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Lactancia materna en una unidad de Neonatología, intervención enfermera,trabajo fin de grado de Andrea Sáenz Pinillos, dirigido por María Soledad Martínez Sáenz
(publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia CreativeCommons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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UNIVERSIDAD DE LA RIOJA ESCUELA DE ENFERMERÍA
LACTANCIA MATERNA EN UNIDAD DE NEONATOLOGÍA, INTERVENCIÓN
ENFERMERA
BREASTFEEDING IN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT, NURSING
INTERVENTION
ANDREA SÁENZ PINILLOS
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutor: M.ª Soledad Martínez Sáenz
Cotutoras: María Ángeles Calvo y María Rubio
Logroño, 12 de junio de 2019
Curso 2018/19
Primera convocatoria
1
Índice
Resumen 2
Abstract 3
1. Introducción 4
1.1 Marco teórico 4
¿Qué es la neonatología? Repaso histórico 4
Unidad Neonatal 5
Neonato/ Recién Nacido Pretérmino 8
Lactancia Materna 9
Anatomo-Fisiología de la Lactancia Materna 10
Tipos de Leche materna 12
Composición de la Leche materna 12
Ventajas y desventajas de la Lactancia Materna (L.M.) 13
1.2 Justificación 14
1.3 Objetivos 15
2. Desarrollo 15
2.1 Metodología 15
2.1.1 Metodología del TFG 15
2.1.2 Metodología en la Elaboración de la Guía Básica de recomendaciones
sobre LM 28
2.2 Resultados - Síntesis narrativa 29
2.2.1 Fomentar la protección de la Lactancia Materna 29
2.2.2 Implicar al personal de enfermería en la importancia de un correcto manejo
de Lactancia Materna 31
2.2.3 Involucrar a los padres en la importancia del manejo de la Lactancia
Materna 34
2.2.4 Guía Básica sobre recomendaciones de Lactancia Materna en recién
nacidos pretérmino 37
2.2.5 Problemática, abandono o no utilización de la lactancia materna 42
2.2.6 Posibles alternativas a la LM tradicional 43
2.2.7 Apoyo familiar a la Lactancia Materna y conciliación familiar 44
3. Conclusiones 45
4. Bibliografía 46
5. Índice de Tablas e Imágenes 54
6. Agradecimientos 55
7. Anexos 56
2
Anexo I Niveles de atención en las unidades neonatales. 56
Anexo II Nacimientos por tipo de parto y edad de gestación en España en 2017 59
Anexo III Contenido de la Guía de Práctica Clínica 60
Anexo IV Tríptico sobre Guía Básica de Lactancia Materna 73
Resumen
La Lactancia materna es la opción nutricional más avalada y reconocida científicamente,
de la cual conviene resaltar su importancia para los recién nacidos pretérmino, ya que
les ofrece una herramienta nutricional óptima y única para sus características anatomo-
fisiológicas.
El objetivo de este estudio de investigación es destacar la relevancia de la lactancia
materna en los recién nacidos prematuros, fomentar su importancia, implicar al personal
de enfermería y a los padres. Dar a conocer la elaboración de la guía de práctica clínica,
conocer la problemática de la lactancia materna, abordar soluciones y apoyar a las
familias en lo que a conciliación familiar respecta.
Metodológicamente se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de diversas
bases de datos mediante unos criterios de selección, valorados utilizando la herramienta
CASPe. Entre otros, los términos utilizados han sido: “Lactancia materna”, “Prematuro”,
“Neonatología”, “Enfermería” …Los principales operadores booleanos aplicados han
sido, AND y OR.
Los resultados esclarecen varias tendencias a tratar como son: el trabajo de enfermería,
del que conviene resaltar la trayectoria hacia nuevas tecnologías como herramienta de
conexión con las familias. La implicación paterna con el fin de paliar la ansiedad fruto
del parto pretérmino. La identificación de los principales problemas e inquietudes
arraigadas tanto en la práctica clínica (solventadas en la guía) como, arraigadas en el
ámbito legal, quedando reflejadas en la legislación española.
Las conclusiones evidencian la importancia del fomento de la lactancia materna, así
como la eficacia de la intervención, en una ecuación común, en la que la clave del éxito
radica en la implicación enfermera y paternal en conjunto. Proceso claramente
beneficioso y preventivo frente a la problemática adscrita a la lactancia.
Palabras clave
- Lactancia materna
- Prematuro
- Neonatología
- Enfermería
- Recién nacido
- Unidad de cuidados intensivos neonatales
3
Abstract
Breastfeeding is the best scientifically recognized nutritional option for newborns.
Nowadays, many newborns are premature, and as a result of this they are immature.
Nurses should work with breastfeeding particularly with each patient.
The objective if this report is to enhance breastfeeding jointly between nurses and
parents of newborns. The recommendations given by the Clinical Practice Guideline
should be followed knowing also the main problems of breastfeeding. In addition, the
guide aims to help with family conciliation.
Methodological results come from a bibliographic review of diverse through selection
criteria screened with CASPe tool. For the review the main terms used were:
“breastfeeding”, “premature”, “neonatology” and “nurse”. The most important Boolean
used are “AND”, “OR”.
The results show different trends. First of all, it should be pointed put the interaction
between the work of nurses with new technologies as a means of contact with parents.
Another result comes from the feelings of the parents. If they work in group with nurses,
the anxiety caused by the premature birth of the child is mitigated. Common problems in
the process of breastfeeding have been covered in the Clinical Practice Guideline and
also other legal issues have been resolved in Spanish law.
To conclude success of breastfeeding comes from co-working between parents and
nurses, also crucial for fixing breastfeeding problems.
Keywords:
- Newborns
- Premature
- Neonatology
- Disease
- Lactation
- Breastfeading
- Intensive care neonatal
4
1. Introducción
Actualmente son muchos los partos prematuros. La lactancia materna es la opción
nutricional más acreditada y reconocida científicamente para estos recién nacidos con
inmadurez, cuyos cuidados se desarrollan dentro de la Unidad Neonatal.
1.1 Marco teórico
¿Qué es la neonatología? Repaso histórico
La neonatología es, aquella rama de la pediatría que se ocupa de los recién nacidos (1).
A lo largo de la historia, la neonatología ha ido ligada tanto a la ginecología como a la
pediatría.
Se puede decir que el primer neonatólogo fue Soranus, nacido en Éfeso en el siglo II
d.C. Se dedicó al cuidado de los bebés y de sus madres, lo cual reflejó en su tratado
“Ginecología”. La Ginecología trata en su generalidad de los cuidados a la mujer
recogiendo casos de supervivencia neonatal, de recién nacidos (RN) en el séptimo mes
de gestación (2).
Siete siglos más tarde, en el XIX, la medicina es más descriptiva y aparecen referencias
sobre la intubación en niños o la alimentación por gravedad o caída libre. En esta época
la opinión sobre los recién nacidos pretermito ( RN PT) no era muy favorable, William
Blackstone habla de ellos como monstruos mitad humanos y mitad bestias en
“Commentaries on the Laws of England”(3).
Durante este siglo se comenzó a especular sobre la temperatura y la supervivencia de
los recién nacidos, por lo que, en Paris a finales de siglo, el Doctor Tarnier crea una
incubadora basándose en la idea de los criaderos de pollos en las granjas.
Jean Louis Danuce en 1857 redacta una descripción de la incubadora publicando un
artículo en el Journal de Médicine de Bourdeaux bajo el título de “Berceau incubateur
pour les enfants nés Avant terme” (“Incubadora para niños nacidos antes de término).
Años más tarde Budin, alumno de Tarnier, mejora la incubadora, calentando el aire que
hay en ella y, en el año 1880 se patenta, en Paris, la primera incubadora.
Budín junto con su asistente, Martin Courtney, vieron la posibilidad de dar publicidad a
las incubadoras en la Exposición de Berlín de 1886, por lo que establecieron un pabellón
con seis incubadoras y lo denominaron como Kinder Brutanstalt o “Criaderos de niños”.
El éxito fue ensordecedor y recorrieron múltiples exposiciones, a lo largo de Europa,
publicitando la incubadora. La tasa de supervivencia de los más pequeños con la
incubadora varió, del 15% sin ella, al 85% con el uso de la misma.
5
En 1922, Jullius Hess crea la primera unidad neonatal en el Hospital Michel Reese de
Chicago y (en 1949) J.L Praguel, en Missouri, patenta la primera incubadora de
transporte (4).
Figura 1 Incubadora de transporte, fuente (4) disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/incubadora de traslado.pdf
Posteriormente (en 1952) la Doctora Virginia Apgar, anestesista, describió el puntaje
Apgar para valorar al recién nacido en el paritorio. El test de Apgar se sigue empleando
en la actualidad. Evalúa la frecuencia cardiaca, el tono muscular, el esfuerzo
respiratorio, la coloración y las respuestas reflejas.
Por lo general, los RN PT1 no logran un puntaje Apgar como el de los recién nacidos a
término, acorde con su madurez. La inmadurez de los RNPT, reflejada en el puntaje
Apgar, les incapacita hasta la semana 34 de una correcta coordinación entre la succión
y la deglución, piezas clave en el proceso de alimentación (5).
La neonatología no se reconoce hasta 2014, en el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio por el que se regula la troncalidad, la reespecialización troncal y las áreas de
capacitación específica donde, “se establecen las normas aplicables a las pruebas
anuales de acceso a plazas de formación y otros aspectos del sistema de formación
sanitaria especializada en Ciencias de la Salud y se crean y modifican determinados
títulos de especialista” (SIC) (6).
Unidad Neonatal
Se habla de unidad neonatal a la organización multidisciplinar de profesionales
sanitarios ubicados en el hospital cuyos requisitos tanto funcionales, organizativos
como estructurales, garantizan la seguridad, calidad y eficiencia necesarias para la
asistencia a los neonatos (7). Sus objetivos son:
- Atención prenatal y perinatal multidisciplinar.
1 Pretérmino
6
- Asistencia al RN en el parto.
- Atención al RN durante la estancia de la madre en maternidad.
- Asistencia al RN en la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
- Atención domiciliaria.
- Seguimiento del RN.
