Pruebas de Laboratorio

ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS3 2

las indicaciones generales de las pruebas de función pulmonar. En el presentecapítulo se desarrollan los apartados más relevantes de esta tabla efectuandoespecial énfasis en qué tipo de pruebas tienen una mayor utilidad en cadacaso, así como en la interpretación de los resultados.

Tabla 3.

PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION PULMONAR

FUNCIÓN VENTILATORIA

1) Espirometría forzada2) Pruebas de estimulación bronquial3) Propiedades mecánicas del pulmón

• Volúmenes pulmonares estáticos• Resistencia de vias aéreas• Compliance pulmonar estática

4) Distribución de la ventilación (nitrografía)5) Función de los músculos respiratorios

• Presión inspiratoria/espiratoria máximas• Presión transdiafragmática• Presión de oclusión (P0.1)

6) Respuesta ventilatoria ante estímulos químicos o mecánicos

INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES

1) Capacidad de transferencia de CO (DLCO)2) Gasometría arterial3) Técnica de eliminación de gases inertes múltiples

CIRCULACIÓN PULMONAR

1) Gammagrafía pulmonar con Tecnecio99

2) Ecocardiograma3) Cateterismo de la arteria pulmonar (Swan-Ganz)4) Arteriografía pulmonar

RESPUESTA DEL APARATO RESPIRATORIO ANTE DIVERSOS ESTÍMULOS O SITUACIONES

1) Pruebas de esfuerzo2) Polisomnografía

3 3VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Tabla 4.

APLICACIONES DE LAS PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

MEDICINA CLÍNICA

1) Pruebas complementarias del diagnóstico

2) Evaluación del grado y tipo de disfunción pulmonar

3) Seguimiento de la progresión de la enfermedad

4) Seguimiento de la eficacia del tratamiento

5) Detección de toxicidad pulmonar por fármacos

6) Evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico

MEDICINA LABORAL U OCUPACIONAL

1) Valoración de la disfunción/incapacidad laboral

2) Detección de factores de riesgo laboral

3) Seguimiento de poblaciones o individuos que trabajan en ambientes con riesgoneumológico conocido

EPIDEMIOLOGÍA

1) Detección de factores ambientales de riesgo neumológico

2) Seguimiento de poblaciones con riesgo neumológico

3) Papel de la función pulmonar en el pronóstico de la longevidad de la poblacióngeneral

3.1.1. Estudio básico de la función pulmonar

La espirometría forzada (EF) con prueba broncodilatadora (PBD) y lacapacidad de transferencia de monóxido de carbono por el método derespiración única (DLCO), constituyen las pruebas esenciales para la evaluaciónde la disfunción pulmonar por su simplicidad, aceptación por parte del pacientee información que aportan (2-6). Dado que la EF puede resultar insuficientepara el diagnóstico de la alteración ventilatoria de tipo restrictivo, esaconsejable disponer de la medición complementaria de volúmenes pulmonares


estáticos por cualquiera de los tres métodos estandarizados (pletismografíacorporal, técnica de dilución de helio por el método de respiración múltiple oradiografía de tórax). En realidad, la combinación de EF con PBD, DLCO ypletismografía corporal es sumamente eficiente para evaluar de formaadecuada el tipo y grado de alteración funcional pulmonar. La pletismografíacorporal además de ser el método de referencia para la medición de la capacidadresidual funcional, tiene las ventajas de que es rápido y permite efectuar lamedición simultánea de la resistencia de las vías aéreas. Estas exploraciones(EF, DLCO y pletismografía corporal), por su simplicidad y buena toleranciapor el paciente serán las más indicadas para el seguimiento evolutivo de ladisfunción pulmonar (Tabla 4).

