Psicología del adulto mayor (Psicosíndrome geriátricos – parte 1) Dr. Joaquín Ricardo...

Psicología del adulto mayor (Psicosíndrome geriátricos – parte 1)

Dr. Joaquín Ricardo Gutiérrez SorianoMédico Cirujano

Especialista en PsiquiatríaAlta especialidad en Psicogeriatría

La enfermedad mental

Annu Rev Public Health . 2012 April ; 33: 123–135.Tipo de estudio: Revisión

• Se estima que para el 2030 habrá el doble de trastornos mentales en los adultos mayores

• Los sujetos en desventaja socioeconómica se encuentran en desventaja– Incrementa el riesgo de padecer enfermedades

crónicas incluyendo la depresión

Prevalencia de las enfermedades mentales en el adulto mayor

Trastorno mental Prevalencia

Demencia 10%

Enfermedad de AlzheimerDemencia Vascular

4.2% a 9.0%1.0% a 4.8%

Depresión 4.2% a 9.1%

Síntomas depresivos clínicamente significativos

9.1% a 33.0%

Trastorno por uso de alcohol 13.6%

Trastornos del sueño 22.0% a 58.0%

Tipo de estudio: Revisión sistemáticaJ Korean Med Sci 2011; 26: 1-10

Prevalencia de las enfermedades mentales en el adulto mayor

Tipo de estudio: Revisión Gerontology 2011;57:539–548

• Existen diferencias psicopatológicas por genero– Factores culturales, sociales, estructurales, socioeconómicos, políticos y

biológicos

• Los hombres tienen una menor sobrevida que las mujeres– Son psicopatológicamente más frágiles y más vulnerables– Las mujeres muestran mayor resiliencia que los hombres– Factores que deben tenerse en cuenta

• Hombres: mayor consumo de tabaco, de alcohol, muestran mayor comportamiento violento y están expuestos a mayores factores de riesgo laboral y estresantes.

• Mujeres tienden a ver de forma más pesimista su estado de salud

Depresión en el adulto mayor

Depresión en el adulto mayor(Definición)

Tratado de neuropsiquiatría. 2011. Tomo II. Pp.399-426.Tipo de publicación: Libro

• Se considera un síndrome en el que predominan síntomas afectivos y en mayor o menor grado síntomas cognitivos, volitivos y somáticos.

– En 2001 OMS sitúa a la depresión mayor como la segunda causa de morbilidad prevista para el 2020.

– La depresión es uno de los problemas de salud más costosos en el mundo

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• La depresión en el adulto mayor se encuentra subdiagnosticada

– Se propone que existe un bajo umbral para diagnosticarla

• Prevalencia en Corea es alrededor del 15% al 33%– Utilizando los criterios diagnósticos del DSM-III y

DSM-IV es del 10%

• 1 de cada 5 sujetos se encuentra en riesgo de padecer depresión

Nat Rev Neurol. 2012; 7(6): 323–331.

Tipo de estudio: Revisión

Tipo de estudio: Descriptivo transversalBJP. 2009, 195:510-515.

• La prevalencia de depresión varió entre 30.0% a 35.9% de acuerdo a los criterios del DSM-IV • 32.4% con discapacidad severa

Depresión en el adulto mayor(Factores de riesgo)

Factores de riesgo OR

Finales de los setenta años 2.87

Historia de accidente cerebrovascular 3.3

Historia familiar de depresión 7.16


Depresión en el adulto mayor(Depresión en la mujer)

Abuso sexual o físico

Pobreza

Discriminación

Estilo cognitivo negativo

Dependencia de los otros

Rumiación

Vulnerabilidad genética

J Manag Care Pharm. 2007;13(9)(suppl S-a):S12-S15Tipo de estudio: Revisión

Depresión en el adulto mayor(Depresión en la mujer)

• A partir de la adolescencia el riesgo de depresión aumenta en las mujeres.

• En la etapa de perimenopausia no se encuentra un cambio en la prevalencia del trastorno depresivo mayor.– El riesgo de padecer depresión en la menopausia esta asociado a

historia previa de depresión.

• A partir de los 55 años de edad las diferencias en la prevalencia por genero de la depresión se hacen menos evidentes.


Depresión en el adulto mayor(Diferencias por grupo étnico)

• Afroamericanos y México-americanos con mayores rangos de prevalencia a lo largo de la vida.

• México-americanos y blancos presentaron un inicio más temprano de los episodios depresivos.


Depresión en el adulto mayor(Factores de riesgo)


• Variables presentes previamente a la instauración de un trastorno depresivo mayor:

• Generan un aumentos en el riesgo de desarrollo de depresión.

• Determinan que una de las personas de depriman y otras no ante los mismos acontecimientos.

• Están relacionados con la forma de procesar la información.• Relaciona cognición y emociones.• Su interacción con sucesos estresantes negativos activa

esquemas disfuncionales.

