Trastornos de la conducta alimentaria.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS MS FRECUENTES EN LA PRCTICA MDICATrastornos de la conducta alimentariaPSIQUIATRA 13 - JUEVES 29 de Setiembre

Mdulo 9-

Dra. Raquel Zamora CabralMdico Pediatra y PsiquiatraTerapeuta cognitivo comportamental Directora de CAPTA

CONDUCTA ALIMENTARIA:

Es un acto complejo en el que intervienen diferentes factores:

a) Biolgicos necesidades nutricionales - mecanismos centrales y perifricos de la regulacin de la ingesta

b) Psicolgicos rasgos de personalidad- dinmica familiar - vnculo con la comida - imagen corporal

c) Socio-culturales- disponibilidad del alimento- hbitos alimentarios segn las regiones- modelos vigentes de belleza

Regulacin a largo plazo por hormonas pancreticas

Regulacin a largo plazo

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Visin integrada de los diversos factores de regulacin

Factores implicados en la conducta alimentaria:Proporcin de glucosa en sangreReserva de lpidos corporalesCantidad de aminocidos del alimentoHormonas metablicas: insulina, h. del crecimientoParticipacin de leptina (adipocitos)NYP (neuropptido con efecto estimulante de la ingesta de comida) en el hipotlamo.

Los trastornos de la conducta alimentaria:Son enfermedades que tienen como caractersticas principales: - un comportamiento distorsionado de la alimentacin -una extrema preocupacin por la imagen y el peso corporal.Son enfermedades de evolucin crnica, que han tenido un gran aumento de su frecuencia

Son enfermos que por regla general no piden inicialmente ayuda de forma voluntaria, sino que llegan a la consulta del profesional cuando el proceso ya est instauradoSon la primera causa de muerte no traumtica(por causa psiquitrica o endcrina) que afecta al grupo etario de pre-pber, adolescente y en primera parte de la adultez),.Es fundamental la formacin adecuada de los mdicos de atencin primaria, para que sean capaces de diagnosticar lo ms precozmente posible, y, en consecuencia, tratar o derivar los casos que llegan a sus consultas.

Tipos: - Anorexia Nerviosa a)tipo restrictivo b) tipo atracn purga - Bulimia Nerviosa a) Tipo purgativa b) Tipo no purgativa - Trastorno por atracn - Trastornos no especificados

Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria en la infancia o niez: -Pica-Trastorno por rumiacin

Significados de trminosAnorexia= falta de apetitoAnorexia Nerviosa= No alimentarse por decisin voluntariala prdida de apetito no aparece hasta que el proceso de inanicin est muy avanzado o bien si ayuna totalmente y aparece cetosis.

Bulimia viene de bulimos (griego) que tiene mucha hambre.La Anorexia Nerviosa:-es una enfermedad grave, tanto desde el punto de vista fsico como psquico -ha aumentado enormemente en frecuencia en los ltimos aos, favorecidos por los factores sociales que impone nuestra cultura.-Este trastorno es -de fcil diagnstico si se pone especial nfasis en la signo-sintomatologa que presentan los pacientes; -de tratamiento engorroso en la mayora de los casos, ya que los que la padecen, rara vez aceptan su enfermedad como tal.LA ANOREXIA NERVIOSA:

Aparece en el 0,5 a 3,7% de las adolescentes o mujeres jvenes.

De 10 pacientes que la presentan, 9 son mujeres y 1 es varn. (promedio de 10:1)

Es ms frecuente en los estratos socio-culturales medios y altos.

En general aparece en jvenes con un buen rendimiento en los estudios, que son adems auto-exigentes, perfeccionistas (rasgos obseivos) y desean agradar a los dems.

QU DEBE TENER UN JOVEN PARA QUE HAGAMOS DIAGNSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA? Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal, negacin del peligro que significa el bajo peso corporal.

Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

As se ven y a este estado llegan

Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal, considerando la edad y talla.

Como consecuencia de lo planteado:

comienzan con dietas estrictas se alimentan mal hacen ayunos no comen en la mesa familiar no comen en reuniones

Realizan actividades fsicas exageradas:

muchas horas de gimnasia caminatas extensas aparatos subir y bajar escaleras muchas actividades de limpieza

En las mujeres post-puberales se les retira la menstruacin y en las que no la tuvieron se les retrasa su aparicin.

Todo este cuadro, en general, se instala lentamente y la familia no se da cuenta. Recin cuando el adelgazamiento es importante, empiezan a ver que algo anda mal.

