Puerperio normal y patológico

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PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO Int. Fabiola Schlageter G

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PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO

Int. Fabiola Schlageter G

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PUERPERIO NORMAL

Período que se extiende desde el final del parto hasta 6 a 8 semanas después del mismo.

Se puede dividir en 3 etapas:

Puerperio inmediato 24 hora post parto

Puerperio temprano del 2° al 7° día

Puerperio tardío 6° semana, los órganos

reproductivos maternos han retomado su condición

previa.

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PUERPERIO NORMAL: APARATO GINECOLÓGICO

•Luego de la expulsión de la placenta se inicia la retracción del útero con contracciones frecuentes, coordinadas e intensas Función hemostática•En el puerperio inmediato el útero se palpa retraído a nivel umbilical o infraumbilical (peso: 1,2 a 1 Kg); en el puerperio temprano el útero se palpa apenas sobre la sínfisis del pubis (peso: 0,5 Kg)•Decidua basal: se elimina durante el puerperio temprano loquios•Cervix: Disminuye volumen, edema, hipertrofia e hiperplasia vascular

Cambios

Uterinos

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•Edema, flacidez, laceraciones superficiales desaparecen progresivamente.

Cambios vaginales

•Anovulación dependiendo del tipo de lactancia.

Cambios ováricos

•Proliferación vascular e hiperplasia del sistema ducto-alveolar proveer lactancia eficiente

Cambios mamarios

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•El ciclo menstrual se reanudará dependiendo de la caída de PRL y la elevación de la FSH

Aparato endocri

no

•La volemia disminuye un 16% en el tercer dia postparto y al final del puerperio temprano llega a un 40%

Sistema cardiovascular

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ASISTENCIA DEL PUERPERIO NORMAL

Observación de 1 a 6 hrs:

Signos vitales luego del parto, 1° hora, 2° hora y luego cada 6 - 8 hrs

Características de los loquios/metrorragia

Retracción uterina

Sala puerperio

Reposo: Relativo, deambulación precoz en parto normal. En cesárea el reposo es absoluto por 12 hrs, deambulación luego de esto.

Regimen: Común en parto vaginal. Regimen 0 por 6 hrs luego de parto por cesárea, luego regimen hidrico, líquido, liviano y común según tolerancia.

Oxitócicos: En parto vaginal 500cc SG 5% + 5-10U oxitocina, en cesarea 200cc SG 5% + 10U oxitocina

Cuidado episiotomia: Aseo con agua cada 8 hrs, o luego de cada miccion o evacuación intestinal

Alivio del dolor: AINES

Cuidado de las mamas: Educación de técnicas correctas de lactancia

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Indicaciones al alta

Reincorporación gradual a las actividades cotidianas, evitar esfuerzos y ejercicios bruscos

Actividad sexual a partir de la 3°- 4° semana si hay buena recuperación perineal.

Lactancia materna libre demanda

Información de métodos de planificacion familiar.

Control a los 7 días, luego entre los 21 a 42 días postparto.

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PUERPERIO PATOLOGICO

Hemorragia

•Hemorragia postparto•Hemorragia tardía

Infección•Tracto genital•ITU•Mastitis•Sepsis•Septicotoxemia perfringens•Shock séptico•Tromboflebitis séptica pelviana•Infección de la pared abdominal

Psíquicas

•Depresión postparto•Psicosis

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Quirúrgicas

•Dehiscencia de sutura•Rotura uterina•Inversión uterina•Lesiones del tracto urinario

Médicas•Portadoras de enfermedades no obstétricas pueden agravar su condición (cardiopatias, enfermedades pulmonares crónicas, valvulopatías reumáticas)

Enfermedades desencadenadas por el periparto

•Sindrome hemolítico urémico postparto•Miocardiopatía periparto

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HEMORRAGIA POSTPARTO

HHP moderada•Parto vaginal >500ml•Operación cesárea>1000ml

HHP severa•> 2500ml•Tx > 5 U

Sangrado genital excesivo que se produce luego del nacimiento del feto

Una definición más útil considera como patológica: • Pérdida de sangre que cause un cambio fisiológico

mayor cambio PA

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HHP: CAUSAS

4 Ts

Tono: Mala retracción uterina postparto

Tejidos: Restros placentarios / ovulares /

coágulos

Trauma: Del tracto genital

Trombina: Trastornos de la coagulación

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FACTORES DE RIESGO HPP La HPP es más frecuente en mujeres sin factores de riesgo