Depresión en el adulto mayor(Fisiopatología)


Padecimiento multicausal

Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico)

Tipo de estudio: RevisiónLancet. 2012 March 17; 379(9820): 1045–1055.

Depresión en el adulto mayor(Fisiopatología)

Tipo de estudio: RevisiónLancet. 2012 March 17; 379(9820): 1045–1055.

Serotonina Noradrenalina

Dopamina

Depresión en el adulto mayor(Comorbilidades médicas)

Tipo de estudio: Revisión sistemática

J Korean Med Sci 2011; 26: 1-10

• Presencia de síntomas cognitivos– 35 a 45% de los pacientes

con depresión

• Depresión presente en:• Sujetos con cáncer• Sujetos que sufrieron ECV o

IAM (incrementa la mortalidad)

Tipo de estudio: Revisión

Depresión en el adulto mayor(Comorbilidades médicas)

Nat Rev Neurol. 2012; 7(6): 323–331.Tipo de estudio: Revisión

• La depresión es muy común a lo largo de la vida y la demencia es común en los adultos mayores.

– Se ha sugerido el riesgo de padecer demencia en sujetos crónicamente deprimidos es el doble.

• Los mecanismos biológicos propuestos son:– Enfermedad vascular.– Alteraciones en los esteroides glucocorticoides.– Atrofia del hipocampo.– Aumento de la deposición de placas β –amiloides.– Cambios inflamatorios.– Déficit de factores de crecimiento nervioso.

• Se ha propuesto que el tratamiento para la depresión interviene en los mecanismos biológicos y altera el riesgo de demencia.

Depresión en el adulto mayor(Cuadro clínico)

• Clasificación de los trastornos del estado ánimo (TEA) de acuerdo al DSM-IV-TR– Trastornos depresivos

• Trastorno depresivo mayor, episodio único.

• Trastorno depresivo mayor, recidivante.• Trastorno distímico.• TDNoE

– Trastornos bipolares– Otros trastornos del estado del ánimo

• TEA debido a enfermedad médica.• TEA inducido por sustancias.• TEA no especificado.

• Criterios de diagnóstico del DSM-IV-TR para depresión– Ánimo triste o anhedonia mas cinco (o

más) de los siguientes síntomas por un periodo de dos semanas continuas:

• Ánimo triste la mayor parte de los días casi todos los días, llanto y en niños irritabilidad

• Anhedonia• Pérdida de peso sin régimen dietético;

pérdida o aumento del apetito• Insomnio o hipersomnia• Agitación o enlentecimiento psicomotriz• Fatiga o pérdida de energía casi cada día• Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos• Dificultad para concentrarse y tomar

decisiones• Pensamientos recurrentes de muerte o

ideas de suicidio.

APA. DSM – IV – TR. 2006.Tipo de publicación: Libro

Depresión en el adulto mayor(Cuadro clínico de la depresión)

Síndrome de

depleción


Es mas frecuente en las mujeres adultas mayores



• Aunque se utilizan los criterios del adulto joven para su diagnóstico se debe tener en cuenta en el adulto mayor:– El estado del ánimo triste puede ser evidente pero no ser una queja

espontánea.– Cierta dificultad para reconocer la tristeza.– Se expresan sentimientos de inutilidad y culpa con menos frecuencia.– En episodios depresivos moderados-graves la queja puede ser

cognitiva.– La anhedonia se convierte en un síntoma central– Mayor probabilidad de presentar síntomas psicóticos– Se debe realizar la valoración geriátrica integral entendiendo a la

depresión desde un abordaje biopsicosocial y funcional.



• Escalas para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor en el adulto mayor:– Escala de depresión geriátrica (GDS)

• Sensibilidad: 95.7%. Especificidad: 92.4%.• Versiones: 30, 15 y 5 ítems.

• Escala de Cornell.– Recomendada en sujetos con deterioro cognitivo o

demencia.• Escala corta de depresión por observación

Hammond-O´Keeffe

Depresión en el adulto mayor(Diagnóstico diferencial)

Depresión

vascular


Sospechar cuando la depresión es de inicio tardío

Depresión en el adulto mayor(Tratamiento)


• La depresión en el adulto mayor disminuye de forma sustancial por medio de dos estrategias– Farmacoterapia– Psicoterapia

• Se debe tener en cuanta el manejo en la diada cuidador-paciente

Depresión en el adulto mayor(Psicoterapia)


• Se calcula que la psicoterapia reduce en promedio 25% de la sintomatología depresiva en 1 a 2 años– Terapia interpersonal– Terapia cognitivo conductual


Psychiatr Clin North Am. 2011 June ; 34(2): 489–500.Tipo de estudio: Revisión

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Se conservan en:› Fluoxetina› Fluvoxamina

Se modifican en:› Paroxetina› Sertralina› Citalopram

Vida media prolongada y disminución de aclaramiento

Depresión en el adulto mayor(Prevención)


• Estudios aleatorizados de intervenciones selectivas por medio de psicoeducación o psicoterapia destinadas a incrementar los factores protectores en poblaciones de adultos mayores con depresión de países industrializados– Reducción del 20% al 30% en un periodo de 1 a 2 años

• No se cuenta con programas específicos para el mismo fin en países de bajos y medianos ingresos.



