Publicación trimestral - Revista de divulgación...

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La Radiología Intervencionista en América Latina

Tratamiento endovascular de los aneurismas popliteos.

Seguimiento a largo plazo

Hematuria e hipertensión portal en un paciente pediátrico:

Tratamiento paliativo con shunt porto-sistémico

transyugular intrahepático.

Absceso abdominal perigástrico: drenaje endoscópico

transgástrico

Hallazgos radiológicos de un angiomiolipoma renal con

pseudoaneurisma gigante y hemorragia perirrenal

espontánea. A propósito de un caso

Rotura espontánea de un stent metálico de vía biliar

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SoBRICEPresidente Francisco César CarnevaleVice-Presidente Alexander Ramajo CorvelloTesoureiro Felipe NasserSecretário Ricardo Augusto de Paula PintoVogales Airton Mota Moreira

Henrique Salas MartinsAlexandre de Tarso MachadoGustavo Vieira AndradeMarcus Vinícius Borges

INTERVENCIONISMODirector de la Revista Miguel Ángel de Gregorio (España)Subdirector Antonio Mainar (España)Secretarios de Redacción Alicia Laborda (España)

Joaquín Medrano (España)Comité de Redacción

Comité Científico

IntervencionismoVolumen 9.3 Julio-Septiembre 2009© SIDI

D.L.: Z-1483-2002ISSN: 1697-8544

e-mail: [email protected]

Editorial AQUA S.L.C/ Gertrudis Gómez de Avellaneda, 23, local 5.50018 Zaragoza (ESPAÑA) Teléfono: +34 976 519 380e-mail: [email protected]

Editor: Francisco José VelaCoordina: Grupo ZaraguaImprime: INO Reproducciones

ntervencionismoSIDIPresidente Mariano E. Giménez (Argentina)Vicepresidente Francisco César Carnevale (Brasil)Secretario General Mauricio Lozano (Colombia)Tesorero Yukiyoshi Kimura (México)Vocales Moises Roizental (Venezuela)

Augusto Brazzini (Peru) Patricio Palavecino (Chile)

Secretario Científico Dr. Juan Oleaga (USA)Comisión de Relaciones Intersocietarias

Pedro Lylyk (Argentina)Ignacio Bilbao (España)

Órgano oficial de la Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo y de la Sociedade Brasileira de Radiología Intervencionista e Cirugía Endovascular

Y Kimura (México)FC Carnevale (Brasil)M Zaritzky (USA)P Gamboa (USA)J Oleaga (USA)JM Pulido (España)J Palmero (España) S Sierre (Argentina)C Abath (Brasil)R Alcántara (México)J Pisco (Portugal)I Bilbao (España)A Brazzini (Perú)R Cantela (Perú)V Cardoso de Souza(Brasil)FC Carnevale (Brasil)W Castañeda (USA)

C Centola (Brasil)S Costilla (España)H D'Agostino (USA)G Espinosa (Brasil)J Falcó (España)H Ferral (USA)L García (España)R García-Monaco (Argentina)P Gamboa (USA)M Giménez (Argentina)E Górriz (España)J Guilherme (Brasil)L Guimaraens (España)M Herrera (USA)J Lopera (USA)M Lozano (Colombia)P Palavecino (Chile)

J Martínez (España)M Maynar (España)X Montañá (España)J Mouchard (España)D Núñez (Venezuela)JJ Muñoz (España)H Montes (España)JC Parodi (Argentina)J Pueyo (España)J Palmero (España)J Rodríguez (USA)M Roizental (Venezuela)A Segarra (España)C Schönholz (USA)R Tobío (España)R Uflacker (USA)F Urtasun (España)

La editorial AQUA, a los efectos previstos en el artículo 32.1, párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de IN, o partes de ellas, sean utilizadas parala realización de revistas de prensa. Cualquier acto de explotación (reproducción, distribución, comunicación pública, puesta a disposición, etc.) de la totalidad o parte de las páginas de (nombrede revista o periódico), precisará de la oportuna autorización, que será concedida por CEDRO”.

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Intervencionismo 9.3-filmarok:Maquetación 1 06/04/10 10:32 Página 89

iCarta del director

Miguel Ángel de Gregorio Ariza ................................................................................. 97

Editorial

La Radiología Intervencionista en América Latina.Interventional Radiology in Latin America....................................................................... 98Juan Mauricio Lozano Barriga

Originales

Tratamiento endovascular de los aneurismas popliteos. Seguimiento a largo plazo.Endovascular treatment of popliteal aneurysms. Long term follow-up......................... 101Martín Rabellino, Gabriela González, Eric Canales, Luis García-Nielsen,

Maciel Nieto, Tobías Zander, Sebastián Baldi, Javier Aragón-Sánchez,

Ignacio Zerolo, Rafael Llorens, Manuel Maynar

Casos Clínicos

Hematuria e hipertensión portal en un paciente pediátrico: Tratamiento paliativo con shunt porto-sistémico transyugular intrahepático.Hematuria and portal hypertension in a pediatric patient: Palliative treatment with transjugular intrahepatic porto-systemic shunt .................... 108Sergio Sierre, José Lipsich, Luis Rojas, José Alonso,

Darío Teplisky, Almudena Pérez

Absceso abdominal perigástrico: drenaje endoscópico transgástrico.Perigastric abdominal abscess: transgastric endoscopic drainage................................. 112Daniel Correa, Javier Sánchez Alipio, Javier Areta,

Fabiana Miele, Oscar Sabas Otta

Hallazgos radiológicos de un angiomiolipoma renal con pseudoaneurisma gigante y hemorragia perirrenal espontánea. A propósito de un casoImaging findings of renal angiomyolipoma with giant pseudoaneurysm and perirrenal hemorrhage. A case report ........................................................................ 116 Marta Barrufet Solé, Joaquín Medrano Peña,

Antonio Mainar Turón, Miguel Angel de Gregorio Ariza

Rotura espontánea de un stent metálico de vía biliarSpontaneous stent fracture in the biliary tree. .................................................................. 121Nahuel Mariano Bursese, Miriam Sánchez,

Joaquín Medrano, Miguel Ángel de Gregorio

Noticias ........................................................................................................................... 124

Sum

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A primera vista, la realidad del Intervencionismo latinoamericano adolece de los mismos defectos y males quelos del primer mundo. No obstante, sería importante matizar algunas diferencias substanciales que pueden cam-biar el rumbo futuro de este quehacer en estos países. Ellos ya conocen las recetas del éxito y como terminó lahistoria en el mundo occidental. El doctor Mauricio Lozano en su editorial revisa magníficamente en el análisisFODA cuáles son las fortalezas y las debilidades del Intervencionismo latinoamericano. La solución aparece comodemasiado sencilla: no cometer los mismos errores que se cometieron en Europa y en EEUU. Las claves delIntervencionismo son esenciales para el éxito de la especialidad, la realice quién la realice (radiólogo-cirujano-internista): Formación adecuada y manejo integral del paciente. Estos cambios en países con estructuras rígidaspodrían ser difíciles, pero creo que en el nuevo continente la posibilidad de cambio está más a mano que en elviejo mundo.

En Hispanoamérica ya conocemos grupos que, con buena formación, trabajan de una forma integral en el Inter-vencionismo, Argentina, Brasil, Venezuela y un etcétera no muy largo por desgracia. Estas realidades alientan ydan pie para pensar con esperanza en el futuro. De cualquier forma, aunque con dificultades nada es imposible.Dice un antiguo proverbio japonés “No digas: es imposible. Dí: no lo he hecho todavía”. La Sociedad Iberoame-ricana de Intervencionismo (SIDI) está trabajando en este sentido: formar y alentar a grupos de intervencionistasque manejen globalmente al paciente. A diferencia de lo que mantiene el Dr. Lozano creo, no obstante que las solu-ciones deben venir, no de Europa, no de Norteamérica, sino de la propia Latinoamérica. Lo que nosotros no sea-mos capaces de hacer por nosotros mismos nadie lo hará.

No, no se me olvida, un peligro potencial pero en ciernes es el de la “fuga de cerebros”. Tenemos un antecedentedemasiado próximo de numerosos intervencionistas que cruzaron la frontera del Norte. Una vez allí alcanzaronun merecido prestigio en el rutilante mundo del Intervencionismo. Unos lo hicieron con objetivos formativos,otros como necesidad de respirar otra atmosfera científica, incluso algunos por aventura. De cualquier forma,también fueron demasiados los que nunca jamás volvieron a sus países de origen. Seguro, desde el otro lado de lafrontera, el ofrecimiento de ayuda por parte de los emigrantes es sincero. “Para lo que me necesitéis”. Sí, amigo,Hispanoamérica, probablemente necesita tu presencia, tu capacidad de trabajo, tus conocimientos, tu empuje…Te necesita a ti.

Miguel Ángel de Gregorio Ariza

Director de Intervencionismo

Carta del Director


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América Latina es una gran franja del continenteamericano que se extiende desde el Río Grande hastaTierra de Fuego y abarca todos los países de hablahispana y Brasil. Posee una rica variedad de cultu-ras, etnias, idiomas, dialectos, realidades políticas ehistorias que dificultan analizar en forma homogé-nea cualquier actividad humana. La Radiología Inter-vencionista no se libra de esta realidad y su pasado,presente y futuro depende en forma muy fuerte deestas realidades. Nuestra actividad médica, una de lasde mayor desarrollo dentro de la medicina en los últi-mos años, es directamente dependiente del desarrollocientífico, de la evolución tecnológica, del continuoreentrenamiento de los especialistas y de las políticasde salud de nuestros países que puedan apoyar orechazar el advenimiento de nuevos materiales y tec-nologías, que le facilite o impida a la población acce-der a una medicina moderna en forma fácil.Es claro que la medicina moderna se basa en la posi-bilidad de hacer diagnósticos en forma más precoz,utilizar métodos de tratamiento cada vez menos inva-sivos y más efectivos. La Radiología Intervencionistaestá presente en todas estas actividades de la medicinamoderna; es, tal vez, una de las actividades médicasque presentan mayor y mas rápido desarrollo y encualquier centro hospitalario de alto nivel debe exis-tir una Sección de Radiología Intervencionista. Aun-que nuestra especialidad nació como interconsultorade las demás especialidades médicas, hoy en día haevolucionado a ser una especialidad con sus propiospacientes a quienes ofrece sus tratamientos mínima-mente invasivos con baja morbimortalidad.Pero ¿de dónde venimos, cómo estamos hoy y haciadónde vamos?Hace muy pocos años la Radiología Intervencionistaen América Latina era considerada algo extraño queexistía en muy pocos centros y eran muy pocos losradiólogos que se dedicaban de tiempo completo aella. Era muy frecuente el desconocimiento que losmismos médicos generales o de otras especialidadestenían de la Radiología Intervencionista; era difícil

para ellos y para la población en general, aceptar queun Radiólogo se dedicara a una actividad diferente ala de hacer diagnósticos por imágenes y que se impli-cara en las actividades terapéuticas.Aparecieron entonces los primeros radiólogos que sededicaron al Intervencionismo, muchos de ellosentrenándose en países en donde esa especialidadtenía ya un completo desarrollo científico y tecnoló-gico. Ellos abrieron el camino que muchos segui-mos; pero comenzaron a presentarse complicacionespara el desarrollo de esta especialidad en nuestrospaíses. Por un lado las diferentes posibilidades eco-nómicas dificultaron la adquisición de equipos,angiógrafos, ecógrafos, etc., que permitieran efec-tuar los procedimientos con facilidad, y era real-mente complicada la consecución de los materiales,catéteres, guías, stents, etc. para ofrecer a los pacien-tes este tipo de terapéutica. Las casas comerciales, enun principio no creían que fuese una buena posibi-lidad de negocio el llevar estos materiales a estos paí-ses “en vías de desarrollo”. Y para completar, losdemás especialistas se encargaban de obstruir el des-arrollo de la Radiología intervencionista por un malfundamentado temor a que la palabra intervenciónsignificase intromisión en sus propias actividades;cuando entendieron la realidad del intervencio-nismo, ellos mismos deciden introducirse en estanovedosa especialidad como radiólogos intervencio-nistas sin el debido entrenamiento. Y como sello ala situación aparecen las políticas de salud de nues-tros gobiernos en donde deciden que esto se trata demedicina de “alto costo” y se encargan de complicar,aún más, la situación de la Radiología Intervencio-nista.Comienza entonces, la migración de radiólogos asitios de entrenamiento y el radiólogo intervencio-nista comienza a utilizar más su tiempo a esta acti-vidad dejando de lado la radiología diagnóstica, locual ha venido ayudando a que cada día sea másreconocida en todos los ambientes científicos la pre-sencia del radiólogo intervencionista.

