Pruebas Cutáneas y Alergia Alimentaria 2008.pdf29/11/2008 2 Diagnóstico de AA...

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Pruebas Cutáneas yAlergia Alimentaria

Dra. Dra. MMa Antonieta Guzmán MeléndezAntonieta Guzmán MeléndezJ f S i i Al l í I l íJ f S i i Al l í I l íJefe Servicio Alergología e InmunologíaJefe Servicio Alergología e Inmunología

Hospital Clínico Universidad de Hospital Clínico Universidad de ChileChile(Santiago de Chile, Chile)(Santiago de Chile, Chile)

Dra Guzmán Meléndez Noviembre 2008 www.alergomurcia.com

Alcances del Diagnóstico en AA

Diagnóstico de Alergia AlimentariaDiagnóstico de Alergia AlimentariaDiagnóstico de Alergia AlimentariaDiagnóstico de Alergia AlimentariaDiagnóstico de Pseudoalergia AlimentariaDiagnóstico de Pseudoalergia AlimentariaDiagnóstico de Alternativas AlimentariasDiagnóstico de Alternativas AlimentariasDiagnóstico de Adquisición de ToleranciaDiagnóstico de Adquisición de ToleranciaDiagnóstico de Sindromes de Reactividad Diagnóstico de Sindromes de Reactividad cruzada en AA cruzada en AA Diagnóstico de Transtornos SecundariosDiagnóstico de Transtornos Secundarios


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Diagnóstico de AA

Historia clínicaHistoria clínicaHistoria clínicaHistoria clínicaEncuesta alimentariaEncuesta alimentariaTest Test in vitroin vitro: IgE específicas: IgE específicasTest Test in vivoin vivo: Prick test (SPT), Atopy Patch Test : Prick test (SPT), Atopy Patch Test (APT)(APT)

i íi íHistologíaHistologíaResultado dietas de eliminaciónResultado dietas de eliminaciónPruebas de provocación: “Gold Estándar”Pruebas de provocación: “Gold Estándar”


Historia clínica en AA

Tipo y data reacción, rel. temporal con ingestaTipo y data reacción, rel. temporal con ingestap y , p gp y , p gAnt. personales y familiaresAnt. personales y familiaresPosibles alergenos, sospecha al. enmascaradosPosibles alergenos, sospecha al. enmascaradosConocer reactividades cruzadas Conocer reactividades cruzadas Orientación AAOrientación AA--PseudoalergiaPseudoalergiaCircunstancias especiales: ejercicio, OH, Circunstancias especiales: ejercicio, OH, AINES otros fármacosAINES otros fármacosAINES, otros fármacosAINES, otros fármacosEstudios y terapias previasEstudios y terapias previasResultado de ingestión accidental Resultado de ingestión accidental


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Encuesta alimentaria

Diario detallado de la ingesta conDiario detallado de la ingesta conDiario detallado de la ingesta, con Diario detallado de la ingesta, con horariohorarioSíntomas con horarioSíntomas con horarioAdjuntar etiquetas de alimentos Adjuntar etiquetas de alimentos elaboradoselaboradosDuración de encuesta según clínicaDuración de encuesta según clínica


Pseudoalergia alimentaria: alimentos ricos en histamina


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IgE séricas específicas

Alergia Alergia IgEIgE dependientedependientee g ae g a gg depe d e tedepe d e tePuntos de decisión de alto VPP en AA establecidos para Puntos de decisión de alto VPP en AA establecidos para algunos algunos alergenosalergenos, variabilidad entre poblaciones y , variabilidad entre poblaciones y autoresautoresGoldGold estándar: estándar: UniCapUniCap ((PharmaciaPharmacia))Medición en clases y unidadesMedición en clases y unidadesAli f iAli f iAlimento y fraccionesAlimento y fraccionesEstudio complementario a SPT, Estudio complementario a SPT, antant. Anafilaxia, . Anafilaxia, dermatitis extensa, uso antihistamínicos, discordancia dermatitis extensa, uso antihistamínicos, discordancia entre clínica y SPTentre clínica y SPT


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Puntos decisión diagnóstica y VPP

PaísPaís Edad Edad (años)(años)

NN°°TPOTPO(Cargas)(Cargas)

