Puncion Seca en Puntos Gatillos Miofaciales

8/13/2019 Puncion Seca en Puntos Gatillos Miofaciales

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RESUMENIntroduccin.Nadie duda hoy de que el tratamientoactual de la lumbalgia crnica inespecfica esmultidisciplinario y debe abordarse desde variasperspectivas. Muchos autores consideran el dolorde la lumbalgia crnica inespecfica como undolor miofascial con la existencia de puntos gatilloactivos (PGM).Objetivo. El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crnico

con puncin seca (PS) y ayudar a determinar la posibleimportancia de los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crnica.

Metodologa.Se trataron 58 personas con lumbalgia crnica inespecfica elegidas aleatoriamente mediantepuncin sin introducir ninguna sustancia (puncinseca) del punto gatillo miofascial de los rotadoresprofundos lumbares, cuadrado lumbar y glteo medio.Se midieron cuatro variables: el dolor percibido osubjetivo y la calidad del sueo mediante escala visualanloga (EVA), el dolor medido de forma objetiva

ABSTRACT

Introduction. There is no doubt that current treatment for non-specific chronic lower back pain (cLBP) is multidisciplinary and should be approached from a number of different perspectives. Many authors consider the pain of non-specific chronic low back pain (cLBP)to be myofascial, with the existence of active myofascial trigger points (MTrPs).Objetive. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of treatment with dry needling (DN) and

to contribute to the elimination of the non-specific nature of cLBP by identifying its cause in relation to myofascial pain.Methods. 58 people suffering from non-specific cLBP,randomly selected, were treated with DN of MTrPs on the deep lumbar paraspinal muscles (multifidi and rotators),quadratus lumborum and gluteus medius. Four variables were measured: perceived pain and quality of sleep usinga visual analogue scale (VAS), pressure-pain tolerance threshold on MTrPs with an algometer, and quality of life with the Oswestry Disability Index.

Originales

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Fisioterapia 2007;29(6):270-7

B. Olivn Blzquez 1,3S. Prez Palomares2,3E. Gaspar Calvo2,3L. Romo Calvo2,3

Efectividad de la puncinseca en los puntos gatillomiofasciales en la lumbalgia crnica

Effectiveness of the dry needling in the treatment of chronic low back pain

Correspondencia:Brbara Olivn BlzquezUnidad de Investigacinen Atencin Primaria Centro de Salud MuozFernndezPaseo Sagasta 52, planta 6.50006 Zaragoza. Espaa.E-mail: [email protected]

1 Investigadora del Instituto Aragons de Ciencias de la Salud.Espaa.

2 Fisioterapeuta del Servicio Aragons de Salud. Espaa.

3 Investigadora del Grupo Aragonsde Investigacin en AtencinPrimaria (RedIAPP).

Fecha de recepcin: 29/9/06 Aceptado para su publicacin: 6/6/07

B. Serrano Aparicio2,3M.L. De la Torre Beldarran 2,3R. Garca Lzaro2,3C. Sanz Rubio 2,3


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INTRODUCCIN

Hoy en da, la lumbalgia crnica es una patologa dealta incidencia en las consultas de Atencin Primaria.De hecho, entre el 60-80 % de las personas tiene undolor lumbar a lo largo de la vida. En ms del 85% delas lumbalgias no se encuentra causa subyacente siendocatalogadas como inespecficas o no complicadas1,2 ,cuyo tratamiento no farmacolgico sigue siendo objetode estudio.

El tratamiento de la lumbalgia crnica principalmen-te es farmacolgico, ya que provoca un alivio temporal

pero est asociado a efectos secundarios, por lo que la tendencia actual es la bsqueda de tratamientos alter-nativos no farmacolgicos3. Por esto, las guas de prac-tica clnica recomiendan abordar la lumbalgia desde unenfoque multidisciplinar2,4, entre los que ocupan lugarfundamental las Unidades de Fisioterapia. Dentro de lostratamientos fisioteraputicos efectivos en el dolormuscular, sigue siendo objeto de estudio la puncin seca (PS) del punto gatillo miofascial (PGM), realizndoseesta ltima en musculatura seleccionada de la columna lumbar y la pelvis5-7.