- Atención en consulta como apoyo a la lactancia y en situaciones complicadas de
la misma.
Las unidades neonatales fueron surgiendo a medida que la neonatología creció en
importancia, arraigadas a la pediatría y la ginecología.
Dada su relevancia (en 1967), se crea dentro de la Asociación Española de Pediatría
(AEP) una sección sobre Biología Prenatal y Neonatología. Durante el año 1977 se
establece las primeras relaciones con la Asociación Europea de Medicina Perinatal,
coincidiendo en 1980, en Barcelona, el primer congreso internacional de pediatría y el
de la Asociación Europea de Medicina Perinatal. Posteriormente, en 1981, se convoca
el Primer Premio Ordesa a la Investigación Pediátrica en Neonatología.
Estructura e implicación familiar
Dentro de su organización era impensable que los padres pudieran entrar a las unidades
neonatales porque se creía que incrementaba el número de infecciones en los recién
nacidos. Hasta la década de los 60 en que Kennell, Klaus y Barrett demostraron que las
visitas de los padres, con unas correctas medidas de asepsia, no incrementaban las
infecciones en los recién nacidos.
En 1985 La OMS2 y la OPS3 financiaron una conferencia interdisciplinaria sobre la
tecnología apropiada en el nacimiento. En dicha conferencia también, se trataron temas
como las indicaciones sobre la relación padres/hijos en las unidades neonatales,
recomendando favorecer el contacto de los neonatos con los padres, por lo que se debía
permitir el acceso de los padres en las unidades neonatales las 24 horas del día. Así
mismo, se promovía la lactancia materna en dichas unidades.
En 1986, el Parlamento Europeo redactó la Carta Europea Sobre los Derechos de los
niños hospitalizados en la cual, entre varias medidas se destacó la importancia de que
los niños hospitalizados debían estar acompañados por sus padres el máximo tiempo
posible, durante su permanencia en el hospital (8).
Actualmente, se reconoce la importancia de incluir a los padres en los cuidados de los
recién nacidos en las unidades neonatales y de los beneficios en el vínculo materno o
paterno filial.
El Método Canguro o la Lactancia Materna son algunos de los más reconocidos
elementos de vinculación entre el recién nacido y sus padres, lo cual mejora
consideradamente el pronóstico de los más pequeños (9).
2 Organización Mundial de la Salud 3 Organización Panamericana de la Salud
7
Por ello, las unidades neonatales hoy en día en su generalidad disfrutan de un régimen
de puertas abiertas para los padres.
A nivel nacional, la legislación sobre las unidades neonatales va prosperando hasta que,
en 2003 se elabora el Real Decreto 1277/2003, que regula y establece las bases
generales sobre la autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Así
mismo, se definen los diferentes cuidados que podemos encontrar en las unidades
neonatales:
- Cuidados intermedios neonatales, con atención a recién nacidos con Edad
Gestacional >32 Semanas o peso de >1500g con patología leve.
- Cuidados intensivos neonatales, con atención a neonatos con patología médico-
quirúrgica, compromiso vital y cuidados especiales continuados (7).
Posteriormente, la Sociedad Española de Neonatología (en 2004) estableció en
colaboración con el Ministerio del Interior español, 3 niveles asistenciales neonatales en
líneas generales para los hospitales españoles. Los cuales trabajaban en colaboración,
buscando la supervivencia y la salud de los recién nacidos pretérmino o con patologías.
A modo explicativo y sintáctico podemos ver una tabla comparativa entre los 3 diferentes
niveles de asistencia neonatal, según el tipo de RN (estado general, peso, estado de
salud), nº de partos, cuidados y prestaciones, requisitos de enfermería y de médicos,
sistemas de apoyo, infraestructura y recursos materiales (Anexo I) (6).
En la Rioja, el Hospital de referencia es el Hospital San Pedro, codificado como nivel 3
de asistencia. El número de enfermeras por paciente es regulado por las
recomendaciones nacionales.
A rasgos generales habrá una enfermera por cada 8-10 neonatos en cuidados mínimos,
una enfermera por cada 3-4 neonatos en cuidados intermedios, una enfermera por cada
2 neonatos en cuidados intensivos y una enfermera por cada neonato con alta
tecnología (10).
La Unidad Neonatal del Hospital San Pedro tiene régimen de puertas abiertas las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
En el caso de las familias monoparentales, familias con uno de los progenitores
fallecidos o familias con ausencia del progenitor por motivos laborales o legales, se
puede designar a una persona de referencia para sustituir la ausencia de algún
progenitor.
En el horario de visitas, 13:00 a 13:15 y de 19.00 a 19:15, se permite la entrada a una
persona acompañada por el padre y/o la madre.
En caso de ingresos múltiples se permite entrar una persona por cada bebé.
Excepcionalmente, tras el ingreso, el padre o persona autorizada podrá entrar
acompañado de otra persona, si así lo desea.
8
Los hermanos entrarán, no así el resto de niños, con horario flexible, con una duración
de 15 minutos y no coincidiendo con las tomas (Política de puertas abiertas de la unidad
neonatal del Hospital San Pedro).
Neonato/ Recién Nacido Pretérmino
Se considera prematuro o pretérmino, a un bebé nacido vivo antes de que se hayan
cumplido 37 semanas de gestación. Los niños prematuros se dividen en subcategorías
en función de la edad gestacional:
- Prematuros extremos (menos de 28 semanas).
- Muy prematuros (28 a 32 semanas).
- Prematuros moderados a tardíos (32 a 37 semanas).
La prematuridad es un problema real a nivel mundial. El 19 de febrero de 2018 la OMS,
publicó un artículo, en su página web, sobre prematuridad en el cual sacaron las
siguientes conclusiones:
- Cada año nacen 15 millones de niños prematuros.
- Las complicaciones relacionadas con la prematuridad, es la principal causa de
defunción en los niños menores de 5 años.
- Las ¾ partes de esas muertes, podrían prevenirse con intervenciones actuales
y costoeficaces.
- Los 184 países estudiados presentan una tasa de nacimientos prematuros
oscilante entre el 5% y el 18% de los RN (11).
En lo referente a España se puede comprobar en los datos recogidos durante el 2017,
por el Instituto Nacional de Estadística, que, un 6.6% de los partos, se dieron de forma
prematura (Anexo II) (12).
La prematuridad es un problema que también afecta a los RN españoles. Lejos de ir
decreciendo, aumenta exponencialmente día tras día.
Las causas médicas más frecuentes de prematuridad en España son las infecciones,
los embarazos múltiples y enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión y el
tabaquismo materno (11).
Incluso el IMC4 de la madre puede determinar en muchas ocasiones el curso del
embarazo.
También existen factores de riesgo poblacionales a destacar en las tasas de mortalidad
neonatal:
- La edad de las mujeres que dan a luz. Al menos el 20% de los nacimientos se
da en madres de más de 35 años.
- El estatus socioeconómico de la madre.
4 Índice de Masa Corporal
9
- La categoría ocupacional del padre o el nivel económico de ambos.
- Los servicios sanitarios que reciben las mujeres en el embarazo.
- Las técnicas de reproducción asistida, incrementando los embarazos múltiples y
multiplicandos por 10 la existencia de parto prematuro.
El inicio de atención prenatal determina en muchas ocasiones el cuidado de las madres
durante la gestación. En España por lo general, las madres gestantes comienzan su
atención prenatal en el primer trimestre de gestación (7).
Lactancia Materna
La lactancia materna, se define por el tipo de alimentación que la madre ofrece a su hijo
tras el parto a través de la mama la cual, segrega leche específicamente para las
características anatomofisiológicas de su hijo. Estudios y organismos a nivel mundial y
nacional, tales como la OMS, la AEP y La Sociedad Española de Neonatología,
comparten y coinciden que el mejor aliado de los recién nacidos y especialmente de los
prematuros es la LM.
La OMS en la 54ª Asamblea Mundial de la Salud (en marzo de 2001) formuló en la
consultiva de expertos de Ginebra el informe A54/INF.DOC. /4 “Estrategia Mundial
para la alimentación del lactante y del niño pequeño”, en el que aparece la primera
recomendación de leche materna exclusivamente (LME) hasta los 6 meses (13) .
Se recomienda la lactancia materna exclusiva por los beneficios inmunológicos e
interpersonales entre madre e hijo, estrechando el vínculo madre-hijo, previniendo frente
a futuras alergias, e incluso favoreciendo a los estratos económicos más bajos.
Según los estándares y recomendaciones de calidad de las Unidades neonatales, el
porcentaje de los bebés alimentados con leche materna al nacer varía de 54% a 99%.
La lactancia materna proporciona beneficios para los bebés incluyendo importantes
ventajas nutricionales y la mejora de la resistencia a las infecciones.
El éxito de la lactancia materna, durante las primeras 48 horas después del parto,
depende de las políticas de salud pública y las prácticas de cuidado de la salud durante
el embarazo y en el posparto inmediato (SIC) (7).
Tiene un rol protector frente al cáncer de mama, y es, en ocasiones durante 6 meses,
un método anticonceptivo por la inhibición de la ovulación, facilitando la pérdida de peso
de las madres y protegiendo frente a posibles hemorragias (14).
Existen 2 tipos de lactancia materna:
- La lactancia materna directa, en la cual el bebé ingiere la leche directamente del
pecho de la madre.
- La lactancia materna extraída.
10
La lactancia materna extraída consiste en la obtención de la leche del seno de la madre
a través de un sacaleches artificial o extracción manual y la alimentación del bebé a
través de un biberón o por Sonda Nasogástrica u Orogástrica. Cabe destacar, como otra
opción para los más pequeños, los bancos de leche humana.
Un banco de leche, según la Asociación Española de Bancos de Leche Humana, es el
centro especializado responsable de la promoción y apoyo a la LM, donde la leche
humana, donada por las madres seleccionadas, se recibe, procesa, analiza, almacena
y posteriormente distribuye a los centros hospitalarios para alimentar a recién nacidos
hospitalizados que no pueden recibir leche de su propia madre (15).
