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Serafín Lemos Giráldez

La psicopatología de la infancia y la adolescencia: consideraciones básicas para su estudio

Papeles del Psicólogo, vol. 24, núm. 85, mayo-agosto, 2003, pp. 19-28,

Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos

España

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Psicólogos

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EL MARCO TEÓRICO DE LA PSICOPATOLOGÍA EN LAINFANCIA Y LA ADOLESCENCIAEn las últimas décadas, numerosos clínicos e investiga-dores interesados en el estudio de los trastornos psicoló-gicos de la infancia y la adolescencia han consolidadoel modelo teórico conocido como psicopatología evoluti-va o psicopatología del desarrollo (Cicchetti y Cohen,1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch, 2002). En este en-foque de la psicopatología, tanto la conducta normal co-mo la anormal se entienden como variaciones dentro deun continuo de rasgos o características y no como fenó-menos dicotómicos. Achenbach (1990), por ejemplo, re-fería que las conductas desviadas, que normalmente sonmotivo de búsqueda de ayuda profesional, no son másque meras variaciones cuantitativas de las característicasque pueden ser normales en ciertos períodos del desa-rrollo. La psicopatología evolutiva fue descrita por Stroufe y

Rutter (1984) como “el estudio de los orígenes y el cursode los patrones individuales de desadaptación conduc-tual, cualquiera que sea el comienzo, las causas o trans-formaciones de su manifestación en la conducta, ycualquiera que sea el curso del patrón evolutivo” (p. 18). El objeto de la psicopatología evolutiva, por lo tanto,

consiste en dilucidar qué procesos del desarrollo subya-cen a todos los ámbitos del funcionamiento y, en particu-lar, cómo se produce la compleja integración de lossistemas biológicos, psicológicos y sociales de la perso-na para explicar tanto la conducta adaptada como ladesadaptada. La perspectiva organizacional que subya-

ce a este enfoque es un potente marco para entender lasintrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los es-tados de riesgo y la psicopatología como sobre el desa-rrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para lostrastornos psicológicos se derivan de las cualidades dela organización entre dichos sistemas, y no tanto decomponentes aislados. Teóricamente, las personas bienadaptadas muestran coherencia en la organización deestos sistemas, en contraposición con las personas vulne-rables; si bien se supone que no existe un único prototi-po de vulnerabilidad sino varios.El desarrollo psicológico se concibe como el resultado

de un determinado número de tareas relevantes para ca-da edad y estadio; de modo que puede establecerse unaimagen jerárquica de la adaptación, en donde la resolu-ción satisfactoria de una cuestión relevante en un estadiotemprano aumenta la probabilidad de una adaptaciónexitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptacióntemprana presagia con probabilidad cuáles van a serlas características del funcionamiento futuro, la posibili-dad de divergencia y discontinuidad siempre existe enun modelo que tiene un carácter dinámico. Es por eso,que el desarrollo se entiende como una epigénesis pro-babilística.Otro importante principio que sustenta la psicopatolo-

gía evolutiva es que la persona ejerce un rol activo en ladirección del curso de su desarrollo; de modo que, aun-que los factores más distales en la historia personal o lasinfluencias del momento presente sean importantes parael proceso del desarrollo, las elecciones que hace la per-sona y la auto-organización se cree que ejercen una in-fluencia crítica creciente en su desarrollo.Las experiencias tempranas son importantes, y el análi-

sis de cómo han estructurado la organización de los sis-

LA PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA SU ESTUDIO

Serafín Lemos GiráldezFacultad de Psicología. Universidad de Oviedo

Se analizan los trastornos psicológicos de la infancia y adolescencia bajo el marco teórico de la psicopatología del desarrollo, y sehacen algunas sugerencias para entender la relación entre las grandes dimensiones psicopatológicas y los síndromes clínicos desdeuna perspectiva etiológica. Se formulan algunas hipótesis sobre el rol del contexto en la aparición de la psicopatología y, finalmente,se analiza el riesgo y la vulnerabilidad para algunos trastornos específicos.

Psychological disorders in childhood and adolescence are analyzed according to the theoretical framework of the developmental psy-chopathology, and some suggestions are made to understand the relationship between dimensions of abnormal psychology and clini-cal syndromes in an etiologic perspective. Some hypotheses are presented on the role of context in the onset of psychopathology and,finally, the risk and vulnerability factors for some specific disorders are analyzed.

