Psiquiatria Tema N⺠12

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CATEDRA DE PSIQUIATRIA TEMA N º 12 URGENCIAS PSIQUIATRICAS Dr. Gonzalo Castellón Guevara Cochabamba mayo 2015 UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA

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Tema 12

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CATEDRA DE PSIQUIATRIATEMA N 12 URGENCIAS PSIQUIATRICAS

Dr. Gonzalo Castelln Guevara

Cochabamba mayo 2015UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEDICINA

DEFINICIN: Una urgencia psiquitrica es cualquier alteracin de los pensamientos, sentimientos o acciones que requiere intervencin teraputica inmediata.IMPORTANCIA: La atencin psiquitrica de urgencias debe estar integrada, dentro del mbito asistencial, a la urgencias medico quirrgicas por la elevada frecuencia con que se asocian alteraciones somticas y psiquitricas en un mismo sujeto. INTRODUCCIONEl 20% de los ingresos en un hospital general presentan comorbilidad psiquitrica, que alcanza el 38% de enfermedad psiquitrica activa en pacientes que recurren a urgencias por cualquier otro motivo. Entre el 1% y el 2 % de las consultas que se realizan en la central de emergencias resultan de una tentativa de suicidio.

EPIDEMIOLOGA La incidencia creciente de violencia, el incremento del diagnstico de enfermedad orgnica en la alteracin de un estado mental y el incremento de los casos de dependencia al alcohol (alrededor del 10%) y otras sustancias (5% aproximadamente) son causas que se explican el aumento del nmero de pacientes que acuden a un centro de urgencias psiquitrica.EPIDEMIOLOGA Los hombres y las mujeres consultan en igual proporcin. Respecto del estado civil, son ms los solteros que los casados. Alrededor del 20% de los pacientes presentan ideacin suicida al ser evaluados y un 10% son violentos. Los diagnsticos ms frecuentes son: trastornos afectivos, esquizofrenia y dependencia al alcohol. Del total de los pacientes evaluados en una guardia de psiquiatra el 40% necesita hospitalizacin.

EPIDEMIOLOGA Entrevista en la urgencia es similar a la entrevista psiquitrica habitual, se debe tener en cuenta la falta de tiempo.Se lleva a cabo teniendo en cuenta: el aspecto y la conducta, el estado de conciencia, la orientacin, la atencin, la concentracin, la memoria, el lenguaje, la inteligencia, el estado de nimo, el discurso en su contenido y la estructura, la percepcin, el curso y el contenido del pensamiento, los ritmos biolgicos (apetito, sueo, sexualidad), la psimotricidad y los rasgos de personalidad.

EVALUACINCon el objetivo de ser ms didcticos dividiremos la entrevista en tres fases:FASE INICIAL: Es importante establecer el motivo de consulta, aquello que llev al paciente a consultar ese da, a esa hora y no en otro momento. Al comienzo es conveniente que las primeras preguntas sean abiertas y generales: qu le ocurre?, desde cundo?, a qu atribuye?A la vez, se intentar ir discriminando los sntomas agudos de los de larga data.

EVALUACINFASE MEDIA: El guin de la anamnesis debe ser adaptado a las circunstancias y severidad de la urgencia. A travs del dilogo no slo tendr lugar la bsqueda del diagnstico sino tambin, si es adaptado, la accin curativa.Las preguntas, siempre tratando de que sean empticas, se irn amoldando al discurso del paciente y se tornaran progresivamente ms directas y especficas, al servicio de una investigacin meditada. Las limitaciones de tiempo obligan a centrarse en el problema actual, aunque a menudo es necesario conocer los problemas crnicos y los mecanismos defensivos habituales.

EVALUACINFASE DE TERMINACIN: El mdico debe explicar, lo ms claramente posible, el diagnstico o una aproximacin de este. La informacin aportada en la entrevista va a determinar, segn el criterio del mdico psiquiatra, la indicacin de un tratamiento ambulatorio o en una sala de internacin de psiquiatra. La devolucin estar ampliamente condicionada por el soporte social del paciente, ya que un ambiente no continente muchas veces determina la indicacin de internacin. Tanto la evaluacin realizada como la devolucin deben constar por escrito en la historia clnica de guardia, incluso con la firma del paciente y del acompaante cuando sea necesario.EVALUACINRIESGO SUICIDA