Se debe romper el ciclo para mantener la independencia del paciente y mejorar la calidad de vida

Depresión

DiscapacidadMuerte



• Objetivos de la prevención de la depresión:1. La preeminencia de los episodios incidentes de

depresión.2. La prevención de episodios recurrentes de

depresión.3. La protección de las complicaciones médicas y

psicosociales de la depresión.



• Medidas para la prevención de la depresión:1. Difusión a través de los medios de comunicación para promover los factores de

protección y el bienestar.2. Ejercicio.3. Hábitos de sueño saludables.4. Hábitos alimentarios saludables.5. Educar a la población en general acerca de los signos tempranos de alerta de la

depresión6. Disipar el estigma de la depresión7. Alentar la búsqueda de ayuda8. Asistencia educativa para médicos de atención primaria. Educarlos acerca de los factores

de riesgo como el suicidio en los adultos mayores9. Evitar recaídas de la depresión en casos recurrentes.10. Proteger a los sujetos que padecen enfermedades relacionadas a la presencia de

depresión (p. ej. ECV, IAM o usuarios de fármacos depresógenos) a través de medidas farmacológicas (p. ej. ISRS)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO MAYOR

Introducción

• Frecuente pero considerado “patología ligera”• Impacto en:

– Calidad de vida– Funcionalidad– Utilización de recursos sanitarios– Carga asistencial– Mortalidad

• Cardiovascular• Accidentes• Suicidio

Agüera Ortiz L; Psiquiatria Geriatrica; Masson; Madrid 2002Gil Gregorio P; Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; Madrid 2007

Definiendo términos….

Ansiedad• Estado afectivo

psicológico• Sensación de

aprensión desagradable

• Activación del SNA

• Desencadenada por estímulos externos o internos ante amenaza DESCONOCIDA

Miedo• Reacción

de ansiedad ante una amenaza real

Angustia• Se refiere

a la parte física o vegetativa

Neurosis• Rasgos de

personalidad que provocan afrontamiento desadaptativo


Manifestación Clínica de Ansiedad

CognitivoNerviosismo, temor,

aprensión, preocupación, inseguridad, descontrol,

anticipación de daños

ConductualInquietud,

hiperactividad, evitación, tensión motora, temblor

SomáticoHiperactividad

autonómica, taquicardia, hiperventilación, opresión torácica, vértigo, nauseas, alt. Digestivas, polaquiuria,

cefalea, parestesias, sudoración

Historia

• La historia de los llamados "trastornos de ansiedad" están vinculados al concepto clínico de "neurosis". – Establecido por el psiquiatra

escocés Cullen en 1769 en su Synopsis nosologiae methodicae

– Trastornos de SNP con alteraciones sensitivas y motoras sin fiebre ni lesiones demostrables


Ansiedad

Agorafobia Fobias

específicas

TOCT. Estrés

Postraumático /Estrés Agudo

Trastorno de Ansiedad

GeneralizadaT. Ansiedad

NE

Crisis de Angustia

Fobia Social

T. Adaptativo

s

Secundarias

Epidemiología

• Pocos estudios• Criterios en jóvenes• Amplios rangos de edad• Población heterogénea

– Diferencias funcionales– Neurobiológicas

• Tasas de 10 -30 %• Mas frecuente en

mujeres 2 a 6.5 veces• TAG: 3-7%• Fobias: 0.6-10%• TOC: 0.2-1.5%• T. angustia: 0.5%


Características en AM

• Formas crónicas de inicio en edades tempranas

• TAG mas frecuente de inicio tardío

• 1/3 fobias comienzan después de los 60 años

• TAG secundario a TDM• Agorafobia posterior a

evento traumático• TOC recaída en hombres

Etiopatogenia

Biológicos

Sociales

Psicológicos

Médicos/Farmacológic

os

Factores Biológicos

• Hiperestimulación de Locus Coeruleus– Cortisol– Aminas vasoactivas

• Disminución de número de neuronas noradrenérgicas– Disminución de NA– Aumento de MAO

