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Publicación del Programa de Médico Cirujano del Instituto de Ciencias Biomédicas

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Expresiones Médicas

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EXPRESIONES MÉDICAS“E s c r i b i r d a v i d a a l c o n o c i m i e n t o ”

Publicación del Programa de Médico Cirujanodel Instituto de Ciencias Biomédicas

de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

Dr. Felipe Fornelli LafónRector

Q. B. P. Héctor Reyes LealSecretario General

M. C. D. Ernesto Morán GarcíaDirector del Instituto de Ciencias Biomédicas

Dr. Hugo Staines OrozcoJefe del Departamento de Ciencias Médicas

Dr. Rafael Cataño CalatayudCoordinador del Programa de Médico Cirujano

C O N S E J O E D I T O R I A L

Dr. Hugo Staines OrozcoDirector

C O M I T É E D I T O R I A L

Carlos A. Becerra LagunaPresidente

Karla I. Baca MoralesDirector

F O R M A T O Y C O M P O S I C I Ó N

Coordinación General de Comunicación Social/ Marco A. López

Impresión

D. R. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, 2003


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Carta del Editor

Es una enorme satisfacción el poder estar con ustedesde nueva cuenta, es ya el 6º número de nuestrasediciones y sin duda alguna es un hecho que la revista

Expresiones Médicas es un importante medio de difusión dela Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, ya que estáreflejado en el entusiasmo, dedicación y entrega de quienescompartimos esta gran responsabilidad.

Constantemente la revista evoluciona y adquiere mayoraceptación, la comunidad médica comienza a reconocer eltrabajo que se ha realizado durante más de un año, el cual hasido de formación e integración de nuestro comité. Se hanaportado nuevas ideas, pensamientos más amplios, ydiferentes criterios, de los cuales se ha beneficiado esta revista.

Se ha observado mayor participación de autores en nuestrasúltimas publicaciones, algunos de ellos ya conocidos, y otrosen especial que nos gustaría mencionar, desde luego, sin quitarcrédito a los demás autores que de igual manera son la base yel sustento de la revista. Los estudiantes de la carrera deBiología han participado con nosotros en la publicación detrabajos de investigación, los cuales son de gran importanciacientífica.

Con lo anterior, nos damos cuenta que día con día, la revistaExpresiones Médicas se expande más allá del ámbito médicoy por lo tanto, involucra otras áreas relacionadas con las


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Ciencias Biomédicas. Esperamos que dichas aportacionesperpetúen durante los siguientes números y así, se logreabarcar demás temas e investigación que sean de utilidad einterés para nuestros lectores.

Esperamos que se logre una mayor participación por parte delos alumnos de Medicina, ya que la revista está enfocadaprincipalmente a fomentar el hábito de la escritura, de lalectura y la investigación, elementos indispensables entreotros, que no deben omitirse en la formación de un estudiantede Medicina. Debido a esto, los docentes que colaboran endicha formación, tienen por igual, el deber y la responsabilidadde llevar a cabo esta misión tan importante, que de una formau otra hemos tratado de realizar a lo largo de nuestra existenciacomo revista de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.

Por último, agradecemos a todos los que han favorecido eldesarrollo de esta revista, en especial a los autores, que sinellos dichos cambios no sucederían, y de igual forma damoslas gracias a los lectores, los cuales han sido nuestra mayorvisión y nuestro motivo de continuar con esta tarea tan valiosa.

Carlos Alberto Becerra LagunaPresidente del Comité Editorial


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El tiempo en la estancia de nuestra escuela de Mediciname hace volver al pasado, que cuando una veziniciándose, habiendo carencias en todo, a veces era

más la ilusión de recibir por parte del estudiante enseñanzasy el maestro para aportar sus conocimientos que también enuno han tenido su evolución necesaria, antojándose nocompleta todavía.

Así mismo, ahora recordando el pasado y viviendo el presente,voy viendo, observando y razonando en los congresosestudiantiles la presentación de casos en el hospital y sobretodo en las sesiones editoriales en esta revista. Veo con placery orgullo de maestro que se han modificado en formaprogresiva cada vez mejor por una madurez comoperseverancia, sensatez en los ahora alumnos, y sobre todoen los que forman el Comité Editorial de la revista.

Se puede en las sesiones discutir como buscar los rumbosadecuados para elegir artículos, con la mejor sabiduría, paraencontrar los trabajos aqui impresos, los cuales se tornan unproblema candente en su selección frecuentemente.

Una de las características del maestro actual deseada osolicitada por el alumnado en lo que se refiere al punto que

Carta del Consejo Editorial


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son las estrategias de aprendizaje y que en fondo hay granintención que es la mística en sí de nuestra revista, por lo quese han estado llevando pasos seguros cada vez mejor a laproyección de cada edición en cada número que se publica.

No crean que estas se puedan parar o suspender, ya que estoyseguro dando mi opinión personal, la base de un idealistacomo maestro es ver al alumno sin jactarse de paternalista,que sea mucho mejor en todos los sentidos, siendo uno deestos la satisfacción que cada alumno hace al editar la revista.

También es veraz observar que la Medicina es abrumadorahoy en día por la cantidad de información que debe de leer yestudiar, se antoja un sueño de estudiar Medicina conteniendoel “Romanticismo”, ese tan especial en la carrera de Medicina.La revista tiene eso, ese sueño y creatividad, las dos estánunidas por los estudiantes y los maestros con gran equilibriomás que humano, sencillamente espiritual y es lo que vale alfin, el proseguir colaborando con la revista en el papel deconsejero editorial, se nos hace un honor, distinción yreconocimiento como maestro de Medicina aspectos quedebemos de pensar siempre cuando uno entre al formar elConsejo Editorial para esta revista que lleva su nombre deExpresiones Médicas.

Dr. Francisco Guillermo Bermúdez Medina


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Dr. César Villatoro Méndez*, Jesús Alberto Quiroz López**, Desdémona García Cervera**, AlbaDenise Terrazas Rangel**, Blanca Lilia Ortiz Morales**, Roberto Medina González**, GabrielaKelly Salas**, María Elena Soto Erives**, Daniel Josaphat López Vázquez**

Anomalías del Uraco:Seno Uracal. Presentación de un Caso Clínicoy Revisión de la Literatura

*Jefe del servicio de Cirugía Pediátrica delHospital General de Ciudad Juárez, Titularde la Clínica de Pediatría de la UACJ**Estudiantes de 10º semestre del Programade Médico Cirujano de la UACJ

Las anomalías del uraco al igual que las delconducto onfalomesentérico se manifiestanpor el ombligo húmedo; ambas patologíasson raras y se pueden confundir. Eldiagnóstico amerita un alto índice desospecha clínica y estudios paraclínicos queestán a nuestro alcance como: Radiografíade abdomen, ultrasonido, cistouretrografíay fistulografía. El presente caso se trata defemenino de 13 años de edad atendido enel servicio de Pediatría del Hospital Generalde Cd. Juárez, Chih., presentando masa enregión umbilical con salida de materialpurulento y fétido. El manejo fue resecciónquirúrgica. El diagnóstico patológico final fuede seno de uraco sin evidencia demalignidad.

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INTRODUCCIÓNLas anomalías del uraco pasan

frecuentemente desapercibidas enla práctica médica, porqueusualmente son raras,asintomáticas, y con frecuencia nose piensa en ellas, los signosdiagnósticos no son relevantes si nohay infección.1

El tiempo normal de caída delcordón umbilical se encuentra en-tre los 3 días y 2 meses, la presenciade ombligo húmedo nos debe hacersospechar la existencia de unapatología congénita de lasestructuras que se encuentran en elanillo umbilical.2

La frecuencia hombre/mujer esde 2:1. La incidencia es de 2 casospor cada 300,000 ingresos enpediatría, pero hay hallazgos enautopsias de 1 de cada 5,000nacimientos.3

El uraco permeable puede seruna anomalía única o asociarse aotras patologías como síndrome deprune belly.10, 11

DESCRIPCIÓNDEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 13 añosde edad que ingresa al servicio dePediatría del Hospital General deCd. Juárez del InstitutoChihuahuense de Salud, el 1º de

RESUMEN

ABSTRACTThe urachal anomalies as the yolk stalks arecharacterized for the wet umbilicus; both arerare and can be confused. The diagnosis re-quires having a high clinical suspicion andsimple studies like: Abdominal radiography,ultrasound, cystourethogram andfistulogram. This case is about a 13 yearsold adolescent , that was seen by the pedia-tricians in Hospital General de Cd. Juárez,Chih., she presented a mass on the umbili-cal region with purulent and fetid material.Her management was surgical resection.The pathology report was urachal sinus with-out malignance.

abril del 2003 con cuadro clínico de3 días de evolución, con ampolla anivel de cicatriz umbilical con salidade pus y material acuoso fétido (Fig.1), disuria y dolor intenso en regiónperiumbilical que se irradiaba a fosailiaca derecha.

A la exploración física presentóresistencia muscular enhemiabdomen derecho, dolor a lapalpación superficial y profunda enepigastrio, mesogastrio ehipogastrio, cicatriz umbilical conpus en el fondo y ruidosperistálticos disminuidos enintensidad y frecuencia. Lafrecuencia cardiaca es de 80/min.,frecuencia respiratoria 23/min.,temperatura 36 ºC, peso 47 kg. (P50),talla 153 cm (P50). Resto deexploración física negativa.

El diagnóstico de ingreso fue deinfección de vías urinarias bajas yprobable apendicitis complicada.

En los exámenes de laboratoriose encontró una ligera leucocitosisa expensas de neutrófilos en un72%, con hemoglobina, hematócritoy plaquetas normales, el examengeneral de orina reportó nitritos yabundantes bacterias.

La paciente tiene antecedentesde vida sexual iniciada, retraso enla menstruación de aproxima-damente una semana, como


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diagnóstico diferencial se piensa enla posibilidad de embarazoectópico roto, folículo roto y cistitis.Se indicó prueba de embarazo ensangre y sonograma pélvico,reportándose negativos paraembarazo.

Cistouretrografía sinalteraciones vesicales nicomunicación a cicatriz umbilical.

La radiografía de abdomen sereportó abundante gas en asas deintestino delgado con materia fecalabundante y con íleo a nivel dehipogastrio.

El ultrasonido reportó lapresencia de líquido libre encavidades a nivel de saco de Dou-glas. No se observa ovario derechoy la apéndice se observa sinalteraciones. No se observaroncolecciones periapendiculares.

Con sospecha de ombligohúmedo secundario a patologíauracal se practicó laparotomíainfraumbilical encontrando unseno uracal infectado, materialpurulento amarillento y un litro enel interior del seno. Se reseca elseno y se revisa cavidad peritoneal.No se encuentran otrasalteraciones.

En el estudio histopatológicodel tejido vesical se obtuvo comoresultado un uraco persistente conproceso inflamatorio crónico, ne-crosis y fibrosis, sin malignidad. Elcultivo del material purulentoreportó: Estreptococo pneumoniae.

DISCUSIÓNEmbriología: La alantoides

conecta el seno urogenital con elombligo. El seno urogenital es laparte ventral de la cloaca o futuravejiga manteniendo una forma decilindro alargado, que antes de la 7ªsemana de gestación recibe a losconductos mesonéfricos. Por lo ge-neral, la alantoides está obliteradaa nivel del ombligo para la 15ªsemana, quedando representadapor un cordón fibroso o uraco quese extiende desde la cúpula vesicalal ombligo. La formación del uracose relaciona directamente con eldescenso de la vejiga, iniciándoseeste descenso hasta la 18ª semana.Para la 20ª semana está bienseparada del ombligo y el uracoestirado se convertirá en elligamento umbilical medio.3, 4, 8

Existen 4 anomalías del uraco:1. Uraco permeable o fístula del

uraco: Ocupa un 15% de lasalteraciones, el canal seencuentra abierto desde lavejiga hasta el ombligo.

2. Quiste del uraco: Ocupa un36%, no hay conexión entre lavejiga y ombligo.

3. Seno uracal: Es el más comúnse presenta en un 49%, la bocay la bolsa se encuentranproyectadas hacia el ombligo.

4. Divertículo uracovesical: No sesabe que lugar ocupa, la bocade la bolsa se encuentra haciala vejiga.1, 5, 6, 7 (Fig. 2)

Otras patologías del anillo um-bilical son las remanencias delconducto onfalomesentérico (Fig.3).2

Figura 1. Ampolla a nivel de cicatriz um-bilical de la cual salía pus y material acuosofétido.

Figura 2. A) Quiste uracal; B) Seno uracal externo; C) Divertículo uracal. (De Perlmutter,A. D.: Urachal Anomalies. En Harrison, J. H. y col.: [Eds]: Campbell’s Urology. Philadel-phia, W. B. Saunders Co., 1979).

Figura 3. Vestigios del conductoonfalomesentérico. A) Pólipo mucoso; B)Seno umbilical; C) Conductoonfalomesentérico permeable; D)Divertículo de Meckel’s; E) Quiste entrevejiga y pared abdominal. (A to E, FromRavitch MM, et al: Pediatrics Surgery, 3rded. Chicago, Year Book Medical, 1979).

A B C

Los síntomas más frecuentes enanomalías de la persistencia deluraco son:2, 3, 4, 6, 7

• Descarga periumbilical (42%)• Masa umbilical (33 %)• Dolor abdominal (22%)• Disuria (2%)

A B

C D

E


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Cuando hay drenaje a la vejigason de predominio urinario, si noexiste el drenaje encontramos fiebre,dolor en flanco, hipersensibilidad ydolor suprapúbico y síntomasirritativos que incluyen el desarrollode hematuria.8

El uraco permeable debe sersospechado cuando el cordón um-bilical esta aumentado de tamaño yedematoso o cuando sudesprendimiento normal se retrasa.5

Las complicaciones másfrecuentes revisadas en labibliografía es la infección y lamalignización (los tumoresincluyen: Glandular, coloide,papilar o anular). El tratamientoadecuado para un uraco permeablerequiere la excisión de todo el tejidoanómalo. Estos tumores sonrelativamente resistentes a laradioterapia y quimioterapia.Puede ocurrir a cualquier edad,desde jóvenes hasta la 8ª década dela vida.8, 9, 12

El diagnóstico de persistenciade uraco es difícil, debido a la pocafrecuencia, al igual que en este casosu cuadro clínico nos orientaba a

congénita del ombligo, fistulografía,que nos ayuda a descartar losdiferentes diagnósticosdiferenciales que hemosmencionado, cistouretrografía yultrasonido (Tabla 1).

El tratamiento de elección esquirúrgico, llamó la atención enesta paciente que presentaba unalitiasis en el interior del seno, locual lo hace todavía más raro.Actualmente existen nuevosmétodos de abordaje como lalaparoscopía, la cual disminuyecomplicaciones y estanciaintrahospitalaria, menor tiempo decirugía, lo que lleva a la rápidarecuperación del paciente.

