27 Enero 2015

Introducción

Debemos realizar una buena historia clínica ya que nos permita conocer mejor al paciente, en todos los

ámbitos, desde socia, médico y dental, para tener un buen diagnóstico, tratamiento y lograr los propósitos

deseados, toda historia clínica tiene un protocolo a seguir.

Reconocer que el paciente es el centro de atención y que todas las interacciones, incluyendo prevención,

diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento y mantenimiento, deben buscar su mejor interés, evitando

cualquier tipo de discriminación y respetando la confidencialidad. Identificar el principal motivo de consulta y la

historia de la enfermedad actual. Realizar una historia clínica general del paciente y una ficha clínica que refleje

fielmente los registros del paciente ; La propedéutica clínica se define como el conjunto ordenado de métodos y

procedimientos de los que se vale el clínico para observar los signos y síntomas de un paciente para elaborar un

diagnóstico. También enseña a inspeccionar, reconocer y clasificar los síntomas relevantes de los irrelevantes

antes de formular un juicio clínico o un diagnóstico.

En Medicina, y por tanto también en Odontología, la semiología clínica es el conjunto de conocimientos que se

ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signos) o datos, de cómo

buscarlos (semiotecnia), cómo reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica). El método de

trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el

examen físico del paciente) se conoce como método clínico.

En la anamnesis se recogen los datos de filiación, los relacionados con la historia general anterior, y la actitud,

conocimiento y comportamiento sobre la salud oral.

Después de la anamnesis se realiza una exploración física detenida y meticulosa que consta de la inspección del

paciente por parte del dentista. Esta incluirá la exploración de partes blandos y tejidos óseos (labios, mejillas,

amígdalas, pilares del paladar, lengua, suelo de la boca, paladar duro y blando, frenillos, encías), la exploración de

la oclusión dentaria y hábitos negativos, la exploración dentaria correspondiente, que dónde se anotan los dientes

presentes en la boca y las posibles caries que tengan.

A partir de ahí se realizan las pruebas complementarias de diagnóstico y finalmente se representará el juicio

clínico final del caso.

Para que el examen sea completo y preciso el paciente debe colaborar con el odontólogo. Se trata de un

cuestionario que va en beneficio del paciente ya que puede ayudarnos a prevenir una emergencia médica en el

caso, por ejemplo, que el paciente sea alérgico a un tipo de material o de medicamento.

Pruebas de susceptibilidad a la caries

Así como las lesiones de caries son detectadas fácilmente

por medio de un examen clínico junto con radiografías

interproximales, este examen no predice la actividad de

caries ni indica la susceptibilidad de un paciente a sufrir

esta enfermedad. Sería de gran utilidad disponer de un test

fácil y sencillo que pudiera hacerlo, entendiendo por test

aquella prueba que permite diferenciar una población en

dos subgrupos: los que presentan una determinada

característica, y los que no la presentan. La necesidad de

los test de actividad de caries se debe fundamentalmente a

las siguientes razones:

• Determinar la necesidad y la extensión de medidas

preventivas en cada individuo.

• Indicar el éxito de medidas preventivas y terapéuticas.

• Motivación y control de programas educativos

relacionados con modificaciones dietéticas y de higiene

oral.

• Indicar la conveniencia de tratamientos restauradores

complicados. Se describirá a continuación cómo se realizan

en la práctica aquellos test que tienen hoy día más validez,

incluyendo también algunos más clásicos, aunque no por

ello hayan dejado de ser útiles.

Utilizado en la detección de caries

La pruebas para medir la susceptibilidad a la caries dental o también llamadas pruebas de diagnóstico etiológico, permiten evaluar el riesgo de desarrollar la enfermedad, en un momento dado para un individuo, pero no implica necesariamente el desarrollo de lesiones.

Dentro de las pruebas microbiológicas utilizadas para determinar la actividad acidogénica, se encuentran la prueba de Snyder y la determinación del pH de la placa

Transiluminación

Un proceso de caries en esmalte y dentina tiene la

particularidad de un cuerpo opaco de reflejar la luz, en

consecuencia la observación en la superficie opuesta generaría

una imagen oscura.

