PULPOTOMIAS EN DIENTES DECIDUOS MATERIALES Y TECNICAS

PULPOTOMAS EN DIENTES DECIDUOS MATERIALES Y TCNICAS

Facultad de Ciencias de la SaludEscuela de EstomatologaUniversidad Cientfica del Sur

Definicin

Consiste en la extirpacin de la pulpa vital inflamada de la cmara coronal y la posterior aplicacin de medicamentos sobre los muones pulpares radiculares para fijar, o estimular la reparacin de lo que quede de pulpa radicular vital.

Con la pulpotomia se busca conservar el diente primario en boca, libre de sintomatologa hasta el momento de su exfoliacin, lo que permite disminuir el ndice de tratamientos que implican la realizacin de exodoncias y evitar las consecuencias que trae consigo la prdida dentaria, de esta manera se mantiene una funcin dentaria adecuada y un desarrollo ptimo de la oclusin

Pachano B, Salas M, Lucena , Simancas Y, del C I, Torres A. Comportamiento clnico y radiogrfico del formocresol y la pasta iodoformada en el tratamiento de pulpotomas en molares primarios.; Acta odontol. venez Caracas Dic. 2009;47(4)Clasificacin actual de medicamentos :

Desvitalizacin : momificacin y cauterizacin

Preservacin : mnima desvitalizacin

Regeneracin : induccin reparativa

Ranly D.Pulpotomy therapy in primary teeth:New modalities for old rationales.Ped.dent. 1994;16(6) Indicaciones Clnicas:Exposicin pulpar por caries o mecnicaInflamacin limitada a la pulpa cameralQue el sangrado sea fcil de controlarAusencia de fistula o algn abscesoDolor a estmulosCuando el diente se pueda restaurar Radiogrficos:Que tenga mas de 2/3 de longitud radicularAusencia de ensanchamiento periodontalAusencia de reabsorciones radiculares internasAusencia de lesin a nivel furca.Markovic, D., Zivojinovic, V. & Vucetic, M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur. J. Paediatr. Dent.2005; 6:133-8 Contraindicaciones Clnicas:Cuando hay movilidad dentariaCuando es imposible la reconstruccin de la piezaLa presencia de cualquier signo o sntoma que se extiende ms all de la pulpa coronal.Hemorragia pulpar imposible de controlPacientes con alteraciones sistmicas graves Radiolgicas: Reabsorcin radicular mayor a 2/3 Presencia de radiolucidez en zona periapical y/o furcal.Reabsorcin radicular interna.

Markovic, D., Zivojinovic, V. & Vucetic, M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur. J. Paediatr. Dent.2005; 6:133-8PROCEDIMIENTO DE PULPOTOMIA Colocacin de la anestesia tpica

Colocacin de la anestesia infiltrativa

Colocacin del dique de goma

Retiro de caries

Exposicin del cuerno pulpar

Retiro del techo de la cmara pulpar

Amputacin de la pulpa coronal mediante el uso de curetaHemostasias con algodn estril

Verificacin sangrado de muonesEleccin del medicamento

TCNICAS Y MATERIALES Desvitalizacin Formocresol GlutaraldehidoElectrocoagulacin

Preservacin Sulfato frrico Laser

Regeneracin Hidrxido de calcio MTA Colgeno Protenas morfogenticasDesvitalizacion

Formocresol

1923 Charles A. Sweet lo utiliz para efectuar pulpotomas en dientes temporales, desde entonces su empleo se ha generalizado hasta el punto de ser en la actualidad la tcnica ms utilizada en todo el mundo, sin embargo, dados los posibles problemas de toxicidad del formocresol se han venido desarrollando en los ltimos aos otras tecnicas como alternativas a las pulpotomas con formocresol en dientes temporalesCalatayud J, Casado I, lvarez C. Anlisis de los estudios clnicos sobre la eficacia de las tcnicas alternativas al formocresol en las pulpotomas de dientes temporales. Av Odontoestomatol 2006;22(4 ):229-239.DesventajaEl formocresol se absorbe y difunde hacia los tejidos periodontales y periapicales luego de realizar la pulpotoma, causando daos histolgicos en los mismos. Se han expresado inquietudes acerca de la toxicidad y carcinogenicidad11 potencial de FC en los seres humanos . Los estudios han demostrado la absorcin sistmica de la FC desde dientes con pulpotomia y tambin han demostrado que el FC produce defectos en dientes sucedneosPachano B, Salas M, Lucena , Simancas Y, del C I, Torres A. Comportamiento clnico y radiogrfico del formocresol y la pasta iodoformada en el tratamiento de pulpotomas en molares primarios.; Acta odontol. venez Caracas Dic. 2009;47(4)Glutaraldehido