• Sistema GABA (BZD)• Activación de amígdala

(memoria emocional)• Área prefrontal

izquierda– Ventrolateral

Factores psicosociales de vulnerabilidad

Sexo femenino

Bajo nivel educativo

Soltero o separado

Historia familiar de trastorno de ansiedad

Locus de control externo

Exposición a sucesos trágicos o enfermedades

Fact

ores

Méd

icos

• Ángor, TSV, ICC, IAM• Mayor riesgo para HAS y ArritmiasCardiovasculares

• Patología cerebrovascular cortical• Agorafobia post EVC• Crisis de angustia en fase off de Parkinson• Epilepsia Lóbulo Temporal

Neurológicas

• Disnea: EPOC• TEP Crisis AngustiaRespiratorias

• Diabetes• Distiroidismo• Alt. Paratiroidea• Suprarrenales

Endocrinas

• Cafeína• Anfetaminas• OH• Herbolaria

Sustancias

Aspe

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Clín

icos M

ujeres

Inicio en edad adulta joven

Inicio tardío TAG, Fobias

Depresión y Ansiedad factores de riesgo para DCL y EA

Síntomas somáticos

Pronóstico 50% tendencia a la cronicidad con depresión

Trastorno de Angustia

• Físicos– Disnea– Palpitaciones– Molestia o dolor

precordial– Mareo– Vértigo– Parestesias– Sudoración– Temblor

• Psíquicos– Miedo a caerse– Miedo a morir– Miedo a enloquecer– Miedo a perder el control– Despersonalización– Desrealización

• Síntomas adicionales– Dolor muscular– Urgencia urinaria– Visión borrosa– Tinitus– Nausea y vómito

Su inicio tardío parece ser poco común (5%).Descartar patología médica de baseAgorafobia asociada

Tras

torn

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Ans

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daPrevalencia del 7.3 %.

Comorbilidad con TDM, hipocondriasis y DCL

DSM: Preocupaciones excesivas, tensión emocional, dificultad para relajarse

• Tensión motora• Hiperactividad autonómica• Aumento del tono interno

Cuidado al evaluar “preocupaciones excesivas” o “temores irracionales”

Dificultades ligadas al envejecimiento

Síndrome de Inundación Ansiosa: Regresión y dependencia casi total Pasividad

Preocupaciones mas frecuentes en ancianos

Enfermedad-Limitación física

Enfermedad Cónyuge/Duelo

Institucionalización

Déficit sensoriales/motores

Pensiones

Robos, delitos, agresiones

Problemas familiares, de los hijos

Problemas de la vivienda

• 214 estudiantes, diferentes carreras, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, años (M = 20, DE = 2

• 176 AM con un rango, años (M = 72, DE = 6) (INAPAM) de la Ciudad de México.1. Inventario de Ansiedad de Beck2. instrumento Calidad de Vida

(WHOQoL- Bref)

Escalas de Valoración Ansiedad

Diagnóstico de ansiedad

Criterios DSM o CIE limitados

Necesidad de elaboración de criterios para la edad

• “Que los síntomas provoquen grave interferencia con la actividad social y laboral” actividad laboral?• “Que los síntomas no sean debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia, enfermedad u otro trastorno mental” Comorbilidad?• “Que genere un malestar clínicamente significativo” Tolerancia de síntomas• Criterio de tiempo

ComorbilidadesDepresión

Demencia

• Cambio de ambiente, conciencia de déficits, aislamiento

Enfermedades médicas

Consumo de alcohol y BZD

Insomnio

Trastorno por Fobias

Fobia Específica

AgorafobiaFobia Social

Fobias Específicas• Criterios DSM:

A. Miedo intenso y persistente relacionado con la presencia de un objeto o situación

B. Respuesta de ansiedad desencadenada por estimulo fóbico

C. Se considera excesivo e irracional

D. Evitación del estimulo fóbico o se enfrenta con ansiedad

E. Interfiere con el funcionamiento

APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association

Tipos

AnimalesAmbientalSangre-

Inyección- Heridas

Situacional

Prevalencia 1.4-25.6 % en mayores de 65 añosEvitación contrafobica frecuente

Coelho CM , Goncalves DC, et al; Int Psichogeriatrics (2010), 22(5), 702-711Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon. 2010. Madrid

Kogan JN, Edelstein BA; Modification and psychometric examination of a self-report measure of fear in older adults. Anxiety Dis (2004) 18: 397- 409

Fear Survey Schedule-II- Older Adults

Características clínicas• Origen en la infancia y persistencia en la vida adulta

• Relación con pérdidas físicas o familiares o acontecimientos típicos de la edad geriátrica

• Situacionales aumentan su incidencia en la vida adulta con mayor interferencia en la funcionalidad

• Evitación contrafóbica confiere restricción en la actividad “aceptada” en el anciano o enmascarada por quejas físicas

Ramos García MI, et al; Ansiedad en el Anciano. En: Tratado de Neuropsicogeriatría; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ed. Ergon. 2010. MadridAgüera-Ortiz R, Cervilla-Ballesteros J. Trastornos de Ansiedad. En: Psiquiatría Geriátrica. Madrid: Masson; 2006, 551-574

Difi

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• Discapacidad Sensorial

• Enfermedades físicas que imitan los síntomas ansiosos

• Dificultad en comunicar síntomas

• Uso de criterios inadaptados para edad avanzada

• Uso de instrumentos y herramientas hechas para población joven

Coelho CM , Goncalves DC, et al; International Psichogeriatrics (2010), 22(5), 702-711

Fobia Social

Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso

Evitación de la situación, anticipación ansiosa que interfieren con la conducta normal de individuo


Agorafobia

Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda.

Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social


Características Clínicas

• Fobia mas frecuente de inicio tardío

• Ligada a acontecimientos traumáticos ligados a la edad senil

• Mas frecuente en mujeres• No tan asociada a T. Pánico• Prevalencia 1.4 -7.9%

• Situaciones mas temidas– Transporte Público (60%)– Multitudes (42%)– Lugares Cerrados (35%)– Caminar Solo (35%)– Alejarse de casa (30%)


Sx postcaída

• Miedo a Caerse– 50% de sujetos que

presentan caída– Complicación de Sx

postcaída– Restricción de la

actividad• Pérdida de masa

muscular• Alt. Equilibrio• Alt. Marcha


Trastorno por estrés postraumático

Respuesta ansiosa tras exposición a acontecimiento traumático de características excepcionales

• Reexperimentación• Evitación• Hiperactividad (Ansiedad o embotamiento emocional)

Comorbilidad con depresión y consumo de sustancias

Poco frecuente el inicio tardío

Exacerbación de trauma previo

Trastorno obsesivo compulsivoObsesión: Idea repetitiva, egodistónica e intrusiva

Menos común, diagnostico tardío por formas subclínicas

Mas frecuente en institucionalizados

Inicio tardío en relación con procesos degenerativos o vasculares

Temas religiosos, contaminación o dudas rituales de comprobación

Frecuentes compulsiones sin obsesiones

Tratamiento

Benzodiacepinas (BZD)

Agonistas no benzodiacepínicos del receptor de benzodiacepinas (ABRBs)• Zolpidem

Medicamentos que afectan la función g de GABA• Pregabalina y

Gabapentina

Medicamentos usados como hipnóticos• Trazodona

10 Recomendaciones para uso de BZD1.- Limite su uso a un periodo de entre 2 a 4 semanas y adviértalo a su paciente desde antes.

2.- Utilice la dosis efectiva más baja, 0.5 mg de clonazepam a 10 mg de diacepam por ejemplo.

3.- Revise la vida media y potencia de la BDZ y de ahí determine la posología.

4.- Defina qué efecto busca al prescribir una BDZ: ansiolítico, hipnótico, relajante o anticonvulsivo.

5.- Valore el riesgo en pacientes con antecedentes de adicción, procure las BDZ de vida media larga.

6.- Proponga alternativas de tratamiento en casos leves de insomnio o ansiedad antes de utilizar BDZ, por ejemplo antidepresivos sedantes.

7.- Reevalúe en cada consulta si realmente es necesario continuar con la BDZ, diseñe un esquema de retiro gradual de acuerdo al caso y el riesgo/beneficio para su paciente

8. Advierta los riesgos en poblaciones especiales como ancianos o discapacitados o gente que trabaje con maquinaria o conduzca su auto.

9.- Si es difícil retirar una BZD, apóyese en BDZ de vida media cada vez más larga conforme retire la BDZ a suspender.

10.- Procure tratar causas subyacentes con tratamientos específicos y no solo síntomas, ninguna BDZ es curativa como tal.

Efectos Secundarios

• Sedación.• Mareos.• Debilidad.• Ataxia.• Amnesia anterógrada (BDZ acción corta). • Dificultades psicomotrices.• Náuseas• Hipotensión.• Caídas (BDZ acción larga, AD)

Otros fármacosAntidepresivos, •ISRS (Escitalopram, Citalopram, Sertralina) así como duales (Duloxetina y Venlafaxina) son de primera elección.

Mirtazapina y Mianserina son

alternativas eficaces

Antipsicóticos•Ansiedad en Trastornos Degenerativos

Pregabalina

Gabapentina

Propranolol

Antihistamínicos

HIPOCONDRIASIS

Trastornos somatomorfosEs la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica (de ahí el término somatomorfo) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia).

Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulación, los síntomas físicos no son intencionados (p. ej., bajo control voluntario).

Los trastornos somatomorfos se diferencian de los factores psicológicos que afectan el estado físico por la ausencia de una enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos.