Correspondencia: Serafín Lemos Giráldez. Facultad de Psicolo-gía. Universidad de Oviedo. Plaza Feijoo, s/n. 33001 Oviedo. Es-paña. E_mail: slemos@correo.uniovi.es

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temas biológicos y psicológicos resulta útil para com-prender las diferencias interpersonales en la manera deresponder al riesgo y al estrés a lo largo del desarrollo yen un determinado momento, así como en el uso de re-cursos de protección. Los cambios significativos en elequilibrio entre los procesos de riesgo y de compensa-ción se supone que tienen el poder de alterar la direc-ción de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) serefirió a dichos cambios como puntos de inflexión en lahistoria personal.Como se ha señalado, los psicopatólogos evolutivos es-

tán interesados en el estudio tanto de los niños que pre-sentan característ icas que confieren elevadapredisposición a desarrollar trastornos psicológicos yque no los desarrollan, como de aquéllos que llegan amanifestarlos. El propósito es examinar los procesos deriesgo y de compensación, así como sus transaccionesdinámicas y cómo influyen en el desarrollo de la perso-na. Consideran importante identificar a los niños y ado-lescentes que viven en circunstancias de riesgo depresentar posteriores trastornos en la edad adulta, con elfin de dilucidad las organizaciones prodrómicas implica-das en la evolución.Por otra parte, se asume también que la interacción di-

námica entre los procesos de riesgo y de compensaciónse expresa en la conducta de manera diferente, depen-diendo de las normas, prácticas, valores y creencias decada cultura. Por ejemplo, la caracterización de una cul-tura dentro de un continuo de propiedades socio-céntri-cas (que enfatizan la comunidad, la familia y lainter-relación) o individualistas (que enfatizan la indivi-dualidad, la autonomía y el logro personal), influirá deforma diferente en los procesos de riesgo y compensa-ción y en la forma en que interactúan. Del mismo modo,la cultura también puede influir en la forma de expresiónde los síntomas (por ejemplo, preferentemente socio-emocionales o físicos).La perspectiva evolutiva de la psicopatología presupo-

ne que, durante el desarrollo, se van integrando más lossistemas cognitivo, afectivo, social y biológico del niño ydel adolescente, permitiendo así que diversos mecanis-mos de vulnerabilidad o de protección actúen de formasinérgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo,como se desprende de la investigación epidemiológica,ello no significa que la interacción de factores vaya aproducir el trastorno de la misma forma en dos indivi-duos, sino que ambos pueden desarrollar idéntico tras-torno mediante mecanismos diferentes (fenómenoconocido en la teoría general de sistemas como equifina-lidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vul-nerabilidad pueden dar lugar a diferentes tipos de

trastornos en las dos personas, dependiendo de la diná-mica de interacciones mutuas que se produzca en la his-toria del desarrol lo personal (fenómeno de lamultifinalidad).Como reflejo de la transición desde modelos de enfer-

medad a modelos basados en una perspectiva evolutivade la psicopatología, la investigación sobre la vulnerabi-lidad en niños y adolescentes ha cambiado, pasando dela identificación de procesos únicos de vulnerabilidad aun análisis de la interacción más comprensivo entre múl-tiples mecanismos de vulnerabilidad y protección, facto-res ambientales de riesgo y compensación y cambiosevolutivos. Los factores de compensación incluyen, entreotras características, los cuidados estables recibidos porel niño; sus capacidades de solución de problemas; elatractivo que pueda suscitar entre sus compañeros y losadultos; la competencia manifiesta y la auto-eficaciapercibida; la identificación con modelos que desempe-ñan roles de competencia; o la planificación y aspiracio-nes. Estos factores de protección pueden estar presentestanto en el individuo como en el ambiente externo, y sonmuy heterogéneos.Los modelos de enfermedad, generalmente, solían

orientar la investigación psicopatológica hacia un únicofactor patógeno, de carácter endógeno, (p. ej., déficitatencional) y un tipo de trastorno específico (p. ej., hipe-ractividad, depresión, esquizofrenia, etc.). Con la apari-ción de los modelos de diátesis-estrés, la atención sedirigió hacia el estudio de la interacción entre la diátesis(los mecanismos de vulnerabilidad) y las experiencias vi-tales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. Elsurgimiento de los modelos evolutivos de la psicopatolo-gía orientó el interés por esclarecer la compleja interac-ción entre las características del niño y su ambientesocial, tratando de identificar los mecanismos de vulne-rabilidad y de protección implicados en el desarrollo decada trastorno específico. En la actualidad, persiste másbien la tendencia a entender cuáles son los procesos ymecanismos de la vulnerabilidad, en vez de tratar deidentificar un factor concreto de vulnerabilidad que co-rrelaciona con un determinado trastorno.

COMORBILIDAD Y DIMENSIONES DE LAPSICOPATOLOGÍA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAEn los últimos veinte años, se han llevado a cabo diver-sos estudios epidemiológicos sobre la psicopatología enniños y adolescentes en diversos países, con bastante si-militud de resultados (Schwab-Stone y Briggs-Gowan,1998; Wittchen, Nelson y Lachner, 1998). Las tasas deprevalencia globales encontradas se sitúan entre 14-20%de la población infantil y juvenil, siendo el rango 17-

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Figura 1Modelo heurístico jerárquico de las dimensiones psicopatológicas (Krueger y Piasecki, 2002). Los síndromes o patrones de conducta relativa-

mente estrechos (dependencia de sustancias, conducta antisocial y conducta desinhibida) tienden a covariar o a presentarse con mayor proba-bilidad en la misma persona. Dichos patrones conforman la dimensión amplia denominada externalizante. Supuestamente, existen múltiplesfactores etiológicos (E1 a En) que determinan el síndrome de banda ancha externalizante y factores etiológicos que explican específicamente

cada uno de los síndromes de banda estrecha (por ej., E ds1 a E dsn para la dependencia de sustancias).

