Prótesis híbrida en pacientes con edentulismo total maxilar

o mandibular

Resumen

El objetivo de este artículo es mostrar que las prótesis hí-bridas deben estar separadas de la encía y con una super-ficie inferior convexa y muy pulida, que impida el almacena-miento de restos alimenticios y placa bacteriana que puedan provocar estomatitis.

El éxito a largo plazo de las prótesis dentales soportadas por implantes no depende tan solo de la oseointegración de los implantes en el hueso, sino que depende también de la in-tegridad y la salud de los tejidos que rodean al implante.

La bibliografía científica recomienda las revisiones regula-res posteriores a la colocación de las prótesis, especialmen-te de las encías. Los controles diarios de la placa son, con to-da seguridad, un factor decisivo de cara al éxito duradero de una prótesis implantada.

Palabras clave

Prótesis sobre implantes, prótesis híbrida, higiene dental, periimplantitis.

Material y método

Hemos consultado 56 artículos que hacen referencia al tratamiento con implantes y a la realización de los distintos tipos de prótesis. También presentamos el resultado del tra-tamiento con prótesis híbrida en pacientes que han sido revi-sados clínicamente por distintos motivos: inflamación gingi-val, periimplantitis.

Todos los autores están de acuerdo en realizar un buen diagnóstico: con una historia clínica; una revisión clínica de

la boca del paciente; un soporte radiográfico para valoración de la cantidad y la calidad del hueso; valoración estética y del espacio protético con un encerado diagnóstico en unos mo-delos montados en un articulador semiajustable; plano de oclusión; valoración de la edad, la expectativa de vida y la si-tuación económica del paciente, y valoración conjunta de los profesionales que intervengan (1-16).

Exploración y evaluación de los tejidos periimplantarios

Igual que el diente natural, el implante está rodeado por un tejido blando revestido de epitelio de unión adherido median-te hemidesmosomas (1, 17-20). Este epitelio actúa como «se-llado biológico» o barrera frente al entorno oral, para lo cual cuenta con el apoyo de fibras colágenas dispuestas en forma circular debajo de él (5, 21).

El hecho de que las bacterias orales puedan adherirse a la superficie del implante fomenta el riesgo de una destrucción de este «sellado biológico» y puede llevar a la inflamación gin-gival y a la «periimplantitis» (22-25).

Las modificaciones progresivas de los parámetros perio-dontales –profundidad de sondaje, nivel clínico de inserción, hemorragia al sondaje, observación radiológica de hueso, así como los índices gingivales de placa– podrían constituir impor-tantes indicadores de un posible fracaso del implante.

Para obtener valores de medición más exactos se debe re-tirar la supraestructura una vez al año. La profundidad de son-daje del surco periimplantar oscila entre 1,3 y 3,8 mm (1, 21, 22, 26). Las profundidades de sondaje que se comportan de manera progresiva a lo largo del tiempo poseen un mayor ca-rácter revelador de la patología.

Dr. Juan Antonio San Martín

Doctor en Medicina y Cirugía. Prof. Titular de Prótesis Estomatológica I, UPV.

Dr. Fernando Juarros Muiño

Doctor Profesor Asociado de Odontología Integrada del Adulto, UPV.

Dr. Markel Diéguez

Licenciado en Odontología. Práctica Privada.

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Ciencia

Prótesis híbridas en el maxilar superior

Según todo lo expuesto anteriormente, tendremos que deci-dir si es más conveniente una prótesis fija, una sobredenta-dura o una híbrida (2, 6-8, 11-14, 16-20, 24, 27-34) (figuras

1–6). Realizaremos el tratamiento más sencillo, que ofrezca mejores resultados.

Un problema que surge con las prótesis híbridas es la falta de accesibilidad para la higiene, debido al faldón gingival que se utiliza para tapar los huecos oscuros que quedan entre la encía del paciente y la estructura protésica (35). Las prótesis híbridas en el maxilar se podrían tener en cuenta en aquellos casos de gran reabsorción maxilar (8, 12-14, 17, 20, 24, 27, 29, 31, 33, 34, 36-38).