La radiología intervencionista en América Latina

Editorial

Juan Mauricio Lozano BarrigaJefe Radiología Intervencionista, Clínica de MarlyProfesor Adscrito Fundación Universitaria SanitasCoordinador Radiología Intervencionista, Clínica Universitaria Colombia


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Si quisiéramos evaluar la actual situación de laRadiología Intervencionista en América Latina y conbase en ello proponer una política para el desarrollofuturo, propongo enfocarlo de igual forma a como seenfoca un empresa: analizando las fortalezas, ame-nazas, debilidades y oportunidades y con ello produ-cir una política que debe buscar el mejor desarrollode esta empresa.La Radiología Intervencionista en nuestros paísestiene en general las mismas amenazas del entornoque se podrían resumir en las siguientes clausulas:somos países pobres, con gobiernos muy diferentesen los cuales es la constante que la salud no sea laprioridad. Esto hace difícil la adquisición de tecnolo-gía tanto en equipos como en materiales. La mayoríade los centros que muestran algún tipo de desarrolloson de tipo privado. Por las políticas de salud es fre-cuente observar que al radiólogo intervencionista ennuestro medio se le paga muy mal por su trabajo y enmuchos sitios reciben un salario fijo independientedel número de pacientes atendidos. También se pue-den considerar una amenaza los colegas de otrasespecialidades que continuamente intentan introdu-cirse en nuestro campo, lo cual no sería grave salvoque en general desplazan laboralmente a los radió-logos y su nivel de entrenamiento no siempre es ade-cuado; debe aclararse que el trabajo en equipo conotros especialistas es, en general, adecuado para elpaciente, siempre y cuando el otro especialista tengala pericia y entrenamiento suficientes. Amenaza delentorno igualmente puede considerarse el descono-cimiento por ignorancia por parte de médicos gene-rales y de algunos especialistas de la existencia de laRadiología intervencionista.También tenemos debilidades internas que son simi-lares en nuestros países: falta de entrenamiento, faltade actualización, poca actividad debido a la necesidadde dividir su tiempo laboral con la radiología diag-nóstica por la imposibilidad de sobrevivir únicamentecon los ingresos provenientes de los procedimientosintervencionistas; en nuestros países son muy pocoslos sitios en donde se pueden hacer entrenamientosformales, siendo necesario que el radiólogo se vea enla necesidad de salir de su país para el entrenamientomínimo, lo cual tiene un alto costo y no es fácil; porotra parte, inclusive en algunos programas de radio-logía ni se cuenta con rotaciones por Radiologíaintervencionista, lo cual hace que el radiólogo no seinterese por esta subespecialidad, facilitando quemédicos de otras especialidades ocupen esos espaciosque el radiólogo no ocupa. Una debilidad muy preo-cupante, aunque cada vez menor, es la falta de cul-

tura para la investigación y producción intelectual,la cual está ligada a errores en la educación básica enlas escuelas de MedicinaPero para manejar estas amenazas del entorno y debi-lidades internas podemos buscar las posibles solucio-nes en las oportunidades que nos ofrece el entorno y enlas fortalezas internas. Como oportunidades que nos dael entorno contamos en primer lugar con los colegaslatinoamericanos que ejercen en otras latitudes y la glo-balización de la medicina, la cual, junto con las bon-dades del internet permite en forma fácil un continuoapoyo e interrelación entre los radiólogos independien-temente del sitio donde labore. Esta oportunidad estádirectamente relacionada con la presencia de las dife-rentes asociaciones o sociedades científicas de inter-vencionismo, las cuales cada día presentan másinterrelación entre ellas permitiendo, entre otras, laposibilidad de intercambios académicos, becas, visitasde profesores, simposios, y congresos en conjunto per-mitiendo al radiólogo de América Latina cada vez másfácilmente acudir o sitios de entrenamiento o compar-tir en estos eventos con colegas de otros países; en estepunto la Sociedad Iberomericana de Intervencionismo(SIDI) tiene una importante responsabilidad y oportu-nidad utilizando sus relaciones con otras sociedadescolegas como la Cardiovascular and InterventionalRadiological Society of Europe (CIRSE), o la Society ofInterventional Radiology (SIR). La globalización esindudablemente una oportunidad pues facilita la edu-cación continua y la facilita en entrenamiento de losradiólogos jóvenes que salen de los programas de espe-cialización. La presencia del internet es otra oportuni-dad, permitiendo en forma cada vez mas fácil, leeducación a distancia y la oportunidad de llegar a lossitios del conocimiento sin desplazarse de su sitio detrabajo y de sus hogares.Por último también tenemos fortalezas internas pro-pias de nuestras culturas: el deseo infinito de nuestrosradiólogos por evolucionar, teniendo como base, engeneral unas muy buenas bases de educación médicaprimaria, lo cual facilita su ingreso fácil en progra-mas de entrenamiento. El médico latinoamericanoes típicamente muy recursivo y agresivo, las cualesson características claves para el radiólogo interven-cionista. Los pocos intervencionistas que se atreven apublicar y presentar experiencias en otras latitudesson generalmente muy bien recibidos y premiadosdebido al gran esfuerzo que hacen para investigar locual lleva a productos de excelente calidad; esto esuna gran fortaleza que debe aprovecharse.Nuestra Sociedad Iberoamericana de Intervencio-nismo, SIDI, tiene muchas herramientas que puede


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utilizar para cumplir con uno de sus objetivos como espromover el desarrollo de la Radiología Intervencio-nista en nuestros países. Con base en el anterior aná-lisis podemos concluir que hay políticas que puedenser de mucha utilidad para este efecto. Las interrela-ciones que recientemente se han logrado con otrasSociedades similares como CIRSE, permitirán mejo-rar la actividad académica contando con la colabora-ción de profesionales de Europa que vengan acompartir sus conocimientos, permitiendo obtener enforma fácil becas para entrenamientos y reentrena-mientos. El fortalecimiento de nuestra Revista y lasmayores facilidades para publicación en otras revistasincentivará el aumento de la investigación y de publi-caciones en nuestros colegas. Una de las causas de labaja producción intelectual en algunos de nuestrospaíses es debida a la baja casuística de algunas pato-logías o procedimientos en nuestras instituciones, y seespera lograr mayor número de casos para iniciarpublicaciones; será importante que la Sociedad faciliteel trabajo en equipo: es interesante promover la uniónde las experiencias de diferentes instituciones paralograr aumentar el número de casos y lograr publica-ciones con mayor peso científico. La SIDI está cumpliendo con los primeros importan-tes pasos desde el punto de vista gremial como son elreunir a la mayor parte de los radiólogos interven-cionistas de Iberoamerica y aumentar el número desus miembros siendo actualmente reconocida porotras Sociedades como el SIR y el CIRSE. Ahora debepreocuparse por fortalecer la actividad científica delos radiólogos intervencionistas y trabajar en mejo-rar la calidad de nuestro trabajo. Para esto se cuentacon la Revista, y con el Manual de procedimientoscuya publicación se llevará a cabo próximamente.Será importante también en el futuro continuar conpublicaciones como estándares de calidad apropia-dos para nuestro medio y servir de apoyo para la

organización de centros de excelencia en nuestrasciudades, que faciliten el entrenamiento y reentrena-mientos de nuestros colegas. Para esto deberá dedi-carse a la búsqueda de estos centros, evaluar sucalidad, y apoyarlos con herramientas académicas,aprovechando nuestras relaciones con otras socieda-des y con colegas de nuestra agremiación que seencuentran laborando en instituciones de alta tecno-logía en países desarrollados.Nuestra Sociedad, que congrega a los Intervencionis-tas de Iberoamérica tiene una gran oportunidad yobligación no solamente con el gremio médico, sinotambién, y especialmente con nuestra población encolaborar con el desarrollo de la Radiología Inter-vencionista en nuestros países. La realidad muestraque Iberoamérica está en un momento muy impor-tante de su historia teniendo la posibilidad no des-preciable de avanzar hacia el desarrollo con baseespecialmente en su población. Y la SIDI no puedeestar en inferiores condiciones y deberá responderle ala necesidad del Intervencionismo y de la Medicinasirviendo como eje fundamental para lograr quenuestra especialidad siga en la línea de desarrollo queha iniciado. La SIDI ha dejado hace tiempo de sersimplemente una reunión de colegas para ser unaasociación con obligaciones, propósitos y caminosclaros que debemos cumplir para que en un futurocercano logremos la posición en el ámbito mundialde la Medicina y del Intervencionismo que nuestrosintervencionistas y nuestra población se merecen.Tenemos que entender que si volamos solos no sere-mos vistos en el ámbito mundial; pero si volamos engrupo, como gremio, evitando sentimientos separa-tistas y entendiendo que ante todo tenemos realidadessimilares, seremos un bloque fuerte que facilitará eldesarrollo de nuestra actividad científica en Latinoa-mérica. Unamos fuerzas, trabajemos en equipo yseremos fuertes.


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ResumenOBJETIVO: El objetivo de este trabajo es evaluar losresultados a largo plazo del tratamiento endovascularde los aneurismas poplíteos.MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo depacientes tratados por aneurismas poplíteos en elperiodo comprendido entre junio de 2002 y agosto de2009. En todos los casos se utilizo el stent autoexpan-dible de nitinol Hemoban/Viabahn®. Se trataron 12aneurismas en 11 pacientes, con una edad media de65 años. El 17.6 % se encontraban asintomáticos, el50 % presentaba claudicación intermitente y el 32.4 %restante isquemia critica.El seguimiento se realizo al mes, 3, 6 meses, al año yanualmente.RESULTADOS: El éxito técnico se consiguió en el 100%de los casos sin complicaciones durante los 30 días posttratamiento.La media de seguimiento fue de 34 meses. Se registraron3 oclusiones, dos de ellas se recanalizaron mediante tra-tamiento fibrinolítico. La permeabilidad primaria duranteel seguimiento fue del 75 % y 92 % la secundaria. CONCLUSIONES: El tratamiento endovascular de losaneurismas poplíteos con stents cubiertos ofrece ele-vadas tasas de éxito, permeabilidad a largo plazo y bajaincidencia de complicaciones. Es una alternativa deprimera elección en pacientes con elevado riesgo qui-rúrgico y condiciones anatómicas favorables.

Palabras claveAneurisma poplíteo, tratamiento endovascular, stentcubierto

SummaryOBJECTIVE: The aim of the present study is to evaluateour experience in endovascular treat-ment of poplitealaneurysms and long term follow up.MATERIALS AND METHODS: This retrospective, obser-vational study of patients with popliteal an-eurysms,treated between June 2002 and August 2009, with per-cutaneous technique, using in all the cases Hemo-ban/Viabahn® nitinol covered stent. Twelve aneurysmsin 11 patients were treated. Mean age was 65 years old.At admission, 17.6 % of patients were asymptomatic,50 % re-fers intermittent claudication and the rest cri-tical limb ischemia. Follow up was done at 1, 3, 6, 12month and annually. RESULTS: The procedure was successful in all the casesand there were no complications related to the proce-dure in the next 30 days. Mean follow up was 34months. During follow up, 3 patients pre-sented withtotal occlusion of the stents. Twice were resolved withfibrinolysis. At the end, pri-mary and secondary patencywere 75% and 92% respectively. CONCLUSION: Endovascular treatment with cov-eredstents of popliteal aneurysms can be safe and effectivewith high rates of long term patency and low incidenceof complications. It can be con-sider a first choice alter-native in case of patients with high surgical risk.

