Pruebas bio inmuno para determinacion de tsh t3 y t4

Click here to load reader

  • date post

    02-Nov-2014
  • Category

    Documents

  • view

    18
  • download

    0

Embed Size (px)

description

 

Transcript of Pruebas bio inmuno para determinacion de tsh t3 y t4

  • 1. PRUEBAS BIOQUIMICAS E INMUNOLGICAS EN LA EVALUACINFUNCIONAL HORMONAL TIROIDEADesarrollo metodolgico y utilidad clnica de: Tirotropina humana (hTSH) Tiroxina Total (TT4) y Triyodotironina total (TT3) Tiroxina libre (FT4) y Triyodotironina libre (FT3) Tiroglobulina (Tg) Autoanticuerpos tiroideos Tiroperoxidasa (TPOAb) Tiroglobulina (TgAb) Receptor de hTSH (TRAb) REALIZADO POR: BR. OSKARINA LEON TOMADO DE: DE CATEDRA DE PATOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA, CUBA AO 2007, PATOLOGIA DE LA TIROIDES Y UTILIDAD CLINICA DE PRUEBAS

2. GLANDULA TIROIDESFORMAITSMOLOBULOS LATERALES 3. FISIOLOGIA TIROIDEA EJEHIPOTALAMOHIPOFISIARIO TIROIDEO 4. REGULACION HORMONAL 5. COMPARACION T4-T3T4T3PRODUCCION DIARIA 70-90 ugPRODUCCION DIARIA 15-30 ugLIBRE 0.05% LIBRE 0.4%VM 7-8 DIAS VM 1-1.5 DIASPOOL EXTRATIROIDEO 800-1000 50pgrpgrPLASMA 4 pgr/Kg30% DE T4 EXTRATIROIDEO 6% DE T3 EXTRATIROIDEOTEJIDOS 70% TEJIDOS 94%MENOR AFINIDAD POR PROTEINASDE TRANSPORTE Y MAYOR PORRECEPTORESTASA METABOLIZACION DIA 10% TASA METABOLIZACION DIA 75%AFINIDAD POR RECEPTOR 1 AFINIDAD POR RECEPTOR 10-20 6. DETERMINACIN DE TIROTROPINA HUMANA EN SUERODESARROLLO HISTORICO DE LOS METODOS 1960s: Radioinmunoensayo (RIA)1ra Generacin (SF: 1 - 2 mUI/L) 1980s: Ensayos inmunomtricos (IMAs, sandwich, no competitivos) 1984 : inmunorradiomtricos (IRMAs) inmunoenzimomtricos (IEMAs)2da GeneracinSF: 0,1 0,2 mUI/L 1989: inmunofluorimtricos (IFMAs)inmunoluminomtricos (ILMAs)3ra Generacin inmunoquimioluminomtricos (ICMAs) (SF: 0,01- 0,02 mUI/L) inmunobioluminomtrico (IBMAs) inmunoelectroquimioluminomtricos (IECMAs) ELISA19651984 2000 Actualidad RIAsIRMAs/IEMAsIFMAs/ILMAsELISA IEMASAutomatizacin 7. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DE hTSH EN SUERO Pacientes ambulatorios con eje hipotlamo/hipfisis/tiroides intacto Exclusin de enfermedad tiroidea Pesquisaje de disfuncin tiroidea (SF 0,02 mUI/L) estados de disfuncin tiroidea primaria estados de disfuncin tiroidea subclnica (prevalencia hipert ~2 % /hipot~10 %) poblacin anciana (> 60 aos) mujeres en edad frtil ( antes y durante el 1er trimestre de la gestacin) Optimizacin de la terapia sustitutiva con Levotiroxina (L-T4) hTSH: 0,5-2 mUI/L Optimizacin de la terapia supresiva con Levotiroxina (L-T4)individualizado Estados de hipersecrecin de TSH (hTSH 10 mUI/L / FT4/hipert. clnico) Evaluacin de la funcin tiroidea durante la gestacin Diagnstico de disfuncin tiroidea inducida por amiodarona Confirmacin del diagnstico diferencial entre hipertiroidismo y hipertiroxinemiadisalbuminemia familial (FDH) 8. DETERMINACIN DE TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA TOTALES EN SUERO DESARROLLO METODOLGICO E HISTORICO 1950-1970: Yodo Unido a Protena (PBI) 1960s: Ensayos de Unin Competitiva a Protena (CPB) 1970s: Radioinmunoensayo (RIA, ensayo competitivo) Actualidad: Ensayos inmunomtricos (IMAs, no isotpicos,automatizados) inmunoenzimomtricos (IEMAs) inmunofluorimtricos (IFMAs) inmunoquimioluminomtricos (ICMAs) espectrofotometra de masa 9. UTILIDAD CLNICA DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS TOTALES Evaluacin de la funcin tiroidea en situaciones clnicas donde NO se presentenanomalas relativas a los niveles circulantes y afinidad de las protenas transportadoras(TBG, TTR/TBPA, Albmina) por las hormonas tiroideas EQUIVALENTE EXACTITUD DIAGNOSTICA TT4/TT3 VS FT4/FT3 Evaluacin de la funcin tiroidea en estados clnicos asociados con alteraciones delos niveles circulantes las protenas transportadoras y alteraciones moleculares de lasmismas, fundamentalmente la TBG Ensayos adjuntos a la determinacin de un estimado delestado de las protenas transportadoras (FT4 I/FT3I)TT4 TT3 Evaluacin de discordancia entre Diagnstico del hipertiroidismo clnico,las determinaciones de hTSH y FT4fundamentalmente la Tirotoxicosis T3 Evaluacin de la funcin tiroidea en pacientes severamente enfermos 10. DETERMINACIN DE TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA LIBRES EN SUERODESARROLLO METODOLGICOMTODOS DIRECTOS DE REFERENCIA 1950 1970: Mtodos de Dilisis en Equilibrio Isotpico (DEI) 1970-1975: Mtodo directo de FT4 (DEI+ RIA FT4) 1985: Dilisis en Equilibrio/Ultrafiltracin/Adsorcin a resina(dilucin mnima) + T4 RIA sensible (picomoles T4)ESTNDAR DE OROFUTURO: Ultrafiltracin a 37C + Espectrofotometra de masa(filtrado) 11. DETERMINACIN DE TIROXINA YTRIYODOTIRONINA LIBRES EN SUERO DESARROLLO METODOLGICOMTODOS INDIRECTOS DE ESTIMADOS DE FRACCIN LIBRE (FT4E y FT3E) Mtodos de ndice (FT4 I y FT3 I) de dos ensayos con separacinfsica ndice de FT4 por Dilisis Equilibrio Isotpico (DEI) x TT4 (PBI/RIA) Medicin de TT4 + TBG inmunoensayo) TT4/TBG Medicin de TT4 o TT3 + Ensayo de Captacin de T3 o T4 (THBR) Ensayos de ligando sin separacin fsica RIA de dos etapas RIA de una etapa (anlogo marcado) Mtodos inmunomtricos (anticuerpo marcado, quimioluminiscencia) 12. UTILIDAD CLNICA DE LAS DETERMINACIONES DEHORMONAS TIROIDEAS LIBRESMTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIN LIBRE DE T4(FT4E) Diagnstico de disfuncin tiroidea primaria clnica en pacientes ambulatorios Monitoreo del tratamiento en la fase aguda (< 3 meses) para el hipertiroidismo (ensayo ptimo) y en la fase crnica (> 3 meses, ensayo adjunto) Exclusin de hipotiroidismo (hipotalmico o pituitario) como ensayo ptimo Evaluacin de la funcin tiroidea durante el embarazo y la terapia estrognica 13. UTILIDAD CLNICA DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS LIBRESMTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIN LIBRE DE T3(FT3E)FT3 + FT4Diagnstico de formas inusuales de hipertiroidismo yen ciertas condiciones raras: Indicador temprano de recurrencia del hipertiroidismo (BTD, ) despus desuspendida la terapia con drogas antitiroideas TT3/TT4 puede ser usado para investigar el hipertiroidismo autoinmune/noautoinmune (> 0,024 molar sugiere estimulacin tiroidea caracterstica del BTD) Monitoreo de la respuesta aguda al tratamiento de la tirotoxicosis por BTD Indicacin de hipertiroidismo inducido por amiodarona ( o normal) Bocio congnito (defecto en la organificacin del yodo por defecto en TPO o defectoen la sntesis de Tiroglobulina) con [ T3] Indicador de prediccin de tirotoxicosis inducida por yodo en pacientes con bociomultinodular de larga evolucin ( [ T3]) 14. UTILIDAD CLNICA DE LAS DETERMINACIONES DEHORMONAS TIROIDEAS LIBRESMTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIN LIBRE DE T3(FT3E) Tumores pituitarios hipersecretores de TSH ( [ T3])Sndromes de resistencia a hormonas tiroideas que usualmente se presentan sinhipertiroidismo clnico ( [T3]) Diagnstico diferencial del hipertiroidismo subclnico (TSH / FT4 normal) de latirotoxicosis por T3 Estudios de deficiencia de yodo caracterizada por T4 /T3 Establecimiento del grado de exceso de T3 durante la terapia supresiva con L-T4 Pacientes con bocio que viven en reas con deficit de yodo deben realizarselesdeterminaciones de FT3 en adicin a la determinacin de TSH para detectar latirotoxicosis por T3 causada por la autonomia tiroidea (focal o multifocal) 15. LMITACIONES DE LAS DETERMINACIONES DE HORMONAS TIROIDEAS LIBRES Alta variabilidad en la exactitud diagnstica entre mtodos Prdida de la exactitud diagnstica en pacientes EUTIROIDEOS conanomalas extremas en la unin de las hormonas tiroideas a sus protenastransportadoras (TBG, TTR/TBPA, albmina)Situaciones clnicas ms frecuentes Embarazo ( [TBG] [Alb]) Nios prematuros < 28 s. (diagnstico de hipotiroxinemia) Anomalas genticas de las protenas de unin o TBG (exceso, 3:100 000; o defecto, 1:10 000 congnitos)o Albmina (hipertiroxinemia-disalbuminemia-familiar, 1: 1000) Enfermedades No-tiroideas (NTI) Tirotoxicosis (FT3 no til)Situaciones preanalticas y analticas autoanticuerpos contra T4 y T3 drogas que interfieren en la unin de las hormonas tiroideas a sus protenastransportadoras (fenitoina, carbamazepina, furoseamida, aspirina) pacientes tratados con heparina 16. DETERMINACIN DE TIROGLOBULINA HUMANA (hTg)DESARROLLO METODOLGICO Radioinmunoensayo (RIA) Ensayos Inmunorradiomtricos o Inmunorradiomtricos (IRMA) o Inmunoenzimomtricos (IEMA) o Inmunofluorimtricos (IFMA) o Inmunoquimioluminomtricos (ICMA) IRMAs IMAsRIAs No isotpicos Popularidad, dominio del mercado y automatizacin Rapidez Interferencias por TgAb Amplio rango dinmico de trabajo IMA > RIA Compuestos marcados ms estables TgAb -TgAb + 17. DETERMINACIN DE TIROGLOBULINA HUMANA(hTg)PROBLEMAS ANALTICOS- METODOLGICOS Estandarizacin (matriz) Sensibilidad MUY ALTA variabilidad entre Precisinmtodos RIAs vs IMAs Efecto gancho (Hook) Interferencia TgAb (DTC 20 % vs Poblacin 10 %, IMAs > RIAs) Reestandarizacin de los mtodos con un IRP, CRM-457 Directivas internacionales para evaluar sensibilidad funcional (CV 20%)la imprecisin entre ensayos (1000 UI/ml) 18. Fig 7. Mean 2sd values for measuring 20 TgAb-negative normal sera by 10 different Tg methods. Method #1= Diagnostic SystemsLaboratories, Webster, TX, USA; Method #2=University of Southern California RIA, Los Angeles, CA, USA; RIA #3= Kronus RIA,Boise ID, USA; Method #4= Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, USA; Method #5=Nichols Institute Diagnostics ICMA, San JuanCapistrano, CA, USA; Method #6= Endocrine Sciences ICMA, Calabasas, CA, USA; Method #7=Sanofi Pasteur IRMA, Marnes-La-Coquette, France; Method #8=Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID, USA; Method #9=Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlin, Germany;Method #10=Diagnostic Products Immulite ICMA, Los Angeles, CA, USA. An asterisk denotes assays claiming CRM-457standardization. 19. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DE Tg Masa de tejido tiroideo diferenciado presente Inflamacin o dao de la glndula tiroidea que causan liberacin deTg Grado de estimulacin de la glndula por va del TSH-R 20. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DE Tg CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES (DTC) 0,5g/L hTSH < 0,1 mUI/L1g tejido tiroideo Tgsuprimida normalRELACIN: masa tiroidea Tg srica estado de TSH - paciente1g tejido tiroideo hTSH normal normal 1g/L 0,4 4 mUI/LTg Determinacin de Tg en la fase preoperatorio Determinacin de Tg 1- 2 meses despus de ciruga Determinacin de Tg durante el monitoreo con L-T4/Rx Determinacin de Tg bajo la estimulacin con hTSH 21. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DE Tg Pacientes con TgAb negativo (TgAb mtodo sensible, inmunoensayos) Un valor de Tg srica en fase preoperatoria (tomado antes o > 15 ddespus de FNA) es til para determinar la capacidad secretora de Tg deltumor Utilidad de la Tg como marcador tumoral post-operatorio(especialmente tumores 2 cm con Tg preoperatorio ) Fase post-operatoria (1-2 meses) la Tg refleja la efectividad de laciruga y de la supresin de TSH por tratamiento inmediato con dosissupresivas de L-T4. Teniendo en cuenta que ~ 2gr de tejido remanante(Tg < 2 g/L, tiroidectomas totales y 10 g/L, lobectomas; TSH 0,1mUI/L) NO hay un intervalo de referenciapara pacientes con tiroidecto ma total, los cuales no deben tener Tg detectable, an si la TSH Cuando Tg es detectable durante la terapia con L-T4 (TSH3 veces la Tg b, pobre o nodiferenciado Tg est. < 3 veces Tg basal (TSH 10 UI/mlReportan un rango normal (los niveles sonnormales o son problemas de inespecificidad) 26. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA TPO (TPOAb) Diagnstico de Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD, > 95 %Tiroiditis de Hashimoto, 70-85 % BTD): ensayo ptimo Factor de riesgo para Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD) Factor de riesgo para hipotiroidismo durante la terapia con interfernalfa, interleucina 2 o litio Factor de riesgo para disfuncin tiroidea durante la terapia conamiodarona Factor de riesgo de hipotiroidismo autoinmune en poblacin > 60aos (pesquisaje TSH+ TPOAb) Factor de riesgo para hipotiroidismo en pacientes con Sindrome deDown (pesquisaje anual con TSH+TPOAb) Factor de riesgo de disfuncin tiroidea durante el embarazo( pesquisaje con TSH+TPOAb, 1er trimestre) y predictor de la tiroiditisposparto (1er-2do trimestre) Factor de riesgo de abortos y promotor de fallos en la concepcinempleando tcnicas de reproduccin asistida (FIV) 27. TPOAb como un factor de riesgo para Enfermedad TiroideaAutoinmune (AITD) 28. DETERMINACIN DE AUTOANTICUERPOSTIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROGLOBULINA (TgAb) DESARROLLO METODOLGICO MTODOS CUALITATIVOS Hemaglutinacin pasiva (Eritrocitos de carnero) InmunofluorescenciaB. MTODOS CUANTITATIVOS Radioinmunoensayo (RIA) Ensayos inmunomtricos (IMAs)o IRMAo EIMAo IFMAAutomatizacino ICMA 29. AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROGLOBULINA (TgAb) LMITACIONES METODOLGICAS Alta variabilidad entre mtodos (sensibilidad y especificidad) o Principios metodolgicos o Estandarizacin o Heterogeneidad de los TgAb o Interferencia por Tg circulante Variables lmites de deteccin de los ensayos ( 20UI/ml)o < 10 UI/mlSujetos normales < lmite de deteccin del ensayoo > 10 UI/mlInformacin de un intervalo de referencia Importancia clnica de los niveles bajos de TgAb?Anticuerpos Respuesta de anticuerpos por unNaturales incremento de la liberacin del antgeno(Tg) producto de un dao a la glndula 30. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DEAUTOANTICUERPOS CONTRA Tg(TgAb) CONDICIONES CLNICAS NO-NEOPLSICAS Deteccin Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD) en pacientes conbocio nodular que habitan en reas con dficit de yodo.Monitoreo de la terapia con yodo para el bocio endmico 31. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DEAUTOANTICUERPOS CONTRA Tg(TgAb) CNCER DIFERENCIADO DEL TIROIDES (clulas foliculares)TgAb COMO ENSAYO ADJUNTO A LA DETERMINACIN DE Tg TgAb debe ser realizado en cada muestra enviada al laboratoriopara la determinacin de Tg Determinaciones seriadas de TgAb es un indicador de la eficacia deltratamiento . Tienen valor pronstico en el seguimiento y evaluacin dela respuesta al tratamiento (recurrencia o no) en todos los pacientes concarcinoma diferenciado del tiroides TgAb + 32. DETERMINACIN DE AUTOANTICUERPOSTIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)AUTOANTICUERPOS CONTRA El RECEPTOR DE hTSH (TRAb) DESARROLLO METODOLGICO DE TBII80 % Primera generacin de ensayosS Ensayo de radioreceptor (RRA) TSH-R porcinoEN Segunda generacin de ensayosSI ELISA TSH-R adiposito de curielB Ensayo de tubo recubierto TSH-R humanoI Ensayo TBII no isotpicorecombinanteLI (quimioluminiscencia)AUTOMATIZACINDAD98,8 % 33. DETERMINACIN DE AUTOANTICUERPOSTIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)AUTOANTICUERPOS CONTRA El RECEPTOR DE hTSH (TRAb) DESARROLLO METODOLGICO DE TSAb/TSBAb Bioensayos in vitro de 1ra Generacin Cortes de tejido tiroideo Clulas tiroideas (cultivo primario monocapa, / AMPc) Lnea celular FRTL-5 (cultivo monocapa, / AMPc)1989-1990Clonamiento del TSH-R hTSH-R r humano (clulas CHO) Bioensayos in vitro de 2da Generacin Clulas CHO expresando hTSH-Rr (monocapa, / AMPc) Clulas CHO doble transfeccin (hTSH-R/Luciferaza-CRE,/luminiscencia) 34. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DEhTSH (TRAb) Diagnstico diferencial de hipertiroidismo de causa autoinmune o no(tirotoxicosis facticia , tiroiditis sudaguda, tiroiditis posparto y bocionodular txico} Factor predictivo de remisin clnica del BTD despus de suspendidala terapia con ATS Prediccin de riesgo de oftalmopata (TAO) postratamiento con yodoradioactivo en pacientes con hipertiroidismo de causa autoinmune 35. UTILIDAD CLNICA DE LA DETERMINACIN DEAUTOANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE hTSH (TRAb) Prediccin de disfuncin tiroidea fetal y neonatal en nios de mujeresembarazadas con una historia anterior o presente de AITD o TRAb en embarazadas eutiroideas por previo tratamiento con ATS durante el 3er trimestre sugiere ser riesgo de disfuncin tiroidea en el recin nacido (TSAb: hipertiroidismo neonatal, TSBAb: hipotiroidismo neonatal o TRAb/TSAb en mujeres embarazadas eutiroideas (L-T4) quienes recibieron tratamiento con yodo radioactivo es indicativo de hipertiroidismo fetal (1er trimestre) o neonatal (3er trimestre) o Mujeres embarazadas en tratamiento con ATS para el BTD deben ser analizadas por TRAb/TSAb/TSBAb en el 3er trimestre del embarazo. TRAb/TSAb/TSBAb indica evaluacin clnica y bioqumica en el neonato al nacimiento (sangre del cordn umbilical y entre 4-7 das (sangre del taln del pie)