La transiluminación antes de la aparición de la "tecnología

led" solo era utilizada para la detección de caries proximal en

los incisivos. En la actualidad dada la potencia lumínica de

dichos dispositivos puede ser utilizada para la pesquisa de

caries proximal y oclusal de la piezas dentales posteriores.

Este método diagnóstico comenzó a utilizarse a principio de

los años 1970 y se basa en el hecho de que el esmalte de las

lesiones cariosas tiene un índice de transmisión de luz menor

que el del esmalte sano.

Utilizando una luz preferiblemente brillante para iluminar el

diente, las caries aparecerán más oscuras ya que la luz es

absorbida en mayor cantidad cuando se encuentra una lesión

desmineralizada. La fuente de luz puede proceder de cualquier

lámpara de polimerización o utilizar fibra óptica (FOTI).

Últimamente se ha introducido en la práctica clínica el manejo

digitalizado de las imágenes de la transiluminación con fibra

óptica obtenidas mediante una cámara (DIFOTI) que presenta

ventajas sobre la radiología convencional: no utiliza

radiaciones ionizantes, permitiendo su uso en pacientes que no

deben ser radiados (embarazadas); no utiliza películas,

permitiendo el diagnóstico en tiempo real, y puede detectar

caries incipientes que no pueden ser observadas

radiográficamente.

La transiluminación de los dientes puede ser utilizada como

método diagnóstico complementario, especialmente en las

superficies proximales de los dientes frontales

Utilizado en la detección de caries

Ventajas de la transiluminación

• Detecta caries incipiente

• Diagnóstico en tiempo real

• No utiliza radiaciones ionizantes

Pruebas de Alban

El test de Alban (simplificación del test colorimétrico ideado

por Snyder) se basa en la capacidad de la saliva de producir

ácido cuando una muestra de saliva estimulada es inoculada en

el medio de Snyder. Dicho medio, de pH 4.7, contiene, entre

otros componentes, glucosa, agar y verde bromocresol como

indicador de pH.

Los microorganismos contenidos en la saliva metabolizan la

glucosa produciendo ácido, lo cual origina una bajada de pH

que modifica el color verde original del medio virando al

amarillo.

Para realizar el test de Alban necesitamos tubos de ensayo

con tapón de rosca, con 5 cc de medio de Snyder. La

sistemática a seguir será la siguiente:

1. Se retira de la nevera (deben mantenerse en frío) el tubo

un rato antes de realizar la prueba para que estén a

temperatura ambiente en el momento en que se vayan a

utilizar.

2. El paciente salivará dentro del tubo ayudado de un embudo

de cristal estéril la suficiente cantidad de saliva como para

cubrir el medio. Se tapa bien el tubo con tapón de rosca.

3. Incubamos en estufa a 36±1ºC durante 72 horas.

Evaluación

Se realiza en base a un viraje de color del verde original al

amarillo y a la profundidad del cambio de color. La lectura se

realiza a las 24, 48 y 72 horas, anotándose los resultados.

0.....No hay cambio de color 1.....Cambia 1/4 del tubo 2.....El

viraje abarca 1/2 tubo 3.....Hasta 3/4 del tubo 4.....Cambia de

color todo el tubo Un cambio muy rápido en el tiempo (24

horas) es peor que si éste se realiza lentamente

Utilizado en el test de actividad de caries

Esta prueba es muy útil para:

1. Valorar los progresos conseguidos en programas de control de placa y

dieta.

2. Como ayuda para facilitar la motivación del paciente, ya que éste puede

"ver" sus progresos

Determinación del pH de la placa

El pH de la cavidad bucal y el de la placa dentobacteriana

(PDB) están relacionados con la capacidad amortiguadora de

la saliva, la cual está determinada por la presencia de sistemas

amortiguadores, tales como: bicarbonatos, fosfatos, amoníaco

y proteínas, entre otros. Se ha propuesto la existencia de una

estrecha relación entre la capacidad amortiguadora de la saliva

y la incidencia de caries en los individuos.

Determinación de la presencia de flora cariogenica en la placa

dental: Se realiza de manera cualitativa a través de la

determinación de pH de una muestra de placa dental, antes y

después del enjuague bucal con solución de glucosa o sacarosa

al 10% La diferencia significativa entre las dos lecturas se

relacionan con mayor susceptibilidad o riesgo a caries.