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20% el más repetido. De estos porcentajes, el 2% corres-ponde a trastornos graves, el 7-8% a trastornos de gra-vedad moderada, y el resto a psicopatología leve. EnEspaña, también han sido publicados diversos estudiosde prevalencia de trastornos psicológicos en niños yadolescentes, cuyas tasas se sitúan en el rango del 20-39% para los trastornos de conducta, con mayor fre-cuencia en los varones y a más edad; entre el 17-26%para los trastornos de ansiedad; entre el 4-14% para ladepresión; y en torno al 12% para los trastornos del de-sarrollo (Aláez Fernández, Martínez Arias y RodríguezSutil, 2000; Bragado, Carrasco, Sánchez Bernardos,Bersabe y Montsalve, 1995; Bragado, Carrasco, Sán-chez y Bersabe, 1996; Mogaz Lago, García Pérez y delValle Sandín, 1998; Subira, Obiols, Mitjavila, Cuxart yDomenech Llavería, 1998).Otra característica derivada de los estudios de preva-

lencia es la constatación de altas tasas de comorbilidad,que tiende a situarse en torno al 50%. La comorbilidad,o co-ocurrencia de dos o más trastornos en la mismapersona, es un fenómeno también observado en la psi-copatología de los adultos. Así, en estudios epidemioló-gicos a gran escala, se comprueba que la coexistenciade dos o más categorías diagnósticas del DSM en la

misma persona es la regla y no la excepción (Kessler etal., 1994). Es más, no son nada raros los casos en losque se cumplen los criterios de tres, cuatro o más trastor-nos mentales a la vez (Newman, Moffitt, Caspi y Silva,1998).En oposición a los sistemas clasificatorios que organi-

zan la psicopatología en categorías diagnósticas, comoel DSM o la CIE, las taxonomías empíricas, de base ma-temática, se basan en las correlaciones o la covariaciónde signos, síntomas o conductas. Estos procedimientoshan permitido identificar dos factores de segundo ordeno dimensiones psicopatológicas de banda ancha en losniños y los adolescentes (Achenbach, 1985; Achenbachy Edelbrock, 1978). La primera dimensión, que incluyelos trastornos de ansiedad y la depresión, ha sido deno-minada internalizante. La segunda dimensión, que inclu-ye los trastornos de conducta, el abuso de substancias ola hiperactividad, se conoce como externalizante. Losfactores centrales de primer orden, de los que se derivandichas dimensiones, incluyen ocho o diez síndromes másespecíficos. Los factores de primer orden encontradospor nosotros en estudios de adolescentes españoles, conla utilización del cuestionario Youth Self-Report (YSR),han sido los siguientes: Depresión, Agresividad verbal,

SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ

E1 En

E ds1 E dsn

Externalizante

Conducta antisocialDependencia de Substancias Conducta desinhibida

E ca1 E can E cd1 E cdn

Banda ancha, más general

Banda estrecha, más específica

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Conducta delictiva, Problemas de pensamiento, Quejassomáticas, Problemas de relación social (aislamiento),Búsqueda de atención y Conducta fóbico-ansiosa (LemosGiráldez, Vallejo Seco y Sandoval Mena, 2002). Dichosfactores no difieren mucho de los obtenidos por Achen-bach (1991) en población americana. La utilización de las técnicas estadísticas multivariadas

en la investigación psicopatológica se acomoda al referi-do supuesto de continuidad de las experiencias y de loscomportamientos normales y anormales, permitiendoubicar a cada caso concreto dentro de un conjunto dedimensiones.Mientras que la organización de la psicopatología en

el DSM o la CIE se concreta en centenares de categoríasdiagnósticas, las taxonomías de base matemática permi-ten organizar los trastornos atendiendo a una estructurajerárquica más simple. Con esta metodología, Krueger yPiasecki (2002) han propuesto un modelo heurístico detipo jerárquico para la descripción y la explicación etio-lógica de las dos grandes dimensiones de la psicopato-logía: la internalizante y la externalizante (Figura 1),cada una de las cuales se puede manifestar en distintasfacetas o dimensiones de primer orden, que conformanpatrones de conducta desadaptada. Dichas facetas pue-den asemejarse a diversos síndromes clínicos o categorí-as descritos en los sistemas de clasificación oficialescomo entidades diferenciadas.Teniendo en cuenta que existe una alta comorbilidad