El glutaraldehido o aldehido glutrico se introdujo en pulpotomas de dientes temporales en 1973. Este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos as como por su poder antisptico. Hay dos tipos de glutaraldehido: 1) el alcalino o tamponado, que es ms potente y que una vez activado tiene una duracin de 15-30 das; y 2) el cido que tiene una vida inicialmente ilimitada. Setya G, Khatri A, Nandlal B. Formulation Of Fresh 2% Glutaraldehyde For Pulpotmy In Primary Teeth. Indian Journal of Dental Sciences 2013 ; 5(3).15ElectrocirugaLa electrociruga es una tcnica homeosttico que no implique procedimientos farmacolgicos. Este mtodo consiste en cortar y coagular los tejidos mediante el uso de ondas de radio de alta frecuencia que pasan a travs de las clulas del tejido. El mayor beneficio de la electrociruga es que proporciona gran visualizacin del campo quirrgico sin el riesgo potencial de un agente farmacolgico que se distribuyen de manera sistmica para el paciente. Aunque los estudios in vitro han concluido que la electro-ciruga puede ser un mtodo alternativo para realizar pulpotomas en dientes temporales, no hay estudios in vivo que sugieren que esta forma de tratamiento tiene una buena tasa de xito a largo plazoWEI CHEN J, JORDEN M. Materials for primary tooth pulp treatment: the present and the future. Endodontic Topics 2012; 23: 4149Hipoclorito de sodio El principal uso de NaOCl es desinfectar y controlar el sangrado al realizar pulpotomas. Se ha demostrado que es un muy buen antimicrobiano y agente hemostticoLas tasas de xito clnicas y radiogrficos de pulpotoma SH se inform que son del 100% y 76 % , respectivamente. Haghgoo R, Abbasi F. A Histopathological Comparison of Pulpotomy with Sodium Hypochlorite and Formocresol. Iranian Endodontic Journal 2012;7(2):60-62Preservacin

Sulfato Frrico

Compuesto de hierroAccin hemosttica y bactericida moderadaPermite cicatrizacin y no regeneracinRequiere de pulpas vitalesNo altera el tejido pulparEficacia de un 70-80 %xito clnico y radiogrfico disminuye con el tiempoAumenta la exfoliacin de las piezas en un 10%Colocar por 10-15 seg.Bellet LL,Villarino F,et al.Estudio comparativo entre MTA y sulfato frrico en pulpotomias de molares temporales:resultados preliminares.DENTUM 2004;4(2):50-54LserLa realizacin de pulpotomas con lser de carbono, exhibi xito clnico en la valoracin de los molares 90 das despus de su tratamiento. Sin embargo, el anlisis histolgico de los dientes despus de su extraccin, revel que se haba producido reabsorcin interna en algunos molares, y que en ninguno de los casos se present la formacin de un puente dentinario .

Pueden estimular la capacidad de reparacin de la pulpa. Idealmente, la irradiacin de la cmara pulpar con lser provocara un rea superficial de coagulacin y necrosis compatible con la vitalidad del tejido pulpar subyacenteWei Chen J, Jorden M. Materials for primary tooth pulp treatment: the present and the future. Endodontic Topics 2012; 23: 4149Regeneracin

Hidrxido de calcio

Cuando el hidrxido de calcio se pone en contacto directo con el tejido de la pulpa, hay una reaccin inmediata del tejido y de corto plazo supuestamente causados por su alta alcalinidad. Este efecto es debido a la liberacin de iones de hidroxilo, que en contacto con el tejido vital, producen cambios morfolgicos que se caracteriza histolgicamente por la presencia de necrosis superficial auto-limitante en su etapa temprana. Por otra parte, se ha informado que el medio alcalino evita la proliferacin bacteriana, que es de suma importancia debido a la reparacin de tejidos y la deposicin de tejido mineralizado slo se producen en ausencia de un proceso infecciosoGoel M, Bala S,Sachdeva G, Shweta. Comperative Evaluation Of MTA, Calcium Hydroxide And Portland Cement As A Root End. Indian Journal of Dental Sciences 2011;3(5)Agregado trioxido mineralPh alcalinoGran capacidad de selladoEstimula regeneracin dentinal RadioopacoEfectividad de 100%Proporcin de 3 a 1 colocar con portaamalgamaMaroto-Edo M,Barberia LE, Planells PP.Estudio clnico del agregado tricalcico mineral en pulpotomias de molares temporales:estudio piloto a 15 meses.RCOE 2004;9(1)ColgenoEl colgeno que tiene una propiedad hemosttica potente y la capacidad de agregar las plaquetas , que facilita la maduracin de la herida mediante la mejora de cogulo de sangre inicial y formacin de enlaces de fibrina . Es quimiotctico para los fibroblastos y mejora su migracin y el apego a travs de su estructura fibrilar . Es un material biolgico que ha sido utilizado en pulpotomas, obtenindose en este caso resultados muy variablesKakarla P,Sankar Avula J, Manojkumar Mellela J, Bandi S, Anche S. Dental pulp response to collagen and pulpotec cement as pulpotomy agents in primary dentition: A histological study J Conserv Dent. 2013; 16(5): 434-438.Protenas morfogenticas.