También podemos cuantificar Streptococcus mutans a partir de

una pequeña porción de placa dental diluida en solución de

ringer, que luego se sembrara en un medio de cultivo selectivo:

agar mitis salivarius enriquecido con sacarosa al que se le

añade bacitracina para inhibir el crecimiento de otros cocos.

Gram. Positivos. El crecimiento se ve favorecido si se incuba

en atmósfera de anaerobiosis. Este estudio microbiológicos

importante toda vez que este microorganismo desempeña un

papel relevante en la aparición de caries. La confirmación de

crecimiento de estas especies bacterianas se realiza a través de

pruebas bioquímicas que influyen fermentación de manitol y

sorbitol, además de la prueba de catalasa

Utilizado

Volumen de la saliva

Hay una serie de medicamentos (antihistamínicos,

anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos...) y

estados patológicos (radioterapia de cabeza y cuello, diabetes

mellitus, sarcoidosis, ansiedad, estrés. drogadicción...) que

conllevan una disminución del flujo salivar, que es importante

conocer, ya que estos pacientes que presentan hiposalivación y

xerostomía son de alto riesgo de caries. Este test está

especialmente indicado en aquellos pacientes que tienen

síntomas de xerostomía: el paciente manifiesta sequedad de

boca, tiene los labios resecos y, a la exploración, no acumula

saliva en el suelo de la boca. En condiciones normales no

puede considerarse como test de actividad de caries.

Determinación de la capacidad buffer de la saliva y de la tasa

de secreción salival: La capacidad de buffer de la saliva

permite neutralizar los ácidos en la cavidad bucal. Esta

propiedad es producto de la presencia de diversos sistemas

amortiguadores como el sistema fosfato y el sistema ácido

carbónico/ carbonato. En la saliva no estimulada la

concentración de fosfato inorgánico es mayor mientras que la

concentración del sistema ácido carbónico/ carbonato es

menor. A diferencia de la saliva estimulada este sistema es más

importante debido a que se encuentra en mayor concentración

Utilizado

Análisis de la dieta

1. Consistencia y adhesividad de los alimentos que contienen

azúcar. Cuanto más adherentes sean estos alimentos,

mayor será su cariogenicidad.

2. Hora de la ingesta. Si los alimentos cariogénicos se ingieren

durante las comidas, la saliva y los propios mecanismos de

autolimpieza (el flujo salival, los movimientos de lengua y

carrillos y los movimientos masticatorios) tienden a

eliminar los alimentos de la boca. Asimismo, los sistemas

tampón de la saliva tienden a neutralizar los ácidos que se

forman. En consecuencia, el consumo de alimentos

cariogénicos durante las comidas es menos peligroso que si

los mismos se ingieren entre comidas. Probablemente, el

peor momento para ingerir alimentos cariogénicos sea

antes de ir a dormir, ya que durante el sueño los

mecanismos de autolimpieza están disminuidos.

3. La frecuencia con que se ingieren los alimentos

cariogénicos. Cuanto más frecuentemente mayor es el

riesgo de caries. Esto es debido a que la bajada de pH

ocurre un mayor número de veces.

4. Composición de los alimentos. En este sentido hoy día se

sabe que existen ingredientes de los alimentos que tienen

una acción antagónica de los azúcares, es decir, que

protegen contra la caries. Aunque la naturaleza exacta de

estos compuestos no se conoce, existe evidencia de que los

fosfatos, por ejemplo, reducen las caries en animales.

Asimismo se sabe que algunos componentes del cacao,

ingrediente principal del chocolate, son protectores contra

la caries.

Existe una gran cantidad de información sobre la influencia de la dieta en la caries dental.

Lo que se sabe es que los alimentos que contienen azúcar inducen al proceso cariogénico; sin embargo, pensar que la cantidad de azúcar que un paciente consume se correlaciona directamente con la caries es una simplificación.

Existen otros factores, relacionados con los alimentos, que tienen tanta o más importancia con respecto a la cariogenicidad de los mismos, que la cantidad de azúcar que estos contienen

La escala de peligrosidad de los alimentos

1. Alimentos sólidos, retentivos que se consumen particularmente entre comidas, con bastante frecuencia y, aún peor, antes de ir a dormir.

2. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas.

3. Alimentos que contengan azúcar, pero que sean líquidos, no retentivos, que se consuman entre las comidas, con frecuencia y, aún peor, antes de ir a dormir.

4. Los mismos alimentos consumidos durante las comidas.

Pruebas radiográficas

• Las de aleta de mordida (bite-wing) tienen como objetivo

detectar lesiones cariosas interproximales entre

premolares y molares. Reproducen a la vez los dientes de

la arcada superior y los de la inferior, y pueden realizarse

en horizontal o en vertical. Son el método de elección

para evaluar el estado de las coronas y de las estructuras

periodontales, en especial en el caso de la determinación

de la altura de la cresta alveolar.

• Las radiografías oclusales se colocan sobre la superficie

oclusal de la arcada inferior y son mantenidas por el

paciente entre las dos arcadas levemente cerradas, como

si estuviera mordiendo un sándwich. La incidencia

ortogonal permite el estudio de estructuras presentes en

el suelo de la boca o en el paladar

• La ortopantomografía permite ver en una única película

radiográfica las estructuras faciales con las arcadas

superior e inferior, los huesos maxilares, la mandíbula y

las estructuras de soporte. Está particularmente indicada

para la valoración del número y la posición de los dientes

y para observar las lesiones que se desarrollan fuera del

espacio peridental, como las lesiones quísticas, los

tumores odontogénicos, etc.

• Las panorámicas son muy útiles como exámenes de

primer nivel.

• RADIOGRAFIA CARPAL • El uso de la radiografía carpal en

el campo de la odontología es para estimar la edad ósea

y compararla con la edad cronológica. Además sirve para

determinar picos de crecimiento. • USOS: –

Odontopediatría. – Ortopedia y Ortodoncia. –

Odontología Legal y Forense

Exploración radiológica Las imágenes radiográficas se producen por la diferente capacidad que tienen los tejidos (densidad) de atenuar los rayos X. El esmalte y la dentina (cristales de hidroxiapatita con gran contenido inorgánico) atenúan mucho los rayos X, dando lugar a una imagen blanquecina en la radiografía. En cambio, la pulpa (tejido conectivo con gran contenido orgá- nico) atenúa poco los rayos X provocando una imagen gris oscura en la radiografía. A la hora de evaluar una caries mediante una radiografía, debemos tener en cuenta que lo que estamos observando son únicamente aquellas zonas de desmineralización que producen cambios en la absorción de los rayos X, pudiendo existir caries que no se detecten o lesiones más extensas de lo que vemos en la radiografía

Modelos de Escayola

Son copias fiel de los dientes del paciente, por lo tanto nos

sirven para medir los dientes, el hueso, ver si hay mas dientes

que hueso, ver si hay buena oclusión ,si hay interferencias,

(dientes que chocan).El análisis de los modelos es uno de los

métodos de diagnostico mas utilizados por su costo, por lo

grafico y la fidelidad .

Nos permite una aproximación al diagnostico definitivo. Los

podemos realizar en distintos momentos a lo largo del

tratamiento.

Los modelos de estudio constituyen un elemento de primer

orden para el tratamiento ortopédico y ortodóncico, no solo por

su valor diagnóstico, sino porque nos ofrece la posibilidad de

comparar el caso que se está tratando al inicio y al final del

tratamiento, mediante elementos concretos acerca del avance o

no del trabajo, si se está cumpliendo el plan de tratamiento, o

si se impone su modificación.4.