Los parámetros indispensables para la interpretación de la EF en la clínicason la capacidad vital forzada (FVC, ml o litros), el volumen espiratoriomáximo en el primer segundo (FEV1, ml o litros) y el cociente FEV1/FVCexpresado en porcentaje (FEV1/FVC %). Estas variables proporcionaninformación global sobre las características mecánicas del aparato respiratorioque determinan el flujo máximo espiratorio y permiten establecer de formaclara cuando existe una alteración ventilatoria de tipo obstructivo, cuyagravedad viene definida por la disminución del FEV1. Los criteriosdiagnósticos de la alteración ventilatoria obstructiva y la clasificación de lagravedad de la misma se describen en la Tabla 4. Por el contrario, en diversasocasiones, la EF puede resultar equívoca para el diagnóstico de la alteraciónventilatoria de tipo restrictivo. En efecto, en situaciones como el atrapamientoaéreo importante ó temporalmente, durante la fase de recuperación de unaagudización grave del asma, puede observarse una mayor disminución de laFVC en relación al FEV1 y, por tanto, un cociente FEV1/FVC % normal odiscretamente aumentado sin que ello se traduzca en una disminución de losvolúmenes pulmonares estáticos. Por ello, tal como se indica en la Tabla 4, eldiagnóstico de alteración ventilatoria de tipo restrictivo se efectúa solamenteante la disminución de los volúmenes pulmonares estáticos (capacidadpulmonar total, CPT, y capacidad vital, VC). Resulta interesante señalar queel análisis de la EF a través de la morfología de la curva de flujo-volumenpuede ser ilustrativa para detectar la existencia de un componente restrictivoen la alteración ventilatoria. Por el contrario, parámetros derivados de lacurva de flujo-volumen como los flujos máximos espiratorios al 50% y al75% de la FVC, o el incremento de dichos flujos al respirar helio, en relaciónal aire, tan utilizados hasta principios de los años 80, no ofrecen informaciónadicional útil en la clínica.


La realización de la prueba broncodilatadora (PBD) con un agente beta-adrenérgico específico (por ejemplo salbutamol) tiene interés para evaluar lareactividad bronquial del paciente. Consideramos que, por su simplicidad yfalta de riesgo, la PBD debería efectuarse de forma rutinaria junto a la EF. Enel paciente tratado de forma regular con broncodilatadores nos informarásobre la eficacia de la terapéutica y en los casos con sospecha diagnóstica dehiperreactividad bronquial debería constituir un paso previo a la indicaciónde una prueba de broncoprovocación inespecífica (11).

La medición de la DLCO (12) proporciona una información global sobre elintercambio pulmonar de gases (Tabla 5). Su alteración no permite un análisisde los mecanismos fisiopatológicos subyacentes pero resulta de gran utilidadpráctica como elemento de orientación diagnóstica en diversas patologías yes de gran interés para el seguimiento de la eficacia terapéutica o de laprogresión de las enfermedades intersticiales pulmonares difusas. En laenfermedad pulmonar obstructiva crónica, la disminución de la DLCO y elKCO constituyen el mejor criterio para el diagnóstico funcional del enfisemapulmonar. Asimismo, se ha señalado el valor de la alteración de la DLCO y elKCO en la predicción del aumento del gradiente alveolo-arterial de O2 duranteel ejercicio en los pacientes con EPOC. Por el contrario, ambas variables(DLCO y KCO) suelen presentar valores normales o discretamente elevados enel asma bronquial. La disminución de la DLCO y el KCO pueden ser el primerindicador de la existencia de una enfermedad intersticial pulmonar. En lasneumopatías intersticiales, la correlación entre el grado de inflamación y/ofibrosis del parénquima pulmonar y la alteración de la DLCO ha sido bienestablecida. La DLCO es asimismo una buena prueba para la monitorizacióndel sangrado pulmonar reciente. La presencia de hemoglobina activa en elalveolo e intersticio pulmonar aumenta la captación pulmonar de CO y conello los valores de DLCO y KCO.

En resumen, la EF nos permite establecer la existencia de una alteraciónde la capacidad ventilatoria, clasificarla como de tipo obstructivo o noobstructivo (Tabla 5) y determinar su gravedad. Los volúmenes pulmonaresestáticos, aunque no indispensables para el control de los pacientes, sonnecesarios como complemento de la EF para poder clasificar la alteraciónventilatoria no obstructiva como realmente restrictiva. Esta última puede serdebida a una neumopatía intersticial o bien cursar con indemnidad delparénquima pulmonar y ser debida a otras causas: 1) alteraciones de la cajatorácica (cifoescoliosis, miopatía, paquipleuritis), o 2) secundaria a la cirugíatorácica con resección de parénquima pulmonar.