Key wordsPopliteal aneurysm, endovascular treatment, coveredstent

Tratamiento endovascular de los aneurismas popliteos.Seguimiento a largo plazo

Martín Rabellino¹, Gabriela González¹, Eric Canales¹, Luis García-Nielsen2, Maciel Nieto¹, Tobías Zander¹, Sebastián Baldi¹, Javier Aragón-Sánchez4, Ignacio Zerolo3, Rafael Llorens3, Manuel Maynar¹

Original

1 Departamento de Diagnós-tico y Terapéutica Endolu-minal.

2 Departamento de Cardiolo-gía Intervencionista.

3 Departamento de CirugíaCardiovascular.

4 Departamento de Cirugía,Unidad de Pie Diabético. Intervencionismo 2009; 9.3: 101-107


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IntroducciónLos aneurismas poplíteos son los aneurismas periféri-cos más frecuentes. Constituyen el 70-80 % de todos losaneurismas. La incidencia es mayor en varones y enun 50 % de los casos son bilaterales. Con frecuencia seasocian a aneurismas aórticos o femorales (1).El curso clínico habitualmente es asintomático y se des-cubren como un hallazgo. En ocasiones pueden des-arrollar síntomas de claudicación intermitente (CI) portrombosis del aneurisma o isquemia crítica (IC) porembolia distal. La ruptura es infrecuente (2).En los casos que debutan con IC tienen un riesgo ele-vado de amputación de la extremidad, alcanzandocifras de hasta el 40 %. Por este motivo está aceptado eltratamiento quirúrgico, incluso en pacientes asinto-máticos con aneurismas ≥ 2 cm de diámetro o contrombosis mural (3).El tratamiento quirúrgico es terapéutica habitual, elcual consiste en realizar aneurismorafia y by-pass convena. Sin embargo, en la última década, con el des-arrollo de nuevas endoprótesis cubiertas auto-expan-dibles de nitinol se ha incrementado el tratamientoendovascular de estas lesiones con la finalidad de dis-minuir las complicaciones relacionas a la cirugía.El objetivo de este trabajo es realizar un estudio retros-pectivo de los pacientes con aneurismas poplíteos tra-tados por vía endovascular y evaluar los resultados alargo plazo.

Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, observacional, delos pacientes con aneurismas poplíteos tratados deforma endovascular en el periodo comprendido entrejunio de 2002 y agosto de 2009. Durante este periodo se trataron 12 aneurismas poplí-teos en 11 pacientes, con una edad media de 65 años(rango entre 52-86 años). Todos los pacientes eran desexo masculino, con los siguientes factores de riesgo:hipertensión arterial 58 %; diabetes mellitus 33 %; dis-lipemia 42 %; cardiopatía isquémica 17 % y 33 % defumadores.Del total de las extremidades el 17.6 % (n=2) se encon-traban asintomáticas, el 50 % (n=6) tenían claudica-ción intermitente y el 32.4 % (n=4) de las extremidadespresentaba isquemia critica.El diámetro medio de los aneurismas fue de 22.5 mm(rango entre 17 y 43 mm) y de los vasos de salida dis-tal fue de 2.5 vasos.Previo al tratamiento se entrego un consentimientoinformado a todos los pacientes.Se consideraron y registraron la permeabilidad pri-maria, secundaria y la sintomatología de la extremi-

dad tratada posterior a la intervención y durante elseguimiento. Se realizó también un análisis de laestructura del stent cubierto y fatiga del mismodurante la evolución. Se incluyeron en el análisis pacientes sintomáticos oasintomáticos con aneurismas ≥ 2 cm o con trombomural.El seguimiento se realizo al mes, 3, 6 meses, al año yanualmente, mediante interrogatorio, examen físico,medición del índice tobillo- brazo (ITB), técnicascomplementarias que incluían el eco-Doppler color yradiografías de los stents cubiertos para valorar suintegridad.El estudio estadístico se realizo con sistema estadísticoSPSS 11.5 (Statistical package for the Social Sciences11.5, Inc. Chicago, Illinois). Los resultados se presen-tan como media o en porcentajes.

TécnicaEn todos los pacientes se realizó estudio con Angio-tomografía computarizada (AngioTC) para definirlos sitios de fijación proximal y distal de la prótesis.Estos valores se correlacionaron posteriormente conangiografía. En todos los casos la intervención se realizo bajo anes-tesia local a través de una punción retrógrada femoral,contralateral. En los casos que por tortuosidad arterialu otros factores anatómicos no fue posible en accesofemoral contralateral, se utilizó un acceso anterógradofemoral ipsilateral. El acceso vascular se realizómediante la colocación de un introductor 7-12 Fr,según diámetro del stent.En todos los casos se utilizaron stents cubiertos, auto-expandibles, de nitinol Hemobanh/Viabanh® (W.L.Gore y Assoc., Flagstaff, Ariz). La implantación de losstents se sobredimensionó un 10 o 15 % con respecto aldiámetro distal y proximal. Cuando fue necesario másde un stent para cubrir el aneurisma, estos se solapa-ron con un mínimo de 2 cm., colocándose el stentcubierto de mayor diámetro dentro del de menor diá-metro para obtener un buen sellado y evitar fugas. Posterior a la liberación de los stents se realizo elsellado de los mismos con balones de angioplastiaacordes al diámetro de los dispositivos.En el 50 % la arteria poplítea estaba permeable (n=6)y el aneurisma se trató mediante la implantacióndirecta del stent. En un 25 % (n= 3) de las extremidades se realizo pre-viamente tratamiento fibrinolítico in-situ (4) por trom-bosis del aneurisma. Se administró 250.000 U deUrokinasa (Vedim®, Vedim Pharma SA. Molins De Rei,Barcelona, Spain) directamente en el trombo y luego se

Tratamiento endovascular de los aneurismas popliteos. Seguimiento a largo plazoJulio-Septiembre 2009


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continuó con infusión de 100.000 UI/hora hasta con-seguir la apertura de la arteria poplítea. Finalmente seexcluyó el aneurisma con el stent cubierto.En el 25% (n=3) de las extremidades restantes quetenían trombosis del aneurisma se realizó recanaliza-ción de la oclusión y posterior implantación del stent(stent primario) (Fig. 1).La salida distal fue evaluada angiograficamente enrelación al número de vasos infrapopliteos permeablesy sin lesión hasta la región maleolar.Se consideró éxito técnico a la exclusión total del aneu-risma con permeabilidad del segmento excluido. Previo a finalizar la intervención en todos los casos serealizo estudio dinámico de la extremidad con flexiónde la misma en 90 y 120 grados para valorar compor-tamiento de los stents así como valoración de fuga tipoIII. El estudio para valoración de fuga tipo III se rea-lizo ocluyendo la arteria femoral superficial con balónde angioplastia y posteriormente se efectuó una serieangiográfica inyectándose el medio de contraste desdela arteria femoral común ipsilateral para evaluar fugasdependientes de ramas de la arteria femoral profunda.En todos los casos se realizo el tratamiento bajo hepari-nización sistémica con heparina sódica a 100 UI/kg peso.Los pacientes fueron dados de alta con doble antiagrega-ción, que incluía ácido acetil salicílico, 100 mg diariospor tiempo indeterminado y clopidrogel 75 mg diariosdurante 6 meses. En un paciente se indicó continuarmedicación anticoagulante (acenocumarol) previamenteindicada por diagnóstico de fibrilación auricular crónica.En este caso se sumó medicación antiagregante con 100mg diarios de ácido acetil salicílico.

ResultadosEl éxito técnico se consiguió en el 100 % de las extre-midades tratadas. Se colocaron 16 stents cubiertos,Hemoban/Viabahn®, con una longitud media de 11.7cm (rango entre 5 y 23 cm).En el 50% (n=6) de las extremidades se implantó el stentcubierto directamente por permeabilidad de la arteriapoplítea; en el 25 % (n=3) de las extremidades se realizopreviamente tratamiento fibrinolítico y posterior implan-tación del stent y en el 25 % (n=3) restante de las extre-midades se utilizo la técnica de stent primario. En ningún caso se produjeron complicaciones relacio-nadas al tratamiento dentro de los 30 días posteriores.El seguimiento se realizo en el 100 % (n=12) de lasextremidades, con un tiempo medio de 34 meses(rango entre 7 y 60 meses). La permeabilidad primaria fue del 75 % (9 extremida-des) y la permeabilidad secundaria del 92 % (11 extre-midades). Clínicamente a los 34 meses de media deseguimiento, el 92 % se encontraban asintomáticos. Durante el seguimiento se trombosaron 3 stents enextremidades diferentes, clínicamente dos de ellos pre-sentaron CI y uno IC. El primer caso se produjo a los18 meses posteriores al tratamiento en un paciente de87 años de edad, que presentaba CI a 500 m. En estecaso se decidió no revascularizar el stent dado la edaddel paciente y la escasa repercusión de la sintomatolo-gía en su calidad de vida, además de presentar múlti-ples factores de riesgo con una mala salida distal (1vaso con lesiones).De los 2 casos restantes, en un paciente la oclusión delstent se produjo a los 3 meses de seguimiento, con

Volumen 9.3M. Rabellino, G. González, E. Canales, et ál.

Figura 1. A y B: Angiografía consustracción digital (ASD) se-lectiva del miembro inferior iz-quierdo que muestra oclusión dela arteria poplítea (aneurismapoplíteo trombosado) con per-meabilidad de los vasos infra-popliteos sin lesiones angio-gráficas. C: ASD post-recanali-zación y colocación de stents pri-marios cubiertos donde se ob-serva permeabilidad de los mis-mos con exclusión aneurismá-tica. D: Imagen radioscópicapara visualizar localización y es-tructura de los stent. E: Controlangiográfico final de vasos in-frapopliteos donde se observapermeabilidad de los mismos sinimágenes embólicas asociadasa la técnica de stent primario.


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dolor en reposo y en el segundo se ocluyo a los 2 mesesde seguimiento presentando CI a 50 m. En este últimopaciente se asumió que la oclusión fue secundaria aun inadecuado nivel de anticoagulación (INR alingreso 1.15) por fibrilación auricular. En estos dos últimos casos se realizó tratamiento fibri-nolítico in-situ con buen resultado.Un paciente a los 48 meses de seguimiento requirióreconversión a cirugía por fuga tipo III posterior a untratamiento fibrinolítico de un by-pass ocluido en laextremidad contralateral. En este paciente se utiliza-ron inicialmente dos stents para tratar el aneurismapoplíteo. La angiografía diagnóstica previa al inicio deltratamiento fibrinolitico de la extremidad contralate-ral mostraba permeabilidad de los stents (Fig. 2 A y B).A las 24 hs de iniciado el tratamiento fibrinolíticocomenzó con dolor y tumefacción del hueco poplíteoen la extremidad opuesta. Se realizo una resonanciamagnética que mostro aumento de tamaño del aneu-risma poplíteo y sospecha de rotura contenida (Fig. 2C y D), por lo que se decidió reconvertir a cirugíaabierta realizándose un by-pass termino-terminal convena safena. Al extraer la pieza se tomaron imágenesradiográficas del stent cubierto observándose múltiplesfracturas (Fig. 2 E y F). El dispositivo se envió a anali-zar a la casa comercial (W.L. Gore y Assoc.) quienesreportaron además de las fracturas del stent orificiosen la tela a nivel del sitio de solapamiento entre losstents. Por último durante el seguimiento se realizó una valo-ración de la estructura de los stents mediante radio-

grafías de los mismos. Además del caso descrito de frac-tura en que fue necesario explantar el stent, se produjootra sospecha radiológica de fractura a los 41 meses deseguimiento. En este paciente el stent continua per-meable sin complicaciones relacionadas a esta sospe-cha de fractura, incluso se constató disminución deldiámetro del aneurisma de 22 a 15 mm. En estos dospacientes fueron necesarios dos stents cubiertos paraexcluir el aneurisma y las lesiones de los stents se pro-dujeron inmediatamente por encima del sitio de sola-pamiento, a la altura del cóndilo femoral.En los pacientes tratados con un solo dispositivo o condos pero con el solapamiento por encima del canal deHunter no se observaron cambios radiológicos en losstruts de los stents.

DiscusiónLos aneurismas poplíteos son los aneurismas periféri-cos más frecuentes. Representan el 70-80 % de todoslos aneurismas de esta localización. Un 20 a 50 % deestos pacientes debutan con isquemia aguda, conriesgo elevado de amputación de la extremidad (1). Delos pacientes con aneurismas asintomáticos, el 15- 25% sufren complicaciones en el primer año y un 60 a75 % a los 5 años (5). Por este motivo se recomiendatratar los aneurismas poplíteos asintomáticos cuandoalcanzan o exceden los 2 cm de diámetro o cuando tie-nen trombo mural (3).El tratamiento tradicional del aneurisma poplíteo es lacirugía abierta, con buenos resultados en cuanto a per-meabilidad del injerto y preservación de la extremidad


Figura 2. A y B: ASD del miem-bro inferior derecho previo al ini-cio del tratamiento fibrinolíticopara revascularización de by-passfemoropoplíteo izquierdo quemuestra permeabilidad de losstents y sospecha de fractura(flechas blancas) de los stents sinotras imágenes asociadas. C y D:Resonancia magnética del hue-co poplíteo derecho donde se ob-serva, en secuencia T1, sangrefresca dentro y fuera del aneu-risma así como perdida de defi-nición de la pared vascular, quesugiere rotura del aneurisma,contenida por tejidos perivascu-lares. E y F: Imágenes radioló-gicas de la pieza extraída qui-rúrgicamente donde se visuali-zan múltiples fracturas. Los as-teriscos señalan los puntos defractura en el sitio final de sola-pamiento de los stents, localiza-ción de los orificios en la tela se-gún el análisis realizado porW.L. Gore y Asociados.