Por eso las consultas a los mdicos habitualmente son tardas.

Desarrollo de anorexia nerviosaFactores Predisponentes:PersonalesGentica Mujer adolescente Antecedentes personales o familiares de T.C.A. Rasgos personalidad (perfeccionismo ,inmadurez, dependencia, baja autoestima)

Familia: progenitor muy preocupado por peso y delgadez. Altas exigencias en logro de hijo. Reglas rgidas, sobreproteccin. Excesiva fusin entre todos los miembros con una consecuente disminucin de la independencia y autonoma individual.Dificultades de comunicacin. Progenitor adictoFactores Predisponentes:Cultura: Sociedad consumista y superficial en la que los referentes espirituales y las inquietudes trascendentales se han perdido;la belleza como su atributo ms valioso y se basa la autoestima en aspectos estticos, en lugar de tener en cuenta su inteligenciay sus aptitudes psicolgicas.Tendencia social actual a realizar dietas

Los ideales de belleza van cambiando

Factores Predisponentes:

Enfasis en la delgadez

Factores Genticos: La tasa de concordancia es del 70% para gemelos idnticos y del solo 20% para los no idnticos. Las hermanas de stas pacientes parecen estar tambin afectadas con mayor frecuencia por ste trastorno. Se ha identificado un gen en el cromosoma 1 implicado en el desarrollo de sta patologa y aunque los trastornos de la alimentacin son sustancialmente heredables, la suceptibilidad gentica puede deberse a efectos de interaccin entre diferentes genes y es posible que se reflejen en pequeas variantes poco frecuentes en la poblacin general.Factores precipitantes:Situaciones de gran estrsMudanza o cambio de liceoAumento en exigencias en estudios (perodo de pruebas, exmenes, pasaje a estudios superiores) Duelo de persona significativa Enfermedad de familiar

Factores que perpetan:Sensacin de logro y poder

Reforzamiento por grupo de pares y adultos

Efectos de la inanicin

Felices y orgullosas con su delgadez

Efectos de la inanicin capacidad de pensamiento abstracto capacidad de imaginar, crear, abordar situaciones nuevas. enfrentar las frustraciones, lleva a aislamiento, retraimiento. pensamientos respecto a la comida y el peso que llevan a leer sobre dietas, preparar comidas para otrosA mayor prdida de peso, mayor prdida de contacto con la realidad.

Anorexia N. Eje H. H. GonadalHIPOTLAMO GNRH (factores liberadores gonado- trofinas) HIPFISIS LH FSH GONADAS Estrgenos Amenorrea 1 o 2 Osteopenia Fracturas Testosterona Libido Anorexia N. Eje H. H. AdrenalHIPOTLAMO CRH

HIPFISIS ACTH

C. suprarrenal Cortisol Testosterona Cambios en Corteza frontal periorbitaria Hipotrofia hipocampal

Anorexia N. Eje H. H. TiroideoHIPOTLAMO

HIPFISIS TSH generalmente sin cambios

TIROIDES T3 o = T4 Otros ejesHIPOTLAMO GHRH Dopamina

HIPFISIS GH o = Prolactina o = ADH RIN poliuria OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES TEJIDO ADIPOSO LEPTINA ESTEROIDES FUNCIN GONADAL

HIGADO IGF-I Dficit en Mineralizacin

PANCREAS Insulina Glucagn OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES TEJIDO ADIPOSO LEPTINA ESTEROIDES FUNCIN GONADAL

HIGADO IGF-I Dficit en Mineralizacin

PANCREAS Insulina Glucagn ANOREXIA ya instalada. Examen FsicoPeso y talla. Indice de masa corporal igual o inferior a 17,5Piel secaLanugo (mejillas, espalda, antebrazos, muslos)Coloracin amarillenta (palmas de manos y plantas de pie)Uas quebradizas, cada de cabelloHipertrofia parotdea, alteraciones dentarias (tipo atracn purga )As podemos verlos

Indice masa corporal

ANOREXIAHipotensin arterial.T. gastrointestinales (distensin, flatulencia, estreimiento )Alteraciones renales : creatinina y urea en plasmaTendencia a la hipoglucemia y prueba de tolerancia a la glucosa alterada

Signos y sntomas fsicos de alarma: Prdida de peso de origen desconocido en jvenes, sobre todochicas. Fallo en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente. Irregularidades de la menstruacin y/o amenorrea. Complicaciones mdicas por ejercicio fsico abusivo. Osteoporosis en jvenes. Hirsutismo o lanugo. Anomalas dentarias. Hipertrofia parotidea. Callosidades en los nudillos de las manos.