Finalmente, la alteración de la DLCO nos permite identificar la existenciade un patrón funcional de alteración de la transferencia de gases (Tabla 5),generalmente debido a afectación del parénquima pulmonar. La encontraremosdisminuida en aquellas patologías que cursen con una alteración de lavascularización pulmonar y/o del área de intercambio aire-sangre (hipertensiónpulmonar primitiva, enfisema pulmonar) o bien en las enfermedadesinflamatorias del parénquima (alveolitis o en el estadio más avanzado de fibrosispulmonar difusa). Puede también hallarse una DLCO disminuida, generalmentede forma temporal hasta 6-9 meses, durante la fase de recuperación de unaneumonía extensa o de un cuadro de distres respiratorio del adulto (ARDS).

La EF es una técnica que por su simplicidad, reducido coste y la importanciade los problemas que permite resolver no debería ser patrimonio exclusivo delos laboratorios de función pulmonar. Debe convertirse en una prueba de usohabitual en la consulta del especialista neumólogo e internista. En este sentido,la medición del pico de flujo (PEF) no debe sustituir al FEV1 en la consultadel médico. A pesar de la relativa buena correlación entre ambas variables, elPEF presenta una mayor variabilidad inter e intraindividual y, por tanto, y ennuestra opinión, su papel debería quedar restringido al control de las variacionescircadianas del grado de obstrucción bronquial en los pacientes asmáticos.

Tabla 5.

PATRONES DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR

ALTERACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA

Disminución del FEV1 y del cociente FEV1/FVC %.

ALTERACION VENTILATORIA NO OBSTRUCTIVA

Disminución de la FVC y aumento del cociente FEV1/FVC %, la calificaremos de altera-ción ventilatoria restrictiva sí la capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad vital (VC)están también disminuidas.

ALTERACION VENTILATORIA MIXTA (OBSTRUCTIVA-RESTRICTIVA)

Disminución de los flujos espiratorios máximos y de los volúmenes pulmonares estáti-cos (CPT y VC).

ALTERACION DEL INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES

Disminución de la capacidad de transferencia de CO (DLCO, KCO) y/o alteración de lagasometría arterial.


3.1.2. Indicaciones de otras pruebas de función pulmonar

La gasometría arterial es una prueba esencial en la clínica para valorar laeficacia del intercambio pulmonar de gases respiratorios (O2 y CO2) y elequilibrio ácido-base del organismo. Su utilización presenta ciertas limitacionesal requerir una punción arterial. Sin embargo, la práctica de una punción de laarteria radial con aplicación de anestesia local, si es efectuada por personalbien entrenado, suele ser muy bien tolerada por el paciente. La gasometríaarterial deberá realizarse en aquellos pacientes que: 1) presentan signos osíntomas sugestivos de insuficiencia respiratoria (cianosis, disnea de reposo,aleteo nasal); 2) con una alteración ventilatoria de tipo obstructivo de severaintensidad (FEV1 < 45% del valor de referencia); 3) en la evaluación periódicade los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que requieranoxigenoterapia domiciliaria; y 4) en la evaluación inicial de las alteracionesventilatorias de tipo restrictivo. En los pacientes diagnosticados de neumopatíaintersticial difusa puede ser de interés efectuar una gasometría de reposo ydurante el ejercicio máximo tolerado (prueba de esfuerzo incremental) (13).

La indicación de otras pruebas complementarias de análisis de la funciónventilatoria (Tabla 6) se efectuará para profundizar en el estudio de problemasconcretos previamente orientados a partir de la exploración funcional básica.Sería el caso de la utilización de las asas de flujo-volumen para el diagnósticode obstrucciones de vías respiratorias altas; de las pruebas debroncoprovocación inespecífica o específica, o de las técnicas de estudio dela función de los músculos respiratorios (8, 14). Un aspecto controvertido esel interés de la medición de la “compliance” estática para evaluar el grado dedisfunción y/o en el seguimiento de las neumopatías intersticiales difusas.Por una parte, se ha demostrado que la disminución de la compliance estáticapresenta una buena correlación con el grado de fibrosis y menor con laintensidad de la alveolitis. Por otra, se trata de una técnica que requiere unacierta colaboración del paciente y es relativamente molesta. Dado que noexiste información sobre su valor como prueba de seguimiento de lasneumopatías intersticiales, consideramos que su utilización tiene únicamenteinterés en investigación clínica. Otras pruebas cuya indicación, hasta elmomento presente, se halla reducida estrictamente al ámbito de lainvestigación fisiopatológica son los estudios de distribución de la ventilación,las mediciones de la impedancia pulmonar con la técnica de oscilación forzada,la medición de la “compliance” dinámica y las pruebas de eliminación de gasesinertes múltiples (9).