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(6). A los 5 años de seguimiento la permeabilidad delinjerto venoso es >90 % en pacientes asintomáticos y>75 % en pacientes sintomáticos (5-7). La mortalidadreportada en las series quirúrgicas es baja con una inci-dencia entre 0 y 1 % en los pacientes asintomáticos y2.1 % en pacientes con sintomatología aguda (8), noobstante la morbilidad reportada es elevada, alcan-zando cifras entre el 30-40 % (9-10). El tratamiento endovascular sin embargo, ofrece múl-tiples ventajas. Por un lado, es mínimamente invasivo,con lo cual la pérdida hemática es significativamentemenor, disminuyéndose el tiempo quirúrgico y laestancia hospitalaria (12-14).En el año 1994 Marin et al. (11) reportaron el primercaso de tratamiento endovascular con stent cubierto enun aneurisma poplíteo. También se ha descripto la uti-lización del stent descubierto para el tratamiento de

esta patología por De Blas et al. (12). Desde entoncesy hasta la actualidad se han publicado múltiples repor-tes de tratamiento endovascular con stent cubierto. Sinembargo estos estudios carecían de seguimiento a largoplazo. Actualmente, Mohan et al. publicaron un tra-bajo con seguimiento a 3 años, reportando una per-meabilidad primaria y secundaria de 74.5 y 83.2 %respectivamente (16). Idelchik et al., reportaron unapermeabilidad primaria y secundaria de 84.8 y 96.8 %en un seguimiento de 4.5 años. No reportando com-plicaciones relacionadas a la intervención, como fugas,roturas del aneurisma, tromboembolismo o amputa-ción de las extremidades tratadas en el periodo deseguimiento (17). En los últimos años el conocimientodel comportamiento de los stents a este nivel y el des-arrollo de nuevos dispositivos han permitido un granavance en el tratamiento percutáneo de esta patología.


Figura 3. A y B: ASD (A) y sinsustracción (B) de un miembroinferior en un paciente de 30años de edad sin lesiones arte-riales, que muestra el compor-tamiento de la arteria poplíteacuando la extremidad es so-metida máxima flexión, pu-diéndose incluso visualizar unaacodadura que produce unadisminución del calibre arterial(flechas blancas).

Figura 4. A: ASD de una extre-midad inferior tratada con unstent cubierto Hemobahn/Via-bahn® por aneurisma poplíteovista de frente con la extremidaden extensión. B: ASD del mismopaciente con la extremidad enflexión a 90 º donde podemos verno solo las acodaduras arteria-les sino también el desplaza-miento lateral de la arteria. C yD: ASD (C) y sin sustraer (D) enel mismo paciente con flexiónextrema de la extremidad don-de apreciamos la oclusión arte-rial con ausencia de flujo en laarteria poplítea, secundario a co-lapso del stent, como se puedevalorar en la imagen sin sustraer.


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La arteria poplítea por su localización anatómica, pre-senta un gran dinamismo (Fig. 3). Por este motivo losdispositivos deben ser capaces de alcanzar una ade-cuada adaptación, flexibilidad y resistencia a la com-presión (18). El Hemoban/Viabahn® es una alternativa útil en esteaspecto. Antonello et al., reportaron ausencia de defor-midad estructural del stentgraft en los estudios radio-lógicos con una flexión forzada de la rodilla a unángulo de 120º (19).Sin embargo en nuestra experiencia la flexión mar-cada y prolongada de la extremidad puede colapsar elstent (Fig. 4) y producir una trombosis del mismo. Poresta razón es necesario realizar el estudio dinámico dela extremidad previo a finalizar la intervención, debién-dole recomendarles a aquellos paciente en quienes seproducen estos hallazgos evitar este tipo de posturas ysobre todo por periodos de tiempo prolongado. La localización anatómica y el dinamismo de la arte-ria poplítea es un detalle importante a tener en cuentaa la hora de seleccionar la estrategia terapéutica. Nues-tros datos sugieren que es mejor la utilización de unsolo stent cubierto, con la finalidad de evitar compli-caciones relacionadas a los movimientos de flexión yrotación en el área de solapamiento entre los stents. Encaso de requerir más de un stent, es importante exten-derse hacia la porción proximal de la arteria e intentarel solapamiento a este nivel o incluso por encima delcanal de Hunter. Los pacientes de nuestra serie tratadoscon un solo dispositivo o dos en los que se solaparon losstents por encima del canal de Hunter, no tuvieronfracturas de las prótesis.La permeabilidad de los stents a pesar de presentar frac-turas también ha sido descripta en pacientes con stentcubiertos para excluir aneurismas en fistulas arterio-venosas de hemodiálisis. En ellos, las reiteradas pun-ciones del stent para las sesiones de hemodiálisis,produjeron fracturas, que sin embargo, no alteraron lapermeabilidad ni produjeron complicaciones relacio-nadas (21). Antonello et al. (19) realizaron un estudio aleatori-zado y prospectivo comparando el tratamiento endo-vascular frente a la cirugía abierta en el tratamientode los aneurismas poplíteos asintomáticos. En él

reportan una teórica ventaja del tratamiento endo-vascular frente a la cirugía, pero las diferencias encuanto a la permeabilidad primaria y secundaria noson estadísticamente significativas. A los 36 meses deseguimiento la permeabilidad secundaria de la ciru-gía fue del 90.9 % y del 100 % para el tratamientoendovascular.Consideran que los buenos resultados de los pacientestratados de forma endovascular podría estar en rela-ción a una adecuada selección de pacientes, en fun-ción de las características anatómicas del aneurisma(diámetro del aneurisma, longitud, tortuosidad) yvasos de salida distal. No obstante el estudio presentalimitaciones por el escaso número de pacientes (15por grupo), indicando el tratamiento endovascularcomo de primera elección en pacientes de alto riesgoquirúrgico.Por último, es importante señalar que el tratamientocon doble antiagregación (ácido acetil salicílico encombinación con clopidrogel) o anticoagulación es unfactor importante para la permeabilidad de los stents,por lo que no deben suspenderse (20). En nuestro reporte, la permeabilidad secundaria essimilar a la descrita por otros autores, alcanzando el92 % a los 34 meses de seguimiento.Una limitación de éste estudio es el reducido númerode pacientes. Sin embargo, en el seguimiento a largoplazo evaluado, muestra buenos resultados, con altatasa de permeabilidad primaria y secundaria y bajonúmero de eventos relacionados a la fractura de losstents.

ConclusiónLa técnica endovascular para el tratamiento de losaneurismas poplíteos ofrece tasas elevadas de éxito téc-nico, permeabilidad a largo plazo y baja incidencia decomplicaciones. Constituye una alternativa de primeraelección en pacientes con elevado riesgo quirúrgico ycondiciones anatómicas favorables que no presentencontraindicación para el tratamiento antiagregante oanticoagulante, con la consideración técnica de evitarsolapar prótesis por debajo del canal de Hunter en casode requerir más de una, con la finalidad de evitar com-plicaciones relacionadas a la fatiga del material.



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ResumenPresentamos el caso de un paciente de 17 años conhematuria masiva, y antecedentes de cirugía deaumento del volumen vesical (ileocistoplastia) aso-ciada a cirrosis hepática por hepatitis autoinmune, quefue diagnosticada años después. El desarrollo y poste-rior sangrado por varices ectópicas secundarias a cirro-sis hepática e hipertensión portal, son una rara causade hematuria en pacientes con antecedentes deaumento del volumen vesical. Este paciente fue tratadoexitosamente con un TIPS (shunt intrahepático porto-sistémico transyugular) como puente hacia el tras-plante hepático.

Palabras claveCistoplastia, hematuria, hipertensión portal, varicesectópicas, shunt intrahepático portosistémico transyu-gular; TIPS.

SummaryWe report a case of a 17 year-old patient with severehematuria from an ileocystoplasty augmented bladderfor vesical exstrophy, with associated cirrhosis secon-dary to autoimmune hepatitis, diagnosed years later.Varices development and further bleeding from ecto-pic varices, related to cirrhosis and portal hypertension,are a rare cause of hematuria in patients with a surgi-cal augmented volume bladder. This child was suc-cessfully treated with a transjugular intrahepaticportosystemic shunt procedure (TIPS) as a bridge tohepatic transplantation.

Key wordsUrinary diversion, hematuria, portal hypertension,ectopic varices, transjugular intrahepatic portosystemicshunt, TIPS.

Hematuria e hipertensión portal en un paciente pediátrico: tratamiento paliativo con shunt porto-sistémicotransyugular intrahepático

Sergio Sierre, José Lipsich, Luis Rojas, José Alonso, Darío Teplisky, Almudena Pérez

Caso Clínico

Departamentos de Radiología Intervencionista, Trasplante Hepático y Pediatría.Hospital de Pediatría “Prof. JP Garran”Combate de los Pozos 1881(1245)Buenos Aires-Argentina Intervencionismo 2009; 9.3: 108-111


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Presentación del casoSe remite a nuestro hospital un joven de 17 años de edadque presenta hematuria masiva. Durante sus primerosdías de vida fue sometido a corrección quirúrgica deextrofia vesical y a los 6 años de edad a cistoplastia ileal.A la edad de 14 años presentó litiasis vesical, que fueintervenida quirúrgicamente. Después de la cirugía, sedetectó hipoalbuminemia. En ecografía abdominal seobservó un hígado de pequeño tamaño y aspecto hete-rogéneo. Los datos clínicos y de laboratorio así comouna biopsia percutánea del hígado, condujeron al diag-nóstico de hepatitis autoinmune en estadio de cirrosis.El paciente comenzó tratamiento médico con fármacosinmunosupresivos.Dos años después, el niño presentó sangrado gastroin-testinal alto debido a varices gastroesofágicas como com-plicación de la hipertensión portal. Desde entonces, fuesometido a repetidas ligaduras endoscópicas de dichasvarices. El paciente ingresó en nuestro hospital presen-tando hematuria grave. Mediante ecografía Doppler seobservaron grandes venas varicosas en el segmento intes-tinal usado para la plastia vesical (Fig. 1). La hematuriafue inicialmente controlada mediante transfusión san-guínea y administración intravenosa de octreotide, peroun nuevo episodio de hematuria grave indicó la realiza-ción de un procedimiento de urgencia de shunt porto-sistémico intrahepático transyugular (TIPS). El procedimiento de TIPS fue llevado a cabo utilizandolas técnicas estándar, utilizándose una endoprótesisWallstent de 10 mm x 68 mm (Boston Cientific, Natick,MA). Durante el procedimiento, la angiografía portalpermitió observar grandes varices en la porción ileal dela neovejiga (Figs. 2, 3, 4 y 5). La hematuria cesó inme-diatamente a partir de entonces y el paciente no sufriómás hemorragias durante los 8 meses del seguimiento.