AlergenoAlergeno IgE espIgE espkU/LkU/L

VPPVPP(%)(%)(años)(años) (Cargas)(Cargas) kU/LkU/L

(corte)(corte)(%)(%)

USAUSASampsonSampson

≤ 14≤ 14 Total Total de 196de 196

LecheLecheHuevoHuevoManíManí

323266

1515

959595959595

PescadoPescado 2020 9595USAUSA

SampsonSampson≤ 14≤ 14 6262

75756868

LecheLecheHuevoHuevoManíManí

151577

1414

959595959595Dra Guzmán Meléndez

Noviembre 2008 www.alergomurcia.com

Puntos decisión diagnóstica y VPP

PaísPaís Edad Edad NN°°TPOTPO AlergenoAlergeno IgE espIgE esp VPPVPPa sa s daddad(años)(años) (Cargas)(Cargas)

gg g espg esp(corte)(corte)

VV(%)(%)

EspañaEspañaGarcíaGarcía--AraAra

≤ 1≤ 1 170170 LecheLeche 552,52,5

95959090

FranciaFranciaRancéRancé

≤ 16≤ 16 363363 ManíManí 5757 100100RancéRancé


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Conclusiones IgE esp en AA

Puntos de corte establecidos para algunas poblaciones y Puntos de corte establecidos para algunas poblaciones y p g p yp g p yalimentos, con variabilidad (poblaciones, prevalencias, alimentos, con variabilidad (poblaciones, prevalencias, edades, período de seguimiento)edades, período de seguimiento)Para varios alimentos, VPP Para varios alimentos, VPP << 70%70%Preferible VPP de 99 vs 95% para evitar dietas Preferible VPP de 99 vs 95% para evitar dietas innecesarias innecesarias IgE específicas: seguras, de bajo costo, rápidas, IgE específicas: seguras, de bajo costo, rápidas, li í ili í ialimentos cítricosalimentos cítricos

Sólo en casos muy seleccionados no será necesario un Sólo en casos muy seleccionados no será necesario un TPO (carga)TPO (carga) Niggemann, 2005Niggemann, 2005


Prick test en AA (SPT)

Respuesta IgE específica cutáneaRespuesta IgE específica cutáneaRespuesta IgE específica cutáneaRespuesta IgE específica cutáneaAA: Extractos comerciales y nativosAA: Extractos comerciales y nativosAlgunos nativos rendimiento superior a Algunos nativos rendimiento superior a extractos comerciales (necesario conocer extractos comerciales (necesario conocer posible respuesta irritativa)posible respuesta irritativa)Alta sensibilidad y baja especificidad. VPN Alta sensibilidad y baja especificidad. VPN 95%, VPP hasta 50%95%, VPP hasta 50%¡¡ Diferenciar sensibilización de AA ¡¡¡¡ Diferenciar sensibilización de AA ¡¡Valores de corte con capacidad diagnósticaValores de corte con capacidad diagnósticaFuturo: uso de alergenos recombinantesFuturo: uso de alergenos recombinantes


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¿ Desde qué edad podemos efectuar un SPT ?

Desde recién nacidoDesde recién nacidoDesde recién nacidoDesde recién nacidoClínica sospechosaClínica sospechosaMenor respuesta cutánea en Menor respuesta cutánea en < 3 años< 3 añosRespuesta positiva → mayor valor en < 3 Respuesta positiva → mayor valor en < 3 añosaños

Host et al, Rama pediátrica EAACI, Allergy 58: 559Host et al, Rama pediátrica EAACI, Allergy 58: 559--569, 569, 20032003



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“Dos perfiles clínicos de Alergia al Melocotón en el norte de España”



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Puntos de decisión SPT ( pápula) y VPP


NN°°ProvocProvoc

AlergenoAlergeno Diámetro Diámetro pápula pápula

VPPVPP(%)(%)(años)(años) ProvocProvoc (mm)(mm) (%)(%)

AustraliaAustraliaHillHill

SporikSporik

≤ 16≤ 16 3393391211219595

LecheLecheHuevoHuevoCacahuetCacahuet

≥ ≥ 88≥≥ 77≥≥ 88

100100100100100100≥≥

AustraliaAustraliaHillHill

SporikSporik

≤ 2≤ 2 272730303333

LecheLecheHuevoHuevoCacahuetCacahuet

≥≥ 66≥≥ 55≥≥ 44

100100100100100100


Puntos de decisión SPT ( pápula) y VPP


NN°°ProvocProvoc

AlergenoAlergeno Diámetro Diámetro pápula pápula

VPPVPP(%)(%)(años)(años) ProvocProvoc (mm)(mm) (%)(%)