Tabla 6.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN

• Espirometría forzada• Espirometría simple• Volúmenes pulmonares estáticos• Evaluación de la hiperreactividad bronquial.

EVALUACIÓN DEL INTERCAMBIO DE GASES

• Capacidad de transferencia del monóxido de carbono (DLCO)• Gasometría arterial• Ventilación-perfusión• Métodos no invasivos

EVALUACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA

• Presiones inspiratorias/espiratorias máximas• Compliance pulmonar Cst• Resistencia de la vía aérea

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

• Pruebas de marcha ( 6MWT y Shuttel test)• Prueba de ejercicio incremental• Prueba de ejercicio estado estable

MARCADORES DE LA INFLAMACIÓN

• Esputo inducido• Óxido nítrico• Condensado respiratorio exhalado

3.1.3. Aplicación de las pruebas de función pulmonaren situaciones clínicas específicas

Evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico

Las complicaciones pulmonares son la causa de más del 25% de la mortalidaden el período postoperatorio, y el principal factor de la prolongación de lahospitalización e incremento del coste sanitario de los pacientes quirúrgicos.La expresividad de estas cifras es ilustrativa del interés de efectuar, de unaforma sistemática, la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico y adoptaruna estrategia de profilaxis de estas complicaciones que, en general, se


demuestra efectiva. Entendemos por riesgo quirúrgico de tipo neumológico,la probabilidad de presentación de complicaciones asociadas a la anestesiageneral y a la cirugía mayor atribuibles a disfunción pulmonar. La valoraciónpreoperatoria de este riesgo debe efectuarse con tres elementos básicos: lahistoria clínica, la radiografía de tórax y el estudio de la función pulmonar. Seconsidera necesario el estudio de la función pulmonar para la valoración delriesgo quirúrgico cuando se presentan alguna de las siguientes circunstancias:1) antecedentes de enfermedad pulmonar; 2) pacientes mayores de 65 años;3) pacientes fumadores con historia de tos y/o expectoración matutina;4) obesos; 5) alteraciones de la caja torácica (cifoescoliosis, pectum excavatum);6) indicación de cirugía torácica; y 7) indicación de cirugía abdominal alta.

La exploración funcional pulmonar permitirá establecer los siguientes gradosde riesgo quirúrgico de tipo neumológico:

1) Bajo riesgo. Son aquellos pacientes que presentan una exploración dela función pulmonar dentro de los valores de referencia.

2) Riesgo de mediana intensidad. Se trata de pacientes con alteracionesde la función pulmonar de moderada o mediana intensidad cuyas ca-racterísticas no sugieren una elevada probabilidad de complicacionespostoperatorias.

3) Alto riesgo. Son aquellos pacientes con alteraciones de la funciónpulmonar de severa intensidad cuyas características sugieren alta pro-babilidad de complicaciones neumológicas, incluso a pesar de adoptarlas medidas profilácticas convencionales.

En resumen, la exploración de la función pulmonar constituye un elementonecesario para la correcta valoración del riesgo neumológico en la cirugía.Permite delimitar con exactitud aquellos pacientes con riesgo quirúrgico bajoy los que presentan un riesgo elevado. Sin embargo, no matiza de formasuficiente los casos de riesgo intermedio.

3.1.4. Pruebas de esfuerzo

Las pruebas progresivas de esfuerzo están indicadas en general cuando elpaciente refiere disnea de esfuerzo o intolerancia al ejercicio. Si el síntoma esdolor torácico la prueba más apropiada probablemente sea una prueba deestrés cardiaco realizada por cardiólogos (14-15).


Los pulmones, el corazón, las circulaciones pulmonar y periférica y lamaquinaria energética de los músculos deben responder apropiadamente y deforma coordinada para satisfacer las necesidades de los músculos activosdurante el ejercicio, para ello a medida que aumenta la intensidad del esfuerzose ven obligados a usar una parte cada vez mayor de su reserva funcionalhasta que se alcance su respuesta máxima o aparezcan los síntomasrelacionados con aproximarse a la respuesta máxima que obliguen al sujeto adisminuir la intensidad del esfuerzo o a parar. En ambos casos el órgano osistema en cuestión limita el ejercicio. Por ello como las pruebas de esfuerzoclínicas hacen posible la reproducción en el laboratorio de los síntomas delsujeto mientras se mide la respuesta fisiológica a un estímulo estandarizado,permiten objetivar y cuantificar la intolerancia al ejercicio y detectar o descartaranomalías en los sistemas implicados.