DiscusiónAmpliar el volumen de la vejiga con una porción deíleon es una técnica quirúrgica usada frecuentementeen urología pediátrica. Este procedimiento está nor-malmente indicado en patologías congénitas asocia-das con una disminución del volumen de la vejiga,como la espina bífida, válvulas posteriores uretrales,síndrome de prune belly, extrofia de la vejiga y extro-fia cloacal. (1)Las hemorragias varicosas son una causa importantede morbilidad y mortalidad en los pacientes cirróti-cos. Las varices intestinales raramente son responsa-bles del sangrado gastrointestinal en pacientes conhipertensión portal. Menos del 5 % de los pacientescon hipertensión portal presentan varices intestina-les. El desarrollo de las varices y el consiguiente san-

grado de varices ectópicas, relacionado con cirrosis ehipertensión portal, son una causa poco frecuente dehematuria en pacientes con un aumento de volumenquirúrgico de la vejiga. (2,3).El shunt portosistémico intrahepático transyugular esya una herramienta terapéutica aceptada para el trata-miento de hemorragias varicosas asociadas con cirrosise hipertensión portal. (4) Este procedimiento endovas-cular ha sido también descrito como una opción tera-péutica útil como puente al trasplante hepático.Este joven está incluido en la lista de trasplante hepático.En nuestro paciente, la hepatitis autoinmune fue diag-nosticada algunos años después de la ileocistoplastia.La cirrosis y la hipertensión portal progresaron a pesardel tratamiento inmunosupresivo. El sangrado intesti-nal es una complicación poco común de la hepatitisautoinmune, a pesar del hecho de que más de la mitadde estos niños tienen cirrosis en el comienzo de laenfermedad. (5) Las varices esofágicas son la zonadonde más frecuentemente se produce sangrado secun-dario a hipertensión portal. El sangrado de varices gás-tricas es poco frecuente, y otros sitios de sangrado en eltracto gastrointestinal son raros. (5)En este caso, la cirugía previa de vejiga y la posterioraparición de la hipertensión portal llevó al desarrollode varices ectópicas y hematuria. Se ha descrito que el90 % de los pacientes que presentan pequeñas varicesen intestino tienen antecedentes de cirugía abdominalprevia. El procedimiento quirúrgico de la derivaciónurinaria mediante ileon es responsable de más del 50% de las varices ileales. Se cree que la fibrosis de lapared del intestino delgado y las adherencias tras lacirugía podrían ser el principal mecanismo de des-arrollo de varices ileales. (2)La historia de sangrado esofágico y el último episodio,agudo y grave, de hematuria debida a varices ectópicasque no respondió a tratamiento médico, indicó el pro-cedimiento de TIPS de urgencia. En nuestra experien-cia, esta asociación poco frecuente se ha descritoúnicamente en sólo dos pacientes adultos. Amboshabían sufrido una ileocistoplastia después de la resec-ción de la vejiga debido a tuberculosis con posteriordesarrollo de cirrosis alcohólica. (2,3)Lo más destacado del caso descrito es la inusual apari-ción de hematuria secundaria a un sangrado varicosoectópico. Se debió a una complicación poco común decirrosis e hipertensión portal en un niño con una his-toria de procedimiento ileocistoplástico.En pacientes con un diagnóstico de enfermedad cró-nica de hígado este tipo de procedimientos en los quese utilicen segmentos de tracto gastrointestinal debe-ría ser evitado.

Volumen 9.3S. Sierre, J. Lipsich, L. Rojas, J. Alonso, D. Teplisky, A. Pérez


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Hematuria e hipertensión portal en un paciente pediátrico: tratamiento paliativo con TIPSJulio-Septiembre 2009

Figura 1. La ecografía dúplex-US muestra múltiples varices enla zona ileal de la pared vesical.

Figura 2. Portografía del TIPS.

Figura 3. Angiografía de sus-tracción digital de la vena por-ta, en el que se observa opaci-ficación en las grandes varicesileales situadas topográfica-mente en la zona de ampliaciónde la vejiga.

Figura 4. Angiografía portal sinsustracción que muestra la ve-jiga parcialmente llena y las va-rices ectópicas.

Figura 5. Angiografía de controlfinal del TIPS. Ausencia de re-llenado retrógrado de la venamesentérica superior y de las va-rices ectópicas.

Figura 1

Figura 2 Figura 3

Figura 4 Figura 5


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Volumen 9.3S. Sierre, J. Lipsich, L. Rojas, J. Alonso, D. Teplisky, A. Pérez


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Absceso abdominal perigástrico:drenaje endoscópico transgástrico

Daniel Correa, Javier Sánchez Alipio, Javier Areta, Fabiana Miele, Oscar Sabas Otta

Caso Clínico

Intervencionismo 2009; 9.3: 112-115

ResumenEl método de elección de los drenajes de los abscesosabdominales es el drenaje percutáneo; pero cuandoesta vía se torna dificultosa o la ruta para su realizaciónno es segura, el drenaje endoscópico puede ser unaalternativa segura.Se presenta un caso de drenaje de un absceso perigás-trico, de difícil acceso percutáneo en una paciente de 48años, que ingresa con fiebre y dolor abdominal gene-ralizado de predominio en abdomen superior de dosdías de evolución, acompañado de vómitos, taquicar-dia, palidez de piel y mucosas. Como antecedentes sedestacaba una poliquistosis renal y hepática, siendotratada ésta última con técnica de fenestración. En TCde abdomen con contraste se evidencia gran coleccióninterpuesta entre colon transverso y estómago, dificul-tando su abordaje percutáneo.La evaluación endoscópica muestra posibilidades dedrenaje transgástrico mediante abordaje de su caraanterior. Se realiza punción con aguja de esclerosisextrayendo material purulento. Posteriormente se rea-liza apertura con bisturí y electrocauterio monopolar,ampliándose con papilotomo y se deja drenaje tipo pig-tail para lavados. La evolución clínica fue satisfacto-ria. Se realizan cavitografía y TC de control previaextracción de drenaje, procediéndose al alta hospitala-ria a los 14 días post-procedimiento.

Palabras claveAbsceso perigástrico, drenaje percutáneo dificultoso,drenaje endoscópico transgástrico.

SummaryThe method of choice for drainage of abdominal abs-cesses is, nowadays, percutaneous drainage; but whenthis route becomes difficult or it is not safe, the endos-copic drainage can be a safe alternative.A case of drainage of a perigastric abscess in a 48-year-old patient is discussed. The patient clinically presen-ted with fever and upper abdominal pain of two days ofevolution, accompanied of vomiting, tachycardia, andskin and mucous paleness. The clinical history repor-ted policystic kidney and liver; being treated of the latestwith fenestration technique. In CT of abdomen withcontrast a big collection interposed between transversecolon and stomach is demonstrated, making hard itspercutaneous drainage. The endoscopic evaluation shows transgastric drainagepossibilities in its anterior surface. Puncture is perfor-med with sclerosis needle extracting all the purulentmaterial. Later opening is realized with knife andmonopolar electrocautery, being extended with papi-lotom and leaving a pig-tail drainage for lavage. Theclinical evolution was satisfactory. Control cavitogramand CT were performed previous to drainage removal.The patient was discharged 14 days after the procedure.

Key wordsPerigastric abscess, difficult percutaneous drainage,endoscopic transgastric drainage.

Sector de Endoscopia. Servicio de Cirugía.Hospital Provincial Neuquén“Dr. E. Castro Rendón”Argentina


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Volumen 9.3D. Correa, J. Sánchez, J. Areta, F. Miele, O. Sabas

IntroducciónLos abscesos abdominales son una de las principalescomplicaciones de la cirugía del abdomen y su trata-miento pasó por las diferentes etapas de la evolución dela cirugía, siendo actualmente resuelto en su mayoríamediante técnicas mínimamente invasivas, de las cua-les el método de elección es la cirugía percutánea guiadapor imagen (1-5). Existen escasos reportes de drenajesde abscesos abdominales guiados por vía endoscópicahacia una víscera hueca (6-10).

Caso clínico Mujer de 48 años de edad que consulta por dolor abdo-minal y fiebre de dos días de evolución. Como antece-dente de su enfermedad actual: fue operada hace 23días de un quiste simple hepático sintomático de 18 cmde diámetro efectuándosele fenestración por videola-paroscopia, siendo portadora además de una poliquis-tosis hepática y renal, e insuficiencia renal crónica endiálisis desde hace 1 año.Al examen físico se objetiva: fiebre de 39° C, frecuen-cia cardiaca de 94 pulsaciones por minuto, palidez depiel y mucosas; dolor generalizado a la palpaciónabdominal con predominio en hipocondrio derecho sinreacción peritoneal y a la auscultación, presencia deruidos hidroaéreos.

Los datos de laboratorio son: hematocrito 28 %, hemoglo-bina 6,5 gr/dL, glóbulos blancos 21.500 cel/ml, neutrófilos88 %. Se toman muestras para hemocultivo y urocultivo yse solicitan radiografías simples de tórax y abdomen, siendola primera de aspecto normal y en la segunda muestra sen-sación de masa en cuadrante superior izquierdo del abdo-men, con colapso de cavidad gástrica, quedando sólo unárea longitudinal radiolúcida, aerocolia de colon derechoy asas de intestino delgado dilatadas (Fig.1). La ecografíaabdominal muestra poliquistosis hepática y renal.Con sospecha de foco infeccioso intrabdominal se ini-cia tratamiento empírico con antibioterapia (ciproflo-xacino + ornidazol), siendo transfundida con 2unidades de sangre. En la TC abdominal (Fig. 2) seobserva una colección homogénea de 15x17x8 cm,volumen estimado de 780 cc en situación retrocólica,que desplaza y comprime la luz gástrica, constatán-dose en el hemocultivos gérmenes Gram negativos.Evaluada la TC abdominal se considera carencia deuna ventana segura para el drenaje percutáneo dada laubicación retrocolónica de la colección. Se decide rea-lizar una endoscopia digestiva alta para valorar la posi-bilidad de drenaje por esta vía. En la endoscopia seaprecia el abombamiento de pared anterior de cuerpogástrico, con desaparición de pliegues y sin signos deinfiltración mucosa (Fig. 3).

Figura 3. Abombamiento paredanterior (flecha fina) y materialaspirado por punción transen-doscópica (flecha gruesa).

Figura 1. Radiografía de abdo-men en bipesdestación muestraestómago colapsado quedandocolumna aérea en toda su lon-gitud (flecha).

Figura 2. TC abdominal mos-trando gran colección con re-fuerzo periférico interpuestoentre el colon transverso (flechafina) y el estómago (flechagruesa), el cual está colapsadoen toda su extensión.


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Absceso abdominal perigástrico: drenaje endoscópico transgástricoJulio-Septiembre 2009

Figura 4. Apertura de paredgástrica con bisturí (flecha).

Figura 5. Características de ma-terial evacuado.

Figura 6. Ingreso de catéter.

TécnicaCon aguja de esclerosis 23G se realiza punción sobre elárea más prominente de la pared anterior del estó-mago, obteniéndose material purulento; luego concuchilla de precorte de papilotomía se comienza a rea-lizar apertura utilizando corte y coagulación monopo-lar (Fig.4). Se accede a la cavidad y se amplía laapertura con papilotomo hasta un centímetro de diá-metro; a través del canal del mismo se coloca alambreguía de 0.035¨. Evacuado todo el contenido posible(Fig.5), se coloca catéter de drenaje pig-tail tipo naso-biliar de 7,5 F con la asistencia de la guía instalada(Fig.6), realizándose en los días siguientes lavados dia-rios con solución fisiológica a baja presión. La paciente presenta remisión del cuadro febril a las48 h post-drenaje y habiendo remitido la leucocitosis,se realiza radiografía simple de abdomen con inciden-cia anteroposterior apreciando ampliación de la cavi-dad gástrica (con mayor contenido aéreo) estando elextremo del catéter pig-tail paralelo a la curvaturamenor. En el estudio radiológico con contraste a travésdel catéter, se obtuvo el relleno de la cavidad residualdel absceso con posterior reflujo de contraste hacia elestómago (Fig. 7).El hemocultivo fue positivo frente a Pseudomonaaeruginosa y el cultivo del contenido del absceso fuepositivo para Pseudomona aeruginosa y Staphilococ-cus aureus.A los 7 días post-drenaje se solicita TC de abdomen de con-trol (Fig. 8), observándose colapso de cavidad del absceso.Se extrae el drenaje al 11º día de su colocación y secompleta antibioterapia, otorgándole el alta al 14º día.

Discusión Hoy en día las alternativas de los drenajes de los abs-cesos abdominales son varias, y dentro del abordajemínimamente invasivo, el drenaje percutáneo es elmétodo estándar establecido sin discusión y su efecti-vidad está bien documentada en múltiples estudios

retrospectivos y prospectivos (1, 5, 11); pero a veces laubicación de la colección es compleja dentro del abdo-men, por estar rodeada de órganos que no pueden seratravesados o porque la ruta para el drenaje percutáneono es segura o es dificultosa, siendo éste abordaje nofactible. En ciertas circunstancias y de acuerdo a lalocalización de la colección puede plantearse entoncesel abordaje mínimamente invasivo de las mismas a tra-vés de una vía endoscópica como alternativa. La mayorexperiencia en este sentido ha sido establecida en eldrenaje de los pseudoquistes y las colecciones pancre-áticas (12, 13, 14). Es así que guiados por nuestra expe-riencia previa en el drenaje de este tipo de coleccionesy frente a la circunstancia planteada de difícil accesi-bilidad por vía percutánea en el presente caso, decidi-mos emplear dicha vía. Siguiendo la experiencia de los drenajes de los pseu-doquistes pancreáticos, en la cavidad de la lesión reco-mendamos dejar un catéter tipo pig-tail para realizarlavados periódicos con el objetivo de remover detrituso aplicar fibrinolíticos en las colecciones complejas(11) y además nos sirve para realizar cavitogramas yevaluar la cavidad residual del absceso. No creemosnecesarios cerrar la apertura de la pared gástrica conclips, porque cuando se extrae el catéter el trayecto ocomunicación entre las dos cavidades (absceso y gás-trica) ya está establecido y servirá para seguir drenandohacia la luz de la víscera hueca, evitando de estamanera la formación de una nueva colección o reci-diva de la misma. Siguiendo la línea de la mínima invasión, la cirugía através de orificios naturales (NOTES) sigue desarrollán-dose; y cada vez, aparecen más publicaciones de cirugíascomo colecistectomías, apendicectomías con resultadosalentadores. Lo que hicimos con nuestra paciente es unacirugía a través de un orificio natural, por lo que cree-mos que hoy en día, prácticamente todos los abscesos y/ocolecciones abdominales se pueden resolver con lamínima agresión, inclusive sin incisiones en la piel.