El 50% de las personas que se suicidan tenan un antecedente de tentativa de suicidio. Entre los factores de riesgo demogrficos, en cuanto a la edad, los pacientes mayores de 65 aos son 1.5 veces ms propensos a suicidarse que los individuos ms jvenes. A pesar de ello, en el grupo etario entre 15 y 24 aos se ha manifestado un incremento dramtico en el porcentaje de suicidios. El suicidio es la tercera causa de muerte en este grupo.Si bien los varones se suicidan tres veces ms que las mujeres, estas lo intentan tres veces ms que los primeros.RIESGO SUICIDALa enfermedad clnica, severas y crnicas, se asocian con el 35 40% de suicidios y hasta el 70% en los mayores de 60 aos. Otros factores de riesgo de suicidio son el divorcio, viudo o separado, estar desocupado, no practicar una religin, tener dificultades legales y financieras, tener una cada en el estatus social y el estar aislado socialmente.RIESGO SUICIDASe debe interrogar: cmo ocurri?, cundo?, dnde estaba?, dio aviso previo o posterior?, dej carta de despedida?, pens que poda concretar el hecho travs de dicho mtodo?, Qu lo motivo?, pens que alguien podra rescatarlo antes de consumarse el hecho?, realiza crtica del episodio?

RIESGO SUICIDAEL PACIENTE VIOLENTO

Ser importante investigar si los actos de violencia fueron recientes, si hay signos o antecedentes de intoxicacin, antecedentes de episodios psicticos especialmente con ideacin paranoide, alucinaciones auditivas que contienen rdenes violentas, trastornos de la personalidad con antecedentes de violencia, conductas antisociales y descontrol de los impulsos, historia de abuso o descuido infantil o lesin orgnica, especialmente del lbulo frontal. Las conductas violentas se presentan ante causas clnicas como la encefalitis, la neoplasia cerebral o epilepsia del lbulo temporal.

EL PACIENTE VIOLENTOEn cuanto a los signo inminentes de violencia es importante tener en cuenta el tono del habla, si es grave, amenazante, demandante y vulgar, si la tensin muscular es elevada; la existencia de amenazas verbales o fsicas; la portacin de armas u objetos que `pueda utilizarlos como tales.En primera instancia se debe intentar la contencin verbal, se debe intentar dar la medicacin por va oral o intramuscular.Una vez agotados todos los pasos previos se proceder a la contencin fsica.

EL PACIENTE VIOLENTOEn caso de estar frente a un cuadro de inicio agudo, con curso fluctuante, con sintomatologa psiquitrica atpica, edad y evolucin atpica, sin antecedentes psiquitricos personales, personalidad previa bien adaptad, sin evidencia de situaciones estresantes precipitante, con resistencia al tratamiento, edad geritrica, enfermedades o dolores mdicos frecuentes, historia de consumo de sustancias, presencia de alucinaciones visuales, tctiles u olfatorias en ausencia de alucinaciones auditivas, sntomas neurolgicos, disminucin del nivel de conciencia, trastornos cognitivos, exploracin orgnica positiva o sntomas catatnicos, se debe pensar o descartar, la existencia de patologa orgnica.

DIAGNSTICO DIFERENCIALEl paciente con signos de agitacin aguda exige intervenciones que restablezcan su autocontrol.Utilizar una actitud firme pero no amenazante resulta de primordial importancia. Es til ofrceles medicamento durante el interrogatorio.En casos de un cuadro de excitacin psicomotora las intervenciones verbales tienden a no ser eficaces y frecuentemente causan ms violencia.

TRATAMIENTO VERBALEn el caso de que el paciente est agitado y que acepte la medicacin va oral, suelen ser eficaces las benzodiacepinas debido a su accin sedativa Eje: Lorazepam y DiazepamSi el paciente tiene sntomas psicticos se puede administrar 5 mg de HaloperidolEn caso de estar frente a un paciente que presenta un cuadro de excitacin psicomotora se deben administrar 5 mg de Haloperidol y Lorazepam IMFrente a la existencia de sntomas extrapiramidales el tratamiento de eleccin depende de la manifestacin clnica, se usa drogas anticolinrgicas como el Biperideno.TRATAMIENTO FARMACLOGICOEsta medida teraputica se utilizar en pacientes peligrosos para s mismos o para los dems y que representa una amenaza que no pueda ser controlada de ninguna otra manera, a fin de brindar seguridad para el paciente y su entorno.El eventual procedimiento de contencin fsica debe estar a cargo de personas entrenadas para ello, deberan ser cinco personas como mnimo las que intervengan.Se deben revisar peridicamente las condiciones del paciente en cuanto a la sujecin.

CONTENCIN FSICACONTENCIN FSICA

CONTENCIN FSICA

Los pacientes que ingresan en la guardia deben ingresar a la sala de internacin de psiquiatra.Los mdicos considerarn todas las formas necesarias de intervencin teraputica a su alcance para solucionar la crisis, para facilitar una exploracin minuciosa y establecer la posterior intervencin.

CONCLUSIN