Se sugiere que ante la presenciade secreción en la cicatriz umbili-cal independientemente de la edad,dolor y disuria, y ante el retraso dela caída del cordón umbilical a másde 2 meses se piense en persistenciadel conducto del uraco y/opersistencia del conductoonfalomesentérico. Haciendo eldiagnóstico temprano y contratamiento adecuado tiene muybuen pronóstico.

otras patologías de mayorfrecuencia como las mencionadasanteriormente, las cuales sedescartaron con los estudios yamencionados. Sin embargo, undiagnóstico temprano es de mejorpronóstico.

CONCLUSIONESLa persistencia del conducto del

uraco es una patología pocofrecuente que cuando se presentasuele pasar desapercibida como enel caso descrito anteriormente. Lamás frecuente es la del seno deluraco y se manifiesta por ombligohúmedo, secreción en la cicatrizumbilical, dolor y eritema; sabemostambién, que este tipo de lesionespueden malignizarse. Esto locorroboramos con el estudioanatomopatológico que se le realizóa la paciente en donde se reportóseno del uraco descartandomalignidad.

De acuerdo a la literaturarevisada, el método diagnóstico deelección para este caso es: Historiaclínica completa con un alto índicede sospecha para patología

Tabla 1. Métodos diagnósticos más efectivos.

VCUG.- Cistouretrograma; IVU.- Urograma excretor. (Bartley G. Cilento, Jr, Stuart B.Bauer, Alan B. Retik, Craig A. Peters, Anthony Atala; Anomalías uracales: Definiendo lamayor modalidad diagnóstica; Urología Pediátrica; 1998).

SENO URACAL QUISTE URACAL URACO PERSISTENTE

PruebasVCUG

Fistulografía

IVUUltrasonido

Realizadas16

9

18

Diagnóstico1 (6.25%)

9 (100%)

04 (50%)

Realizadas8

0

54

Diagnóstico1 (12.5 %)

0

04 (100%)

Realizadas1

0

23

Diagnóstico1 (100%)

0

2 (100%)1 (33 %)


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Referencias Bibliográficas

1. Guray A., Sogut A., Ermis B., Özdemir O., Ozbey H., Quiste del Uraco; Eastern Journal of Medicine 5 (2). 2000. Pp: 76 a 782. R. Luque Mialdea, R. Martín-Crespo Izquierdo, A. Casanova; Patología umbilical: Remanencia del uraco en el lactante; Revista

Pediátrica de Atención Primaria. Volumen 1. Número 4. Octubre/Diciembre 1999. Pp: 47 a 503. J. A. Nieto García, M. L. García Fernández, F. Martín-Vegue Puig; Caso de absceso como forma de presentación de un quiste de

uraco; Centro de Salud Jaime Vera, Madrid4. Dr. A. Jalón Monzón, O. Rodríguez Faba, J. García Rodríguez, M. Díaz Sotres, J. Fernández Gómez, S. Escaf Barmadan, J.

Regadera Sejas; Actinomicosis uracal: A propósito de un caso; Actas urológicas españolas; 26. (7). Julio/Agosto 2002. Pp: 519 a522

5. Harrison, J. H. y col; Urología de Campbell’s; Edición 59; Editorial Panamericana; Volumen 2. Pp: 2061 a 20646. Bartley G. Cilento, Jr, Stuart B. Bauer, Alan B. Retik, Craig A. Peters, Anthony Atala; Anomalías uracales: Definiendo la mayor

modalidad diagnóstica; Urología Pediátrica. 1998. Pp: 120 a 1227. Samiya Razvi, Ramón Murphy, Edward Shlasko, Charlotte Cunningham-Rundles; Separación retardada del cordón umbilical

atribuible a anomalías del uraco; Pediatrics. Volumen 108. Número 2. Agosto 2001.8. Stephen B. Freedman; Índice de sospecha. Caso número 1. Diagnóstico: Quistes del uraco infectados; Pediatrics in Review.

Volumen 22. Revista 6. Junio 2001.9. Stanley Zaslau, Michael E. Gribetz, Pamela D. Unger, Anthony J. Vine, Lester B. Katz; Adenocarcinoma del uraco enmascarada

como una masa en cuadrante inferior derecho; The Mount Sinal Journal of Medicine. Volumen 66. No. 5 y 6. Octubre/Noviembre1999. Pp: 327 a 329

10. Marco A. Durán Padilla, Victoria Rivero de Jesús, Berenice Macías Jiménez; La variante letal del Síndrome de Prune Belly, Informede dos casos. Volumen 62. Número 3. Julio/Septiembre 1999. Pp: 206 a 209

11. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson; Nelson Tratado de Pediatría; Edición 16; Editorial McGraw-HillInteramericana. Pp: 1784 a 1789

12. F. Contreras Chova, A. E. Jerez Calero, R. Santana Delgado, Ma. J. Miras Baldo, E. Carbona López; Emisión Espontánea deLíquidos a través del Cordón Umbilical; Anales Españoles de Pediatría. Volumen 57. Número 01. Pp: 79 a 80

13. Jeffrey A. Cadeddu, Karen E. Boyle, Michael D. Fabrizio, Peter G. Schulam, Louis R. Kavoussi; Laparoscopic Management ofUrachal Cysts in Adulthood; The Journal of Urology 2000. Volumen 164. Pp: 1526 a 1528

14. Katherine A. O’Donnell MD, Philip L. Glick MD, Michael G. Caty MD; Pediatric Umbilical Problems; Pediatric Clinics of NorthAmerica. Volumen 45. Número 4. Agosto 1998


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Dr. César Villatoro Méndez*, Erica Vianney Alvarado Méndez**, Karla Ivonne Baca Morales**,Rosa Isela Castillo Soriano**, Juan Carlos Israel Hernández García**, Hilda Bibiana HinojosaMena**, Hugo Alberto Luna Torres**, Juan Pablo Pérez Gutiérrez**, Bertín Ramírez González**

Linfangioma Cervical Gigante:Revisión de la Literatura y Caso Clínico

*Jefe del servicio de Cirugía Pediátrica delHospital General de Ciudad Juárez, Titularde la Clínica de Pediatría de la UACJ**Estudiantes de 9º semestre del Programade Médico Cirujano de la UACJ

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INTRODUCCIÓNLos linfangiomas son

malformaciones congénitasrelativamente raras del sistemalinfático. El término linfangiomaprocede del griego y significaliteralmente tumor de linfa. Ocurrenaproximadamente en 1 de cada12,000 nacimientos y aún así ellinfangioma es la masa cervical máscomún en niños. Su incidencia esigual en ambos sexos, tanto en laraza negra como en la blanca y másdel 90% se detectan antes de los 2años. Es un tumor benigno decrecimiento lento e infiltrativo, coninvasión de regiones vecinas, el cual

Los linfangiomas son malformacionescongénitas del sistema linfático, de etiologíadesconocida cuya localización másfrecuente es el cuello. Son de naturalezabenigna, y tienen un crecimiento lento einfiltrativo, alcanzando tales dimensionesque pueden afectar estructuras vitales. Sepresentan en 1 de cada 12,000 nacimientos.El diagnóstico se realiza mediante laexploración física y para determinar laextensión de la lesión podemos valernos deimagen por resonancia magnética (IRM) otomografía axial computarizada (TAC).Anteriormente el tratamiento de primeraelección era la resección quirúrgica.Actualmente se han utilizado variassustancias esclerosantes, destacando elOK-432 con el objeto de evitar lascomplicaciones de la cirugía. El propósitode este artículo es la presentación de uncaso clínico y la revisión de nuevos métodosterapéuticos.

RESUMEN

ABSTRACT

Lymphangiomas are congenital malforma-tions of the lymphatic system. The etiologyremains unknown, and the most frequent lo-cation is the neck. These malformationsshow a benign nature and are slow growingand infiltrative tumors. They can reach suchdimensions that can compromise vital struc-tures. The incidence of lymphangiomas is 1in 12,000 births. The diagnosis is made pos-sible by physical examination and to deter-mine the tumor extension we can use mag-netic resonance image (MRI) or computedtomography (CT). Previously the first choicetreatment was surgery. At present, multiplesclerosant substances are being used, asOK-432 with the purpose of avoid surgicalcomplications. The aim of the current revi-sion is present one case of lymphangiomaand the review of new therapeutic proce-dures.

puede comprometer la víarespiratoria o digestiva;principalmente en la etapa neona-tal.15, 16, 17, 18, 19 Su localización másfrecuente es en la región cervical75%, en región axilar 20%, en elmediastino 5% y área retroperito-neal, pelvis e ingle en menos del 1%.Cuando radican en cuello,generalmente en tríangulo posteriordetrás del músculoesternocleidomastoideo, sufrecuencia es doble en el ladoizquierdo, probablemente debido aque el conducto torácico entra en lavena subclavia sobre ese lado.1, 2, 9, 12,

15, 18, 19

Morfológicamente se clasificanen cuatro tipos: 1) Linfangiomasimple, formado por pequeñosvasos linfáticos de paredesdelgadas, 2) linfangioma cavernoso,constituído por vasos linfáticospequeños con capas conectivas degrosor irregular entre ellos, 3)linfangioma o higroma quístico,cuando está compuesto por grandesespacios linfáticos macroscópicosque poseen revestimiento decolágeno y músculo liso y 4)linfangioma mixto.9, 18

Macroscópicamente estaslesiones son masas quísticasmultilobulares, compuestas dequistes individuales cuyo diámetro


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varía de 1 mm a 5 o más cm. Son deconsistencia blanda, renitente y aveces a gran tensión, lo que da laapariencia de tumor sólido.Microscópicamente presentancavidades vasculares con paredesreducidas a una capa endotelialrodeadas por un soportefibroelástico en los quistes jóvenesy fibrohialino en los maduros.9, 14, 19

La evaluación del linfangiomaamerita múltiples modalidades deimagen. La IRM es la mejor formade evaluar la extensión del tumor ysu relación con las estructurasneurovasculares o la asociacióneventual con anomalías venosas. Eneste estudio se observan masasmultiloculares de líquido. Despuésde la administración de medio decontraste, las paredes o septos sehacen más evidentes.1, 9

El diagnóstico diferencial no esdifícil, ya que su localización yconsistencia son generalmente muytípicas. Además, es la lesión delcuello que más transilumina.14

Las complicaciones están enfunción del sitio donde se localicela lesión y el tamaño. El 2 o 3% detodos los higromas cervicales estánasociados con prolongacionesmediastínicas que en algunos casosllegan hasta el diafragma.14

Excepcionalmente puede degenerara sarcoma de grado bajo.1, 2, 9


Masculino de 17 horas de vidaextrauterina con madre y padre de16 años, producto de primera gesta,a término, eutócico, con un peso de4.300 kg y talla de 47 cm. Se le aplicóoxígeno al nacer por presentar tirosintercostales.

Ingresa al servicio de Urgenciasdel Hospital General de CiudadJuárez Chihuahua el día 18 de juliodel 2003 por presentar unatumoración cervical izquierda, deaproximadamente 15.7 cm delongitud por 13.2 cm en sentidotransversal por 8.1 cm en sentido an-

teroposterior (Fig. 1, 2, 3), de tipoquístico en el centro y deconsistencia blanda en la periferiaque se extiende hasta la región delhombro izquierdo.

Al resto de la exploración físicase encuentra un paciente masculino,normocéfalo, con ruidos cardiacosrítmicos, campos pulmonares conmurmullo vesicular, abdomenblando, depresible, sin presencia devisceromegalias y con ruidosperistálticos disminuidos,miembros pélvicos y torácicos sinalteraciones. En el servicio deUrgencias se solicita ingrese a laUnidad de Cuidados IntesivosNeonatales de esta institución paraser valorado por Cirugía Pediátrica.El día del ingreso se manejó conayuno, soluciones calculadas,albúmina, ceftriaxona, amikacina,metamizol, vitamina K y se pidieronexámenes de laboratorio. El día 19de de julio se le indica dieta con 15ml de fórmula sin lactosa al 8% pormedio de sonda orogástrica pero seobserva que es poco tolerante parala vía oral por presentar un residuogástrico de 20 ml, por lo que se in-dica microestimulación con 5 ml dela misma fórmula por técnica deresiduo, agregándose además a lasindicaciones furosemide y sesuspende la vitamina K. El día 20de julio se agrega cisaprida y seprograma un ultrasonido de cuelloabarcando la masa quística,hemocultivo, coprocultivo,urocultivo y telerradiografía detórax. El día 21 de julio presentadistensión abdominal e ictericia porlo que se inicia fototerapia, continuacon protección de ojos y genitales,además se suspende furosemide, elhemocultivo se reporta negativo. Eldía 22 de julio se coloca catéterpercutáneo y se agrega pargeverinaa las indicaciones. El mismo día sereportan los exámenes delaboratorio con una hiponatremiade 129 meq/L, hipercalemia de 5.2meq/L, hemoglobina de 10.4 gr/dlpor lo que se repone el sodio con 6.1

Figura 1. Paciente masculino con presenciade tumoración cervical izquierda.

Figura 2. Las dimensiones de la tumoracióneran de aproximadamente 15.7 cm delongitud, por 13.2 cm en sentido transver-sal, por 8.1 cm en sentido anteroposterior.

Figura 3. La tumoración era de tipo quísticoen el centro y de consistencia blanda en laperiferia que se extendía hasta la región delhombro izquierdo.


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ml de Na hipotónico en 18 ml desolución glucosada al 5 %, a 1 ml/hr y se transfunde un paquete deconcentrado eritrocitario, se reportahemocultivo negativo. El día 23 dejulio el reporte del ultrasonidoconfirma que es una lesiónmultiquística, multiseptada, novascularizada, además de que sereporta una hemoglobina de 9.9 gr/dl, el coprocultivo programado sereporta negativo. El día 26 de julioel paciente presenta polipnea por locual se comienza con oxigenaciónambiental a 3 litros por minuto y sesugiere tratamiento con OK-432. Eldía 28 de julio se suspende lafototerapia. El 29 de julio presentósecreción verdosa del linfangiomacervical por lo que se programó unaresonancia magnética de la masaquística. El 30 de julio se reportaestudio de resonancia magnéticacomo una masa cervical deltriángulo posterior izquierdo conextensión hacia parte posterior yestrecho torácico superior, la parteanterior es septada con contenidohemorrágico por lo que se relacionacon un linfangioma tipo III ohigroma quístico. El 31 de julio sesuspende la ceftriaxona yamikacina, oxigenación ambiental yse indica que la zona de la fístula enel linfangioma se cubra con gasaplástica. El día 3 de agosto sesupendió la pargeverina y se pasa acuidados intermedios de UCI-N. El4 de agosto se agrega ketoconazol,enjuague bucal con aguabicarbonatada y ferxal. El día 5 deagosto los familiares del pacientesolicitan alta voluntaria para recibirotro tipo de tratamiento.