Anatomo-Fisiología de la Lactancia Materna
Anatómicamente la mama está formada por varios lóbulos, divididos por paredes de
tejido conjuntivo. Los lóbulos están formados por lobulillos que a su vez están formados
por tejido conjuntivo y por alveolos. Los alveolos se encuentran alrededor de los
conductos, los cuales se unen formando conductos galactóforos. Los conductos
convergen hacia el pezón transportando la leche. Previo al pezón se dilatan formando
los senos galactóforos.
El tejido adiposo rodea la glándula debajo de la piel; entre los lóbulos. El tejido conjuntivo
de la mama, tejido glandular, se sostiene gracias a los ligamentos suspensorios de
Cooper (16).
Fisiológicamente, el desarrollo de las mamas comienza en la pubertad por la
estimulación de los estrógenos. Pero solo es en el embarazo cuando su crecimiento se
completa para poder secretar leche. Los estrógenos, secretados por la placenta en la
gestación, hacen que se desarrolle el sistema ductal de la mama y que esta se ramifique.
El estroma glandular incrementa su volumen y se deposita gran cantidad de grasa en el
mismo. Durante este periodo de desarrollo también intervienen otras hormonas como la
hormona de crecimiento, la prolactina, los glucocorticoides y la insulina.
Los estrógenos y la progesterona son vitales para el desarrollo de las mamas, pero a su
vez inhiben la secreción de leche. La hormona opuesta a ellas es la prolactina que la
estimula. La prolactina se eleva a partir de la quinta semana de embarazo y alcanza
concentraciones mayores, hasta 10 o 20 veces más que en una mujer no embarazada.
La placenta secreta grandes cantidades de gonadotropina coriónica, que contribuye a
la acción de la prolactina.
Tras el parto se sucede una gran deprivación de estrógenos y progesterona, y se
estimula la secreción de prolactina a través de la hipófisis de la madre. El curso común
de la prolactina es que comience su descenso a las pocas semanas del parto, pero hay
factores externos que fomentan su liberación, como ocurre con el amamantamiento. A
nivel de adenohipófisis, la prolactina se libera y estimula la secreción de leche en el
alveolo y es en la neurohipófisis donde se estimula la liberación de oxitocina, la cual
favorece la eyección de leche por parte del alveolo. Es entonces cuando el niño
11
presionando el pezón hacia el paladar y a su vez la mandíbula, sube y baja exprimiendo
la leche. Dicho fenómeno lo conocemos como reflejo eyector (17).
La falta de estimulación mamaria, puede producir la pérdida de concentración de
prolactina en apenas unas semanas.
Durante los primeros meses de lactancia, la prolactina inhibe los ciclos ováricos y es por
lo que, en muchas ocasiones, se habla del efecto anticonceptivo de la lactancia (18).
Estructuralmente, en la mama encontramos externamente el pezón o la punta del pecho.
En el pezón localizamos la areola o parte más pigmentada, la cual se oscurece en el
embarazo, pudiéndose hacer más visible en la lactancia, y las Glándulas de Montgomery
que son pequeños bultos en la areola que producen un líquido aceitoso para mantener
la suavidad y la limpieza en los pezones.
En cuanto a su localización y tamaño, la mama se encuentra sobre el pectoral y está
anclada a él por tejido conjuntivo. Su tamaño viene determinado por la cantidad de
grasa, por lo que, una mujer con una mama más pequeña no tiene por qué ser una
mama hiposecretora de leche (16).
Figura 2 Anatomía de la mama, Fuente (16)
15
aparecer en estos pequeños pacientes y abordando alternativas en los casos en los que
la lactancia materna no sea una opción.
1.3 Objetivos
Objetivo general: Visibilizar la Intervención de la enfermera en la relevancia de la L.M.
en los recién nacidos prematuros, mediante la consecución de los objetivos específicos
marcados.
Objetivos específicos:
- Fomentar la protección de la LM.
- Implicar al personal de enfermería en la importancia de un correcto manejo de la
LM.
- Involucrar a los padres en la importancia del manejo de la LM.
- Elaborar y dar a conocer la guía básica sobre el manejo de la Lactancia Materna.
- Conocer la problemática del abandono o no utilización de la LM.
- Abordar posibles alternativas a la LM tradicional en madres con
contraindicaciones (Banco de leche).
- Apoyar a las familias con problemática basada en la LM y la conciliación laboral.
2. Desarrollo
2.1 Metodología
2.1.1 Metodología del TFG
Se ha realizado una revisión bibliográfica queriendo verificar la relevancia de la
Lactancia materna (LM), en la salud del recién nacido prematuro teniendo en cuenta la
importancia de la intervención de la enfermera tanto en información como en formación
y prevención.
Términos y operadores booleanos utilizados
La terminología empleada para la búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed
se ha basado en términos Medical Subject Headings (MeSH) como: “Lactance”,
“Premature”, “Breastfeading” y en palabras clave en inglés “keywords” como:
“Newborns”, “Neonatology”,” Disease”,” Intensive neonatal care”.
Para las bases de datos Dialnet y Scielo se han empleado palabras clave como:
“Lactancia materna”, “Prematuro”, “Neonatología”, “Enfermería”, “Recién nacido”,
“Unidad de cuidados intensivos neonatales”.
16
Los principales operadores booleanos aplicados en las ecuaciones de búsquedas han
sido AND y OR.
Las búsquedas en las bases de datos han sido filtradas por la antigüedad de los
artículos, el idioma (inglés y español) y la raza humana.
Pero, no únicamente se han empleado las bases de datos para encontrar artículos
relevantes. En determinados casos se han consultado libros e información de
organismos nacionales e internacionales, así como bibliografía importante y de calidad
referenciada en otros artículos.
Como ayuda para encontrar los artículos (en estos casos) se ha empleado la
herramienta que presenta la página web de la biblioteca de la universidad de la Rioja,
Ebsco Discovery.
Bases de Datos
Las bases de datos empleadas en la búsqueda bibliográfica han sido:
En PubMed, con filtro temporal de 5 años, encontrándose 340 artículos entre las
diferentes estrategias de búsqueda y de los cuales se seleccionaron 18. En PubMed se
pudo encontrar 5 artículos más, los cuales han sido buscados a través de referencias
bibliográficas de otros artículos.
En Dialnet los filtros de búsqueda se ampliaron a 10 años dado que, la base de datos
predetermina esta cifra en los filtros por año de antigüedad. Se encontraron 261
artículos, escogiendo 26 y añadiendo 2 artículos más extraídos de otras referencias
bibliográficas.
Scielo, base de datos en la que se encontró 36 artículos, eligiendo 2 mediante
ecuaciones de búsqueda y encontrando 3 artículos más, procedentes de referencias
bibliográficas de otros artículos.
Criterios de selección: Inclusión, Exclusión
Como elementos de exclusión para acotar los resultados en las búsquedas en las bases
de datos se han aplicado los filtros del idioma (castellano e inglés) y la antigüedad de
los artículos, siendo el groso de los mismos de una antigüedad menor a 5 o 10 años,
(teniendo en cuenta que hay artículos empleados que por su calidad y su importancia
en el tema sobrepasan dicha antigüedad).
Se ha intentado utilizar, como ayuda, para la lectura crítica la Plantilla de revisión,
Instrumento CASPe (12).
Para referenciar la bibliografía se ha hecho a través del gestor bibliográfico MENDELEY
y a través de él se ha referenciado cada elemento usando las normas Vancouver 2018.
29
anterior: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/ (24), con vistas a poder
realizar una Guía de práctica clínica, adaptada a nuestro entorno, en un futuro, sobre
lactancia materna en el neonato.
Figura 10 Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del
Manual Metodológico (24). Disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion 2/
Dado el tiempo de que se dispone para la realización del TFG, inicialmente se pretende
elaborar una Guía sobre: recomendaciones básicas de lactancia materna en recién
nacidos prematuros, simplificando su información en un Tríptico (Anexo III).
2.2 Resultados - Síntesis narrativa
2.2.1 Fomentar la protección de la Lactancia Materna
Se debe resaltar la importancia que tiene la LM para los recién nacidos, específicamente
para los pretérmino.
Una revisión bibliográfica realizada en 2017 por Brahm P y Valdés V mostró los
beneficios de la Lactancia Materna y los riesgos de no amamantar. Recogiendo a modo
de resultados los beneficios que presentaba la alimentación del neonato a partir de leche
materna.
Se conoce que cualquier contenido de leche materna, sería más protectora que su
mismo volumen en leche artificial, siendo la leche del inicio (el calostro) la que más
contenido en inmunoglobulinas posee.
30
Los bebés prematuros en muchas ocasiones son hospitalizados por el bajo peso que
presentan y por enfermedades asociadas a su inmadurez. Una de las causas más
frecuentes de mortalidad en el recién nacido es la enterocolitis necrosante, sobre todo
en RNPT (recién nacidos pretérmino). La leche materna reduce desde un 58% hasta un
77% el riesgo de presentarla.
Otra enfermedad muy común en los lactantes es la bronquiolitis. Los recién nacidos
alimentados con leche materna presentan hasta un 74% menos de bronquiolitis.
La leche materna no solo presenta efectos positivos durante la época de la lactancia,
sino que los presenta en posterioridad, como es en el caso de la Diabetes Mellitus tipo
2, que la previene significativamente, ya que a su vez entre un 15% y un 30% de las
veces previene la obesidad.
Los riesgos de no amamantar son numerosos ya que, se ha comprobado que los niños
que no son alimentados con lactancia materna, presentan más casos de alteraciones
de la cavidad oral, alteración de la microbiota intestinal y mayor riesgo de alteración de
la oxigenación y la termorregulación (20).
Otra revisión bibliográfica desarrollada por Mangili G, Garzoli E y Sadou Y, en 2018,
recogió los principales problemas que presentaban los RN al nacer, específicamente los
RNPT.
A partir de ello, se desarrolla a modo de resultados relacionados, la importancia de
estabilizar a los neonatos para tratarlos de sus enfermedades y a futuro para posibles
intervenciones siendo la lactancia un elemento clave para ello.
La enterocolitis necrosante encabeza las principales enfermedades con más mortalidad
de los RNPT, al igual que se ha podido comprobar en la revisión anterior. Y las
cardiopatías congénitas encabezan las enfermedades que pueden sufrir estos
pequeños con enfermedades cardíacas.