Son factores de crecimiento (factores inductores) que pertenecen a la familia de factores de crecimiento Transformantes TGF-Beta,Mas usadas BMP-2, Y BMP-4Efecto de induccin, actan sobre los odontoblastos induciendo la formacin de dentina. Calatayud J, Casado I, lvarez C. Anlisis de los estudios clnicos sobre la eficacia de las tcnicas alternativas al formocresol en las pulpotomas de dientes temporales. Av Odontoestomatol 2006;22(4 ):229-239Cemento portland Es un polvo fino se compone de cal, slice, almina y xido frrico ; cal est compuesto de calcio y de oxido de magnesio Los investigadores encontraron que incluso la reaccin histolgica de tejidos humanos fue similar sustituyendo MTA con PC y no cambi la tasa de xito de ninguna manera .El perfil de seguridad de PC en comparacin con MTA era igualmente seguro .Jamdade S. Cemento Portland - una alternativa , eficaz y econmico de reparacin de la pulpa agente . Journal Of Dentistry 2012; 7 (10) Mezcla de cemento enriquecida con calcioLos principales componentes del polvo de cemento son el xido de calcio ( CaO) , trixido de azufre ( SO3) , pentxido de fsforo ( P2O5) , y dixido de silicio ( SiO2) , diferente del agregado de trixido mineral ( MTA) y cemento Portland (PC). Las propiedades fsicas de este biomaterial , tales como flujo , espesor de pelcula , y tiempo de fraguado primaria son favorables Tiene la capacidad para promover la formacin de hidroxiapatita en solucin salina y puede promover el proceso de diferenciacin en clulas madre e inducir la formacin de tejido duro , es decir, cementognesis Asgary S, Ahmadyar M .Vital pulp therapy using calcium-enriched mixture: An evidence-based review J Conserv Dent. 2013 ; 16(2): 92-98Kurji et al( 2011 ) presentan en sus dos artculos de una nueva tcnica que utiliza formocresol, aplicndolo sobre los muones pulpares durante un minuto en lugar de los cinco minutos de la tcnica convencional

Un bajo tiempo de trabajo es una caracterstica deseable en odontopediatria, tomando en cuenta que se trabaja con nios y muchas veces de difcil manejo conductual. En este contexto la tcnica con SF presenta una ventaja al realizarse en una sesin y su aplicacin sobre los muones pulpares es de slo 15 segundos en contraste con el FC que debe estar en contacto con los muones pulpares por 5 minutos o en el caso del MTA que fragua en 15 min cuando esta tcnica es realizada en una sesin.CONCLUSIONESLa pulpotomia consiste en la extirpacin de la pulpa vital inflamada de la cmara coronal y la posterior aplicacin de medicamentos sobre los muones pulpares radiculares para fijar, o estimular la reparacin de lo que quede de pulpa radicular vital2. El xito de la terapia radica en un correcto Diagnstico pulpar, un adecuado sellado para prevenir microfiltraciones del material restaurador

3.A pesar de los excelentes resultados clnicos y radiogrficos que se obtienen con el uso del formocresol, algunos estudios indican que este medicamento demuestra potencial toxicidad local y sistmica y distribucin en el organismo luego de realizada la pulpotoma, produciendo efectos mutagnicos, cancergenos y de sensibilizacin inmune.4.En la prctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o cida; adems, al 2% es ms manejable y menos irritante

5.El Sulfato Frrico como medicamento hemosttico, demuestra un adecuado control de la hemorragia y con ello la permanencia de una pulpa vital remanente de conductos; sin embargo no tienen tanto xito a largo plazo en pulpas que presentan inflamacin.6.Las dos razones ms importantes para el uso de hidrxido de calcio como un material de relleno de la raz son la estimulacin de los tejidos periapicales y mantener la salud o promover la cicatrizacin y en segundo lugar por sus efectos antimicrobianos.