EspañaEspañaGarcía García

AraAra

≤ 1≤ 1 170170 LecheLeche ≥ ≥ 33 6060

EspañaEspañaBoyanoBoyano

≤ 2≤ 2 8181 HuevoHuevo ≥≥ 33 9393


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Características de la población en estudio y puntos de corte

EdadEdadEdadEdadGrado de enfermedadGrado de enfermedadCoexistencia de otras enfermedadesCoexistencia de otras enfermedadesTiempo de evolución de la enfermedadTiempo de evolución de la enfermedadNN°° de provocaciones oralesde provocaciones oralesNN°° de provocaciones oralesde provocaciones orales


Puntos de corteEstos valores no pueden aplicarse a una población Estos valores no pueden aplicarse a una población dif l di ddif l di ddiferente a la estudiadadiferente a la estudiadaLa aplicabilidad a una población diferente La aplicabilidad a una población diferente depende de su parecido a la población depende de su parecido a la población incluídaincluída en en el estudioel estudioSe han determinado para algunas poblaciones, Se han determinado para algunas poblaciones, para algunos alimentospara algunos alimentosNo pueden generalizarse como No pueden generalizarse como predictorespredictores de de reactividad clínica en diagnóstico de AA reactividad clínica en diagnóstico de AA IgEIgEmediadamediada


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Variabilidad de resultados

Incluso para el mismo alimentoIncluso para el mismo alimentoIncluso para el mismo alimentoIncluso para el mismo alimentoSe origina en la edad, prevalencia DA, Se origina en la edad, prevalencia DA, criterios de inclusión (porcentaje de criterios de inclusión (porcentaje de reacciones inmediatas o tardías reacciones inmediatas o tardías incluídasincluídas), ), calidad de extractos utilizadoscalidad de extractos utilizadosMomento de la evolución y adquisición de Momento de la evolución y adquisición de toleranciatoleranciaPrecisión de la prueba utilizada Precisión de la prueba utilizada


Variabilidad de resultados

Técnicas validadas y estandarizadasTécnicas validadas y estandarizadasTécnicas validadas y estandarizadasTécnicas validadas y estandarizadasExtractos de alta calidadExtractos de alta calidadDetalles metodológicos de PPDCCPDetalles metodológicos de PPDCCPFalta de definición de reacciones clínicas a Falta de definición de reacciones clínicas a evaluarevaluarevaluar evaluar


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Seguimiento en AA

Nivel IgE específicas y tamaño pápula enNivel IgE específicas y tamaño pápula enNivel IgE específicas y tamaño pápula en Nivel IgE específicas y tamaño pápula en SPT tendría relación con adquisición de SPT tendría relación con adquisición de toleranciatoleranciaMonitorización útil para desarrollar TPO, Monitorización útil para desarrollar TPO, en términos de magnitud de descensosen términos de magnitud de descensosConsiderar factores pronósticos (edad)Considerar factores pronósticos (edad)



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Atopy Patch Test en AA

Valor complementario con SPT e IgE espValor complementario con SPT e IgE espValor complementario con SPT e IgE espValor complementario con SPT e IgE espAlta especificidadAlta especificidadMayor valor en reacciones de mediación Mayor valor en reacciones de mediación celular, de perfil clínico tardíocelular, de perfil clínico tardíoRequieren estandarizaciónRequieren estandarizaciónDA: concordancia con historia clínica DA: concordancia con historia clínica (crisis) y positividad APT: 57 (crisis) y positividad APT: 57 –– 79%. 79%.