En la actualidad una teora slida es la que atribuye la causa del dolor musculoesqueltico a la existencia depuntos gatillo miofasciales activos6,8,9. Un PGM es unndulo hiperirritable de dolor focal a la presin y quese encuentra en una banda tensa palpable de msculoesqueltico. Microscpicamente est formado por ml-tiples nodos de contraccin, que representan un acorta-miento severo y localizado de sarcmeras. La hiptesisms aceptada y desarrollada que explica la etiologa delos PGM es una disfuncin en la placa motora de una fi-bra muscular esqueltica extrafusal, que consiste en una excesiva liberacin de acetilcolina, por lo que se conce-

bira como una disfuncin neuromuscular7

. Ademsdel dolor, los PGM son la causa de la limitacin funcio-nal, debilidad e incoordinacin motora.

Existen muchas tcnicas de tratamiento de los PGMpero la PS se ha revelado como una tcnica eficaz para inactivarlos10. No existe evidencia que demuestre una mayor efectividad de la inyeccin de sustancias comoanestsicos locales, AINE o toxina botulnica en elPGM11, que la puncin sin ninguna sustancia, utilizan-do nicamente el efecto mecnico como terapia, siem-pre que se obtenga una respuesta de espasmo local12.

B. Olivn BlzquezS. Prez PalomaresE. Gaspar CalvoL. Romo Calvo

B. Serrano AparicioM.L. De la Torre BeldarranR. Garca LzaroC. Sanz Rubio

Efectividad de la puncin seca en los puntos gatillo miofascialesen la lumbalgia crnica

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mediante presin tolerada en los puntos gatillo activoscon algmetro; y la calidad de vida con la escalade disfuncin para la lumbalgia de Oswestry.Resultados.Se realiz un ensayo clnico antes-despusen el que se encontr en todos los pacientes, al menos,un punto gatillo activo, que frecuentemente se situaba en el cuadrado lumbar. La mejora obtenida fuesignificativa en todas las variables medidas, en tan slotres sesiones de tratamiento.Conclusiones.Se puede concluir que la puncin seca podra constituir una herramienta til dentro delabordaje multidisciplinario que requiere el manejode la lumbalgia crnica inespecfica.

PALABRAS CLAVELumbalgia crnica; Puntos gatillo; Puncin seca;Sndrome de dolor miofascial.

Results. A clinical trial before-after was done. In whichstudy, at least one MTrP was found in all patients,most commonly situated on the quadratus lumborummuscle. The improvement achieved was similarin all the measured variables in only three sessionsof treatment.Conclusion. It can be concluded that the effectivenessof dry needling may be considered a useful toolwithin the multidisciplinary approach requiredin the management of non-specific cLBP.

KEY WORDS

Chronic low back pain; Myofascial trigger points;Dry-needling; Myofascial pain syndrome.


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El objetivo principal del presente estudio es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crnicocon la tcnica de la PS de los puntos gatillo miofascialesde la columna lumbar y la pelvis. Por otro lado, se pre-tende asociar la lumbalgia inespecfica con la existencia de PGM activos, que expliquen la clnica y justifiquensu tratamiento.

MATERIAL Y MTODOS

Se realiz un ensayo clnico pragmtico no controladoantes-despus en el que aleatoriamente se reclutaron58 pacientes diagnosticados de lumbalgia crnica ines-pecfica pertenecientes a cuatro centros de salud de

Atencin Primaria del Servicio Aragons de Salud de la ciudad de Zaragoza (Espaa) entre julio de 2004 y juliode 2005.

En un estudio antes-despus se evala la respuesta deun grupo de sujetos a una determinada intervencin,en este caso el tratamiento de la puncin seca de lospuntos gatillo miofasciales, actuando cada individuocomo su propio control. No ha sido posible realizar nin-gn grupo control placebo ya que la misma insercin dela aguja, tanto si es superficial como profunda, provoca unas aferencias que activan mecanismos de control dedolor a nivel del asta posterior de la mdula 13.