de diferentes síndromes clínicos en el mismo individuo, ola co-ocurrencia de síntomas pertenecientes a diferentesentidades clínicas, la explicación de este fenómeno pue-de deberse a que la covariación responda a característi-cas subyacentes, comunes a varios trastornos; lo quepodría significar que algunos diagnósticos representanfacetas de una misma dimensión de banda ancha. Si es-ta fuera la naturaleza de la psicopatología, la doble re-presentación jerárquica presentada en la Figura 1permitiría dar una solución elegante a la combinaciónde un modelo dimensional para los factores de bandaancha, y un sistema categorial para sus variaciones enpatrones de conducta más específicos. Además, esta re-presentación se ajusta a la sugerida etiología genéticade grandes dimensiones psicopatológicas (Cloninger ySvrakic, 1994; Cloninger, Svrakic, Bayon y Przybeck,1999; Zuckerman, 1999) y, por contra, a la influenciade factores ambientales en el desarrollo de las facetas osíndromes específicos en los que se expresa cada dimen-sión. Es decir, trastornos específicos como son la depen-dencia de sustancias, la conducta antisocial y laconducta desinhibida se supone que comparten mecanis-mos biológicos o genéticos de vulnerabilidad comunes

de la dimensión externalizante, que dan lugar a una de-ficiente auto-regulación de la conducta (Newman y Wa-llace, 1993); mientras que los diferentes ambientes a losque están expuestas las personas que manifiestan estavulnerabilidad permitirían explicar su expresión diferen-cial en patrones de conducta o síndromes específicos. Lomismo ocurriría con los síndromes específicos de depre-sión o de ansiedad, que serían expresiones de las in-fluencias ambientales sobre la dimensión amplia,genética o biológicamente determinada, internalizante(Kendler, 1996).

En consecuencia, es previsible que la multiplicación decategorías diagnósticas utilizadas en la actualidad se re-vertirá en el futuro, así como que la mayoría de los tras-tornos serán definidos en términos dimensionales. Lavalidez última de los sistemas diagnósticos dependerá derasgos psicopatológicos latentes que subyacen a éstos,sus etiologías, y no de estructuras correlacionales basa-das en los síntomas superficiales.

LA INFLUENCIA DEL CONTEXTO AMBIENTAL EN LAPSICOPATOLOGÍADe acuerdo con las hipótesis hasta aquí formuladas, lasgrandes dimensiones psicopatológicas internalizante yexternalizante tienen su origen en predisposiciones bio-lógicas específicas hacia un espectro de trastornos (porej., alteraciones cuyo rasgo principal es la elevación delnivel de ansiedad), pero no hacia otros (por ej., altera-ciones cuya característica central es la desinhibición, de-ficiente auto-regulación y un pobre control atencional).Asumiendo la existencia de predisposición temperamen-tal hacia un determinado espectro psicopatológico, cabepreguntarse hasta qué punto influye el ambiente en laconfiguración de los trastornos psicológicos.Numerosos estudios se han ocupado de explorar las re-

laciones causales existentes entre determinados entornossocio-familiares, estilos de crianza o experiencias tem-pranas y algunos trastornos psicológicos. Así, abundanen la literatura referencias al papel que juegan experien-cias específicas, como son la pérdida de seres queridoso la deprivación afectiva durante la infancia, en el ori-gen de estados de depresión; o la crianza en familiasdesestructuradas e inconsistentes en la aplicación de nor-mas, en el origen de la personalidad antisocial. La reali-dad nos dice, sin embargo, que esta pretendidaasociación entre factores ambientales específicos y tras-tornos específicos no siempre se cumple ni con la regula-ridad ni en la dirección esperadas, puesto quecualquiera de dichos contextos ambientales específicosmuchas veces dan lugar a diferentes manifestaciones dis-funcionales (el aludido fenómeno de la multifinalidad); a

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la vez que, por el contrario, un trastorno psicológico es-pecífico generalmente parece guardar relación funcionalcon antecedentes ambientales notablemente diferentes (elfenómeno de la equifinalidad). En definitiva, a estas alturas parece confirmarse que no

es posible establecer una relación consistente entre con-textos ambientales específicos y la aparición de determi-nados trastornos. Por ello, se ha señalado que para elestudio del papel que juega el contexto ambiental en lapsicopatología es más conveniente diferenciar entre lasinfluencias del contexto en el origen de los trastornos ysus influencias en el mantenimiento y evolución de losmismos (Steinberg y Avenevoli, 2000).

El contexto como provocador de trastornosComo se ha dicho, la investigación ya realizada y la ob-servación clínica permiten concluir que el impacto delambiente en la aparición de la psicopatología en la in-fancia y la adolescencia es muy poco específico. Parece,en cambio, más evidente que los trastornos psicológicos,tanto en su forma como en su gravedad, vienen determi-nados por mecanismos de vulnerabilidad temperamentalde naturaleza endógena y probablemente biológica. Enefecto, todo parece confirmar que idénticos factores con-textuales pueden producir alteraciones diferentes porquelas personas son temperamental o biológicamente distin-tas. Por ejemplo, el análisis de las diferencias inter-se-xuales observadas en la psicopatología infantil y adultademuestra que las mujeres son más propensas a mani-festar trastornos internalizantes y los varones lo son atrastornos externalizantes. Idénticas diferencias se obser-van en los rasgos de la personalidad relacionados conestos trastornos, ya que las mujeres puntúan más alto enescalas que miden ansiedad y neuroticismo, mientrasque los varones lo hacen en escalas de búsqueda desensaciones y de agresividad. Estas diferencias tienen carácter universal y no parecen