DISCUSIÓNOK-432

El linfangioma es unamalformación congénita del cuelloy el cráneo. Es un tumor benigno denaturaleza infiltrante y que carecede demarcación definida, ademástiene la capacidad paracomprometer estructuras vitales

por lo que es difícil de resecarquirúrgicamente. Por tanto, se hanbuscado nuevas formas detratamiento para el linfangioma conla finalidad de evitar el tratamientoquirúrgico. En los pasados 17 años,varios reportes han mostradoresultados exitosos en lo querespecta al uso de OK-432 para eltratamiento de linfangiomas de lacabeza y cuello en niños. Fue Ogitael que introdujo el uso del OK-432para el tratamiento de loslinfangiomas irresecables,reportando su experiencia en 1987.El OK-432 se produce al incubar elcultivo de estirpes de baja virulenciapertenecientes al Estreptococopiogenes del grupo A de origenhumano con penicilina G potásica,seguido de una liofilización de lamezcla; proceso por el cual, la bac-teria pierde la capacidad deproducir estreptolisina S. Laaplicación del OK-432 consiste enaspirar el líquido del quiste, ysustituirlo por un preparado de 0.1a 0.2 mg en 10 ml de solución salina.Cuando la cantidad de líquidoquístico es menor a 20 ml, sesustituye con la misma cantidad ysi la cantidad de líquido rebasa los20 ml, sólo se inyectan 20 ml desolución como máximo. En caso dehaber cavidades dentro del quistesin comunicación sólo se inyecta de1 a 2 ml en estas.11, 20 El mecanismopor el cual el OK-432 causaregresión del linfangioma es pormedio de la destrucción de célulasendoteliales en el canal linfáticodebido a la inflamación inducidapor la droga.21 Se cree que la accióndel OK-432 es comoinmunorregulador, actúaaumentando las citoquinas comointerferon-gamma, IL-1*, IL-2 oTNF, además de activar macrófagos,células NK, y linfocitos T. Durantela fase inflamatoria predominanneutrófilos y macrófagos, perodespués de unos días predomina laactividad de linfocitos y células NK,con elevación del TNF y la IL-6. Otro

mecanismo de acción sugerido esque provoca regresión al inducirapoptosis del endotelio linfático queconcuerda con la ausencia de dañoa la piel que lo cubre, se incrementala permeabilidad, por lo tanto,aceleran el drenaje linfático, se in-crementa el flujo originando unadisminución de espacio linfático.11

Los resultados se logran de semanasa meses. Algunos linfangiomaslograron reducción después de laprimera aplicación, pero es mejoresperar hasta dos meses para unasegunda aplicación sólo si lorequiere. Las reacciones adversasúnicas han sido temporalmente lafiebre y una reacción inflamatorialocal que ocurre en casi todos loscasos inmediatamente después de laadministración de la droga porvarios días, pero resolviéndose en 5o 6 días, dos efectos adversosmayores fueron: Celulitis cervical yobstrucción de vías aéreas, con unresultado satisfactorio.21

En un estudio realizado conlinfangiomas macroquísticos seobtuvo un resultado del tratamientosignificativamente mejorcomparado con los pacientes conlesiones mixtas o microquísticas. 8

Otras alternativas detratamiento son el uso de sustanciasesclerosantes como el Ethibloc y lableomicina. Se realizó un estudio,donde se utilizó la inyecciónintralesional de bleomicina en 16pacientes, obteniendo excelentesresultados en 44% de los casos conla resolución clínica completa, y sóloen el 12% de los casos hubo unapobre respuesta, lo que sugiere quela inyección de bleomicinaintralesional es una terapia efectivacon resultados comparables de unaresección quirúrgica. Tiene efectossecundarios mínimos como fiebre,vómito, celulitis y despigmentaciónque presentaron 6 pacientes.

El Ethibloc es un derivado deuna proteína de maíz que se utilizóen 14 pacientes, donde losresultados fueron excelentes en 9 de


15

los casos, de los cuales 5 eranmacroquísticos y 4 mixtos. Lascomplicaciones fueron moderadas yocurrieron de 2 a 4 días después dela terapéutica, siendo tratadas conAINE’s. El escape del Ethiblococurrió en 10 casos entre 2 semanasa 3 meses por una abertura de lapared del quiste, sin consecuencias.En ningún caso se presentó fibrosispulmonar, como en pacientestratados con OK-432 y elseguimiento de los pacientes fue de6 meses a 4 años. Aunque aún no


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84. Pp. 614 a 617

ha sido aprobado por la FDA (Foodand Drugs Administration),considerando necesario larealización de un estudio con unamuestra más grande.6

En lo que respecta altratamiento quirúrgico, secomprueba que la resecciónquirúrgica representa un riesgosoplan terapéutico, ya que las nuevassustancias esclerosantes tienenmenos complicaciones, comoinfecciones, seromas, hematomas,lesiones de estructuras importantes

(nervio laríngeo recurrente y nerviofacial) y menor riesgo derecurrencia, además de la mejorapariencia estética ya que no dejanuna cicatriz. 7

En este paciente no se pudorealizar el tratamiento con OK-432,ya que el Hospital General deCiudad Juárez no cuenta con laposibilidad de importar esteproducto. El paciente fue referido auna institución en el Paso, Texas porpetición de los familiares.


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Dr. Rubén Garrido Cardona*, Dra. Elisa Barrera Ramírez**, Eric Sandoval Alvídrez***, RobertoHuerta Chávez***, Ricardo Flores Ramos***, Lydia Jurado Reza***

Quiste Tímico Gigante:Caso Clínico del Servicio de Cirugía Torácicadel Hospital Ramón y Cajal en Madrid España

*Titular de la Nosología de Respiratorio dela UACJ**Titular de la Nosología de InmunologíaClínica y Alergias de la UACJ***Estudiantes del 6º semestre del Programade Médico Cirujano de la UACJ

16

El presente artículo expone el caso de unvarón de 49 años de edad, que fue admitidoal servicio de Cirugía de Tórax en el Hospi-tal Santiago Ramón y Cajal de MadridEspaña. A su admisión presentó cuadro dedisnea progresiva, tos seca, ausencia deruidos ventilatorios en base pulmonarizquierda y disminuidos en base derecha,así como datos de insuficiencia cardiaca coningurgitación yugular bilateral y soplosistólico seguido de chasquidoprotomesodiastólico, todo esto con pérdidade 6 kg de peso. Los estudios radiológicosy sonográficos evidenciaron una enormetumoración de aspecto quístico en hemitóraxderecho que resultó ser de origen tímico yque parece tratarse del quiste tímico másgrande documentado en una revista médica.

RESUMEN

ABSTRACT

The following article present a case of a 49year old male, that was admitted to the Tho-racic surgical service of Hospital SantiagoRamon y Cajal in Madrid Spain. At admis-sion he referred progressive dyspnea, irrita-tive cough, and on exploration was detected:Absent of ventilatory flow in the left lungbase, and low flow on the right lung base,as well as heart failure data, with bilateraljugular regurgitation and a systolic murmurfollow by a protomesosystolic noise, all ofthese with weight loss of 6 kg. The radio-logical and sonographyc studies de-monstrated a big tumor with cystic aspect inthe right hemithorax that originated from thethymus, and it seems to be the biggest thy-mic cyst documented in a medical journal.

INTRODUCCIÓNEl timo se origina de la 3ª y 4ª

bolsa de Ratque, alojándose en laregión anterior y superior delmediastino. Logra su máximodesarrollo durante la pubertad,alcanzando 30 a 40 gr., a partir delo cual inicia un proceso deinvolución fisiológica segúnavanza la edad, atribuyéndoselela formación de linfocitos T comofunción principal.

Entre los tumores primariosdel mediastino, los quistes en ge-neral tienen una incidencia del18%, los quistes tímicos del 1 al

2% y de los tumores delmediastino anterior ocupan entreel 2 y 3% de ellos, por lo que estapatología realmente es pocofrecuente y de difícil deteccióndebido a que en su mayoría estaslesiones pasan desapercibidassiendo su detección en muchoscasos un hallazgo radiológico.

Existen dos tipos de quistestímicos: Uniloculares con paredfina, los cuales no tienen unaetiología bien definida,posiblemente derivados delconducto timo-faringeo ymultiloculares con pared gruesa,debidos a inflamación crónica,generalmente asociados aprocesos neoplásicos comotimomas, enfermedad deHodgkin y seminomas.

Presentamos el caso de unquiste tímico de dimensionesinusuales que se manifestóclínicamente en forma muydiversa.


Paciente masculino de 49 añosde edad referido al HospitalRamón y Cajal, proveniente delhospital de Albacete, a dondeacudió por presentar disnea demedianos a mínimos esfuerzos de15 días de evolución, además detos seca matutina en accesosdesde hacia aproximadamente 1año, rectorragias ocasionales,


17

pérdida de apetito y disminuciónde 6 kg de peso en los últimos dosmeses. El paciente tieneantecedente de vida sedentariacomún, dibujante de oficio,tabaquismo importante de 60cigarros al día, conviviendo conperros durante toda su vida.

A la exploración física:Ingurgitación yugular bilateral,latido carotídeo rítmico ehiperdinámico; a la auscultacióntorácica, ruidos ventilatoriosausentes en base pulmonarizquierda y disminuidos en basederecha; la auscultación del áreaprecordial evidencia soplosistólico que no aumenta con lainspiración y se irradia a líneaaxilar anterior izquierda y vaseguido de chasquido seco ybrillante, protomesodiastólico;abdomen sin aparentecompromiso.

Los estudios comple-mentarios mostraron: Hemo-grama normal, hemostasia nor-mal, bioquímica sanguínea conligero aumento de la gammaglutamil transferasa (GGT= 55 U/L), el resto normal; gasometría conpH de 7.427, pCO2 de 36.2 mmHg,pO2 de 67 mmHg.Electrocardiograma con ritmosinusal, bloqueo incompleto derama derecha, infarto delmiocardio anteroseptal de edadindeterminada, posible hipertro-fia ventricular derecha. Laradiografía simple posteroante-rior mostró una gran opacidad deaspecto tumoral que ocupabagran parte del hemitórax derechodesplazando en forma importanteel mediastino hacia la izquierda(Fig. 1 y 2). TAC de tórax queconfirma la existencia de grantumoración de densidad quísticade 18 cm de diámetro, sincalcificaciones que ocupa granparte del hemitórax derecho quedesplaza el mediastino totalmenteal hemitórax izquierdo (Fig. 3 y 4).La ultrasonografía, angiografía y

ecocardiografía informancavidades cardiacas comonormales con gran tumoraciónquística extracardiaca quecomprime y desplaza lascavidades cardiacas y loselementos vasculares hacia laizquierda. La broncoscopia des-cribe mucosa traqueal y bronquialde apariencia normal conalteración inflamatoria de la mu-cosa crónica avanzada yagudizada, con árbol bronquialderecho con datos de compresiónextrínseca y deformaciónprincipalmente de bronquiosmediales y basales con dislocaciónde la carina del lobar superior yel intermediario.

Sin diagnóstico preciso se de-cide resección por toracotomía la-teral derecha, encontrando unquiste de dimensiones pocohabituales, de pared nacarada enespacio pleural derecho,procedente de mediastinoanterosuperior que comprimía loslóbulos inferior y medio depulmón derecho. Dado que eltamaño del quiste superaba el dela incisión quirúrgica se decidedrenarlo extrayendo 2,600 cc delíquido de características de aguade roca. Posteriormente se realizóperiquistectomía y reseccióncompleta notando que se extendíahasta la celda tímica.

El estudio anatomopatológicofue informado como piezairregularmente aplanada,membranácea de 9 cm dediámetro máximo sin contenidoaparente, de cara interna lisagrisácea, dando como diagnósticodefinitivo: Quiste gigante deorigen tímico.

DISCUSIÓNLos quistes tímicos

constituyen una patología pocofrecuente y de diagnósticocomplicado, por el difícil accesoal tórax y específicamente almediastino, principalmente

Figura 1. Radiografía simple posteroante-rior, la cual mostró una gran opacidad deaspecto tumoral que ocupaba gran parte delhemitórax derecho desplazando en formaimportante el mediastino hacia la izquierda.

Figura 2. Radiografía simple lateral detórax, en donde se evidencia la presencia degran tumoración en hemitórax derecho.

Figura 3. TAC de tórax que confirma laexistencia de gran tumoración de densidadquística de 18 cm de diámetro, sincalcificaciones que ocupa gran parte delhemitórax derecho que desplaza elmediastino totalmente al hemitóraxizquierdo.

Figura 4. TAC de tórax a diferente nivel,con presencia de masa tumoral en hemitóraxderecho.


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cuando tenemos una lesión tu-moral de contenido líquido en unaregión geográfica donde lahidatidosis es endémica como loes España. Por otro lado tenemosla carencia de signos y síntomasparticulares de esta entidadpatológica. El caso presentado nofue la excepción en esta dificultad,manifestando signología ysintomatología muy florida:


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Respiratoria, cardiológico, inclusocon pérdida importante de peso.Por otra parte, el gran volumendel quiste, tan inusual, queincluso nos llevó a hacer unarevisión bibliográfica, noencontrando descrito otro quistede esta dimensión (2,600 cc) en laliteratura médica, siendo el mayorel caso descrito por D. Hamon ycolaboradores en el Hospital de

Cardiología de Burdeos, Francia,en 1992, de una paciente de 45años con un quiste tímico de 2,000cc, por lo que es posible que nosencontremos ante el quiste tímicode mayor volumen descrito enuna revista médica.


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Fiebre de Origen Desconocido(Tipo Clásico):Protocolo Diagnóstico de 5 Fases

*Estudiante de 10º semestre del Programade Médico Cirujano de la UACJ, ConsejeroUniversitario del ICB de la UACJ, miembroactivo del Comité Editorial de la revistaExpresiones Médicas**Medicina Interna. Hospital Universitario“Virgen de las Nieves”. Universidad deGranada, España

A pesar de los avances tecnológicos que hanrevolucionado la ciencia médica, signosvitales como la fiebre, suelen ser motivo defrustración tanto para el enfermo, como parael médico tratante cuando el factor etiológicono está esclarecido. Ante situaciones comoesta, es indispensable tener en mente unaserie de pasos ordenados a seguir, que nosencaminen al diagnóstico de esta modalidadpatológica. En este trabajo, se pretendereorganizar el protocolo diagnóstico de laFiebre de Origen Desconocido (FOD)específicamente en su modalidad depresentación clásica. La mayoría de losautores expertos en el tema, recomiendancuatro fases diagnósticas divididas segúnel tipo de equipo diagnóstico; la intenciónde esta revisión es agrupar la modalidaddiagnóstica en cinco fases, como es desdecomenzar con una evaluación clínica básica,continuar con una evaluación mínimainvasiva, exploración invasiva, realizarexploraciones complementarias conindicación especial y evaluación del estadogeneral respectivamente. Cabe señalar quelos principios de dicha agrupación estánbasados según las necesidades de laevolución del paciente en general y sepretende reacomodar algunas modalidadesdiagnósticas según las prioridades clínicas.