Se incluy en el estudio a todo paciente mayor de18 aos diagnosticado de lumbalgia de ms de cuatromeses de evolucin, que fue derivado a la consulta defisioterapia por el mdico de familia y dio su consenti-miento tras ser informado para participar en el mismo.Todos los sujetos fueron tratados previamente con tra-tamiento farmacolgico (antinflamatorios y/o anal-

gsicos), refiriendo escasa o discreta mejora. Los cri-terios de exclusin fueron los siguientes: sospecha defibromialgia o fibromialgia diagnosticada, tratamien-to con opioides en los ltimos 3 meses, radiologa y/oclnica sugestiva de afectacin discal, tratamiento nofarmacolgico concomitante (tipo acupuntura, homeo-pata), as como todas aquellas enfermedades o circuns-tancias que, a juicio del investigador, pudieran interfe-rir en los resultados.

Las variables de medida del efecto del tratamiento fue-ron las siguientes:

1. Dolor subjetivo(dolor percibido mediante EVA).2. Dolor medido mediante algmetroen puntos gatillo

seleccionados, que mide la presin tolerada aplicada di-rectamente con el algmetro sobre el PG, que es una presin sobre la localizacin de los PGM activos hasta ellmite de tolerancia.

3. Calidad del sueo(tambin medido con EVA).4. Calidad de vida medida en trminos de funciona-

lidad, por medio de disfuncin del dolor lumbar deOswestry.

Se recogieron adems otras variables que incluyeronsexo, edad, historia del dolor, medicacin, tratamientosprevios (farmacolgicos, tipo de medicacin, tiempoque lleva tomando la medicacin y evolucin), antece-dentes traumticos o quirrgicos y otra patologa con-comitante. En el momento del estudio, un 70,69% delos sujetos del estudio estaba tomando algn tipo de me-dicacin para el dolor lumbar, bien de forma pautada (40 %) o bien a demanda segn el dolor (60 %), refi-riendo escasa o discreta mejora. El tiempo que estabantomando medicacin abarc desde 3 semanas (en casosde episodios reagudizados de la lumbalgia crnica) has-ta varios aos. Esta escasa mejora de los sntomas de la lumbalgia crnica inespecfica con el tratamiento farma-colgico, es lo que nos conduce a la bsqueda de un tra-tamiento alternativo no farmacolgico.

Una vez incluido al paciente en el estudio, se procedia realizar una medida inicial de las variables dependien-tes y se realiz un diagnstico de los PGM activos quepresentaban, entre la musculatura previamente selec-cionada 14,15. Estos msculos fueron los rotadores pro-fundos lumbares (musculatura profunda paravertebral),

cuadrado lumbar derecho e izquierdo (PGM superfi-ciales), y glteo medio derecho e izquierdo (PGM 3), se-gn la nomenclatura del Travell y Simons.

El tratamiento con PS consisti en tres sesiones re-partidas en tres semanas, dejando al menos un tiempode latencia de 8 das entre dos sesiones7. El tratamientofue protocolizado y consisti en la realizacin de la tc-nica de PS con agujas con tubo-gua cuyas medidas son0,32 40 mm. Se aplic segn la tcnica de Hong, quese basa en la bsqueda de la respuesta de espasmo lo-cal12, seguida de la tcnica despray-and-stretchpara cada




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msculo tratado. Se llev a cabo el estiramiento para cada msculo en tres secuencias y la aplicacin del spray en el territorio del patrn del dolor, en tres barridos encada secuencia (fig. 1). La primera sesin de tratamien-to se realizaba en los PGM activos diagnosticados en la evaluacin inicial; en las sesiones sucesivas se tratabannicamente los PGM que permanecan activos.

Para minimizar la variabilidad interprofesional, huboun entrenamiento previo de los investigadores en la rea-lizacin de la terapia 14,16, as como la unificacin en la forma de la medicin de las variables.