depender de sesgos diagnósticos, de factores culturaleso de diferencias en la exposición a estresores; sino queprobablemente expresan vulnerabilidades o predisposi-ciones biológicas subyacentes específicas para cada se-xo. Al respecto, Zuckerman (1999) señaló el hallazgo deun posible marcador: el bajo nivel de enzima MAO-B enlas personas que son muy propensas a la búsqueda desensaciones, así como en alcohólicos, drogadictos, psi-cópatas y criminales; y en los varones, en comparacióncon las mujeres, a cualquier edad. La MAO-B se presen-ta como un posible rasgo muy fiable y estable, que varíapoco con la experiencia; especialmente si se comparacon el nivel de testosterona, que guarda relación con labúsqueda de sensaciones y la asertividad en general.

No obstante, la no especificidad de los contextos en laproducción de los trastornos psicológicos, obviamente,no significa que haya que negarle su influencia o algunacontribución en la aparición de los mismos. La relaciónno específica entre contextos y trastornos psicológicospuede deberse a que ambientes muy diferentes puedenproducir estados generales de ansiedad, estrés o amena-za percibida, cuya vía final común es la activación psi-cofisiológica y otras respuestas biológicas que,aparentemente, son diferentes en cada persona. Éste esel postulado central de los modelos de diátesis-estrés(Rosenthal, 1970). Las reacciones psicofisiológicas frente a los estresores

pueden venir determinadas genéticamente o bien ser ad-quiridas por cambios biológicos en períodos tempranosdel desarrollo, durante los cuales es mayor la plasticidadcerebral neuropsicológica, determinando así la predis-posición hacia un tipo u otro de psicopatología. Esto ex-plicaría por qué experiencias traumáticas durante lainfancia o en etapas posteriores, o un ambiente familiardesestructurado, pueden provocar reacciones de ansie-dad y depresión en unos individuos, mientras que expe-riencias similares producen, en otros, trastornos deconducta o agresividad, dependiendo de la disposiciónbiológica individual; sin contar con el amplio número depersonas que generalmente logran adaptarse a dichasexperiencias sin desarrollar patología alguna por ser es-casamente vulnerables.Se ha señalado, por ejemplo, de manera más concreta,

que los problemas de impulsividad y los trastornos deconducta son más probables cuando la exposición a es-tresores tiene lugar en un período evolutivo en el que elcórtex cerebral prefrontal es muy plástico; y que la pre-disposición a la depresión resulta con mayor probabili-dad de la exposición al estrés mientras el área prefrontalderecha del córtex es especialmente maleable (Davidson,1994; Nelson y Bloom, 1997; Schore, 1997). Si esto esasí, puede concluirse que las diferencias básicas en lapsicopatología dependen de las regiones o circuitos delcerebro que resulten más afectados, o bien de predispo-siciones genéticas que dan lugar a respuestas psicobio-lógicas concretas.

El contexto como modulador de trastornosEn contraposición a la hipótesis de que el ambiente de-sempeña un supuesto rol específico en el origen de lapsicopatología, parece más ajustado a observacionessistemáticas la especificidad del contexto ambiental en laevolución de los trastornos psicológicos. La observaciónclínica es más acorde con la hipótesis de que ambientesespecíficos mantienen, aumentan o disminuyen la psico-

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patología; pero una vez que se han expresado determi-nados comportamientos, diagnósticos o patrones de sín-tomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismospsicofisiológicos o de aprendizaje que puedan estar im-plicados en esta función moduladora, parece probableque la evolución o el curso clínico de los trastornos psi-cológicos específicos viene determinada por procesos dereforzamiento o de oportunidad para su expresión con-textual; de modo que la repetición de determinados pa-trones de conducta o de síntomas permite suconsolidación posterior. Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto

ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidady la frecuencia de un determinado patrón disfuncionalde conducta. Según esto, y tomando los ejemplos ante-riores, haber vivido una experiencia traumática o unainfancia en un medio familiar desestructurado no causanecesariamente el trastorno de ansiedad o la conductaantisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas,permite la expresión de cualquiera de estos trastornos ycontribuye a cristalizarlos. Además, los niños y adoles-centes con trastornos de conducta se asocian con otrosde la misma condición, al igual que las personas depre-sivas simpatizan y se relacionan más con quienes mani-fiestan idénticos problemas.En consecuencia, puede afirmarse que el estrés contri-