Figura 1.

Figuras 1 y 2. Modelos de un paciente, montados en un articulador semiajustable, donde se puede apreciar la discrepancia existente entre el maxilar y la mandíbula. Esta discrepancia no puede rehabilitarse con una prótesis fi ja; la prótesis híbrida y la sobredentadura pueden subsanar esta desalineación. Figura 3. Puede observarse cómo la prótesis híbrida hace compatible tan-to la discrepancia volumétrica de los maxilares, como la relación implante-prótesis. Figuras 4, 5 y 6. Caso de edentulismo total maxilar y mandibular. Este paciente se rehabilitó con dos prótesis híbridas mecanizadas, tanto la oclusión como la estética.

Figura 3.

Figura 2.

Figura 4.

Figura 5. Figura 6.

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Prótesis híbridas en el maxilar inferior

Los factores de comodidad, pérdida de saliva y fonación son menos importantes que en el maxilar. Lo mismo sucede con la sensación de cuerpo extraño, ya que la lengua tiene me-nos dificultades de adaptación a los pilares implantarios.

Teniendo en cuenta estos detalles, que pondremos en con-sideración del paciente, optaremos por la solución definitiva que proceda (2-6, 11-14, 16, 17, 19, 24, 26-30, 32-34, 39-47) (figuras 7–10).

Función

Tendremos que conseguir: estética, dimensión vertical, máxi-ma intercuspidación, buena masticación, fonación correcta, no perder saliva al hablar, evitar siempre que sea posible la sensa-ción de cuerpo extraño, y pilares accesibles, que se dejarán ex-puestos para que se pueda realizar una buena higiene a través de unas amplias troneras. La mayoría de los autores se inclinan por rehabilitar, siempre que sea posible, el maxilar con una prótesis fija y la mandíbula, con una prótesis híbrida (figuras 11–20).

Figuras 7 y 8. Estas fi guras muestran unas estructuras para prótesis híbrida por el sistema de colado y mecanizado. Se puede apreciar que son voluminosas. Añadiendo la resina y los dientes, aumentará su volumen difi cultando más la higiene.

Figuras 9 y 10. Se muestran dos tipos de prótesis híbridas. La primera, mecanizada y con muñones individualizados para los dientes, ofrece dos ventajas: puede rehabilitarse mediante fundas de cerámica, individuales o ferulizadas; e individualización entre los implantes y la estructura. La segunda prótesis híbrida es la convencional colada.

Figura 7. Figura 8.

Figura 9. Figura 10.

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Figuras 11 y 12. Muestran dos prótesis híbridas supe-rior e inferior donde se puede destacar el poco abulta-miento de los pilares. Esto proporciona comodidad al paciente.

Figura 13. Prótesis híbrida convencional colada que muestra los pilares demasiado abultados, creando mucha incomodidad al paciente, ya que la lengua está continuamente hurgando entre los pilares, produciéndo-le una gran irritación.

Figuras 14 y 15. Prótesis híbrida mecanizada inferior sobre seis implantes. Se pudo conseguir estética y comodidad para la lengua, pero poca accesibilidad para la higiene.

Figura 11.

Figura 12.Figura 13.

Figura 14. Figura 15.

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Figuras 16, 17, 18, 19 y 20. Prótesis híbrida mecanizada superior. Aparentemente existe accesibilidad para la higiene, pero si se observa la parte inferior de la prótesis, tiene una superfi cie cóncava que en algunos sitios favorecerá la acumulación de placa bacteriana.

Figuras 21 y 22. Prótesis híbridas con una superfi cie interior convexa y pulida que per-mite una mejor higiene y un menor acúmulo de placa bacteriana.

Figura 16. Figura 17.

Figura 21. Figura 22.

Figura 18. Figura 19.

Figura 20.

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Figura 24.

Figura 25.

Figura 23.

Figuras 23, 24 y 25. Unas troneras amplias y una sepa-ración razonable de la parte inferior de la prótesis con la encía favorecen la higiene de los pilares de los implantes.