Debemos tener en cuenta las siguientes indicaciones a la horade realizar pruebas de esfuerzo:

a) La valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantesdel mismo:

� La objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo.

� El análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo.

� La distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco.

� El estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo.

b) Valoración clínica funcional y pronóstico y detección de alteracionesque se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfer-medades pulmonares crónicas.

� EPOC.

� Enfermedades intersticiales.

� Fibrosis quística.

� Hipertensión pulmonar primaria.


c) Valoración legal de la discapacidad por enfermedades respiratorias.

d) Prescripción de ejercicio para terapia (en rehabilitación) o por otrosmotivos.

e) Valoración preoperatoria en la cirugía resectiva pulmonar.

f) Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas.

Las pruebas de ejercicio de laboratorio (incremental o de carga constante)son útiles e insustituibles para el análisis de problemas específicos. Sinembargo los requerimientos propios de un laboratorio de ejercicio con equiporelativamente complejo y la necesidad de personal técnico especializado, haceque tengan una aplicabilidad limitada para la caracterización habitual de lospacientes en la clínica diaria. En cambio, las pruebas simples de ejerciciopresentan menores requerimientos tecnológicos, lo que las hace practicablespara la evaluación de la tolerancia al ejercicio fuera del laboratorio de funciónpulmonar. Estas pruebas no deben considerarse como alternativas a laspruebas de laboratorio, sino complementarias para su utilización en la prácticaclínica habitual. Los protocolos simples de ejercicio más populares son: laprueba de marcha durante un periodo de tiempo controlado (6-12 min) y laprueba de lanzadera (shuttle test). En la actualidad, la prueba de 6 min demarcha (en inglés, 6 min walking distance –6MWD–) es, sin duda, el protocolosimple más utilizado (14-15).

3.1.4.1. Prueba de lanzadera (shuttle test)

Se empezó a utilizar en 1992 como una prueba, de tipo incremental paraevaluar la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC. Mediante una señalsonora, provista por una grabación, se indica la velocidad de marcha al pacientea lo largo de un corredor de 10 m señalizado por dos conos situados 0,5 mantes de cada borde. El paciente cuenta con un tiempo predeterminado para,recorrer distancia que separan, un cono de otro. La velocidad de marcha seincrementa a cada minuto, hasta 12 niveles de velocidad. Al finalizar laprueba se contabiliza la totalidad de metros caminados. La prueba terminacuando se pone de manifiesto una limitación sintomática, (disnea, molestiasen las extremidad inferiores etc.) o bien cuando el sujeto no es capaz dealcanzar el cono de uno de los extremos, en el tiempo de que dispone pordos veces consecutivas.


3.1.4.2. Distancia caminada en seis minutos (6 MWD)

Los primeros intentos de evaluar la capacidad funcional midiendo ladistancia recorrida durante un período controlado datan de 1982. Se observala variabilidad de los resultados aumenta al incrementar el tiempo de marchay el poder discriminativo se reduce al disminuir la duración de la prueba. Espor ello que se propone la 6MWD a modo de compromiso entrereproducibilidad y poder discriminativo. La prueba de marcha de 6 min esfácil de realizar, bien tolerada y la que mejor refleja las actividades de la vidadiaria (17). Se trata en efecto de una prueba muy sencilla, que evalúa unaactividad desarrollada diariamente por los pacientes, como es caminar, y quepresenta pocos requerimientos tecnológicos.

3.1.5. Gasometría arterial

La función principal del aparato respiratorio es el intercambio de gasesrespiratorios, que consiste en proporcionar oxígeno (O2) a la sangre arterial yeliminar anhídrido carbónico (CO2) de la sangre venosa mixta (5,8). El pulmóna través de la eliminación de CO2, efectúa asimismo una función homeostáticade regulación del equilibrio ácido-básico (pulmón-riñón). La gasometría arteriales, junto con la espirometría, una de las pruebas consideradas básicas paramedir la función pulmonar. Su determinación informa del aporte de oxígenoal organismo y de la eliminación del anhídrido carbónico del mismo. Consisteen la obtención de una muestra de sangre arterial para cuantificar los valoresde presión parcial de O2 (PaO2), CO2 (PaCO2) y el valor del pH. Otros valorescomo el valor de saturación de la oxihemoglobina (SaO2), el bicarbonato(HCO3