Nuevamente para prevenir la enterocolitis, realzan el efecto protector de la leche
materna, especialmente en el momento del ingreso del recién nacido.
Respecto a las enfermedades cardíacas, muchas de ellas necesitan de futuras
intervenciones por lo que, es importantísimo que el bebé se encuentre estable. La LM
es la nutrición que mejor resultados encuentra en estos casos. Así mismo, el aporte
inmunológico que presenta la leche materna ayudará a prevenir posibles infecciones
hospitalarias (21).
La LM como aliada en situaciones de pobreza y de emergencia
La leche materna a nivel mundial es un aliado para luchar contra la mortalidad infantil.
Se estima que los niños amamantados con leche materna tienen seis veces más
posibilidades de sobrevivir, por la buena nutrición y por la reducción de presentar ciertas
patologías.
31
La directora de la OMS en 2009, la Dra. Margaret Chan, durante la semana Mundial de
la lactancia, recalcó la importancia de la leche materna en situaciones de catástrofe o
de emergencia.
En situaciones de emergencia, los recién nacidos son un sector poblacional
especialmente vulnerable. La desnutrición y las enfermedades diarreicas se pueden
evitar manteniendo la Lactancia materna y evitando cualquier otro alimento, incluso el
agua.
Durante las catástrofes, la leche de fórmula es contraproducente pues es necesario el
uso de agua para reconstituirla y no siempre se puede garantizar el mejor estado de la
misma. Por lo contrario, la leche materna no está infectada, está siempre disponible y a
la temperatura perfecta (25).
2.2.2 Implicar al personal de enfermería en la importancia de un correcto
manejo de Lactancia Materna
Intervención enfermera en el proceso de lactancia
La información que las madres manejan sobre la lactancia materna hoy en día proviene
en gran parte de internet, de la influencia de familiares y amigos, o de personal sanitario
(como la información que pueden recibir en las clases de preparación al parto).
Es muy importante que la información sea óptima y veraz por lo que, como personal
sanitario se deberá formar a las madres para huir de la información equívoca producto
de bulos o de falsas creencias populares.
Entre abril y mayo de 2015 se realizó por Vázquez L, Estany A, et al, un estudio
cuasiexperimental en el hospital universitario Lucus Augusti de Lugo.
Se formaron 2 grupos, uno de intervención (formado por 70 puérperas mayores de 18
años) y otro de control formado también (por 70 puérperas mayores de 18 años).
Ambos grupos recibieron información genérica sobre la LM por parte del personal de
enfermería. Además, al grupo de intervención se le impartió un taller formativo el día
del alta materna en el hospital.
El taller formativo constaba de una primera parte en la que se trataban diversos temas
como:
- Los factores de producción de leche materna.
- El proceso de succión.
- La posición durante la toma.
- Cómo evitar la mastitis.
- Los beneficios de la leche materna.
32
La segunda parte del taller costaba de una ronda de preguntas o dudas que pudiera
tener la madre.
Los resultados concluyeron que no hubo variación significativa en el abandono de la
lactancia materna exclusiva pero, las madres remarcaron la importancia del personal de
enfermería en dicho proceso y su profundo agradecimiento por el apoyo y la información
recibida (26).
Formación sobre LM a madres de niños pretérmino
Los bebés muy prematuros (menores de 30 semanas de gestación) adquieren
gradualmente la capacidad de coordinar la succión-deglución-respiración.
La coordinación entre la succión, deglución y respiración requiere de más tiempo que
en los bebés nacidos a término y cuando ello ocurre aparecen más complicaciones del
tipo: apneas en la succión, desaturación de oxígeno o vómitos.
En algunas ocasiones, tras el alta, los bebés presentan algún problema en el momento
de la toma, por lo que es necesario que el equipo de enfermería instruya, durante la
estancia del bebé en la Unidad Neonatal, a los padres para saber actuar en estos
momentos.
Las intervenciones enfermeras incorporan atención apropiada para la edad y darán
apoyo al manejo de la postura en el momento de la toma, la regulación del flujo de leche,
el control del movimiento del bebé durante la toma y el manejo de las pausas para
respirar y deglutir.
Un estudio descriptivo de intervención enfermera, realizado por Thoyre SM, Hubbard C,
Park J y Pridham K, en centros de atención neonatal nivel III en el sureste de Estados
Unidos, por la Escuela Universitaria de Enfermería de Carolina del Norte realizó una
intervención co-regulada con las madres durante el proceso de lactancia.
Entre los resultados cabe destacar la tasa de participación en los grupos de formación
(81.3%) y los testimonios por parte del equipo de enfermería y de las madres que
corroboran la importancia del trabajo conjunto para enfrentar estrategias comunes sobre
las necesidades de alimentación requeridas en los neonatos (27).
Seguimiento de las madres al alta de las unidades neonatales
El alta de las madres en las unidades hospitalarias cada vez es más precoz, por lo que
cuando se produce la subida de leche, en muchas ocasiones, las madres ya están en
sus domicilios.
33
En el caso de las madres que sus bebés están hospitalizados en unidades neonatales
reciben el apoyo de las enfermeras que trabajan en dichas unidades, así mismo es
competencia enfermera guiar a la madre cuando se encuentra en su domicilio y poder
solventar sus dudas o problemas.
Se llevó a cabo un estudio aleatorio multicéntrico en Dinamarca en 2015, por Norlyk A,
Dessau R, Stanchev H y Kronborg H.
Se conformaron dos grupos, de control y de intervención, ambos formados por 80
padres de niños prematuros hospitalizados.
Previamente a la intervención, cuando los bebés estaban hospitalizados, se recomendó
que las madres se extrajeran LM cada 3 horas con el fin de estimular la lactancia y
preparar para cuando el bebé esté listo para amamantar.
La atención temprana se basó en la promoción de la LM al pecho o mediante sonda
nasogástrica y del método canguro.
El grupo de control llevó a cabo las consultas con su enfermera de referencia en el
hospital y el grupo de intervención lo hizo a través de una aplicación App, a través de
su Smart phone, con su enfermera de referencia.
Cuando los padres reciben el alta, en muchas ocasiones se sienten inseguros por
las dificultades que pueden surgir, y en otras ocasiones que las enfermeras puedan
acudir tantas veces como los padres deseen al domicilio, se hace una tarea muy costosa
y en ocasiones imposible, por lo que:
- El grupo de intervención recibió la aplicación para su smartphone. Se planearon
2-3 visitas a la semana y teniendo en cuenta que podían llamar (videollamada)
a la enfermera siempre que quisieran.
- Al grupo de control se le citó en el hospital 2- 3 veces por semana y tuvieron la
posibilidad de llamar siempre que quisieron a su enfermera de referencia.
Los resultados más reseñables fueron el alto porcentaje de éxito de LM en ambos
grupos pero sobre todo recalcar la seguridad de las familias y el conocimiento que
expresaron tras el estudio de LM (28).
Respecto al apoyo telefónico de la LM desde AP8 se desarrolló un estudio clínico
aleatorizado de intervención y recogida de datos por Martín M, Bernard M, Valcarce I,
Balaguer JV y Hernández A.
Se desempeñó en 3 centros de Salud de Cornellá de Llobregat durante 2014-2016, en
el que se crearon 2 grupos (de intervención y de control) con el mismo número de
integrantes, 188 madres puérperas.
8 Atención Primaria
34
A ambos grupos se les impartió un curso sobre información básica referente a LM y por
supuesto siguieron las visitas médicas y enfermeras pertenecientes.
Al grupo de intervención se les realizó un apoyo extra telefónico sobre temas básicos
en el proceso de lactancia y se solventaron dudas de las madres.
Los resultados del estudio concluyeron que el porcentaje de las madres que seguían
dando leche materna al sexto mes era superior en el grupo de intervención que en el
grupo de control, pero no fue especialmente significativo. Pero en lo que todas las
madres coincidían era en el grado de satisfacción por la intervención enfermera y el
apoyo recibido telefónicamente (29).
Beneficios para el personal de enfermería en el fomento de la LM
La intervención enfermera en el proceso de lactancia materna no solo representa
efectos positivos hacia la madre y familia de los recién nacidos, sino que también supone
una fuente de beneficios hacia enfermería.
En 2013 durante 14 meses se realizó un estudio observacional por Cricco-Lizza R, en
una UCIN de un hospital infantil estadounidense.
Durante el estudio se observó a 250 enfermeras a través de 144 informantes y de una
investigadora.
A modo de resultado se les pidió a las enfermeras que compartieran sus experiencias
y, se pudo reflejar la dificultad que supone trabajar con LM pero que, una vez libradas
las dificultades referían una situación de empoderamiento y de satisfacción producto de
la buena praxis enfermera (30).
2.2.3 Involucrar a los padres en la importancia del manejo de la Lactancia
Materna
El parto prematuro se relaciona con un periodo traumático o de crisis generada por un
estrés psicológico debido a la naturaleza del nacimiento abrupto, lo cual impide el logro
exitoso, en un principio, del rol materno y paterno de los padres de niños prematuros.
Entre 2004 y 2009 se realizó un estudio cualitativo retrospectivo en Estados Unidos por
Adkins CS y Doheny KK.
El estudio constó de dos partes, la primera se basó en una investigación narrativa y una
segunda parte en la que se realizaron entrevistas a 37 madres con bebés nacidos entre
la semana 28 y 34 de gestación.
Los resultados revelan en las narrativas de las madres la importancia de un ambiente
agradable y acogedor en las UCIN para que, ellas se sientan más seguras pues el riesgo
35
de depresión postparto puede duplicarse en estos casos, y el riesgo de presentar
ansiedad prácticamente triplicarse (31).
Fomento del rol de padres
Durante la estancia del neonato en una UCIN los padres no desempeñan con
normalidad el rol de padres, por lo que los cuidados no deben centrarse en el RN, sino
también en su familia, hablamos por tanto de CCD9 (32).
La participación de los padres en el cuidado de sus hijos ingresados en la UCIN, debe
ser una máxima para que se sientan integrados y puedan desarrollar su rol como padres
con la mayor normalidad (esto hará que la lactancia sea más sencilla).
