cantidad Acogida ejecutada Acogida no ejecutada RechazadaMédico Geriatra

Administrar placebo 1 1 0 0Agregar medicamento a indicaciones 3 3 0 0Ajuste de dosis 15 13 0 2Ajuste frecuencia de dosificación 4 4 0 0Ajuste horario de administración 5 5 0 0Cambiar forma farmacéutica 2 2 0 0Cambiar vía de administración 3 2 0 1Corregir indicaciones 3 1 1 1Educación sobre uso correcto de medicamento 4 4 0 0Evaluación paciente post-alta 2 2 0 0Iniciar tratamiento farmacológico 16 15 1 0Modificar receta 2 2 0 0Monitorizar INR 2 2 0 0Monitorizar medicamento 10 9 1 0Realizar receta por medicamento indicado 10 7 0 3Reiniciar tratamiento farmacológico 1 0 1 0Solicitar examen de laboratorio 3 2 1 0Suspender gradualmente medicamento 1 1 0 0Suspender medicamento 22 19 0 3

109 94 5 10Becado de Medicina

Agregar medicamento a indicaciones 2 2 0 0Ajuste de dosis 15 15 0 0Ajuste horario de administración 2 2 0 0Ajuste equivalencias corticoides 1 1 0 0Ajuste frecuencia de dosificación 1 1 0 0Cambiar medicamento 3 2 1 0Cambiar vía de administración 5 5 0 0Corregir indicaciones 1 1 0 0Iniciar tratamiento farmacológico 6 6 0 0Monitorizar INR 1 1 0 0Realizar receta por medicamento indicado 10 9 1 0Solicitar examen de laboratorio 1 1 0 0Suspender gradualmente medicamento 5 5 0 0Suspender medicamento 19 19 0 0

72 70 2 0Enfermera

Actualizar cartilla de administración 9 8 0 1Administrar dosis pendiente 2 2 0 0Ajuste horario de administración 21 21 0 0Corregir cartilla de administración 9 9 0 0Educación sobre uso correcto de medicamento 6 5 1 0Eliminar cartilla de administración 6 6 0 0Evitar atraso administración 1 1 0 0Realizar cartilla de administración 3 3 0 0Revisar disponibilidad del medicamento 8 8 0 0Suspender próxima dosis medicamento 1 1 0 0

66 64 1 1Interno de Medicina

Agregar medicamento a indicaciones 1 1 0 0Ajuste frecuencia de dosificación 1 1 0 0Ajuste horario de administración 2 2 0 0Corregir receta 1 1 0 0Iniciar tratamiento farmacológico 2 1 1 0Realizar receta por medicamento indicado 1 1 0 0Solicitar examen de laboratorio 1 1 0 0Suspender Medicamento 1 1 0 0

10 9 1 0Personal de apoyo

Administrar dosis pendiente 1 1 0 0Educación sobre uso correcto de medicamento 5 5 0 0Realizar registro en ficha de enfermería 7 3 4 0Revisar disponibilidad del medicamento 18 18 0 0

31 27 4 0Cuidador/Paciente

Cambiar presentación farmacéutica 1 1 0 0Educación sobre uso correcto de medicamento 3 2 1 0Revisar disponibilidad del medicamento 3 3 0 0

7 6 1 0

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Anexo 8: Descripción de los medicamentos involucrados en las intervenciones

realizadas en UGA (n=295).

Tipo de intervención n(%) Medicamento involucrado

Suspender medicamento 42 (14,2%) Omeprazol, lactulosa, famotidina,ceftriaxona, cloruro de potasio,entre otros.

Ajustar dosis 30 (10,2%) Dalteparina, carvedilol, enalapril, imipenem, omeprazol, mirtazapina, vancomicina, ceftazidima, entre otros.

Ajustar horarios de administración 30 (10,2%) Omeprazol, metronidazol, prednisona, cloruro de potasio, enalapril,metformina,levotiroxina, quetiapina, entre otros.

Revisar disponibilidad de medicamentos 29 (9,8%) Paracetamol, fenoterol Ipratropio, dalteparina, metronidazol, fenoterol ipratropio, tramadol,entre otros.

Iniciar tratamiento farmacológico 24 (8,1%) Paracetamol, carga de potasio, tramadol, zolpidem, dalteparina, lactulosa, metformina, enalapril, cefadroxilo, entre otros.