-) y el exceso de base (EB) se derivan a partir de estos valores medidosLa gran expansión que ha adquirido la oxigenoterapia durante los últimosaños, en sus diversas facetas y modalidades, ha resaltado y consolidado aúnmás la incorporación de esta técnica como instrumento de trabajo indispensablepara la labor clínica, sin la cual difícilmente se puede optimizar la atención alos pacientes neumológicos. Asimismo el concepto de insuficiencia respiratoria,situación clínica cuya elevada morbididad y mortalidad conlleva unos costessociales y económicos muy elevados, reposa exclusivamente en la mediciónde la presión parcial de los gases fisiológicos en sangre arterial.

Se dice que existe insuficiencia respiratoria cuando el sistema respiratoriono consigue oxigenar la sangre arterial de forma adecuada, cuando no impide


la retención de CO2 o en ambas situaciones a la vez. Por acuerdo internacionallos valores de PaO2 menores a 60 mmHg y/o de PaCO2 mayores a 50 mmHgindican insuficiencia respiratoria.

Aunque estos valores sirven de referencia internacional para delimitar laexistencia de insuficiencia respiratoria, es importante hacer notar que hansido obtenidos a partir de “aire ambiente a nivel del mar” ya que la PaO2 estárelacionada directamente con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y lapresión atmosférica. Si cualquiera de las dos disminuye, en el caso de la presiónatmosférica por incremento de la altitud sobre el nivel del mar, también existiráinsuficiencia respiratoria, aunque en este no directamente debida a laincapacidad del sistema respiratorio. La cifra de PaO2 de 60 mmHg no esestrictamente aleatoria sino que se relaciona con la curva de disociación de lahemoglobina. La forma sigmoidal de esta implica que valores de PaO2 porencima de 60 mmHg se acompañan de pequeños cambios en la saturación dela hemoglobina que presenta la seguridad de una saturación por encima del90 %. En cambio, con valores de PaO2 por debajo de 60 mmHg la relaciónentre PaO2 y saturación de la hemoglobina es lineal, de manera que cambiosde la PaO2 se traducirán en iguales cambios en la saturación que, a su vez,influirán en la oxigenación de los tejidos.

3.1.6. Pulsioximetría

La oximetría de pulso por absorción o pulsioximetría es un método noinvasivo de medición del oxígeno (O2) transportado por la hemoglobina (Hb)en el interior de los vasos sanguíneos. El valor numérico de saturación deoxihemoglobina medido por pulsioximetría (SpO2) muestra el tanto por cientode moléculas de Hb que se han combinado con las moléculas de oxígeno paraformar la oxihemogobina.

La pulsioximetría se basa en dos principios físicos y funciona detectandocualquier lecho vascular arterial pulsátil interpuesto entre ondas de luz y undetector. Los instrumentos disponibles para aplicar este método son losoxímetros ó pulsioxímetros.

El oxímetro cuantifica la SaO2 midiendo las diferencias en la absorción oreflexión de la luz por la Hb reducida y por la Hb oxigenada (Tabla 7). Emitede forma intermitente luz roja e infrarroja y calcula el porcentaje de Oxi-Hbpresente en la sangre en función de la cantidad de luz de cada tipo transmitidaal fotodetector.


SAT. Funcional (%) = OXI-HB / OXI-HB + HB reducida

Los pulsioxímetros son espectrómetros de doble longitud de onda quetambién tienen capacidad pletismográfica. Cuando el contenido vascular deuna arteria pulsátil, como la del dedo, se coloca entre la fuente de luz dedoble longitud de onda del oxímetro y su detector, la saturación arterial esmedida como el grado de cambio en la luz transmitida y este cambio esproporcional a la saturación de Hb, a la longitud de onda usada y a la magnituddel cambio de pulso arterial. La pletismografía indica la frecuencia del pulso,el mismo que se puede detectar en la muñeca y sirve como test muy apropiadode las condiciones de la medida. El cambio en la absorción de la luz desde elestado basal sin flujo hasta el momento de la pulsación sistólica se convierteen una onda pletismográfica, tanto para la luz infrarroja como para la luz rojay es la amplitud de éstas ondas la que se emplea en el cálculo de la saturaciónde oxígeno de la Hb (saturación funcional):

Tabla 7.

UTILIDAD DE LA PULSIOXIMETRIA

• Detección de los períodos de desaturación de O2 que pueden producirse endeterminadas patologías durante el sueño.