buye a modular, fortalecer o atenuar, los rasgos pre-existentes y probablemente no a transformarlos; mientrasque las oportunidades de poner en práctica la conductadisfuncional contribuyen a cristalizar su expresión dife-renciada en cada contexto y su nivel de gravedad. Noobstante, y en general, este punto de vista no infravalorala influencia que las experiencias infantiles o la naturale-za de los lazos afectivos desarrollados en edades tem-pranas puedan ejercer en el origen de los trastornospsicológicos, sino que pretende diferenciar las posiblesrutas por las que discurre dicha influencia.Aún así, cabe la posibilidad de que la influencia del

contexto ambiental en la evolución de la psicopatologíasea muy limitada en determinados trastornos infanto-ju-veniles en los cuales su base genética o biológica es másdeterminante, como son el autismo, el trastorno por défi-cit de atención e hiperactividad, la esquizofrenia o elsíndrome de La Tourette, entre otros. De acuerdo con este esquema, debería abandonarse la

investigación sobre supuestos factores contextuales espe-cíficos como causantes de una psicopatología específicay centrar más el esfuerzo en indagar cómo las personasperciben y experimentan el estrés, y cuál es el factor me-diador de los rasgos de la personalidad en el estrés per-cibido. Al mismo tiempo, debería dedicarse mayor

atención a identificar los mecanismos ambientales queatenúan o incrementan predisposiciones o conductas de-sadaptadas ya existentes, y a comprender cómo interac-túan en la diferenciación de síndromes específicos delmismo espectro. Solamente así los programas de inter-vención clínica y de prevención alcanzarán mejor el ob-jetivo pretendido.

EL RIESGO Y LA VULNERABILIDADDesde el punto de vista conceptual, y en consonanciacon este planteamiento de la psicopatología, existe uncreciente consenso respecto a que mientras el conceptode riesgo se refiere a un amplio conjunto de factoresambientales que están relacionados con el aumento dela probabilidad de que se exprese un trastorno, la vulne-rabilidad se refiere a las características endógenas delindividuo, que actúan como mecanismos causales en laaparición del trastorno. El concepto de riesgo alude a las variables ambientales

que están empíricamente relacionadas con la alta pro-babilidad de experimentar un trastorno (por ej., la po-breza o el estrés derivado de un ambiente familiarconflictivo). Por ello, el riesgo sirve para predecir la pro-babilidad de un trastorno pero no informa, necesaria-mente, de su naturaleza específica ni de los mecanismosque tienen lugar en la aparición del trastorno. El riesgose refiere a las variables correlacionales o descriptivasde un trastorno y no a las variables causales per se.Los mecanismos de vulnerabilidad, en cambio, típica-

mente incluyen características que residen dentro del in-dividuo, y que puede tener una base tanto genética(incluyendo tanto procesos neurobiológicos como dimen-siones del temperamento) o biológica (determinada poralteraciones tempranas o daño en el SNC). Aunque lasvariables externas del ambiente sean importantes, comose ha dicho, para explicar la expresión externa y modu-lar la evolución de la fenomenología de un trastorno, ellocus de los mecanismos de vulnerabilidad es interno.Los investigadores generalmente han considerado la

vulnerabilidad como un rasgo permanente. La vulnerabi-lidad como rasgo contrasta con la naturaleza de estadoque tienen los trastornos psicológicos (es decir, con sunaturaleza episódica). Supuestamente, los estados deperturbación aparecen y remiten como ciclos episódicos,mientras que los rasgos que producen la vulnerabilidadpara el estado patológico se mantienen constantes.Aunque los teóricos de la vulnerabilidad, siguiendo la

perspectiva genética o biológica, creen que existe escasaprobabilidad de modificar sus características, los enfo-ques psicológicos contemplan la posibilidad de que pue-da haber un aprendizaje disfuncional en la génesis de la

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vulnerabilidad; de modo que nuevas experiencias deaprendizaje podrían influir en un determinado factor dela vulnerabilidad y hacer fluctuar no sólo sus niveles fun-cionales sino también la vulnerabilidad misma.Desde la perspectiva psicológica, la vulnerabilidad pue-

de disminuir con determinadas experiencias correctoras o,por el contrario, puede aumentar. Esta última posibilidadocurriría cuando la persona se expone a experienciasaversivas y a sucesos estresantes que potencian los facto-res que contribuyen a la vulnerabilidad. Por ejemplo, seha sugerido que la experiencia de episodios de un trastor-no puede aumentar la vulnerabilidad para futuras reacti-vaciones. Se cree que cada episodio de un trastornoafectivo puede dejar una huella neurobiológica residualque conduce al desarrollo de mecanismos mediante loscuales un estresor mínimo se convierte en suficiente paraactivar los mecanismos que conducen al trastorno. Así, di-cho proceso contribuiría a aumentar la vulnerabilidad.La estabilidad de la vulnerabilidad no significa, sin em-

bargo, la permanencia o el carácter inalterable de lamisma, aunque ambos términos puedan ser tomados co-