En 2012 se realizó un estudio en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid por
Borrero Pachón MP.
En dicho estudio se analizaron las experiencias de los padres, sobre su rol de padres,
mientras sus hijos estaban ingresados en las UCIN.
Los resultados más concluyentes al respecto enunciaron que, todos los padres habían
sufrido diversas etapas en el proceso, pero que la implicación enfermera favoreció
positivamente a ello (33).
Método Canguro y Lactancia Materna
El método canguro es una técnica basada en el contacto piel con piel entre la madre o
el padre con el RN, técnica totalmente adaptable a una unidad neonatal.
Entre 2013 y 2018 se realizó una revisión bibliográfica por Calsina SP, Obregón
Gutierrez N, Calle del Fresno S, Besa ME, et al en Barcelona.
La revisión destacó a modo de resultados que para mejorar la salud mental de las
madres se debían fomentar las intervenciones eficaces (fomento de la LM y de la
práctica del método canguro) potenciando los cuidados centrados en la familia y el
soporte emocional de las madres (34).
En 1964 Klaus realizó un estudio prospectivo en Guatemala que quedó reflejado en un
documento de 2009 por Pinto LF.
El estudio organizó 2 grupos de madres. El primer grupo realizaba contacto piel con piel
en los primeros 45 minutos y al segundo grupo se les retiraba el recién nacido sin darles
9 Cuidados centrados en el desarrollo y la familia
36
la oportunidad de tener un contacto inicial. Posteriormente, el segundo grupo continuaba
con la misma rutina que el primer grupo.
Cabe destacar en los resultados de dicho estudio, que los bebés que tuvieron contacto
con sus progenitores en los primeros 45 minutos de vida a los 6 meses pesaban 490
gramos más de media y la mayoría conservaban la LM (35).
Desde el año 2003 la OMS dispone de guías para implementar el método canguro, fruto
del éxito tanto para la LM como para los RN y para los padres (36).
Entre 2006 y 2011 Tully KP, Holditch Davis D y White Traut RC, realizaron un ensayo
multisitio estratificado y aleatorizado en 4 unidades de cuidados intensivos neonatales
en Estados Unidos. El estudio se basó principalmente en descifrar la importancia que
tenía el método canguro en la promoción de la LM.
Se establecieron dos grupos (al azar), el grupo de control no practicó método canguro
mientras que el grupo de intervención si lo practicó.
Como resultados del estudio se destaca que durante la hospitalización y al alta la tasa
de LM no varió entre los dos grupos, pero que las mujeres que practicaron método
canguro tuvieron más probabilidades de proporcionar leche ya que el método canguro
en ocasiones aumenta los niveles de oxitocina y por lo tanto promueve la LM (37).
En México se realizó entre 2012 y 2013 un estudio de caso- control por Patiño-Suarez
JT y Campos-Uscanga Y. en el cual se sometieron a madres de hijos, entre 6 y 24 meses
de edad, a encuestas sobre la práctica de LMI10.
Los resultados determinaron una relación entre las madres que habían realizado
lactancia materna inmediata y las semanas de gestación, realizando lactancia materna
inmediata predominantemente las madres con hijos menores de 38 semanas de
gestación.
Así mismo la evidencia resalta la importancia de la implicación de los padres desde los
primeros minutos, ya que el bebé experimenta un proceso denominado periodo sensitivo
en el que se inicia el apego, el cual beneficiará a una buena instauración de la LM.
La estimulación de la lactancia materna y el inicio en el trabajo con los padres debe
realizarse desde los primeros minutos. Los beneficios de la instauración de la LMI son
numerosos pues refuerzan el binomio madre/hijo aumentan la producción de calostro
(rico en anticuerpos) (38).
10Lactancia Materna Inmediata
37
Aprender a dar de comer
En 2010 se realizó un estudio experimental por Stevents EE, Gazza E y Pickler R, sobre
la experiencia de los padres en el proceso de aprender a alimentar oralmente a sus hijos
prematuros.
El estudio se basó en analizar las experiencias de 12 madres y ocho padres, (con su
primer hijo prematuro) a través de entrevistas semiestructuradas.
Dentro de los hallazgos cabe destacar que los padres reconocieron la dificultad y
tecnicidad del proceso, en el cual predominaron sentimientos positivos y negativos, pero
que guiados por el personal de enfermería supieron sobrellevar y por lo tanto todos los
integrantes compartían que se sentían muy agradecidos (39).
En 2013 se realizó un estudio de casos múltiples por F Brown L y Pickler R en Estados
Unidos, en el que los datos estudiados sobre el comportamiento de dos madres en el
proceso de alimentación guiada corroboraron el anterior estudio ya que concluyeron en
resaltar la importancia de la práctica enfermera para aumentar las competencias de las
madres en proceso de alimentación y así mismo la promoción de buenas conductas en
dicho proceso (40).
2.2.4 Guía Básica sobre recomendaciones de Lactancia Materna en recién
nacidos pretérmino
Datos relevantes sobre la Guía
Estas recomendaciones están dirigidas a madres que quieren amamantar a sus
hijos pretérmino y al personal sanitario de la unidad neonatal.
Autoría
Grupo de trabajo elaborador de la guía conformado por Andrea Sáenz como
responsable coordinadora y un equipo técnico conformado por enfermeras, matronas y
pediatras. Se ha incorporado en el Grupo de trabajo a padres de bebés prematuros para
velar por sus inquietudes y necesidades.
Se ha contado con la ayuda y la colaboración de revisores y de colaboradores externos,
los cuales no han podido conformar el grupo elaborador de la guía por exceso de
personal en él, pero han aportado su conocimiento y sus inquietudes a partir de la
colaboración y la revisión externa.
Justificación, alcance y objetivos
38
Justificación
La alimentación para cualquier ser humano es un motor de vida, pero adquiere una
mayor importancia en los recién nacidos, siendo esta un vínculo además con su madre
y con la vida.
En los recién nacidos pretérmino la lactancia materna es fuente protectora de
infecciones, lazo vinculante con los padres y un sinfín de aspectos positivos.
El nacimiento de un niño prematuro genera una situación de estrés añadido a la de ser
padres, por lo que en esta Guía sobre recomendaciones básicas de lactancia materna
en recién nacidos prematuros, queremos solventar pequeñas inquietudes básicas desde
el raciocinio científico, basándonos en la evidencia, con el mero fin de ayudar a las
familias.
Alcance y objetivos
El objetivo de esta Guía es establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la
evidencia sobre la Lactancia Materna en niños prematuros que sirvan para: Promover
la racionalidad y la eficiencia en la elección de las opciones referentes a la lactancia
materna y a sus técnicas en el ámbito hospitalario y disminuir la frecuencia de
problemática surgida de la inexistencia de información sobre lactancia materna en
RNPT.
Esta Guía resume la evidencia científica sobre la mejor asistencia y cuidado de las
madres lactantes y de sus hijos disponible, sobre las dificultades más frecuentes a las
que se enfrentan las mujeres que desean amamantar, sin sustituir en ningún caso el
juicio clínico del profesional y pretende facilitar a los profesionales la toma de decisiones.
Se tendrán en cuenta los aspectos respecto a la desigualdad en salud, divergiendo en
la clínica del paciente, específicamente en la inmadurez de los pacientes, por lo que se
abordarán alternativas para alcanzar los objetivos comunes.
Se ha elaborado un Tríptico como antesala a las recomendaciones, con el objetivo de
ilustrar y favorecer un entendimiento fluido.
Población y ámbito de actuación
Población
La población estudiada son principalmente los bebés prematuros o RNPT, los cuales
presentan cierta inmadurez en el proceso de lactancia materna producto del parto
prematuro, pues el proceso succión-deglución-respiración no se desarrolla al completo
hasta la semana 36 de gestación.
39
Ámbito o contexto de aplicación
El ámbito determinado de dicha Guía básica de práctica clínica dentro del Sistema
Nacional de Salud es en la atención hospitalaria de la Unidad Neonatal del Hospital San
Pedro de Logroño (La Rioja) así como en el domicilio.
Aspectos excluidos
Se excluirán los procesos meramente patológicos, es decir el ejercicio diagnóstico y su
tratamiento. Las condiciones económicas o las evaluaciones económicas de las
unidades neonatales no serán un tema a tratar por dicha guía.
Aspectos éticos y legales
Desde la convención de los derechos del niño, promulgados por la ONU en el año 1989
la visión de la infancia se ha caracterizado por el reconocimiento de la participación en
decisiones sobre salud y enfermedad.
La labor asistencial debe estar modulada desde los principios básicos que rigen la
bioética como son la no maleficencia, la justicia, la beneficencia y autonomía.
Financiación
La Guía básica sobre recomendaciones de LM en RNPT se financiará desde los fondos
públicos de Rioja Salud, basados en la investigación enfermera.
Composición y funcionamiento del grupo de trabajo.
El grupo elaborador de la guía será el núcleo encargado del proceso de elaboración,
externamente participarán colaboradores expertos en lactancia materna o en neonatos.
Tanto en colaboración e información como en tareas de revisión externa y velará por
cumplir:
- La participación de grupos relevantes relacionados con la lactancia materna en
neonatos pretérmino.
- El acceso a información relevante y que pueda ser evaluada.
- La exposición, análisis y propuesta de soluciones a los problemas que puedan
aparecer, como consecuencia del uso de la Guía básica sobre LM en RNPT.
- La credibilidad y aceptación de la Guía entre sus potenciales usuarios.
- La disminución de las barreras.
- La difusión e implementación de la Guía.
40
Perfiles, funciones y tareas del Grupo Elaborador de la guía
Figura 11 Perfiles del GEG,elaboración propia, fuente (23)
Otros participantes en su desarrollo.
- Colaboradores expertos
- Revisores externos
Contenido de la Guía Básica
1. ¿Cómo tomar el pecho?