Estudio multicéntrico europeo,Estudio multicéntrico europeo, Darsow, 2004Darsow, 2004Dra Guzmán Meléndez Noviembre 2008 www.alergomurcia.com

Significado Test de Parche en AA (Atopy Patch Test)

HS retardada mediada por célulasHS retardada mediada por célulasHS retardada, mediada por célulasHS retardada, mediada por células

Fase tardía de la reacción de HS Fase tardía de la reacción de HS inmediata, IgE mediadainmediata, IgE mediada

Alergenos alimentarios e inhalantesAlergenos alimentarios e inhalantes


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Patologías a estudiar

Dermatitis atópica principalmente las deDermatitis atópica principalmente las deDermatitis atópica, principalmente las de Dermatitis atópica, principalmente las de inicio precozinicio precoz

Patología alérgica gastrointestinal Patología alérgica gastrointestinal eosinofílicaeosinofílica

OtrasOtras


Indicaciones TPA:(leche, huevo, cereales y cacahuete):

Sospecha de AA sin niveles predictivos de IgE Sospecha de AA sin niveles predictivos de IgE específicas o positividad en SPTespecíficas o positividad en SPTespecíficas o positividad en SPTespecíficas o positividad en SPT

TPA se positiviza más precozmente que TPA se positiviza más precozmente que SPT en niños pequeños con AA probada SPT en niños pequeños con AA probada con TPOcon TPO

Strömberg Acta Paediatrica 2002; 91Strömberg Acta Paediatrica 2002; 91

EA severo y/o persistente sin factores gatillantes EA severo y/o persistente sin factores gatillantes conocidosconocidosMúltiples sensibilizaciones IgE mediadas sin Múltiples sensibilizaciones IgE mediadas sin relevancia clínica probada en pacientes con EArelevancia clínica probada en pacientes con EA


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TécnicaAlimento fresco + suero fisiológico:Alimento fresco + suero fisiológico:

Harinas: 1gm/ 10 mlHarinas: 1gm/ 10 mlHarinas: 1gm/ 10 mlHarinas: 1gm/ 10 mlOtros Alimentos sólidos aprox. 20 mg/mlOtros Alimentos sólidos aprox. 20 mg/mlAlimentos líquidos: 1 gota sin diluírAlimentos líquidos: 1 gota sin diluír

Cámaras de aluminio Finn Chamber de Cámaras de aluminio Finn Chamber de 6 mm/ 8 mm / 12 mm6 mm/ 8 mm / 12 mm20 uL / 50 uL20 uL / 50 uL20 uL / 50 uL20 uL / 50 uLControl negativo: Suero fisiológicoControl negativo: Suero fisiológicoSuspender corticoides tópicos y orales e ISSuspender corticoides tópicos y orales e IS¿ ¿ Antihistamínicos ? no existen estudios al Antihistamínicos ? no existen estudios al respecto, se aplican reglas generales TPrespecto, se aplican reglas generales TP



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Preparación del parche



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1 año 2 meses Diagnóstico: RGE


Metodología TPA: algunos alcances

Algunos grupos efectúan una lectura a losAlgunos grupos efectúan una lectura a losAlgunos grupos efectúan una lectura a los Algunos grupos efectúan una lectura a los 20 minutos de colocado el parche (HSI)20 minutos de colocado el parche (HSI)Algunos grupos efectúan lecturas a 48 y 72 Algunos grupos efectúan lecturas a 48 y 72 h, ó a 48 y 96 hh, ó a 48 y 96 hAlgunos grupos retiran los TPA a las 24 h Algunos grupos retiran los TPA a las 24 h g g pg g ppor temor a putrefacción alimentaria, y por temor a putrefacción alimentaria, y efectúan lecturas posterioresefectúan lecturas posteriores


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Interpretación de la Lectura

Revised European Task Force on AtopicRevised European Task Force on AtopicRevised European Task Force on Atopic Revised European Task Force on Atopic DermatitisDermatitis-- negativonegativo? sólo eritema? sólo eritema+ eritema e infiltración+ eritema e infiltración++ eritema varias pápulas++ eritema varias pápulas+++ eritema y vesículas+++ eritema y vesículas


Interpretación de la LecturaPropuesta para interpretación TPA en niños con Propuesta para interpretación TPA en niños con p p pp p psospecha de AA:sospecha de AA:

Infiltración y al menos 7 pápulasInfiltración y al menos 7 pápulas

Mejor precisión diagnósticaMejor precisión diagnósticaMejor precisión diagnósticaMejor precisión diagnóstica


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Valores Predictivos TPA en DARoherRoher JACI 2001:JACI 2001:

Leche vaca VPP: 60% VPN: 90%Leche vaca VPP: 60% VPN: 90%Huevo: VPP: 90% VPN: 80% Huevo: VPP: 90% VPN: 80%