mo sinónimos. Aunque el concepto de estabilidad clara-mente sugiere resistencia al cambio, no presupone queel cambio sea imposible sino que, en determinadas cir-cunstancias, podrían sobrevenir cambios positivos. Enrealidad, las terapias psicológicas y farmacológicas im-plícitamente se basan en esta premisa, presuponiendoque, en ausencia de intervención o de otras experienciasvitales significativas, pocos cambios serían esperables enlas variables psicológicas estables.En consonancia con su carácter endógeno y su estabili-

dad, con independencia de las formas externas de psi-copatología, la vulnerabil idad no es fáci lmenteobservable; por lo que se considera un proceso latente,sólo apreciable mediante determinados marcadores em-píricamente descubiertos por la investigación. Se cree,además, que en los trastornos crónicos y en los de co-mienzo en edades tempranas podría haber componentesgenéticos más fuertes en la vulnerabilidad, comparativa-mente con los trastornos agudos y de comienzo tardío.Resumiendo, se supone que los procesos de la vulnera-

bilidad: (a) están presentes en personas asintomáticas o

SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ

Tabla 1Mecanismos de vulnerabilidad subyacentes a la psicopatología infantil (Price y Lento, 2001)

Cognitivo Afectivo Social Biológico

Ansiedad Cogniciones de pobre controlsobre los sucesos osituaciones

Dificultad para regular ysupervisar la expresiónemocional

Apego inseguroEvitación y aislamiento social

Inhibición conductualDisregulación de lossubsistemas neurológicos

Depresión Estilo de valoración cognitivadisfuncional, respecto a unomismo o a los demásAtribuciones para los sucesosnegativos internas, globales yestablesModelos negativos de unomismo y los demás

Dificultad para controlar laafectividad depresivaUso aumentado de estrategiasdesadaptativas de regulaciónemocional

Apego ansioso e inseguroDeterioro social, como elaislamiento

Regulación disfuncional deleje HPA (hipothalámico-pituitario-adrenal)Sensibilidad aumentada a lossucesos estresantes

Trastornos de conducta Estructuras en la memoriarelativas a que el mundo esun lugar hostilProcesamiento automáticoque incluye atribucionesagresivas y hostiles

Niveles altos de afectividaddepresiva y enfadoElevada variabilidad eintensidad de las respuestasemocionales

Relaciones y apego insegurosPobre competencia social,como habilidades de soluciónde problemas negativasRechazo social

NeurológicosDéficit en los sistemascerebrales noradrenérgicos yserotoninérgicos

Déficit de atención ehiperactividad

Déficit en el procesamiento ycodificación de la informaciónDistribución de la atenciónentre pocos estímulosPobre acceso a respuestasdesde la memoria

Variabilidad en el humornegativo y en la activaciónDificultad para elprocesamiento de impulsosemocionales

Pobre competencia social, deltipo de pobres habilidades desolución de problemasDificultad para modular lacomunicación socialDéficit en el auto-control,como la impulsividad

Metabolismo irregular de lasmonoaminasDisminución de la dopaminacerebralBaja activación del SARADificultad para la atenciónselectiva y sostenida,distraibilidad.

Esquizofrenia Déficit en el procesamiento dela información y en laatenciónDificultad para procesarinformación en situacionescontroladas

Afectividad embotadaRetraimiento emocional

Déficit en competenciasocial, como en lacomunicación interpersonal yla solución de problemas

HiperactividaddopaminérgicaDisfunción en la integracióncentral

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con leves signos externos de un trastorno; (b) guardanrelación causal con la aparición de los síntomas; y (c)son, a veces, difícilmente observables y medibles. Por to-do ello, la investigación sobre los marcadores de la vul-nerabilidad equivale a la búsqueda de predictores enausencia de los síntomas de un trastorno. En síntesis, los factores de riesgo frente a los factores

de compensación conforman la dimensión ambiental;mientras que los mecanismos de vulnerabilidad en con-traposición a los de protección, configuran la dimensiónendógena.

Algunos marcadores biológicos de vulnerabilidad a di-versos trastornos en la infancia y adolescencia, así comosus correlatos cognitivos, afectivos y sociales, se recogenen la Tabla 1, de acuerdo con los puntos de vista de Pri-ce y Lento (2001).Del mismo modo, se presentan algunas características

presentes en la infancia y la adolescencia que permitenpredecir la aparición de trastornos de la personalidad(Tabla 2). Dichas características fueron ordenadas porGeiger y Crick (2001) a partir de un análisis de los 79síntomas utilizados en el DSM-IV para describir los tras-

LA PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA SU ESTUDIO

Tabla 2Características infantiles o adolescentes que predicen trastornos de la personalidad (Geiger y Crick, 2001)

Rasgos de la personalidad Trastorno de la personalidad

Ejemplo de los síntomas referidos en el DSM-IV

1. Visión hostil y paranoide delmundo

ParanoideEsquizotípicaLímite

Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de él, le van a hacer daño o a engañarSuspicacia o ideación paranoideIdeación paranoide transitoria, relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

2a. Emoción intensa, inestableo inadecuada

LímiteHistriónica

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimoMuestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante

2b. Afectividad restringida yaplanada

EsquizoideEsquizotípica

Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividadAfectividad inapropiada o restringida