Sobredistención uterina

• Embarazo múltiple• PHA• Macrosomía

Trabajo de parto disfuncional

• Detención secundaria de la dilatación• Fase activa prolongada• Expulsivo prolongado

Uso de fármacos

• Uso prolongado de Oxitocina• Sulfato de Mg

RPM / Infección

• RPM prolongada intraparto• Corioamnionitis clínica

Otros• Inducción de parto• Cesárea previa• Parto instrumental• Miomatosis uterina

• Preeclampsia

• Hist. Previa HPP• Trastornos coagulación• Edad materna avanzada

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FISIOPATOLOGÍA DE LA HPP

Shock leve (20% VS)• ↓ perfusión

órganos no vitales

Shock moderado (20-40% VS)• ↓ perfusión

órganos vitales• Oliguria /

anuria• Caida PA

Shock severo ( > 40% VS)• ↓ perfusión

cerebral• Agitación /

coma• Alteracione

s ECG y EEG

Desprendida la placenta la contracción uterina produce un efecto hemostático (Ligaduras vivas de Pinard)

La atonía uterina impide el efecto hemostático de la contracción miometrial

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COMO EVITAR QUE SE PRODUZCA LA HPP

1° •Presencia de un profesional o persona entrenada en el momento del parto

2° •Conocer las causas de la HPP

3° •Identificar las pacientes con factores de riesgo de HPP

4° •Realizar un manejo activo del alumbramiento de TODAS las pacientes que tengan su parto vaginal en un recinto hospitalario

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CORREGIR O EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO DE HPP

•RAM precoz•Establecer proporción feto-pélvica

Sobredistención uterina

•Partograma OMS•Ingresar a pacientes en T de P activo•Establecer posible distocia de posición

Trabajo de parto disfuncional

•Uso criterioso de la oxitocina y de analgesia peridural•Evitar uso de oxitocina en mujeres en T de P latente•Utilizar sulfato de Mg en dosis establecidas

Uso de fármacos

•Manejo adecuado de pacientes con RPM prolongada intraparto•Manejo adecuado y parto oportuno en pacientes con corioamnionitis clínica

RPM / Infección

•Selección adecuada de pacientes para inducción trabajo de parto•Selección adecuada de pacientes con cesárea previa para prueba de parto vaginal•Parto instrumental en indicaciones y condiciones precisas•Diagnostico anteparto de acretismo placentarioOtros

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PREVENCIÓN DE LA HPP

La atonía uterina

representa el 70-90%

de los casos de HPP

El manejo activo del

tercer estadio del parto

puede prevenir hasta el 60%

de los casos de atonía uterina

El MAA es una intervención fácil, basada

en la evidencia y

de bajo costo

Prevenir la HPP tiene un

efecto significativo

en la morbilidad y mortalidad materna

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MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

Aplicación de tracción controlada del cordón y contra-tracción del útero

Monitoreo de la pérdida de sangre

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FRECUENCIA DE LA HPP EN PACIENTES CON MAA V/S ALUMBRAMIENTO FISIOLÓGICO

HALLAZGOS1) MAA reduce la HPP 60%

2) MAA no aumenta el riesgo de retención placentaria

3) Se observó aumento en las necesidades de transfusión sanguínea en pacientes sometidas a manejo fisiológico del alumbramiento

4) MAA reduce la duración del alumbramiento

5) MAA aumenta la incidencia de náuseas y vómitos

6) MAA aumenta la PA

CONCLUSIÓN

El MAA debe ser la conducta de rutina para todas las mujeres que tengan su parto en un hospital

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TRATAMIENTO MÉDICO DE HPP POR INERCIA UTERINA Administración precoz de cristaloides, Tx sanguínea si la

pérdida es > 30% VS o si persiste inestabilidad hemodinámica, si se sospecha CID se debe administrar factores de coagulación.