ABSTRACT

INTRODUCCIÓNPor el año de 1961 Petersdorf y

Beeson, publican una revisión de100 casos clínicos donde semuestran pacientes contemperaturas por encima de los 38ºC con tres semanas de evolución ysin diagnóstico exacto, a pesar deuna semana intrahospitalaria.8 Aeste último respecto, autores comoDurack y Street proponen unaestancia hospitalaria de 3 días comomáximo, para no catalogar el factoretiológico;7 sin duda, estodependerá siempre de lascondiciones generales del mediodonde se de el caso. La fiebre deorigen desconocido se ha

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RESUMEN

Jesús Romo Martínez*, Julián Muñoz A.**

Even with the technological advances thathave revolutionized modern medicine, vitalsigns such as fever are a source of frustra-tion to both the patient and the doctor treat-ing him when the etiological factor has notbeen deciphered. When a situation like thisis present, it is imperative to have in mind aseries of steps that will put us on track to thediagnose of this pathological modality. Thepurpose of this work is to reorganize the di-agnose protocol of Unknown Origin Fever(UOF), specifically in its classic presentationmodality. The majority of the authors, experts

on the subject, recommend four diagnosticalphases based on the type of diagnosticequipment; the intention of this revision is togroup the diagnostical modality in fivephases, which starts at a basic clinical eva-luation, continuing with a minimum invasiveevaluation, invasive exploration, comple-mentary explorations with special indicationsand general state evaluation respectively. Itis worth mentioning that the principles ofsuch grouping are based according to thenecessities of the evolution of the patient’sstate and that it is pretended that somediagnostical modalities are accommodatedaccording to the clinical priorities.

subcatalogado a la vez en distintosgrupos. Es evidente que tenemosque reconocer que una FOD, es aúntarea difícil para el médico que seenfrenta ante el paciente con talescaracterísticas. Cuando detectamostemperaturas exagerando por lomenos los 38.3 ºC, fácilmentepodemos excluir los padecimientosque nos condicionan a unahipertermia habitual sin superardicho parámetro. Ahora bien, elantecedente de hipertermia de tres


20

semanas de evolución (comomínimo para establecer grado decronicidad), no evidenciar patologíaen la anamnesis y/o exploraciónfísica, así como tampoco detectaranormalidades en estudios delaboratorio y gabinete (image-nología, trazos diagnósticos como:EKG, EEG, etc.), aseguramos queestamos frente a un síndrome febrilde origen desconocido.4 Podríamosempezar aquí en subcatalogar laFOD en cuatro grandes grupos: Deltipo clásico que es el más estudiado,FOD en infección por VIH, fiebrecon neutropenia, y nosocomial o laepisódica recurrente, pero teniendolos tres datos mencionados, seríamás fácil inclinarnos por FOD deltipo clásico. En segundo lugar,estaría bien pensar en la gama deposibilidades etiológicas queconlleven al síndrome y fácilmente

podemos catalogarlas en 4 grandesgrupos del síndrome febril clásico:Enfermedades infecciosaspresentándose en un 40% de loscasos, neoplasias 20-25%, vasculitis-colágenas 10-15% y misceláneas en25%.4, 5, 11 Un hecho destacable es quesi exceptuamos a la infección porVIH y las infecciones oportunistasque con ella se relacionan, nos dejacomo resultado un criteriodiagnóstico más exacto y más fácilde diferenciar. 11

ETIOLOGÍA DE LAFOD DEL TIPO CLÁSICO

Como ya hemos mencionadoantes, es muy importante tener enmente la etiología infecciosa, pueses el primer grupo causal máscomún en la FOD a pesar de laevolución tecnológica queactualmente apoya a la Medicina en

el ámbito diagnóstico. Para lainclinación diagnóstica de origenneoplásico, debemos de considerarsiempre a los pacientes mayores de60 años principalmente y apacientes en edad pico (20 años) enel caso de linfomas Hodgkin.Cuando se habla de procesosvasculíticos o por colagenosis,deducimos relativamente que elrastreo diagnóstico es hoy muchomás fácil por la innovación de lostests inmunológicos. Y por último,nos quedaría pensar en FODdesencadenada por algunaenfermedad catalogada dentro delgrupo de misceláneos, cuando sehan descartado los tres anterioresgrupos; aunque en este caso sellevará a cabo un protocolo másexacto a fin de delucidar lapatología causal y ésto se explicaporque el grupo misceláneo reune

Tabla 1. Posibles causas etiológicas de FOD en nuestro entorno.

Abscesos abdominalesy pélvicosInfecciones de víasbiliaresTuberculosis miliary extrapulmonarEndocarditis infecciosaProstatitisEnfermedad pélvicainflamatoriaEspondilitisOsteomielitisSinusitisAbscesos dentariosAbscesos cerebralesInfección porcitomegalovirusInfección porEbstein-BarrBrucelosisInfecciones bacterianassusceptiblesPaludismo

LinfomasLeucemiaCarcinoma de colonTumores hepáticosCarcinoma pancreáticoHipernefromaCarcinomatosisdiseminadaSarcomasMetástasisMixoma auricularLeiomiomasAngiolipoma renal

Arteritis de célulasgigantesEnfermedad de StillVasculitis porhipersensibilidada fármacosPanarteritis nudosaLupus eritematososistémicoEnfermedad mixtadel tejido conectivoEspondilitis anquilosanteArteritis de TakayasuEnfermedad de BechetGranulomatosisde Wegener

NeoplasiasEnfermedadInfecciosa

Vasculitis –Colagenosis

Miscelánea

Hepatitis granulomatosaidiopáticaSarcoidosisEnfermedad de CrohnMicroembolismopulmonarTromboflebitis pélvicaFiebre medicamentosaNeutropeniaHepatitis agudaalcohólicaCirrosis hepáticaTiroiditis subagudaColitis ulcerosaHematomas ocultosHipertrigliceridemiaHipertiroidismoHipertermia central(SNC)Fiebre ficticia yautoinducidaTrastornos del ritmocircadiano


21

un grupo muy diverso deentidades nosológicas. 11

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de la FOD del

tipo clásico, consiste en relucircualquiera de las tantasenfermedades que desencadenaríaeste signo clínico (Tabla 1).

PROTOCOLO DIAGNÓSTICOUna estrategia eficaz, consiste

en realizar un interrogatorio biendirigido, una exploración físicacompleta y rutinaria,complementados con laevaluación paraclínica dada porlos estudios de imagen ylaboratorio; que juntos nosencaminarán a realizar eldiagnóstico diferencial de lasenfermedades frente a cualquiersíndrome patológico. Tratándosede FOD en cualquier modalidad,será conveniente siempre tener encuenta una sistematizacióndiagnóstica por pasosalgorítmicos, que nos ahorrentiempo y nos conduzcanfácilmente al diagnóstico. No porello debemos de generalizar lasistematización en todos lospacientes, recordemos que cadacaso es individual y que apoyadosen una evaluación clínica concisamediante la anamnesis yexploración física, podemos ubicary mejorar la situación del pacienteal momento de aplicar el régimendiagnóstico.4, 7, 8, 11, 12

Algo que es fundamental, estener siempre presente que lascausas más frecuentes de una FODdel tipo clásico son las infeccionesy neoplasias, cuestiones que debenser investigadas en primerainstancia antes que las más rarasa menos que haya algún factorsugestivo que contraponga estasituación.4, 5, 11 De manera general,una sistematización diagnósticaque nos lleve a buenos resultados,es aquella que está dividida enfases, comenzando desde una

entrevista médica de rutina hastallegar a los estudios másespecializados.13, 22 En esteapartado, se propone un protocolodiagnóstico dividido en 5 fasesfundamentales (Fig. 1), queabarcan todas las posibilidades dediagnóstico médico en formaordenada según las prioridadesclínicas y la disponibilidad enacuerdo a las facilidades querodeen al paciente. Comenzandocon una evaluación inicial derutina junto con las órdenes deexámenes paraclínicos, conti-nuando con exámenes de mínimainvasión, exploraciones altamenteinvasivas, exámenes de máscompleja especialidad yfinalmente dejando la evoluciónclínica del enfermo para decidirvigilancia ambulatoria o indicarun tratamiento empírico.

FASE 1. EVALUACIÓNCLÍNICA BÁSICA

A ciencia cierta, la primerafase del protocolo diagnóstico anteuna FOD sea de cual sea elsubtipo, es la más importante y lamás sencilla a realizar. Esta misma,se encuentra subdividida encuatro apartados diferentes comolo es la anamnesis, la exploración

física, estudios de laboratorio yestudios de gabinete (Fig. 2).

ANAMNESISLa anamnesis debe ser bastante

minuciosa, a fin de completar todoslos datos que envuelvan alpaciente.17, 22 Comenzando con losdatos generales como lo es la edad,ocupación, etc. Evaluandodelicadamente el padecimiento ac-tual que es el motivo de consulta,descartando signos y síntomas alpreguntar por otros datosagregados en referente a aparatos ysistemas y no olvidar nunca losantecedentes personales de índolepatológico, no patológico como losheredo-familiares, quienes jueganun papel importante enpadecimientos neoplásicos,infección por VIH, enfermedadesendémicas o misceláneas por dar unejemplo. Recordemos siempre quelos antecedentes del paciente nospueden brindar información valiosaen cuanto queramos armar unrompecabezas para relucir el factordesencadenante de la enfermedad.

EXPLORACIÓN FÍSICALa exploración física en este

caso está justificado que se lleve demanera completa, comenzando con

Figura 1. Fases del protocolo diagnóstico en FOD.

FA S E 1Evaluación cl ínica básica

FA S E 2Evaluación mínima invasiva

FA S E 3Exploración invasiva

FA S E 4Exploración especial

FA S E 5Evaluación del estado general


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ANAMNESIS

Ficha de identificaciónMotivo de consulta / Padecimiento actualEstado actual de aparatos y sistemasAntecedentes heredofamiliaresAntecedentes personales no patológicosAntecedentes personales patológicos

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA

Piel y faneras en generalCabeza: Cráneo, órganos de los sentidos, ojos, oídos, nariz,bucofaringeTórax: CardiorrespiratorioAbdomen y pelvisMiembros superiores e inferiores, vascular periférico y columnavertebralGenitales y perineo

ESTUDIOS DE LABORATORIO EN GENERAL

Básicos: Biometría hemática, VSG, química sanguínea y examengeneral de orina, PCR, proteinograma, sedimento urinarios,hemocultivos y pruebas de función hepáticaSerológicas: Bacterias como Salmonella y Shigella, virus comocitomegalovirus, Epstein-Barr, luesOtros: Sangre oculta en heces, prueba de Mantoux

ESTUDIOS DE GABINETE GENERAL

ElectrocardiogramaTele de tóraxRadiografía simple de abdomen

la piel. Esta deberá ser siempreinspeccionada, ante la región queestemos estudiando. Sistemá-ticamente comenzamos con lacabeza, haciendo énfasis en datos deórganos de los sentidos y parescraneales, oftalmología, otorrino-laringología, odontología, etc.11, 17

Luego el tórax evaluando el sistemacardiovascular y respiratorio,descartando anormalidades comoruidos cardiacos y respiratoriosanormales, trastornos del ritmo,soplos, etc. Apoyándonos siemprecon un electrocardiograma y unaradiografía de tórax. Continuandocon abdomen y pelvis a fin deevidenciar visceromegalias oanormalidades de red venosa, asícomo sensibilidad especial ante eldolor a la palpación o al rebote. De

manera comparativa observar losmiembros y detectar anormalidadesde circulación, temperatura olesiones dermatológicas. Evaluar lacolumna vertebral y finalmentedejar el estudio clínico de losgenitales que se evaluaránauxiliándose con otros estudios. Losestudios de laboratorio en generalestán encaminados a descartarproblemas infecciosos, inmuno-lógicos o metabólicos, por lo quedebemos considerar cuales serán losmás oportunos a primera instancia.5,

17, 18 La prueba de Mantóux y lasangre oculta en heces estaránindicadas, si el paciente presentasintomatología respiratoria o intes-tinal respectivamente.22

Si a pesar de esta evaluacióninicial, no hemos destacado el

origen de la fiebre, será convenientepensar en ordenar nuevos estudiosy hacer énfasis en repetirprocedimientos exploratorios.4, 5, 11, 22

FASE 2. EVALUACIÓNMÍNIMA INVASIVA

Se plantea un nuevo reto, pueslos medios médicos más habitualesno han sido capaces de dicernir eidentificar la etiología de la fiebrede origen desconocido. Por estomismo, debemos ser concientes dereevaluar el estado del paciente, pormedio de una exploración físicadirigida a las áreas que nos orientenun nuevo planteamiento, así comorepetir estudios de laboratorio eimagen en búsqueda de nuevosdatos.17, 22

Si de esta manera, no se hanevidenciado indicios diagnósticosdebemos de tomar medidas másestrictas como lo es el suspender eluso de fármacos temporalmente,pues sabemos que estos pudieranenmascarar alguna situación clínicano evidente. Debemos de recurrir aexámenes de laboratorio especialescomo los estudios inmunológicos(ANA, anti-DNA, ANCA), estudiosmicológicos en sangre y orina,parasitología, pruebasendocrinológicas y de manera espe-cial las pruebas de función tiroideay realizar pruebas de funciónrespiratoria en caso de que seagudice un problema respiratoriocomo lo es la disnea.

Después de realizar los estudiosde laboratorio mencionados y noencontrar una posibilidaddiagnóstica, recurriremos a losestudios especializados en imagen.Nos vamos a lo más fácil como lo esel descartar patología intestinal pormedio de estudios baritados y ene-ma. Luego tener en cuenta unarevisión orgánica a través detomografía computarizada de tóraxy abdomen, recurrir a la resonanciamagnética para indicacionesneurológicas, y además solicitarecocardiografía si la exploraciónFigura 2. Evaluación clínica básica.