3a. Impulsividad AntisocialLímite

Impulsividad e incapacidad para planificar el futuroImpulsividad en, al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo,abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)

3b. Rigidez Obsesivo-compulsivaEvitativa

Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareasEs extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a quepueden ser comprometedoras

4a. Relaciones demasiadoíntimas

Límite

HistriónicaDependiente

Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre losextremos de idealización y devaluaciónConsidera sus relaciones más íntimas de lo que, en realidad, son Va demasiado lejos llevado por el deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto depresentarse voluntario para realizar tareas desagradables

4b. Relaciones distantes yevitativas

Obsesivo-compulsiva

Paranoide

EsquizoideEsquizotípicaEvitativa

Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y lasamistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes)Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a serutilizada en su contra Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familiaFalta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer gradoEvita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a lascríticas, la desaprobación o el rechazo

5a. Sentimiento negativo de símismo

NarcisistaEvitativaDependiente

Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a élSe ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta deconfianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía)

5b. Falta de sentido de unomismo

Límite Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

6. Peculiaridad en los procesosdel pensamiento y en laconducta

Esquizotípica Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar

7. Despreocupación por lasnormas sociales o por lasnecesidades de los demás

Antisocial

Narcisista

Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado orobado a otrosCarece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás

5c. Sentido de uno mismoexagerado

HistriónicaNarcisista

Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de la atenciónTiene un grandioso sentido de importancia personal

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tornos de la personalidad. En opinión de estos autores,los síntomas pueden ser ordenados en siete dimensioneso características continuas, cuyos extremos de exceso odefecto serían los siguientes:Visión hostil y paranoide del mundo.Emociones intensas, inestables e inapropiadas, frente a

afectividad restringida y aplanada.Impulsividad frente a rigidez.Relaciones interpersonales muy íntimas, frente a rela-

ciones distantes y evitativas.Sentido negativo de uno mismo o falta del sentido del

yo, frente a sentido exagerado de uno mismo.Peculiaridad en los procesos del pensamiento y en la

conducta.Despreocupación por las normas sociales y las necesi-

dades de los demás.La investigación sobre niños de alto riesgo sólo indica

que hay una ligera relación entre los perfiles psicológi-cos apreciados durante los primeros años de vida y lapsicopatología posterior, con la excepción de la impulsi-vidad y falta de autocontrol infantil y la posterior con-ducta antisocial o delictiva; así como entre la reactividadpsicofisiológica e hipersensibilidad al estrés y la poste-rior aparición de trastornos afectivos o de ansiedad.Una tercera asociación consistente también se ha obser-vado entre presencia de importantes anomalías neuro-cognitivas en la infancia y el desarrollo posterior detrastornos del espectro esquizofrénico (Lemos, 1999). No obstante, la predicción de la psicopatología en la

adolescencia y la edad adulta, a partir de característicasen la infancia, es tan modesta tal vez porque algunos ni-ños con perfiles de riesgo tienen la suerte de encontrarmás tarde ambientes que les proporcionan apoyo (es de-cir, factores de compensación), o porque aquéllos queviven en circunstancias adversas poseen un temperamen-to que les permite desarrollar estilos de afrontamientoeficaces (es decir, mecanismos de protección).Parece probable que la manifestación de los trastornos

psicológicos exige la combinación de, al menos, tres fac-tores independientes: un determinado temperamento vul-nerable, un ambiente que amplifique la vulnerabilidadpsicológica, y estresores que precipiten la aparición delos síntomas. La probabilidad de que coexistan los tresfactores en un determinado niño suele ser baja, comodemuestran los estudios epidemiológicos. Este punto devista está en consonancia con los modelos de vulnerabili-dad y difiere de las explicaciones ambientalistas lineales,que asumen que cierto tipo de experiencias (por ej., elabandono afectivo o el maltrato infantil) establece unasecuencia de resultados que normalmente conducen a untrastorno psicológico; lo cual no está en consonancia con

los datos empíricos.Digamos, finalmente, que la confluencia de los tres fac-

tores antes citados no presupone, necesariamente, queen el origen de los trastornos psicológicos opera siempreun determinismo temprano. Quienes así piensan sostie-nen que, durante el desarrollo, nada del pasado se pier-de y que el presente viene dirigido por el pasadoprofundo y, en consecuencia, buscan explicaciones his-tóricas en el origen de la psicopatología y restan impor-tancia a otras fuerzas más recientes. Contrariamente,parece más sensato pensar que la confluencia de los fac-tores que dan lugar a un trastorno psicológico puedeproducirse en cualquier momento del proceso evolutivoy, con mayor probabilidad, en fases próximas a la apa-rición de los primeros síntomas. Como metafóricamenteafirmaban Kagan y Zentner (1996), a este respecto,“aunque las lluvias de la primavera son inevitablementeel resultado de fuerzas que operan sobre eones anterio-res, la lluvia de hoy responde a circunstancias creadashace sólo 48 horas”.

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