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Figura 7. a) Radiología simple mostran-do catéter y cavidad gástrica, b) Cavitograma.

Figura 8. a) TC pre-drenaje, b) TC post-drenaje; Catéter atravesando pared gás-trica (flecha blanca) y su ingresoen cavidad del absceso (flechanegra).


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ResumenPresentamos el caso de una paciente de 43 años conhemorragia perirrenal espontánea por rotura de un aneu-risma gigante en un angiomiolipoma renal que fue tra-tado mediante embolización intraarterial. Mostramos loshallazgos en ecografía, tomografía computarizada yangiografía y discutimos el tratamiento y el diagnósticodiferencial.

Palabras claveAngiomiolipoma renal, pseudoaneurisma gigante, hemo-rragia perirrenal.

SummaryWe report the case of a 43-year-old woman with sponta-neous perirrenal hemorrhage due to breakage of a giantpseudoaneurysm in a renal angiomyolipoma which wastreated by means of intra-arterial embolization. Ultra-sound, CT scan and angiography imaging findings areshown and the treatment and differential diagnoses arediscussed.

Key wordsRenal angiomyolipoma, giant pseudoaneurysm, perirenalhemorrhage.

Hallazgos radiológicos de un angiomiolipoma renal con pseudoaneurisma gigante y hemorragia perirrenal espontánea.A propósito de un caso

Marta Barrufet Solé, Joaquín Medrano Peña, Antonio Mainar Turón, Miguel Angelde Gregorio Ariza

Caso Clínico

Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva Guiada por Imagen. Hospital Clínico UniversitarioLozano Blesa. Zaragoza. Intervencionismo 2009; 9.3: 116-120


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Volumen 9.3M. Barrufet, J. Medrano, A. Mainar, M. A. de Gregorio

IntroducciónEl angiomiolipoma renal es una neoplasia com-puesta por distintas proporciones de tejido adiposo,músculo liso y vasos sanguíneos de pared gruesa (1).Existen dos formas epidemiológicas distintas deangiomiolipomas: la aislada y la asociada a esclero-sis tuberosa. La mayoría de los angiomiolipomas sonbenignos y asintomáticos. No obstante, un elevadoporcentaje desarrollan síntomas cuando su tamañotumoral sobrepasa ciertas dimensiones, siendo elsangrado retroperitoneal por rotura la principalcomplicación.

Presentación del casoMujer de 43 años de edad sin alergias medicamentosasni antecedentes personales de interés, que acude aurgencias por dolor en fosa renal izquierda con irra-diación inguinal; sin clínica miccional, náuseas nivómitos. La paciente había consultado por la mismaclínica 4 días antes siendo diagnosticada de cóliconefrítico y recibiendo tratamiento con analgésicos y

anitiinflamatorios no esteroideos que le mitigaron leve-mente el dolor.En la exploración física la paciente está normalmentehidratada y con palidez de piel y mucosas. El abdomenes ligeramente doloroso a la palpación en flancoizquierdo y en fosa renal izquierda con puñopercusiónrenal izquierda positiva. La tensión arterial es de110/50 mmHg y está afebril.La analítica de sangre en urgencias muestra unahemoglobina de 11,8 gr/dl; con un hematocrito de 34,5% y 18.300 leucocitos/ml con desviación izquierda. Elsedimento urinario muestra 7-15 hematíes por campo.Se le practica una ecografía visualizando una masarenal hiperecogénica y bien definida de 9 cm, depen-diente del polo superior del riñón izquierdo, con ima-gen quística de 2,4 cm en su interior que se interpretacomo un angiomiolipoma con probable aneurisma(Figura 1).A las 24 horas de su estancia hospitalaria la pacientepresenta una disminución del nivel de hemoglobinade 2 gr/dL. Se le realiza tomografía computarizada(TC) que muestra una tumoración en el polo superior

Figura 1. Gran masa hipereco-génica de 8,8 cm en polo supe-rior del riñón izquierdo quepresenta cavidad quística de2,4 cm en su interior.

Figura 2. Angiomiolipoma rotoen una paciente de 43 años. (a)La TC con contraste muestra unatumoración de atenuación gra-sa en el polo superior del riñónizquierdo que desplaza el pa-rénquima renal anteriormente.Dos cortes a un nivel inferiormuestran un aneurisma rodea-do de hematoma en el interiordel tumor (b) y una alta ate-nuación en el espacio perirrenalsugestivo de hematoma (c).


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Hallazgos radiológicos de un angiomiolipoma reana con pseudoaneurisma gigante y hemorragia perirrenal espontánea. A propósito de un casoJulio-Septiembre 2009

de riñón izquierdo que desplaza el parénquima renalanteriormente. Dicha tumoración presenta atenuacióngrasa y en su interior se aprecia un aneurisma de 2,4cm rodeado de hematoma (Figura 2). Ante la sospe-cha de rotura de aneurisma gigante en un angiomio-lipoma renal se remite a la Unidad de CirugíaMínimamente Invasiva Guiada por la Imagen (CMIGI)para su valoración terapéutica.La intervención se lleva a cabo en la sala quirofani-zada de la CMIGI. Dicha sala dispone de un arco digi-tal (Xper FD 20/10. Philips Ibérica. Madrid. España)como soporte de imagen, además de los equipos pro-pios de anestesia, reanimación y resucitación.Se realiza un abordaje por arteria femoral derecha, alo-jando un introductor de 5 F (Optitorque. TerumoEurope. Leuven. Belgium). En primer lugar se realizaun aortograma abdominal con catéter pig-tail de 5 F(Optitorque. Terumo Europe. Leuven. Belgium) paravalorar la vascularización arterial abdominal. En la aortografía se objetiva un agrandamiento de unaarteria polar superior izquierda, con un “jet” de mediode contraste rellenando un aneurisma sacular depen-diente de una de sus ramas (Figura 3). Asimismo seevidencia presencia de vasos tumorales irregulares ytortuosos y múltiples microaneurismas dispersos por elparénquima del polo superior renal.La selectivización de la arteria renal y de las ramasnutricias del angiomiolipoma se consigue con un caté-ter de tipo cobra II de 5 F (Optitorque. Terumo Europe.Leuven. Belgium) junto con una guía hidrofílica de0.035’’ (Glidewire. Terumo Europe. Leuven. Belgium)(Figura 4).Se embolizan las ramas tumorales que irrigan el angio-miolipoma con partículas de alcohol polivinilo (PVA)de 350-500 micras (Contour microespheres. BostonScientific. Galway. Ireland) y micro-coils metálicos de2x3 mm de calibre (Vortx-18. Boston Scientific. Tar-get. Ireland) consiguiendo oclusión completa de larama polar superior. Posteriormente se cierra con coilsde distintos calibres la rama que alimenta el aneurismaconsiguiendo la completa embolización del polo supe-rior tumoral y del aneurisma. En la angiografía renalpostembolización no se evidencia flujo intraaneuris-mático (Figura 5).Durante el ingreso la evolución de la paciente es favo-rable, cediendo las molestias, no apareciendo fiebre ymanteniéndose los niveles de hematocrito. En ecogra-fía Doppler antes del alta hospitalaria se aprecia for-mación trombótica en la pared y ausencia de flujovascular. En el control al mes la tumoración y el sacoaneurismático disminuyen de tamaño estando lapaciente asintomática.

DiscusiónEl angiomiolipoma renal es una neoplasia hamarto-matosa compuesta por distintas proporciones de tejidoadiposo, músculo liso y vasos sanguíneos de paredgruesa, existiendo con frecuencia, un predominio delas células grasas (1). Las células están bien diferen-ciadas y de aspecto benigno, pero el conjunto arqui-tectural es anormal.La mayoría de angiomiolipomas son benignos y asin-tomáticos siendo con frecuencia un diagnóstico inci-dental al realizar alguna prueba de imagen por otromotivo. La prevalencia del angiomiolipoma en lapoblación general es de 0.3-3 % (1).Existen dos formas epidemiológicas distintas de angio-miolipomas. La forma aislada representa el 80 % delos casos y suele aparecer como única manifestaciónpatológica, siendo más frecuente en mujeres demediana edad. El otro 20 % de angiomiolipomas sepresentan asociados a la esclerosis tuberosa (2). Laesclerosis tuberosa, también llamada complejo deesclerosis tuberosa (CET) o enfermedad de Bournevi-lle, es una enfermedad genética y multisistémica pococomún que causa manifestaciones variables de retrasomental, angiomas cutáneos y tumores benignos en elcerebro y otros órganos vitales como el riñón, el cora-zón y los pulmones. La linfangioleiomiomatosis hasido asociada a esclerosis tuberosa y a hamartomasrenales. Algunos autores la consideran una forma frus-trada de esclerosis tuberosa. La prevalencia de angio-miolipomas renales en la esclerosis tuberosa puede serde hasta el 80 % (3). Y aunque las características his-tológicas de los angiomiolipomas en las dos entidadesson idénticas, su progresión no lo es. Los angiomioli-pomas asociados al complejo esclerosis tuberosa apa-recen en una edad más temprana y suelen ser mayoresy bilaterales (2). La transformación maligna del angiomiolipoma esrara (4). Aunque la mayoría de angiomiolipomas sonbenignos y asintomáticos, entre el 68 % y el 80 % des-arrollan síntomas cuando el tamaño tumoral es mayorde 4 cm (5). Su principal complicación es el sangradoretroperitoneal por rotura. Del orden del 17 al 20 % delos sangrados retroperitoneales espontáneos son pro-ducidos por angiomiolipomas (8). La tendencia a san-grar es multifactorial; déficit de tejido elástico en vasoscon pared engrosada y rígida, hipervascularización einvasión venosa (2). El defecto de tejido elástico en lapared también predispone a la formación de aneuris-mas, como en el caso descrito.Las distintas modalidades de imagen muestran carac-terísticas típicas aunque no específicas. En ecografíasuelen presentarse como masas hiperecogénicas bien


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definidas; en TC, como tumoraciones corticales no cal-cificadas con valores de atenuación similares a la grasa(<20 UH en TC basal) y como agrupaciones de microy macroaneurismas en angiografía (2). Aunque la demostración de atenuación grasa intratu-moral es casi patognomónica para esta tumoración,existen otros procesos que deberían ser considerados:

atrapamiento de grasa perirrenal, necrosis lipídica ometaplasia ósea, que pueden estar presentes en lostumores de células renales. Otros tumores que puedencontener grasa son los liposarcomas, miolipomas, lipo-mas, oncocitomas y el tumor de Willms (2). Una de lascomplicaciones diagnósticas son los angiomiolipomascon bajo componente graso, sangrado y necrosis. Apro-

Figura 3. Aortografía diagnósti-ca mostrando entrada de mate-rial de contraste en la formaciónaneurismática.

Figura 4. Arteriografía selectivade arteria nutricia en fase precoz(a), media (b) y tardía (c) an-tes de la embolización muestrala entrada de un “jet” de mediocontraste en el interior del sacoaneurismático de 2,4 cm.