Respecto a las variables dependientes, el dolor percibi-do y la calidad del sueo se midieron en tres ocasiones;al inicio, a la mitad del tratamiento (previo a la segunda sesin de PS), y al final del mismo. La medicin del do-lor objetivo medido con algmetro sobre los PGM acti-

vos, se realiz al inicio y tras el tratamiento, al igual quela funcionalidad con el test de la Disfuncin del dolorlumbar de Oswestry.

Todas las mediciones de las variables dependientesfueron efectuadas por un evaluador ciego.

RESULTADOSSe captaron 39 mujeres y 19 hombres, con una me-

dia de edad de 42,67 aos, con una desviacin tpica de15,2. De los 58 pacientes incluidos en el estudio, se pro-

dujeron 7 abandonos. En la tabla 1 se muestran las va-riables incluidas al inicio del estudio.

Se ha encontrado que todos los pacientes (100%) pre-sentaron al menos un PGM activo, siendo la localiza-cin ms frecuente en el msculo cuadrado lumbar(98%).




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Fig. 1. Aplicacin de la tcnica de la puncin seca.

Tabla 1. Valores iniciales del grupo de estudio

Variables Puncin seca

SexoHombre 32,8 %Mujer 67,2 %

Edad< 40 aos 50,0 %Entre 40 y 60 aos 31,0 %> 60 aos 19,0 %

OcupacinSedentario 20 %Bipedestacin 25,9 %Trabajo fsico 53,5 %

Tiempo de evolucin0-3 meses 25,8 %3-6 meses 25,8 %6-12 meses 10,3 %Ms de un ao 36,2 %

Episodios antiguosS 89,7 %No 10,3 %

MedicacinS 70,69 %No 29,31 %

Dolor percibido inicial 6,04 ( 1,68) puntos(media de valores iniciales EVA)

Calidad de sueo inicial 3,89 ( 3,04) puntos(media de valores iniciales EVA)

Algometra (media de valores iniciales)Rotador paravertebral derecho 6,83 ( 3,10) kg/cm2Rotador paravertebral izquierdo 6,33 ( 2,64) kg/cm2Cuadrado lumbar derecho 5,28 ( 2,64) kg/cm2Cuadrado lumbar izquierdo 5,19 ( 2,71) kg/cm2Glteo medio derecho 5,48 ( 2,65) kg/cm2

Glteo medio izquierdo 5,50 (

2,55) kg/cm2

EVA: escala visual anloga.


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En la tabla 2 se exponen los valores medios del do-lor percibido, medido mediante EVA, al principio, enel intermedio y al final del tratamiento. Al ser una dis-tribucin no normal, se ha utilizado para su clculo eltest de Friedman (estadstico no paramtrico). Comose observa, la diferencia entre las tres medidas es signi-ficativa.

En la tabla 3 se exponen los valores medios en la cali-dad del sueo, medido mediante EVA, al principio, a la mitad y al final del tratamiento. Al ser una distribucinno normal, se ha utilizado para su clculo, el test deFriedman (estadstico no paramtrico). Como se obser-va, la diferencia entre las tres medidas es significativa.

En la tabla 4 se presentan los resultados de las medi-ciones del dolor mediante algmetro en los PGM acti-vos de los rotadores cortos paravertebrales, los cuadradoslumbares y los glteos medios. Si hay menos dolor en elpunto gatillo, los valores de la medicin del algmetrosern mayores. Se ha calculado la mejora mediante la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, ya quela distribucin no es normal. En todas la mediciones la diferencia inicial y final es significativa, excepto en la pun-cin de los rotadores cortos.

Respecto a la calidad de vida medida en trminos defuncionalidad mediante el test de disfuncin del dolorlumbar de Oswestry, se ha considerado mejora la di-ferencia de la medicin inicial y final. Un valor negati-vo indica una mayor diferencia entre las medidas inicia-les y finales. Se estudiaron los siguientes tems: cuidadospersonales, levantar peso, andar, estar sentado, estar depie, vida social. Tal y como se puede observar en la ta-bla 5, hay diferencias significativas respecto a la mejora en la calidad de vida medida en trminos de funcionali-dad en todos los tems, excepto en levantar peso, enel que no hay diferencias significativas. El estadsticoempleado tambin ha sido la prueba de los rangos consigno de Wilcoxon.