Signos y sntomas conductuales de alarma:Desaparecer inmediatamente despus de las comidas y encerrarse en el bao. Creciente inters en temas gastronmicos, ropa y modas. Uso depantalones de manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo. Evitacin de alguna comida o alimento de forma frecuente. Retraimiento de amistades y compaeras/os. Aumento de actividades "tiles" y horas de estudio. Miembros de un subgrupo vulnerable de poblacin (bailarinas, modelos, gimnastas,actrices, etc.).s>

La conducta a seguir ante la sospecha de TCA es:Informar al paciente y a la familia de las alteraciones observadas en anamnesis y exploracin, y de su carcter de enfermedad.

Derivacin al especialista.

Si la situacin es grave: remitir directamente para ingreso hospitalario.

Descartar siempre patologa orgnica.

No banalizar el cuadro atribuyndolo a Cosas de la edad, o moda, ocapricho.

Evitar culpabilizar a nadie.

Hemograma: Leucopenia, neutropenia , en estados avanzados, anemia hipocrmica.Alteraciones metablicas: hipoglucemia, colesterol, triglicridos. calcio, fsforo, magnesio, hierro, cido flico y vitamina B12.Alteraciones inmunolgicas: inmunoglobulinas A y G. complemento C3 y C4E.C.G.: bradicardia sinusal, raramente arritmia.E.E.G.: Puede haber anormalidades difusas.

Anorexia. Estudios complementarios.Hallazgos tardos46ANOREXIA. Estudios complementariosFuncional heptico: T.G.O.Proteinograma: en casos severos, albuminemia y trasferrinaDensitometra sea: osteopenia

P.E.T. - disminucin del consumo metablico de glucosa, fundamentalmente en reas asociativas visuales. alto metabolismo en ncleos basales.Tomografa Computarizada Cerebral - atrofia cerebral reversible.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Curvas alteradas con factores de hipo o hiper-respondientes que pueden deberse a:

- hiper-insulinismo- aumento de somatostatina circulante- ejercicio excesivo- hiperglucagonemia

Sintomas psiquitricos Alteraciones del estado de nimo: -Depressin -Ansiedad

Los sntomas desaparecern en una tercera parte de los casos con la realimentacin y en el resto puede ser necesario un tratamiento especfico.

TRATAMIENTO en Anorexia A cargo de equipo multidisciplinario.

restaurar el estado nutricional del paciente; la deshidratacin, la inanicin y los desequilibrios electrolticos

1) REALIMENTACIN

2) PSICOTERAPIA en nuestro caso usamos el modelo cognitivo comportamental.

3) FARMACOTERAPIACriterios de internacinDesnutricin severa (prdida de ms del 30% del peso previo,prdida acelerada de peso o IMC menor de 17) (-2 desviaciones estndar). Graves desequilibrios electrolticos. Constantes biolgicas muy inestables (tensin arterial, pulso,temperatura). Complicaciones orgnicas graves: diabetes, alteracionescardacas, deshidratacin, hipotensin, bradicardia. Vmitos incoercibles. Dificultades de diagnstico diferencial.

Criterios de internacin Conducta suicida. Comorbilidad psiquitrica importante: depresin mayor, TOC (Trastorno obsesivo compulsivo), abuso de txicos. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. Situacin familiar o social muy alterada.

Hospital de DaLos programas de tratamiento de da, pueden proporcionar una estructura alrededor de las comidas y a la vez una terapia intensiva, sin que el paciente se asle totalmente del apoyo y los retos que tiene en su medio habitual. Ello puede facilitar la transicin entre los ingresos y el tratamiento ambulatorio, sin perder los beneficios obtenidos y atenuando el riesgo de la puerta giratoria, que fomenta las ideas de cronicidad y la desesperanza.

EVOLUCIN Y PRONSTICOCriterios de curacin:

Normalizacin del pesoRegularidad del ciclo.Ennoviarse, tener relaciones sexuales y logro de embarazos.Ausencia de preocupaciones nutricionales o de peso.Ausencia de sntomas psiquitricos.