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RUTINARIO

Exploración física minuciosa, según sospecha clínicaRepetir tele de tórax y radiografía simple de abdomen

Repetir exámenes de laboratorio generalSerologías

RESTRICCIONES

Suspender fármacos temporalmente

EXÁMENES DE LABORATORIO ESPECIALES

ANA, factor reumatoide, anti-ADN, ANC, anti-ENAMicobacterias en sangre y orina

Perfiles endocrinológicos, en especial los de función tiroideaParasitología

Pruebas de función respiratoria

ESTUDIOS DE IMAGEN

Tránsito intestinal, enema baritado de colonTomografía computarizada toracoabdominal y de cráneo

Resonancia magnéticaUltrasonido abdominal y pélvico

EcocardiografíaRayos X de senos paranasales y sacroiliacas

Mastografía

física nos evidencía trastornoscardiacos como lo es un soplo. Encaso de sensibilidad al dolor enpalpación de senos paranasales, esde utilidad recurrir a rayos X desenos paranasales, así comoradiografías de la articulaciónsacroilíaca al presentar signos desensibilidad en esta zona. Enmujeres mayores de 35 años, indicarla mamografía.

Si no evidenciamos una posiblecausa a estas alturas, debemosentonces recurrir a exploracionesmeramente invasivas (Fig. 3).4, 5, 18, 20

FASE 3. EXPLORACIÓN INVASIVALa mayor parte de los autores

consideran la tercera etapa (3 de 4etapas) como la especializada enestudios de imagen,11 pero como yahemos observado antes, los estudios

radiográficos pueden ser más útilesen fases más tempranas conrespecto al tiempo disponible paradiagnóstico (enemas, tomografíacomputada, mamografía, rayos Xde senos paranasales, etc.).

Cuando hemos decididocontinuar con el rastreo diagnósticode manera invasiva, debemosconsiderar primero aquellosprocedimientos menos agresivospara el paciente. Podemosmencionar la intervención invasivapor medio de estudios de imagencomo lo es la gammagrafía, aunqueliteralmente hay quienes no laconsideran invasiva. Luego cabe laposibilidad de investigar la causa dela enfermedad con procedimientosconsiderablemente invasivos comoes el caso de la biopsia. Esta últimaes requerida para investigar médula

ósea y piezas hepáticas; estánindicadas obviamente cuando laclínica nos oriente a pensar enafección de estos sistemasorgánicos.4, 5, 11, 17, 20, 22 Debemosentonces dejar para últimainstancia, los estudios meramenteinvasores como es el caso de lasendoscopías(Fig. 4). Es evidentecomo en todos los casos, podemosindicarlos según los signos ysíntomas que presente el paciente.Para aquellos con afección gas-trointestinal del tubo digestivo alto(hematemesis, vómito de contenidoalimentario, etc.) podemos indicaruna gastroscopía; colonscopía paraaquellos que muestren datos depatología de tubo digestivo bajo;fibrobroncoscopía en quienesmuestren anormalidadesneumológicas, etc.22

FASE 4. EXPLORACIÓN ESPECIALEs prudente pensar en estos

estudios como lo es laelectromiografía (EMG),electroencefalografía (EEG),punción lumbar, tomografíascontrastadas o resonanciasmagnéticas, por mencionarejemplos, antes de recurrir aexploraciones invasivas como lasque hemos mencionado, pero sedeja a criterio propio sobre esterespecto en especial y según laevaluación del paciente.22 Existensituaciones especiales dondepodemos considerar estosexámenes en cuarta fase (Fig. 5),como es el caso de pacientes que nohayan presentado algún foco antesy que se tenga la idea en descartaralguna neuropatía.

Los estudios angiográficos sonde mucha utilidad, pero debemosconsiderar el estado del paciente eindicar este estudio, siempreapoyados mediante la clínica.11 Losestudios laparoscópicos técnica-mente hablando, son la últimaherramienta diagnóstica ante unasituación como la fiebre de origendesconocido. Autores como Durack

Figura 3. Evaluación mínima invasiva.


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GAMMAGRAFÍA

Utilizando galio o indio, según el enfoque clínico

BIOPSIA

Arteria temporal (mayores de 50 años)Médula ósea

Hepática

ENDOSCOPÍA

GastroscopíaColonoscopía

Fibrobroncoscopía

y Brusch catalogan esteprocedimiento como la última etapaen el protocolo diagnóstico deFOD.4, 5

FASE 5. EVALUACIÓN DEL ESTADOGENERAL

Esta fase está sostenidabásicamente en la evolución delpaciente (Fig. 6).4, 17, 22 En aquellosquienes a pesar de todos los estudiosrealizados, conserven un estado ge-neral conservado sin presentaralguna complicación considerable:Está indicado seguir el caso demanera ambulatoria.5 A menos quese agudice el padecimiento podemoshospitalizar y realizar los estudiospertinentes.5, 11

Mientras tanto, a quienes secomplique su estado general,podemos indicar una laparotomíaexploradora y plantear diagnósticosprobables si ésta no evidencía datosespecíficos.

Ante la duda diagnóstica delsíndrome febril, debemosplantearnos 4 posibilidadesdiagnósticas como en un principio.Tengamos presente en laposibilidad de infección, neoplasiao miscelánea y está indicado iniciarun tratamiento empírico basado enantibióticos, salicilatos, corticoideso anticancerosos según el juiciomédico.

DISCUSIÓNIndependientemente del

problema patológico, siempredebemos de pensar en todas lasposibilidades de rastreodiagnóstico, basados en lasposibilidades que se encuentren yel medio en el que nos encontremos.Suponiendo que tenemos a nuestroalcance todas las herramientas dediagnóstico posible, tenemos quetener en mente y de manera muyclara, que estudios se solicitaránprimero para posteriormenteofrecer la terapéutica adecuada anuestro paciente. En aquellosquienes presenten un signo como la

Figura 4. Exploración invasiva.

Figura 5. Exploración especial.

Figura 6. Evaluación del estado general.

Electromiografía, electroencefalografíaTomografía computada contrastada y resonancia magnética

AngiografíaBiopsia

Punción lumbarLaparoscopia

ESTADO GENERAL CONSERVADO

Vigilancia ambulatoriaHospitalizar (opcional)

Control evolutivo DETERIORO PROGRESIVO

Laparotomía exploradora

Sospechar en:Infección por organismo

susceptibleTuberculosisNeoplasias

Arteritis temporal

Tratamiento empíricoSalicilatos

AntibióticosCorticoides

Anticancerosos


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FOD, tenemos que indicar losestudios más básicos, seguidos delos de mediana especialidad, ydejar finalmente los más invasores.En este trabajo, proponemosajustar algunas normas yaestablecidas por los autores en estetema. Únicamente subrrayar queno podemos individualizar lasetapas diagnósticas por el tipo detécnica, si no más bien que debenser catalogadas por el estadoclínico del paciente, pudiendoindicar de primera instancia

exámenes como TAC, IRM,estudios de contraste u otros si elpaciente al momento del primercontacto muestra unasintomatología que claramenteindique estos estudios, pormencionar un ejemplo.

CONCLUSIONESDebemos agotar las

posibilidades diagnósticas de lafiebre de origen desconocido, peroencaminadas a la clínica que cadapaciente presente. Siempre

deberemos de empezar con elestudio base del paciente como loes la historia clínica completa y susestudios paraclínicos de primernivel. Luego recomendar el uso deestudios no invasivos y dejar paradespués los de carácter invasor,siempre y cuando se justifique conun dato clínico. Si después de todolo anterior no hemos esclarecido elfactor etiológico de la FOD, dejemosque la evolución clínica nos aportenuevos datos para encontrar lacausa de la enfermedad.


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Evaluación de la Genotoxicidad delPeróxido de Hidrógeno y de Luz UVen Linfocitos Humanos medianteElectroforesis Unicelular Alcalina(Ensayo Cometa)

*Estudiante del Programa de Biología de laUACJ. Laboratorio de Biología Celular yGenética**Profesor Investigador de la UACJ.Laboratorio de Biología Celular y Genética

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INTRODUCCIÓNTécnicas que permiten la

detección sensible de daño genéticohan sido muy importantes para losestudios de toxicología, carcino-génesis y envejecimiento celular,entre otros.1 La utilización de laelectroforesis unicelular es unaprueba atractiva para estudiosgenotóxicos, investigación dereparación celular o para elmonitoreo de poblacionesexpuestas a mutágenos ambienta-les.2 Para cuantificar el dañoproducido por diferentes agentes seintrodujo una técnica un tantonovedosa: Se embebieron células enagarosa, se rompieron lasmembranas y desnaturalizaron suADN con hidróxido de sodio paraposteriormente neutralizar. Setiñeron con naranja de acridina yobservaron; un radio defluorescencia de rojo a verde de lasmuestras fue usado para observarel daño genético.3 Más tarde semodifica la técnica y utilizandocélulas de linfoma expuestas a rayosgamma, colocando agarosa sobrecubreobjetos y las célulasembebidas en ésta, se lisaron y lassometieron a electroforesis encondiciones neutras encontrando

un incremento de migracióndependiente de la dosis. Pero ladesventaja de esta técnica es quesólo permitía la detección derompimientos de cadena doble (Fig.1).4 Para evitar este problema sepropone una modificación delprotocolo utilizando condicionesalcalinas de electroforesis, estopermite una detección derompimiento de cadena doble(RCD) y además permite ladetección de rompimiento decadena sencilla (RCS), dando a estatécnica una mayor sensibilidad enla detección de daño genético (Fig.2).5 Así pues, con este protocolo sepuede detectar cualquier agenteclastogénico (que rompencromosomas) provocando dañodirecto o indirecto sobre ADN. Unade las ventajas de este protocolo esque se puede utilizar cualquiertejido de cualquier organismo deinterés. Ya sean células hepáticas,piel, cerebro, corazón y por sufacilidad de extracción, los linfocitosde humanos. Se pueden tomarmuestras de las fosas nasales, de laboca, etc. También se puedenextraer núcleos de células de tejidovegetal y se puede analizar la

César Pedroza Roldán*, Guillermo Bojórquez Rangel**

La electroforesis unicelular alcalina es unatécnica que ha permitido estudiar diferentesagentes genotóxicos in vivo e in vitro. Estapermite observar y cuantificar el dañocausado por agentes externos por medio demigración de ADN de células individualessometidas a un campo eléctrico. Durante elpresente trabajo nosotros introducimoscontroles positivos de daño celular como elperóxido de hidrógeno y la luz ultravioletatipo C, las cuales producen un dañosignificativo en nuestro modelo celular quees el linfocito humano. Con esto, logramosestandarizar esta técnica en el laboratoriopara posteriores estudios.

RESUMEN

ABSTRACT

The alkaline unicellular electrophoresis is atechnique that has allowed to study differentgenotoxic agents in vivo and in vitro. This al-low us to observe and quantify the damagecaused by external agents by means of mi-gration of DNA of individual cells subjectedto an electric field. During the present workwe introduce positive controls of cellular da-mage as the peroxide of hydrogen and thelight ultraviolet type C, which produce a sig-nificant damage in our cellular model, thehuman lymphocyte. With this, we are able tostandardize this technique in the laboratoryfor later studies.


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toxicidad de herbicidas opesticidas según sea el objetivo.Dentro de sus aplicaciones, en laciudad de México se realizó unmonitoreo de daño genético a per-sonas expuestas a condiciones deozono, benceno, arsénico disueltoen agua y fluoruros, dando comoresultados una migraciónsignificativa en estas personas.6

Dentro de las aplicaciones clínicas,se puede utilizar para evaluarniveles de daño de ADN en célulasde tumores de pacientes quereciben radioterapia,7 otraaplicación que se le ha dado, es lacuantificación del daño en célulasde linfocitos en pacientesenfermos de encefalomielopatíamitocondrial,8 y se ha utilizadopara demostrar la capacidad quetienen los antioxidantes de evitarel daño genético.9

Comparativamente, altos nivelesde daños sobre ADN en pacientescon cáncer, pueden indicar que lapeligrosidad de la enfermedadesta asociada con un incrementode daño genético o que lospacientes tienen un ADN másfrágil que en personas sanas.10

Además, altos niveles de daño alADN están relacionados conmuerte celular, envejecimientoprematuro, enfermedadesdegenerativas y cuando estoocurre en células germinales,puede generar malformacionescongénitas y aparición deenfermedades genéticasautonómicas en descendencia. Asípues, el objetivo de este trabajo esintroducir esta técnica para usocomún en el área de trabajo pormedio de controles positivos ynegativos de daño genético.

Modelos de rompimiento enmoléculas de ADN por agentestóxicos o clatogénicos

MATERIALES Y MÉTODOSSe obtuvo un mililitro de

sangre con heparina de donadoressanos y se colocó en un tubo

eppendorf. Se centrifugó a 4,000rpm y se descartó el sobrenadante.Se realizaron 2 lavados con unmililitro de Dulbecco’s PBS 1X librede calcio y magnesio. Seresuspendieron las células en 100ml de Agarosa de bajo punto defusión LMPA 0.5%, se tomaron 70ml de la mezcla y se colocaronsobre un portaobjeto que contenía100 ml de agarosa normal NPA al1% previamente deshidratada. Secolocó un cubreobjeto de 24x50 mmy se dejó 5 minutos a 4°C; se retiróel cubreobjetos y se agregó 100 mlde agarosa normal al 1% y se colocóel cubreobjetos, se incubó a 4°C por5 minutos protegiendo elportaobjetos de la luz directa. Seretiraron los cubreobjetos y seutilizó peróxido de hidrógeno y luzultravioleta tipo C como controlespositivos de daño según lostratamientos siguientes.

TRATAMIENTOSSe incubaron las láminas con

100, 200 y 300 mM de peróxido dehidrógeno en Dulbecco’s PBS 1Xlibre de calcio y magnesio porseparado en cajas copplin por 5minutos a temperatura ambiente. Seexpusieron 3 láminas por separadoa 1, 2, 3, 5 y 7 minutos a luz UVCgenerada bajo una campana de flujolaminar y los controles negativos secolocaron en Dulbecco’s PBS 1X sinperóxido de hidrógeno por 5minutos a temperatura ambiente,los controles negativos deltratamiento con luz UVC fueroncolocados los mismos tiempos deexposición a oscuridad. Lostratamientos fueron por duplicado.Después de dar los tratamientos, lasláminas fueron colocadas en bufferde lisis para desnaturalizar lasmembranas celulares por una horay media a 4°C en cajas copplin.

Figura 1. Mediante electroforesis en condiciones neutras de pH, sólo se pueden detectarrompimientos de doble cadena de ADN.

Figura 2. Mediante la electroforesis en condiciones alcalinas (pH>13) se pueden detectarrompimientos de cadena sencilla (a) y doble cadena (b) de ADN.