Figura 5. Embolización concoils de la rama polar superiory del vaso nutricio del aneuris-ma (a). Control angiográficopostembolización


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ximadamente un 5% de los angiomiolipomas no mues-tran atenuación grasa en la TC y no pueden diferen-ciarse de un carcinoma de células renales (4). Tambiénpueden darse casos de aparición simultánea de angio-miolipomas y carcinomas de células renales, leiomio-sarcomas u oncocitomas. La necesidad de intervención, incluyendo la emboliza-ción profiláctica, está en relación a un crecimientorápido o al desarrollo de síntomas relacionados con lahemorragia retroperitoneal y al efecto de masa. El trata-miento de pacientes con angiomiolipomas renales sin-tomáticos está totalmente indicado. Existe cierto debateacerca del punto de corte en el tratamiento de angio-miolipomas asintomáticos. Diversos estudios han demos-trado una mayor frecuencia de complicacioneshemorrágicas en tumores grandes, siendo el diámetrotumoral > 4 cm el criterio mayormente utilizado para eltratamiento profiláctico (2). No obstante, existen estu-dios que indican que además de la tendencia al sangradode las lesiones tumorales grandes, las lesiones pequeñastambién pueden tener un riesgo de sangrado importante(5). Yamakado et al. describen el tamaño de las forma-ciones aneurismáticas mayores a 5 mm como mejor pre-dictor de rotura tumoral, que el tamaño tumoral mayora 4 cm, con una especificidad del 86 % y del 38 % res-pectivamente, a igual sensibilidad (100 %) (6). Segúndiversos autores, la proporción del componente angio-

génico es la principal causa de sangrado, y las forma-ciones aneurismáticas son parte de dicho componente.Rimon et al. en un estudio con 35 angiomiolipomas,describieron un sistema de clasificación para los angio-miolipomas renales mayores de 4 cm en 3 grados dis-tintos basados en dicha teoría sin encontrar unaasociación estadísticamente significativa entre el gradotumoral y el sangrado retroperitoneal (6).La embolización arterial transcatéter es una opciónterapéutica cada vez más utilizada (7). Esta técnica estáorientada a ocluir permanentemente el componenteangiogénico, causa de las complicaciones y permitir lapreservación de la mayor cantidad posible de parén-quima renal funcionante. La nefrectomía parcial o totaldebe reservarse para aquellos casos en que la emboli-zación no consigue detener el sangrado. La tumorectomía y la embolización selectiva son losprocedimientos de elección para preservar parénquimarenal. Etanol con o sin lipiodol añadido, coils, alcoholpolivinilo (PVA), gelfoam o etanol y PVA han sido uti-lizados satisfactoriamente como materiales emboli-zantes (9). La embolización selectiva de los vasos aberrantes y delas formaciones aneurismáticas es un tratamiento efec-tivo tanto en la prevención del crecimiento tumoralcomo en el tratamiento del sangrado agudo, posibili-tando la preservación del parénquima renal sano.

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ResumenSe trata de un paciente varón de 58 años de edad conantecedentes de cáncer de cabeza de páncreas irrese-cable, a quien se le coloca un stent metálico autoex-pandible, como paliación de la ictericia obstructiva dela vía biliar distal, en forma satisfactoria y con buenatolerancia. Un año y siete meses después, vuelve a pre-sentarse a la consulta por presentar cuadro repentinode ictericia, coluria y acolia, asociado a síndrome febril.Los estudios arrojan como hallazgo la obstrucción delstent metálico a expensas de la rotura del mismo anivel de su tercio distal, en su porción transpapilarintraduodenal. Se repermeabiliza la vía biliar distal mediante la colo-cación de un segundo stent metálico, con buenos resul-tados funcionales y morfológicos. La rotura espontánea como causa de obstrucción de laendoprótesis, es una complicación sumamente infre-cuente; no obstante, en este caso se demuestra que esuna complicación factible y las causas de dicha com-plicación todavía no quedan absolutamente claras.

Palabras claveStent metálico de vía biliar, complicaciones, roturastent.

SummaryWe describe the case of a 58-year-old male with surgi-cally proved unresectable pancreatic head cancer.Patient's obstructive jaundice was treated palliativelyby a metallic self-expanding stent with good morpho-logic result and clinical outcome. After 19 months,however, the patient presented again sudden jaundice,coluria and acolia, associated with fever. Studies sho-wed reocclusion of the biliary system due to strut frac-ture of intraduodenal portion of stent. The recurrentbiliary obstruction was treated with placement of asecond stent coaxially achieving good functional andmorphologic results. The cause of spontaneous stentfracture with reocclusion of the biliary system is anextremely rare complication. This case demonstratesthat this event is a feasible complication although itscause is still unclear.

Key wordsEndobiliary metal stent, complications, stent strutfracture.

Rotura espontánea de un stent metálico de vía biliar

Nahuel Mariano Bursese1, Miriam Sánchez2, Joaquín Medrano2, Miguel Ángel de Gregorio2

Caso Clínico

1 Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía Generaldel Hospital Presidente PerónAvellaneda. Buenos Aires. Argentina.

2 Hospital Clínico UniversitarioLozano Blesa. Zaragoza. España.Intervencionismo 2009; 9.3: 121-124


IntroducciónEl drenaje biliar utilizando endoprótesis, es un métodoampliamente difundido, reconocido y utilizado en todoel mundo como tratamiento de la paliación de las este-nosis biliares producidas por neoplasias del marco duo-denopancreático en estadíos avanzados de la enfermedadcon criterios de irresecabilidad. Si bien las prótesis metá-licas autoexpandibles son mucho más costosas que lasprótesis plásticas, tienen la ventaja de ser de sencilla colo-cación a través de orificios cutáneos de pequeño diáme-tro (2,4 a 2,7 mm) expandiéndose a un diámetro de 8 a12 mm una vez colocadas; y han demostrado mayor per-meabilidad, permanencia en su lugar de colocación sindesplazamientos o migraciones y se asocia con menorporcentaje de colangitis que los stents plásticos. (1, 2, 3)Describiremos una complicación inusual del empla-zamiento de un stent metálico en un hombre de 58años de edad con cáncer irresecable de cabeza depáncreas.

Presentación del casoSe presenta el caso de un hombre de 58 años que acudea la consulta por presentar ictericia repentina asociadacon coluria, acolia y dolor lumbar. Refirió episodiosfebriles asociados a naúseas y vómitos de 48 horas deevolución. Como antecedentes el paciente había sidoestudiado dos años atrás por presentar sintomatologíasimilar. En dicha oportunidad se le diagnostica pato-logía neoplásica del marco duodenopancreático concriterios de imagen de irresecabilidad (Fig. 1) y pro-gresión a curvatura menor gástrica con estenosis piló-rica que impide el paso del endoscopio y que ocasionasíntomas obstructivos que motivan la realización deuna intervención quirúrgica paliativa como trata-miento del síndrome pilórico, realizándose una gas-troyeyunostomía. Ante la imposibilidad de realizaruna derivación biliodigestiva quirúrgica por ampliainfiltración del hilio hepático, el paciente es derivadoal Servicio de Cirugía Mínimamente Invasiva Guiadapor Imagen donde es sometido a la colocación de unstent metálico autoexpandible de 8 mm de diámetropor 80 mm de largo (Zilver Stent, Cook Europe, Bjk.,Denmark). Evoluciona favorablemente y es manejadoen forma ambulatoria por el Servicio de Oncologíarealizando tres líneas de quimioterapia con buenatolerancia y seguimiento con tomografías computa-rizadas seriadas que demostraban buena respuesta altratamiento. La permeabilidad del stent fue compro-bada un año después de su colocación de manerasatisfactoria mediante el control del estado clínicogeneral, estudios por imágenes, como ecografía ytomografías computarizadas, y analíticas de labora-

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Figura 1. a) y b) Tomografíacomputarizada donde se mues-tra proceso tumoral de marcoduodenopancreático. c) Ima-gen ampliada donde se eviden-cia la invasión de la vena me-sentérica superior por el proce-so tumoral.

Figura 2. Tomografía compu-tarizada realizada al año de lacolocación del stent biliar paracontrol ambulatorio, donde seconstata stent permeable ubicadodentro de la luz del colédoco.

Rotura espontánea de un stent metálico de vía biliarJulio-Septiembre 2009


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Volumen 9.3N. M. Bursese, M. Sánchez, J. Medrano, M. A. de Gregorio

Figura 3 Figura 4

torio, que arrojaban ausencia de elevaciones en enzi-mas de colestasis (Fig. 2).Diecinueve meses después de la colocación del stent,el paciente consulta por presentar ictericia repentinay síndrome febril. Se realizan hemocultivos que refle-jan crecimiento de Escherichia coli que se trata segúnantibiograma. La ecografía demuestra dilatación devías biliares y la fluoroscopia evidencia fracciona-miento y rotura del tercio distal del stent metálico.El stent metálico es colocado habitualmente 1-2 cm dela lesión tumoral en ambos extremos (proximal y dis-tal) para evitar la obstrucción de la prótesis por creci-

miento tumoral (1) y se posiciona unos 5-6 mm porsobre el nivel de la papila, dentro de la luz duodenalpara prevenir el sobrecrecimiento (4).Se realiza una colangiografía percutánea transparieto-hepática con aguja fina de 21G, donde se evidencia laoclusión del stent a nivel de su tercio proximal con elsector distal seccionado casi en su totalidad y la por-ción transpapilar del mismo dentro de la luz duodenal(Fig. 3). Se decide, en el mismo acto, la implantaciónde un nuevo stent metálico por dentro de la luz delanterior con buena permeabilidad y excelente resul-tado morfológico (Fig. 4).

Figura 3. a) Colangiografía transparieto-hepática con aguja fina dondese evidencia stent biliar roto ensu porción distal. b) duodenografía que evidenciasector distal intraduodenal destent metálico roto sin aparen-te causa endoluminal y c) colangiografía que evidenciaobstrucción del stent metálico anivel de su tercio proximal.

Figura 4. a) Colangiografía tras la colo-cación del segundo stent, b) colocación de balón para dis-tender el sector distal del se-gundo stent, en la zona de in-terposición con el sector de ro-tura del primer stent y c) colangiografía final de con-trol donde se constata buenpaso de medio de contraste ha-cia duodeno y repermeabili-dad exitosa de la vía biliar.



1. Saad E, Perissat J, Suhl A, Giménez M et al. Cirugíavideoasistida y percutánea para cirujanos genera-les. La Prensa Médica Argentina. 2004; 135.

2. Wasan SM, Ross WA, Staerkel GA, Lee JH. Use ofexpandable metallic biliary stents in resecable pan-creatic cancer. Am J Gastroenterol 2005; 100(9):2056 2061.

3. Giménez M, Castilla C. Procedimientos paliativosen las neoplasias biliopancreáticas. RelatosLXXVIII. Rev Argent Cir 2007; 99-103: 156-158.

4. Born P, Rösch T, Classen M. Spontaneous ruptureof a biliary metal stent. Endoscopy 1998; 28: S78.

5. Born P, Rösch T, Classen M. Breakage of an endo-biliary metal stent. Endoscopy 1996; 28: 526.

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DiscusiónLas posibles razones de la rotura del stent podríandeberse a defectos en el material o a fuerzas de ciza-llamiento que especulamos podrían atribuirse a lasfuerzas de tracción y peristaltismo que pudieran actuaren los 5 6 mm distales de la porción duodenal del stent,donde se produjo en este caso la ruptura, teniendo encuenta la rigidez y tensión al que fueran sometidas lasparedes del stent, un año y medio después de su colo-cación por el propio avance tumoral. Al comienzo de la utilización de estas endoprótesis,roturas de stents metálicos (Wallstent) fueron reporta-das tras la colocación de drenajes percutáneos intro-

ducidos a través del stent, aunque dichas fuerzas exter-nas no fueron aplicadas en nuestro caso (4, 5).

ConclusiónLa utilización de stents metálicos como tratamientopaliativo de las estenosis biliares en tumores malignosirresecables de cabeza de páncreas resultan de eleccióny su uso se ha estandarizado en todo el mundo con exce-lentes resultados. La rotura como causa de obstrucciónde la endoprótesis es una complicación sumamenteinfrecuente; no obstante, en este caso se demuestra quees una complicación factible y las causas de dicha com-plicación todavía no quedan absolutamente claras.

Rotura espontánea de un stent metálico de vía biliarJulio-Septiembre 2009


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MANUAL DE INTERVENCIONISMOEs una importante noticia: ya se han recibido todos los origina-les y ha comenzado la fase de edición y maquetación. Haydeseos que el libro se pueda presentar a finales de este año.

NUEVO DISEÑO DE LA PÁGINA WEBLa página web de SIDI se reforma. Nuestra URL no cambia:www.intervencionismosidi.org, pero los Dr. S. Sierre y A. Mainarestán dando las últimas pinceladas para hacer de nuestra web unapágina moderna, accesible y punto de encuentro y modelo de refe-rencia para los intervencionistas de Latinoamérica.