En trminos de relevancia clnica, se consider comomejora una disminucin en el dolor EVA del 40 % oms. En la tabla 6 se muestran los resultados de mejora.

Se ha calculado tambin si existen diferencias signifi-cativas en la mejora segn otras variables recogidas eneste estudio como la edad, el sexo de los pacientes, la ocupacin y el tiempo de evolucin, no hallndose di-ferencias significativas en dichas variables.

DISCUSINLa mejora clnica encontrada junto con los cambios

de sensibilidad a la presin ocurridos en los PGM, con-firman los estudios previos, desde la primera mitad del




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Tabla 2. Dolor percibido (mediante EVA): valores mediosal principio, en el intermedio y al final del tratamiento

Inicial Intermedio Final Valor p

Dolor percibido 6,06 4,79 3,64 0,02*( 1,71) ( 2,07) ( 2,38)

Estadstico utilizado: test de Friedman.*Diferencia estadsticamente significativa.EVA: escala visual anloga.

Tabla 3. Calidad de sueo (mediante EVA): valores mediosal principio, en el intermedio y al final del tratamiento

Inicial Intermedio Final Valor p

Calidad del sueo 3,90 2,94 2,05 0,00*( 3,06) ( 2,83) ( 2,39)

Estadstico utilizado: test de Friedman.*Diferencia estadsticamente significativa.EVA: escala visual anloga.

Tabla 4. Valores medios en la diferencia de las medicionesde algmetro iniciales y finales segn la modalidad teraputica

Inicial Final Valor p

Rotador paravertebral derecho 6,83 7,93 0,28*Rotador paravertebral izquierdo 6,33 8,25 0,05*Cuadrado lumbar derecho 5,28 7,10 0,00*Cuadrado lumbar izquierdo 5,19 6,97 0,00*Glteo medio derecho 5,48 6,82 0,19*Glteo medio izquierdo 5,50 7,03 0,00*

Estadstico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.*Diferencias estadsticamente significativas.


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siglo XX de la Dra. Travell, hasta las publicaciones msrecientes17 en los que se identifica una estrecha relacinentre la lumbalgia y los PGM.

A pesar de la amplia bibliografa especializada, en la que cada vez con ms frecuencia, muchos investigadoresatribuyen el dolor muscular a alteraciones muscularescausadas por la existencia de PGM6, hay controversia entre los profesionales mdicos para aceptar la disfun-cin y el dolor miofascial como entidad patolgica. Lascausas podran atribuirse a que los PGM carecen de uncriterio diagnstico de referencia, de una prueba ruti-naria de laboratorio o de un diagnstico por imagen, y dependen de la formacin y experiencia clnica del fisio-terapeuta. En nuestro estudio hemos intentado minimi-zar estas carencias, realizando un consenso y formacinprevios de todos los participantes del estudio, indepen-dientemente si se trataba de expertos o no en el manejode los PGM, con la posibilidad de contacto telefnicopermanente con el investigador coordinador para sol-ventar cualquier tipo de duda o problema.

Tampoco es conocida completamente la fisiopatologa de la gnesis del PGM, pero parece que la disfuncin

miofascial con el caracterstico PGM, se mantiene gra-cias a un reflejo espinal segmentario, es decir, existe uncomponente de sensibilizacin central, con unas mani-festaciones perifricas8. Pero adems, un estudio recien-te18 ha demostrado la existencia de sustancias nocicep-tivas dentro de los PGM activos, a diferencia de PGMlatentes o musculatura sana sin PGM. Dichas sustan-cias, como la sustancia P, el CGRP (calcitonin gener-re-lated peptide ), el TNF-alfa (factor de necrosis tumoral)entre otras, descienden de manera significativa despusde provocar una respuesta de espasmo local de la banda

en donde se aloja el PGM. Esto explicara la inactiva-cin del PGM activo con la PS, a travs de una tcnica local especfica sobre el tejido sensibilizado que es elPGM activo.