28

Figura 3. En las fotografías se muestran las migraciones de núcleos, en (a) se muestra la migración a un minuto de exposición en luzUVC, en (b) a 3 minutos, en (c) a 5 minutos y en (d) a 7 minutos de exposición. Las fotografías (e) y (f) muestran que no existe migraciónen los controles negativos.

Posteriormente se colocaron lasláminas en una caja deelectroforesis, se agregó buffer deelectroforesis conteniendohidróxido de sodio, asegurándoseque el pH fuera mayor a 13. Se

incubaron por una hora y sesometieron a electroforesis por unahora a 1.2 V/cm o 300 mA. Lasláminas se pasaron a 50 ml de bufferde neutralización pH=7.5 por 20minutos en oscuridad. Se dejó secar

por 20 minutos en papel absorbente,se agregó 20 ml de bromuro deetidio (20 mg/ml), se colocó uncubreobjetos. Se observaron enmicroscopio de epifluorescencia conun filtro de 315 nm. Se contaron 30núcleos por cada laminilla y se tomóla longitud de migración. Se realizóun análisis de varianza y un análisisde regresión para observar la dosisrespuesta.

RESULTADOSLos tratamientos con peróxido

de hidrógeno mostraron unamigración significativa (p<0.05) conrespecto a los controles, dando unmáximo de daño a la concentraciónde 300 mM, llegando a alcanzar los27 mm de longitud de talo. Mientrasque el análisis de regresión encontróuna r=0.925. Los controles quedaronpor debajo de los 17mm de longitud(Gráfica 1).

En el caso del tratamiento conluz UVC se encontró una migraciónmás uniforme y ésta presenta undaño significativo (p=0.05) conrespecto a los controles. El dañocausado por la luz UVC fue mayorcon respecto a los de H2O2 ya que la

Gráfica 1. En esta gráfica se muestran las migraciones del tratamientocon H2O2 a concentraciones crecientes y controles.

a b c

d e f


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migración de los núcleos conexposición de 7 minutos fue de 38 mm(Gráfica 2). El análisis de regresiónmostró una r=0.98. En la Fig. 3 seobservan algunas de las migracionesgeneradas por la exposición a luz UVC.

Se analizaron 6 controlesnegativos mediante análisis estadísticoy no presentaron una variaciónsignificativa entre ellos, en la figura 3,la fotografía (e) y (f) se muestra que loscontroles no presentan migración(p=0.05).

DISCUSIONES Y CONCLUSIONESAl hacer una observación en la

gráfica 1, se observa como laconcentración de 200 y 300 mM tienenmigraciones parecidas, ésto es quizádebido a que el linfocito tiene mediosde defensa en contra del peróxido dehidrógeno y además la permeabilidadde la membrana es un poco diferentea cada célula por lo que la entrada deeste agente se restringe entre lascélulas. Si esta hipótesis fuera cierta,esto explicaría el porque al hacerpruebas con H2O2 muestra patrones demigración más heterogéneos encomparación con los patrones demigración más homogéneos de lostratamientos con luz UVC. Cabedestacar que aunque no era el objetivode ésta técnica, se logró observarnúcleos en apoptosis, los cuales nopresentan migraciones ya que el núcleose condensa durante esta fase. Por los

resultados obtenidos se puedeconcluir que en nuestro laboratoriocontamos con una nueva herramientapara el estudio de daño directo sobreADN, la cual esta siendo aplicada enla detección de daño genético encélulas de linfocito de niños expuestosa plomo, y en organismos como laalmeja, que permite cuantificar dañospor contaminantes en ríos de nuestraregión.

AGRADECIMIENTOSDeseo agradecer por el apoyo

brindado durante el desarrollo deeste trabajo a la Dra. Helvia Pelayo,al Dr. Alejandro Martínez por susconsejos y donación de reactivos. AlDr. Luis Fernando Plengue por elpréstamo de equipo y apoyo, aSandra Ramos por ser el apoyo en mivida.

Gráfica 2. Se puede observar un incremento uniforme de la curva dosis-respuesta en laexposición de luz UVC y los controles.


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Francisco R. del Valle Canseco*

Carcinógenosy Anticarcinógenosen los Alimentos

*Estudiante de 6º semestre del Programa deMédico Cirujano de la UACJ

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Los alimentos contienen múltiplescarcinógenos y anticarcinógenos. Loscarcinógenos de bajo riesgo incluyen elácido caféico, uretano, acrilamida, residuosde pesticidas, los antioxidantes sintéticosBHA y BHT, la sacarina y el azafrán. Loscarcinógenos de mediano riesgo incluyen lasaminas heterocíclicas, contenidas en losproductos cárnicos excesivamente cocidos;las nitrosaminas, contenidas en los jamonesy salchichas; los colorantes anilínicos rojo yamarillo; el consumo excesivo de carnesrojas; el consumo excesivo de aceites dealto contenido de ácido linoléico (maíz,cártamo); y el consumo excesivo de hierro.Los carcinógenos de alto riesgo son lasaflatoxinas, contenidas en el maíz,cacahuate, nueces, etc. hongueados; y elconsumo excesivo de alcohol. Losanticarcinógenos incluyen el consumocalórico restringido; la fibra dietética; lasvitaminas A (y carotenoides), C (ascorbatos)y E (tocoferoles); el ácido fólico; el calcio yla vitamina D; los aceites omega-3 (linaza,canola, pescado); y el selenio.

RESUMEN

ABSTRACT

Foods contain multiple carcinogens andanticarcinogens. Low-risk carcinogens in-clude cafeic acid, urethane, acrilamide, pes-ticide residues, BHA and BHT (synthetic an-tioxidants), saccharine and safrole. Mediumrisk carcinogens include heterocyclicamines, contained in excessively cookedmeat products; nitrosamines, contained inhams and sausage products; aniline-basedred and yellow dyes; excessive consump-tion of red meats; excessive consumptionof high linoleic acid content oils (corn, saf-flower); and excessive consumption of iron.High-risk carcinogens include aflatoxins,contained in moldy corn, peanuts, nuts, etc.;and excessive alcohol consumption.Anticarcinogens include restricted caloricintake; dietary fiber; vitamins A (and caro-tenoids), C (ascorbates) and E (tocopherols);folic acid; calcium and vitamin D; omega-3oils (flaxseed, canola, fish); and selenium.

INTRODUCCIÓNLas sustancias químicas

ambientales a las que estamosexpuestos provienenfundamentalmente del agua quebebemos, los alimentos queconsumimos y el aire queinspiramos. Mientras que el aire yel agua contienen cantidades muypequeñas de contaminantes—incluyendo los carcinógenos—éstoscasi nunca llegan a presentar un

serio riesgo para la salud pública.1

Por otra parte, dadas las cantidadesque ingerimos, los alimentos sonindudablemente la fuenteambiental principal de exposición acarcinógenos de multiples tipos.

Los carcinógenos yanticarcinógenos de los alimentospueden ser clasificados dentro desiete categorias, que son:1) Sustancias naturales

constitutivas;2) sustancias naturales adquiridas;3) sustancias naturales derivadas;4) sustancias añadidas;5) macronutrimentos;6) micronutrimentos; y7) productos fitoquímicos.

1.- SUSTANCIAS NATURALESCONSTITUTIVAS

Las sustancias que reflejanmayor poder carcinogénico, dentrode esta categoría, son dos: El ácidocaféico y el etil carbamato (uretano).

ACIDO CAFÉICOEl ácido caféico se encuentra

ampliamente distribuido dentro delreino vegetal—principalmente lasfrutas y vegetales—siendo lasmanzanas y la lechuga las quereflejan las concentracionesmáximas.2 Existen suficientes datospara comprobar que esta sustanciaes carcinogénica. Por ejemplo, al sersuministrado en la dieta de ratas y


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ratones machos, indujo carcinomasde las células escamosas pre-gástricas en ambas especies;igualmente causó hiperplasia de lascélulas renales tubulares, así comoadenomas en ratones.3 En cuantoal mecanismo de acción, algunosestudios in vitro han demostradoque, en condiciones decarcinogenicidad, el ácido caféicoactúa como pro-oxidante,provocando la formación deperóxidos y radicales libres,sustancias que dañan el DNAcelular.3, 4

ETIL CARBAMATO (URETANO)El etil carbamato es producido

por los procesos de fermentación,encontrándose en bebidasalcohólicas, panes, salsa de soya,yogurt y aceitunes.5 Existen datosclaros que corroboran lacarcinogenicidad del uretano enanimales experimentales.6 Porejemplo, ha sido demostrado queesta sustancia es carcinogénica enratones, ratas y conejillos de indiasposteriormente a su administraciónpor vía oral, con la producción detumores pulmonares, linfomas,hepatomas y melanomas.7, 8, 9 Larelevancia de estos estudios enhumanos aún no ha sido dilucidada,aunque es un hecho conocido quelas bebidas alcohólicas soncarcinogénicas para humanos.

2.- SUSTANCIAS NATURALESADQUIRIDAS

MICOTOXINASLa categoría de sustancias natu-

rales adquiridas comprende muyespecialmente las denominadas“micotoxinas”, que son el productodel crecimiento fungal en losalimentos. De los diferentes hongoscontaminantes de los alimentos,existen dos especies del género As-pergillus—A. flavus y A. parasiticus—que son productores de aflatoxinashepatocarcinogénicas (el prefjio“afla” proviene de “A. flavus”),

encontrándose ambas ampliamentedistribuidas en todo el planeta. ElA. flavus produce las aflatoxinas B1y B2, mientras que el A. parasiticusproduce las aflatoxinas B1, B2, G1 yG2.10 Aunque las cuatro aflatoxinasson tóxicas y carcinogénicas en losanimales, la B1 es indudablementela más abundante y la más potente,pudiéndose encontrar en los granos(maíz), cacahuates, nueces y semillade algodón. Por otra parte, la carne,huevos y leche provenientes deanimales que hayan consumidoraciones contaminadas conaflatoxinas, pueden ser igualmenteportadores de estas sustancias.1

Además de jugar un papeletiológico importante en lahepatocarcinogénesis, variosestudios han indicado que existeuna interacción sinergista entre lashepatitis virales crónicas B y C y lasaflatoxinas.11 Parece ser que existeigualmente otra interacciónsinergista entre el consumo crónicode alcohol y la aflatoxina en lahepatocarcinogénesis.11

AFLATOXINA B1Ha sido comprobado que,

cuando es suministrada en la dietade múltiples animales experimenta-les, la aflatoxina B1 producetumores primordialmente delhígado, el colon y los riñones. Hasido igualmente encontrado que,posteriormente a su administraciónoral, la misma aflatoxina producetumores hepatocelulares ycolangiocelulares, incluyendo carci-noma, en ratas, conejillos de indiasy monos.12, 13 Existen además,suficientes datos que indican que laaflatoxina B1 es igualmentecarcinogénica—particularmentehepatocarcinogénica—en huma-nos.14, 15, 16, 17 Con respecto almecanismo de acción de laaflatoxina B1, ha sido dilucidadoque aproximadamente el 55% de loshepatocarcinomas celulares depacientes que han sido expuestos alas aflatoxinas, contienen una

mutación de AGG a AGT en elcodón 249 del gen supresor detumores p53.18

3.- SUSTANCIAS NATURALESDERIVADAS

El cocimiento (incluyendofreído, asado, etc.), que es el métodomás antiguo para el procesamientode alimentos, modifica la estructuraquímica de los mismos mediante elproceso de pirólisis. La química dela pirólisis es extremadamentecompleja. Al ser sometidos a lastemperaturas elevadas delcocimiento, los aminoácidos,azúcares y otros componentes sondegradados y/o recombinados paraformar múltiples compuestos, queson los componentes de los aromasde los productos cocidos. Algunosde estos componentes, sin embargo,son carcinógenos.1

PIRÓLISIS DE PROTEÍNASY AMINOÁCIDOS: AMINASPOLICÍCLICAS HETEROCÍCLICAS

En 1977, Sugimura ycolaboradores probaron que laspartes sobrecocidas de las sardinasasadas eran altamente mutagénicaspara el organismo Salmonellatyphimurium.19 Después de seraisladas y caracterizadas, fueencontrado que las sustanciascausantes de la mutagenia eranvarios compuestos del tipo deaminas policíclicas heterocíclicas. Alahondar la investigación, fuedemostrado que cualquieraminoácido, al ser pirolizado,producía su conjunto característicode estos compuestos hetero-cíclicos.20, 21

De todas las aminas policíclicasheterocíclicas generadas por elcocimiento de los alimentosproteínicos, ha sido encontrado queel PhIP (2-amino-1-metil-6-fenilimidazol-[4,5-b]-piridina) es lamás abundante.22 Como ha sidoindicado anteriormente, dichasaminas son aisladas de una dieta


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humana normal, preparada encondiciones caseras de cocimiento.La carcinogenicidad del PhIP hasido establecido inequívocamenteen diversos estudios. Esumi y cols.23

suministraron el PhIP oralmente enlas dietas de ratones, con unconsecuente incremento de laincidencia de linfomas enindividuos de ambos sexos. Por otraparte, Ito y cols.24 y Ochiai y cols.25

encontraron que la misma sustanciaprodujo adenocarcinomas, tanto enel intestino delgado como en elgrueso, en ratas macho, así comoadenocarcinomas mamarios enratas hembra.

Otro producto pirolíticocarcinogénico de importancia es elN-nitroso dimetilamina, que seencuentra en diversos alimentos,incluyendo quesos, aceite de soya,frutas enlatadas, productoscárnicos, tocino, wieners, jamóncocido, pescado y otros productosmarinos, brandy de manzana, otrasbebidas alcohólicas y cerveza.26, 27

PIRÓLISIS DE CARBOHIDRATOSCorpett y cols.28 han

comprobado que el azúcarcaramelizada es mutagénico, ypromueve el crecimiento demicroadenomas colónicos, tanto enratas como en ratones. Por otraparte, ha sido descubiertorecientemente que el freído y elhorneo de las papas, así como deotros productos amiláceos, generaun carcinógeno denominado“acrilamida”, proveniente de lareacción entre la asparagina (unaminoácido) y la glucosa.29 Pareceser que las concentracionesmáximas se encuentran en losproductos fritos de papa.

4.- SUSTANCIAS AÑADIDAS

En general, los aditivosalimentarios son de dos tipos: 1)Los aditivos directos o intencionalesy 2) los aditivos indirectos o nointencionales.