• Evaluación de la capacidad de ejercicio. (El diagnóstico preciso de un test de ejerciciorequiere medidas de gasometría arterial).

• Evolución, seguimiento y control de la administración de oxígeno en pacientesclínicamente estables. (reposo y ejercicio)

• Control periódico en pacientes con oxígeno domiciliario.• Durante la práctica de fibrobroncoscopia.• Durante la práctica de aspiración de secreciones• En áreas quirúrgicas y de medicina intensiva.• Detección de episodios de desaturación potencialmente peligrosos en pacientes que

reciben ventilación mecánica invasiva y no invasiva. (Debe confirmarse siempre conla gasometría arterial).

• Monitorización de los enfermos críticos en el transporte intra y extra hospitalario.


Los pulsioxímetros van provistos de sensores o sondas que se aplicanfácilmente sobre la piel en puntos del cuerpo tales como la oreja, el dedo dela mano, los dedos de los pies o los talones en los neonatos. No son molestosni dolorosos.

3.1.7. Medidores de la inflamación

En el ámbito clínico, el diagnóstico y monitorización de las enfermedadesrespiratorias no infecciosas suele efectuarse mediante la evaluación de lossíntomas y signos del paciente, el empleo de técnicas de función pulmonar yde técnicas de imagen más o menos complejas. Las técnicas de carácter invasivopueden ser necesarias en el proceso diagnóstico pero, por su naturaleza, tienenun papel limitado en el seguimiento evolutivo de la enfermedad.

Durante los últimos años se han efectuado avances importantes en lacaracterización de los mecanismos inflamatorios subyacentes en diversasenfermedades pulmonares, que pueden tener implicaciones en el diagnosticodiferencial y la monitorización de estas patologías. Dicho conocimiento se hagenerado mediante el empleo de técnicas invasivas como el lavadobroncopulmonar y la obtención de tejido pulmonar o bronquial mediantebiopsias. La extrapolación de dichos conocimientos a la clínica presentaindudables limitaciones por la complejidad de los procedimientos utilizados.El esputo inducido, por su menor invasividad, ha generado expectativasimportantes. Sin embargo, la evaluación de la intensidad y características dela inflamación mediante el análisis no invasivo de marcadores biológicos enel gas exhalado constituye un área de investigación en plena expansión. Dichaaproximación tiene una gran potencialidad futura en el ámbito clínico, comotécnicas que aportan una información complementaria a los estudios defunción pulmonar. Se entiende por marcador biológico a una característicaque puede ser objetivamente medida y evaluada como indicador de un procesobiológico normal, un proceso patológico o una respuesta a una intervenciónterapéutica. Los marcadores biológicos incluyen signos físicos o medicionesde laboratorio que ocurren en asociación con un proceso patológico y quetienen utilidad para el diagnóstico, el estadiaje, la monitorización y/o elestablecimiento del pronóstico de la enfermedad. En el contexto de lasenfermedades inflamatorias del pulmón, la identificación de marcadoresbiológicos que puedan obtenerse de forma no invasiva y que reflejen losprocesos inflamatorios de las vías aéreas o el parénquima pulmonar es uncampo en expansión. Los avances deberán permitir una mejor caracterización


clínica y patogénica de los aspectos más controvertidos o no bien conocidosde estas enfermedades y facilitar el desarrollo de nuevas alternativasterapéuticas. Los cambios producidos por el daño oxidativo y/o los fenómenosinflamatorios que, sin duda, tienen un papel en las lesiones estructurales y deremodelado que afectan a las vías aéreas y al parénquima pulmonar puedenser esclarecidos con la aplicación de esta técnica. Sin embargo, previa a lautilización clínica se requieren estudios de estandarización del método, y suvalidación en términos de sensibilidad, especificidad y reproducibilidad.

3.1.7.1. Esputo inducido

Esta actividad inflamatoria puede medirse en el esputo a través de losproductos celulares (fundamentalmente eosinófilos, neutrófilos y linfocitos)o extracelulares (ECP, MBP, interleucinas y quimocinas, mieloperoxidasa, etc).La principal aplicación es para el control de pacientes asmáticos, la presenciade eosinófilos (más del 3%) es indicativo de inflamación. Por el contrario lapresencia elevada de neutrófilos (más del 65%) y un recuento celular muyelevado puede sugerir infección reciente. Esta técnica se ha demostrado útilprincipalmente en el seguimiento y ajuste de dosis de los corticoides inhalados,sobre todo monitorizando la presencia de eosinófilos.