Estimulación contracción uterina con masaje uterino bimanual

Oxitocina 5-10 UI ev lento

Ergometrina 0.5 mg IM (evitar uso en pacientes hipertensas)

Seguir con infusión de oxitocina 20-40UI en 500ml SG 5%. Pasar a 100 – 125ml/hr.

Misoprostol 800 ug transrectal

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HPP POR INERCIA UTERINA

Mientras se traslada la paciente Vendaje de extremidades Mantener compresión bimanual

Revisión instrumental y legrado uterino Si el sangrado continúa realizar taponamiento

antes de derivar (con balón o compresas)

Traslado a pabellón

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TRATAMIENTO QX DE HPP POR ATONÍA UTERINA: SUTURAS COMPRESIVAS

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TRATAMIENTO QX DE HPP POR ATONÍA UTERINA: DEVASCULARIZACIÓN SISTEMÁTICA

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TRATAMIENTO QX DE HPP POR ATONÍA UTERINA:

Embolización radiológica

Histerectomía subtotal o total.

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HPP POR TRAUMA

Desgarros del canal del parto: Reparación de la mucosa con sutura reabsorbible

Hematomas del perineo o vagina: Puede ocasionar hemorragias masivas ocultas. Sospechar: Dolor pélvico o perineal agudo,

incapacidad para miccionar, taquicardia inexplicada, hipotensión, etc

Tto: Retirar coágulos, ligadura vasos sangrantes, cierre del defecto con suturas reabsorbibles. Los ATB y taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante 24 hrs luego de evacuar grandes hematomas vaginales.

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HPP POR TEJIDOS

Restos placentarios: Revisión manual / instrumental de la cavidad

uterina

HPP: OTROS Rotura uterina:

Revisión manual / instrumental de la cavidad uterina

Defecto > 5 cms Reparación defecto Inversión uterina:• Pérdida sanguínea ≈ 2L

• Dolor agudo y hemorragia profusa

• Tto: Reinversión

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HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA

Ocurre después de las primeras 24 hrs postparto en el 1% de las puérperas, entre el 6° y 10° día.

Causas: Subinvolución uterina Restos placentarios

Tto: Revisión instrumental Endometritis

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INFECCIONES PUERPERALES Endometritis

Infección polimicrobiana por microorganismos de la flora vaginal habitual

Dg: Fiebre 2°-8° día puerperio, taquicardia, dolor a la palpación uterina, subinvolución a la palpación uterina, loquios turbios y de mal olor, masas parauterinas e induración del fondo de saco de Douglas, dolor en parametrios. Sepsis, shock en casos más graves.

Tto: Gentamicina 1,5mg/kg c/8hrs ev + clindamicina 900mg c/8hrs ev o PNC sódica 5 millones UI c/6hrs ev + metronidazol 500 mg c/8hrs ev.

Se debiera observar mejoría clínica en 48 hrs. Luego de 24 hrs afebril se puede dar el alta sin ser necesario continuar con ATB oral.

Mastitis Eritema, calor local, dolor mamario, fiebre Tto: Cloxacilina vo + vaciamiento frecuente de la mama

Infección episiotomía / herida operatoria Episiotomía: Aseo local / drenaje Herida operatoria: Aseo local /drenaje / ATB

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ALTERACIONES PSICOLÓGICAS DEL PUERPERIO Disforia postparto

Cuadro muy frecuente (40 – 60% de todas las puérperas) Cuadro autolimitado, se inicia entre el 3° y 4° día después del

parto, no dura más allá de la segunda semana Síntomas: Intranquilidad, ansiedad, decaimiento, fatiga, insomnio,

labilidad emocional, irritabilidad. Depresión postparto

Comienza en el 3°-6° mes postparto Clínica: Irritabilidad, ansiedad, inseguridad, cambios rápidos del

humor, fatiga, abandono, angustia, incapacidad para concentrarse, anorexia, astenia, sentimientos negativos hacia el hijo, ideación suicida.

Tto: Depresión leve Psicoterapia Depresión moderada/severaAntidepresivos ISRS+ansiolíticos+psicoterapia

Psicosis puerperal Manifestación de enfermedad bipolar, similar a un episodio

maniaco Emergencia psiquiatrica

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