Ventajas de los modelos iníciales o de estudio.-Son un

complemento al diagnostico nos permiten visualizar y medir

en el análisis de modelos y simular y reproducir los

movimientos mandibulares en el articulador.-Controlar y

evaluar la evolución del tratamiento.-Explicar al paciente sus

alteraciones-Registro desde el punto de vista legal ya que así

se documentan los casos desde un principio.-Sirven como

material de apoyo para las clases

Pruebas de Vitalidad pulpar

Prueba de percusión Se lleva a cabo mediante la aplicación de leves

golpeteos en la corona dental, de preferencia con el mango del espejo

dental en sentido vertical a la corona o en sentido horizontal

Pruebas de sensibilidad pulpar Al efectuar pruebas que estimulen el

dolor –ya sea por medios térmicos, eléctricos o térmico-eléctricos– se

promueve una respuesta dolorosa, lo que ayuda a identificar el diente

afectado por alguna patología pulpar. Las pruebas de sensibilidad

pulpar deberán llevarse a cabo tanto en el aparente diente afectado

como en dientes testigos para diferenciarlos de los que puedan cursar

con una necrosis pulpar,

Prueba al frío Entre los exámenes de sensibilidad pulpar se encuentra

la prueba al frío, la cual debe aplicarse durante aproximadamente

cuatro segundos, a una temperatura entre los 0 y los -5 grados

centígrados; se utiliza hielo, a los -50 grados centígrados; se emplean

aerosoles congelantes con la finalidad de provocar una respuesta

dolorosa aguda de corta duración en las pulpas vitales. El dolor (de

poca duración) posterior al frío, dulces o calor se debe a la

estimulación de las terminaciones nerviosas en la capa

odontoblástica.

Palpación Esta prueba consiste en presionar firmemente con los

dedos los tejidos blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para

examinar irregularidades que puedan estar asociadas a la zona

dolorida referida por el paciente, así como en la zona opuesta, para

tener un referente de una zona sana y una zona enferma

Prueba de sondeo El sondeo que se realiza en los tejidos que

conforman el soporte dental puede indicar la destrucción de los

tejidos provocada por una enfermedad periodontal.

Prueba al calor La prueba al calor resulta, a decir de varios autores,

menos confiable que la prueba al frío; la exacerbación del dolor luego

de aplicar calor, provoca un aumento de volumen de los gases

producidos por el tejido purulento, lo que puede indicar la presencia

de microabscesos pulpares.

Las pruebas de vitalidad pulpar son procedimientos que forman parte del diagnóstico en Endodoncia, éstas sirven para orientar la presencia o no de vitalidad pulpar. Indiscutiblemente que para poder obtener un correcto diagnóstico deben realizarse una serie de pruebas y exámenes, que aunados al conocimiento científico, la intuición, el sentido común y la experiencia hacen que el diagnóstico sea el más acertado posible y poder optimizar el tratamiento.

Tomografía Axial computarizada

Los posibles usos de este método diagnostico, son los

siguientes: anormalidades del cerebro y medula espinal,

tumores cerebrales y accidentes cerebro vasculares, sinusitis,

aneurisma de aorta, infecciones torácicas, enfermedades de

órganos como el hígado, los riñones y los nódulos linfáticos

del abdomen y muchos otros más.

La tomografía es una exploración de rayos x que produce

imágenes detalladas de cortes axiales del cuerpo, necesaria en

la planeación de un tratamiento acertado en la colocación de

implantes dentales, permitiendo la visualización del sitio

quirúrgico en un aspecto tridimensional. La tomografía axial

computarizada proporciona a los cirujanos la información de

las estructuras internas que no se pueden obtener por la

visualización operativa directa, considerando factores tales

como: reducir el daño iatrogénico a las estructuras vitales,

elegir la forma y superficie correcta del tamaño del implante,

obteniendo la relación de implantes a la prótesis final y

hallazgos patológicos.

L A tomografía axial computada (TAC) o también conocida como tomografía computada (TC), es un método imagenológico de diagnóstico médico, que permite observar el interior del cuerpo humano, a través de cortes milimétricos transversales al eje cefalo-caudal, mediante la utilización de los rayos X.

Conclusión

De una manera muy resumida podemos decir que no se puede hacer una buena terapia sin un buen diagnóstico.

Este es el pilar básico y esencial para que el dental tenga su éxito, muchas veces nos encontramos con gente que lleva años en tratamiento y todo porque en su día se hizo una mala evaluación de su problema.

bibliografías

• Boj, J.R., Catalá, M., García-Ballesta, C., Mendoza A. Odontopediatría.La evolución del niño al adulto jóven Ripano, Barcelona; 2011.

• http://www.ugr.es/~pbaca/p6dietaynutricion/02e60099f41067a1e/prac06.pdf

• http://www.ugr.es/~pbaca/p2testdeactividaddecaries/02e60099f41028406/prac02.pdf

• http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_12.htm