Eckert ED, Halmi K.A. y col. - estudio de seguimiento de 10 aos sobre 76 pacientes en el cual:

6,6% fallecieron85% tuvieron menarca o recuperacin de menstruacin.73% llegaron a peso normal.23% quedaron por debajo del peso promedio.23% se mantuvieron dentro del peso en el seguimiento.37% recada, la mayora durante el primer ao de alcanzado el peso normal. La BULIMIA NERVIOSA:

Aparece en el 1 a 5% de los adolescentes o jvenes.

Tiene un comienzo algo ms tardo que la anorexia.

La relacin entre sexo es de 5/1 a favor de la mujer.

Es ms frecuente en niveles socio-econmicos y educacionales ms favorecidos.

QU DEBE TENER UN JOVEN PARA QUE HAGAMOS DIAGNSTICO DE BULIMIA NERVIOSA? Episodios recurrentes de atracones.

Un atracn se caracteriza por:

comer en un perodo corto una importante cantidad de comida (generalmente a solas, a escondidas). sentimiento de prdida de control sobre la ingesta durante el episodio. O sea, sentimiento de no poder parar de comer o de no controlar lo que se come.

Conductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para prevenir la ganancia de peso:

como vmitos auto-inducidos abuso de laxantes ayuno ejercicio excesivo

Auto-evaluacin negativa motivada por el tipo y el peso corporal.

Desarrollo de bulimia nerviosaFactores Predisponentes:Personales:Gentica Caractersticas personalidad ( baja autoestima, hipersensibilidad al fracaso). Sobrepeso u obesidad en la infancia, Menarca temprana, Antecedente abuso sexual o fsico. En varones, homosexualidad o bisexualidad

Familia. progenitores con sobrepeso, descuidados, negadores, impulsivos, hostiles, abuso fsico. Padre seductor, madre competidora

CULTURA: La delgadez como ideal modas de vestir produccin y venta de productos y servicios adelgazantescon su publicidadPresiones culturales que glorifican la delgadez y le dan un valor a obtener un cuerpo perfecto

Bulimia Factores implicadosFactores precipitantes::Duelo, aumento de exigencias acadmicas o laborales

Factores mantenedores:Disminucin de la ansiedad que dura un c orto perodo, luego de la purga o ayuno, aparece sentimiento de culpa, depresin y se repite el atracn

BULIMIA. Examen fsicoPESO: Mantenido, sobrepeso, obesidad.Lesiones en tubo digestivo, boca, Prdida de esmalte en dientes (odontlogo)Aumento de tamao de glndulas salivaresLesiones en dedosPequeas rupturas vasculares en cara y ojos

EVALUACIN PSIQUITRICA en Trastornos de Conducta AlimentariaEntrevistas con pacienteEntrevistas con familiaresAplicacin de inventarios y cuestionarios de personalidad y diferentes sindromes (depresin, ansiedad, impulsividad, entre otros que se ajusten al paciente)Observacin y registro de comportamientosTests proyectivosTRATAMIENTO en Bulimia1) REALIMENTACIN

2) PSICOTERAPIA en nuestro caso usamos el modelo cognitivo comportamental.

3) FARMACOTERAPIACriterios de internacin Alteraciones orgnicas graves. Severos desequilibrios hidroelectrolticos. Ciclos incoercibles de atracones/vmitos. Conducta suicida. Aislamiento social extremo secundario a la BN. Grave descontrol de impulsos (cleptomana, ludopata, compras, etc.) Psicopatologa reactiva grave. Adicciones. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. Situacin socio-familiar muy alterada.Obstculos y dificultades en el tratamiento en el tratamiento cognitivo-comportamental y farmacolgico (Zamora,R. y col. Rev. SPU dic.2000 Escasa conciencia mrbida y desmotivacin al tratamiento.Asociacin con trastornos de personalidad, especialmente de tipo actuadorComorbilidad con patologas severas, ej. espectro bipolar.Familias disfuncionales, padres con trastornos de personalidad

Trastorno por atracnPresencia de atracones sin conductas compensatorias.

Se asocia frecuentemente a obesidad o sobrepeso

Puede aparecer a diferentes edades.

En mujeres puede aparecer en etapasComo sindrome premenstrual, menopausia.

PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIOTener en cuenta los factores del desarrollo a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Utilizar estrategias que impliquen algo ms que mera informacin, promoviendo prcticas de alimentacin saludables y hbitos fsicos adecuados.A cargo de mdicos, papel muy importante del pediatra o mdico de familia, as como de todo los profesionales que trabajan en los centros de atencin primaria71