Hipocondría Definición:

La hipocondiasisDel griego: Hypo: abajo

Khondrion: cartílago

Medicina humoral: Hipocondrio (melancolia)

Roca BM, Trastornos Neuroticos.1 ed. Barcelona: Ars Medica; 2001


Sydenhám 1697: Histeria masculina

Siglo XX se asoció a la neurastenia y a la histeria

Gillespie:como una enfermedad sui generis (con características propias) como: parestesias, preocupación del paciente con su función corporal, convicción de estar enfermo, rechazo de la negación médica de su enfermedad y ausencia de respuesta a la psicoterapia.

Roca BM, Trastornos Neuroticos.1 ed. Barcelona: Ars Medica; 2001


La hipocondría es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales.

DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson;2003.

Enfermedad en el viejo

• Quejas en el viejo:– 4 categorías

• 1) Pérdida en capacidad física• 2) Perdida social, económica, estatus social• 3) Quejas que enmascaran problemas

sociales• 4) Alta prevalencia de enfermedades crónico-

degenerativas“Modalidad de protesta legítima”

Epidemiología

• Tasas de prevalencia en población general 1-5%.• Tasas de prevalencia obtenidas en muestras de contextos

médicos y psiquiátricos (3-13%). Son muy variables• Tasas de prevalencia en pacientes

médicos ambulatorios (4-6 %).• Igual afectación por sexos.• Comienzo en gente joven.

– (Entre 20 años y 30 años)• No hay modificación de la sintomatología

con la edad.• No hay diferencias en función de clase

social, educación o estado civilPage LA, Wessely S: Medically unexplaided symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter. J R 2003 Soc Med 96:223-227, 2003.

Etiología

1. Modelo cognitivo conductual2. Modelo de aprendizaje social3. Manifestación encubierta de una

enfermedad psiquiátrica4. Modelo psicoanalítico

Etiología

1. Modelo cognitivo conductualPropone que las personas con hipocondría:

1:Aumentan y amplifican sus sensaciones somáticas

2:Tiene umbrales bajos para el malestar físico y escasa tolerancia a este. Ejemplo: en vez de presión abdominal sienten dolor abdominal

3:Tienen ideas sobrevaloradas, cargadas con un sentido emocional y no racional sin ser modificables por la prueba de la realidad

Etiología

1. Modelo cognitivo conductual

Existe un disociación entre lo mecanismos racionales y emocionales.

Racionalmente saben que el médico ya les ha explorado y examinado a conciencia y que le ha encontrado básicamente sano.

Emocionalmente sienten que la ansiedad está todavía ahí y que por tanto algo malo debe estar ocurriendo a pesar de todo (disociación se ha explicado para TOC).

La emocional seria responsable del fenómeno de amplificación sensorial o de la aparición de los síntomas a través de la activación del sistema nervioso vegetativo, por la vía hipotalámica, tras la activación-amigdalar persistente y anormal.

Etiología2. Modelo de aprendizaje social:

Manifiesta que:

1- La somatización puede ser la única vía de comunicación en individuos socialmente desfavorecidos.

2- El estigma asociado al malestar psiquiátrico puede contribuir a un factor potente que lleva a la somatización.

3- Las enfermedades orgánicas o físicas se consideran más reales y menos reprobables que los trastornos psiquiátricos.

4- Los síntomas se consideran coma una capacidad de reconocimiento del papel de enfermo realizada en una persona que se enfrenta a problemas aparentemente insuperables y sin solución.

5- El papel de enfermo le proporciona una vía de escape para evitar compromisos dolorosos y obligaciones habituales.

Etiología

3: Manifestación encubierta de una enfermedad psiquiátrica

Sugiere que la hipocondría es una forma alternativa de otros trastornos mentales; entre ellas los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad.

Se calcula que 80 % puede tener trastornas depresivos o de ansiedad concomitantes.

Etiología

4. Modelo Psicoanalítico

1: En la hipocondría los deseos agresivos y hostiles hacia las demás son transferidos (mediante represión y desplazamiento) a quejas físicas, de forma que el sujeto no necesitaría confrontar de un modo consciente sus impulsos inaceptables.

La ira tiene su origen en decepciones, rechazos del pasado, pero en el presente las pacientes la expresan solicitando la ayuda e incitando la preocupación de las personas para luego rechazarlas por ser ineficaces.

Proponen el concepto de alexitimia como pobreza o dificultad en expresar de forma verbal los sentimientos como consecuencia de un déficit del procesamiento cognitivo y de la regulación de las emociones.

Etiología

4. Modelo Psicoanalítico

2- Características de la personalidad como la capacidad de introspección (tendencia a pensar en uno mismo) se asocia a mayor manifestación de síntomas, malestar físico y psíquico. Estos actúan como una defensa contra los sentimientos de culpa, una malignidad innata, una expresión de escasa autoestima y un signo de excesiva preocupación por uno mismo.

De este modo, el dolor y el sufrimiento somático se convierten en una medida de redención y expiación (deshacer), y puede experimentarse como un merecido castigo por maldades pasadas (reales o imaginarias) y por el sentimiento de ser pecaminoso.