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Figuras 26, 27 y 28. Paciente que acude a la consulta por fractura del grupo incisivo superior en una prótesis híbrida. Para su arreglo se quita la prótesis y se observa la parte inferior adyacente a la encía completamente contaminada con placa bacteria-na y sarro. Tras ser limpiada se montó de nuevo en la boca para sacar unas impresiones arrastradas. Posteriormente se envió al laboratorio para su restauración.

Figura 26. Figura 27.

Figura 28.

Higiene y mantenimiento

• Cepillos interproximales: su efectividad es mayor cuan-do las troneras son amplias (44) y puede pasar sin ser forzado (48).

• Irrigadores: ejercen su acción mediante una corriente de agua a presión. Se ha recomendado durante años en casos de pacientes periodontales (49), pero tam-bién debe usarse, para completar la higiene, el cepi-llado (50).

La irrigación bajo presión tendría un efecto físico, me-cánico y químico, aunque su eficacia limpiadora no es suficiente debido a que sólo consigue la remoción de restos alimenticios y las capas superficiales de la pla-ca bacteriana blanda, con lo que se conseguiría redu-cir ligeramente una gingivitis (45, 49-52).

Puede producir un efecto indeseable en caso de presencia de bolsas periimplantarias, irrigando a una presión excesiva directamente en la bolsa, provocando una mayor penetración de los microorganismos en ella (45) (figuras 21–25).

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Figura 31.

Figura 30.

Figura 29.

Figuras 29, 30 y 31. Se procedió al alivio de las troneras, y a dejar la parte interna de la prótesis de forma convexa y pulida, con el fi n de evitar el acúmulo de placa bacteriana y sarro.

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Al retirar la prótesis podemos encontramos una gran acu-mulación de placa bacteriana debido a que el diseño de ésta, por la parte inferior, puede tener forma cóncava, complican-do la limpieza por parte del paciente. En este caso, tras va-lorar que el diseño de la base es la causa de la inflamación de los tejidos periimplantarios, procedemos a modificar el di-seño de la prótesis. Retiramos la mayor cantidad del faldón de resina, acercándonos lo más posible a una superficie con-vexa, dejando espacios huecos para que el paciente se pue-da higienizar correctamente (figuras 26–31).

Recomendaciones de la bibliografía

Mantenimiento, al menos, anual de los tratamientos, que incluye:

• Radiografías (6, 13, 14, 16, 23, 24, 30, 38, 39, 41, 44, 53, 54, 56).

• Desmontar la prótesis una vez al año.• Ajustes de oclusión y ajustes de tornillos (6, 13, 14, 16,

23, 24, 38, 39, 41, 44, 53-56).• Revisión higiénica y sondajes (6, 13, 14, 16, 23, 24, 30,

39, 41, 44, 46, 53, 56).• Utilización de clorhexidina: durante períodos cortos en

fase aguda, con clorhexidina de máxima concentración; para períodos más largos, con clorhexidina de manteni-miento de baja concentración.

• Un control de la placa que se va acumulando sobre las partes expuestas del implante, para que no adquiera ca-racterísticas patógenas (54).

• La instrucción del paciente portador de implantes es fun-damental en el camino hacia el éxito a largo plazo. El pa-ciente debe tomar conciencia de la importancia de su papel durante la fase de mantenimiento.

Conclusiones

1. Es imprescindible prestar la máxima atención a las ba-ses de las prótesis híbridas para evitar la acumulación de alimentos y placa bacteriana, que pueden llegar a pro-ducir patología en los tejidos periimplantarios.

2. La exploración radiológica, el sondaje, el tono y la apa-riencia de los tejidos blandos, así como los índices de placa y cálculo pueden ser de gran ayuda a la hora de evaluar los tejidos periimplantarios.

3. Se debe llevar a cabo un mantenimiento, con controles periódicos clínicos y radiológicos, en pacientes portado-res de implantes dentales.

4. Es conveniente desmontar la prótesis una vez al año, para proceder a su limpiado y pulido.

5. El paciente debe colaborar en su tarea de limpieza oral diaria, para lo que dispone de una gran variedad de me-dios y métodos auxiliares.

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