2. Facilitar las habilidades en la alimentación oral de los RNPT
3. Inicio de la alimentación oral- Lactancia Materna
4. Agarre y postura
5. Técnica de extracción de leche
6. Importancia del lavado de manos- Técnica limpia
7. Anticoncepción y lactancia
8. Dieta durante la lactancia
9. Principales problemas derivados de la Lactancia Materna
10. Contraindicaciones de la Lactancia Materna
11. Almacenamiento de leche humana como una herramienta más para la
conciliación familiar
41
La guía de práctica clínica queda recogida en el (Anexo III)
Como antesala a la guía básica de recomendaciones sobre la lactancia materna en
RNPT se ha realizado un Tríptico a modo de resumen, dirigido tanto a padres como ha
personal de la unidad neonatal (Anexo IV).
Cronograma- Diagrama de Gantt
Figura 12 Cronograma de la GBPC, elaboración propia
42
2.2.5 Problemática, abandono o no utilización de la lactancia materna
Según los últimos datos publicados por UNICEF en 2016, el inicio de la lactancia
materna es mayoritario en casi todos los países, pero se produce un descenso
progresivo. Solo 2 de cada 5 niños continúan recibiendo lactancia materna exclusiva los
primeros 6 meses de vida (13).
Barreras, obstáculos y abandono de la Lactancia Materna
En 2013 se realizó un estudio observacional transversal con 569 madres residentes en
España.
De las cuales un 88% daban LM o habían dado, un 11.9% de las mujeres habían dado
Lactancia Artificial (LA) desde el nacimiento.
Los principales motivos por los que las madres eligieron la Lactancia Artificial, fueron:
- Incorporación inmediata al trabajo.
- Recomendaciones externas.
- Separación del bebé por problemas médicos.
Se estudió así mismo las razones por las que las mujeres dejaron la LM y fueron
principalmente porque, cada vez tenían menos leche, seguido por la incorporación al
trabajo, el dolor o el poco aumento del peso por parte del neonato. La edad de destete
fue más precoz cuando el bebé no ganaba peso (22).
En 2016 se realizó una revisión bibliográfica por Molero M del M, Pérez Fuentes M del
C, et al, sobre cuáles son las principales causas por las que las mujeres no dan el pecho
o principales barreras que se encuentran. Resultando ser:
- Temor a un empeoramiento físico y sobre todo del pecho. (Perdida de la
turgencia mamaria).
- Creencia de que la mujer que amamanta no goza de la misma libertad que la
mujer que no lo hace.
- Ausencia de información correcta y veraz.
- Ausencia de ayuda familiar.
- Uso incorrecto de publicidad hacia la promoción de leches artificiales o de
fórmula.
- Reparto de productos gratuitos promocionando la leche de fórmula.
- Falsas creencias de que la lactancia artificial es más completa que la LM.
- Temor al bajo peso del recién nacido.
- Presencia de afecciones en el amamantamiento como mastitis, dolor, grietas en
el pezón…(41).
43
Un estudio fenomológico realizado en 2017 en Chile por Lucchini Raies C, Márquez
Doren F y Rivera Martínez MS con 12 mujeres puérperas, esclarecía las experiencias
que vivían las madres con las dificultades en el proceso de lactancia materna.
Los resultados destacaban que todas ellas coincidían en que la problemática del
proceso de lactancia se agravaba por la comparación entre la frustración por la
problemática común en el proceso de la LM y la idea previa fruto de la cultura, en la que
la LM se instaura sin ningún tipo de problemática (42).
2.2.6 Posibles alternativas a la LM tradicional
Según una revisión sistemática realizada en 2018 por Asztalos, Elizabeth V, en Canadá.
El parto prematuro suele alterar la secuencia normal (fisiológica) de la lactogénesis fruto
del estrés, del parto operatorio y de los corticoesteroides prenatales.
Los elementos o sustancias galactogogas son aquellos que promueven la producción
de leche.
A modo de resultados concluyentes para el aumento de la producción de leche de un
modo no farmacológico, se ha enfatizado la importancia de promover la producción
adecuada de leche en el postparto temprano y de vaciar constantemente la mama.
Respecto al aumento de leche farmacológicamente, hay varias sustancias
galactogogas, pero muchas de ellas son peligrosas. Las más efectivas y seguras son la
metoclopramida y la domperidona porque son antagonistas de la dopamina. Aun así se
debe cuidar mucho su uso porque son sustancias que pueden causar efectos
extrapiramidales (43).
Banco de leche
La Leche materna es el mejor aliado para los recién nacidos pretérmino, por tanto, en
las ocasiones en las que es imposible que la madre de lactancia a su hijo existe la
posibilidad de brindarle la leche materna de una madre donante.
En 2016 Nadja Haiden y Ekhard E. Ziegler realizaron una revisión bibliográfica sobre los
beneficios de la leche humana donada para los RNPT.
El primer banco de leche humana fue fundado en 1909 en Viena, Austria, pero en la
década de los 80 se cerraron muchos bancos de leche por el temor a la propagación del
VIH11.
Los bancos de leche; recolectan, tamizan, pasteurizan12 y distribuyen la LM donada.
11 Virus Inmunodeficiencia Humana 12 Pasteurizan especialmente en España, debido a que el Citomegalovirus es endémico
44
Para los bebés prematuros la LM dota de efectos tróficos al intestino para su
maduración, protegiéndolos contra la enterocolitis y la sepsis.
La composición de la leche de donante varía mucho de una madre a otra. La baja
variabilidad es particularmente ventajosa en el caso de los bebés prematuros, ya que la
variabilidad del contenido de proteínas es a menudo la fuente de inquietudes acerca de
ingestas excesivamente altas de proteínas.
Tras la pasteurización hay componentes de la LM que se pierden por el calor como los
componentes antiinfecciosos y los factores de crecimiento. Así mismo los componentes
inmunes están comprometidos, pero no totalmente destruidos.
Por lo que a modo de resultados la leche donada tiene un factor protector superior a la
leche artificial respecto a enfermedades como la Enterocolitis Necrosante (44).
2.2.7 Apoyo familiar a la Lactancia Materna y conciliación familiar
Respecto a la legislación vigente en España para la baja por maternidad, queda
recogida en el Real decreto 295/2009, 6 de marzo, Última modificación 21 de Julio de
2014.
Se tendrá derecho al subsidio por maternidad a partir del mismo día que dé comienzo
el periodo de descanso.
La duración del subsidio será equivalente al de los periodos de descanso que se
disfruten, siendo este de dieciséis semanas tras el parto.
En los casos de partos prematuros o en los casos en los que el neonato precise
hospitalización por un periodo mayor a 7 días, se podrá interrumpir el disfrute del
permiso de maternidad y se podrá reanudar a partir de la fecha de alta hospitalaria del
menor sin que el periodo reste por disfrutar del permiso de dieciséis semanas por
maternidad (45).
Tras el 1 de abril de 2019 se modifica el permiso por paternidad, a través del Real
Decreto Ley 6/2019, de 1 de marzo, de medidas urgentes para garantía de la igualdad
de trato y de oportunidades entre mujeres y hombres en el empleo y la ocupación.
La modificación del permiso de paternidad viene dada por el derecho a la igualdad entre
hombres y mujeres y la ausencia de discriminación por sexo, especialmente las
derivadas de la maternidad y la asunción de obligaciones familiares.
A partir del 1 de abril de 2019 se amplía el permiso por paternidad a 8 semanas en 2019,
12 en 2020 y 16 en 2021. Siendo dos semanas obligatorias tras el nacimiento.
Los permisos serán intransferibles y se podrán emplear tras las dos semanas
obligatorias en bloques (semanales) durante un año (46).
45
Así mismo la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de
mujeres y hombres recoge el derecho a las trabajadoras de una hora para la lactancia
en la jornada laboral o dos medias horas. Podrán reducir la jornada laboral en media
hora, entrando media hora más tarde o saliendo media hora antes (47).
3. Conclusiones
El fomento de la lactancia materna queda visiblemente reflejado en la evidencia
científica, cualquiera que sea el estudio que la trate. En un porcentaje muy elevado de
la bibliografía, existe homogeneidad respecto al resultado que posee frente a la
prevención de enfermedades significativamente precursoras de la mortalidad infantil,
resaltando su importancia en recién nacidos pretérmino.
Así mismo la leche materna no solamente protege frente a enfermedades incipientes en
la franja de edad neonatal, sino que lo hace también protegiendo frente a enfermedades
que debutan en la infancia posterior a la edad neonatal.
Es un arma en situaciones de pobreza y/o catástrofe debido al factor protector de
enfermedades evidenciado con anterioridad y simultáneamente porque, es un alimento
sin posibilidad de caducidad ni de contaminación. Por todo ello, las principales
recomendaciones mundiales en situaciones de emergencia y catástrofe reiteran lo
anterior y promueven el fomento de lactancia materna.
Respecto a la intervención enfermera, se demuestra el resultado claramente positivo en
el proceso de lactancia materna cuando interviene en dicha ecuación la enfermería.
Todo ello recogido en estudios principalmente basados en la práctica clínica, cuyos
datos fueron regidos desde las propias declaraciones de las familias.
Se observa una mejora de la satisfacción parental, un aumento de su empoderamiento
y a consecuencia la mejora del proceso de lactancia.
Este proceso no es únicamente beneficioso para las familias, sino que el personal
sanitario experimenta un crecimiento profesional fruto de la relación con sus pacientes
y la aparición de nuevas herramientas de trabajo como son las nuevas tecnologías.
Debido a la naturaleza abrupta de un parto prematuro, se identifica en el proceso como
principal problemática, el estrés psicológico, su dificultad de adquisición del rol paterno
y el alto riesgo de presentar ansiedad.
Observándose como práctica claramente beneficiosa para dicha dificultad el trabajo
enfermero centrado en el desarrollo del paciente y de su familia.
El método canguro resulta una herramienta que aporta éxito a la LM y fortalece el vínculo
entre padres e hijo.
Las familias además de enfrentarse a la problemática de instaurar la lactancia materna,
se suma la del Recién nacido pretérmino a su dificultad en la succión debido a su
inmadurez. En dicho proceso se debe valorar y apoyar a los padres que desde el
46
conocimiento y su opinión más personal eligen nutrir a sus hijos desde la lactancia
artificial, lo cual será completamente respetado, y serán formados por el personal de
enfermería para que alimenten a sus hijos desde su decisión.