3.1.7.2. Medición del condensado de aire exhalado

El análisis de los constituyentes del aire exhalado como herramienta noinvasiva de diagnóstico y monitorización de enfermedades pulmonares haavanzado rápidamente en los últimos años. Mediante técnicas de condensacióndel gas exhalado (CE) es posible capturar una fase acuosa, que reflejaría lacomposición del fluido de revestimiento de las vías aéreas, conteniendonumerosos compuestos no volátiles endógenos (17). Múltiples marcadoresde inflamación y de estrés oxidativo han sido detectados en pacientes condiferentes patologías respiratorias. Procesos como el asma, la enfermedadpulmonar obstructiva crónica, la fibrosis pulmonar idiopática, lasbronquiectasias, la fibrosis quística o la lesión pulmonar aguda han sidoinvestigados empleando el CE como herramienta de evaluación fisiopatológica.La lista de substancias analizadas incluye eicosanoides (isoprostanos,leucotrienos y prostaglandinas), citocinas, productos de peroxidación lipídicay otros marcadores de estrés oxidativo, aminas vasoactivas y diversos óxidos


de nitrógeno, entre otros biomarcadores. En la actualidad, aun quedan porresolver diversos aspectos de estandarización metodológica y de validaciónde técnicas analíticas de medición. Es necesario completar este proceso paraque este método pueda emplearse de forma generalizada en la práctica clínica.

3.1.8. Broncoscopia

La broncoscopia consiste en la exploración de la tráquea y bronquios,mediante un tubo flexible (broncoscopio) que dispone de un sistema de lentesque permite visualizar hasta los bronquios subsegmentarios. Además disponede un canal vacío a través del cual se pueden aspirar secreciones, instilarlíquidos (anestesia, suero, etc), introducir diferentes accesorios para la recogidade muestras o realizar maniobras terapéuticas. La broncoscopia se realiza condos fines principales: diagnóstico o terapéutico.

Cuidados enfermeros en la preparación del paciente antesdel procedimiento

� Informar al paciente del procedimiento.

� El paciente debe estar en ayunas, como mínimo 6 horas antes de laprueba, excepto si el paciente está traqueostomizado conlaringectomía total.

� Conocer las posibles alergias del paciente y antecedentes dehipertensión, diabetes, tratamiento con anticoagulantes o conbroncodilatadores.

� La atropina sigue siendo utilizada por muchosgrupos antes del iniciode la exploración, con el objeto de reducir las secreciones de la víaaérea, prevenir la bradicardia y los fenómenos vasovagales. La dosisutilizada ha sido la misma, tanto en caso de administración intravenosa,como de intramuscular o subcutánea. En estudios recientes efectua-dos en adultos que reciben sedación con benzodiacepinas, no se en-cuentran diferencias con su uso, por lo que su administración habituales controvertida y no necesaria de forma rutinaria.

� Administrar otros tratamientos que el paciente requiera.

� Acomodar al paciente según requerimientos de la técnica.


CUIDADOS INTRAPRUEBA

Problemas e intervenciones relacionados con el procedimiento:

� Hemorragia

– Colocar al paciente en decúbito lateral del lado que sangra paraevitar que los restos hemáticos puedan pasar al pulmón contralateral.

– Si la hemorragia es persistente, colocar vía venosa, controlar signosvitales y proceder al ingreso si se considera necesario.

� Alteraciones del patrón respiratorio

– Si la saturación de oxígeno baja del 90% colocar gafas nasales a2-4 litros/minuto o mascarilla, según prescripción.

� Broncoespasmo

– Controlar la saturación de oxígeno y administrar el tratamiento pres-crito.

� Lipotimia

– Colocar al paciente en Trendelenburg, controlar signos vitales y ad-ministrar la medicación prescrita.

CUIDADOS DESPUÉS DE LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA

Después de la realización de la broncoscopia, se deberán cursar todas lasmuestras recogidas para su posterior análisis. Además se deberá controlar lasconstantes vitales del paciente (FC, FR, TA, fiebre, disnea, etc.) para prevenircualquier complicación. Es conveniente, fomentar la tos para eliminar lassecreciones que se hayan producido.

Pruebas de Laboratorio

Documents

Transcript of Pruebas de Laboratorio