PESTICIDASDe todos los aditivos indirectos

contenidos en los alimentos, lospesticidas han sido indudablementeel tema de máxima preocupación.Varios estudios han sido efectuadospara cuantificar el riesgo que estassustancias presentan para elconsumidor, y todos hanconcordado en que, aunque síexisten residuos de pesticidas en losalimentos, las concentracionescorrespondientes no exceden loslímites máximos establecidos.30, 31, 32

Todos los estudios epidemiológicoshan indicado que muchos de lospesticidas son potencialmentetóxicos y carcinogénicos para loshumanos, especialmente en loscasos de exposición accidental uocupacional en dosis altas.33, 34 Apesar de esto, y como fue anotadoanteriormente, el riesgocarcinogénico para el público engeneral, presentado por el consumode estas sustancias en la dieta,parece ser mínimo. Por otra parte,sí existe un riesgo definitivo, tantode cáncer como de otrasenfermedades (incluyendo elparkinsonismo) en el caso de lostrabajadores agrícolas.35 En cuantoa los alimentos más contaminadoscon pesticidas, una investigaciónreciente efectuada por la FDA de losEEUU (Administración deAlimentos y Medicamentos) arrojóque éstos abarcaban principalmentelas frutas y vegetales, especialmentelas manzanas, peras, plátanos,chícharos y zanahorias.36

NITROSAMINASLas nitrosaminas son carcinó-

genos generados por la reacción denitritos (utilizados para conservar yotorgar color a los productoscurados y embutidos) concompuestos amínicos en lascondiciones ácidas del estómago.37,

38 Por otra parte, los nitratosprocedentes de los fertilizantesagrícolas son reducidos a nitritospor las bacterias de la saliva y éstos,

al ser tragada la saliva, producenigualmente nitrosaminas en elestómago.39, 40

La actividad carcinogénica delas nitrosaminas es extensa. Pareceser que estas sustancias seencuentran involucradas en laetiología de cánceres gástricos,esofágicos y nasofaríngeos.41 Porotra parte, algunos casos de leuce-mia infantil y cánceres cerebraleshan sido relacionados con elconsumo de “hot dogs” por losniños y sus padres.42, 43 Lasnitrosaminas requieren deactivación metabólica para expresarsus actividades carcinogénicas,siendo el citocromo P-450 elcausante de esta activación.44, 45 Losproductos intermedios resultantescausan la alquilación de los ácidosnucléicos.

COLORANTES ALIMENTICIOSSINTÉTICOS Y OTRAS AMINASAROMÁTICAS

Estos compuestos sonimportantes porque varios de loscolorantes artificiales utilizados enla industria alimentaria, incluyendociertos tipos de rojo y amarillo,reflejan esta estructura química.Dependiendo del compuesto, la víade administración y la especie, lasaminas aromáticas producenpredominantemente tumoreshepáticos, mamarios, vesicales ycolónicos en roedores; vesicales enperros; y hepáticos en primates nohumanos. Por otra parte, parece serque en humanos, los sitiosprincipales afectados son la vejigaurinaria y el colon.24

ANTIOXIDANTES FENÓLICOSEl hidroxianisol butilado (BHA)

y el hidroxitolueno butilado (BHT)son antioxidantes sintéticos que sonextensamente utilizados en la in-dustria alimentaria. Su uso es el deproteger a los aceites y las grasas delataque causado por el oxígeno, quedesemboca en el arrancamiento de


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las grasas.46 Dependiendo de laconcentración, ambos compuestosreflejan actividades tantoanticarcinogénicas comocarcinogénicas. En cuanto al efectoantitumorigénico, Kahol47 y Stich48

han encontrado que el BHAsuprime el desarrollo de tumorescutáneos, del pulmón, pre-estómago y glándulas mamariasiniciados por el DMBA (uncarcinógeno). Sin embargo, enconcentraciones mayores, ha sidoreportado que ambas sustanciasinducen carcinomas del pre-estómago en ratas.49

SACARINA SÓDICAHa sido reportado que la

sacarina sódica, endulcorante arti-ficial, produce carcinomasuroteliales en ratas al sersuministrado, en dosis elevadas,desde el nacimiento y aúnanteriormente.50 Ha sidodemostrado, igualmente, que enniveles de aproximadamente el 1%de la dieta, la sacarina no afecta laproliferación, incremento tumoral ycarcinogenicidad. Por otra parte,aunque la acidificación de la orinaa pHs menores de 6.5 inhibe losefectos proliferativos y latumorigénesis, la co-administraciónde sacarina cálcica con sustanciasalcalinizantes causan la aparición delos efectos proliferativos.1 Estosefectos proliferativos ytumorigénicos causados por lasdosis elevadas de la sacarina sódicaparecen ser debidos a la formaciónde un precipitado urinario amorfo,cuyo componente principal es elfosfato cálcico, que tambiéncontiene sacarina, proteína,silicatos, potasio, cloruro ymucopolisacáridos.51, 52

AZAFRÁN Y OTROSCOMPUESTOSMETILENDIOXIFENÍLICOS

Los compuestos metilendioxi-fenílicos (MDPs) se encuentranampliamente en las plantas, siendo

sus fuentes principales laszanahorias, nuez moscada, semillasy aceite de ajonjolí, pimienta yazafrán. Ha sido demostrado quevarios de los MDPs soncarcinogénicos en dosis elevadas.Así, el safrol (5-[2-propenil]-1,3-benzodiaxol), componenteimportante de la pimienta y elazafrán, es hepatocarcinógeno,pudiendo causar tumores hepáticosen concentraciones dietéticas del0.5%.53

5.- MACRONUTRIMENTOS

CALORÍAS TOTALESHa sido plenamente comproba-

do que la reducción de la ingestacalórica reduce la incidencia delcáncer. Este efecto, conocido comoel efecto calórico, es indudablementeuno de los anticarcinógenos máseficaces, más estudiados y másdocumentados para roedeores.54

Por ejemplo, Hassman y Rao55

comprobaron que existía, en ratas,una asociación directa entre el pesocorpóreo y la leucemia, los tumoreshipofisiarios y tumores mamarios.Existe igualmente considerableevidencia que comprueba que elbalance entre la ingesta calórica y elgasto energético afecta el riesgo decáncer en humanos.56, 57 Elmecanismo bioquímico de esteefecto involucra varios aspectosincluyendo el balance de lashormonas adrenales,54, 56 lareducción de la proliferación celulary el incremento de la apoptosis.58

CARBOHIDRATOSLos efectos principales de los

carbohidratos sobre la carcino-génesis son los de la fibra dietética.El consumo de alimentos ricos enfibra ha sido asociado con riesgodisminuído de cáncer del colon.59

Existen estudios que indican que elconsumo de fibra dietética puedereducir el riesgo de póliposadenomatosos del colon,precursores del cáncer del colon.

En general, el salvado de trigopresenta el efecto máximo deinhibición de este tipo de cáncer.59

GRASASMúltiples estudios epidemioló-

gicos y clínicos han indicado que,de todos los macronutrimentosestudiados, las grasas son las quehan sido mayormente asociadascon la promoción del cáncer,especialmente los cáncerescolónicos, mamario y prostático.60,

61 El mecanismo del efecto anteriorabarca varios aspectos:1) La fuerte asociación del

consumo de carnes rojas—ricas en grasas saturadas—conel cáncer colónico;60

2) el hecho inequívoco de que elconsumo del ácido linoléico—importante componente dealgunos aceites vegetales(maíz, cártamo)—incrementala carcinogénesis, por laproducción deprostaglandinasinflamatorias;62

3) el efecto mutagénico ycarcinogénico de las grasasrancias, por su alto contenidode peróxidos, aldehídos yradicales libres;63

4) el efecto de las grasas sobre laproliferación celular yexpresión de genes;30

5) el hecho de que las salesbiliares—incrementadas por elconsumo de grasas—soncarcinógenos colónicos.64

Por otra parte, ha sidoestablecido que el consumo deciertos tipos de ácidos grasos—losomega-3, que se encuentranprincipalmente en los aceites depescado, linaza y canola—sonprotectores contra el cáncer.65, 66 Eneste caso, parece ser que elmecanismo protectorcorrespondiente es la generaciónde prostaglandinas anti-inflamatorias, procedentes de losácidos grasos omega-3.


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ALCOHOLEl consumo excesivo de alcohol

ha sido relacionado con riesgoincrementado de cáncer en diversossitios, en humanos.59 El mecanismomás plauisible para explicar esteefecto indica que el alcohol impidela metilación del DNA porquebloquea la acción de losnutrimentos metilantes—folato,metionina, colina, vitamina B12.Con respecto a esto, ha sidocomprobado que el DNAinadecuadamente metilado con-duce a la carcinogénesis.67

6.- MICRONUTRIMENTOS

MICRONUTRIMENTOSANTICARCINOGÉNICOS

Son varios los micronutrimen-tos que ejercen efectos anticarcino-génicos: La vitamina A y el beta-caroteno (precursor vegetal de lavitamina A); el ácido ascórbico(vitamina C) y los ascorbatos; lavitamina E (tocoferoles); el ácidofólico y los folatos; el calcio y lavitamina D; y el selenio.

Presentamos un resumen de losefectos anticarcinogénicos de losnutrimentos anteriores. 1) VitaminaA y beta-caroteno: Cánceres delpulmón, cavidad oral, faringe,laringe, esófago, colon, recto yvejiga.68 2) Vitamina C: Cánceres delestómago, esófago, laringe, cavidadoral, páncreas, recto, mamario y cer-vical.69 3) Vitamina E: Cánceres dela piel, pre-estómago, mamario ycolónico.70 4) Acido fólico: Cáncereshepático71 y colónico.72 5) VitaminaD y calcio: Cánceres colónico ymamario.73, 74 6) Selenio: Cáncereshepático, mamario, pulmón, recto,vejiga, esófago y del cuerpouterino.75, 76

Los mecanismos de la anticar-cinogénesis abarcan: 1) Vitamina Ay carotenos: Efecto antioxidante eincremento de la respuestainmune;77, 78 2) Vitamina C: Efectoantioxidante, incremento de larespuesta inmune y prevención de

formación de nitrosaminas;70 3)Vitamina E: Efecto antioxidante yprevención de la formación denitrosaminas;79 4) Acido fólico:Metilación adecuada del DNA;80 5)Calcio: Inactivación, porprecipitación, de las sales biliaresy los ácidos grasos carcinogénicosy el papel de este micronutrimentoen la diferenciación y expresióncelular adecuada de los genes; porsu parte, la vitamina D promuevela absorción intestinal del calcio;81

6) Selenio: Efecto antioxidante,como componente de la enzimaglutatión peroxidasa.82

MICRONUTRIMENTOSCARCINOGÉNICOS

El hierro es el únicomicronutrimento que ha sidoligado con el riesgo incrementadode cáncer (colorrectal), siendo elmecanismo correspondiente elhecho de que este elemento actúacomo pro-oxidante, promoviendola formación de peróxidos yradicales libres que soncarcinogénicos por los dañoscausados al DNA.83 Sin embargo,otros estudios eximen al hierrocomo factor etiológico de lacarcinogénesis.84

7.- PRODUCTOS FITOQUÍMICOS

Los productos fitoquímicosabarcan una gama amplia desustancias que son componentesnaturales de las plantas, y quemuestran actividadanticarcinogénica. Estos incluyenlos glucosinatos e indoles (repollo,brócoli, coliflor); compuestosorganosulfúricos (ajo, cebolla);cumarinas (zanahorias, perejil,apio, cítricos); flavonoides(zanahorias, perejil, apio, cítricos,té verde); difenólicos (productos desoya); terpenos (aceites esencialescítricos, granos verdes de café,hierbabuena, leguminosas); yfenólicos (curry, uvas frescas,nueces, café, té, soya).85

CONCLUSIONESPara concluir este trabajo,

podemos clasificar los carcinógenoscontenidos en los alimentos dentrode las tres categorías siguientes. Loscarcinógenos de bajo riesgo, que noes indispensable evitar: El ácidocaféico (contenido principalmenteen las manzanas y la lechuga); eluretano (etil carbamato, contenidoen las bebidas alcohólicas, panes,salsa de soya, yogurt y aceitunes);la acrilamida (contenida en las“papitas” y papas fritas); losresiduos de pesticidas (contenidosprincipalmente en los productosagrícolas que no han sidoadecuadamente lavados); losantioxidantes fenólicos (BHA yBHT, contenidos en muchosproductos procesados); la sacarinasódica (endulcorante artificial) y elazafrán (colorante amarillo). Loscarcinógenos de mediano riesgo,que es preferible evitar: Las aminaspolicíclicas heterocíclicas (conteni-das principalmente en las carnesasadas, zancochadas, tatemadas oexcesivamente cocidas); lasnitrosaminas (contenidas en losjamones, wieners, salchichas, etc.);los colorantes anilínicos rojo yamarillo; el consumo excesivo decarnes rojas; el consumo excesivo degrasas, especialmente las saturadas(crema, leche entera, quesos,produtos cárnicos excesivamentegrasosos), así como los aceites dealto contenido de ácido linoléico(maíz, cártamo, ajonjolí); yalimentos de alto contenido dehierro (muchos de los alimentosprocesdos, especialmente loscereales para desayuno han sidofortificados con altos contenidos dehierro). Los carcinógenos de altoriesgo, que definitivamente debenser evitados: Las aflatoxinas,especialmente la aflatoxina B1(contenidas en el maíz, cacahuates,nueces y otros productoshongueados); y el consumoexcesivo de alcohol.


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En cuanto a los anticarcinó-genos, todos los que han sidodiscutidos en este trabajo sonaltamente deseables: Restringir elconsumo de calorías totales;incrementar el consumo de fibradietética (frutas, vegetales, cerealesintegrales); incrementar


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moderadamente el consumo degrasas omega-3 (aceites de pescadoy linaza), disminuyendo losconsumos de las grasas y los aceitesindeseables (indicados en el párrafoanterior); incrementar el consumode vitaminas A (frutas y vegetalesde color amarillo o naranja), C

(todas las frutas, especialmente loscítricos) y E (cacahuates, nueces,semillas); incrementar los consumosde calcio y vitamina D (leche y yo-gurt bajos en grasas, “tofu” y lechede soya); incrementar el consumode productos fitoquímicos (todas lasfrutas y vegetales).


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38

ReflujoVesicoureteral Primario.Revisión de la Literatura

*Estudiante de 9º semestre del Programa deMédico Cirujano de la UACJ, ex-consejeroTécnico del ICB de la UACJ (Enero-Diciembre de 2002), Presidente del ComitéEditorial de la revista Expresiones Médicas

38

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el flujoretrógrado de orina desde la vejiga hasta eltracto urinario superior, debido a falla delmecanismo antirreflujo proporcionado por launión ureterovesical. Es la causa másimportante de consulta urológica pediátrica.El cuadro clínico no es propio del RVU, sinode la infección del tracto urinario. Eldiagnóstico se realiza mediante lacistouretrografía miccional seriada, la cuales la prueba demostrativa del RVU y sugrado.El tratamiento puede ser médico, quirúrgicoo endoscópico. El médico consiste en laprofilaxis con antibióticos, así como medidasgenerales, el quirúrgico se basa en lareimplantación quirúrgica del uréter en lavejiga reconstruyendo el mecanismoantirreflujo mediante la formación de un túnelsubmucoso, y el endoscópico consiste enuna inyección paraureteral de materialbiocompatible, creando un soporte bajo eluréter intravesical y alargando su trayectopara evitar el RVU.