A través del trabajo realizado en la elaboración de Guía de Práctica Clínica, se consigue
un aumento de la motivación del profesional sanitario en el proceso de la LM así como
la recopilación de toda la evidencia científica sobre este tema.
La identificación de la problemática adyacente en el proceso de lactancia es una fase
fundamental en la búsqueda de alternativas y soluciones.
Ante la inexistencia de leche materna existe evidencia científica que destaca la
importancia de la leche donada frente a la leche artificial pese a que la leche donada se
haya visto sometida a procesos de calor.
Como último punto, pero no por ello menos importante se encuentra la problemática
asociada a la conciliación familiar.
La bibliografía parte de elementos primarios como lo son los Reales Decretos 295/2009
sobre la ley de permiso por maternidad, el Real Decreto 6/2019 sobre el permiso por
paternidad y por último la Ley Orgánica 3/2007 sobre el derecho a la hora de lactancia.
Todas ellas en el camino común sobre la conciliación familiar, tratando la problemática
desde la importancia en la igualdad entre ambos sexos y por supuesto velando por ello
progresivamente.
4. Bibliografía
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54
5. Índice de Tablas e Imágenes
Figura 1 Incubadora de transporte 5
Figura 2 Anatomía de la mama 11
Tabla 1. Propiedades del Calostro 12
Tabla 2 Composición de la LM 13
Figura 3 Disminución del riesgo de presentar patologías por la LM 14
Figura 4 Cronograma de actividades del TFG 17
Figura 5 Búsquedas en la base de datos PubMed 18
Figura 6 Búsquedas en la base de datos Dialnet 19
Figura 7 Búsquedas en la base de datos Scielo 20
Figura 8 Guías de práctica clínica empleadas 20
Figura 9 Libros empleados 21
Tabla 3 Resultados de los artículos empleados 28
Figura 10 Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 29
Figura 11 Perfiles del GEG 40
Figura 12 Cronograma de la GBPC 41
55
6. Agradecimientos
Quiero agradecer en primer lugar a Marisol, mi tutora del TFG, todo el trabajo que ha
hecho conmigo, su forma de orientarme, de trabajar a mi lado, su inestimable ayuda, sin
ella este TFG no hubiera sido posible.
A todos los profesores que me han formado durante estos 4 maravillosos años y a todos
los profesionales que me han enseñado durante las prácticas, gracias.
A todos los profesionales que conforman la Unidad de Neonatos del Hospital San Pedro,
que inculcaron en mí el cuidado de los bebés prematuros, mil y una gracias. Y en
especial a mis cotutoras Mariam Calvo y María Rubio, por brindarme su apoyo y su
ayuda y por enseñarme la importancia de la implicación enfermera en el proceso de
lactancia materna.
A mi familia y mis amigas por estar ahí siempre, en especial a Ángela por ser mi ejemplo
a seguir y a Sergio por su apoyo incondicional.
60
Anexo III Contenido de la Guía de Práctica Clínica
1. ¿Cómo tomar el pecho?
La succión nutritiva es aquella por la que el lactante conseguirá su alimento a través de
la coordinación de reflejos y habilidades. Es un proceso fisiológico que le permite la
ingesta necesaria para sus requerimientos concretos. Se puede conseguir a partir del
seno materno o a partir del biberón (es menos fisiológico, pero es una opción igual de
correcta).
Consta de 3 fases: succión, deglución y respiración. Para que se desempeñen
correctamente las tres, los recién nacidos poseen peculiaridades anatomo-fisiológicas.
Los carrillos de los neonatos son especialmente grasos (cojines grasos), la lengua es
más grande que en los adultos para propulsar la leche durante la succión hacia la
orofaringe y la respiración es principalmente nasal. En dicha fase es especialmente
característico el uso de los músculos buccinadores.
Evidencia científica
Según la revisión bibliográfica sobre succión nutritiva realizada por Redón Macias ME y
Serrano Meneses G en 2011.
Un lactante alimentado a biberón ingiere en los primeros 5 minutos alrededor del 30%
del volumen total. Para conocer si el bebé realiza una correcta coordinación entre la
respiración y la deglución la saturación capilar de oxígeno no debe ser menor de un
95%.
De la evidencia a la recomendación
Para valorar si la nutrición del neonato es normal se usará la Escala de Evaluación oral.
Motora en Neonatos (NOMAS), para los niños exclusivamente amamantados se ha
usado la escala SAIB (Systematic Assessment of the Infant at the Breast).
Pero también se puede determinar si existe problemática por la aparición de problemas
como la salida del líquido, los problemas para coger la tetina, la tos, las arcadas,
periodos de apneas…
61
Los lactantes con más problemática son los prematuros y dentro de ellos, los prematuros
con daño neurológico (50).
Figura-1(Guía) Succión, deglución, respiración , Fuente (48) Disponible en :
http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v68n4/v68n4a11.pdf
2. Facilitar las habilidades en la alimentación oral de los RNPT
Se pueden realizar modificaciones ambientales, físicas y posturales para facilitar las
habilidades de la alimentación oral de los recién nacidos pretérmino en el proceso de
adaptación a la alimentación oral.
Evidencia científica
En 2008 se realizó una revisión retrospectiva de 95 RNPT19 por E de la OI, E SL, I CP,
Et al en una UCIN de la Comunidad de Madrid los cuales se estimularon oralmente
mediante succión no nutritiva cuando eran portadores de SNG.
Entre los resultados destacan que la succión no nutritiva (oral) consiguió mejorar la
tolerancia alimenticia, aceleró la transición a la alimentación oral, mejoró la ganancia
ponderal, aceleró el vaciamiento gástrico y mejoró los resultados de la LM (49)
19 Recién Nacido Pretérmino
62
Entre 2015 y 2016 Laguna L.A, realizó un estudio prospectivo de 2 grupos
experimentales en el Hospital Universitario de Canarias. 49 fueron sometidos a estudio
para encontrar resultados sobre la estimulación con el fin de promover la LM.
- 25 recién nacidos pretérmino conformaron el grupo de intervención (en el que
estimulaban a los RNPT oral y táctilmente)
- 24 recién nacido pretérmino conformaron el grupo de control (en el que
estimulaban a los RNPT solo oralmente)
Los resultados del trabajo parecen indicar que no existe especial diferencia entre el
grupo de control y el grupo de intervención, pero que la estimulación (en especial la oral)
potencia el éxito de la lactancia materna (5).
En 2016 Lau C realizó una revisión bibliográfica sobre la estimulación oral para la
alimentación para el colegio de medicina de Houston (Texas).
Destaca que, pese a que los RN posean progresivamente la función de succión, en
ocasiones lo es inmaduramente ya que solamente poseen la expresión y no la fuerza
suficiente para la succión efectiva
Así mismo, se observan diversas herramientas (de estimulación oral) para preservar la
lactancia, el interés por la LM y el mantenimiento de la misma mientras que los bebés
porten SNG (50).
Un estudio de casos desde 1996 hasta 2014 realizado por Pagliaro CL, Buhler KEB,
Ibidi SM y Limongui SCO sobre la adquisición de habilidades en la alimentación oral de
RNPT remarcó a modo de resultados la importancia de fomentar la succión para
contrarrestar la inmadurez en el esfuerzo de succión, deglución y respiración (51).
De la evidencia a la recomendación
Cabe recomendar entre la evidencia la importancia de fomentar las habilidades orales
para promover la nutrición de los neonatos, cuando no sea efectiva la succión nutritiva
se promoverá la succión no nutritiva como una herramienta más.
3. Inicio de la alimentación oral-Lactancia materna
La alimentación oral debe realizarse cuando los bebés sean suficientemente eficientes
para coordinar la succión-deglución y respiración. El desarrollo de la succión-deglución-
respiración no está desarrollada con menos de 34 SG, aunque el proceso de
alimentación madura significativamente en la 36 SG (5).
Cuando se comience probablemente el bebé continúe ingresado en la Unidad Neonatal
del Hospital, por lo que el personal sanitario deberá buscar la tranquilidad y la intimidad
de la madre y el padre con el bebé.
63
El momento de la toma debe ser un momento íntimo y en el que se refuercen los lazos
entre la madre y el bebé, el personal sanitario brindará su ayuda, pero fomentará su
intimidad.
4. Agarre y postura
En ocasiones la postura en el momento de amamantar al bebé es un problema añadido.
Evidencia científica
La bibliografía y las recomendaciones internacionales (OMS y UE20), recogidas en el
informe Infants and Young child feeding, standard recomendation, por Cattaneo A,
Fallon M, Kewit G, et al, coinciden en la importancia de las instrucciones por parte del
personal sanitario sobre una postura correcta, la duración de las tomas, los signos del
bebé, etc.
De la evidencia a la recomendación
A rasgos generales, se recomienda, respecto a la postura para amamantar, la más
cómoda para la madre (normalmente suele ser la biológica) lo cual fomentará un
ambiente tranquilo y confortable, y el constante contacto entre el bebé y sus padres
(Método canguro) (52).
5. Técnica de extracción de leche
Evidencia científica
En 2010 se realizó un estudio cruzado secuencial por Ohyama M, Watabe H, Hayasaka
Y, et al en el que 11 mujeres fueron asignadas secuencialmente a extraerse la leche en
la primera toma manualmente o mediante sacaleches eléctrico.
A modo de resultados, en las primeras 48 horas postparto se comprobó cómo era mejor
la extracción manual en el caso en el que no hubiera dolor pero, en las madres que
tenían dolor era más recomendable el uso de sacaleches eléctrico (53).
Se realizó un estudio controlado aleatorio en 2012 por Flaherman VJ, Gay B,S cott C,
et al, para la Universidad de California (San Francisco). En el que 68 madres de RN de
entre 12 y 36 horas que tenían problemas para engancharse al pecho fueron asignadas
en dos grupos.
20 Unión Europea
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El primer grupo lo conformaron las madres que se extrajeron la leche materna
manualmente, y el segundo grupo lo conformaron las madres que se extrajeron la leche
mediante un sacaleches eléctrico.