Se produciran adems unas aferencias provocadas porla propia insercin de la aguja, tanto si es superficialcomo profunda, que activaran mecanismos de controlde dolor a nivel del asta posterior de la mdula 13. Espor esto, tal como ya hemos comentado con anteriori-dad, que no hemos realizado en nuestro estudio ningngrupo placebo, puesto que los efectos de la PS estn en-mascarados.

La PS se revela como una tcnica compleja que re-quiere una mayor destreza y habilidad por parte del fi-sioterapeuta, tanto en la deteccin como en el propiotratamiento del PGM19. Ya hemos comentado el adies-tramiento previo y el contacto telefnico, como medi-das adoptadas para disminuir esa variabilidad interpro-fesional, que puede derivarse de la propia naturaleza de la tcnica. Se ha descrito en la bibliografa especiali-zada el sufrimiento postratamiento de la PS12, lo quepodra justificar la alta tasa de abandonos (12 %). Noobstante, en algunos casos en los que el nivel de dolor




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Tabla 5. Valores medios en la diferencia de la medicin inicial y final de las variables del test de disfuncin del dolor lumbarde Oswestry

Cuidados personales Levantar peso Andar Estar sentado Estar de pie

Diferencia final-inicio tratamientoen los tems escala Oswestry 2,70 0,51 1,69 1,94 3,09 2,2300

Valor p 0,007* 0,609 0,055* 0,052* 0,002* 0,025*

Estadstico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.*Diferencias estadsticamente significativas.

Tabla 6. Relevancia clnica

Nmero de pacientes Porcentaje de pacieen que disminuye el 40% en que disminuye el

o ms en el dolor EVA o ms en el dolor E

Puncin seca 24 41,37 %

EVA: escala visual anloga.


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inicial fue muy elevado en la EVA, en la medicin in-termedia para los sujetos tratados con PS, se observuna importante disminucin del dolor en ms de la mi-tad de los sujetos, con una mayor tolerancia al trata-miento; esta tolerancia era menor cuanto menor era eldolor de partida. Este hallazgo podra sugerir que quiz la puncin seca sea una tcnica recomendable para la lumbalgia con dolor severo, ya que se parte con un do-lor ms elevado y puede compensar el dolor ocasionadopor el tratamiento.

La edad avanzada no ha sido un criterio de exclusinen nuestro estudio, y podra constituir un factor modi-ficador del efecto. En personas de mayor edad, a la hora de identificar la lumbalgia crnica inespecfica aunqueno exista lesin anatmica o ninguna otra lesin im-portante, es probable que puedan existir problemas de-generativos de diferente intensidad, u otras alteracionesde la esttica con sobrecarga de estructuras capsuloliga-mentarias, que pudieran participar tambin en el do-lor. Este hecho adems podra relacionarse con los re-sultados obtenidos en el tem levantar peso del test dela disfuncin del dolor lumbar de Oswestry, que ha sido la nica variable que estadsticamente no presenta

una mejora, aadiendo por otra parte que se descono-ce la higiene postural con la que los pacientes llevan a cabo esta actividad.

En conclusin, se podra decir que, en la muestra es-tudiada, la PS es una tcnica efectiva en el tratamientode la lumbalgia crnica, ya que en tres sesiones se hanobtenido resultados de mejora estadsticamente signifi-cativos. Un hecho importante a considerar es el dolorinicial del paciente, ya que a dolores muy elevados, seobtienen mayores beneficios y la tolerancia al tratamien-to es mayor.

AGRADECIMIENTOSEste estudio ha sido financiado por el Grupo Arago-

ns de Investigacin en Atencin Primaria de la Red deInvestigacin en Actividades de Prevencin y Promo-cin de la Salud (RedIAPP G03/170 del Instituto Car-los III).

Los autores agradecen el asesoramiento estadstico deEva Andrs, y los comentarios cientficos y metodol-gicos de Jess Magdalena, J.M. Vergara y OrlandoMayoral.




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