CIRSE 2009. Septiembre. Lisboa (Portugal)Cada año, Cirse adquiere mayor magnitud de asistencia y protagonismo científico. Este añoLisboa con más de 5000 participantes acogió un gran evento en el que se subrayó la unión deCIRSE con la Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia (SoBRICE). Duranteel Congreso se celebraron reuniones entre responsables de SIDI y CIRSE para establecer loslímites de sus relaciones.

HANDS-ON 2009. Noviembre. Buenos Aires (Argentina)Un año más fue un autentico éxito científico y de asis-tencia. Los Doctores M. Giménez y J. Oleaga hanencontrado una receta valiosa y de interés para todaLatinoamérica que permite año tras año prestigiareste Curso con formato Hands-on. Contó con nuevosponentes internacionales de la talla de Jim Reekers(presidente de CIRSE), Peter Mueller, David Madoff oLawrence Hoffman. Durante el curso se perfilaron lasrelaciones institucionales SIDI y CIRSE.

MASTER DE TÉCNICAS DE MÍNIMA INVASIÓN GUIADAS POR IMAGEN PARA CIEN-CIAS BIOMÉDICAS. Noviembre 2009. Universidad de Zaragoza (España).Durante la última semana de Noviembre se celebró el cuarto módulo del master. Varios profe-sores miembros SIDI participaron de una forma entusiasta en este modulo, destacando la pre-sencia del Dr. Sergio Sierre de Argentina.

CONGRESO SIDI 2009.Noviembre. Cancún (México)El Dr. Yukiyosi Kimura, con gran esfuerzo personal organizó un magnifico Congresoanual de la SIDI en un marco irrepetible como es Cancún. La asistencia de socios fueimportante y la participación científica estuvo a un gran nivel. La junta directiva pla-nifico próximos congresos SIDI y durante el Congreso se rindió un merecido y emo-tivo homenaje al Profesor Kurt Amplatz. A este Congreso asistieron miembrosrelevantes de SERVEI (Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista)con miras a futuras colaboraciones con nuestra Sociedad.

CIRSE y SIDI juntos en Buenos Aires.

Los Dres. De Gregorio, Castañeda yKimura junto alDr. Kurt Amplatzen Cancún.

SERVEI y SIDI juntos en Cancún.


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MASTER DE TÉCNICAS DE MÍNIMA INVASIÓNGUIADAS POR IMAGEN PARA CIENCIAS BIO-MÉDICAS.Se abre el plazo de preinscripción para la terceraedición del Master de Técnicas de Mínima InvasionGuiadas por Imagen para Ciencias Biomédicas, que comenzara en Octubre de 2010, con unaduración de 2 años. Hasta la fecha se trata de la única titulación universitaria para especializa-ción en Radiología Intervencionista. Para más información: [email protected]

SIR 35TH ANNUAL SCIENTIFIC MEETING. 13-18 Marzo, 2010. Tampa (Florida). Una vez más muchos intervencionistas del SIDInos reuniremos en Tampa durante el mes deMarzo. Este año se ha diseñado un programa espe-cial con una fuerte presencia de SIDI. En una sesión especial y dedicada a América Sur y Norte,dirigida por los doctores Z. Haskal y H. D’Agostino participarán diversos representantes de SIDI.Los asistentes al evento tenemos un llamamiento del Presidente para realizar una reunión admi-nistrativa. www.sirmeeting.org

GEST. 6 - 9 May, 2010.San Francisco (California).La cuarta edición de este congreso, especializadoen todos los aspectos de las técnicas de emboliza-ción, se muda de Europa a América en este año2010. www.gest2010.org

ESIR STENTING COURSE. 4-5 Junio, 2010 Zara-goza (España).CIRSE ha programado un curso dedía y medio, en castellano, dirigido por el ProfesorMA de Gregorio. El tema elegido es el stent y elcurso presenta una importante innovación con res-pecto a otros ofrecidos por ESIR: complementará loscontenidos teóricos con prácticas en animal deexperimentación y simuladores virtuales. El curso es abierto para miembros y no miembros deCIRSE y sus plazas están limitadas a 60 participantes. Para inscribirse: www.cirse.org

CIRSE 2-6 Octubre 2010. Valencia (España).Este año, aprovechando la celebración del Con-greso CIRSE en España, se celebra la adscripciónde SIDI a CIRSE y se espera una importante partici-pación de Miembros SIDI. Se invita especialmente asocios de SIDI a enviar sus comunicaciones a este congreso, para subrayar nuestra presencia en el mismo. La fecha límite para enviar los resumenes es el 1 de Marzo. www.cirse.org

SIDI 29-31 Octubre 2010. Santiago de Chile (Chile).Es importante recordar fecha y lugar para la reu-nión anual más importante de nuestra sociedad.El Dr. Patricio Palavecino está preparando unatractivo programa para este evento que se cele-brara en el Hotel Sheraton de Santiago de Chile.

Dr. Patricio Palavecino

www.intervencionismosidi.org

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La Revista Iberoamericana de Radiología IntervencionistaIntervencionismo constituye la publicación oficial de laSociedad Iberoamericana de Radiología Intervencionista yde la Sociedad Brasileña SOBRICE.Las instrucciones para autores que se citan a continuación seajustan a los requerimientos exigidos para Publicaciones enRevistas Biomédicas (JAMA 1993;269:2282-2286).Los artículos aceptados serán propiedad intelectual de laRevista Intervencionismo y no podrán ser publicados parcialó íntegramente sin el permiso escrito de los autores y de laRevista Intervencionismo.Los artículos se deberán remitir preferentemente a la direc-ción de correo electrónico [email protected] o alProfesor Miguel Ángel de Gregorio Ariza. Unidad de CirugíaMínimamente Invasiva Guiada por Imagen. Hospital ClínicoUniversitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, 15. Zaragoza50009. España. Teléfono 976 556400- Extensión 2981/2983Comité CientíficoDerechos de Autor y envío de originalesUn documento en el que se acuerde la cesión de Derechos deAutor firmado por todos los autores deberá acompañar elenvío de los artículos originales.Conflicto de InteresesLos artículos en los que consten autores con intereses comer-ciales en una empresa u organización deberán acompañarun escrito describiendo el tipo de relación existente. Despuésde revisar este documento, el Editor decidirá la existencia realde conflicto de intereses.Si el Editor lo considera oportuno lo hará constar en una notaa pie de página en la primera hoja del artículo publicado.Selección de artículosTodos los artículos serán revisados por un evaluador externo,al que se remitirá el artículo de forma anónima para su revi-sión científica. Los evaluadores podrán aceptar o rechazar elartículo para su publicación, o aceptarlo de forma condicio-nal a la realización de algunas correcciones. En este caso elartículo se devolverá a su autor para que realice las modifi-caciones convenientes en un plazo de 20 días y, de ser así, seaceptará para su publicación. En caso de no cumplir los pla-zos el artículo deberá pasar de nuevo la evaluación externa.PREPARACIÓN DE ARTÍCULOSLos originales se remitirán en formato informático MicrosoftWord a la dirección [email protected] ypodrán ser enviados en castellano o portugués.ContenidoPrimera página: incluirá el título completo del artículo (encastellano o portugués y en inglés); nombres y apellidos delos autores; institución/es de donde procede el trabajo.También incluirá el nombre y dirección de un autor desig-nado, así como su e-mail y teléfono para envío de corres-pondencia.Segunda página: incluirá el resumen.ResumenEl resumen no debe superar las 500 palabras con la siguienteestructura:– En caso de originales: objetivo, material y métodos, resul-

tados y conclusiones.

– En caso de casos clínicos y revisiones: resumen.Palabras clave: Entre tres y seis.El resumen y palabras clave deben estar traducidas tambiénal inglés.Las siguientes páginas incluirán el texto del artículo:• En el caso de artículos de investigación estará estructurado

en:– Introducción. Debe describir la experiencia y literatura

existente hasta el presente estudio, así como establecerel objetivo del mismo.

– Material y métodos. En esta sección se incluirá la des-cripción de la selección de los individuos, materiales(incluyendo la empresa comercial) y procedimientosutilizados en el artículo. Puede incluirse bibliografíapara referirse a métodos que hayan sido publicados.Técnicas nuevas o modificadas deben ser descritas y eva-luadas de forma crítica para evaluar las limitaciones rea-les y potenciales.Si ha sido necesario realizar un análisis estadístico parademostrar la validez del estudio, debe aportarse en uno omás apéndices.Los trabajos que incluyan investigaciones con huma-nos deben indicar su aprobación por parte de la Comi-sión de Ensayos Clínicos de su Institución, así comoseñalar la obtención de los pacientes del consenti-miento informado.Los trabajos que incluyan investigaciones con anima-les incluirán en esta sección, que el protocolo de inves-tigación fue aprobado por el Comité de Ensayos conAnimales.

– Resultados. Los datos y resultados del trabajo debenpresentarse con una secuencia lógica en el texto. Lastablas e ilustraciones resumirán observaciones impor-tantes. Trabajos con cierta complejidad pueden reque-rir la inclusión de subsecciones dentro de este capítulode resultados.

– Discusión. Debe resaltar los aspectos nuevos e impor-tantes del estudio así como las conclusiones que se des-prendan. No hay que repetir los datos presentados enla sección de Resultados. También es preciso incluir lasimplicaciones y limitaciones de los hallazgos, relacio-nándolos hallazgos con los de otros estudios relevan-tes. Pueden incluirse recomendaciones si se creeconveniente.

– Conclusiones. Se evitarán conclusiones no desprendi-das de los datos presentados.

– Agradecimientos. Se incluirán en hoja aparte al finaldel texto.

– Bibliografía. Las citas se numerarán según el orden deaparición en el texto y no superarán el número de 35.Las abreviaturas de citas que aparezcan seguirán lasnormas de Vancouver.Resultados no publicados no se citarán en la lista de labibliografía, incluyéndose entre paréntesis en el texto.Para artículos de revistas con seis o menos autores, secitarán los apellidos e iniciales de los nombres según elejemplo:

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1. Graham DJ, Alexander JJ. The effects of thrombin onbovine and aortic endothelial and smooth muscle cells.J Vasc Surg 1990; 11:307-313.Si el número de autores es superior a siete, sólo se cita-rán tres seguido de “et al”.Los resúmenes, editoriales y cartas al director se inclui-rán de la misma forma.En el caso de citas de libros se relacionarán los autoresdel capítulo, título del capítulo, editor(es), título dellibro, edición, ciudad, editorial, año y páginas exactas.

– Tablas. Las tablas se incluirán en documento apartenumeradas secuencialmente con números arábigos.Todas las abreviaturas utilizadas en la tabla se explica-rán al pie de la misma.

– Ilustraciones. Las ilustraciones deben limitarse a mos-trar las principales características descritas en el manus-crito.Se remitirán en formato informático con la mejor cali-dad en formato JPEG o GIF.Se incluirán como archivos aparte o en un documentode Power Point.

– Pies de figuras. Se incluirán pies de figuras explicati-vos en una hoja de texto separadas, o junto a cada ima-gen en caso de documento de Power Point.

• En caso de revisiones o casos clínicos– Presentarán idéntico formato que los artículos origina-

les, exceptuando el resumen.Cartas al directorEn las cartas al director se expresarán comentarios sobre cual-quier material publicado en la revista. También podrán refe-

rirse aspectos de interés general para los radiólogos interven-cionistas.La extensión estará limitada a un máximo de tres páginas.Sólo una figura podrá ser incluida en esta sección.El número de autores no será superior de cuatro.Unidades y abreviacionesLas mediciones de radiación y valores de laboratorio deberánseguir las normas publicadas en el manuscrito “Now readthis: The SI Units are here” JAMA 1986; 255:2329-2339.Responsabilidad de los autoresEl autor garantizará en un escrito adjunto, la no publicaciónprevia de las figuras enviadas. Asimismo certificarán que elmanuscrito enviado no ha sido publicado previamente enninguna otra publicación.

RESUMEN DE REQUERIMIENTOS— Documento formato Word. — Primera página con título, autores, institución/es de

procedencia, dirección, teléfono y e-mail para corres-pondencia.

— Resumen en idioma original y traducido al inglés, conla estructura: objetivo, material y métodos, resultadosy conclusiones, y entre 3 y 6 palabras clave. El númerode palabras no superará las 500.

— Bibliografía según orden de aparición y siguiendo lasnormas de Vancouver.

— Figuras, tablas y pies de figuras en documento sepa-rado.

— Dirección envío: [email protected]

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Publicación trimestral - Revista de divulgación...

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