RESUMEN

ABSTRACT

Vesicoureteral reflux (VUR) is the retrogradeflow of urine from the bladder to the supe-rior urinary tract, due to failure of theantireflux mechanism provided by the ure-terovesical junction. It is the most importantcause of consult in pediatric urology.Clinical characteristics are not typical ofVUR, they are common of an urinary tractinfection. To do a diagnosis is necessary avoiding cystogram, which is the demonstra-tive test of VUR and its degree.Treatment could be medical, surgical, orendoscopical. The medical treatment con-sists in the prevention with antibiotics andgeneral recommendations. The surgicaltreatment is based on the reimplantation ofthe ureter in the bladder reconstructing theantireflux mechanism through the formationof a submucosal tunnel, and theendoscopical treatment consists in the in-jection of biocompatible material, creating asupport under intravesical ureter, andlengthen its way to avoid VUR.

predominantemente en niñas yaunque la mayoría son esporádicos,se han descrito casos conagrupamiento familiar,1 loshermanos de los niños con RVU,tienen entre el 27 al 46% deprobabilidades de ser portadores dela patología.2

La importancia clínica del RVUse debe a su asociación con ITU y lalesión renal que puede ocasionar.1

Puede manifestarse como unadilatación prenatal,11 una ITU o enforma tardía con insuficiencia renalcrónica (IRC). El 12 a 20% de lospacientes con diagnóstico de IRC enla edad pediátrica son secundariosa nefropatía de reflujo.3

Aunque el pronóstico esexcelente en la mayoría de los casos,son posibles múltiples las secuelasque se relacionan con el daño delparénquima renal (cicatrices, atrofiao falla para su crecimiento) y susconsecuencias clínicas incluyenhipertensión arterial (HTA) ydisminución de la función renal.

La mayor parte de estamorbilidad puede ser prevenidacon una estricta atención aldiagnóstico rápido y tratamientoagresivo.4

FISIOPATOLOGÍALa unión ureterovesical tiene

dos importantes funciones: Permiteel paso adecuado de la orina a lavejiga y previene el reflujo de lamisma.5

Carlos Alberto Becerra Laguna*

INTRODUCCIÓNEl reflujo vesicoureteral (RVU)

se define como el flujo retrógradode orina desde la vejiga al tractourinario superior.10

Es el problema médico másimportante de la urologíapediátrica, con una incidencia del 1al 2% de los niños sanos y del 30 al50% de aquellos con infecciones deltracto urinario (ITU). Ocurre


39

El mecanismo antirreflujo,resulta de la interacción funcionalde varios factores, principalmente laoblicuidad y longitud del trayectodel uréter intramural submucoso, lamusculatura ureterovesical y el tonodel músculo detrusor de la vejiga(Fig. 1). La ineficacia de dichomecanismo por mal desarrollo de

sus componentes o el acortamientodel segmento intramural del uréterprovoca la aparición de RVUprimario.1, 4, 5, 6, 7, 8, 9

De una forma esquemática laslesiones básicas son: Inflamación, laexistencia de un uréter intravesicalcorto y la aparición de unaextravesicalización ureteral (Fig. 2).

Su nocividad depende, fundamen-talmente, de dos circunstancias:Aumento de la presión en las víasurinarias altas y del ascenso hastael riñón de la orina vesicalcontaminada. La persistencia delreflujo conduce a la dilatación de lasvías urinarias, deterioro progresivodel parénquima renal, aparición de

a b c

Figura 1. a) Anantomía del trígono, b) trígono superficial, c) capa media del trígono.12

Figura 2. a) Ausencia del túnel submucoso, b) divertículo paraureteral, c) extravesicalización del uréter.12

a b c


40

pielonefritis por el ascenso ydescenso de la orina séptica yposible posterior atrofia renal.Asimismo, el reflujo intrarrenaldaña el riñón de una formadefinitiva, sobre todo, cuando seacompaña de infección.5

RVU (Fig. 3 y Cuadro 3). Lacistografía es capaz de valorar elestado de la vejiga al delinear laanatomía vesical, además devisualizar la uretra.

radiotrazador tras la administraciónintravenosa del isótopo). Es unaprueba más sensible que la CUMSal monitorizar continuamente eltracto urinario, y somete al niño amenos radiación, pero es menosinformativa al no aportar detallesanatómicos y determinar el gradode RVU con menor exactitud.

Esta indicado realizar CUMS atodo aquel niño que haya sufridouna ITU, y a pacientes quepresenten anomalías asociadas aRVU. Podría estar indicadoasimismo, en hermanos depacientes que tengan RVU.

ECOGRAFÍATodo paciente con RVU

requiere la evaluación del tractourinario superior. Aunque laecografía no es un método seguroni fiable para diagnosticar RVU,permite el diagnóstico precoz demalformaciones nefrourológicas deforma directa e inocua al no emitirradiación ionizante.

Es el método ideal para laevaluación del crecimiento renal, yaunque es menos sensible que lagammagrafía renal, permite eldiagnóstico y seguimiento de lascicatrices renales. No estima lafunción renal.

ESTUDIOS ISOTÓPICOSPermiten obtener datos como la

función renal porcentual, imágenesdinámicas anatómicas del riñón ylas vías urinarias, así como evaluarel número, tamaño y localización delas cicatrices renales.

La gammagrafía renal con ácidodimercaptosuccínico tiene unamayor sensibilidad y especificidadque la ecografía y la urografía en ladetección de nefropatía por reflujo.

ESTUDIOS URODINÁMICOSSu realización en todos los

pacientes con RVU es aúncontrovertida. Hasta el 40% de losniños con RVU tienen inestabilidadvesical, y ésta favorece las ITU y

Causas congénitas:Debilidad del trígono,anomalías ureterales(duplicación ureteral completa,orificio ureteral ectópico,ureterocele)Trabeculación vesicalEdema de la pared vesical porascitisSíndrome de Eagle-Barret ode Prune-Belly (síndrome devientre en ciruela)Causas yatrógenas:Prostatectomía, resección encuña del cuello vesical poste-rior, meatotomía ureteral,resección de ureteroceleContractura de la vejiga

Cuadro 1. Etiología del RVU.6

CUADRO CLÍNICONo existen síntomas propios de

RVU, por lo que la clínica estarelacionada con la presencia de ITU.El neonato y el lactante cursan conrechazo a los alimentos, vómitos,irritabilidad, letargia y pérdida depeso. En el niño mayor son másfrecuentes la fiebre, síntomasmiccionales como disuria, urgenciao frecuencia miccional, y dolor ab-dominal o en flanco en los casos depielonefritis.1, 7

DIAGNÓSTICOCISTOGRAFÍA

La cistouretrografía miccionalseriada (CUMS) es la pruebademostrativa de la presencia y elgrado de RVU. Se realiza instilandocontraste radiopaco en la vejigavisualizando radiológicamente lavejiga y la fosa renal durante elllenado y la micción. La severidadse mide cuantificando el grado de

Síntomas relacionados con reflujoPielonefritis sintomáticaPielonefritis asintomáticaCistitisDolor renal a la micciónUremiaHipertensión arterialSíntomas relacionados con laenfermedad subyacenteObstrucción de vías urinariasEnfermedad de la médula espinal

Cuadro 2. Datos clínicos del RVU.6

Solamente uréterUréter, pelvis y cálices, sindilatación de vías. Cálicesrenales normalesModerada dilatación y/otortuosidad del uréter yleve o moderadadilatación de la pelvisrenal. Cálices renalesnormalesModerada dilatación y/otortuosidad del uréter ymoderada dilatación de lapelvis renal. Obliteracióncompleta del ánguloagudo de los cálices, conimpresiones papilarescaliciliares normalesGran dilatación otortuosidad ureteral. Grandilatación de pelvis ycálices. No se observanlas impresiones papilares

III

III

IV

V

En la actualidad se vieneutilizando la cistogammagrafía conisótopos, de forma directa(instilando el isótopo en la vejigamediante una sonda) o indirecta(midiendo la eliminación del

Cuadro 3. Clasificación Internacional delRVU, I y II: leve; III y IV: moderado y V:severo.1, 5


41

dificulta la desaparición espontáneadel RVU.

Se recomienda realizar estudiosurodinámicos en pacientesseleccionados, que serían aquelloscon signos clínicos de inestabilidadvesical (urgencia, frecuencia,incontinencia miccional) oalteraciones radiológicas (trabe-culación, engrosamiento de la paredvesical). Todo niño con RVUsecundario a vejiga neurógenaprecisa valoración urodinámica y

posiblemente aquellos pacientes enlos que persistan ITU de repeticióna pesar del tratamiento.1

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICOEl manejo de RVU ha sido

motivo de controversia en eldesarrollo de la urología pediátrica,en la actualidad se prefiere eltratamiento médico inicial,reservando el tratamientoquirúrgico para un gruposeleccionado de pacientes (RVU dealto grado en niños mayores de unaño, ITU sin tratamiento médico omala adherencia a éste).

Existen diversas técnicas dereimplante ureteral para correccióndel RVU, las cuales pueden serclasificadas como intravesicales,extravesicales y mixtas, conaproximadamente 95% de éxito enla corrección de esta patología.3

El objetivo del tratamiento esevitar la formación de cicatrices, lanefropatía por reflujo y sus

consecuencias a largo plazo. En laactualidad se dispone de tresopciones terapéuticas: Médica,quirúrgica y endoscópica.1 Eltratamiento del RVU depende deltipo, características y evolución apartir del diagnóstico.5

TRATAMIENTO MÉDICOEl tratamiento médico consiste

en la profilaxis antibiótica a dosisbaja única nocturna, y prolongadapara mantener la orina estéril hastala resolución espontánea del RVU.El RVU no complicado se resuelvede forma espontánea, en especial enlos de bajo grado, unilaterales y sinotras anomalías asociadas.1

La quimioprofilaxis seacompaña de vitaminoterapia (A, Cy B) e ingesta abundante delíquidos.5

Es conveniente controlarfactores que favorecen el RVU porlo que es importante mantener unahigiene perineal cuidadosa,

I II III IV

Figura 3. Grados de reflujo. Clasificación Internacional.12

V

Cuadro 4. Diagnóstico diferencial delRVU.6

Obstrucción vesicoureteralfuncionalObstrucción congénitaUreterohidronefrosisCálculos ureterales bajosOclusión ureteral por cáncerprostático o cervicalTuberculosis de vías urinariasEsquistosomiasis


42

normalizar los hábitos miccional eintestinal y corregir elestreñimiento.

Una vez iniciado el tratamientomédico deben realizarse controlesclínicos y analíticos periódicos delos pacientes: Urocultivostrimestrales en ausencia de ITU,ecografía cada 6 a 12 meses,cistografía anual, estudiosisotópicos cada 6 a 12 meses.

En caso de persistir el RVU apesar del tratamiento médico, sedebe de pensar en otra opciónterapéutica.1

antirreflujo al alargar el trayecto in-tramural del uréter (túnelsubmucoso).1

Las indicaciones para la cirugíapueden ser absolutas y relativas.Entre las primeras cuentan laprogresión de la infección urinaria,el avance de la lesión renal y losgrados V del reflujo. Respecto a lasrelativas se puede considerar: Lallegada a la pubertad sin solucióndel reflujo, el fracaso tras 4 años detratamiento médico, lasalteraciones de la unión ure-terovesical, visibles en cistoscopíay los reflujos grado IV.

Las técnicas quirúrgicas sedividen en: Extravesicales (Lich-Gregoir y Wacksmann), técnicassin desinsertar el meato (Hutch,Bischoff y Witherington) y lastécnicas transvesicales( n e o u r e t e r o - c i s t o s t o m í a ssuprahiatales, como la técnica dePolitano-Leadbetter, técnica dePaquin; transhiatales, como latécnica de Cohen o infrahiatales,como la técnica de Glenn-Ander-son y Williams).7

Las desventajas de la cirugía

Cuadro 5. Fármacos utilizados paraquimioprofilaxis.1

FármacosTrimetoprimAmoxicilinaNitrofurantoínaÁcido nalidíxicoCotrimoxazol

Dosis1 a 2 mg/kg/día15 a 20 mg/kg/día1 a 2 mg/kg/día15 a 20 mg/kg/día1 a 2 mg/kg/día

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSe basa en la reimplantación

quirúrgica del uréter en la vejigareconstruyendo el mecanismo


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estriban en que precisa hospitali-zación prolongada y algunos díasde recuperación domiciliaria.

Después de la cirugía semantiene la profilaxis antibióticahasta la realización de una CUMS,que compruebe la desaparicióndel RVU entre 3 y 6 meses tras laintervención.1

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOSe basa en la inyección

paraureteral de material biocom-patible creando un soporte bajo eluréter intravesical y alargando sutrayecto para impedir el RVU.

La técnica requiere anestesiageneral y se realiza en régimen dehospitalización ambulatoria. Seconsidera una terapéuticaalternativa poco agresiva,recuperándose el paciente deforma inmediata y muy eficaz, conun porcentaje de éxito de hasta un75 a 95%.

Después de la realización de latécnica endoscópica se mantiene laprofilaxis antibiótica durante 3meses hasta la realización de unaCUMS.1


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Las revisiones bibliográficasllevarán el siguiente orden:

1. Introducción2. Texto3. Conclusiones

VI. Referencias: Apellido paterno,nombre, título, edición, número,año y páginas. Ordenarlasnuméricamente de acuerdo conla secuencia de aparición en eltexto. Utilizar en todos los casosnúmeros arábigos. En caso deser una revisión bibliográficadeberá tener como mínimo 7referencias

VII.Tablas y figuras: Deberán ir enorden numérico de acuerdo a suorden de aparición dentro deltexto


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AGRADECIMIENTOSRectoría UACJ

Coordinación General de Comunicación SocialImprenta Universitaria

Dirección del Instituto de Ciencias BiomédicasDepartamento de Ciencias MédicasDepartamento de Ciencias Básicas

Coordinación del Programa de Médico CirujanoCuerpo médico, administrativo y secretarial del ICB

Biblioteca CentralBiblioteca del ICB

A nuestra familia, maestros y amigos por su incondicional apoyo

Colaboración especial:Marco Antonio López

Atte.Consejo y Comité Editorial

Publicación del Programa de Médico Cirujano del … · ediciones y sin duda alguna es un hecho...

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