7.El colgeno y el cemento Pulpotec utilizado para cubrir el remanente de pulpa radicular despus de la pulpotoma se han demostrado ser alternativas prometedoras como un medicamento pulpa. Se encontr que ambos los materiales a ser txico ni biolgicamente incompatibles. El colgeno , el biomaterial conocido por sus excelentes propiedades de cicatrizacin de heridas , aumento de la vascularizacin , la capacidad de curacin de la pulpa, y la biocompatibilidad se encuentra para ser una mejor alternativa a cemento Pulpotec.Presentacin de Caso OdontopediatraESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA2014

ANAMNESISM.B.OEdad: 4 aos 4 meses.Fecha de nacimiento: 03/10/2009Grado de Instruccin: Inicial Lugar de nacimiento: Matahuasi

EVALUACIN DEL CUESTIONARIOMadre de paciente de 4 aos 4 m refiere que: Tuvo un embarazo normal sin ninguna complicacin.No refiere problemas graves durante el primer ao de vida .El nio fue alimentado con lactancia materna exclusiva desde nacido hasta 6 meses luego hasta 1 aos con lactancia artificial tomando 4 biberones por da.Se cepilla los dientes dos veces al da (m-n).Tiene una ingesta de al menos 2 veces al da de dulces consume con frecuencia galleta, leche,frutas,yogurt y jugos artificiales.

EXAMEN CLNICO GENERALEctoscopa:Apreciacin general: ANGrado de colaboracin: Parcialmente cooperador

Peso y talla:Peso: 16 kgTalla: 1.00 m

Piel y anexos:Temperatura: 36.5C (oral)Lesiones: ausentes.Anexos: AN

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICOExamen extraoral:

Braquicfalo.Braquifacial.Perfil A-P: convexoPerfil vertical: hipodivergente.Fonacin y deglucin: ANRespiracin: NasalHbitos: ausentes.ATM: ANGanglios : no palpables

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICOEXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS

Labios: Resecos, delgados.Mucosa Bucal: .ANFrenillos: AN.Paladar duro: AN.Paladar blando: AN.Admgdalas: AN.

37TEJIDOS BLANDOS

Lengua: ANPiso de boca: AN.Enca marginal: presencia de inflamacin lado derechoEnca papilar: presencia de inflamacin lado derechoEnca adherida: presencia herida en proceso de cicatrizacinMovilidad dentaria: NP

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICOTEJIDOS DUROSDenticin : DeciduaArcos:

Superior: OvoideTipo: I

Inferior: CuadrangularTipo: II

EMEM0.510%IIOJOB

ODONTOGRAMA

RESUMEN DEL EXAMEN CLNICO Paciente de 4 aos y 4 meses de edad, sexo femenino en ABEG; braquicfalo, braquifacial, perfil A-P: convexo, perfil vertical: hipodivergente, respiracin nasal. Presenta labios delgados, resecos, Denticin decidua, Arco superior: ovoide y tipo I e inferior: cuadrangular y tipo II, RMD:EM ,RMI: EM ,RCD- RCI: I, OJ: 0.5 y OB: 10% , IHO:2.1

M.B.O.4 a 4 m22/02/2014

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOSESTADO GENERAL

Paciente de 4 aos y 4 meses de edad, sexo femenino en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones fsicas y/o psquicas ni compromiso sistmico. Paciente parcialmente cooperador.

TEJIDOS BLANDOS

Enca marginal: gingivitis localizada leve a nivel de la pza. 53,54,55; 85,83. asociada a placa bacteriana.

Enca papilar: :gingivitis localizada leve a nivel de la pza 54,54. asociada a placa bacteriana.

Herida en proceso de cicatrizacin

TEJIDOS DUROS:Caries dental con lesiones pzas: 61, 62, 64,65,74, 75, 85.

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO DEFINITIVORx. Bitewing: molares (D-I).Rx. Periapical Pza 74,75Fotografas.IHOs.Diario Diettico.Pza 55 y Pza 54 piezas normales en aparente buen estadoPza 85 IRL (O) compatible con lesin cariosa R2

Pza. 64 IRL (OD) compatible con lesin cariosa R3.Pza 74 IRL (O) compatible con lesin cariosa con probable compromiso pulpar R4Pza 75 IRL (O) compatible con lesin cariosa con probable compromiso pulpar R4

Pza 74 IRL (O) compatible con lesin cariosa con probable compromiso pulpar R4Pza 75 IRL (O) compatible con lesin cariosa con probable compromiso pulpar R4