JarvinenJarvinen ClinClin ExpExp AllergyAllergy 2003:2003:Trigo: VPP: 85 % VPN: 50%Trigo: VPP: 85 % VPN: 50%

BreuerBreuer ClinClin ExpExp. . AllergyAllergy 2004:2004:pp gygyLV, huevo, trigo, soya: VPP: 35% VPN: 65%LV, huevo, trigo, soya: VPP: 35% VPN: 65%

SeidenariSeidenari AllergyAllergy 2003:2003:Maní: VPP: 35% VPN: 97%Maní: VPP: 35% VPN: 97%


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Valores predictivos SPT y TPA en Esofagitis eosinofílicaSpergel JM, JACI 2006


Valor Predictivo en DA y EE

Combinación de SPT y TPA puede identificar correctamente una dieta adecuada en el 70% poblaciónDra Guzmán Meléndez

Noviembre 2008 www.alergomurcia.com

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APT en Enterocolitis por AA: n=19, S 100%, E 71%

Fogg, Pediatr Allergy Immunol 2006


Razones para efectuar SPT en combinación con APT

Mejorar diagnósticoMejorar diagnósticoMejorar diagnósticoMejorar diagnósticoTPA se positivizan antes que SPTTPA se positivizan antes que SPTPotenciación diagnóstica globalPotenciación diagnóstica globalPotenciación en cuanto a diagnóstico Potenciación en cuanto a diagnóstico etiológicoetiológicoetiológico etiológico

Eventual evitación de TPOEventual evitación de TPODisminuír riesgos de pruebas cutáneasDisminuír riesgos de pruebas cutáneas


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TPA: Modalidades futuras

Estandarización¡¡¡¡Estandarización¡¡¡¡Estandarización¡¡¡¡Estandarización¡¡¡¡

Uso de dispositivos Uso de dispositivos precargados (precargados (> S)> S)


Ejemplos de reactividad cruzada con impacto clínico

Sindrome látexSindrome látex--fruta:fruta: HeveínaHeveína--QuitinasasQuitinasasSindrome látexSindrome látex fruta: fruta: HeveínaHeveína QuitinasasQuitinasasSindrome pólen pastosSindrome pólen pastos--apioapio--zanahoria: zanahoria: ProfilinasProfilinasSindrome pólen abedulSindrome pólen abedul--manzanamanzana--avellana: avellana: Bet v1Bet v1--ProfilinasProfilinasSi d ól t iSi d ól t i ii iiSindrome pólen artemisaSindrome pólen artemisa--apioapio--especias especias (ají, curry, anís, orégano): (ají, curry, anís, orégano): ProfilinasProfilinasSindrome aveSindrome ave--plumapluma--huevo: huevo: LivetinasLivetinas


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Vacunas y alergia al huevo

Trívirica:Trívirica: desarrollada en fibroblastos de pollo, desarrollada en fibroblastos de pollo, p ,p ,reacciones alérgicas a gelatina, en general no reacciones alérgicas a gelatina, en general no contraindicada en alérgicos al huevocontraindicada en alérgicos al huevoInfluenza:Influenza: desarrollada en huevo, contenido desarrollada en huevo, contenido variable de ovoalbúmina, se considera variable de ovoalbúmina, se considera contraindicada en anafilaxia por huevocontraindicada en anafilaxia por huevoEn reacciones de menor gravedad: pruebas En reacciones de menor gravedad: pruebas

áá S lS lcutáneas con vacunas: cutáneas con vacunas: SPT e IDR y eventual SPT e IDR y eventual vacunaciónvacunación

Ponvert, en Vaccins: Intolérance et allergie. JF Ponvert, en Vaccins: Intolérance et allergie. JF Nicolas, 2003Nicolas, 2003


Propuesta Estandarizaciónde Pruebas cutáneas con alimentosComité de Alergia Alimentaria SLAAIComité de Alergia Alimentaria SLAAIDocumento encuesta de 23 preguntasDocumento encuesta de 23 preguntasPruebas de HS inmediata y retardadaPruebas de HS inmediata y retardadaObjetivos:Objetivos:

Definición de pruebas generales, Definición de pruebas generales, alergenoalergenoporpor alergenoalergenopor por alergenoalergenoDefinición de “baterías alimentarias”Definición de “baterías alimentarias”Colaborar en propuesta de Colaborar en propuesta de estandarizaciónestandarización


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