Los resultados no fueron especialmente reseñables entre el volumen extraído o el dolor
al extraer la leche, sino que lo fueron respecto a la probabilidad de estar amamantando
a los 2 meses próximos.
Las madres que se extrajeron leche de forma manual, tenían más posibilidad de
perdurar con la LM, la única relación que se encontró para ello es que las madres que
practicaban la extracción manual se sentían más cómodas y seguras (54).
En 2013 Forster DA, M Johns H, H Amir L et al, realizaron una revisión sistemática sobre
la técnica de extracción de leche humana (manual y artificial).
Son múltiples los resultados pues, de 22 artículos relevantes sobre la técnica de
extracción solo 7 informaban sobre prevalencia o resultados reales.
Se puede concluir que hay pruebas limitadas sobre prevalencia real y los resultados
son contradictorios (55).
De la evidencia a la recomendación
Respecto a las recomendaciones entre la técnica de extracción manual y mediante
sacaleches eléctrico, la evidencia recomienda para el dolor en las mamas de las
primeras 48h postparto el uso de técnica de extracción manual.
La evidencia así mismo no es especialmente significativa a la hora de decantarse entre
la técnica de extracción manual o eléctrica en resultados de volumen y de dolor, pero si
lo es en expresión de confianza de las madres, ya que las que se extraen leche
manualmente presentan más confianza.
6. Importancia del lavado de manos -Técnica limpia
Los RNPT poseen una deficiencia en la madurez de su sistema inmunológico, por lo
que, en las UCIN, el lavado de manos y una correcta asepsia poseen una considerable
importancia.
En España se han citado tasas tan altas como de 12.4 infecciones nosocomiales por
cada 100 pacientes ingresados en Unidades Neonatales.
Evidencia científica
Se realizó un estudio en 2011 en el Hospital Santa Bárbara de Honduras por January J,
Cristina M, Reyes D, Paguada E, Et al.
65
A modo de resultados cita como principales problemas descritos para la técnica del
lavado de manos, la deficiente información sobre:
- El inicio del lavado de manos.
- El conocimiento sobre el lavado de manos.
- La correcta técnica sobre el lavado de manos
- El déficit se traducía en cifras alarmantemente deficientes del uso de la técnica
en las UCIN (56).
Un estudio observacional realizado por Delpiano ML, para la Revista Chilena de
Pediatría durante 2014 en dos UCIN neonatales. Evaluó el uso de dos agentes para el
lavado de manos, en la UCIN A se empleó un alcohol-gel para el lavado de manos,
mientras que en la UCIN B se empleó un jabón neutro.
Se efectuaron 38 periodos de evaluación con un total de 41.6 horas, de las cuales se
evaluaron 1472 procedimientos, 55,4% efectuados por enfermeras, 16,7% por visitas,
13,1% por médicos en formación, 7,9% por otros trabajadores y 6,9% por médicos.
Los resultados a resaltar fueron:
La adherencia global fue de 28,2%, existiendo 58,7% de contactos con manos sucias
sin guantes.
Cómo datos por destacar se encontró mejor adherencia al tratamiento B, es decir al uso
de un jabón neutro.
Se expone por tanto una realidad, donde los esfuerzos debieran encaminarse a
encontrar una mejor adherencia a dicha práctica, para luchar contra las infecciones
nosocomiales (57).
De la evidencia a la recomendación
La evidencia destaca la importancia de la información sobre la técnica del lavado de
manos, y cuando se debe realizar.
Así mismo la evidencia dota de una mejor adherencia para la realización de la técnica
el jabón neutro.
7. Anticoncepción y lactancia
La planificación familiar durante el proceso de lactancia debe ser una realidad y el
consejo sobre anticoncepción durante esta etapa debe adaptarse a los diversos
requerimientos de la madre.
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deficiente en vitaminas hidrosolubles A y D la variación será significativa. Aun así, los
requerimientos nutricionales de la madre incrementan durante la lactancia.
La edad, el peso previo, el nivel de actividad y el metabolismo de la madre influirán en
la cantidad de alimento que cada madre necesita.
Requerimientos nutricionales:
- Kilocalorías, no se deben realizar dietas de menos de 1800 kcal. El consumo
calórico recomendado es de entre 2.300-2.500 kcal para alimentar a un hijo y de
entre 2.600-3.000 kcal para la lactancia de gemelos.
- Proteínas, el consumo de proteínas es mínimo comparado con el de kcal, pero
si no hay kcal suficientes, se consumen proteínas. La ingesta de pescado parece
tener efectos favorecedores sobre la regulación y sensibilidad de la insulina a
largo plazo.
- Grasas, la ingesta total de grasa debe aumentar en proporción al aumento de la
ingesta total de energía.
- Agua, representa entre el 85-95% del total del volumen de la leche, aumentar el
consumo excesivo de agua no aumenta la cantidad de leche, pero si hay que
garantizar una buena hidratación de la madre.
- Sal, la concentración de sodio en el calostro es mayor que en la leche madura,
es recomendable el uso de sal yodada.
- Vitamina A, normalmente la cantidad de la dieta suele ser adecuada por lo que
no hay problemática.
- Vitamina D, es frecuente su déficit en vegetarianos estrictos, en mujeres con
poca exposición solar, etc. Se recomienda suplementar a los lactantes que
toman pecho con 400 UI/ día de vitamina D.
- Vitamina E, es sensible a la vitamina E de la ingesta de la madre por lo que es
conveniente revisar la dieta.
- Vitamina K. si la dieta de la madre es adecuada no hay problema (la vitamina K
se sintetiza en el intestino).Vitaminas hidrosolubles (B, C), dependen mucho de
la concentración en la madre por lo que se debe revisar la dieta y las posibles
deficiencias (60).
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Figura 2( Guía)- Requerimientos mínimos nutricionales en el embarazo y la lactancia, fuente (60), disponible
en https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6721637
9. Principales problemas derivados de la LM
La lactancia materna en muchas ocasiones no es un proceso ausente de problemática
por lo que se enumera a continuación los principales problemas enunciados en la
evidencia científica.
Dolor al inicio de la succión
El dolor fisiológico al inicio de la instauración de la succión es un problema muy común
fruto de la vascularización, la compresión brusca del pezón y la succión de los
conductos.
Este problema se agrava producto de una mala postura en el agarre ya que, en muchas
ocasiones el pezón no se coloca correctamente y queda en el paladar duro del RN en
lugar del colocarse en el paladar blando, por lo que la succión es dolorosa (61).
Grietas en el pezón
La sensibilidad en los pezones, al inicio de la lactancia, se sucede al igual que el dolor
al inicio de la succión por la vascularización o una succión brusca.
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La secreción de las glándulas de Montgomery serán un buen aliado en el caso de la
aparición de grietas en el pezón. Una vez más la solución más efectiva es una buena
colocación y un buen agarre.
Las grietas pueden originar mastitis por lo que su prevención es muy importante.
Ingurgitación mamaria
La ingurgitación mamaria no es un problema como tal sino, las molestias fruto de un
acúmulo de leche y del aumento de la vascularización en las mamas. Se origina a las
24-48 horas de la aparición de secreción de leche, por lo que las mujeres experimentan
una sensación de dureza y de hinchazón.
Se trata mediante compresión, calor, analgesia, antinflamatorios y vaciado de la mama.
Congestión mamaria
Entre el tercer y quinto día de postparto se experimenta la conocida “subida de leche”.
Esta, en muchas ocasiones, se manifiesta con los síntomas recurrentes de la
ingurgitación mamaria y puede aparecer una clínica de congestión en el pecho por parte
de la leche (factores inflamatorios).
Para ayudar a evitar la sintomatología de la congestión se recomienda el calor local y
los antiinflamatorios.
Galactocele
Es una obstrucción de un conducto mamario por infección local de leche retenida (en la
mayoría de las ocasiones). Mayoritariamente se localiza en la zona central de la mama
(zona ampular del conducto galactóforo).
Para que no se produzca o para paliarlo se recomienda evacuar la leche de la mama
tantas veces como se pueda.
Mastitis
Infección de la parénquima glandular, tejido celular subcutáneo o vasos linfáticos de la
mama. Se manifiesta con dolor, eritema, irradiación, fiebre y leucocitosis con neutrofilia.
El tratamiento requiere analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios y antibióticos.
Hipogalactia
Caracterizada por una producción escasa de leche en la puérpera que resulta
insuficiente para la nutrición del RN (61)(62)(63).
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10. Contraindicaciones de la LM
En ocasiones la LM no es una opción, por diferentes casos, por lo que es importante
conocer las contraindicaciones adscritas a la LM.
Evidencia científica
Se recoge en una Guia de práctica Clínica sobre antipsicóticos en el proceso de LM, los
principales fármacos y tóxicos contraindicados en el proceso de LM (64), coincidiendo
con los Protocolos De Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, recogidos
por la AEPED, específicamente en una revisión bibliográfica por Lozano, J.M sobre LM
(65).
De la evidencia a la recomendación
Tóxicos y fármacos
La LM, pese a sus múltiples beneficios, puede presentar incompatibilidades en las que
se recomienda la restricción de su uso.
Los tóxicos pasan a través de la membrana hematomamaria, habitualmente por difusión
simple, pero también por difusión mediada por transportadores.
Se habla de Cociente Leche-Plasma a la capacidad de los fármacos libres de traspasar
la barrera hematomamaria, por tanto, pasar de la sangre a la leche y de ella al bebé.
Hablamos de tóxicos que pasan a la sangre, a las drogas, por lo que Las madres
toxicómanas no podrán dar de mamar a sus hijos.
Los fármacos también pueden intervenir en la lactancia por lo que las madres usuarias
de fármacos por diversas patologías deberán comprobar si están contraindicadas en el
proceso de lactancia. (se podrá comprobar en www.e-lactancia.org)
Las madres en tratamiento con radioisótopos deberán prescindir de la LM, al igual que
las que están en tratamiento con quimioterápicos, con antimetabolitos o con
fenobarbital.
Enfermedades contraindicadas
Al igual que con los fármacos hay varias enfermedades contraindicadas en el proceso
de lactancia:
- VIH
- TBC (activa)
- Cáncer
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Anexo IV Tríptico sobre Guía Básica de Lactancia Materna
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