Etiopatogenia

• Presencia de enfermedades graves en la infancia

• Antecedente de enfermedad en miembros de la familia

• Muerte de alguna persona cercana• Asociado a trastornos mentales depresivos o

ansiedad

Hipocondriasis adulto mayor

• Factores que predisponen al adulto mayor a hipocondriasis:– Aislamiento– Deterioro de la vida social y familiar

• Reforzada– Atención medica aceptable– Atención medica fácilmente disponible

Criterios diagnosticos DSM IV A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de

la interpretación personal de síntomas somáticos.B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno

delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).

D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada,

trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson;2003.

Características clínicas

• Las preocupaciones: – Funciones corporales: latido cardiaco, sudor o

movimientos peristálticos.

– Anormalidades físicas menores: pequeñas heridas, tos ocasional.

– Sensaciones físicas vagas y ambigüas: “corazón cansado”, “venas dolorosas”.

Síntomas y trastornos asociados:– Descripción de manera muy detallada

y extensa. – “Peregrinaciones médicas”– Deterioro de la relación medico-

paciente– Frustración y enfado por ambos lados– Resistencia de ser enviados a estudios

de salud mental– Relaciones sociales afectadas– Relaciones familiares alteradas– Actividad laboral puede o no estar

afectada

• Hallazgos de laboratorios• No confirman los temores del individuo

• Hallazgos de la exploración física• No confirman los temores del individuo

Curso clínico:

• Inicia a cualquier edad• Curso crónico • Mayor y menor intensidad• Es posible recuperación completa• Predictores de buena evolución:

• El inicio agudo, la comorbilidad, la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausenciade una ganancia secundaria

Posee características de Rasgo

Diagnostico diferencial

• Enfermedad médica• Enfermedad neurológica: EM, Miastenia.• Enfermedad endocrina: Tiroides, paratiroides.• Enfermedad que afectan múltiples sistemas

– LES.– Neoplasias ocultas

– En el viejo: realidad, alteraciones del estado de animo

Pronostico:

Se asocian a un buen pronóstico:

• El inicio súbito de los síntomas

• La respuesta al tratamiento de la ansiedad o depresión

• La existencia de una buena situación socioeconómica

• La ausencia de un trastorno de la personalidad

• La ausencia de una afección médica no psiquiátrica relacionada

Tratamiento

1. Construcción de una alianza con el paciente2. Colaboración con el médico que efectúa la

derivación3. Revisión de las historias médicas4. Recabar información colateral de familiares y

amigos5. Efectuar una exploración psiquiátrica y un

examen del estado mental6. Efectuar una exploración física

Tratamiento

• Padecimiento antiguo

• Psicoterapia de corta duración– Terapias dinámicas de duración breve– Terapias comportamentales– Terapias cognitivas– Hay que tratar el trastorno primario– Citas fijas de breve duración

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

epidemiología

• Causa más frecuente de demencia en occidente• Los síntomas iniciales suelen presentarse después de los 65

años de edad• Algunos casos presentes antes de los 40 años se asocian con

una forma hereditaria.• La prevalencia de la enfermedad se dobla cada cinco años a

partir de los 60 • P. ej. 1% a los 60 años, 2% a los 65, y 4% a los 70.

Berciano Blanco J. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Demencias. Enfermedad de Alzhei- mer. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna.15a

edición. Madrid,España: Editorial Elseiver, 2006: vol II:1486-1489.

Armando J. Pérez González

Anatomía patológica• Se caracteriza por:• Degeneración progresiva y

selectiva de poblaciones neuronales en:• el córtex entorrinal• Hipocampo• corteza de asociación

temporal, frontal y parietal• núcleos subcorticales• núcleos troncales (locus

coeruleus y núcleos del rafe)• NO se afectan las cortezas

primarias motoras y sensitivas, los ganglios basales ni el cerebro.

Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Price JC, Bergstrom M, Hyman BT, Langstrom B, Mathis CA. Imaging the pathology of Alzheimer's disease: amyloid-

imaging with positron emission tomography. Neuroima- ging Clin N Am. 2003 Nov;13(4):781-9.

A Nivel macroscópico

• Atrofia generalizada:• más severa

en lóbulos temporales

• dilatación secundaria del sistema ventricular.

Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Price JC, Bergstrom M, Hyman BT, Langstrom B, Mathis CA. Imaging the pathology of Alzheimer's disease:

amyloid- imaging with positron emission tomography. Neuroima- ging Clin N Am. 2003 Nov;13(4):781-9.

A nivel Microscópico• Pueden encontrarse “ovillos” o “madejas” neurofibrilares

• compuestos por pares de filamentos helicoidales, donde es posible identificar dos proteínas:

• La proteína tau en estado de hiperfosforilación y la ubiquitina

Sin embargo

• El dato más característico de la enfermedad de Alzheimer son las placas de amiloide (placas seniles o neuríticas) que contienen fragmentos neuronales degenerados, rodeados por una densa estructura de material amiloide compuesto básicamente por proteína betaamiloide.