Diario dietticoHoraAlimentosDesayuno

Leche con avena y pan

1Maana Yogurt con pltano

1Almuerzo Olluquito con carne Jugo con azcar

1Media tardeleche

1Cena Mazamorra de fruta

1

FCAH: 5 veces/da (severo) ndice de Higiene Oral

Fecha:22/02/2014 IHO: 2.1 % malo EVALUACIN DEL RIESGO DE CARIESCRITERIOINDICADORBAJO MEDIOALTOIHOBAJO: menor o igual a 1MEDIO. Mayor a 1 menor o igual a 2ALTO: mayor de 2.x2. EXPERIENCIA DE CARIES DENTALBAJO: hasta 2 lesiones cariosas o obturaciones.MEDIO: de 3 a 6 lesiones cariosas u obturaciones.ALTO. Ms de 6 lesiones cariosas u obturaciones.x3. FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOSBAJO. Hasta 3.MEDIO. 4 a 5.ALTO: mayor de 5.x4. PRESENCIA DE FOSAS Y FISURASBAJO: no presenta.ALTO. Si presenta.x5. PORTADOR DE APARATOLOGA ORTODONTICAALTO: no presenta. BAJO: Si presenta.x6. PRESENCIA DE ENFEREMDADES SISTMICA/MEDICAMENTOS AZUCARADOS, RADIOTERAPIA,HIPOSALIVACIN, USO DE INHALADORES.ALTO: no presenta. BAJO: Si presenta.

xDIAGNSTICO DEFINITIVO ESTADO GENERAL Pac. Sexo femenino de 4 aos 4 meses de edad con ABEG. Sin limitaciones fsicas y/o psquicas ni compromiso sistmico.Parcialmente cooperador

TEJIDOS BLANDOS

Gingivitis asociada a placa bacteriana.

TEJIDOS DUROS

Fosas y fisura profunda pza 55 y 54Lesin cariosa: 61(m/d); 62 (m); 64(od); 65(o); 75 (o/l); 74 (o); 8.5 (o).

OCLUSIN

EM

RIESGO A CARIES

Alto

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOIncentivar a los padres del paciente y al nio a mejorar su higiene oral.Restaurar lesiones cariosas y devolver anatoma y funcin.Prevenir la aparicin de futuras lesiones de caries.Cambiar hbitos alimenticios.Tratar de conservar las piezas. deciduas.Volverlo receptivo al tratamiento dentalPLAN DE TRATAMIENTOFASE SISTEMICA: No requiere

FASE ESTOMATOLGICA:

Fase higiene:

Fisioterapia oral: se le instruir con la tcnica de cepillado combinada (Bass y circular).Se le recomienda el uso de cepillo de cerdas suaves peditrico.

Fase preventiva:

Se le recomienda el uso de pastas fluoradas con xilitol (tamao de lenteja) por el alto ndice de caries, 3 veces al da, y colutorio oral (226 ppm), uso de hilo dental.

Aplicacin de flor barniz al 5% (22 600ppm) y/o flor gel al 1.23%

Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras en las piezas. 55 y 54.PLAN DE TRATAMIENTOFase correctiva:Restauracin con ionomero modificado pzas: 61(m/d); 62 (m); 64 (od); 65(o); 8.5 (o).

RPI vs. Pulpotomia + restauracin con Ionomero modificado Pza 75,74

Mantenedor de espacio para la pieza 84

Fase mantenimiento:

Controles peridicos cada 2 meses (re- evaluacin de odontograma, ndice de higiene oral, profilaxis, refuerzo de fisioterapia, topicacin con flor y revisin del diario diettico).

Controles radiogrficos cada 6 meses.

PROGRAMACINCITATRATAMIENTOV B1HC + ndice de higiene + Profilaxis + Fisioterapia + Topicacin de Flor Barniz2Restauracin ionmero- resina pzas . 55 , 54 Restauracin ionmero- resina pzas . 61 , 623Restauracin ionmero- resina pzas . 64,65Toma de impresin4RPI vs. Pulpotomia + restauracion con Ionomero modificado Pza 75,745Restauracin ionmero- resina pza 85Colocacin de mantenedor de espacio6ndice de higiene +Profilaxis + aplicacin de flor barniz Alta odontopeditrico del pacienteTRATAMIENTOS REALIZADOSRestauracin con ionmero modificado pzas: 61(m/d),62 (m); 64 (od); 65(o); 8.5 (o). Aplicacin de sellantes de fosas y fisuras pzas 55 y 54Pulpotomia pza. 74,75 y restauracin con ionomero modificadoMantenedor de espacio Pieza 84

ANTES DESPUS