• Especialmente en hipocampo y lóbulo temporal.

Casoli T, Di Stefano G, Giorgetti B, Grossi Y, Balietti M, Fattoretti P, Bertoni-Freddari C. Release of beta- amyloid from high-density platelets:

implications for Alz- heimer's disease pathology. Ann N Y Acad Sci. 2007 Jan;1096:170-8.

Alteración de neurotransmisores

• La acetilcolina es el que parece más relacionado con el grado de deterioro cognitivo, entre otros.

Genética y factores de riesgo

• La edad es el principal factor de riesgo

• En el 25% de los casos se encuentran antecedentes familiares

• En hasta el 5 a 10% de los casos, la enfermedad se hereda, especialmente cuando ocurre en la 4ta y 5ta década de la vida.

Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can Family

Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.

La mayoría son casos esporádicos

• Los factores de riesgo para EA esporádica son: 1. Vulnerabilidad genética: presencia del alelo E4 de la

apolipoproteína E (cromosoma 19). 2. Edad: la incidencia y prevalencia se duplica cada 5 años

a partir de los 60.3. Sexo: más frecuente en mujeres.4. Historia de traumatismo craneal previo.

Factores protectores

1. Genotipo Apo-E2: correlacionado con disminución del riesgo e inicio más tardío.

2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s): asociación con un riesgo un poco más bajo.

3. Terapia estrogénica: en las mujeres post-menopáusicas disminuye el riesgo

4. Nivel educativo: niveles educativos más altos están asociados con un riesgo más bajo de EA.

Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment.

Ameri- can Family Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.

Aspectos clínicos

• Enfermedad de inicio insidioso y progresión lenta, con una evolución media de unos ocho o diez años desde el inicio hasta la muerte.

• Periodo pre-clínico con errores puntuales de memoria.

• Posteriormente hay alteración de la memoria reciente (capacidad para almacenar información nueva y recuperarla) y de la capacidad de aprendizaje.

Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can

Family Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.

…Inicialmente• La memoria remota se

mantiene intacta, pero en el transcurso de la enfermedad, el paciente presentará dificultades con la recuperación de los episodios lejanos.

• Pueden presentarse alteraciones en el lenguaje: dificultades para nominar objetos o para comprender órdenes complejas o encadenadas.

Jeffrey L, Cummings MD, Frank JC. Guidelines for Ma- naging Alzheimer's Disease: Part II. Treatment. Ameri- can

Family Physician. June 15, 2002. 65(12): 2263- 2272.

…En las fases finales• El paciente tiene una alteración grave

de la formación y comprensión del lenguaje

• Las alteraciones visoconstructivas son muy frecuentes

• Con el tiempo pierde la capacidad de reconocer objetos, personas o lugares, a pesar de que que las funciones visuales primarias se encuentran intactas (agnosia visual)

Paulatinamente• Pueden demostrarse síntomas de

disfunción ejecutiva, con dificultad para planificar tareas o el razonamiento abstracto

• Alteraciones conductuales en la fase media, siendo la apatía el síntoma más frecuente, seguida por abulia, agitación. Irritabilidad, desinhibición.

• Los síntomas psiquiátricos más frecuentes son la depresión y la ansiedad, aunque también pueden presentarse síntomas psicóticos.

finalmente• En fases muy avanzadas

pueden aparecer síntomas extrapiramidales, como marcha torpe, postura encorvada, bradicinesia generalizada y rigidez.

• Generalmente, la causa de la muerte suele ser una enfermedad intercurrente, sobre todo infecciones.

Tratamiento farmacológico

• Potenciales objetivos:1.Mejoría cognitiva2.Enlentecimiento en la

progresión3.Retraso en la aparición

de la enfermedad

Algunas intervenciones psicosociales utilizadas son:

Técnica Resultado

Técnicas de manejo conductual enfocadas en las conductas individuales de los pacientes

Reducción de la depresión y de los síntomas conductuales

Estimulación cognitiva Reducción de los síntomas conductuales o la depresión

Actividades físicas Mejoría del estado físico, funcionamiento físico, conductas positivas y funcionamiento cognitivo

Conductas de comunicación verbal y no verbal

Mejoría de la comunicación durante el cuidado diario; mejoría de la calidad de vida de los residentes

Técnicas de comunicación del personal para su uso en la rutina diaria

Mejoría en la comunicación; mejoría en la calidad de vida de los residentes

Intervenciones extensas y apoyo continuo Mejoría de la interacción entre el personal y los residentes

Psicología del adulto mayor (Psicosíndrome geriátricos – parte 1) Dr. Joaquín Ricardo...

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